PLAN nr. 0/2016

PLANURI REGIONALE din 6 decembrie 2016 de servicii de sănătate

Emitent Ministerul Sănătății

Publicare Monitorul Oficial nr. 988 din 8 decembrie 2016

Intrare în vigoare 8 decembrie 2016

Notă

Aprobate prin Ordinul nr. 1376/2016, publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 988 din 8 decembrie 2016.

Anexa la Ordinul ministrului sănătății nr. 1.376/2016 pentru aprobarea Planurilor regionale de servicii de

sănătate 3–380

ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE ALE ADMINISTRAȚIEI PUBLICE CENTRALE

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

ORDIN

pentru aprobarea Planurilor regionale de servicii de sănătate*)

Văzând Referatul de aprobare nr. V.V.V. 6.659 din 6 decembrie 2016 al Direcției generale de asistență medicală și sănătate publică și al Unității de Politici Publice din cadrul Ministerului Sănătății,

având în vedere prevederile art. 19 din Regulamentul (UE) nr. 1.303 al Parlamentului European și al Consiliului din 17 decembrie 2013 de stabilire a unor dispoziții comune privind Fondul european de dezvoltare regională, Fondul social european, Fondul de coeziune, Fondul european agricol pentru dezvoltare rurală și Fondul pentru pescuit și afaceri maritime, precum și de stabilire a unor dispoziții generale privind Fondul european de dezvoltare regională, Fondul social european, Fondul de coeziune și Fondul pentru pescuit și afaceri maritime și de abrogare a Regulamentului (CE) nr. 1.083/2006 al Consiliului,

ținând cont de prevederile art. 5, 6, 13 și 24 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, luând în considerare prevederile anexei 2.9 — Ministerul Sănătății din cadrul Memorandumului având tema „Stadiul implementării condiționalităților ex-ante prevăzute în Acordul de parteneriat și măsurile necesare pentru îndeplinirea acestora până în decembrie 2016”, înregistrat cu nr. 5/952 — 15 februarie 2016 la

Cabinetul Prim-Ministrului României,

în temeiul prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul sănătății emite următorul ordin:

Art. 1. — Se aprobă Planurile regionale de servicii de sănătate aferente regiunilor Nord-Est, Nord-Vest, Sud-Vest, Vest, Sud, Sud-Est, Centru și București- Ilfov, prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 2. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

=====

Ministrul sănătății,

Vlad Vasile Voiculescu

București, 6 decembrie 2016.

Nr. 1.376.

*) Ordinul nr. 1.376/2016 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 988 din 8 decembrie 2016 și este reprodus și în acest număr bis.

Anexa

Planurile regionale privind serviciile de sănătate

I. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Nord-Est

ABREVIERI CUPRINS

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate 1.2. Metodologie

2. CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC 2.1. Zone geografice și administrative 2.2. Indicatori demografici 2.3. Statutul socio-economic 2.4. Contextul epidemiologic și principalii factori ce contribuie la povara bolilor

3. STRUCTURA,

ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE 3.1. Furnizarea Serviciilor 3.2. Finanțarea și cheltuielile cu sănătatea 3.3. Resursele umane pentru sectorul sanitar 3.4. Infrastructura 3.5. Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE 1.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate 1.2. Standarde de referință internaționale 1.3. Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR 2.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate 2.2. Standarde de referință internaționale 2.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU 3.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate și ținte naționale pentru perioada 2016-2020 3.2. „Normativele” naționale și standardele de referință internaționale 3.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC 4.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate 4.2. Standarde de referință internaționale 4.3. Ținte pentru România în perioada 2016-2022

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE 5.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate 5.2. standardele de referință internaționale 5.3. Țintele pentru România în perioada 2016-2020

6. CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ 6.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate 6.2. „Normativele” naționale și standardele de referință internaționale 6.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ 7.1. Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate 7.2. Dezvoltarea programelor de screening

Obiective: Romania trebuie să implementeze programe de screening în funcție de populație pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin și de colon. A fost elaborat și va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA NORD-EST

1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII 1.1. Caracteristicile geografice 1.2. Analiza demografică și socio-economică 1.3. Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor 1.4. Principalele provocări ale Regiunii Nord-Est

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică pentru Regiunea Nord-Est 2.2. Viziunea strategică pentru Regiunea Nord-Est 2.3. Regiunea Nord-Est – configurația strategiei pentru 2014-2020

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA NORD-EST 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor 3.4. Rețeaua de urgență în regiune 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare 3.7. Aspecte transversale și condiții necesare 3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate Anexa 2. Lista localităților din regiunea Nord-Est fără medici de familie (date din 2014)

ABREVIERI

Județul Bacău BT

Județul Botoșani CMI

Cabinet Medical Individual CNAS

Casa Națională de Asigurări de Sănătate CNSISP

Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică ORL

Oto-rino-laringologie UE

Uniunea Europeană MF

Medic de familie PIB

Produs intern brut MG

Medic generalist IS

Iași ISP

Plan Strategic Instituțional ÎTL

Îngrijire pe termen lung MS

Ministerul Sănătății INSP

Institutul Național de Sănătate Publică SNSPMPDSB Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București NT

Județul Neamț OCDE

Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică AMP

Asistență medicală primară PRSS

Plan regional privind serviciile de sănătate RSM

Rata standardizată a mortalității SV

Județul Suceava VS

Județul Vaslui OMS

Organizația Mondială a Sănătății

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate

Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuție corectă și eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator și intraspitalicesc la nivelul întregii țări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităților de îngrijire primară, secundară, terță și pe termen lung. Planurile susțin restructurarea rețelei actuale de unități și servicii, ținând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populației, de tranziția demografică și epidemiologică, de oportunitățile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic și tratament mai puțin invazive și de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective: - Îmbunătățirea accesului populației la serviciile medicale și creșterea, în același timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor; - Reducerea discrepanțelor regionale și județene în ceea ce privește îngrijirea primară și serviciile din spitale existente; - Creșterea nivelului de eficacitate, eficiență, productivitate și eficiență a costurilor în prestarea serviciilor; - Asigurarea calității și a siguranței în acordarea serviciilor medicale; - Dezvoltarea coordonării și a complementarității la nivelul diferiților furnizori de servicii medicale și cu sectorul social; și - Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi și servicii ambulatorii).

Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung și o strategie operațională pentru o rețea regională de servicii de asistență medicală eficientă, sustenabilă și echitabilă și servesc drept documente conceptuale cheie în direcționarea viitoarelor investiții în infrastructură și echipamente. De asemenea, acestea constituie fundația pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale. 1.2. Metodologie

Aplicarea standardelor de planificare la populația fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferențelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistență medicală a impus direcția pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situația actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale și calendarul (vezi Capitolul 3).

2. CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC 2.1. Zone geografice și administrative

România este împărțită în 41 de județe și municipiul București. Fiecare județ este administrat de un consiliu județean, care răspunde de afacerile locale precum și de administrarea afacerilor naționale la nivel județean. În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce țara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum și pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entități teritorial-administrative și nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile județene și consiliile locale. Fiecare regiune este formată din patru până la șapte județe și are între 1,9 milioane și 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepția regiunii București – Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare și planificare a serviciilor de sănătate.

Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

Regiun e

de dezvoltare

Suprafața (km 2 )

Număr de județe

Populație (2011)

Centrul urban cel mai populat (populație)

Nord-Vest 34.159 6 2.600.132

Cluj-Napoca (411.379)

Centru 34.082 6 2.360.805

Brașov (369.896)

Nord-Est 36.85 6 3.302.217

Iași (382.484)

Sud-Est 35.762 6 2.545.923

Constanța (425.916)

Sud - Muntenia 34.489 7 3.136.446

Ploiești (276.279)

București - Ilfov 1.811 1

București 2.272.163

București (2.272.163)

Sud-Vest Oltenia 29.212 5 2.075.642

Craiova (356.544)

Vest 32.028 4 1.828.313

Timișoara (384.809)

TOTAL 238.391 41

București 20.121.641 2.2. Indicatori demografici

Ca urmare a dezechilibrului între rata natalității, mortalitate și migrația externă, populația României a scăzut considerabil între cele două recensământuri, de la cel 2002 până la cel din 2011 (de la 21,6 la 20,1 milioane de locuitori) și a fost estimată la 19,5 milioane în anul 2015. Conform celor mai recente proiecții demografice, această tendință de scădere va continua și în următorii ani (Tabelul 2). Astfel, de la începutul anilor ‘90, România a avut o rată negativă de creștere a populației (Figura 1).

Tabelul 2: Proiecții privind populația 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

Populație totală (mii) 23.489 22.965 22.128 21.408 20.299 19.511 18.848 18.229

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Figura 1: Rata de creștere a populației (%)

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Speranța de viață la naștere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbați (71,2 ani față de 77,7 ani în UE27) cât și pentru femei (78,3 față de 83,3 în UE27). Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populației și se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populația cu vârsta între 0 și 14 ani este în scădere și ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populației în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).

