Pretentii - asigurari sociale Decizie nr. 2090 din data de 20.12.2011
pronunțată de Tribunalul Bacau

Prin cererea inregistrata cu nr.6239/110/2009 la Tribunalul Bacau reclamanta L.E. a chemat in judecata in calitate de parata C.J.A.S. Bacau pentru a fi obligata sa-i plateasca suma de 15.000 euro reprezentand contravaloarea cheltuielilor medicale suportate.
In motivarea actiunii se arata ca a fost diagnosticata cu carcinom laringian de catre medicii specialisti din Viena in octombrie 2008 si a platit acolo 5000 euro pentru efectuarea biopsiei la urgenta. Dupa confirmarea diagnosticului i s-a recomandat chimioterapie primara urmata de radioterapie.
Cu rezultatele analizelor de la Viena a consultat si doi medici din tara care i-au spus ca nu are nicio sansa de vindecare cu tratament oncologic, singura optiune fiind laringectomia totala, adica inlaturarea laringelui si protezarea cu o canula operatie care ar fi dus la pierderea definitiva a vocii. Deoarece tratamentul la Viena era foarte scump( 828 euro/zi) a facut prima cura de chimioterapie in tara la Institutul Oncologic din Bucuresti medicii romani spunandu-i ca pot respecta protocolul de tratament impus la Viena, insa starea sanatatii i s-a inrautatit dupa externare si a fost internata in stare grava la Bacau.
Desi a contactat C.A.S. a intampinat greutati in obtinerea formularului E 112 si pentru ca birocratia era prea mare a imprumutat bani si a plecat sa-si continuie tratamentul la Viena unde i se dadeau sanse de vindecare de 80%. Arata ca , anterior plecarii, a completat formularul E112 , insa primirea acestuia i-a fost refuzata verbal deoarece nu avea semnatura unui medic oncolog, lucru necerut de lege. Reclamanta mai arata ca a incercat sa continuie tratamentul in tara la Cluj insa dotarile erau necorespunzatoare si trebuia mereu sa intrerupa tratamentul din cauza defectarii aparatelor.
Se mai mentioneaza de catre reclamanta ca formularul E 112 a fost cerut doar pentru a doua parte a tratamentului, cel de radioterapie plus doua zile de chimioterapie.
A solicitat prin formularul E 126 ( plata dupa efectuarea tratamentului in strainatate) , returnandu-i-se aproximativ 1900 euro.
Reclamanta este nemultumita de faptul ca ,desi costurile tratamentului au fost foarte mari, i se restituie o parte mica din bani,contestand corectitudinea calcului facut de parata.
In drept au fost invocate dispozitiile Ordinului 122/2007 si 729/2009.
Tribunalul si-a declinat competenta de solutionare a cauzei in favoarea Judecatoriei Bacau care la randul ei a considerat competent Tribunalul Bacau, cauza fiind trimisa Curtii de Apel Bacau pentru solutionarea conflictului negativ de competenta prin sentinta civila nr.8431/07.10.2010 pronuntata in dosarul nr.4163/180/2010.
Prin sentinta civila nr.5/17.11.2010 a Curtii de Apel Bacau s-a solutionat conflictul negativ de competenta, fiind stabilita competenta de solutionare a cauzei in favoarea Tribunalului Bacau.
Reclamanta a mai formulat o alta cerere de chemare in judecata cu acelasi obiect inregistrata cu nr. 19477/180/2009 la Judecatoria Bacau in contradictoriu cu aceeasi parata prin care solicita obligarea acesteia la plata sumei de 20.000 euro reprezentand cheltuieli cu acelasi tratament medical efectuat.
Motivarea in fapt si drept a acestei a doua actiuni este aceeasi cu prima.
Parata C.A.S. Bacau a formulat intampinare prin care a aratat ca actiunea este nefondata . In ceea ce priveste refuzul imputat de a elibera formularul E112 se arata ca documentele depuse de catre reclamanta pentru eliberarea formularului nu erau complete in sensul ca raportul medicului curant nu era completat corect conform Ordinului 592/2008. Reclamanta a depus cererile 1584/26.01.2009 si 1775/28.01.2009 prin care a solicitat eliberarea formularului E 112 la care apoi a renuntat. Se mai arata ca prin adresa 15919/18.08.2009 i s-a raspuns motivat la reclamatia facuta de catre reclamanta in acest sens.
In ceea ce priveste pretentiile solicitate de 20.000 euro, se arata de catre parata ca decontarea acestora se poate face doar in conditiile Ordinului 729/2009 . Astfel, reclamantei i s-a decontat suma de 8123,28 lei in baza primei cereri de rambursare care a fost virata la 11.12.2009 in contul indicat de aceasta. Ulterior , in urma unei noi cereri facute de catre reclamanta i s-a mai decontat suma de 4544,89 lei, in total primind suma de 12.668,17 lei.
