ORDIN nr. 246/2005

ORDIN nr. 246 din 30 noiembrie 2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țara, fără regim special, necesare raportarii activității furnizorilor de servicii medicale

EMITENT

CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Publicat în

MONITORUL OFICIAL nr. 1.171 din 23 decembrie 2005

Având în vedere: - art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 71 din 20 ianuarie 2005, cu modificările ulterioare; - Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 134 din 14 februarie 2005; - Referatul Direcției generale planificare și relații cu furnizorii nr. DGA/III/2.102 din 29 noiembrie 2005, avizat de directorul general al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și aprobat de președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate; în temeiul prevederilor art. 77 alin. (2) din Ordonanța de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, cu modificările și completările ulterioare, președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Articolul 1

(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele necesare raportarii activității medicilor din asistența medicală primara, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 1-a-1-i.

(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele necesare raportarii activității medicilor din asistența medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 2-a-2-n și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele necesare raportarii activității medicilor din unitățile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 3-a-3-g și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele necesare raportarii activității furnizorilor de servicii medicale de urgenta și transport sanitar, în vederea decontării lunare și trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 4-a-4-d și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele necesare raportarii activității furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 5-a-5-b și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele necesare raportarii activității medicilor din asistența medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 6-a-6-b și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7) Se utilizează formularele tipizate de "Factura fiscală" fără TVA în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate.

Articolul 2

(1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

Articolul 3

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.

Articolul 4

Decizia președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 77/2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țara, fără regim special, necesare raportarii activității furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 261 din 29 martie 2005, își încetează valabilitatea.

Articolul 5

Casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 6 — Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I. --------------

Notă

*) Anexele nr. 1-7 se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 bis în afară abonamentului, care se poate achizitiona de la Centrul pentru relații cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", București, sos. Panduri nr. 1.

Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, Cristian Vladescu

București, 30 noiembrie 2005.

Nr. 246.

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

.

Cabinet medical

.

Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate

.

Județ

..

Medic de familie

.. (nume prenume)

CNP medic de familie

.

LISTA INIȚIALĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI

Grupa de vârsta

.*) ┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐ │ │Numele și│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnatura │ │Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│iesirii │asiguratului│ │crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│ │ │ratului │ nal │ │ 2005 │ care │ lista │ lista │a apartina- │ │ │ │ │ │ * │ face │ │ │ torului │ │ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │ │ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-│ │ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tiei tute- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

lare │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ │. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Semnatura și parafa medicului de familie

Notă:

Notă

*) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu modificările și completările ulterioare. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe lista.

Notă

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb.

1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical și se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c și/sau anexei 1-d. 2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │

COD │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Copil în cadrul familiei │ 01 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public │ │ │specializat ori unui organism privat autorizat │ 02* │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Salariat │ 03 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Pensionar pentru limita, de vârsta │ 04 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Pensionar de invaliditate │ 05* │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Somer sau beneficiar alocație de sprijin │ 06 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenți sau ucenici │ │ │și care nu realizează venituri din munca │ 07 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ │ │venituri │ 08 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Soț, sotie, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea │ │ │unei persoane asigurate │ 09 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege │ │ │nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea │ 10 │ │nr. 189/2000 │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ 11 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane prevăzute la art, 2 din Legea nr. 42/1990 │ 12 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Militari în termen │ 13 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii │ 14 │ │beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane ce executa o pedeapsă privativă de libertate sau arest │ │ │preventiv │ 15 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Liber profesionisti │ 16 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu- │ 17 │ │tiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul │ │ │agricol │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistența │ │ │care nu au medic încadrat │ 18* │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │ 19 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤ │Alte (ex. magistrați-judecători, procurori, etc.) │ 20 │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘ --------- * Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situații se vor atașa la fișa medicală actele doveditoare

Anexa 1-c

Casa de asigurări de sănătate

.

Cabinet medical

.

Reprezentantul legal al cabinetului

Localitatea

..

.

Județ

..

Medic de familie

.. (nume prenume)

CNP medic de familie

.

MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR

ÎNSCRIȘI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

ÎN LUNA

ANUL

A. Intrari/Iesiri în/din lista ┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐ │ │Numele și│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnatura │ │Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│iesirii │asiguratului│ │crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│ │ │ratului │ nal │ │ 2005 │ care │ lista │ lista │a apartina- │ │ │ │ │ │ *) │ face │ │ │ torului │ │ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │ │ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-│ │ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tiei tute- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

lare │ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ ├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤ └────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘

B. Recapitulatia asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

ÎN LUNA

. ANUL

.. ┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │

Număr asigurați │ │Grupa de vârsta ├─────────────┬─────────┬────────┬────────────┤ │ │ Rămași în │ Intrari │ Iesiri │ Rămași în │ │ │ evidenta la │ │ │evidenta la │ │ │ sfârșitul │ │ │ sfârșitul │ │ │

lunii │ │ │ lunii în │ │ │ precedente │ │ │

curs │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │

1. │

2. │

3. │

4. │

5. │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ sub 1 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ copii încredințați sau dati în │ │ │ │ │ │ plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ 1-4 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ copii încredințați sau dati în │ │ │ │ │ │ plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ 5 - 59 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ copii încredințați sau dati în │ │ │ │ │ │ plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ pensionari de invaliditate │ │ │ │ │ │(care nu au împlinit vârsta de │ │ │ │ │ │ pensionare și care au fost │ │ │ │ │ │ pensionați din motive de │ │ │ │ │ │ boala) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ 60 ani și peste - total din │ │ │ │ │ │ care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ persoane instituționalizate în │ │ │ │ │ │centre de îngrijire și asistența│ │ │ │ │ │ fără medic încadrat │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ └────────────────────────────────┴─────────────┴─────────┴────────┴────────────┘

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Semnatura și parafa medicului de familie. ---------------------------- Notă:

Miscarea asiguraților pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepție fac asigurații din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an. *) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe lista. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb.

La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredințați sau dati în plasament

nr. pensionarilor de invaliditate

1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

..

CONFIRMAREA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI *

Către

Cabinet medical

Localitatea

.

Județ

.

STRUCTURA PE VARSTE

NUMĂR ASIGURAȚI

SUB 1 AN

.

din care copii încredințați sau

dati în plasament

. 1-4 ANI

.

din care copii încredințați sau

dati în plasament

. 5-59 ANI

.

din care: - copii încredințați sau

dati în plasament

. - pensionari de invaliditate (care nu au

împlinit vârsta de pensionare și care au

fost pensionați din motive de boala)

. 60 ANI ȘI PESTE

.

din care: - persoane instituționalizate în centre de

îngrijire și asistența fără medic încadrat

.

TOTAL

.

Casa de asigurări

de sănătate

Am luat la cunoștința

..

.

Data:

..

Data:

.. --------- *) Se completează pentru lunile în care se constată că exista înscriși

care și-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuției în

urma verificării formularelor "Lista inițială a asiguraților înscriși" - pe

grupe de vârsta și a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a

asiguraților înscriși cu anexarea listei de asigurați (cu specificarea

obligatorie a Codului Numeric Personal) se completează în doua exemplare

de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate

din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical

până la data următoarei raportări.

Anexa 1-e

Casa de asigurări de sănătate

..

Cabinet medical

.

Reprezentantul legal al cabinetului

Localitatea

..

..

Județ

..

Medic de familie

. (nume prenume)

CNP medic de familie

.

DESFASURATORUL

punctajului activității lunare a medicului de familie

LUNA

ANUL

.

