Dosar nr. 5512/280/2008
R O M A N I A
JUDECATORIA PITESTI
SECTIA PENALA
Sentinta Penala Nr. 2254
Sedinta publica de la 18 Noiembrie 2010
Completul compus din:
PRESEDINTE G.A
Grefier M.R.
Ministerul Public, Parchetul de pe langa Judecatoria Pitesti reprezentat prin
procuror M.P.
Pe rol judecarea cauzei penale privind pe inculpatul P.S.L., parte vatamata B.L.F, parti responsabile civilmente Spitalul Judetean Arges, Casa de Asigurari de Sanatate Arges, avand ca obiect infractiunile de vatamare corporala din culpa prevazute de art. 184 al. 1, 3 si art. 184 al. 2, 4 C.p..
La apelul nominal facut in sedinta publica au lipsit inculpatul P.S.L, partea vatamata B.L.F. si partile responsabile civilmente Spitalul Judetean Arges, Casa de Asigurari de Sanatate Arges.
Procedura legal indeplinita, fara citarea partilor.
S-a facut referatul cauzei de catre grefier, care invedereaza ca dezbaterile de fond asupra cauzei au avut loc in sedinta publica din data de 04.11.2010, cand sustinerile partilor si concluziile procurorului au fost consemnate in incheierea de amanare de la acea data, incheiere ce face parte integranta din prezenta sentinta.
INSTANTA
La data de 10.06.2008 a fost inregistrata la Judecatoria Pitesti adresa nr. 4164/P/2003 din data de 06.06.2008 a Parchetului de pe langa Judecatoria Pitesti prin care a fost inaintat spre solutionare dosarul cu acelasi numar privind pe inculpatul P.S.L, trimis in judecata prin rechizitoriul din 03.06.2008 pentru savarsirea infractiunilor de vatamare corporala din culpa prevazuta de art. 184 al. 1, 3 C.p. (fata de partea vatamata B.L.F.) si respectiv vatamare corporala din culpa prevazuta de art. 184 al. 2, 4 C.p. (fata de partea vatamata B.I.G.M.).
In motivarea actului de inculpare s-a retinut in esenta ca in data de 07.11.2003 inculpatul P.S.L, medic primar in specialitatea obstetrica - ginecologie la Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti, a asistat-o la nastere pe partea vatamata B.L.F. si, datorita superficialitatii manifestate in abordarea cazului, a produs atat partii vatamate B.L.F. cat si copilului nascut de aceasta, B.I.G.M, leziuni ce au necesitat 16 - 18 zile de ingrijiri medicale pentru B.L.F. si respectiv circa 6 luni de ingrijiri medicale pentru B.I.G.M.. In plus, partea vatamata B.I.G.M. (decedata ulterior la data de 06.11.2005) a capatat, in urma procesului nasterii asistate de inculpat, o infirmitate permanenta fizica si psihica.
Din analiza probatoriului cauzei instanta retine in fapt urmatoarele: inculpatul P.S.L este medic primar in specialitatea obstetrica - ginecologie, calitate in virtutea careia se gaseste in relatii contractuale de munca cu Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti (vechea denumire fiind Spitalul Judetean Arges). In acelasi timp inculpatul isi desfasoara activitatea, in specialitatea obstetrica - ginecologie, si la cabinetul medical particular deschis in Mun. Pitesti. In cursul anului 2003, dupa ce a constatat ca a ramas insarcinata, partea vatamata B.L.F. a apelat la serviciile medicale ale inculpatului P.S.L, mergand in mod regulat la cabinetul particular al inculpatului pentru consultatii si pentru monitorizarea permanenta a evolutiei sarcinii. Practic, in acest fel, intreaga evolutie a sarcinii partii vatamate pana la momentul nasterii s-a aflat sub directa observatie si supraveghere a inculpatului. La un momendat (in ultimele luni premergatoare nasterii) inculpatul i-a recomandat partii vatamate efectuarea unor investigatii ecografice la o alta unitate medicala deoarece la cabinetul sau particular nu dispunea de aparatura necesara. Astfel, partea vatamata B.L.F. a apelat la serviciile medicale ale specialistilor de la clinica particulara "Dr. Luca" din Mun. Pitesti. Inca de atunci, medicul care a efectuat partii vatamate investigatia ecografica i-a recomandat acesteia nasterea prin operatie cezariana, in considerarea faptului ca fatul era destul de mare iar constitutia fizica a partii vatamate implica riscuri crescute in cazul unei nasteri pe cale naturala. Respectivul medic de la clinica "Dr. Luca" i-a atras chiar atentia partii vatamate sa ii spuna medicului care ii monitoriza sarcina ca este recomandat sa nasca pe calea operatiei cezariene, lucru pe care partea vatamata l-a si facut, inculpatul spunandu-i ca este prematur sa se pronunte asupra modului in care va decurge nasterea si ca aceste aspecte urmeaza sa fie stabilite la momentul potrivit. Toata perioada premergatoare momentului nasterii a fost una normala atat pentru partea vatamata B.L.F. cat si pentru fatul pe care il purta in pantec. Cu alte cuvinte sarcina partii vatamate a fost una fara probleme si fara complicatii, atat din punctul de vedere al mamei cat si din punctul de vedere al fatului. In data de 06.11.2003 partea vatamata a mers la un ultim control la cabinetul particular al inculpatului, ocazie cu care i-a reiterat cererea de a naste prin operatie cezariana. Dupa consultatie inculpatul i-a atras atentia partii vatamate ca se afla cu sarcina intr-un stadiu foarte avansat si ca in orice moment se pot declansa semnele nasterii (sangerari, contractii, scurgeri de lichid ca urmare a eliminarii dopului gelatinos, etc.), intelegerea fiind in sensul ca, la aparitia acestor semne, partea vatamata sa se prezinte la Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti, unde urma sa nasca. Deoarece in noaptea de 06 spre 07.11.2003 partea vatamata s-a simtit rau, in dimineata zilei de 07.11.2003 s-a prezentat la Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti, unde a fost preluata de personalul medical de pe sectia maternitate. Inculpatul, dupa o examinare sumara, a hotarat ca partea vatamata va fi internata pentru a naste pe cale naturala, ignorand toate solicitarile acesteia de a-i face operatie cezariana si recomandarile medicului de la clinica "Dr. Luca" in sensul ca nasterea pe cale naturala in cazul partii vatamate B.L.F. implica riscuri crescute, pe de o parte datorita constitutiei fizice a partii vatamate (persoana miniona, cu o inaltime de circa 1,50 metri si cu parametri antropometrici ai bazinului ce faceau foarte probabila o distocie mecanica la nasterea pe cale naturala), pe de alta parte datorita marimii fatului. Argumentatia inculpatului a fost in sensul ca el este medicul specialist si doar el este in masura sa aprecieze daca nasterea poate avea loc pe cale naturala sau daca se impune nasterea pe cale chirurgicala. In aceste conditii partea vatamata a fost pregatita de personalul medical al sectiei maternitate din cadrul Spitalului Judetean de Ugenta Pitesti pentru o nastere pe cale naturala. Nici interventiile sotului partii vatamate, B.S.M., pe langa inculpat nu au fost de natura a schimba decizia acestuia cu privire la modalitatea de nastere pe care a adoptat-o in cazul partii vatamate. Partea vatamata a fost introdusa in sala de travaliu, ce se afla in imediata vecinatate a salii de nasteri, situatia ei fiind monitorizata de asistentele sectiei respective, care il informau pe inculpat in legatura cu evolutia procesului nasterii. In momentul in care dilatarea colului uterin a ajuns la parametrii specifici nasterii partea vatamata a fost trecuta din sala de travaliu in sala de nasteri, pentru a se finaliza procesul de nastere. Acest lucru (trecerea din sala de travaliu in sala de nasteri) s-a repetat de trei ori fara ca partea vatamata sa reuseasca sa expulzeze fatul. La ultima aducere a partii vatamate in sala de nasteri s-a incercat inclusiv "ajutarea" acesteia prin apasari sustinute pe abdomen si prin incercarea de prindere a capului fatului ce se afla blocat in mica stramtoare a bazinului mamei. Aceste incercari de extragere mecanica a fatului (nefiind