In sustinerea apararilor sale parata a depus mai multe inscrisuri.
Prin sentinta civila nr.6645/22.06.2010 s-a admis exceptia necompetentei teritoriale si a fost declinata competenta de solutionare a celei de-a doua cereri de chemare in judecata in favoarea Tribunalului Bacau.
In urma declinarii cauza a primit la Tribunalul Bacau nr.6239/110/2009 .
Parat a solicitat conexarea celor doua cauze , cerere admisa prin incheierea din 06.04.2011 prin care s-a constat existenta litispendentei si s-a dispus in temeiul art.163 Cod procedura civila reunirea dosarului nr.5282/110/2010 la dosarul 6239/110/2009.
Instanta a administrat proba cu interogatoriul paratei la solicitarea reclamantei.
La termenul din 14.12.2011 reclamanta si-a precizat cuantumul pretentiilor la 17.733,25 euro , aratand ca din suma totala cheltuita de 21.733,25 euro i s-a decontat suma de 4000 euro.
Reclamanta a depus la dosar odata cu aceasta precizare si un tabel cu toate cheltuielile efectuate si facturile si chitantele aferente ( filele 86-155).
De asemenea, la ultimul termen de judecata reclamanta a clarificat faptul ca nu contesta modul de calcul al cheltuielilor decontate de catre parata conform dispozitiilor legale care reglementeaza acest aspect ci considera ca deoarece ea a facut demersuri inca de la inceput , inainte de a avansa ea banii necesari tratamentelor pentru eliberarea formularului E112, trebuie sa i se deconteze sumele integral si nu doar partial conform tarifelor stabilite de lege in cazul formularului E 126.
Analizand probele administrate in cauza instanta retine urmatoarele:
Reclamanta a fost diagnosticata cu cancer laringian in octombrie 2008 de catre medicii de la Viena in urma unei biopsii si care a costat suma de 4822,15 euro conform facturii nr.300392/27.10.2008( fila 88).
Tratamentul propus de medicii de la Viena presupunea doua etape: una de chimioterapie si apoi radioterapie.
Reclamanta a efectuat tratamentul complet in strainatate avansand banii necesari in acest sens.
La data de 26.01.2009 reclamanta a formulat catre parata cererea inregistrata cu nr. 1584 prin care solicita eliberarea formularului E112 pentru efectuarea tratamentului medical la Viena. (fila 18 dosar 19477/180/2009 al Judecatoriei Bacau) . La doua zile dupa depunerea acestei prime cereri prin cererea nr. 1775/28.01.2009( fila 46 dosar 19477/180/2009) reclamanta solicita amanarea solutionarii acesteia deoarece au survenit modificari in raportul clinicii din Viena.
In data de 12.02.2009 prin cererea nr.3012 (fila 55) reclamanta solicita rambursarea cheltuielilor medicale efectuate pentru tratamentul la Clinica Universitara din Viena. In baza acestei cereri i s-a decontat suma de 8123,28 lei conform notei de calcul intocmita de parata (fila 58) si adresei 15472/26.08.2010 (fila 17 dosar 6239/110/2009) aspect necontestat de catre reclamanta.
La data de 12.08.2009 reclamanta depune o noua cerere inregistrata cu nr.15579/12.08.2009 (fila 47) prin care solicita eliberarea formularului E112 in vederea efectuarii tratamentului de radioterapie la clinica din Viena. In aceasta cerere se arata de catre reclamanta ca a solicitat si anterior eliberarea cestui formular , insa a fost refuzata verbal de catre parata pe motiv ca raportul medical nu era semnat de un medic oncolog.
Reclamanta a mai depus la data de 18.06.2009 cererea nr.1178 si respectiv cererea nr.19581/13.10.2009 prin care , de asemenea, a solicitat rambursarea cheltuielilor efectuate cu tratamentul medical in strainatate, depunand documentele justificative in acest sens( facturi si chitante).
Prin nota de calcul intocmita de C.A.S. a Judetului Bacau nr. 21348/12.11.2009 (fila 121 dosar 18477/180/2009) s-a stabilit in temeiul Ordinului 729/2009 si in baza documentelor justificative depuse de reclamanta ca acesteia trebuie sa i se deconteze si suma de 4544,89 lei, solicitandu-se aprobarea transmiterii la CNAS a solicitarii privind alocarea bugetara necesara efectuarii platii.