1. Numărul de puncte "per capita" ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Grupa de vârsta │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la │Nr. puncte │ │ │ │sfârșitul lunii │rezultat │ │ │ │precedente │ (col.2 x col.3) │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ Sub 1 an │ 14,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 18,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 1 - 4 ani │ 12 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 16 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 5 - 59 ani │ 10 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 13 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 12,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 60 ani și peste │ 12,5 │ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ 14,5 │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │

TOTAL │

X │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite I.)

a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 =

..

b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000

(Total col.4 - 23.000) x 0,25 =

II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:

a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 =

b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000

(Total col.4 - 35.000) x 0,25 =

III.) Pentru medicii nou veniti într-o localitate în condițiile prevederilor art. 29 din contractul-cadru și care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului: - 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) =

Număr puncte pe luna

. = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni. 2. Corecția numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care își desfășoară activitatea ┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │Numar puncte "per │

Ajustarea numărului de puncte │ │ │ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │ │menționat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ │ │ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiții în care │

Total număr de │ │ Desfasuratorul │numărului de puncte │își desfășoară │puncte lunar (col. 1│ │

punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2

col. 3) │ │activității lunare│ funcție de gradul │(col. 1 x procent│ │ │ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ │ │

familie │

x procent de │ │ │ │ │majorare/diminuare) │ │ │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ │

1. │

2. │

3. │

4. │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤ └──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.

OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic

angajat cu contract individual de muncă ┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐ │Număr puncte "per │

Ajustarea numărului de puncte │ │ │ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │ │menționat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ │ │ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiții│Total număr│ │ Desfasuratorul │numărului de puncte │area numărului de│de muncă│de puncte │ │

punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar │ │activității lunare│ funcție de gradul │ta" în funcție de│procent │(col. 1 ± │ │ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± │ │

familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3

│ │ │ │angajat**) │ │ col. 4) │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ │

1. │

2. │

3. │

4. │

5. │ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ ├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤ └──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘ -------- *) corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică

la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv; **) corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică

pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col. 1 și cele

la care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului

titular; (23.000 puncte).

3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista în funcție de perioada de activitate ┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐ │ Numar de │Perioada de│

Număr zile │ Total │ Total puncte "per capita" │ │

zile │întrerupere│lucrătoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│ │lucrătoare│ (zile │

în calcul │pe luna │

col. 3 │ │ale lunii │lucrătoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│

col. 4 x ─────- │ │ │ │

col. 2) │col. 4 │

col. 1 │ │ │ │ │sau pct.│ │ │ │ │ │2b)col.5│ │ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ │

1. │

2. │

3. │

4. │

5. │ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ ├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤ └──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep

sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza ┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐ │ │Nr. puncte pe│Nr. persoane│

Nr. │ │

Denumirea serviciului medical │serviciu sau │beneficiare/│total de │ │ │

pe caz │luna sau nr.│ puncte │ │ │ confirmat │de ore │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1. Imunizari │

X │

X │ *) │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │ 2. Examen de bilanț copii: │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la externarea de la maternitate │ 15 │ │ │ │la domiciliul copilului │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 1 luna, la domiciliul copilului │ 15 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 2 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 4 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 6 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 9 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 12 luni │ 8 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 15 luni │ 6 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- la 18 luni │ 6 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Control medical anual al asiguraților │ │ │ │ │ cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani │ 3 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Control medical anual al asiguraților │ │ │ │ │ în vârsta de peste 18 ani │ 3 │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC │ │ │ │ │confirmat de medicul de specialitate, │ │ │ │ │urmărirea și aplicarea tratamentului │ │ │ │ │strict supravegheat, până la scoaterea │ │ │ │ │din evidenta │ 40/luna │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de │ 20/caz │ │ │ │medicul de familie, trimis și confirmat │ confirmat │ │ │ │de specialist │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │7. Supravegherea gravidei și urmărirea │

X │

X │ **) │ │lehuzei la ieșirea din maternitate și la │ │ │ │ │4 săptămâni │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │8. Servicii medicale acordate în cadrul │ 10/ora │ │ │ │centrelor de permanenta │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │9. Servicii medicale acordate de medicul │ │ │ │ │de familie care locuiește în localitățile│ │ │ │ │rurale în care nu sunt organizate centre │ │ │ │ │de permanenta │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- între orele 20,00 - 8,00 │20/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │- până la orele 20,00 │15/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET BAZA │

X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘ ------------ *) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate

pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale

de baza **) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis

Notă: Formularul de la punctul 4 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct

pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează

conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale ┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐ │ │ Nr. puncte │Nr. persoane│

Nr. │ │

Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │ │ │ sau pe caz │

luna │ puncte │ │ │ confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │1. Servicii medicale pentru situații de │ │ │ │ │

de urgenta │6/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │2. Depistare de boli cu potențial │ 10/caz │ │ │ │

endemo-epidemic │confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Servicii de planificare familială │4/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Imunizari │

X │

X │

│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET MINIMAL │

X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘

Notă: 1. Se raportează și se decontează o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situație de urgenta; 2. Se raportează și se decontează o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata și confirmată; 3. Se decontează un singur serviciul medical (consiliere de planificare familială a femeii și indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni. Notă: Formularul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

Notă

Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale.

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ ┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐ │ │ Nr. puncte │Nr. persoane│

Nr. │ │

Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │ │ │ sau pe caz │

luna │ puncte │ │ │ confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │1. Servicii medicale pentru situații de │ │ │ │ │

de urgenta │6/solicitare│ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │2. Depistare de boli cu potențial │ 10/caz │ │ │ │

endemo-epidemic │confirmat │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │3. Supravegherea gravidei │

X │

X │

│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │4. Imunizari │

X │

X │

│ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL PACHET SERVICII PENTRU │ │ │ │ │PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV │

X │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤ │TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU │

X │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘

Notă:

1. Se raportează și se decontează o singura consultatie per persoana pentru

fiecare boala infectocontagioasa suspicionata și confirmată;

2. Formularul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct

pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează

conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de

identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale ---------- Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis

Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de

activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii

medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului

..

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 1-f *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical

.

Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate

..

Județ

..

Medic de familie

(nume prenume)

CNP medic de familie

..

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI ÎN CADRUL PACHETULUI

DE SERVICII MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE

PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

PENTRU LUNA

. ┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐ │ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │ │ │ Total persoane │ Total persoane │ │

Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ │ │ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │

egal cu 95% │

depășesc 95% │ aferent la │ aferent la │ │ │ │

din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ │ │ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ │ │

Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. │ │ serviciului │ │

școli │ │

școli │

de │ │

școli │ │ școli │ │ │ total │ │

medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte │ │ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna│ │ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ │ │ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │

C1 │ C2 │

C3 │ C4 │

C5 │ C6= │C7= │

C8 = │C9 = │

C10= │

C11 │

C12 │ **) │ │ │ │ │ │ │(C4

C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│

C5-C8 │ │ │ C13 = │ │ │ │ │ │ │(C2

C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7

│ │ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conform progra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mului național │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │a) antitubercu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │loase vaccin BCG│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │b) revaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │după verificarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │c) testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │d)antihepatita B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │e) antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │f) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │g) antirujeolic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │și antirujeolica│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │- antirubeolica-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │h) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │i) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │j) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │II. antitetanos │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nou-născut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ ├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤ │III. alte vacci-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nari în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │ │prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sănătății │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤ │TOTAL │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘ -------- *) Reprezintă asigurații de pe lista proprie

pers. neînscrise pe lista proprie

dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor

în școli conform art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 56/45/2005,

cu modificările și completările ulterioare **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10.

În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4

C5)xC11

Notă:

1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe

tipuri de vaccin nominalizate mai sus și care necesita o singura inoculare,

acestea se raportează o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota

explicativa care să cuprindă tipuri

2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii

medicale (pachet de servicii medicale de baza

pachet minimal de servicii

medicale

pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura

facultativ).