certa folosirea unui instrument medical de tip forceps sau a unui alt instrument medical aflat in dotarea salii de nasteri a Spitalului Judetean de Ugenta Pitesti) au generat leziuni atat la nivelul capului fatului cat si la nivelul colului uterin al partii vatamate. In plus, blocarea prelungita a capului fatului in oasele bazinului ce formeaza asazisa mica stramtoare a bazinului a condus la o suferinta hipoxica (lipsa de oxigenare) la nivelul creierului fatului, cu consecinte ireversibile pentru integritatea acestui organ. In final, alarmat de faptul ca bataile inimii fatului nu mai erau in parametrii normali, inculpatul a luat hotararea ca partea vatamata sa fie condusa de urgenta la ecograf si apoi in sala de operatie, pentru a se proceda la extragera fatului pe cale chirurgicala. Din echipa medicala ce a conlucrat la operatia cezariana efectuata partii vatamate, alaturi de inculpat au mai facut parte: medicul P.C.M., medic primar in specialitatea obstetrica - ginecologie la aceeasi unitate medicala - sectia Maternitate II, medicul G.F.L., medic primar in specialitatea anestezie si terapie intensiva la aceeasi unitate medicala si medicul V.M. medic primar pediatru in specialitatea neonatologie, sef de sectie nou nascuti la Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti. Evident, alaturi de echipa de medici specialisti, in sala de operatie s-au aflat si cadre medicale de rang inferior (asistente, infirmiere, etc.). In principiu operatia cezariana a decurs normal, fara incidente notabile, incepand de la momentul pregatirii partii vatamate pentru operatie, continuand cu anestezierea si apoi cu etapele interventiei chirurgicale propriuzise. Cert este, insa, ca interventia chirurgicala a fost efectuata in conditii de urgenta, toti ceilalti medici din echipa medicala mai sus aratata percepand starea de "graba sub presiunea timpului" manifestata de inculpat, mai ales in fazele pregatitoare ale operatiei. Practic, la acel moment inculpatul intuia care sunt consecintele de ordin medical generate de blocarea capului fatului in mica stramtoare a bazinului partii vatamate si mai ales de mentinerea in acesta situatie pentru o perioada relativ indelungata de timp a fatului si a mamei. In mod inexplicabil, inculpatul a acordat nou nascutului extras pe calea operatiei cezariene scorul APGAR 8, asta in conditiile in care uzantele medicale nici nu ii dadeau dreptul sa acorde scor APGAR in situatia in care la nastere asista si medicul neonatolog, acesta din urma fiind cel indreptatit sa acorde scorul APGAR, ca prim indiciu de evaluare a starii de sanatate a nou nascutului. Nou nascutul a fost incredintat medicului neonatolog din echipa medicala - V.M., care, constatand starea extrem de grava in care se gasea nou nascutul a initiat manevre de resuscitare ce au durat circa 15 minute. Imediat dupa nastere, medicul neonatolog V.M. a observat "zgarieturile" pe care nou nascuta le prezenta la nivelul scalpului (si pe care le-a consemnat in foaia de observatie) insa si-a canalizat atentia pe eforturile sustinute de resuscitare a nou nascutei, acordand o atentie minima acestor leziuni. Odata preluat de catre medicul neonatolog, nou nascutul era "aproape mort", fiind palid cianotic, flasc, fara respiratii spontane, fara miscari spontane, cu o activitate cardiaca slaba, de 10 - 20 batai pe minut slab perceptibile, cu pupile areactive si midriaza fixa. Toti acesti parametrii l-au determinat pe medicul neonatolog sa acorde scorul APGAR 2 la un minut de la nastere, scor aflat intr-o contradictie flagranta cu cel acordat de inculpat (potrivit caruia starea nou nascutului a fost una buna, normala). Scorul APGAR se stabileste in principiu la 60 de secunde dupa expulzie, chiar in sala de nastere, si apreciaza urmatorii parametri: respiratie spontana, frecventa cardiaca, culoarea tegumentelor, excitabilitatea reflexa si tonusul muscular. In functie de manifestarile clinice pe care le prezinta, nou nascutul primeste aceasta nota (scor) APGAR. Potrivit literaturii medicale de specialitate, "in functie de valoarea scorului APGAR, nou nascutii pot fi impartiti in 4 grupe: Scorul APGAR 8-10 - respira normal, singur, are ritm cardiac mai mare de 100 batai pe minut si tegumentele capata curand culoarea roz generalizata. In aceasta situatie se gasesc 90% dintre nou nascutii la nastere. Scorul APGAR 5-7 - copilul are o apnee primara (oprirea respiratiei), nu respira initial spontan iar respiratia se reia doar dupa manevrele tactile (frictiuni usoare intre regiunea dintre omoplati). Ritmul cardiac este mai mare de 100 batai pe minut, dar culoarea tegumentelor ramane cianotica. Scorul APGAR 3-4 - copilul nu respira spontan, in ciuda stimularii tactile iar ritmul cardiac este mai mic de 100 batai pe minut. Scorul APGAR 0-2 - nou-nascutul care nu respira, nu are batai cardiace audibile, este hipoton (cu tonus muscular scazut), cianotic si nu reactioneaza reflex la dezobstructia cailor aeriene si primeste o nota minima pentru scorul APGAR. Peste 50% dintre prematurii cu varsta gestationala de 25-26 saptamani au scorul APGAR 0-3, fara sa aiba acidoza severa, si raspund foarte bine la resuscitare. Prelungirea unui scor APGAR cu valoare scazuta la 5-10-15 minute dupa nastere, se coreleaza cu un viitor neurologic sumbru. Scorul APGAR care este calculat imediat dupa nastere nu este cel mai important, cel care are relevanta cea mai mare este scorul care se masoara la maximum 20 de minute dupa nastere. Neonatologul este cel care calculeaza scorul APGAR si care trebuie sa fie prezent la nasterea unui copil. In cazul in care medicul neonatolog nu este in sala de nastere, scorul APGAR poate fi calculat copilului si de catre medicul ginecolog." Revenind la situatia nou nascutei B.I.G.M., aceasta a necesitat manevre sustinute de resuscitare cu o durata de circa 15 minute, constand in: intubarea orotraheala, ventilatie manuala, masaj cardiac, administrarea de medicatie intravenos, etc. Chiar si in conditiile in care nou nascuta a raspuns pozitiv la manevrele de resuscitare (ce au impiedicat, practic, decesul imediat dupa nastere) scorul APGAR acordat de medicul neonatolog la 5 minute de la nastere a ramas la o valoare extrem de scazuta - 3 - iar la 10 minute a urcat deabia la 4, fapt ce facea sa se intrevada acel asazis "viitor neurologic sumbru", la care face referire literatura medicala de specialitate. Dupa ce a finalizat operatiunea de inchidere a plagii operatorii la partea vatamata B.L.F., inculpatul, la iesirea din sala de operatii, l-a felicitat pe sotul partii vatamate, B.S.M., caruia i-a spus ca are o fetita perfect sanatoasa dar care in prezent este putin adormita din cauza diazepamului ce a fost administrat partii vatamate inainte de operatie. Deabia peste cateva minute B.S.M. a aflat de la medicul neonatolog V.M. care era adevarata stare de sanatate a nou nascutei B.I.G.M.. Si in zilele urmatoare nasterii starea micutei B.I.G.M. nu dadea semne de ameliorare vizibila, fiind evident ca aceasta se confrunta cu probleme neurologice severe, ce nu puteau fi investigate la Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti datorita faptului ca unitatea medicala nu dispunea de aparatura medicala necesara efectuarii unei ecografii transfrontanelare. S-a ajuns la concluzia unei suferinte neurologice cauzata de nastere dupa ce s-a constatat ca analizele de laborator ale probelor de sange si investigatiile cardiace si pulmonare nu evidentiau afectiuni de acesta natura. Toate aceste elemente i-au pus pe medicii neonatologi de la sectia nou nascuti a Spitalului Judetean de Ugenta Pitesti (V.M., M.C.M.) in situatia de a aprecia ca suferinta nou nascutei B.I.G.M. este de natura neurologica, cauzata