Actiune pretentii. Casa de Asigurari de sanatate - neindeplinirea obligatiilor proprii ale reclamantei - consecinte
Prin Sentinta nr. 873/14.06.2011 Judecatoria C-lung Moldovenesc a respins actiunea civila avand ca obiect "pretentii", formulata de reclamanta CAS SV impotriva paratei CMI ca nefondata, retinand ca Potrivit dispozitiilor art. 61alin. (1) din Legea nr. 95/2006 "medicul de familie este furnizorul de ingrijiri de sanatate care coordoneaza si integreaza serviciile medicale furnizate pacientilor de catre el insusi sau de catre alti furnizori de servicii de sanatate. Conform dispozitiilor art. 1 din Contractul cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate, partile acestui contract sunt furnizorul de servicii medicale - respectiv medicul de familie in speta de fata, pe de o parte si Casa de asigurari de sanatate pe de alta parte. Rezulta asadar ca medicul de familie, ca si furnizor de servicii medicale are calitate procesuala pasiva.
In speta de fata, Dr.CA - furnizor de servicii medicale organizat ca si CMI, a incheiat cu CAS Suceava in anul 2006 contract de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala primara conform contractului cadru aprobat prin HG nr. 706/2006 si un contract pentru anul 2007 conform contractului cadru aprobat prin HG nr. 1842/2006. Potrivit art. 8 alin. 1 pct. 1.1 din cele doua contracte, una din modalitatile de plata in asistenta medicala primara este plata per capita, prin tarif pentru persoana asigurata.
Conform dispozitiilor art. 218 alin. 1 lit. a, b din Legea nr. 95/2006, asiguratii au dreptul de a alege furnizorul de servicii medicale si casa de asigurari de sanatate la care se asigura si de a fi inscris pe lista medicului de familie pe care il solicita si obligatia corelativa de a anunta in termen de 15 zile medicul de familie si casa de sanatate asupra modificarii datelor de identitate sau a datelor privind incadrarea lor intr-o anumita categorie de asigurati.
Inscrierea pe lista unui medic de familie nu se poate realiza fara dovada calitatii de asigurat in sistemul public de sanatate cu sau fara plata contributiei (art. 211, 213 Legea nr., 95/2006). Medicul de familie transmite lunar casei teritoriale cu care are incheiat contractul de furnizare de servicii medicale, listele cu intrarile si iesirile beneficiarilor serviciilor, validate trimestrial de casa. Validarea de catre CAS a persoanei inscrise pe lista genereaza automat obligatia casei de a deconta plata serviciului per capita.
Insa, detinerea ulterioara a calitatii de asigurat nu mai poate fi verificata de catre medic, acesta nu mai are aceasta obligatie, prevazuta legal sau contractual si nici nu mai are posibilitatea de a efectua aceste verificari intrucat angajatorii comunica listele cu persoanele ce figureaza angajate, respectiv ordinele de plata ce atesta achitarea contributiei la fondul de sanatate, in mod exclusiv doar caselor de sanatate.
In speta de fata, la momentul emiterii lunare a facturilor privind plata catre casa a serviciilor per capita, sumele inscrise pe facturi, calculate si comunicate catre casa potrivit unui borderou centralizat al CAS SV, au fost acceptate la plata fara obiectiuni.
Problema decontarii platii per capita pentru persoane ce nu mai aveau calitatea de asigurat a aparut ca urmare a efectuarii unui control de catre Camera de Conturi Suceava, sens in care a fost emisa Decizia nr. 10/19/27.05.2008 prin care s-au stabilit masuri privind recalcularea si recuperarea sumelor achitate in plus. Acest act administrativ insa nu este opozabil paratei, medicul de familie nefiind angajat al CAS Suceava ci parte contractanta, sens in care acesta nu avea nici calitate procesuala pentru a contesta decizia curtii de conturi. Din acest motiv, apare ca fiind total eronata sustinerea reclamantei ca parata a acceptat solutia din decizia Camerei de conturi intrucat nu a contestat-o.