Formularul se întocmește în doua exemplare de către medicul de familie

pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale

de baza

pachet minimal de servicii medicale

pachet de servicii

medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se

depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară;

Formularul va fi însoțit de lista cuprinzând raportarile nominale și pe

cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Semnatura și parafa medicului de familie

.

Anexa 1-f bis *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical

.

Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate

..

Județ

..

Medic de familie

(nume prenume)

CNP medic de familie

..

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII

MEDICALE*) LUNA

.. ┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐ │

Denumirea │

Număr servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total│ │

serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe│ │

medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │ ├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │ ├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de bilanț copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ │la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │ │la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguraților │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cuprinsă între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asiguraților │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rea și aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │ │cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │te în localități-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ │ │ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤ │ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ │ │ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘ ┌────────────────┬─────────────┬───────────────┬──────┬───────────┬────────────┐ │6. Supravegherea│Total gravide│Total gravide │ Nr. │ Nr. total │Nr. total │ │gravidei │asigurate din│consultate în │puncte│ puncte pe │puncte pe │ │ │lista proprie│cadrul pache- │ │ luna - │luna -pachet│ │ │ consultate │tului de servi-│ │pachet baza│de servicii │ │ │ │cii medicale │ │ │ medicale │ │ │ │pentru persoa- │ │ │pentru per- │ │ │ │nele care se │ │ │soanele care│ │ │ │asigura facul- │ │ │se asigura │ │ │ │ tativ │ │ │facultativ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │ 5 = 2 x 3 │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │Luarea în evi- │ │ │ 10 │ │ │ │denta în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │Supravegherea: │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │luna a 9-a │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │Urmărirea │ │ │ │ │ │ │lehuzei: │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │la ieșirea din │ │ │ 8 │ │ │ │maternitate │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │la 4 săptămâni │ │ │ 8 │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │Total pct. 6 │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤ │TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │ └────────────────┴─────────────┴───────────────┴──────┴───────────┴────────────┘ ------- *) Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de

asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie. **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Semnatura și parafa medicului de familie

Formularul se întocmește în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară.

Anexa 1-g

Casa de asigurări de sănătate

..

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate

către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primara

trimestrul

.. pentru stabilirea valorii definitive a punctului ┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │

Număr puncte*1) pe trimestru │ │ ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤ │

Luna │

Total puncte*1) "per │ Puncte*1) pentru servicii │ │ │

capita" ajustate luate în │

medicale

│ │ │

calculul drepturilor*) │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │I. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │II. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │III. │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │Nr. puncte*1) │ │ │ │raportate în plus│ │ │ │sau în minus**) │ │ │ └─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘ ------------ *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgula sunt 0 *) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3

după caz din anexa 1-e **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru

anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de puncte raportată.

Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4

punctul 6 din Anexa 1-e.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti

într-o localitate și sumele aferente administrării și

funcționarii acestor cabinete ┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐ │ Număr de │ Număr │Venit│ Suma pentru │ Total sume │ │

zile │ zile │lunar│

chelt. de │ luate în │ │lucrătoare│lucrate│ *) │administrare și │ calculul │ │ale lunii │ │ │ funcționare a │ drepturilor│ │ │ │ │cabinetului**) │ (col.3

│ │ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ col.4) x │ │ │ │ │ │ col.2/col.1│ ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤ │

1. │ 2. │ 3. │

4. │

5. │ ├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤ └──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘

Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1 --------- *) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile

acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu

modificările și completările ulterioare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Formularul se întocmește de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și sta la baza completării Anexei 1-i.

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

..

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către

Casa Naționala de Asigurări de Sănătate

Situația cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate

trimestrul

. ┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐ │

Luna │Număr │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume │ │ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ │ │ │ │ │administrare și│ │ │ │ │ │ funcționare a │ │ │ │ │ │ cabinetului**)│ │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │

1. │ 2. │

3. │

4. │ 5=3

4 │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤ │Sume │ │ │ │ │ │raportate în │ │ │ │ │ │plus sau în │ │ │ │ │ │minus

│ │ │ │ │ └──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘ --------- *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între

salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru

gradul profesional obținut, la care se aplică ajustarile prevăzute în

condițiile stabilite în norme. **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu

modificările și completările ulterioare.

Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru

anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu

minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate

pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de suma raportată.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2-a *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

.

Medic de specialitate

Cabinetul medical

. (nume prenume)

Localitatea

.

CNP medic de specialitate

..

Județul

..

Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultații medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale

de baza, în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul

de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

LUNA

.

ANUL

.. ┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐ │ │ │ │Total│ Nr. │Nr. │ │ │ │ │con- │puncte*) │to- │ │Nr. │Specialitatea*)

..│

Număr consultații pe zi │sul- │pe tip de │tal │ │crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│ │ │

Consultații │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │ ├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = │ │ │ │ │ │ │4x5 │ ├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤ │ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ │ │ │medicale de baza │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │Consultații inițiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

X │ │ │ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Adulti și copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │Consultații de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

X │ │ │ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- Adulti și copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 3 │Consultații specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

X │ │ │ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- inițială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │

TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ B. │Consultații în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

X │ │ │ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situației de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potențial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │

TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ C. │Consultații în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

X │ │ │ │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │situației de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potențial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤ │ │

TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤ │

TOTAL GENERAL │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘ ------ *) Specialitatile și punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1,

lit. A și B din Anexa 8 la Ordinul nr.56/45/2005 **) Consultatiile și punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din

Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005. Se pot completa numai codurile consultatiilor din

anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului

Semnatura și parafa medicului

de specialitate,

..

..

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical,în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-a bis *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

. Cabinetul medical

.

Medic de specialitate

.. Localitatea

. (nume prenume) Județul

.

CNP medic de specialitate

.

Desfasurator lunar al serviciilor medicale

și tratamentelor în ambulatoriul de specialitate

LUNA

..

ANUL

.. ┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐ │ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. │ │Nr. │ serviciului │

Număr servicii și tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total │ │crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte │ │ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │

de │col. 4x│ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │ ├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤ │ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │

TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤ │ │

TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤ │

TOTAL GENERAL │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘ ------ *) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la

Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare, altele decât

consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu

acordul casei de asigurări de sănătate **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani,

conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu

modificările și completările ulterioare.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului

Semnatura și parafa medicului

de specialitate,

.

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-b *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

.

Cabinetul medical

.

Medic de specialitate

..

Localitatea

. (nume prenume)

Județul

.

Specialitate

..

CNP medic de specialitate

.

DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR,

SERVICIILOR MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR

ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA

.. ┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │

CNP │ Număr │

Pachetul de servicii medicale de baza*) │ │crt.│ asigurat│Registru├────────────────┬────────────────┬─────────┬────────┬────────┬────────────┤ │ │ │consul- │

Consultații │

Consultații │ Puncte │Servicii│ Puncte │

Total │ │ │ │tatii │ │

specifice │aferente │medicale│aferente│ puncte │ │ │ │ │ │ (codul) │consul- │(codul) │servici-│ │ │ │ │ ├────────┬───────┼────────┬───────┤tatiilor │ │ilor │ │ │ │ │ │inițiale│

de │inițiale│

de │ │ │medicale│ │ │ │ │ │ │control│ │control│ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │ C7 │

C8 │

C9 │

C10 │C11 = C8

C10│ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤ │

TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴────────┴────────────┘ ----------- *) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1,

lit. A și B din Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările

și completările ulterioare. Se pot completa numai codurile

consultatiilor și serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate.

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a și 2-a bis;

Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a

Total col. C5 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-a

Total col. C6

total col. C7 = total col 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-a

Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis

col. 6, lit. A

TOTAL din Anexa 2-a

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la

casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului

medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Reprezentantul legal al cabinetului

Semnatura și parafa

medicului de specialitate,

..