de o suferinta la nastere, coroborata cu o suferinta hipoxica ce a intervenit in aceleasi imprejurari. Deoarece Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti nu detinea aparatura necesara investigatiilor de natura neurologica (ecografii transfrontanelare) medicii neonatologi de la Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti au fost de acord cu solicitarea sotului partii vatamate, B.S.M., de a transfera nou nascuta la o clinica din Bucuresti, unde sa fie supusa inclusiv unor astfel de investigatii. Conditia a fost doar ca starea micutei B.I.G.M. sa se stabilizeze intr-o asemenea masura incat sa reziste operatiunii de transport de la Pitesti la Bucuresti. Acest lucru a fost posibil deabia in data de 12.11.2003, cand nou nascuta B.I.G.M. a fost externala de la Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti cu diagnosticul la externare: "normoponderal, asfixie perinatala, sindrom postasfixie (miocardopatie hipoxica, hipotomie inestimata, encefalopatie hipoxic ischemica)". In aceeasi zi B.I.G.M. a fost internata la Institutul de Ocrotire a Mamei si Copilului "Alfred Rusescu" Bucuresti, avand la internare urmatorul diagnostic: "asfixie perinatala, sindrom postasfixie (miocardopatie hipoxica, hipoxie intestinala), encefalopatie hipoxic ischemica, normoponderal". Examenul clinic la internare in Institutul de Ocrotire a Mamei si Copilului "Alfred Rusescu" Bucuresti a evidentiat urmatoarea stare a nou nascutei Balas Irina Gabriela Mihaela: "stare generala grava, afebril, tegumente palide, cefalhematom vertex, plaga scalp, necroza ureche dreapta, edeme palpebrale, secretii purulente, respira spontan fara raluri, convulsii clonice fara miscari active, reflexe absente, pozitie de decerebrare". La aceeasi unitate medicala (Institutul de Ocrotire a Mamei si Copilului "Alfred Rusescu" Bucuresti) s-a deplasat si partea vatamata B.L.F., in aceeasi zi, dupa ce a obtinut externarea din Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti, asumandu-si riscurile unei astfel de externari premature. Deoarece se simtea rau si prezenta sangerari abundente in zona genitala partea vatamata B.L.F. a solicitat sa fie consultata de medicii de la Maternitatea Polizu din Bucuresti, ocazie cu care s-au constatat urmatoarele: "in vagin sange rosu si cheaguri in cantitate apreciabila; dupa indepartarea cheagurilor si spalaturi vaginale se vizualizeaza col uterin cu rupturi comisurale bilaterale de aproximati 3 cm (dreapta) si 2 cm (stanga), care sangereaza. [...] Collarg permeabil la index, prin care se exprima un rest tisular, uter subinvoluat cu fund uterin la 2 - 3 cm sub ombilic, mobil, retractiv, funduri de sac vaginale nedureroase. S-a practicat sutura rupturilor comisurale ale colului uterin, sub anestezie locala, cu fire separate, realizandu-se hemostaza. Evolutia este favorabila, externandu-se pe 17.11.2003." Practic, dupa interventia chirurgicala efectuata la Maternitatea Polizu starea de sanatate a partii vatamata B.I.F. s-a ameliorat, evolutia fiind favorabila catre insanatosire. Nu acelasi lucru s-a intamplat si cu fiica partii vatamate. Investigatiile medicale efectuate la Institutul de Ocrotire a Mamei si Copilului "Alfred Rusescu" Bucuresti au evidentiat ca B.I.G.M. prezenta o suferinta neurologica grava generata de o hemoragie intracerebrala masiva, de grad IV, ce a condus la convulsii de tip clonic predominant repletive, tulburari de deglutitie ce au impus alimentarea initiala cu sonda de gavaj. Tot la B.I.G.M. s-au constatat suturi craniene incalecate si asimetrie craniana. Pacienta nu fixa privirea, nu urmarea cu privirea, prezenta crize mioclonice ce nu erau oprite de contentie. S-a mai observat detasarea zonei necrozate de la pavilionul urechii drepte. Partea vatamata B.I.G.M. a fost externata la data de 24.12.2003 din Institutul de Ocrotire a Mamei si Copilului "Alfred Rusescu" Bucuresti, avand o stare generala apreciata ca ameliorata, afebrila, cu convulsii clonice reduse ca frecventa si intensitate. Diagnosticul la externare a fost: "Hemoragie intracraniana subdurala si intraparenchimatoasa. Coma. Sepzis neonatal. Convulsii precare. Insuficienta renala. Necroza pavilion ureche dreapta cu plagi taiate vertex." In perioada urmatoare partea vatamata B.I.G.M. a revenit pentru consultatii medicale repetate atat la Institutul de Ocrotire a Mamei si Copilului "Alfred Rusescu" Bucuresti, la Spitalul Clinic de Urgenta "Prof. Dr. Bagdasar Arseni" Bucuresti, cat si la Spitalul Clinic "Dr. Victor Babes" Bucuresti. In scrisoarea medicala din 18.03.2004 emisa de Spitalul Clinic de Urgenta "Prof. Dr. Bagdasar Arseni" Bucuresti este consemnat diagnosticul la internare: "Encefalopatie infantila. Retard neuropsihic sever. Crize tonice hemicorp stang." In urma investigatiilor neurologice s-a constatat: "mers si ortostatism imposibile, nu isi tine capul, nu se intoarce, tendinta de opistotonus cu concavitate la stanga, spasticitate, hipertonie la flexia dorsala a piciorului, membre superioare mentinute cu pumn strans, reflex de agatare prezent, fenomene de decerebrare, nu focalizeaza, nu urmareste cu privirea, fenomene de agitatie, tulburari de somn." Examenul CT cranio-cerebral a evidentiat: "Distructie severa de masa cerebrala cu multiple cavitati lichidiene in masa cerebrala, cu atrofie cerebrala difuza, sistem ventricular de dimensiuni crescute situat pe linia mediana, fara semne de edem periventricular. Agenezie de corp calos si vermis. Hipoplazie de emisfere cerebeloase." In nota medicala emisa la 08.12.2004 de Spitalul Clinic "Dr. Victor Babes" Bucuresti se mentioneaza ca in urma examenului neurologic s-a constatat: "Copil de 9 luni cu paralizie prin factori perinatali, hipoxie ischemica prin traumatism obstetrical, epilepsie simptomatica, crize partiale motorii cu generalizare secundara. Microcranie cu distructie severa de masa cerebrala. Hemipareza stanga sechelara. Intarziere severa in dezvoltarea psihomotorie (varsta mintala 1-2 luni). Tulburari severe de vedere." Intr-un limbaj neacademic, accesibil oricarei persoane fara studii medicale, leziunile suferite la nastere de partea vatamata B.I.G.M. (constand in distrugerea unor portiuni insemnate din creier, zone ce au fost inlocuite cu sange) au adus-o pe aceasta la stadiul de "leguma". Practic, dupa nastere, partea vatamata B.I.G.M. nu a fost niciun moment un copil normal. Functiile neuropsihice, neurovegetative si neuromotorii au fost ireversibil afectate de distructia severa de masa cerebrala ce s-a produs la nastere. Fetita avea grave probleme de vedere si o evolutie mult intarziata prin comparatie cu un copil normal de varsta ei. Ea nu a comunicat niciodata cu cei din jur (de fapt nu scotea niciun fel de sunete articulate), nu si-a mentinut echilibrul (nici macar sa stea singura in fundulet), nu a mancat singura, nu a plans, nu a ras ... (si lista de nu-uri ar putea continua la infinit). Intr-un cuvant partea vatamata B.I.G.M. a devenit un copil cu un handicap psihic sever. La data de 06.11.2005 a intervenit decesul partii vatamate B.I.G.M. ca urmare a unei bronhopneumonii. In conditiile in care parintii minorei au refuzat sa permita autopsierea cadavrului minorei nu s-a putut stabili cu certitudine daca exista o legatura cauzala intre afectiunile capatate de minora la nastere si afectiunea ce i-a provocat decesul. Concluziile actelor medico legale au fost in sensul ca leziunile suferite de partea vatamata B.L.F. au necesitat pentru vindecare un numar de 16 - 18 zile de ingrijiri medicale iar leziunile suferite de partea vatamata B.I.G.M au necesitat circa 6 luni de ingrijiri medicale si tratament recuperator, acestea constituind totodata o infirmitate permanenta fizica si psihica.