Tabelul 3: Populația pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

Grupa de vârstă 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 0-14 23,7 20,8 18,5 15,9 15,8 15,5 15,0 14,1 15-24 16,7 16,8 16,2 15,4 12,6 10,5 10,7 11,1 25-64 49,2 50,3 51,6 53,5 55,8 56,7 54,7 53,3 65

10,4 12,1 13,6 15,2 15,8 17,3 19,6 21,5

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website. Aceste tendințe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populației române și impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire. 2.3. Statutul socio-economic

România rămâne una dintre cele mai sărace țări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al țărilor din Balcanii de Vest și mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creșterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută — stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa și Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 – PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât și în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres și în ceea ce privește indicatorii UE de sărăcie și excluziune socială. În ciuda acestor reușite, România are unul dintre cele mai ridicate

niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele țări vecine ale sale care au rămas în afara UE 1. 2.4. C ONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR 2

Rata mortalității infantile și-a menținut tendința de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou-născuți vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalității post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE și de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4‰ în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane și variază de la un județ la altul, cele mai mari fiind în județul Tulcea, de 15,2‰, și în județul Mehedinți, 16,1‰. Decesul în rândul nou-născuților survine cu precădere în prima lună de viață (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuți sunt afecțiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) și patologii congenitale (25%). Rata mortalității la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la ‰ de nou-născuți, 2010). Cu o rată a mortalității materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuți vii în 2011, riscul de deces matern la naștere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE. Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei și a copilului și de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice și netransmisibile. Bolile cardiovasculare și cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% și, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecțioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor. România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 și 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) și cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 și 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

3. STRUCTURA,

ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Conform normelor naționale, numărul minim de pacienți înscriși de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul județean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienți pe medic de familie/medic generalist la nivel național. În cazuri excepționale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcționeze în satele cu o populație mai mică de 1.000 de locuitori. Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unitățile de îngrijire primară este adesea perimată și poate afecta serios calitatea serviciilor 3. 1 Sursa: Banca Mondială – Strategia de parteneriat de țară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014) 2 Surse: Planul strategic instituțional al Ministerului Sănătății 2015-2018 (în curs de revizuire) și Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătății – martie 2014 3 Oxford Policy Management – TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară – februarie 2012 3.1.2. Îngrijire secundară și terțiară În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacității și al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătății mamei și a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienții dependenți, servicii de monitorizare a pacienților cu diabet etc.). Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitalicești este atribuită capacității reduse a sectorului extraspitalicesc și, în principal, faptului că unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc rolul de “triere”. Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficiență a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu își îndeplinește rolul de vector al intervențiilor în sănătatea publică și de medicină de prevenție. În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie și circa 50% din pacienții internați sunt consultați în secția de urgență, indiferent de motivul internării 4. De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienți internați au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu și/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicații, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară și cardiomiopatia hipertensivă cu insuficiență cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare 5. Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată și densitatea redusă a unităților de îngrijire primară. Rețeaua de spitale din România este mare și fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Național de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate și plasate în subordinea administrației publice locale, cu excepția câtorva spitale de nivel secundar și terțiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătății. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terțiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialități de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferențe în ceea ce privește echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe și distribuția lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienților cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecțiile ușoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din orașele Cluj și Iași) funcționează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanțe de câțiva kilometri între secțiile aceluiași spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, crește costurile și utilizează ineficient resursele. Coordonarea îngrijirii este deficitară iar rețelele de trimitere oficială a pacienților lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puțin decât ar putea și trimit la spitale pacienți care ar putea fi tratați la nivel primar. În plus, rolurile și funcțiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire și la cheltuieli ineficiente cu sănătatea. 3.1.3. Discrepanțe regionale – Inechități la nivel urban și rural

Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechități legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni și județe) și, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferență semnificativă între gradul de acoperire urbană și cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel național, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural. Inechitățile teritoriale și între mediul urban și cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechității în starea de sănătate, înregistrează diferențe geografice importante (între județe/regiuni și medii); există o diferență de trei ori între cele mai mici valori (6 și 6,5 decese la 1.000 de nou-născuți vii, înregistrate în București și Cluj) și cele mai mari valori (16 și 19,4 decese la 1.000 de nou-născuți vii, înregistrate în Mehedinți și Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban și la nivel național (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuți vii). În unele județe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanța, Sălaj și Vrancea) 4 Banca Mondială (2011). România – Analiză funcțională: sectorul sanitar. 5 Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in Romania. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.

mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu și în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferențe geografice semnificative se întâlnesc și în ceea ce privește malnutriția protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variații ale indicilor raportați între 0% în județul Timiș și 8,2% în județul Mehedinți. 3.2. Finanțarea și cheltuielile cu sănătatea

Majoritatea comparațiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puțin decât alte țări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puțin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice și private) comparativ cu media europeană de 8,5% și cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre). Acoperirea populației de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluția cotei de asigurați/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creștere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 – în urma introducerii pachetelor medicale minime și opționale – și apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce privește indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană. Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcționată către spitale și doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puțin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă. Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceștia să crească numărul pacienților înregistrați cât mai mult însă nu și să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare și preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialiști din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor și la prescrierea excesivă de medicamente. 3.3. Resursele umane pentru sectorul sanitar

În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alți angajați medicali și în jur de 61.000 de angajați ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajați în sistemul public de sănătate. Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori și 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori și 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât și din punct de vedere al specialităților medicale. Lipsa personalului medical este și mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deși nu există date exacte despre emigrația medicală, Ministerul Sănătății a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenției de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din țările de destinație: medicii formați în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franța și Belgia. Atât factorii de respingere cât și factorii de atracție sunt relevanți în decizia unui cadru medical de a părăsi țara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România și impactul aferent asupra capacității medicului de a-și practica meseria și de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienților săi. 3.4. Infrastructura

Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existența tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activitățile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecțiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranței pacientului și care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din țările europene avansate și, deseori, distribuția teritorială și utilizarea echipamentelor medicale în unitățile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variații semnificative la nivelul unităților medicale și al regiunilor geografice și că distribuția acestora nu reflectă nevoile medicale ale populației 6. 3.5. Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020

Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienței, a calității și a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii și asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populației prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare și a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale și măsurile transversale (Tabelul 4).

Figura 2: Viziunea Strategiei Naționale privind Sănătatea

Îngrijire în spital Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară Îngrijire la nivelul comunității 6 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

Domeniul strategic 1: sănătatea publică

Domeniul strategic 2: servicii medicale

Domeniul strategic 3: Măsuri transversale - Îmbunătățirea sănătății mamei și a copilului; - Combaterea poverii duble a bolii în rândul populației prin: - Controlul eficient al epidemiilor și supravegherea bolilor transmisibile, cu accent pe bolile transmisibile cu cea mai mare povară în România; - Reducerea poverii bolilor transmisibile ce pot fi prevenite, inclusiv prin intervenții privind patologiile cronice neglijate în timp (cancer, boli cardiovasculare, diabet, sănătate mintală, boli rare); - Sănătatea în raport cu mediul înconjurător; - Creșterea gradului de conștientizare cu privire la soluțiile de prevenție eficiente și educarea populației în acest sens (îngrijire de nivel primar, secundar sau terțiar). - Un sistem de servicii medicale bazate pe comunitate pentru grupurile vulnerabile; - Creșterea eficienței și diversificarea serviciilor de îngrijire medicală primară; - Consolidarea calității și a eficienței serviciilor furnizate în unitățile ambulatorii specializate; - Creșterea gradului de siguranță în rândul populației prin consolidarea sistemului de urgență integrat și asigurarea accesului egal la serviciile de îngrijire medicală de urgență; - Regionalizarea/concentrarea îngrijirilor medicale în spital și stabilirea unor rețele regionale de trimitere a pacienților la spitale și laboratoare cu diferite grade de competență legată de îngrijirea primară și îngrijirile speciale în regim ambulatoriu; - Acces îmbunătățit la servicii de recuperare, îngrijiri paliative și îngrijiri pe termen lung. - Dezvoltarea capacității administrative la nivel național, regional și local și comunicarea schimbărilor; - Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane în domeniul sănătății; - Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare pentru sănătate, controlul costurilor și protecție financiară pentru populație; - Asigurarea și monitorizarea calității serviciilor medicale publice și private; - Dezvoltarea și implementarea unei politici a medicamentelor pe bază de dovezi care să asigure accesul egal și sustenabil la medicamente pentru populație; - Promovarea cercetării și a inovației în sănătate; - Cooperarea între sectoare pentru o stare e sănătate mai bună a populației, în special a grupurilor vulnerabile; - Eficientizarea prin simplificare a sistemului medical prin accelerarea utilizării tehnologiei informațiilor și a mijloacelor de comunicare moderne (e-health); - Dezvoltarea infrastructurii de sănătate corespunzătoare la nivel național, regional și local pentru a reduce inegalitatea accesului la serviciile medicale.

În ceea ce privește domeniul strategic 2 „Servicii de sănătate”, direcțiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt: - Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare și îngrijiri la nivelul comunității prin extinderea rețelei de medici de familie și de furnizori de îngrijiri la nivelul comunității investind în infrastructură, mărind capacitatea și revizuind legislația; - Remodelarea traseelor pacientului și întărirea rolului de „triere” al îngrijirii primare; - Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creșterea resurselor umane și prin investiții în infrastructura fizică în unitățile de ambulatoriu; - Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistență medicală primară – îngrijire în ambulatoriu – îngrijire intraspitalicească) și pe orizontală (asistență medicală primară – îngrijire la nivelul comunității – asistență socială – educația pentru sănătate și prevenirea bolilor – terapie – reabilitare); - Raționalizarea și restructurarea rețelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacității de îngrijiri acute și extinderea capacității de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative și de recuperare.

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL Acest capitol prezintă direcțiile strategice și activitățile cheie la nivel național pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor și pentru activitățile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităților în materie de investiții sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiții în vederea dezvoltării capacității, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunității, de îngrijire primară și îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităților vor fi însoțite și de un set de considerații ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităților locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunități. Aceste criterii vor fi însoțite de un alt set de considerații ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităților locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunități. Printre acestea se numără: amploarea și data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală și categoria de pacienți; distanța rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc. Anexa 1 prezintă țintele normative naționale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populației. Criteriile au fost concepute în colaborare de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București (SNSPMPDSB), Institutul Național de Sănătate Publică (INSP) și Ministerul Sănătății (MS).

1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienților ce nu prezintă complicații să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunității. Inechitățile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investițiilor pe comunități care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenție specială comunelor cu populație marginalizată. Competențele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învățământul medical și prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcția de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel național și a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanțare pe criterii de performanță pentru medicii de familie și prin crearea unui fond național destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activități vor crește disponibilitatea, calitatea și capacitatea de răspuns în cadrul comunității și vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile. 1.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizați sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuși, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient și acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populației, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienți medici de familie care să satisfacă nevoile populației, însă sunt distribuiți neuniform între zonele urbane și cele rurale. Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Națională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuția echitabilă a serviciilor de îngrijire primară și va asigura dezvoltarea continuă a cunoștințelor și a abilităților furnizorilor de îngrijiri primare. 1.2. Standarde de referință internaționale

În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în țările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel național. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localități, în special din zonele rurale. 160,27 111,14 80,07 79,58 76,95 76,31 74,97 67,07 65,49 64,58 64,13 55,27 54,06 21,91

Figura 3: Numărul de medici generaliști la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

- Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni și a gestiona bolile cronice și alte domenii prioritare printre care vaccinarea și mamografia (Koppel și alții, 2008);

- În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanță pentru medicii de familie ce are la bază niște indicatori de calitate stabiliți de Administrația Fondului Național de Asigurări de Sănătate (Gaál și alții, 2011a); - Alte țări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generaliști să își asume rolul de triere a pacienților și să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente și trimiterea pacienților la specialiști (Thomson și alții, 2011).