.

Anexa 2-b bis *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

.

Cabinetul medical

.

Medic de specialitate

..

Localitatea

. (nume prenume)

Județul

.

Specialitate

..

CNP medic de specialitate

.

DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR,

SERVICIILOR

MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE

DE SPECIALITATE PENTRU LUNA

┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐ │Nr. │

CNP/ │ Număr │

Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ │ │crt.│ cod de │Registru│

servicii medicale*) │persoanele care se asigura facultativ*) │ │ │ │ identi- │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total │ │ │ ficare │tatii │Consulta│Consulta│Puncte │Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte │ puncte │ │ │ │ │tii │tii │aferente│tatii │tii │aferente│medicale│aferente│ │ │ │ │ │inițiale│inițiale│consul- │inițiale│inițiale│consul- │ (codul)│servici-│ │ │ │ │ │pentru │pentru │tatiilor│pentru │pentru │tatiilor│ │ilor │ │ │ │ │ │constata│depista-│ │constata│depista-│ │ │medicale│ │ │ │ │ │rea │rea │ │rea │rea │ │ │ │ │ │ │ │ │situați-│bolilor │ │situați-│bolilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ei de │cu │ │ei de │cu │ │ │ │ │ │ │ │ │urgenta │potențial │urgenta │potențial │ │ │ │ │ │ │ │ │endemo- │ │ │endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidemic│ │ │epidemic│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │ C7 │

C8 │

C9 │

C10 │

C11 │C12=C9

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │

TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ ------------ *) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A și B din

Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare.

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări

de sănătate.

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a și 2-a bis;

Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-a

Total col. C5 = col. 4, lit. B, rândul 2 din Anexa 2-a

Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C7 = col. 4, lit. C rândul 1 din Anexa 2-a

Total col. C8 = col. 4, lit. C rândul 2 din Anexa 2-a

Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis

Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a

col. 6, lit. C TOTAL

din Anexa 2-a

col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune

la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al

cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Reprezentantul legal al cabinetului

Semnatura și parafa

medicului de specialitate,

..

.

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

..

Cabinet medical

..

Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate

.

..

Județ

Medic de specialitate

. (nume prenume)

CNP medic de specialitate

.

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate

din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile

deosebite de muncă și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)

și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 56/45/2005,

cu modificările și completările ulterioare ┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐ │Nr. total puncte/│ Nr. total │ Nr. │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total │ │

luna pentru │ puncte/ │ total │de puncte în │de puncte în │

puncte │ │

consultații │luna pentru│puncte/│ funcție de │ funcție de │ realizate │ │ inițiale, de │servicii și│ luna │condițiile de│

gradul │ pe luna │ │

control și │tratamente │ │

munca │ profesional │ │ │

specifice │medicale**)│ │ (Col. 3 x % │ (Col. 3 x │ │ │ specialitatii*)│ │ │de majorare) │ 20%)

│ │ ├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1

2 │ 4 │ 5 │ 6=3

4

5 │ ├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤ └─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘ --------- *) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6 **) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6

Se majorează numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se

tine seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical.

De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor

care lucrează exclusiv în acupunctura, fitoterapie, homeopatie și

planificare familială.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului,

Semnatura și parafa medicului

de specialitate,

.

..

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la

casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al

cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-d

Casa de asigurări de sănătate

..

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate

către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate

trimestrul

..

pentru stabilirea valorii definitive a punctului ┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │

Luna │

Total puncte*1) pe trimestru realizate în │ │ │asistența medicală ambulatorie de specialitate│ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │

1. │

2. │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │I. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │II. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │III. │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │TOTAL │ │ ├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │Nr. puncte*1) raportate în plus│ │ │sau în minus*) │ │ └───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘ -------- *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgula sunt 0 *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru

anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de puncte raportată.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

NOTĂ:

Formularul se întocmește în doua exemplare de către casele de asigurări

de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări

de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2-e

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară ambulatorie/Centru de diag. și

tratament (aparținând ministerelor cu rețele

sanitare proprii)

.

Localitatea

Județul

.

1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN

AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE,

DUPĂ CAZ,

DE MS SA

EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA/TRIM.

.. ┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐ │ Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│ │ │ │ │medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif │ Total suma │Total suma│ │pct. 2 din Anexa nr.17│Contractat│ Realizat │negociat│contractată*)│realizată │ │

la Ordinul comun │ │ │*)/ │ │ │ │

nr. 56/45/2005 │ │ │serviciu│ │ │ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │5 = 2 x 3 │ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ ├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤ │TOTAL │ │ │

X │ │ │ └──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘ ------------ *) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la

Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN AMBULATORII AUTORIZATE ȘI AVIZATE,

DUPĂ CAZ,

DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM.

.. ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Denumire serviciu │ Nr./data Fișa │ CNP asigurat │ Total servicii │ │medical conform │ sau Registru │

beneficiar │

medicale │ │Cap. I pct. 2 din │ de consultatie │ │spitalicești/ │ │Anexa nr.17 la │ │ │ședințe realizate │ │Ordinul comun │ │ │ │ │nr. 56/45/2005 │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │

TOTAL │

x │

x │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura și parafa medicului

.

.

Notă: Formularele se întocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-f

Casa de asigurări de sănătate

.

Unitatea sanitară**)

Localitatea

.

Județul

.

1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice

din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate

în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA

.. ANUL

.. ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigații │Tarif negociat/│ │ │ │

Tipul │

paraclinice │ investigatie │

Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │

efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │

TOTAL │

X │ │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ -------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul

comun nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate

2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA

.. ANUL

.. ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigații │Tarif negociat/│ │ │ │

Tipul │

paraclinice │ investigatie │

Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │

efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │

TOTAL │

X │ │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ ------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun

nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare.

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate

Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la

recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura și parafa medicului

.

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea

sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către

reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adițional

la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,

vor utiliza desfasuratoarele 1 și 2 din prezenta anexa.

Anexa 2-g

Casa de asigurări de sănătate

.

Unitatea sanitară**)

Localitatea

.

Județul

.

1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul

de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate

în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA

.. ANUL

.. ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigații │Tarif negociat/│ │ │ │

Tipul │

paraclinice │ investigatie │

Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │

efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │

TOTAL │ │

X │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ -------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1 și pct. 2 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate

2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA

.. ANUL

.. ┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐ │ │ │ Total investigații │Tarif negociat/│ │ │ │

Tipul │

paraclinice │ investigatie │

Sume (lei) │ │Nr. │ investigatiei │

efectuate │ paraclinica │ │ │crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │ │ │ (codul) │ │ contractare │ │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ ├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤ │

TOTAL │ │

X │ └───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘ ----------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1 și pct. 2 din Anexa nr. 8 la

Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate

Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la

recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura și parafa medicului

.

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la

unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate

de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii

următoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adițional

la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,

vor utiliza desfasuratoarele 1 și 2 din prezenta anexa.

Anexa 2-h

Casa de asigurări de sănătate

.

Unitatea sanitară**)

Localitatea

.

Județul

.

1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigații paraclinice

din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul

de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor

din ambulatoriul de specialitate

LUNA

.. ANUL

.. ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │

CNP │Tipul investigatiei│

Tariful │ │crt.│ │paraclinice │ investigatiei │ │ │ │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │

TOTAL │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ ----------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul

nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare.

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei

de asigurări de sănătate

Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă

performanta (RMN și CT)

Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1

tot. col. C3 din tab.2)

din Anexa 2-f

Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1

tot. col. C5 din tab.2)

din Anexa 2-f

2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA

.. ANUL

.. ┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │ │Tipul investigatiei│

Tariful │ │crt.│ Codul de │paraclinice │ investigatiei │ │ │ identificare │efectuate*/(codul) │efectuate (lei) │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │

TOTAL │ │ │ └───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ ---------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul

nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare.