Cele retinute au fost stabilite pe baza urmatoarelor mijloace de proba: raportul de expertiza medico legala nr. A1/5384/2004 din 27.08.2004 emis de Institutul National de Medicina Legala "Mina Minovici", raportul de expertiza medico legala nr. A1/5385/2004 din 26.08.2004 emis de Institutul National de Medicina Legala "Mina Minovici", raportul de noua expertiza medico legala nr. A5/3172/2005 din 20.06.2005 emis de Institutul National de Medicina Legala "Mina Minovici", raportul de noua expertiza medico legala nr. A5/3171/2005 din 20.06.2005 emis de Institutul National de Medicina Legala "Mina Minovici", raportul de noua expertiza medico legala - supliment nr. A5/3172/2005 din 28.02.2007 emis de Institutul National de Medicina Legala "Mina Minovici", avizul nr. E2/10502/2004 din 21.12.2004 emis de Comisia de Avizare si Control din cadrul Institutului National de Medicina Legala "Mina Minovici", avizul nr. E2/10506/2004 din 21.12.2004 emis de Comisia de Avizare si Control din cadrul Institutului National de Medicina Legala "Mina Minovici", avizul nr. E1/3172/2005 din 27.01.2006 emis de Comisia Superioara Medico Legala din cadrul Institutului National de Medicina Legala "Mina Minovici", avizul nr. E1/3171/2005 din 27.01.2006 emis de Comisia Superioara Medico Legala din cadrul Institutului National de Medicina Legala "Mina Minovici", avizul nr. E1/3171/2005 din 25.04.2008 emis de Comisia Superioara de Medicina Legala din cadrul Institutului National de Medicina Legala "Mina Minovici", avizul nr. E1/3172/2005 din 25.04.2008 emis de Comisia Superioara de Medicina Legala din cadrul Institutului National de Medicina Legala "Mina Minovici", avizul nr. E1/3172/2005 din 15.06.2007 emis de Comisia Superioara de Medicina Legala din cadrul Institutului National de Medicina Legala "Mina Minovici", opinia expertala nr. 7/16.03.2007 formulata de medicul primar legist Stan Cristian, decizia nr. 4/2003 din 19.01.2004 emisa de Comisia de Disciplina Profesionala din cadrul Colegiului Medicilor din Romania, decizia nr. 153/28.10.2004 emisa de Comisia Superioara de Disciplina din cadrul Colegiului Medicilor din Romania, certificatul nr. 2123/CAF/2004 din 31.01.2005 emis de Tribunalul Arges, copia fisei postului pe care este incadrat inculpatul la Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti, adresele nr. 7574/19.07.2005, nr. 1003/26.01.2005, nr. 2340/24.09.2008, 14795/13.11.2008 si nr. 16060/11.12.2008 emise de Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti, declaratiile martorilor V.M., M.C.M., G.F.L., N.F., P.C., D.I., P.M., I.I., B.S.M., G..C, D.N., C.E.M., U.M., C.L., U.R., M.E, M.M.G.si G.D. copia foii de observatie clinica generala nr. 1970/13.10.2005 emisa de Spitalul de Pediatrie Pitesti, copia foii de observatie clinica generala nr. 11399/14.11.2003 emisa de Institutul de Ocrotire a Mamei si Copilului "Alfred Rusescu" Bucuresti, insotita de anexe, copia foii de observatie clinica generala nr. 046003/07.11.2003 emisa de Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti, insotita de anexe, declaratiile partii vatamate si inscrisurile depuse de catre aceasta (copia unui articol din presa locala, copia certificatului de deces seria DP nr. 327805 emis la data de 08.11.2005 de Primaria Pitesti, copia biletului de iesire din spital nr. 1970 emis la data de 03.11.2005 de Spitalul de Pediatrie Pitesti), plansele fotografice depuse de partea vatamata B.L.F., declaratiile inculpatului si inscrisurile depuse de catre acesta (extras din registrul de nasteri completat la data de 07.11.2003, copia actului de identitate seria AS nr. 234881, copii ale protocoalelor privind curatarea, dezinfectia si sterilizarea instrumentarului de uz medical, adresa nr. 101/08.06.2004 emisa de Universitatea de Medicina si Farmacie "Victor Babes" din Timisoara - Clinica Universitara de Obstetrica si Ginecologie, copia actiunii in anulare formulata de inculpat impotriva deciziei nr. 153/28.10.2004 emisa de Comisia Superioara de Disciplina din cadrul Colegiului Medicilor din Romania, extrase din tratatele de medicina - specialitatea obstetrica - ginecologie, copiile fiselor colective de prezenta intocmite la Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti, copia foii de observatie clinica generala nr. 11399/14.11.2003 emisa de Maternitatea Polizu din Bucuresti, copia foii de observatie clinica - pediatrie nr. 6433/12.11.2003 emisa de Institutul de Ocrotire a Mamei si Copilului "Alfred Rusescu" Bucuresti, extrase din tratatele de medicina - domeniul "Anomalii Fetale" si "Malformatii Congenitale").
Esentiale pentru stabilirea adevarului si corecta solutionare a cauzei sunt urmatoarele probe: rapoartele de expertiza medico legala si de noua expertiza medico legala emise de Institutul National de Medicina Legala "Mina Minovici" si avizate atat la nivelul Comisiei de Avizare si Control din cadrul Institutului National de Medicina Legala "Mina Minovici" cat si la nivelul Comisiei Superioare de Medicina Legala din cadrul aceleeasi institutii, coroborate cu inscrisurile medicale emise de Spitalul Judetean de Ugenta Pitesti, Institutul de Ocrotire a Mamei si Copilului "Alfred Rusescu" Bucuresti, Maternitatea Polizu din Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta "Prof. Dr. Bagdasar Arseni" Bucuresti, Spitalul Clinic "Dr. Victor Babes" Bucuresti si Spitalul de Pediatrie Pitesti. Instanta are in vedere cu preponderenta si declaratiile martorilor: V.M., G.F.L., P.C.M, B.S.M., G.C. si G.D., coroborate cu declaratiile partii vatamate si cu declaratiile inculpatului.
Concluziile rapoartelor de expertiza medico legala si respectiv de noua expertiza medico legala emise de Institutul National de Medicina Legala "Mina Minovici" atat in ceea ce o priveste pe partea vatamata B.L.F. cat si in ceea ce o priveste pe partea vatamata B.I.G.M. sunt concordante. Astfel, referitor la partea vatamata B.I.G.M. se concluzioneaza ca "numita B.I.G.M. s-a nascut pe 07.11.2003, dupa o sarcina urmarita corespunzator, atat de catre medicul generalist cat si de catre medicul obstetrician-ginecolog, mama fiind examinata in mod repetat, periodic, primind indicatii igieno-dietetice si terapeutice, profilactice optime (pentru care pledeaza starea buna de sanatate din ziua internarii in Spitalul Judetean Arges). De asemenea, mama a efectuat pe parcursul sarcinii in mod repetat investigatii clinice si paraclinice, inclusiv ecografii, fara ca acestea sa deceleze modificari anormale in evolutia sarcinii, ce a fost apreciata ca optima. Nasterea insa, decurge cu dificultate ca urmare a unui travaliu laborios, incorect dirijat, in conditiile unei evaluari deficitare a indicilor feto-materni din punct de vedere al modalitatii de terminare a nasterii, travaliul fiind stopat in evolutie prin blocarea fatului in stramtoarea inferioara ca urmare a unei distocii mecanice materno-fetale, pentru care pledeaza: indicii antropometrici scazuti materni - inaltime mica, pelvimetrie cu valori reduse, ce incadreaza sarcina in grupa de risc, greutate relativ mare fetala - 3900 gr la nastere, incetarea progresiunii nasterii prin blocarea craniului fetal in stramtoarea inferioara, ineficienta administrarii de ocitocina. O serie de elemente pledeaza pentru demonstrarea incercarii de extractie instrumentala a fatului, prin aplicarea de forceps: rupturi comisurale uterine, in conditiile in care progresiunea nasterii a fost oprita prin blocarea craniului fetal inainte de strabaterea filierei pelvigenitale cu extragerea fatului prin operatie cezariana; plagi taiate la nivelul vertexului nou nascutului; aspect de asimetrie craniana cu suturi craniene incalcate. Aplicarea de forceps a fost incorect indicata (contraindicatie absoluta - distocia mecanica) si efectuata (a determinat rupturi de col uterin) si s-a dovedit ineficienta (nu a reusit extractia fatului), contribuind suplimentar la traumatismul obstetrical al fatului, cu consecinte severe asupra acestuia. Leziunile