1.3. Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

Direcțiile prioritare și activitățile conexe sunt:

I. Reducerea discrepanțelor regionale în ceea ce privește accesul la medicina de familie și la serviciile de îngrijire primară;

o Vor fi identificate intervențiile sustenabile pentru a atrage și a menține doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul 7 Datele privind prezentările pentru îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toți a OMS și nu pot fi defalcate. 8 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4). 9 Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistență medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies și Jennifer Dixon - August 2012

Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătății (vezi caseta „Măsuri privind resursele umane în sănătate” de mai jos);

o Va fi îmbunătățit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea și dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

Casetă. Măsuri privind resursele umane în sănătate.

În cadrul procesului de dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, Ministerul Sănătății a identificat mai multe măsuri pentru reducerea deficitului de cadre medicale, cu accent pe medici și pe zonele rurale. Printre aceste măsuri se numără:  Acordarea de beneficii pentru relocare pe criterii de transparență pentru medicii specialiști (inclusiv medicii de familie) care se stabilesc și încep să lucreze în zone cu un deficit demonstrat în specialitatea lor;  Crearea unui program național pentru creșterea calității actului medical prin facilitarea accesului medicilor la instrumente de credit destinate dezvoltării cabinetelor lor;  Dezvoltarea competențelor cadrelor medicale prin cursuri și formări cofinanțate de Fondul Social European – Programul Operațional „Capital Uman” (POCU 4.8).

II. Consolidarea funcției de triere a pacienților a îngrijirii primare; - Vor fi introduse noi mecanisme de plată și/sau penalități financiare pe criterii de performanță. Ministerul Sănătății are în vedere un program pilot în acest sens care să includă cabinete de medicină de familie din cinci-șase județe din două regiuni de dezvoltare cu scopul de a studia eventualul impact asupra comportamentului medicului, rezultatele pentru sănătate și fezabilitatea unei extinderi la nivel național. Regiunile Sud și Nord-Vest au fost identificate ca fiind cele mai potrivite candidate pentru acest program pilot dat fiind numărul redus de consultații la medicul de familie și servicii pe cap de locuitor. Dacă programul pilot se dovedește a fi o reușită, se poate avea în vedere un program de finanțare pe criterii de performanță pentru furnizorii de servicii de îngrijire primară la nivel național începând cu anul 2020; - Asigurarea unor servicii medicale pentru populație disponibile 24 de ore din 24 și 7 zile din 7, în afara spitalului, prin continuarea dezvoltării centrelor de permanență, prin stabilirea priorităților la nivelul comunităților rurale; - Va fi creat un fond special pentru finanțarea renovărilor/dotării cu echipamente a cabinetelor de medicină de familie. La nivel național, aproximativ 66% din cabinetele de medicină de familie continuă să funcționeze în clădiri aparținând autorităților locale. Acest fond va fi subvenționat de autoritățile locale și naționale, precum și de partenerii tehnici și financiari. Județele vor fi invitate să depună cereri. Criteriile de prioritate în selecția cabinetelor de medicină internă ce vor beneficia de sprijin se vor baza pe: - Statutul juridic clar al clădirii în care se află cabinetul de medicină de familie; - Vechimea clădirilor și activitățile anterioare de reabilitare și întreținere; - Dovezi că investiția va promova creșterea performanței în ceea ce privește furnizarea serviciilor precum și a standardelor de calitate; - Impactul proiectului de investiții din punct de vedere al motivării/stimulării medicilor de familie.

III. Alinierea serviciilor de îngrijire primară furnizate la nevoile medicale ale populației, cu accentul pe consolidarea rolului pe care medicii de familie îl au în sănătatea publică în scopul prevenirii și al gestionării bolilor cronice;

- Programa de rezidențiat în medicina de familie va fi revizuită din nou (după cea mai recentă revizuire, din 2016) pentru a continua dezvoltarea competențelor de diagnosticare și intervenție timpurie; - Integrarea îngrijirilor primare în serviciile medicale la nivel de comunitate va fi consolidată. Fundamentul mecanismului de integrare va fi legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016. Normele metodologice de aplicare a Legii vor prevedea care este rolul de coordonare al medicilor de familie în activitatea centrului comunitar integrat. - Pachetul de servicii medicale de bază în îngrijirile primare va fi revizuit în conformitate cu orientările naționale și în urma concluziilor discuțiilor cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Proporția de servicii de prevenție la nivel primar, secundar și terțiar acordate adulților și copiilor (inclusiv screening pentru depistarea cancerului de col uterin, a cancerului mamar și a celui de colon) va crește. Vor fi incluși membrii comunităților/grupurilor vulnerabile – diagnosticare, monitorizare și tratament timpuriu acordat pacienților cronici (de exemplu, hipertensiune, diabet) în cadrul comunității. Obiectivul este acela de a crește receptivitatea medicilor de familie în ceea ce privește: - Educație pentru sănătate și consilierea, - Îngrijirea legată de sarcină, inclusiv îngrijirea prenatală și postnatală; - Suplimentele nutriționale; - Servicii de planificare familială; - Îngrijirea copilului (inclusiv vaccinare), consiliere și educație pentru sănătate; - Gestionarea și urmărirea bolilor cronice; - Screening pentru depistarea cancerului (în special activități de screening pentru depistarea cancerului mamar și al celui de col uterin).

2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunității trebuie realizată simultan cu consolidarea îngrijirilor primare pentru a asigura servicii de îngrijire receptive, accesibile pentru toți pacienții și pentru a preveni internările inutile, pe de o parte, precum și asistența medicală anterioară, pe de altă parte. Nevoile complexe ale comunităților cu populație marginalizată, atât din zonele rurale cât și cele urbane, vor fi mai eficient deservite prin dezvoltarea rolului îngrijirii la nivel comunitar. Legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, va sta la baza acestui proces de dezvoltare. Vor fi create până la 200 de noi centre de îngrijire comunitară integrate, prioritate având localitățile unde în prezent nu există nici servicii de îngrijiri primare nici servicii de îngrijire la nivel de comunitate. Asistentele comunitare, mediatorii sanitari și asistenții sociali vor colabora cu medicii de familie. Se estimează că în acest fel se va asigura un răspuns mai bun la nevoile medicale ale grupurilor vulnerabile, în special ale locuitorilor din zonele rurale, dar și reducerea poverii exercitate asupra sectorului spitalicesc. 2.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunității reprezintă o alternativă eficientă din punct de vedere al costurilor de a asigura accesul la serviciile medicale de bază, în special în zonele rurale și pentru populațiile vulnerabile, inclusiv cea rromă. Există, de asemenea, necesitatea de restructurare a serviciilor medicale în îngrijirea în ambulatoriu și în spital. Legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, introduce conceptul de „centru comunitar integrat”, care va fi catalizatorul dezvoltării îngrijirii la nivel comunitar. Ministerul Sănătății coordonează componenta de asistență medicală asigurată prin centrele de îngrijire la nivel comunitar și asigură salariile asistentelor comunitare și ale mediatorilor sanitari. Autoritățile locale pot contribui, de asemenea, la cheltuielile cu resursele umane din centre și sunt pe deplin responsabile pentru acoperirea cheltuielilor operaționale. 2.2. Standarde de referință internaționale

Nu este cazul. 2.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

Țintele la nivel național sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate (Tabelul 5).

Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunității – Ținte naționale

Indicatori de rezultat

Valoare de referință (2015)

Țintă 2020

1. Populația rurală care beneficiază de îngrijire la nivelul comunității (Număr și procent la nivel național, regional, județean) 3.323.210 4.700.000

2. Femei însărcinate în mediul rural cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 38.000

3. Copii cu vârsta sub 5 ani cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 93.200

Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Activitățile cheie asociate cu atingerea țintelor naționale sunt:

I. Creșterea numărului de asistente și mediatori sanitari la nivelul comunității pentru a reduce discrepanțele regionale și a obține o acoperire mai bună a populației vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);

II. Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunității, înființate și incluse în „rețeaua de îngrijiri primare” – în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistența medicală la nivelul comunității. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătății, Ministerul Educației, Ministerul muncii și Ministerul Administrației. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza acelorași criterii de stabilire a priorităților care sunt valabile și pentru centrele comunitare (mai jos).

III. Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităților legate de localitățile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunității. Printre criteriile de stabilire a priorităților în înființarea echipelor comunitare se vor număra: - Suport logistic și financiar pentru costurile operaționale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuție la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);  Localitățile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate și al Dezvoltării Locale;  Localități fără medic de familie;  Localități care au în componență cel puțin 3 sate;  Asigurarea personalului minim care să asigure funcționarea centrului;  Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;  Statut juridic și stare fizică adecvate ale unităților existente;  Procentul de populație de etnie rromă din totalul populației din zona vizată;  Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;  Numărul copiilor cu vârsta între 0 și 5 ani;  Numărul adulților cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.

IV. Creșterea capacității instituționale și tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea și punerea în aplicare a ghidurilor și/sau protocoalelor de practică și validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunității).

3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esențială pentru gestionarea eficace și eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienților trec prin ambulatorii și ajung să fie internați în spital. Pentru contracararea acestei tendințe sunt avute în vedere două direcții strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va crește prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuția arbitrară a echipamentelor de înaltă performanță prin criterii normative. 3.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate și ținte naționale pentru perioada 2016-2020

Spitalul nu mai este instituția exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală și chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opțiune mai bună din punct de vedere al siguranței și al operabilității pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor. În acest context, Planul strategic instituțional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorități pentru perioada 2016-2020: - Dezvoltarea rețelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat și de specialitate), a specialităților paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator și a explorărilor funcționale); - Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice și a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii; - Implementarea de soluții informatice pentru a îmbunătăți sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în același timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătății; - Creșterea capacității personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într- o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire și în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice și procedurile pentru „traseul de îngrijire” pentru primele 20 cele mai frecvente patologii. 3.2. „Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

Nu e cazul. 3.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

Pentru ambulatoriile clinice, prioritățile și activitățile cheie sunt:

I. Efectuarea de investiții în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiții, Ministerul Sănătății va lua în considerare o serie de criterii și, de asemenea, va evalua poziționarea exactă a județului/municipalității unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu țintele normative naționale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităților în ceea ce privește investițiile în ambulatorii sunt: - Susținerea și implicarea din partea autorităților locale și a comunității locale; - Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcționarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil; - Volume de lucru existente și prognozate care să stea la baza deciziei de investiție; - Starea infrastructurii și istoricul investițiilor de capital; - Investiția crește capacitatea specialităților clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta „Măsuri privind resursele umane pentru sănătate” de la punctul 1.3 de mai sus) - Investiția crește capacitatea specialităților clinice care înregistrează deficit mare și adresabilitate mare în funcție de nevoile medicale demonstrate și de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză - Există și sunt implementate planuri de conformitate și de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică județeană.

II. Creșterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populație. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii și modificarea contractului cadru cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

Pentru centrele ambulatorii paraclinice, prioritățile sunt:

I. Limitarea distribuției spațiale arbitrare a acestor capacități. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru și standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiții (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienții relevanți pentru distribuția echipamentelor de înaltă performanță (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, acești coeficienți trebuie interpretați cu prudență.

II. Testarea de modele noi de finanțare și administrare a unităților de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde și și când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investițiilor publice și introducerea unor modele de management noi.

Centrele de îngrijire în regim abulatoriu de specialitate (cele existente și unități nou create) vor participa la activitățile de screening pentru depistarea cancerului.

4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat și utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de ședere în spital este mare raportată la standardele internaționale. În viziunea noastră, serviciile spitalicești se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe și trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu și pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susține această tranziție, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri și desfășurarea unor acțiuni care să reducă numărul de internări evitabile și să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunității, îngrijiri primare și îngrijiri în regim ambulatoriu, precum și cu creșterea capacității de îngrijire de recuperare și pe termen lung. 4.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Îmbunătățirea performanței și a calității îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitalicești este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele inițiative/măsuri: - Revizuirea, aprobarea și implementarea listei de clasificare pe criterii de competență a spitalelor (nivelul și categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgență precum și pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgențe); - Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul și platforma tehnică; - Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională și „patronaj” tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional /spitale universitare, la nivel județean și local); - Crearea de platforme interspitalicești în vederea utilizării în comun a resurselor umane și tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc precum și a celui care conectează spitalele cu unitățile prespitalicești și sistemul care acordă îngrijiri primare și în regim ambulatoriu. - Asigurarea eficienței și a controlului costurilor în ceea ce privește pachetul de servicii spitalicești; - Dezvoltarea capacității spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creșterea cotei de servicii pe care acestea le oferă. 4.2. Standarde de referință internaționale

În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 și 2007 și a scăderii și mai mult a acestuia în 2011 și 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitalicești. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 – Figura 4) și un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).

SWEDEN UNITED KINGDOM ALBANIA SPAIN PORTUGAL ITALY NORWAY 056 EU MEMBERS BEFORE MAY 2004 055 EU BELGIUM ROMANIA 057 EU MEMBERS SINCE MAY 2004 FRANCE POLAND BULGARIA GERMANY 259,42 275,78 288,75 296,51 339,5 342,16 385,81 497,82 527,43 625,67 627,04 638,16 647,72 650,04 681,64 0 100 200 300 400 500 600 700 827,77 800 900

Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 30,62 25,22 21,24 20,92 16,63 16,5 16,47 17,59 17,07 19,53 8,62 11,73 10,88 11,04 13,24

ALBANIA BELGIUM BULGARIA FRANCE GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU 056 EU 057 EU

PORTUGAL

KINGDOM

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY 2004 MAY 2004

Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Aceeași situație predomină în ceea ce privește paturile și internările pentru boli acute, respectiv cu 16% și 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 și Figura 7).

SWEDEN SPAIN ALBANIA PORTUGAL 056 EU MEMBERS BEFORE MAY 2004 055 EU ROMANIA POLAND GERMANY 193,97 227,93 228,42 229,21 263,03 274,95 284,27 332,38 337,61 344,81 356,1 393,73 425,24 423,3 425,49 524,25 0 100 200 300 400 533,96 500 600

Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 23,19 16,39 19,24 16,22 15,81 16,2 15,89 17,44 11,02 10,74 10,85 12,58

BELGIUM GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA

SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU KINGDOM 056 EU 057 EU

PORTUGAL

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY MAY 2004 2004

Figura 7: Număr de externări ale pacienților cu boli acute la 100 de locuitori Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 4.3. Ținte pentru România în perioada 2016-2022

Vor fi luate următoarele măsuri:

1. Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienților cu boli acute va fi redus treptat în funcție de caracteristicile și aspectele specifice regionale. În viitor, numărul paturilor la nivel de țară nu va depăși 4 paturi la 1.000 de locuitori (față de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienților cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare și îngrijire pe termen lung;

2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoțită de creșterea simultană a numărului de internări în regim de zi;

3. 20% din numărul total al intervențiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc și ambulatoriu;

4. La nivel național, localizarea spitalelor în rețeaua strategică de spitale regionale este confirmată așa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: București, Constanța, Cluj-Napoca, Craiova, Iași, Timișoara și Târgu-Mureș. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iași), Sud-Vest (Craiova) și Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcția lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localități (București, Constanța, Timișoara și Târgu-Mureș), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiție, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exercițiului privind planul multianual de investiții al Ministerului.

5. Rețelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcție de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate și anumite spitale din zonele rurale vor fi

transformate în alte tipuri de unități publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni și ale fiecărui județ;

6. Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită (prin modificarea legislației actuale) în așa fel încât să asigure un proces treptat și continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum și caracterul permanent al îngrijirii.

7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:

1. Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiții medicale, diagnostic și proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanțarea îngrijirilor în regim de zi

2. Implementarea de soluții informatice pentru îmbunătățirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;

3. Achiziționarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul și tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacității de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă și costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung și de recuperare este o prioritate recunoscută și va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacității are două componente: prima, o viziune națională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată sub coordonarea Ministerului Sănătății; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale. 5.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Strategia Națională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu și lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative și pe termen lung (ÎTL). 5.2. STANDARDELE DE REFERINȚĂ INTERNAȚIONALE

La nivelul țărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituțiile de îngrijire pe termen lung și cinci paturi în secțiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituțiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituțiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia și Polonia existau mai puțin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. În medie, s-a înregistrat o ușoară creștere la nivelul tuturor țărilor membre ale OCDE în ceea ce privește numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creștere constă în totalitate în paturi în instituțiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie același.

Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituții și spitale

Sursa: Sănătatea pe scurt – OCDE 2015 5.3. Țintele pentru România în perioada 2016-2020

Țintele de dezvoltare a capacității sunt prezentate în Tabelul 6. Așa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătății va coordona elaborarea unei viziuni naționale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative și cele de recuperare. Această viziune va nuanța prioritățile exacte și va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacității, de exemplu ce tipuri de unități vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanțate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 și integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.

Tabelul 6: Țintele pentru îngrijirea pe termen lung și îngrijirea de recuperare

Coeficient

Reabilitare/recuperare: Între 20 și 30 de paturi pentru reabilitare la 100.000 de locuitori

Îngrijire pe termen lung și îngrijire paliativă: - 20 paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori; - 6 paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani - 166 de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 100.000 de locuitori

Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe și care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experiența internațională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital și cele acordate la domiciliu, în funcție de (evoluția) statusul(ui) funcțional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziție standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire paliativă și în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanțat de Banca Mondială.

6. CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ 6.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 și Planul Strategic Instituțional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activități: - O mai bună integrare a asistenței de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanță și servicii de urgență furnizate de pompieri cu paramedici și echipe integrate cu medici de urgență în cadrul SMURD la spitalele de urgență prin sosirea la unitățile și secțiile de urgență); - Dezvoltarea sistemului de telemedicină și încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum și la nivel interspitalicesc; - Creșterea capacității de intervenție, de exemplu creșterea numărului de ambulanțe de la 1.465 (numărul de referință din 2013) la 2.858 (2020) și a numărului de secții de urgență de la 26 la 55. 6.2. „Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

Nu este cazul. 6.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020 - Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgență, în special în mediul rural; - Creșterea numărului de pacienți resuscitați cu succes.

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorități și activități ce urmează să fie desfășurate în principal la nivel național. 7.1. Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate

Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilității între părțile interesate implicate în colectarea și analiza datelor.

Vor fi colectate și analizate date despre mortalitate, morbiditate, „portofoliul” recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi și depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătății.

Rezultate: Protocol de colaborare pentru raportarea și interoperabilitatea datelor Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populației, utilizarea serviciilor și analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind „situația” sănătății publice la nivel național și regional.

Finanțare: Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate,

Entități responsabile: Institutul Național de Sănătate publică, Institutul Național de Statistică, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătății – Unitatea de Incluziune Socială

Obiectivele strategiei naționale de sănătate G.O. 1 Îmbunătățirea stării de sănătate a mamei și a copilului G.O. 2 Reducerea mortalității și a morbidității legate de bolile transmisibile G.O. 3 Reducerea tendinței de creștere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile 7.2. Dezvoltarea programelor de screening

Principalele activități vor avea rolul de a crește acoperirea programului național existent de screening al cancerului de col uterin și implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar și al celui de colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel național. Rezultate:

- Registre regionale de cancer operaționale - Registru național de screening implementat - Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin - Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin - Implementarea programelor pilot de cancer mamar și de colon - Raport de evaluare a programelor pilot și plan de acțiune pentru implementarea la nivel național

Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populație, incidență, mortalitate și supraviețuire pentru fiecare tip de cancer

Termene: - Adoptarea Planului Național pentru prevenirea și controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017 - Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operațională: trimestrul 4 din 2017 - Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer și de screening: trimestrul 4 din 2018

Finanțare: Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate/Proiectul Banca Mondială

Entități responsabile: Ministerul Sănătății, INSP, Institutele Regionale de Cancer

Obiectivele strategiei naționale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA NORD-EST

1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII 1.1. Caracteristicile geografice

Regiunea Nord-Est face parte din vechea regiune istorică a Moldovei, formată din 6 județe, 46 de centre urbane, 506 comune și 2.414 sate (Figura 9). Cu o suprafață de 36.850 de kilometri pătrați (15,4% din teritoriul țării) și 3,3 milioane de locuitori (16,4% din populația țării), Regiunea Nord-Est este una dintre cele mai mari și cele mai populate regiuni din România.