Modalitatea de utilizare in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania a formularelor E112 si E126 este reglementata succesiv de Ordinul 122/2007, Ordinul nr. 592 din 26 august 2008 si respectiv Ordinul 729/2009 entru aprobarea Normelor metodologice privind utilizarea in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania a formularelor emise in aplicarea Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate sociala in raport cu lucratorii salariati, cu lucratorii independenti si cu familiile acestora care se deplaseaza in cadrul Comunitatii, precum si a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71.
Potrivit art.39 al.2 din Ordinul 592/2008 Formularul E 112 este utilizat si in cazul in care este necesara deplasarea intr-un alt stat membru pentru a beneficia de tratament medical adecvat. Acest formular se adreseaza , potrivit art.40 al.1 lit. b, lucratorului salariat sau independent si membrilor de familie ai acestuia care sunt autorizati de institutia competenta sa se deplaseze intr-un alt stat membru cu scopul de a primi tratament medical.
Potrivit art. 43 al.1 In vederea obtinerii formularului E 112, persoana interesata depune o cerere la casa de asigurari in evidenta careia aceasta este inregistrata ca persoana asigurata cerere ce va fi insotita de documentele prevazute la art. 45.
Potrivit art.46 al.1 formularul E 112 se elibereaza inainte de plecarea persoanei beneficiare iar in al. 2 se arata ca Formularul poate fi emis si dupa plecarea persoanei beneficiare daca, din motive de forta majora, nu a putut fi eliberat anticipat. Formularul se elibereaza numai daca nu a fost achitata contravaloarea serviciilor medicale. Din momentul efectuarii platii formularul nu mai produce efectele juridice pentru care este solicitat.
In dispozitiile mai sus aratate se mentioneaza fara echivoc ca eliberarea formularului E112 trebuie sa fie anterioara platii contravalorii serviciilor medicale de catre bolnav , plata serviciilor medicale lipsindu-l de efecte juridice.
In situatia avansarii de catre bolnav a cheltuielilor efectuate cu tratamentul in strainatate , decontarea acestora se face in conditiile art. 7^1 al.1 din Ordinul 122/2007 care prevad ca In conditiile in care un asigurat in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania se deplaseaza intr-un stat membru al Uniunii Europene cu scopul de a primi tratament medical, fara aprobarea prealabila a casei de asigurari de sanatate unde este luat in evidenta ca persoana asigurata, acesta suporta contravaloarea serviciilor medicale acordate.
(2) La solicitarea scrisa a asiguratului, insotita de documente justificative, C.A.S. ramburseaza contravaloarea serviciilor medicale acordate potrivit alin. (1) si platite de acesta, la nivelul tarifelor prevazute la alin. (4) abrogat ulterior prin Ordinul 729/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea si recuperarea cheltuielilor reprezentand asistenta medicala acordata in baza documentelor internationale cu prevederi in domeniul sanatatii la care Romania este parte in vigoare din iulie 2009 care in art.8 preia aceasta reglementare , decontarea facandu-se la nivelul tarifelor prevazute in al.5 al aceluiasi articol.
Desi reclamanta sustine ca a solicitat formularul E 112 insa a fost refuzata verbal motivat de faptul ca raportul medicului curant nu este corect completat , instanta retine ca cererile din 26.01.2009 ( amanata apoi prin cea din 28.01.2009) sunt facute dupa ce ea platise deja tratamentul in strainatate, ori prevederile art.46 al.2 din Ordinul 592/2008 mentioneaza ca in aceasta situatie formularul nu mai poate fi eliberat.
La fel cererea din 12.08.2009 pentru eliberarea formularului E 112 este facuta tot dupa achitarea tratamentului de radioterapie, asa cum rezulta din graficul de plati depus chiar de catre reclamanta la dosar la fila 87 din prezentul dosar.
Celelalte cereri depuse de reclamanta si enumerate anterior in considerente nu vizeaza emiterea formularului E112 , deci nu fac obiectul prezentei analize.
Prin urmare atat timp cat reclamanta nu a facut dovada ca mai intai s-a adresat printr-o cerere paratei in vederea eliberarii formularului E112 anterior platii de catre ea a tratamentului medical efectuat in strainatate , instanta nu poate trece la analizarea unei eventuale culpe a acesteia pentru neeliberarea formularului , avand consecinta fortarii sale de a –si plati singura tratamentul ;i deci de a beneficia doar de o decontare partiala si nu integrala.
Pe de alta parte instanta retine ca reclamanta a precizat ca nu contesta modalitatea de calcul a sumelor care i-au fost decontate in temeiul art. 7^1 al.1 din Ordinul 122/2007 si respectiv art.8 din Ordinului 729/2009.
Fata de cele mai sus aratate instanta urmeaza sa respinga actiunea ca nefondata.