traumatice constatate imediat dupa extractia fatului prin operatie cezariana (plagi taiate la nivelul vertexului, coroborat cu examenul medico-legal actual ce deceleaza cicatrici liniare la acest nivel, asociate cu hemoragie subaponevrotica si numeroase echimoze la nivelul scalpului, cu asimetrie craniana cu suturi incalecate, existente in conditiile in care fatul nu a traversat filiera pelvigenitala, extractia fiind facuta prin operatie cezariana) s-au putut produce in cursul unor manevre de extractie instrumentala a fatului, posibil forceps. Punctiile venoase epicraniene, tehnica frecvent intalnita in sectiile de neonatologie (nedocumentata in acest caz), nu sunt susceptibile de a determina plagi liniare de 4 cm (prezentate inca de la nastere !!), cu aspect cicatriceal liniar actual, ci cel mult cu aspect punctiform. Consemnarea unica din F.O. clinica Spital Judetean Arges, "nodul de citosteatonecroza la nivelul crestei iliace drepte" in absenta altor elemente contextuale clinico - paraclinice elocvente, nu ne ofera posibilitatea de a face precizari cu privire la natura leziunii consemnate. "Necroza pavilion ureche dreapta" este consemnata in actele medicale inaintea aparitiei manifestarilor septicemice (ce se constituie ulterior, pe parcursul internarii la Spital Polizu la 10 zile de la nastere), pentru a putea fi considerata complicatie septica sau postembolica din cursul septicemiei, si, de asemenea, a aparut consemnata precoce in actele medicale fata de momentul nasterii, pentru a fi asimilata unei leziuni de decubit, escara; fiind cel mai probabil consecinta a tentativelor de extractie instrumentara a fatului sau consecinta a comprimarii prelungite a partilor moi fetale pe durata blocarii craniului fetal in mica stramtoare. Aspectul de "asimetrie craniana cu incalecare suturi craniene" consemnat in actele medicale in circumstantele mai sus enuntate (blocare fat in stramtoarea inferioara, prezenta leziunilor traumatice materno-fetale, cu caracteristicile prezentate mai sus), se datoreaza travaliului prelungit, incorect dirijat, in conditiile unei distocii materno-fetale si aplicatiei de forceps. La nastere, starea fatului este foarte grava (atentionam asupra discordantelor dintre consemnarile din FO clinica de la Spitalul Judetean Arges - scor Apgar - indice al starii de sanatate al nou nascutului la nastere, consemnat de medicul obstetrician ca avand valoarea 8 si de catre medicul neonatolog 2) necesitand manevre prelungite de resuscitare, cu recuperarea functiilor cardio-respiratorii dar cu stare neurologica postpartum grava. Hemoragia meningo-cerebrala documentata postpartum, prin caracteristicile morfologice si topografice (hemoragie grava intracerebrala si meningee, dar si hemoragie subdurala) in conditiile prezentei de leziuni traumatice la nivelul continatorului (plagi, echimoze scalp, asimetrie craniana cu incalecare suturi), pledeaza pentru producerea lor drept consecinta directa a traumatismului cranio-cerebral prin aplicare de forceps, la care se adauga mecanismul hipoxic ischemic in conditiile unui travaliu prelungit, cu blocarea fatului in stramtoarea inferioara. Starea actuala a susnumitei ("Encefalopatie infantila cu tetrapareza prin factori perinatali hipoxic ischemici prin traumatism obstetrical, epilepsie simptomatica; distructie severa de masa cerebrala, intarziere severa in dezvoltarea psiho-motorie") este consecinta directa a hemoragiei meningo-cerebrale grava - gr. IV paripartum survenita ca urmare a traumatismului cranio-cerebral obstetrical, ca urmare a travaliului prelungit, incorect dirijat, in conditiile unei distocii mecanice, aplicarii de forceps, incorecta din punct de vedere tehnic (a determinat rupturi col uterin si leziuni traumatice la nivelul craniului fetal) si ineficienta (nu a reusit extractia fatului). Mentionam ca nu intra in competenta expertului medico-legal sa determine existenta culpei medicale si sa stabileasca vinovatia. Expertiza medico-legala isi propune sa evidentieze deficientele in acordarea ingrijirilor medicale si consecintele acestora, oferind elemente necesare organelor abilitate, ca acestea sa faca incadrarea juridica. Opinam ca in acest caz a existat o evaluare incorecta a indiciilor materno-fetali (indici antropometrici materni - inaltime mica, valori ale pelvimetriei sub limitele de siguranta pentru nasterea eutocica, greutate fetala mare la nastere), din punct de vedere al metodei de terminare a nasterii, acceptandu-se evolutia unui travaliu dirijat necorespunzator, ce a condus la blocarea fatului in stramtoarea inferioara, a carui tentativa de extractie instrumentala a contribuit suplimentar la traumatismul obstetrical cu suferinta fetala severa consecutiva. In aceste circumstante opinam ca cea mai buna atitudine obstetricala ar fi fost indicatia operatiei cezariene de la bun inceput, fiind indicatia de electie in conditiile prezumarii unei distocii materno-fetale. Substantele anestezice administrate in timpul anesteziei generale pentru operatia cezariana sunt substante aflate in uzul curent in anesteziile obstetricale si au fost administrate in ritmul si dozele oportune etapelor interventiei chirurgicale, conform unor scheme algoritmizate, validate si unanim acceptate din punct de vedere a raportului risc - beneficiu in interventiile chirurgicale obstetricale, dupa studii extinse, farmacologie si clinice, ce le-au declarat ca incadrandu-se in limitele de risc acceptate de risc materno - fetal. Mentionam ca in cursul operatiei cezariene timpul scurs intre inductia anestezica si extractia efectiva a fatului este recomandat a fi cat mai scurt posibil, tocmai pentru a minimaliza expunerea fetala la substantele anestezice (in absenta unor complicatii intraoperatorii nedepasind 2-5 minute). Indicatia tipului de anestezie apartine medicului de anestezie terapie intensiva iar in acest caz nu exista elemente care sa fi contraindicat anestezia generala si care sa fi indicat ca prima intentie rahianestezia. Reiteram afirmatia ca starea actuala a susnumitei se datoreaza hemoragiei meningo - cerebrale grave, consecinta a traumatismului cranio - cerebral peripartum si nu este consecinta a efectelor secundare ale medicatiei anestezice. Septicemia aparuta la 10 zile postpartum este consecinta unei infectii plurimicrobiene aparuta la un nou nascut in urma unui travaliu prelungit, cu tentative de extractie instrumentala, avand drept consecinta manifestari hipoxic - ischemice si hemoragie meningo - cerebrala masiva (factori puternic deprimanti ai reactivitatii generale, inclusiv imunologica), la care se adauga prezenta unor plagi inca de la nastere si necesitatea unor manevre si tehnici laborioase de terapie intensiva, ce cresc susceptibilitatea organismului la infectii cu germeni comensuali, saprofiti sau germeni "de spital". Infectia neonatala aparuta in acest caz nu are legatura cu o eventuala contaminare materno - fetala, cu atat mai mult cu cat a aparut tardiv post nastere si in conditiile in care fatul nu a strabatut filiera pelvigenitala. Starea actuala a copilului, aspectul general fenotipic, este consecinta a leziunilor meningo - cerebrale severe, suferinta la nastere cu consecinte grave asupra dezvoltarii somato-psihice si nu se datoreaza vreunei teoretice afectiuni genetice. Presupusa patologie genetica incriminata (reamintim ca explorarile ecografice repetate in cursul sarcinii nu au relevat malformati fetale), nu modifica atitudinea terapeutica obstetricala, normele deontologice si practica medicala impunand asistarea nasteri in absolut aceleasi conditii si prin efectuarea acelorasi manevre de extractie fetala ca in orice alta nastere, adaptate la circumstantele cazului. Mentionam ca asistenta medicala si tratamentul aplicat susnumitei in cursul internarii in Sectia de Neonatologie a Spitalului Judetean Arges si in Spitalul Polizu au fost corect indicate si aplicate, neconstatand-se deficiente in acordarea ingrijirilor medicale."