Figura 9: Harta Regiunii Nord-Est 1.2. Analiza demografică și socio-economică

Populația regiunii număra 3,27 milioane de locuitori în anul 2014. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 16,7% din cea totală (Tabelul 7). Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populația Regiunii Nord-Est va scădea cu aproximativ 1,3%în perioada 2015-2020 și cu 3% până în 2030. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani va crește până la 18,4% din totalul populației în 2020 și până la 20,0% în 2030 (Figura 10).

Tabelul 7: Populația Regiunii NE pe județe

Vârsta vârstă

Bacău %

Botoșani %

Iași %

Neamț %

Suceava %

Vaslui %

TOTAL % 0-4 30.944 5,1 19.795 4,9 42.997 5,5 22.179 4,8 35.372 5,6 20.513 5,3 171.800 5,2 5-14 74.529 12,3 52.953 13,2 97.860 12,5 54.002 11,7 81.470 12,9 53.132 13,6 413.946 12,7 15-64 396.522 65,5 256.765 64,0 531.427 67,8 295.395 64,1 411.567 65,2 248.248 63,8 2.139.924 65,4 65-85

103.132 17 71.597 17,8 111.242 14,2 88.907 19,3 102.577 16,3 67.232 17,3 544.687 16,7

TOTAL 605.127 100 401.110 100 783.526 100 460.483 100 630.986 100 389.125 100 3.270.357 100

Sursa: Institutul Național de Statistică 2030 2020 2015 0% 20% 40% 65

60%

Total 80% 100%

Fi gura 10: Proiecții demografice pentru populația cu vârsta minimă de 65 de an i 626631 3119957 59269 5 3216747 55150 3 3257723

Sursa: Proiecții Eurostat

Regiunea Nord-Est se situează printre ultimele clasate în ceea ce privește produsul intern brut pe cap de locuitor (3.200 euro pe cap de locuitor, adică jumătate din media națională de 7.500 euro). Contribuția la PIB-ul național a fost de 10,24% în anul 2012, aproape jumătate fiind generată de două județe: Iași și Bacău. De asemenea, este regiunea cu cel mai mare procent de populație care locuiește în zone rurale marginalizate reprezentând o medie de 11,1% din populația totală comparativ cu media anuală de 6,2%. Zonele rurale marginalizate sunt definite ca zone care, comparativ cu alte zone rurale, au un capital uman disproporționat, un număr mai mic de locuri de muncă declarate și condiții de trai inadecvate. Populația din Regiunea Nord-Est se clasează printre pe primele locuri în clasamentul regiunilor cu cele mai multe privațiuni de natură socio-economică din țară. Rata relativă a sărăciei10 din regiune este de 35,6% (date din 2014), cu 10% mai mare decât media națională (25,4%) și cu 2% mai mare decât regiunea de pe locul următor, cea sud-estică (33,3%). Aproape 48% din populație este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE)11, a doua regiune clasată cel mai sus din țară după Sud-Est (52%) și cu mult peste media națională (40%). 1.3. Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Nord-Est au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale și boli ale sistemului circulator12. La nivel județean se păstrează același profil. În anul 2014, cele mai mari rate de prevalență au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli ischemice, hipertensive, diabet zaharat, ciroză și alte tipuri de hepatită cronică, obezitate, boala pulmonară obstructiv cronică și tulburările mintale (Tabelul 8). O creștere comparativ cu media națională se observă în cazul bolii hipertensive, al cirozei și al altor hepatite cronice. Toate județele au rate de prevalență mari pentru hipertensiunea arterială, în special județul Neamț (15.416 la 100.000 de locuitori). Niveluri mai mare de obezitate sunt înregistrate în Iași, Neamț, Vaslui, comparativ cu media pe județ și pe regiune.

Tabelul 8: Prevalența bolilor cronice majore în Regiunea Nord-Est (cazuri la 100.000 de locuitori, date din 2014)

România

Regiunea Nord-Est

Bacău

Botoșani

Iași

Neamț

Suceava

Vaslui

Boli hipertensive 11.793,8 12.537,1 12.057,8 12.005,2 12.242,0 15.416,1 12.820,1 10.559,6

Boală

cardiacă ischemică 5.734,9 5.633,4 7.067,3 5.449,4 3.614,2 6.690,4 6.400,3 5.164,4

Diabet 3.667,7 3.462,1 2.955,6 2.383,6 4.039,2 3.865,7 3.957,5 2.918,3

Ciroză și alte hepatite cronice 1.480,4 2.274,4 2.345,1 2.209,4 2.377,2 2.047,4 1.725,7 3.182,5

Obezitate 2.105,2 1.350,6 985,7 1.319,1 3.018,7 2.579,3 2.018,7 2.396,7

INSP

Bolile pulmonare interstițiale, boala cardiacă cronică și boala pulmonară obstructivă cronică se află printre cele mai frecvente diagnostice la internare; acestea reprezintă împreună aproape 8% din numărul total al internărilor din regiune. Povara bolii pulmonare este notabilă îndeosebi în regiunea Nord-Est, unde numărul de internări este de două ori mai mare decât în toate celelalte regiuni iar ponderea acestora din totalul internărilor este cea mai mare dintre toate regiunile. 1.4. Principalele provocări ale Regiunii Nord-Est

Serviciile medicale din Regiunea Nord-Est se confruntă cu mai multe provocări majore: - Accesul la îngrijire (disponibilitatea furnizorilor de servicii și a serviciilor specifice) variază semnificativ de la o regiune geografică la alta, ceea ce generează inegalități și discriminare în rândul grupurilor minoritare (de exemplu, populația de etnie rromă). 10 Date furnizate de Institutul Național de Statistică 11 Se referă la situația persoanelor care sunt expuse fie riscului de sărăcie, fie au o situație materială foarte precară sau locuiesc într-o gospodărie cu intensitate foarte redusă a muncii 12 Date furnizate de autoritățile de sănătate publică județene. - Acoperirea cu medici de familie este sub media națională, în special în zonele rurale. Regiunea are cel mai mare număr de comune în zonele rurale care nu au medici de familie dintre toate cele opt regiuni. - Îngrijirea la nivelul comunității nu își poate îndeplini rolul deoarece deficitul de asistente comunitare și al mediatorilor sanitari este al doilea cel mai mare dintre toate regiunile. - Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (consultații și servicii) este cea mai redusă din țară, în ciuda unei densități a unităților de îngrijiri în regim ambulatoriu comparabile cu media națională și concentrate în județul Iași. - Infrastructura spitalicească este, în general, veche, iar capacitatea de îngrijiri acute este supradimensionată în raport cu nevoile;

În combinație cu condițiile socio-economice din Regiunea Nord-Vest, apar două consecințe majore: - Lipsa acută a serviciilor medicale, în special pentru populațiile rurale și marginalizate; - Inegalități accentuate în ceea ce privește accesul la servicii între mediul urban și cel rural, între grupurile nemarginalizate și cele marginalizate.

Un studiu din anul 201313 relevă faptul că 14,3% din populația cu vârsta minimă de 15 ani din regiunea Nord-Vest nu s-au putut prezenta la un specialist atunci când au avut nevoie (comparativ cu media națională de 12,8%). Întrebați despre motivele acestei situații: - 71,7% au invocat costuri pe care nu și le permit; - 9,4% au sperat că problema de sănătate va trece fără intervenție; - 5,1% au invocat distanța lungă către locul de tratament/lipsa mijloacelor de transport.

Din cauza problemelor sistematice mai sus menționate, cererea și oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, lipsa de asistență medicală în Regiunea Nord-Est necesită în mod imperios intervenție.

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică pentru Regiunea Nord-Est

Viziunea pentru Regiunea Nord-Vest este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanță, care se bazează pe îngrijirea primară și la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienților, un sistem ambulatoriu consolidat și o rețea de spitale raționalizată, coordonată și simplificată. Datorită sistemului reînnoit și a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătățite modul de viață și indicatorii de sănătate.

Viziunea regională este conformă cu obiectivele, principiile și prioritățile de înalt nivel ale Strategiei Național de Sănătate, adaptate la nevoie la particularitățile acestei regiuni dens populate și relativ subdezvoltate. Sistemul sanitar din Regiunea Nord-Est va fi caracterizat prin: Receptivitate, în așa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătățit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite și un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătățite, atât în privința măsurilor absolute cât și raportat la restul țării, cu reducerea marcantă a mortalității și a morbidității;

Echitate și protecție financiară, o problemă extrem de delicată în Regiunea Nord-Est, unde gradele diferite de acoperire a serviciilor medicale și rezultatele pentru sănătate vor fi reduse atât de la un județ la altul cât și între zonele urbane și cele rurale și 13 Institutul Național de Statistică (2014), Condițiile de trai ale populației în România

Eficiență și sustenabilitatea financiară, cu o alocare mai rațională a resurselor financiare și umane către îngrijirile primare și în regim ambulatoriu și o reducere substanțială a numărului de internări ce pot fi evitate. 2.2. Viziunea strategică pentru Regiunea Nord-Est

Direcțiile strategice concrete pentru Regiunea Nord-Est sunt următoarele: - Asigurarea accesului la serviciile de asistență medicală în zonele rurale și reducerea discrepanțelor dintre zonele rurale și cele urbane, deoarece această regiune are cel mai mare procent de persoane care locuiesc în zonele rurale din România; - Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunității pentru comunități mici și izolate, având în vedere că majoritatea comunităților marginalizate din Regiunea Nord-Est se încadrează în această categorie; - Reducerea inegalității dintre județe în ceea ce privește serviciile de îngrijire în regim ambulatoriu dat fiind că județul Iași reprezintă 42% din totalul unităților de îngrijire în regim ambulatoriu; - Reorganizarea rețelei de spitale regionale în jurul viitorului spital regional Iași, dat fiind caracterul său fragmentat actual și infrastructura spitalicească deficitară. Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe servicii. A

PUNCTE DIN PLANUL DE ACȚIUNI RELEV NT 2020

IZIUNE

SIUAȚIA ACTUALĂ 32 2.3. Regiunea Nord-Est – configurația strategiei pentru 2014-2020

DOMENIUL STRATEGIC

ASISTENȚĂ PRIMARĂ

Sănătate publică

Indicatori de sănătate deficitari comparativ cu media națională

Consolidarea capacității de internare în regim de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, îngrijire primară și la nivelul comunității;

Revizuirea legislației, a standardelor și a acordurilor de finanțare pentru îngrijirea în regim ambulatoriu și internare în regim de zi

Indicatori de sănătate și rezultate pentru sănătate îmbunătățite, cel puțin egale cu media națională

Povara ridicată a bolilor cronice, în special a bolilor cardiace hipertensive, a diabetului, a cirozei și a hepatitei cronice

Consolidarea capacității de internare în regim de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, îngrijire primară și la nivelul comunității;

Revizuirea legislației, a standardelor și a acordurilor de finanțare pentru îngrijirea în regim ambulatoriu și internare în regim de zi; Remodelare și pachet de servicii de îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu; Revizuirea programei pentru rezidențiatul în medicina de familie pentru gestionarea bolilor cronice.