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate

Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă

performanta (RMN și CT)

Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1

tot. col. C3 din tab.2)

din Anexa 2-g

Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1

tot. col. C5 din tab.2)

din Anexa 2-g

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura și parafa medicului

.

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la

unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate

de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii

următoare. -------------- **) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adițional

la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,

vor utiliza desfasuratoarele 1 și 2 din prezenta anexa.

Anexa 2-i

Casa de asigurări de sănătate

.

Unitatea sanitară

Localitatea

.

Județul

.

Fișa-tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor

medicale prestate în centrele de referința de diagnostic imagistic

1. Nume și prenumele asiguratului

2. Domiciliul

..

3. Codul Numeric Personal al asiguratului

.

4. CAS la care este luat în evidenta asiguratul

.

5. Numele medicului care a prescris investigatia/investigațiile

..

6. Cod parafa medic

..

7. Contract încheiat cu CAS

..

8. Număr contract încheiat cu CAS

.. ┌────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐ │Nr. │

Tipul investigatiei │

Data efectuării │ │crt.│paraclinice efectuate*/ │

investigatiei │ │ │ │

paraclinice │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ └────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘ --------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la

Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura și parafa medicului

.

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la

unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate

de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii

următoare.

Anexa 2-j

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară

Localitatea

Județul

Desfasuratorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii

sumei fixe negociate cu centrele de referința de diagnostic imagistic

LUNA

. ANUL

.. ┌────┬──────────────────┬────────────────────┬────────────┬─────────────────┐ │Nr. │

Tipul │

Numărul │

Tarif │

Numărul │ │crt.│

investigatiei │

investigatiilor │ negociat/ │ investigatiilor │ │ │

paraclinice*) │paraclinice estimat │investigatie│ paraclinice │ │ │ │

ca necesar │paraclinica │

efectuate │ │ │ │ │ stabilit la│ │ │ │ │ │contractare │ │ ├────┼──────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├────┼──────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │

TOTAL │ │ │ │ ├───────────────────────┼────────────────────┼────────────┼─────────────────┤ │ SUMA FIXA NEGOCIATA │ │ │ │ └───────────────────────┴────────────────────┴────────────┴─────────────────┘ --------- *) Se completează conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura și parafa medicului

.

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne

la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de

sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare

ale lunii următoare.

Anexa 2-k

Județul

..

Cabinet medical

.

Localitatea

.

Reprezentant legal

.

Luna

anul

. Medic de medicina

Medic de medicina

dentara/dentist

. dentara/dentist

(nume prenume) (nume prenume)

Grad profesional medic

.. Grad profesional medic

CNP medic/dentist

CNP medic/dentist

.

DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA

PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE ÎN PACHETUL

DE SERVICII MEDICALE DE BAZA,

ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA

DENTARA,

PENTRU GRUPA 0-18 ANI ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │Nr. Fișa sau│ │ Cod*) │

Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │

CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei │ │ │consultații │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │C7 = C5 x C6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ └────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │

X │ │

X │ │ └──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘ --------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ **): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina

dentara preventive și tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului

de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de

medicina dentara preventive și tratamentele de medicina dentara efectuate în

cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura

facultativ

Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal

al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta

la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii

următoare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Anexa 2-l

Județul

..

Cabinet medical

Localitatea

.

Reprezentant legal

Luna

anul

. Medic de medicina

Medic de medicina

dentara/dentist

. dentara/dentist

(nume prenume) (nume prenume)

Grad profesional medic

.. Grad profesional medic

CNP medic/dentist

. CNP medic/dentist

DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA

PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE ÎN PACHETUL

DE SERVICII MEDICALE DE BAZA,

ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA

DENTARA,

PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI ┌────┬───────────┬────────┬──────┬─────────┬──────────────┬────────┬───────────┐ │Nr. │Nr.Fișa sau│ │ Cod*)│ Total │Tarif/serviciu│ % │ │ │crt.│ Registru │ CNP │servi-│servicii/│conform Anexei│decontat│ Total lei │ │ │consultații│asigurat│ ciu │ luna │nr. 8 Cap. III│ de CAS │ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │ C4 │

C5 │

C6 │

C7 │C8=C5xC6xC7│ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ ├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ └────┴───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼────────┼───────────┤ │ TOTAL │

X │ │

X │

X │ │ └────────┴──────┴─────────┴──────────────┴────────┴───────────┘ --------- *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal

al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta

la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii

următoare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Anexa 2-m

Județul

..

Cabinet medical

.

Localitatea

.

Reprezentant legal

.

Luna

anul

. Medic de medicina

Medic de medicina

dentara/dentist

. dentara/dentist

(nume prenume) (nume prenume)

Grad profesional medic

Grad profesional medic

CNP medic

CNP medic

DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA

PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA ÎN AMBULATORIUL DE

SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA,

PENTRU GRUPA

ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐ │Nr. │Nr. Fișa sau│ │ Cod*) │

Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │

CNP │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei │ │ │consultații │ asigurat │ │ │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │C7=C5xC6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ │ │ TOTAL │

X │ │

X │ │ └─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘ --------- *) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun

nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal

al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta

la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii

următoare.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

..

Anexa 2-n

Județul

..

Cabinet medical

.

Localitatea

.

Reprezentant legal

.

Luna

anul

. Medic de medicina

Medic de medicina

dentara/dentist

. dentara/dentist

(nume prenume) (nume prenume)

Grad profesional medic

.. Grad profesional medic

.

CNP medic

.. CNP medic

DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE

MEDICINA DENTARA ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE

SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE

SE ASIGURA FACULTATIV,

ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA ┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐ │Nr. │Nr. Fișa sau│ │ Cod**)│

Total │Tarif/serviciu│ │ │crt.│ Registru │

CNP* │serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei │ │ │consultații │ │ │ │nr. 8 Cap. III│ │ │ │ │ │ │ │pct 1 │ │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │C7=C5xC6 │ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ ├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤ │ │ TOTAL │

X │ │

X │ │ └─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘ ------------ *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ **) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun

nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la

Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menționat

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta

de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii

medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de medicina

dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru

persoanele care se asigura facultativ

Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal

al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către

acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale

lunii următoare.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

.

Anexa 3-a

Județul

.

Localitatea

Spitalul

1.1 SITUAȚIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ȘI RAPORTATE

PENTRU LUNA

.. 2005 ┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ │ Nr. cazuri externate │ │

Secția │

raportate │ │ │

în aplicatia " DRG │ │ │

Național" │ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ └─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

Datele au fost trimise prin e-mail în data de

de la spital

către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările

și completările ulterioare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

..

Notă:

Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul se transmite

la INCDS

Județul

.

Localitatea

Spitalul

1.2 SITUAȚIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ȘI RAPORTATE*)

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

..2005 ┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐ │

Anul │

Luna │ Nr. cazuri externate │ │ │ │

raportate │ │ │ │

în aplicatia " DRG │ │ │ │

Național" │ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ ├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ └───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘ --------- *) Include numai cazurile transmise spre revalidare și cele neraportate

din lunile anterioare

Datele au fost trimise prin e-mail în data de

.. de la spital

către INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu

modificările și completările ulterioare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

..

Notă:

Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul se transmite

la INCDS

Anexa 3-a bis

CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE 2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI

LUNA

.. 2005 ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐ │ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri │ ICM realizat │ │Secția │nate raportate │raportate și │externate │ │ │ │în aplicatia │validate de INCDS │raportate │ │ │ │"DRG Național" │ │și nevalidate│ │ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘

Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital și casele de asigurări

de sănătate

CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE

ÎN SĂNĂTATE

Director general

CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE 2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI

..