In ceea ce o priveste pe partea vatamata BLF expertizele medico legale concluzioneaza: "Atragem atentia asupra a numeroase neconcordante, contradictii si completarii necorespunzatoare in cosemnarea datelor medicale existente si Foaia de Observatie Clinica nr. 2970 intocmita la Spitalul Judetean Arges, fata de alte acte medicale puse la dispozitie: - apar inscrisuri intercalate olografe si dactilografiate, folosirea unor instrumente diferite de scris in cadrul acelorasi rubrici, asociate unor trimiteri din spatiul alocat unor rubrici spre spatii libere (ridicand suspiciunea unor completari ulterioare fata de consemnarile initiale); - consemnarea unor diagnostice nesustinute clinic si paraclinic ("obezitate gradul II" - amintim ca gravida, la o inaltime de 1,52 m avea 50 kg inainte de sarcina si 60 kg la nastere, castig ponderal absolut fiziologic pe parcursul unei sarcini normal evolutive, "disgravidie edematoasa" - proteinuria, element cheie in diagnostic, nu a fost determinata; "trichomoniaza" - diagnostic de laborator ce este stabilit pe baza examenelor microbiologice, ce in acest caz nu au fost efectuate); - este consemnat precedat cu asterix si N.B () "pacienta nu a fost urmarita pe parcursul sarcinii de catre medicul specialist obstetrica - ginecologie" - si pe intreaga durata a sarcinii, dupa cum rezulta din numeroasele acte medicale puse la dispozitia, insusi medicul ce a intocmit F.O. Clinica la Spitalul Judetean Arges, a examinat in mod repetat, regulat, pacienta, indicandu-i si investigatii paraclinice si tratament igienico-dietetic si profilactic; - consemnarea "pacientei nu i s-a facut pe parcursul sarcinii tratament antianemic, al disgravidiei si vaginitei" este in contradictie cu inscrisurile medicale intocmite chiar de medicul ce a completat F.O. clinica la Spitalul Judetean Arges si de catre medicul de familie, din care reiese tratament profilactic antianemic; - examenele clinice repetate efectuate pe parcursul sarcinii, de asemenea de catre acelasi medic, nu au relevat elemente clinice ale afectiunilor incriminate (disgravidie, vaginita), nerelevate nici de examene paraclinice; - consemnarea la rubrica "antecedente heredo - colaterale", initial "Fara", care este apoi taiat si scris "o sora a nascut un fat plurimalformat decedat postpartum", la dosar ne este prezentat biletul de iesire din spital din care reiese, cu referire la aceste aspect, "avort al unui produs de conceptie dezvoltat corespunzator varstei sarcinii", fara a fi consemnate referiri la eventualele malformatii; - datele pelvimetriei externe consemnate in F.O. clinica la Spitalul Judetean Arges ("38/28/24/20 cm"), sunt semnificativ diferite de cele efectuate la Spitalul Polizu - examen actual ("28/24/22/16 cm), care, in ciuda valorilor relative pe care le ofera, comparativ cu sarcina, arata diametre ale bazinului, posibil similare celor antepartum, valori considerate ca fiind reduse, incadrand nasterea in grupa de risc pentru distocie mecanica (asociat constitutiei pacientei - inaltime 1,52 m); - consemnarea evolutiei postoperatorii ca fiind "extrem de favorabila" in conditiile in care pacienta prezinta rupturi bilaterale de comisuri de col uterin si metroragie consecutiva, ce au necesitat interventie chirurgicala la Spitalul Polizu, imediat dupa externarea din Spitalul Arges; - in F.O. clinica a Spital Arges este consemnat, in absenta partogramei specifice, ca travaliul a decurs in parametrii normali iar in alte acte medicale apare "travaliul prelungit"; - consemnarea scorului Apgar 8 pentru nou nascut in fisa obstetricala, in totala discordanta cu starea generala foarte grava (in fisa de neonatologie - scor Apgar 2 la nastere, ce se mentine pana la 20 de minute). Susnumita B.L.F. parturienta primigesta, cu sarcina urmarita periodic, regulat, pe toata durata, incluzand controale repetate de specialitatea obstetrica ginecologie, examinata de medicul ce ulterior a asistat si nasterea, efectuand investigatiile paraclinice, biologice, biochimice si imagistice (ecografii) indicate, cu tratament igienico-dietetic si profilactic corespunzator (pentru care pledeaza starea generala buna si valorile normale ale parametrilor biologici la internare), fara complicatii sau afectiuni supraadaugate pe perioada sarcinii sau elemente care sa sugereze afectiuni fetale (nedecelate la examenele clinice si paraclinice de specialitate efectuate), fara patologie infectioasa teratogena, se interneaza pe 07.11.2003, la Spitalul Judetean Arges cu diagnosticul "sarcina luna a IX-a travaliu". Tinand cont de caracteristicile antropometrice ale mamei (inaltime mica, indici pelvimetrici sub valorile considerate minime acceptabile pentru nasterea eutocica, primiparitatea mamei, asociate unei sarcini cu fat voluminos - greutate la nastere 3900 g -), apreciem ca cea mai buna si prudenta atitudine obstetricala ar fi fost indicatia operatiei cezariene de la bun inceput, fiind prezente suficiente elemente ce o indicau si impuneau ca prima intentie. Optarea pentru nastere pe cale naturala, ce s-a complicat in evolutie cu blocarea fatului in mica stramtoare si suferinta fetala severa consecutiva a impus terminarea nasterii prin operatie cezariana, fiind singura cale terapeutica, in acel moment, de extractie a fatului blocat in mica stramtoare, in scopul salvarii vietii mamei si a fatului. In aceste conditii, opinam ca terminarea nasterii prin cezariana a fost corect indicata si efectuata in conditiile blocarii expulziei si aparitiei semnelor de suferinta fetala, ca masura de necesitate cu indicatie de "profilaxie a suferintei fetale acute prin oprirea progresiunii prezentatiei". Mentionam ca nu intra in competenta expertului medico - legal sa determine existenta culpei medicale si sa stabileasca vinovatia. Expertiza medico - legala isi propune sa evidentieze deficientele in acordarea ingrijirilor medicale si consecintele acestora, oferind elementele necesare organelor abilitate, ca acestea sa faca incadrarea juridica. Opinam ca in acest caz a existat o evaluare incorecta a indiciilor materno - fetali din punct de vedere al metodei de terminare a nasterii, acceptandu-se evolutia unui travaliu, dirijat necorespunzator, ce a condus la blocarea fatului in stramtoarea inferioara, cu suferinta fetala consecutiva. Rupturile de col uterin (a caror prezenta este pusa sub semnul incertitudinii in cadrul obiectivului 13 - "pretinsele leziuni ale colului"), a caror existenta a fost confirmata prin examen clinic ginecologic direct la Spitalul Polizu, dupa externarea din Spitalul Judetean Arges, au necesitat tratament chirurgical (sutura in scop hemostatic sub anestezie locala). Rupturile de col uterin, nediagnosticate si implicit netratate la Spitalul Judetean Arges, s-au putut produce cel mai probabil prin tentative de extractie instrumentala - forceps - a fatului. Pentru aplicarea de forceps pledeaza blocarea fatului in prezentatie craniana in mica stramtoare (implicand nedepasirea segmentului inferior de catre circumferinta maxima craniana, susceptibila de a produce prin supradistensie aceste rupturi, in conditiile unei asistente necorespunzatoare), ca si leziunile, prezente inca din momentul extragerii fatului, de la nivelul craniului fetal ("plagi taiate vertex", asociate hemoragiilor subaponevrotice, numeroaselor echimoze de la nivelul scalpului - prezente in conditiile in care nu a avut loc traversarea filierei pelvigenitale de catre fat) si aspectul de asimetrie craniana cu incalecarea suturilor craniene. Prin aspectul rupturilor de col uterin (incomplete) topografic (comisurale), caracteristicile de moment ale uterului (absenta hipertoniei uterine), absenta malformatiilor sau cicatricelor uterine pledeaza pentru etiologia lor traumatica si nu spontana, iar in conditia blocarii fatului inaintea depasirii colului de catre circumferinta craniana maxima, pledeaza pentru producerea lor in cursul unei tentative intempestive de extragere instrumentara a fatului. Coroborand elementele mai sus mentionate (indici antropometrici ai mamei - inaltime mica, pelvimetrie externa ce denota diametre reduse ale bazinului, greutate fetala mare la nastere, blocare fat in cursul travaliului in stramtoarea inferioara cu absenta progresiunii nasterii - elemente ce definesc distocia mecanica, ca si absenta de progresiuni a nasterii prin administrarea de ocitocina - excludere distocie dinamica), consideram ca nu indicau aplicatia de forceps (contraindicatie absoluta - distocie mecanica). Ca urmare manevra a fost ineficienta (nu a reusit extractia fatului) si incorect executata (a determinat rupturi de col uterin) si a contribuit suplimentar a traumatismul cranio - cerebral cu consecinte grave asupra nou nascutului. Aspectul de "asimetrie craniana cu suturi craniene incalecate", in circumstantele mai sus enuntate (blocare fat in stramtoarea inferioara, prezenta leziunilor traumatice materno - fetale) se datoreaza travaliului prelungit, incorect dirijat, in conditiile unei distocii mecanice si aplicatiei de forceps. Rupturile de col uterin, nediagnosticate si netratate la Spital Pitesti, au constituit sursa metroragiilor, alaturi de sangerarile