Povară redusă a bolilor cronice; creșterea gradului de conștientizare cu privire la aceste boli și acțiuni preventive mai eficiente

Servicii de sănătate

Îngrijire primară distribuită insuficient și inadecvat

Recrutare unui număr de 37-74 de medici de familie, acordând prioritate comunelor fără medic de familie;

Stabilirea unui fond special pentru finanțarea renovării /echipării cabinetelor medicilor de familie; Revizuirea pachetului de beneficii de bază pentru a crește capacitatea de reacție a medicilor de familie

Acoperire integrală de către medicul de familie cu o funcție consolidată de triere a pacienților

Acoperire insuficientă a îngrijirii la nivel de comunitate

Formarea a 45-55 echipe comunitare integrate, acordând prioritate zonelor cu populație marginalizată;

Dezvoltarea echipelor comunitare; consolidarea integrării în centrele de îngrijire primară 45-55 centre noi funcționale integrate în comunitate

Capacitate a spitalelor distribuită inadecvat

Înființarea de spitale regionale

Consolidarea capacității de îngrijire de urgență, acordând prioritate spitalelor județene; consolidarea capacității de îngrijire a bolilor cronice în raport cu nevoile de servicii medicale demonstrate 1 spital regional

Îngrijire în regim ambulatoriu distribuită inadecvat

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu pentru

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu pentru specialitățile clinice cu deficit mare

Rețea de îngrijire în regim ambulatoriu care acoperă toate județele și toate specialitățile medicale relevante

specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane

și adresabilitate mare; Introducerea de criterii normative pentru distribuția

spațială

a echipamentelor de înaltă performanță

Procent mare de internări ce pot fi evitate

Dezvoltarea unităților de îngrijire în regim ambulatoriu

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu și îngrijire primară; Revizuirea aranjamentelor de finanțare în vederea stimulării îngrijirii în regim de zi

Internări ce pot fi evitate cu tratarea pacienților la nivel de îngrijire primară / în regim ambulatoriu / pe termen lung

Capacitate de îngrijire paliativă limitată și concentrată

Creșterea cu 25% a numărului de paturi pentru îngrijire pe termen lung și de recuperare

Stabilirea unei viziuni pentru dezvoltarea pe termen lung a serviciilor de îngrijire (inclusiv forța de muncă necesară)

Pacienți cronici tratați în unități de îngrijire pe termen lung

Măsuri la nivelul sistemului

Provocări structurale: guvernanță deficitară, lipsa capacității tehnice și coordonare insuficientă între părțile interesate din domeniul sănătății

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Un cadru și o strategie clare cu achiziții și asistență din partea tuturor părților interesate

Utilizare redusă a instrumentelor de planificare

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de

dezvoltare a serviciilor medicale

Strategii de asistență medicală planificate și coordonate

Sisteme informative medicale deficitare

Crearea unei soluții electronice de evaluare și gestionare a investițiilor în unitățile de stat de către Ministerul Sănătății

Proces decizional pe bază de dovezi 33

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA NORD-EST 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară

În prezent se estimează un deficit de 1.000 de medici de familie în zonele rurale din Regiunea Nord-Est, în vreme ce în zonele urbane există în surplus de 300 de medici de familie. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuții inegale a resurselor umane și propune o creștere de 2%-4% până în anul 2020 a numărului de medici de familie, acordând prioritate celor 29 de comune din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară și celor cu un număr insuficient de medici de familie. 3.1.1. Analiza situației actuale și principalele deficite

În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcțiile de Sănătate Publică în Regiunea Nord-Est era de 1.861, reprezentând 9,9% din numărul total de medici de familie la nivel național. Mai mult de jumătate (56,3%, nr. = 988) din acești medici de familie lucrau în mediul urban, iar 49,6% (adică 873) lucrau în mediul rural, chiar dacă distribuția populației rurale în regiune se ridică la 58,4%. Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Nord-Est (5,7 la 10.000 de locuitori) se situează sub media națională (5,9 la 10.000 de locuitori).Cu toate acestea, există diferențe semnificative între județe, ca și între zonele rurale și cele urbane (Figura 11). Județul Iași a înregistrat un indice de acoperire mai bun atât pentru zonele urbane cât și pentru cele rurale. Botoșani și Vaslui sunt județele cu valori mai mici.

ROMÂNIA REGIUNEA N-E BACĂU

BOTOȘANI total

IAȘI rural

NEAMȚ

SUCEAVA

VASLUI

urban 5,873 6,672 4,940 5,691 7,264 4,570 4,908 6,056 4,038 4,463 5,217 3,946 8,028 11,031 5,477 5,755 7,421 4,830 4,976 5,840 4,376

Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014) 4,549 4,889 4,327

Sursa datelor: Institutul Național de Sănătate Publică

În 2014 existau în Regiunea Nord-Est 29 de comune fără medici de familie (Tabelul 9). Toate aceste comune sunt situate în zonele rurale. Dintre acestea, cinci comune (una în Botoșani, două în Iași și 2 în Neamț) aveau populație marginalizată și nicio formă de servicii de îngrijire primară. O simulare realizată pentru a estima numărul ideal de medici de familie în Regiunea Nord-Est a relevat un deficit de peste 1.000 de medici de familie în mediul rural, în vreme ce în mediul urban exista un surplus de peste 300 de medici de familie. Tabelul 9: Deficitul de medici de familie din localitățile rurale din Regiunea Nord-Est

Județ

Consultație pe cap de locuitor (medicină de familie) (zone urbane)

Consultație pe cap de locuitor (medicină de familie) (zone rurale)

Localități pentru medici de familie

Bacău 3,8 2,2 5

Botoșani 3,2 2,5 5

Iași 4,9 2,4 5

Neamț 4,0 2,7 5

Suceava 2,6 1,8 4

Vaslui 3,2 2,2 5

Total 29 În plus, conform evaluării unităților de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie și al punctelor medicale care necesitau reparații este după cum urmează14: - 262 de cabinete de medicină de familie necesitau reparații interioare - 163 necesitau reparații la acoperiș - 225 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare - 204 necesitau reparații exterioare 3.1.2. Obiective și activități regionale strategice

a) Numărul medicilor de familie va crește cu 2% până la 4%, adică vor fi recrutați 37 până la 74 de medici de familie în plus. Acești medici de familie vor fi repartizați în primul rând în comunele fără medici de familie și în alte zone rurale, în special Botoșani (care înregistrează cel mai mic indice de acoperire), Suceava, Neamț și Vaslui;

b) În regiunea Nord-Est, aproximativ 60% (nr. = 969) din cabinetele de medicină de familie în clădiri deținute de autoritățile locale. Din acestea 969, în jur de o treime (nr. = 248) au fost reabilitate de autoritățile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 600-700) se vor putea depune cereri de finanțare la nivel național din fondul național de renovare a cabinetelor de medicină de familie. 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar

Deficitul de asistente comunitare și mediatori sanitari este al doilea cel mai mare dintre toate regiunile de dezvoltare. Planul propune crearea unui număr de până la 40 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populație marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară. 3.2.1. Analiza situației actuale și a principalelor deficiențe În Regiunea Nord-Est există în prezent 267 de asistente comunitare și 55 de mediatori sanitar pentru rromi. Asistentele comunitare și mediatorii sanitar sunt angajați de autoritățile locale, de obicei în cadrul direcției de asistență socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanțate de Ministerul Sănătății. În 15 comunități, asistentele comunitare și/sau mediatorii sanitari lucrează în centre comunitare special create, înființate prin implementarea mai multor proiecte cu finanțare externă. Deficitul de cadre medicale la nivelul comunității este sever: o analiză a deficitului indică faptul că mai este nevoie de încă 1.300 de asistente comunitare și 140 de mediatori sanitari (Tabelul 10). Cele mai mari deficite, atât în cazul asistentelor comunitare cât și în cazul mediatorilor sanitari au fost identificate în județele Iași, Vaslui și Suceava (Figura 12) 14 Oxford Policy Management –TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară – februarie 2012

Tabelul 10: Asistente comunitare și mediatori sanitari în Regiunea Nord-Est

Indicatori

Rural

Urban

Situația în 2014

Nevoi teoretice conform normativului național 15

Situația în 2014

Nevoi teoretice conform normativului național 16

Număr de comunități cu populație marginalizată 628 57

Număr de locuitori marginalizați 575 644 58 914

Număr de asistente comunitare la 10.000 de locuitori 2,4

1 231 2,5

Număr de mediatori sanitari la 10.000 de locuitori (populația rromă estimată la 10%) 0,6

134 3,9

Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică 304 216 243 185 172 111 22 BACAU 23 BOTOSANI 35