Art. 992-994 C. civ., temeiuri invocate de catre reclamanta in cuprinsul cererii de chemare in juedacta, reglementeaza plata nedatorata ca fapt juridic licit - cvasicontract. Ori, in speta de fata, intre parti exista un raport juridic obligational, un contract si nu un cvasi contract care sa justifice aplicarea dispozitiilor privind plata nedatorata.
Contractul incheiat intre reclamanta si parata este un contract sinalagmatic, cu efectele specifice acestuia. Astfel, partea care sustine ca si-a indeplinit obligatia de plata nu poate pretinde celuilalt restituirea unei parti din aceasta plata pentru nevalidare integrala a listei persoanelor prezentate ca fiind asigurate, pe considerentul existentei unei plati nedatorate, intrucat aceasta din urma presupune executarea de catre o persoana a unei obligatii la care nu era tinuta si pe care a facut-o fara intentia de a plati datoria cuiva. Parata a avut reprezentarea ca plata i se cuvine, convingere creata tocmai de reclamanta, urmare a validarii listelor de asigurati prezentate spre decontare. Prin urmare, sub acest temei invocat de catre reclamanta, actiunea apare ca nefondata.
Reclamanta a mai invocat spre finalul cererii dispozitiile art. 998-999 C. Civ. ce reglementeaza raspunderea civila delictuala. Insa in speta de fata nici conditiile raspunderii civile delictuale nu sunt indeplinite, dispozitiile art. 998 C. civ. conditionand aceasta raspundere de existenta faptei culpabile a celui care a cauzat un prejudiciu. Or, prevederile HG nr. 706/2006 si HG nr. 1842/2006 - actele normative ce reglementeaza drepturile si obligatiile partilor din contractul cadru privind asigurarea serviciilor medicale, instituie in sarcina reclamantei CAS Suceava - in speta - obligatia de a comunica medicilor de familie, in vederea actualizarii listelor proprii, persoanele care nu mai indepplinesc calitatea de asigurati, respectiv obligatia de a valida sub semnatura la incepautul contractului anual, lista persoanelor asigurate, depusa in scris de medicul de familie, pe suport de hartie, iar lunar in vederea actualizarii listelor proprii, sa comunice lista cu persoanele ce nu mai indeplinesc calitatea de asigurat, precum si a celor nou intrate pe lista (art. 6 alin. 1 lit. l din ambele acte normative aratate mai sus).
Intrucat reclamanta a afirmat in cuprinsul cererii de chemare in judecata ca si-a indeplinit obligatia de a comunica paratei lunar lista cu persoanele ce nu mai aveau calitatea de asigurat, dar nu a depus o dovada in acest sens, instanta a solicitat aceasta dovada, iar prin adresa nr. 25234/06.06.2011 reclamanta CAS Suceava a aratat ca « listele lunare cu asiguratii nu au putut fi comunicate paratului intrucat in perioada la care ne referim, respectiv anii 2006-2007 CAS Suceava nu avea completata baza de date cu acestea, neexistand protocoale incheiate cu institutiile care sa ne transmita datele referitoare la salariati, elevi, studenti, pensionari someri ».
Atata timp cat insasi reclamanta a validat inaintea decontarii lista prezentata si nu si-a indeplinit obligatia legala de a comunica paratei lunar lista cu persoanele ce nu mai au calitatea de asigurat, din considerentele expuse nu poate fi retinuta nici o culpa in sarcina paratei, care sa atraga raspunderea ei pentru repararea pagubei.
In speta nu sunt indeplinite nici conditiile raspunderii contractuale invocate potrivit art. 7 alin. 2 si art. 8 alin. 2 din contracte, intrucat pe considerentele aratate mai sus reclamanta nu si-a indeplinit propria obligatie.
Referitor la capatul de cerere privind suspendarea calculului majorarilor de intarziere de la data de 30.01.2009 pana la data solutionarii litigiului, instanta urmeaza a-l respinge ca nefondat, ca urmare a respingerii capatului de cerere principal.