considerate normale in postpartum. Rupturile comisurale de col uterin (de 3 cm pe dreapta, respectiv 2 cm pe partea stanga), ce au determinat metroragie cu anemie posthemoragica consecutiva (hemoglobina 8,5 g%), fara modificarea parametrilor vitali, elemente care, conform criteriilor medico - legale, nu se constituie in notiunea de punere in primejdie a vietii pacientei. Potentialul evolutiv al acestor leziuni (cicatrizare vicioasa, infectii, hemoragii, etc) in absenta unui tratament corect aplicat este imprevizibil si greu de precizat. Sugerarea in cadrul obiectivului nr. 13 al actualei expertize medico-legale a unei leziuni de artera uterina nu este sustinuta de topografia leziunilor (rupturi comisurale de col uterin topografic situat la distanta de arterele uterine, ce nu pot fi lezate direct in cadrul unei nasteri). Pierderile sanguine limitate cantitativ (anemie moderata la 6 zile dupa nastere) se datoreaza lezarii unor zone uterine cu vascularizatie limitata comparativ cu restul uterului, la care se adauga mecanismele hemostatice instalate postpartum. In absenta efectuarii unui examen histopatologic al resturilor tisulare identificate cu ocazia suturarii plagilor comisurale de col uterin la Spitalul Polizu, nu putem face precizari obiective cu privire la natura acestora, insa este putin probabil ca acestea sa fie constituite din resturi placentare, prezenta acestora fiind improbabila in urma unei operatii cezariene in care are loc deschiderea cavitatii uterine cu vizualizarea si evidarea sub control direct a acesteia. Cu referire la obiectivul nr. 11 a actualei expertize medico-legale atragem din nou atentia ca pacienta este IGIP (primigesta, primipara - se afla la prima sarcina si la prima nastere) si nu IIGIIP ! Fiziologia obstetricala bazinului este verificabila radiologic, insa nu este o metoda de rutina, ce este contraindicata pe parcursul sarcinii (risc iradiere fat). Explorarea radiologica in afara sarcinii are un grad de relativitate in ceea ce priveste aprecierea diametrului bazinului, prin neconcordanta cu modificarile ce apar in sarcina (laxitate ligamento articulara, basculare occis) ce modifica valorile diametrelor pelvine. Substantele anestezice administrate in timpul anesteziei generale pentru operatia cezariana sunt substante aflate in cazul curent, cotidian, in anesteziile obstetricale si au fost administrate in ritmul si dozele oportune etapelor interventiei chirurgicale, conform unor scheme algoritmizate, validate si unanim acceptate, din punct de vedere al raportului risc - beneficiu in interventiile chirurgicale - obstetricale, dupa studii extinse, farmacologice si clinice, ce le-au declarat ce incadrandu-se in limitele acceptate de risc materno - fetal. Mentionam ca in cursul operatiei cezariene, timpul scurs intre inductia anestezica si extractia efectiva a fatului este recomandat a fi cat mai scurt posibil, tocmai pentru a minimaliza expunerea fetala la substantele anestezice (in absenta unor complicatii intraoperatorii nedepasind 2 - 5 minute). Comprimarea externa abdominala face parte din arsenalul medical uzual in cursul nasterii (nu insa in conditiile unei distocii mecanice materno - fetale, cand este contraindicata). In acest caz nu exista elemente obiective din care sa reiasa efectuarea acestei manevre. Mentionam ca ingrijirile medicale acordate la Spitalul Polizu au fost corect indicate si aplicate."
In suplimentul la raportul de noua expertiza medico legala, intocmit cu privire la cauzele decesului partii vatamate B.I.G.M., se concluzioneaza: "Coreland datele ce reies din actele medicale puse la dispozitie si in completarea rapoartelor de expertiza medico-legala anterioara opinam: Ne mentinem concluziile formulate in cadrul raportului de expertiza medico-legala nr. A5/3172/2005 (corelate cu cele din cadrul raportului de expertiza medico-legala nr. 317/2005) si completam cu urmatoarele raspunsuri la obiectivele nou fixate pentru suplimentul de expertiza medico - legala. 1) - 2) In absenta efectuarii expertizei medico - legale nu se pot face precizari cu caracter medico - legal cu privire la cauza decesului numitei B.I.G.M.. 3) In mod teoretic, in literatura medicala de specialitate, se consemneaza ca bronhopneumonia este o complicatie frecventa ce apare la pacientii cu tulburari neurologice severe - reamintim sa susnumita prezenta o afectare severa neurologica (encefalopatie infantila cu tetrapareza prin factori perinatali hipoxic - ischemici prin traumatism obstetrical, epilepsie simptomatica, distructie masa cerebrala, intarziere severa in dezvoltarea psihomotorie). Nu se pot retine pe baza documentatiei medicale inaintate deficiente de ingrijire medicala pe durata internarii susnumitei in Spitalul de Pediatrie Pitesti in perioada 13.10.2005 - 03.11.2005. Reiteram ca in absenta efectuarii autopsiei medico - legale nu putem face aprecieri asupra cauzei decesului si a legaturii de cauzalitate cu factorii incriminati. 4) Agenezia de corp calos si vermis, conform datelor din literatura de specialitate (Ball W.S - Pediatrie Neurology - Lippincott Raven, 1997, 160-7; Barkovich A.Y - Anomalies of the Carpem Collosum AJNR 1988, 493-501; Taylor M. Agenesis of the corpus collosum a U.K series of 56 cases J. Neurology Neuronergery - Psichiatry 1998, 64(1), 131 - 4; Vergani P Prognostic indicatern in prenatal diagnostics of agenesis de corpus calosum. American Y. Obs. Ginecology 1994, 170839, 753-8, etc.) este o anomalie congenitala relativ frecventa (3 - 7 cazuri 10.000 locuitori) putand aparea izolat sau asociata in cadrul unor sindroame plurimalformative iar manifestarile clinice in 90% din cazuri pot lipsi. Reiteram concluziile formulate in R.E.M.L nr. A5/3175/2005, pag. 15, alin. 2, 3, conform carora apreciem ca statusul neurologic al numitei este consecinta directa a hemoragiei cerebrale si meningee grave, gradul IV, peripartum, repetat documentata clinico-imagistic. Agenezia de corp calos nu poate determina fenomene hemoragice cerebrale si nu este in legatura de cauzalitate cu hemoragia masiva cerebrala peripartum prezenta in cazul de fata."
Chiar si in concluziile opiniei expertale emise de medicul primar legist Stan Cristian, expert consilier solicitat de catre inculpatul P.S.L., se retine: "Asa cum rezulta din documentatia medicala, copilul B.I.G.M., in varsta de 2 ani a decedat la data de 06.11.2005, prezentand drept cauza medicala a decesului o bronhopneumonie, care fusese diagnosticata pe 13.10.2005 si pentru care fusese spitalizata in perioada 13.10 - 03.11.2005 in Spitalul de Pediatrie Pitesti. In lipsa efectuarii unei autopsii medico - legale nu se poate stabili cu certitudine cauza mortii, dar apreciem ca se poate exclude existenta unei legaturi de cauzalitate intre epilepsia preexistenta si aparitia unor bronhopneumonii la un copil in varsta de 2 ani, deoarece la copilul mic infectiile acute ale tractului respirator reprezinta una din cele mai frecvente cauze de deces. Mentionam ca aparitia encefalopatiei infantile a survenit la un copil cu hemoragie meningo - cerebrala severa obiectivata peripartum, cu multiple malformatii cerebrale si cardiace si cu hidronefroza bilaterala gradul II. Aparitia hemoragiei meningo - cerebrale a survenit pe fondul unei encefalopatii hipoxic - ischemice, care se putea datora unei patologii a cordonului ombilical (cordon scurt si torsionat) in momentul elongarii cordonului consecutiv coborarii prezentatiei, asociata cu stressul mecanic exercitat asupra craniului fetal in cursul unui travaliu prelungit cu lipsa de progresie a prezentatiei datorita blocarii craniului fetal angajat. In literatura de specialitate este consemnata aparitia de hemoragii meningo - cerebrale dupa decomprimarea prezentatiei, mecanismul de producere al acestora fiind presional, datorita afluxului sanguin crescut in regiunea patului capilar cerebral si diferentei dintre presiunea intrauterina si cea atmosferica, nefiind exclusa interventia unui astfel de mecanism si la cazul de fata. In consecinta, apreciem ca la aparitia encefalopatiei infantile au contribuit mai multe mecanisme patogenice reprezentate de existenta unei patologii a cordonului ombilical, travaliul prelungit cu lipsa de progresie a prezentatiei datorita blocarii craniului fetal angajat, decomprimarea brusca a craniului fetal in momentul extragerii fatului prin operatie cezariana precum si existenta unor multiple malformatii cerebrale si cardiace care puteau determina aparitia unei encefalopatii infantile independent de actiunea mecanismelor susmentionate. Din documentatia medicala nu se evidentiaza si nu se obiectiveaza criterii stiintifice care ar fi impus de la inceput efectuarea unei operatii cezariene, aceasta operatie fiind efectuata de necesitate, pentru extragerea fatului blocat in canalul pelvigenital al mamei; de asemenea, nu se obiectiveaza motivele blocarii fatului in cursul travaliului, insa distocia de bazin poate fi exclusa, aceste aspecte medico - legale deosebit de importante fiind consemnate si in cuprinsul avizelor E2/10502 + E2/10506 - 2004 ale Comisiei de Avizare si Control de pe langa INML "Mina Minovici" Bucuresti."