IASI 7 NEAMT 29 SUCEAVA 23 VASLUI

Community nurses

Health Mediators

Figura 12: Asistente comunitare și număr de mediatori sanitari din comunitățile rurale Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică 3.2.2. Obiective și activități strategice regionale

a) Formarea unui număr de 45-55 de echipe comunitare integrate în zonele cu concentrație mare a populației marginalizate. Pentru crearea acestor noi echipe comunitare integrate se va lansa o invitație de depunere a cererilor în rândul autorităților locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităților. Criteriile de stabilire a priorităților în selecția cererilor se vor baza pe: - Suport logistic și financiar pentru costurile operaționale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuție la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară); - Localitățile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate și al Dezvoltării Locale; - Localități fără medic de familie; - Localități care au în componență cel puțin 3 sate; - Asigurarea personalului minim care să asigure funcționarea centrului; - Statut juridic și stare fizică adecvate ale unităților existente; - % de populație de etnie rromă din totalul populației din zonă; - Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani; - Numărul copiilor cu vârsta între 0 și 5 ani; - Numărul adulților cu vârsta minimă de 65 de ani. 15 Valoarea de referință: populația în 2014 Valoarea de referință: populația în 2014 16

b) Atragerea și angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară și mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susține și a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie și a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaților comunitari va crește cu 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în: - Cele 45-55 de echipe comunitare integrate noi; - Comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menționate); - Alte localități rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie. 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor

În Regiunea Nord-Est există în total 69 de spitale: 50 spitale pentru boli acute (deși au secții/paturi pentru îngrijire pe termen lung/de recuperare) și 19 unități de îngrijire pe termen lung (Tabelul 11). Dintre acestea: - 44 sunt spitale de stat pentru boli acute (inclusiv spitalul militar din Iași); - 6 sunt clinici private pentru boli acute; - 8 sunt unități de stat pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice, - 11 sunt unități private de îngrijiri pe termen lung. Tabelul 11: Rețeaua de spitale existentă

Spitale

Acut

Cronic

TOTAL

Spitale de stat de boli acute

Spitale private de boli acute

Îngrijire boli cronice în sistem de stat

Unități medicale private de boli cronice

TOTAL

Bacău 6 7 13 6 0 1 6 13

Botoșani 2 3 5 2 0 3 0 5

Iași 23 5 28 18 5 2 3 28

Neamț 5 2 7 5 0 2 0 7

Suceava 10 2 12 9 1 0 2 12

Vaslui 4 0 4 4 0 0 0 4

Total 50 19 69 44 6 8 11 69

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2015

Cele 50 de spitale de boli acute au în total 14.485 de paturi pentru boli acute (vezi punctul 3.6 de mai jos pentru capacitățile de îngrijire pe termen lung). Spitalele/clinicile private de boli acute sunt concentrate în Iași și sunt, în principal, unități mici, cu 20 până la 40 de paturi (cu excepția Clinicii Arcadia din Iași, care are 111 paturi). În general, rata de ocupare a spitalelor de boli acute se situează sub 68%, în funcție de categoria spitalului. Cu un număr total de internări pentru boli acute reprezentând 681.299 și un total 4,6 milioane de zile de internare în 2014, înseamnă că în regiune există chiar și acum (adică înainte de implementarea strategiei de reconfigurare) un exces de paturi pentru îngrijiri acute. La nivel regional, numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 4,6 la 1.000 de locuitori. Numărul internărilor este de 19 la 100 de locuitori (Figura 13). Ratele mari înregistrate în Iași sunt reprezentative pentru faptul că spitalele din Iași sunt instituțiile la care sunt trimiși pacienții din regiune. 29 16,4 16 15,4 17,4 14,8 6,9 3,9 BACAU 3,9 BOTOSANI

IASI 3,9 NEAMT 3,9 SUCEAVA 4 VALSUI

Number of acute care beds per 1 000 pop Number of admissions per 100 pop

Figura 13: Paturi pentru boli acute și rata de internare pe populații în Regiunea Nord-Est Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2015

Activitatea spitalicească din Regiunea Nord-Est este relativ autonomă pentru rezidenții din regiune. Vasta majoritate (98%) a episoadelor acute internate în spitalele din Regiunea Nord-Est sunt pacienți care au domiciliul în regiune. Se înregistrează o migrație minoră (în jur de 2% din cazuri) a pacienților în Regiunea Sud-Est, către spitalele din județele Bacău și Iași. În schimb, 93% din toate internările cu boli acute înregistrate la pacienții cu domiciliul în Regiunea Nord-Est figurează la spitalele din regiune. Jumătate din celelalte cazuri (în jur de 3%) se înregistrează în spitalele din regiunea București-Ilfov. În interiorul regiunii, județul Iași funcționează în mod clar ca un pol de atracție: 30% din totalul internărilor în spitalele din Iași provin din afara județului (iar 97% din acestea provin din regiunea Nord- Est). Spitalele din afara județului Iași înregistrează, de asemenea, în medie peste 95% din cazurile de internare provenite din județele respective. Puțin peste o treime (35%) din totalul cazurilor de boli acute din regiune sunt internate în spitalele din Iași. Este îngrijorător faptul că mai puțin de 75% din pacienții din județele Neamț și Vaslui sunt internați în spitale din județele lor de domiciliu; peste 25% din pacienții din aceste județe merg fie la Iași, fie în afara Regiunii Nord-Est. Din punct de vedere al infrastructurilor, majoritatea spitalelor județene existente au fost construite în anii ’50 (Suceava, Vaslui, Botoșani) și în anii ’60 (Neamț, Iași, Bacău) cu pavilioane adăugate la structura inițială în anii ’70 și ’80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În majoritatea cazurilor, starea fizică, spațiile și funcționalitatea clădirilor sunt deficitare. Lipsa dependințelor clinice (în special pentru serviciile de asistență clinică) face ca organizarea să fie ineficientă. În ceea ce privește serviciile de asistență clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie și imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în același spațiu sunt frecvent la distanță unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanțelor în cadrul aceleiași unități să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor. 3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor

Rețeaua de spitale din regiune va fi raționalizată și reconfigurată pentru a asigura eficiența costurilor și utilizarea optimă a serviciilor.

a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va crește. Această reducere se bazează pe: - Diminuarea numărului de internări în spital de la 20,5 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020; - Susținerea procesului de tranziție de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi; - Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%; - Durata medie a șederii în spital este stabilită la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistență medicală regional mai integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din

pacienții lor, cazuri complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexității tratamentului.

Tabelul 12: Proiecții privind capacitățile de îngrijire a bolilor acute 2014

Ținta pentru 2020

Internări în spital 681.299 565.703

Numărul internărilor la 100 de locuitori 20,8 18,0 % de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 12%

Număr de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 68.440

Număr de internări 681.299 570.329

Durata medie de internare 6,8 6,0

Numărul zilelor de internare 4.632.833 3.421.975

Rata de ocupare (%) 54 80

Numărul paturilor din spitale 14.485 11.719

Numărul locurilor pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 228

Total 14.485 11.947

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB

b) Un spital regional nou, modern, cu infrastructură modernă și echipamente de ultimă oră va fi construit în Iași. Acest spital va prelua rolul de spital județean de la Spitalul Județean de Urgență Sf. Spiridon (1.103 paturi), ceea ce înseamnă că Spitalul Județean existent va fi mutat în noul spital regional17. Noul spital regional va deveni un nod al rețelei de spitale din regiunea Nord-Est, care va prelua pacienții în stare mai gravă și cazurile care necesită tehnologie și calificare de înalt nivel. Capacitatea și configurația acestuia se vor baza pe ipotezele de volum de lucru estimat și vor lua în considerare celelalte spitale/institute de nivel terțiar existente în Iași (de exemplu, institutele regionale de cardiologie și oncologie, spitalul de pediatrie Sfânta Maria, două spitale de obstetrică și ginecologie etc.). Capacitatea totală a acestui nou spital regional nu va depăși 850 de paturi pentru asistență medicală intraspitalicească și îngrijiri de zi). Viitorul plan arhitectural pentru acest spital nou va fi elaborat în așa fel încât să optimizeze funcționarea acestuia și să crească nivelul de performanță și economia de costuri. În acest scop, vor fi grupate/centralizate anumite activități care în prezent sunt răspândite (de exemplu, blocuri operatoare, servicii de asistență clinică), încheierea de noi acorduri de guvernanță clinică, inclusiv organizarea de „poli” medicali, cu o concentrare de personal și echipamentele la nivelul diferitelor unități medicale ce țin de același „pol”. Saloanele intraspitalicești (pentru serviciile generale) vor fi proiectate în așa fel încât să optimizeze planificarea personalului și turele) (de exemplu, între 24 și 28 de paturi).

c) Crearea unui cadru legal pentru construirea de noi spitale regionale. Vor fi create organisme de administrare la nivel central a sistemului regional de îngrijiri cu accent pe gestionarea capacității și a traseului pacientului, împărțirea responsabilităților și stabilirea priorităților în ceea ce privește domeniile de asistență medicală către centrele regionale care pot avea un impact esențial asupra problemelor majore de sănătate publică – cardiologie, îngrijirea în cancer, terapie intensivă perinatală etc.

d) Noul sistem medical remodelat va conduce la consolidarea celor cinci spitale județene rămase (Bacău, Suceava, Botoșani, Neamț și Vaslui) ca spitale de urgență. Spitalele județene din Vaslui și Botoșani au fost reabilitate și dotate cu echipamente în cadrul Programului Operațional Regional anterior (2007-2013). 17 Componenta de finanțare internă va fi clarificată în urma elaborării Planului de Investiții Multianual al Ministerului Sănătății (în curs de desfășurare). Spitalele județene vor avea roluri noi: în primul rând, acestea vor acorda îngrijiri medicale și chirurgicale intraspitalicești avansate, inclusiv îngrijire chirurgicală de o zi, precum și terapie intensivă iar, în al doilea rând, vor oferi îngrijiri în regim ambulatoriu integrate în îngrijirea spitalicească și vor avea capacitate avansată de diagnosticare și tratament. Vor contribui la dezvoltarea activităților de screening în zona lor geografică, în strânsă complementaritate cu sarcinile alocate medicilor de familie.

e) Spitalele din Regiunea Nord-Est vor fi reorganizate pe trei niveluri: - Un spital regional în Iași, care va funcționa și ca spital de urgență de înalt nivel, oferind servicii medicale de mare complexitate, cu servicii ambulatorii integrate, inclusiv tehnologie înaltă pentru diagnostic și tratament, deservind întreaga regiune; - 5 spitale județene în celelalte capitale de județ, care vor funcționa și ca spitale de urgență ce oferă îngrijire medicală și chirurgicală avansată, inclusiv îngrijiri în regim de zi și dotate cu unități de terapie intensivă. Aceste spitale acordă, de asemenea, îngrijiri în regim ambulatoriu și au facilități avansate de diagnostic și tratament; - Spitale locale situate în orașele mai mici și care deservesc comunitatea locală, oferind servicii spitalicești de bază, servicii alternative în regim ambulatoriu, îngrijiri intraspitalicești în regim de zi, investigații clinice de bază pentru diagnostic și tratament.

f) Spitalele de importanță strategică pentru rețeaua regională de spitale vor beneficia de diferite proiecte de renovare și dotare cu echipamente. La o primă evaluare, potențiale candidate ar putea fi Spitalul de pediatrie Sfânta Maria și Spitalul de obstetrică și ginecologie Cuza Vodă din Iași. Banca Mondială va sprijini dotarea cu echipamente de monitorizare, ventilație și ecografie Doppler în zece spitale din Regiunea Nord-Est: șase spitale județene precum și patru spitale municipale din Iași, Neamț și Vaslui.