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

.. 2005 ┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐ │ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│ ICM realizat │Coeficientul│ │Secția │nate și raportate │raportate și │ │

cazurile │ │ │în aplicatia │validate │ │

extreme -│ │ │"DRG Național" │ │ │

K │ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ ├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘

Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital și casele de asigurări

de sănătate

CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE

ÎN SĂNĂTATE

Director general

Anexa 3-b

Județul

.

Localitatea

Spitalul

. 3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR

MEDICALE SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA

2005 ┌───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬──────┬─────┬─────────┬────────┐ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │

ICM │Nr. │ │ │ │ Suma │ │externate, │externate, │contrac- │cazuri │Tarif │Suma │ Suma │ rămasă │ │raportate │raportate │tat*3) │ponde- │pe caz│con- │ reali- │de plată│ │luna curenta*1)│și nevali- │ │rate │ponde-│trac-│ zata*) │ pentru │ │ │date în │ │ │rat*4)│tata │ │ luna │ │ │luna anteri│ │ │ │ │ │curenta │ │ │oara*2) │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4=(1-2)x│ 5 │ 6 │ 7=4x5 │ 8 │ │ │ │ │3 │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴───────────┴─────────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴────────┘

Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la

reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de

sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data

prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești ----------- *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7

alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005,

cu modificările și completările ulterioare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

. -------- *1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1 *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1 *3) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare *4) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

Anexa 3-b bis

Județul

.

Localitatea

Spitalul

3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

. 2005 ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────────┬────────┬───────┐ │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ Tarif │Coeficientul│ │ │ │externate, │reali- │cazuri │ pe caz │ cazurilor │ Suma │Suma │ │raportate │zat*2) │ponderate│ponderat*3)│ extreme │contrac-│reali- │ │și validate*1) │ │validate │ │ - K*4) │ tata │zata*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1x2 │ 4 │ 5 │ 6 │7=3x4x5│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────┴───────┘

Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la

reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de

sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data

prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești ------- *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7

alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005,

cu modificările și completările ulterioare *1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 *2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2 *3) Conform Anexei 18 a) la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările și

completările ulterioare *4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

.

Anexa 3-b bis

Județul

.

Localitatea

Spitalul

3.3 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA

. 2005 ┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┐ │Nr. cazuri │ ICM │Nr. │ Tarif │ │ │externate, │contrac- │cazuri │ pe caz │ Suma │ │în perioada

│ tat*1) │ponderate│ponderat*2 │de plată│ │ │ │ │ │ *) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3=1x2 │ 4 │ 5=3x4 │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┘

Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne

la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de

sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data

prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești ------- *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7

alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005,

cu modificările și completările ulterioare *1) Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și

completările ulterioare *2) Conform Anexei 18 a) la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și

completările ulterioare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

.

Anexa 3-c

Județul

.

Localitatea

Spitalul

Luna

anul

.

DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI

ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI

PENTRU SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,

DE RECUPERARE

ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE

1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI LUNA/TRIM.

┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐ │ │ Nr. │Nr. cazuri │Total zile │Durata│ │ │ │ │Secția│ cazuri │externate │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total │ suma │ │compar│externa-│realizate │ efectiv │ de │spitalizare │suma │realizată│ │timent│te con- │ │realizate**│spita-│pe secție/ │contrac-│

│ │*) │tractate│ │ │lizare│compartiment│tata │ │ │ │ │ │ │

│ negociat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │ │ │ │ │ │ │ │ │sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ 7=3x5 │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │

X │ │ │ └──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘ --------- *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului

sănătății în structura spitalelor **) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrica- distrofici, TBC pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu

internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113

și 114 din Cod penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul

judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita

asistența medicală spitaliceasca de lungă durata (ani) pentru care se ia

în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent

pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție

de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma

realizată col. 7 = col. 3 x col. 5

Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările

și completările ulterioare. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie

cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului

pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care

necesita asistența medicală spitaliceasca de lungă durata (ani), se va trece

durata medie de spitalizare efectiv realizată în anul precedent

Lunar și trimestrial se decontează suma realizată cu respectarea

prevederilor art. 7 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 18 la Ordinul

nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare.

2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM.

┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ Secția/ │Nr. │

CNP** - persoana externata realizată │ │ │compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la │ │*) │ de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │ │ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în │ │ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenta │ │ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul│ │ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│

│ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │facultativ │ │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │

TOTAL │ X │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘ -------- *) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului

sănătății în structura spitalelor **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ

se completează pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii

medicale de baza

Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total

col. 1 din tab. 1

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

..

Notă:

Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)

și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne

la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de

sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data

prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-d

Județul

..

Localitatea

.

Spitalul

..

DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE

PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE,

ALTELE DECÂT CELE

PREVĂZUTE ÎN

ANEXA 18 a) LA ORDINUL 56/45/2005,

PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN

SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE

1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI

LUNA/TRIM.

┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐ │ │Nr. │Nr. │ │ │ │ │

Secția/ │cazuri │cazuri │Tarif mediu│Total │

Suma │ │compartiment* │externate│externate│pe caz │suma │ realizată**)│ │ │contrac- │realizate│rezolvat │contac- │ │ │ │tate │ │contractat │tata │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ ├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤ │TOTAL │ │ │

x │ │ │ └───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘ --------- *) compartimentele de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al

ministrului sănătății în structura spitalelor *) Lunar se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7

alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu

modificările și completările ulterioare, iar trimestrial în conformitate cu

prevederile art. 7 alin. (1), lit. c, pct. 2 din Anexa nr. 18 la ordinul

menționat anterior

2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM.

┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │ Secția/ │Nr. │

CNP** - persoana externata realizată │ │ │compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la │ │*) │de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │ │ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în │ │ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenta │ │ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul│ │ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│

│ │ │ │ │ │ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ asigura │ │ │ │ │ │ │ │facultativ │ │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ ├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤ │

TOTAL │

X │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘ ----------- *) compartimente de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al

ministrului sănătății în structura spitalelor **) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ

se completează pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii

medicale de baza

Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total

col. 1 din tab. 1

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

..

Notă:

Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)

și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne

la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de

sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data

prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-e

Județul

.

Localitatea

Spitalul

1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM.

. ┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐ │Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif

/│ Total suma │Total suma│ │serviciu ├────────────┬────────┤tipuri de│contractată │realizată │ │medical │Contractat │Realizat│servicii │ │

│ │spitalicesc │ │

│medicale │ │ │ │ *) │ │ │spitali- │ │ │ │ │ │ │cesti │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ ├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤ │

TOTAL │ │ │

x │ │ │ └────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘ -------- *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS

nr. 440/2003 privind înregistrarea și raportarea statistica a

pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se negociaza în

conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul

nr. 56/45/2005,cu modificările și completările ulterioare

Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor

art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu

modificările și completările ulterioare.

Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor

art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la

Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM.

┌────────────┬─────────────────────┬────────┬────────────┬─────────────────────┐ │Denumire tip│Nr. înregistrare │CNP │CAS la care │

Total servicii │ │serviciu │fișa pentru spitali- │asigurat│este luat în│medicale spitalicești│ │medical │zare de zi │ │ evidenta │

realizate │ │spitalicesc │ │ │asiguratului│ │ │ *) │ │ │ │ │ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤ │

TOTAL │

x │

x │ │ │ └────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘ -------- *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS

nr. 440/2003 privind înregistrarea și raportarea statistica a pacientilor

care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi

Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1

3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA/TRIM.

┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐ │Nr. Bolnavi │

Nr. Ședințe │Tarif │Suma │

Suma │ ├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractată│

realizată** │ │Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│ │ │ │ │contrac│reali- │ │** │ │ │ │ │tate │zate │ │ │ │ │ │ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ ├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤ └───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘ --------- *) nu poate fi mai mare decât tariful prevăzut în Anexa nr. 17 la Ordinul

nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare **) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor

art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005.

Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor

art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la

Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

Notă: casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 ședințe

pe săptămâna pe bolnav

4. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA/TRIM

. ┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐ │

CNP │

Nr. înregistrare │CAS la care │ │ │ beneficiar │

fișa pentru │este luat în │Număr ședințe │ │ │

spitalizare de zi│ evidenta │ realizate │ │ │ │ asiguratul │ │ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ ┌────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤ │Total │ │

x │ │ │ └────────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘

Total col. 1 din tab. 4 = total col. 2 din tab.3

Total col. 4 din tab. 4 = total col. 4 din tab.3

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

.

Notă:

Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)

și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne

la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de

sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data

prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-f

Județul

.

Localitatea

..

Spitalul

..

1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC,

laboratoare de sănătate mintală-stationar de zi, cabinete de planificare

familială, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru

asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuții │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariați │ Cheltuieli cu │

asupra │

de personal │ │ │

salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │

de │ │ │ │ │

unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

Cheltuieli de întreținere și funcționare, inclusiv medicamente și

materiale sanitare pentru trusa de urgenta ┌─────────────────────────┐ │ │ │Cheltuieli întreținere │ │și funcționare aferente │ │activității (inclusiv │ │medicamente și materiale │ │pentru trusa de urgenta),│ │ contractate │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ └─────────────────────────┘ ------------ *) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii

medicale spitalicești

2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice* ---------- Notă

*) Conform Actului adițional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Notă: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice 3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca

Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuții │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariați │ Cheltuieli cu │

asupra │

de personal │ │ │

salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │

de │ │ │ │ │

unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

Cheltuieli de întreținere și funcționare, inclusiv medicamente și

materiale sanitare pentru trusa de urgenta ┌─────────────────────────┐ │ │ │Cheltuieli întreținere │ │și funcționare aferente │ │activității (inclusiv │ │medicamente și materiale │ │pentru trusa de urgenta),│ │ contractate │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ └─────────────────────────┘ *) Conform Actului adițional III la Contractul de furnizare de servicii

medicale spitalicești

4. Sume acordate pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru serviciile medicale paraclinice* --------- Notă

*) Conform Actului adițional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Notă: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice 5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciștii și medicii dentisti rezidenți din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmacistilor stagiari precum și sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finanțate din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca *Font 7* ┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐ │

An │ │

Profil │

Cheltuieli de │ │rezidential/│

Numar total ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤

personal │ │personal de │ │

Medic │ Medic dentist │

Farmacist │ │ │ cercetare ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤ │ │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Realizat│ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │III │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │VI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │VII │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │Personal de │ │ │

x │

x │

x │

x │

x │

x │ │ │ │cercetare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤ │Total │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘ ┌────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐ │ │ │ │ Din care │Contribuția │Suma supor- │ │ Nr. │ Profil │Cheltuieli │suma supor- │asupra │tata de casa│ │stagiari│ │

cu │tata din │fondului │de asigurări│ │ │ │ salarii │ fondul de │

de │

de │ │ │ │ │

șomaj │salarii │ sănătate │ │ │ ├─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤ │ │ │Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│ │ │ │trac-│zat │trac-│zat │trac-│zat │trac-│zat │ │ │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │9=3- │10=4-6│ │ │ │ │ │ │ │ │ │5

7 │

8 │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ │ Medic │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ │Farmacist │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │ │ Medic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dentist │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌─────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤ │Total│ │

X │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘ --------- * Conform Actului adițional V la Contractul de furnizare de servicii

medicale spitalicești

6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor și celuilalt personal sanitar, care furnizează servicii medico-sanitare în unitățile sau secțiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare și reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, încadrat la spitalul județean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităților sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanțată din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca

Cheltuieli de personal ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuții │Total cheltuieli │ │ Nr. Salariați │ Cheltuieli cu │

asupra │

de personal │ │ │

salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │

de │ │ │ │ │

unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ *) Conform Actului adițional VI la Contractul de furnizare de servicii

medicale spitalicești

7. Sume acordate pentru reabilitarea și modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 și a instalațiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finanțate din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca ┌─────────────────────────┐ │ │ │Sume pentru reabilitarea │ │și modernizarea aparate- │ │lor radiologice tip ELTEX│ │400 și a instalațiilor de│ │ sterilizare tip ISM │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ └─────────────────────────┘ *) Conform Actului adițional VII la Contractul de furnizare de servicii

medicale spitalicești

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

.

Notă: Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-g

Județul

Localitatea

..

Unitate medico-socială

Luna

anul

DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI

ÎNCHEIAT CU UNITĂȚILE MEDICO-SOCIALE

A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici și asistenți

medicali din unitățile medico-socială ┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ │ │ Contribuții │Total cheltuieli │ │ Nr. persoane │ Cheltuieli cu │

asupra │

de personal │ │ │

salariile │ salariilor │ │ │ │ │ suportate │ │ │ │ │

de │ │ │ │ │

unitate │ │ ├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│ │ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │ ┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ --------- * Conform contractului de furnizare de servicii medicale

B. Sume aferente consumului de medicamente și de materiale sanitare ┌─────────────────┐ │ │ │ Total sume │ │ │ ├────────┬────────┤ │Contrac-│Realizat│ │ tat* │** │ ┌─────┼────────┼────────┤ │Total│ │ │ └─────┴────────┴────────┘ --------- *) Conform contractului de furnizare de servicii medicale **) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu

modificările și completările ulterioare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

..

Notă: Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 4-a *Font 9*

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară

..

Localitatea

Județul

.

DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE

PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

Luna/Trim

. ┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐ │ │Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │ │

Total suma │ │ │ │ │ în mediul urban │lizati în mediul rural│Tarif │ │ │ │ │ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ % │Suma decontată │ │auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv │ │Contractată│Realizată│acor-│

│ │vehi-│ │parcursi │ │parcursi │ │ │

│dat**│ │ │cul │ │ │ │ │nego- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ciat*)│ │ │ │ │ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 5=2x6

4x6 │6=3x6

5x6│ 7 │8 = (5 sau 6)x7│ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ ├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤ │TOTAL│ │ │ │ │

X │ │ │ │ │ └─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘ ------------ *) Se stabilește în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 din

Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare **) Diferența dintre 100% și procentul de diminuare corespunzător gradului

de realizare a promptitudinii.

Număr de solicitări încadrate în promptitudine Grad de realizare = ────────────────────────────────────────────── x 100 =

% a promptitudinii

Număr total de solicitări

Procent de diminuare a sumei decontate =

. %

Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile

art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și

completările ulterioare

Unitățile specializate autorizate și acreditate în efectuarea unor servicii

de transport sanitar vor utiliza același formular fără a completa coloana 7,

situație în care suma decontată de la col. 8=(5 sau 6).

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

.

Notă: Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară

..

Localitatea

Județul

.

DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA

PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

Luna/Trim

Anul

┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐ │ │

Total mile │

Tarif pe │

Total suma │ │

Tip ├───────────┬────────┤

mila ├───────────┬─────────┤ │

ambarcatiune │Contractate│Efectiv │ negociat la │Contractată│Realizată│ │ │ │parcurse│ contractare │ │ * │ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ ├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤ │

TOTAL │ │ │

X │ │ │ └──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘ ---------------- *) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile

art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și

completările ulterioare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

.

Notă: Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară

..

Localitatea

Județul

.

DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN

PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

Luna/Trim

.. Anul

.. ┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐ │ Tip │

Total ore zbor │Tarif pe ora de│

Total suma │ │aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤ │ │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractată│Realizată*│ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ ├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ │

X │ │ │ └────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘ ------------ *) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile

art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și

completările ulterioare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

.

Notă: Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară

..

Localitatea

Județul

.

1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA

ȘI TRANSPORT SANITAR

Luna/Trim

Anul

. ┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐ │ │ Tipul de │Nr. solicitări │ Tarif pe │

Total │ │ │Nr. │solicitare ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤ │ │crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│ │ │ │pct. A și B din│tat │zat │ │trac-│ **) │ Suma │ │ │Anexa 23 la │ │ │ │tat │ │ decontată**)│ │ │Ordinul comun │ │ │ │ │ │ │ │ │nr. 56/45/2005 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ 7=4x5 │ 8=(6 sau 7)x│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6=3x5│ │% acordat* │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ ├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤ │TOTAL│

X │ │ │

X │ │ │ │ └─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘ -------- *) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat

conform Anexei nr. 4-a **) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile

art. 5 din Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și

completările ulterioare

2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta

Luna/Trim

Anul

. ┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐ │ │ │

CNP* │ │Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤ │ │ conform Cap. I, │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a │ │ │ pct. A și B din │a pachetului│pachetului │pachetului de │ │ │ Anexa 23 la Ordinul │de servicii │minimal de │servicii │ │ │comun nr. 56/45/2005 │medicale de │servicii │medicale pentru│ │ │ │baza │medicale │pers. care │ │ │ │ │ │se asigura │ │ │ │ │ │facultativ │ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ ├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ TOTAL │

X │ │ │ │ └────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘ ----------- *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ;

Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate

se va completa cu 0000000

Total col. 3

total col. 4

total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din

tab. 1 sau după caz cu total col. 4 din tab. 1

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

.

Notă: 1. Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar 2. Formularul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian și pe apa.

Anexa 5-a *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu

.. Localitatea

.

Județul

..

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI

MEDICALE LA DOMICILIU,

APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

LUNA

. ANUL

. ┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐ │ │ Denumirea │ │ │ │ │ │Nr. │serviciului│

Număr servicii pe zi │ Total │ │ Suma │ │crt.│

de │ │servicii │Tarif*)/│decontată│ │ │ îngrijiri │ │realizate│serviciu│ de CAS │ │ │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │ │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 = 3 x 4│ ├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ ├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤ │TOTA│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

X │ │ └────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘ ------------ *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru

îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 56/45/2005,

cu modificările și completările ulterioare

Casa de asigurări de sănătate

Reprezentantul legal unitate/furnizor

.

NOTĂ: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu

.. Localitatea

.

Județul

..

LISTA ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU

LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/

AMBULATORIUL DE SPECIALITATE ┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐ │ │ │ Medicul │ │ Data │ Data │ Data │ │Total nr.│ │Nr. │

Cod │ │Cod │recomandarii│ince- │sfarsi-│ Nr. │servicii │ │crt.│ numeric │ de spe- │para-│

pentru │perii │tului │zile │

de │ │ │ personal │cialitate│fa │ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│îngrijire│ │ │ │din spi- │medic│ serviciilor│jirii │ jirii │jire │acordate,│ │ │ │tal/ambu-│ │de îngrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│ │ │ │latoriul │ │

medicale │le la │le la │la la │ │ │ │ │de speci-│ │la domiciliu│domi- │domi- │domi- │ │ │ │ │alitate │ │ │ciliu │ciliu │ciliu │ │ │ │ │care a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │făcut re-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │coman- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │darea │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ │ C1 │

C2 │ C3 │ C4 │

C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ ├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤ └────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘

total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

.

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate

Unitate sanitară ambulatorie de recuperare

Județul

.

A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare

efectuate în unități sanitare ambulatorii de recuperare

Luna

. Anul

. ┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐ │ │ Tipul serviciului │Total servicii medicale│ │ │ │Nr. │

medical de │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│ │crt.│

recuperare*) │în cabinete medicale │ medical de │ │ │ │ │ │recuperare**) │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │C1 │

C2 │

C3 │

C4 │C5=C3xC4 │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │I. Servicii medicale │ │ │ │ │ │efectuate în │

X │

X │

X │ │ │cabinete medicale: │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │Subtotal I │ │

X │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │II. Servicii medicale│ │ │ │ │ │efectuate în bazele │

X │

X │

X │ │ │de tratament

│ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │Subtotal II │ │

X │ │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤ │ │TOTAL GENERAL │ │

X │ │ └────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘ --------- *) Se completează conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun

nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare **) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu

modificările și completările ulterioare. Se diminuează cu contravaloarea

cheltuielilor materiale necesare funcționarii și administrării unității

sanitare, în condițiile prevăzute la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la

Ordinul menționat anterior.

Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se

raportează conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la

Ordinul comun nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura și parafa medicului de specialitate

.

B. Lista asiguraților care beneficiază de servicii medicale de

recuperare efectuate în unitățile sanitare ambulatorii de recuperare ┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐ │ │ │Tipuri de servicii medicale│ Număr servicii│ │Nr. │

C.N.P. │de recuperare efectuate*) │ medicale de │ │crt.│ │ │ recuperare │ │ │ │ │ efectuate │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ │C1 │

C2 │

C3 │

C4 │ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤ ├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤ │

TOTAL │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

Recomandările pentru tratament de recuperare se fac de către medicii

de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu și medicii

din spitale, pentru perioade și potrivit unui ritm stabilite de medicul

curant de recuperare

Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se

raportează conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la

Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura și parafa medicului de specialitate

.

Notă: Formularul se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

Anexa 6-b

Casa de asigurări de sănătate

.

Unitatea sanitară

.

Localitatea

.

Județul

..

1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătății

acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare

și în preventorii

Luna

.. Anul

.. ┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐ │ │ │ Nr. zile │Nr. zile │ Tarif/zi│

suma │ Total │ │Nr. │

Secția │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractată│ suma │ │crt.│ │contractate│ efectiv │zare │ │reali- │ │ │ │ │ realizate │negociat*│ **) │zata

│ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │C6=C3xC5 │C7=C4xC5 │ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ ├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ │TOTAL │ │ │

X │ │ │ └────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘ ------------ *) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa

nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și completările

ulterioare **) În cazul sanatoriilor balneare reprezintă suma negociata diminuată

corespunzător cu contribuția personală a asiguraților

Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în

conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 56/45/2005, cu modificările și completările ulterioare; Pentru sanatoriile

balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportată de asigurați, conform art. 1

alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37 la ordin.

2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătății acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare și în preventorii

Luna

. Anul

. ┌────┬───────────────┬───────────────────────┐ │Nr. │ │

Nr. zile │ │crt.│

C.N.P. │

spitalizare │ │ │ │

realizate │ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────┼───────────────┼───────────────────────┤ │ │ TOTAL │ │ └────┴───────────────┴───────────────────────┘

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

.

Notă: Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

Anexa 7

Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital

.

Medic

..

Specialitatea

Contract încheiat cu CAS

. Nr. contract

SCRISOARE MEDICALĂ

Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _____________________ _______________________________________________________________________

Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastră ___________

născut la data _________, CNP __________, a fost consultat în serviciul

nostru la data de __________

Diagnosticul: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

Anamneza: - motivul prezentării ___________________________________ - factori de risc ___________________________________

Examen clinic: - general __________________________________________ - local ________________________________________

Examene de laborator: - cu valori normale _________________________ ___________________________________________________________________ - cu valori patologice __________________________ ___________________________________________________________________

Examene paraclinice: EKG __________________________________________

ECO __________________________________________

Rx __________________________________________

Alte _________________________________________

Tratament recomandat: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Data:

Semnatura și parafa medicului:

Calea de transmitere: - prin asigurat - prin posta