Coroborand probele stiintifice cu inscrisurile medicale si cu probele testimoniale mai sus prezentate, instanta constata ca faptele inculpatului P.S.L. intrunesc elementele constitutive ale infractiunilor de vatamare corporala din culpa prevazuta de art. 184 al. 1, 3 C.p., savarsita fata de partea vatamata B.L.F.si respectiv vatamare corporala din culpa prevazuta de art. 184 al. 2, 4 C.p., savarsita fata de partea vatamata B.I.G.M..
In exercitarea profesiei de medic primar in specialitatea obstetrica - ginecologie inculpatul P.S.L. a nesocotit dispozitiile art. 2 si urmatoarele din Legea nr. 74/1995 - privind exercitarea profesiunii de medic, infiintarea, organizarea si functionarea Colegiului Medicilor din Romania (act normativ in vigoare la data savarsirii infractiunilor - 07.11.2003), potrivit carora: "Profesiunea de medic are ca scop asigurarea sanatatii publice prin prevenirea imbolnavirilor, promovarea, mentinerea si recuperarea sanatatii individului si a colectivitatii. In exercitarea profesiunii, medicul trebuie sa dovedeasca disponibilitate, corectitudine, devotament si respect fata de fiinta umana." Acelesi dispozitii se ragasesc si in art. 374 si urmatoarele din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii (act normativ in vigoare la data solutionarii cauzei), potrivit carora: "Profesia de medic are ca principal scop asigurarea starii de sanatate prin prevenirea imbolnavirilor, promovarea, mentinerea si recuperarea sanatatii individului si a colectivitatii. In vederea realizarii acestui scop, pe tot timpul exercitarii profesiei, medicul trebuie sa dovedeasca disponibilitate, corectitudine, devotament, loialitate si respect fata de fiinta umana. Deciziile si hotararile cu caracter medical vor fi luate avandu-se in vedere interesul si drepturile pacientului, principiile medicale general acceptate, nediscriminarea intre pacienti, respectarea demnitatii umane, principiile eticii si deontologiei medicale, grija fata de sanatatea pacientului si sanatatea publica. [...]In legatura cu exercitarea profesiei si in limita competentelor profesionale, medicului nu ii pot fi impuse ingradiri privind prescriptia si recomandarile cu caracter medical, avandu-se in vedere caracterul umanitar al profesiei de medic, obligatia medicului de deosebit respect fata de fiinta umana si de loialitate fata de pacientul sau, precum si dreptul medicului de a prescrie si de a recomanda tot ceea ce este necesar din punct de vedere medical pacientului. Cu exceptia cazurilor de forta majora, de urgenta ori cand pacientul sau reprezentantii legali ori numiti ai acestuia sunt in imposibilitate de a-si exprima vointa sau consimtamantul, medicul actioneaza respectand vointa pacientului si dreptul acestuia de a refuza ori de a opri o interventie medicala."
Totodata, prin atitudinea pe care a adoptat-o fata de partea vatamata B.L.F. si implicit fata de fatul pe care aceasta il purta in pantece, inculpatul P.S.L. a incalcat juramantul lui Hipocrate, rostit solemn atunci cand a fost primit in breasla medicilor. Probabil, prin trecerea anilor, cuvintele: "Odata admis printre membrii profesiunii de medic: Ma angajez solemn sa-mi consacru viata in slujba umanitatii; Voi pastra profesorilor mei respectul si recunostinta care le sunt datorate; Voi exercita profesiunea cu constiinta si demnitate; Sanatatea pacientilor va fi pentru mine obligatia sacra; Voi pastra secretele incredintate de pacienti, chiar si dupa decesul acestora; Voi mentine, prin toate mijloacele, onoarea si nobila traditie a profesiunii de medic; Colegii mei vor fi fratii mei; Nu voi ingadui sa se interpuna intre datoria mea si pacient consideratii de nationalitate, rasa, religie, partid sau stare sociala; Voi pastra respectul deplin pentru viata umana de la inceputurile sale chiar sub amenintare si nu voi utiliza cunostintele mele medicale contrar legilor umanitatii. Fac acest juramant in mod solemn, liber, pe onoare!", reprezentand juramantul lui Hipocrate in formularea moderna adoptata de Asociatia Medicala Mondiala in cadrul Declaratiei de la Geneva din anul 1975, si-au pierdut din reverberatie in constiinta inculpatului.
In concret, principala culpa a inculpatului este aceea de a nu fi acordat suficienta atentie indicilor antropometrici scazuti ai partii vatamate B.L.F. (inaltime mica - circa 1,50 m, pelvimetrie cu valori reduse), ce incadrau sarcina in grupa de risc crescut la nasterea eutocica. Asta in conditiile in care partea vatamata B.L.F a fost pacienta inculpatului inca de la inceputul sarcinii, ea mergand cu regularitate la cabinetul medical particular al inculpatului pe toata durata sarcinii si beneficiind de consultatii repetate efectuate de catre inculpat, in cursul carora i-a indicat si investigatii paraclinice si tratament igienico-dietetic si profilactic.
Asadar pacienta B.L.F. nu era o necunoscuta pentru inculpat (chiar in conditiile in care acesta pretexteaza ca nu isi putea aminti de fiecare pacienta deoarece consulta zilnic un mare numar de femei insarcinate).
Relatia care se stabileste intre o femeie insarcinata si medicul de specialitate obstetrica - ginecologie (mai mult, poate, decat orice alta relatie pacient - medic) este una speciala, bazata pe incredere si respect, pe durata celor 9 luni de sarcina si mai ales la momentul nasterii. Femeia insarcinata incredinteaza medicului obstetrician - ginecolog cea mai intima parte a corpului sau si destinul produsului de conceptie, asa incat lipsa increderii reciproce nu poate fi acceptata intr-o astfel de relatie. In plus, momentul nasterii reprezinta unul dintre cele mai grele examene din viata oricarei femei (mai ales la prima nastere). Este momentul in care femeia insarcinata este extrem de vulnerabila si are nevoie, mai mult decat oricand, de ajutorul celor din jur. Este momentul in care aceasta relatie speciala cu medicul obstetrician - ginecolog atinge cota maxima de incredere din partea viitoarei mamici si, corelativ, cota maxima de atentie, profesionalism si devotament din partea medicului. Este momentul in care medicul obstetrician - ginecolog are in mainile sale atat viata mamei cat si pe cea a fatului inca nenascut. Tocmai de aceea greseli ale medicului obstetrician - ginecolog la acest moment sunt de neacceptat.
In contextul in care inculpatul a monitorizat sarcina partii vatamate in intreaga ei evolutie este greu de inteles de ce nu a observat indicii antropometrici scazuti ai partii vatamate, ea fiind in mod evident o persoana cu o constitutie miniona, firava (inaltime de circa 1,50 m). In perioada de monitorizare a sarcinii, deoarece nu dispunea la cabinetul sau particular de aparatura pentru investigatii ecografice, inculpatul i-a recomandat partii vatamate sa faca astfel de investigatii la un alt cabinet ce dispunea de o asemenea aparatura. Partea vatamata s-a conformat si a efectuat investigatii ecografice la clinica "Dr. Luca". Medicul care i-a efectuat partii vatamate investigatia ecografica i-a recomandat acesteia nasterea prin operatie cezariana, in considerarea faptului ca fatul era destul de mare iar constitutia fizica a partii vatamate implica riscuri crescute in cazul unei nasteri pe cale naturala. Respectivul medic de la clinica "Dr. Luca" i-a atras chiar atentia partii vatamate sa ii spuna medicului care ii monitoriza sarcina ca este recomandat sa nasca pe calea operatiei cezariene, lucru pe care partea vatamata l-a si facut, inculpatul spunandu-i ca este prematur sa se pronunte asupra modului in care va decurge nasterea si ca aceste aspecte urmeaza sa fie stabilite la momentul potrivit.
Dincolo de aceste aspecte, inculpatul a avut posibilitatea el insusi (in cursul consultatiilor repetate pe care le-a facut partii vatamate pe perioada monitorizarii sarcinii) sa constate ca pelvimetria acesteia avea valori foarte reduse, sub limita de siguranta, ce incadrau s