Rezultate: Sistem nou de guvernanță (cadru și capacitate) Sistem nou de administrare a spitalelor și e alocare a resurselor Gestionarea eficientă a traseului pacientului Gestionarea eficientă a capacității (planificare) 3.4. Rețeaua de urgență în regiune

Rețeaua de urgență din regiune va fi consolidată în așa fel încât să fie redusă povara exercitată de cazurile urgente asupra spitalului de urgență din Iași (viitorul spital regional). Ca atare, vor fi consolidate capacitățile de terapie intensivă din alte spitale județene precum și în două până la patru spitale municipale. Spitalele județene din Suceava și Bacău sunt potențiale candidate pentru dezvoltarea capacităților de terapie intensivă, ținând cont și de apropierea lor geografică de Iași și potențialul de a deservi regiunea în mod unitar. Va fi dezvoltat în continuare potențialul de integrare și îmbunătățire a funcționalităților de telemedicină în reacția la situațiile de urgență. Din cele 22 structuri spitalicești care primesc cazurile urgente din regiunea Sud-Vest (5 unități de primiri urgențe și 14 unități cardiopulmonare), zece (toate unitățile de primiri urgențe și două unități cardiopulmonare) sunt în curs de dotare prin proiectul finanțat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătății și grupul de lucru tehnic care a stabilit prioritățile de investiții pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare. 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic

Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (măsurată prin consultații și servicii acordate la 1.000 de locuitori) din Regiunea Nord-Est este cea mai redusă din țară, în ciuda unei densități a unităților de îngrijiri în regim ambulatoriu apropiate de media națională. Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în întreaga regiune prin reabilitarea/renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe județele unde astfel de facilități există în număr limitat Botoșani Vaslui, Suceava și Neamț) sau sunt în stare proastă. Accentul va fi pus pe îmbunătățirea furnizării serviciilor în specialitățile clinice principale și în specialitățile care înregistrează deficit mare și o mare adresabilitate regională (de exemplu, reumatologia, oncologia și neurologia pediatrică). 3.5.1. Diagnosticarea situației actuale și principalele deficite În Regiunea Nord-Est, cel mai mare număr de unități ambulatorii se află în județul Iași (42%), lucru explicat probabil prin existența centrului universitar, urmat de județul Suceava cu 24% din numărul total de unități ambulatorii din regiune. La celălalt capăt al clasamentului, județele Botoșani (2%), urmat de Vaslui (8%) au cele mai puține unități ambulatorii. În ceea ce privește tipurile de unități ambulatorii, cabinetele medicale individuale (CMI) sunt predominante la nivel regional, urmate de ambulatorii de specialitate și cele integrate (Figura 14). Județele cu cel mai mare număr de cabinete medicale individuale sunt Iași și Suceava, cel mai mic număr fiind întâlnit în județul Botoșani (1), urmat de județul Vaslui (12). În ceea ce privește unitățile ambulatorii de specialitate, cel mai mare număr este întâlnit în județul Iași (45), urmat de Bacău (22) și Vaslui (16). Figura 14: Distribuția unităților ambulatorii de specialitate pe categorii

Sursa: SNSPMPDSB

Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din Regiunea Nord-Est este cea mai redusă din țară, măsurată prin numărul de consultații/servicii acordate atât pe medic cât și pe cap de locuitor. De exemplu, la nivel regional, se acordau 19 consultații acordate în regim ambulatoriu la 10.000 de locuitori, puțin peste jumătate din media națională (35 la 10.000). Numărul de servicii de îngrijire în regim ambulatoriu pe cap de locuitor este de șase ori mai mică decât media națională. Această disparitate nu poate fi explicată numai prin numărul unităților, deoarece densitatea unităților totale de îngrijiri în regim ambulatoriu (ambulatorii integrate, ambulatorii de specialitate și cabinete individuale) se apropie destul de mult de media națională (12,2 față de 12,8 la 100.000 de locuitori). În județul Iași se concentrează activitățile de îngrijire în regim ambulatoriu (consultații și servicii), de exemplu, aproximativ 1/3 din unitățile medicale pentru specialitățile obstetrică-ginecologie, pediatrie și oftalmologie. Cea mai redusă activitate se înregistrează în Botoșani, Neamț și Vaslui (sub jumătate din media națională), în vreme ce Iași se situa peste media națională în ceea ce privește atât consultațiile cât și serviciile. 43% din activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din regiune s-a înregistrat în județul Iași, comparabilă cu numărul unităților de îngrijire în regim ambulatoriu raportat la regiune (42%). Specialitățile medicale care înregistrează deficit de medici și grad mare de adresabilitate sunt reumatologia, oncologia și neurologia pediatrică. În Regiunea Nord-Est există 42 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 12 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operațional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Majoritatea ambulatoriilor care au primit finanțare se aflau în Iași (4 din 15), în timp ce în Vaslui, niciunul dintre cele trei ambulatorii integrate nu a beneficiat de finanțare prin POR. 18 15 12 9 6 3 0

Bacau

Botosani

Iasi

Neamt

Suceava

Vaslui

No. ambulatories No. ambulatories refurbished in ROP 2007-2013

Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operațional Regional 2007-2013

Județul Iași are cel mai mare număr de clinici ambulatorii care oferă servicii paraclinice (laborator și imagistică), acestea reprezentând 35,1% din numărul total de clinici ambulatorii (Tabelul 13). Clinici universitare de specialitate funcționează în județul Iași și deservesc pacienți din întregul județ (Spitalul Județean de Urgență Iași, Institutul de Boli Cardiovasculare, Institutul de Oncologie, Institutul Parhon etc.) și clinici private mari. Pacienții din întreaga regiune sunt mai degrabă trimiși la clinicile ambulatorii de specialitate care funcționează în cadrul spitalelor și la clinicile private din Iași. Județul clasat pe locul doi în clasamentul județelor cu cele mai multe clinici ambulatorii funcționând în cadrul spitalelor este Bacău. Aceste două județe reprezintă peste 55% din totalul furnizorilor de servicii paraclinice în ambulatorii pentru populația din regiune. Județul cu cel mai mic număr de clinici ambulatorii este Vaslui.

Tabelul 13: Numărul și distribuția clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice

JUDEȚ

Număr total de clinici ambulatorii în Regiunea Nord-Est

NR. DE CLINICI 36 22 59 27 26 20 169

PONDERE TOTALĂ 21,4% 13,1% 35,1% 16,1% 15,5% 11,9% 100%

Sursa: SNSPMPDSB

Tabelul 14: Numărul de clinici ambulatorii situate în spitale și care oferă servicii paraclinice și numărul de clinici ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Nord-Est

JUDEȚ

BACĂU

BOTOȘANI

IAȘI

NEAMȚ

SUCEAVA

VASLUI

TOTAL

CLINICI AMBULATORII ÎN SPITAL 6 4 8 2 4 2 26

CLINICI AMBULATORII PRIVATE 30 18 51 25 22 18 143

TOTAL 36 22 59 27 26 20 169

Sursa: SNSPMPDSB 3.5.2. Obiective strategice regional și plan de dezvoltare

Printre direcțiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără: - Investițiile în reabilitare și echipamente, în special în județele Botoșani, Neamț și Vaslui; - Creșterea gradului de acoperire cu medici și servicii în specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă și chirurgie generală, care înregistrează cel mai mare deficit în regiune; - Suplimentarea numărului de medici specialiști în domeniile clinice care înregistrează deficit mare și adresabilitate mare în regiune. Prioritățile regionale sunt reumatologia, oncologia și neurologia pediatrică. Printre prioritățile specifice județului în ceea ce privește specialitățile care necesită îmbunătățiri se numără:

o Bacău: gastroenterologie, ortopedie, pediatrie;

o Botoșani: urologie, cardiologie, diabet, endocrinologie, gastroenterologie;

o Neamț: urologie, nefrologie;

o Suceava: boli infecțioase, diabet, endocrinologie;

o Vaslui: urologie, diabet, cardiologie;

Revizuirea și reducerea țintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) și pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi. 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare

Îngrijirile de recuperare și pe termen lung sunt acordate în prezent în 19 spitale de boli cronice, precum și în departamente specifice în spitalele de boli acute, cu un total de 4.229 de paturi. Aproximativ 55% din aceste paturi sunt alocate îngrijirilor psihiatrice pe termen lung, ceea ce înseamnă că numai 1.900 de paturi sunt dedicate altor activități de îngrijire pe termen lung și îngrijire paliativă. În județul Iași se concentrează aproximativ 40% din numărul paturilor pentru îngrijiri cronice. Capacitatea de îngrijiri cronice este îndeosebi subdezvoltată în județele Bacău și Suceava, care au mai puțin de 10 astfel de paturi la 10.000 de locuitori și mai puțin de 20% paturi de îngrijiri cronice din totalul paturilor din spitale. În ceea ce privește îngrijirile paliative, există 10 unități care oferă astfel de servicii în regiune, răspândite în patru județe: patru unități în Iași (peste jumătate din numărul total de paturi de îngrijiri paliative din regiune) și câte două în Suceava, Bacău și Iași. Capacitatea existentă era extrem de mică în Bacău și Suceava, adică mai puțin de 5 paturi pentru îngrijiri paliative la 10.000. În județele Botoșani și Vaslui nu existau paturi pentru îngrijire paliativă. În 2014, în regiune erau înregistrate în total 1,3 milioane de zile de internare pentru îngrijiri cronice. Peste 52% din zilele de internare erau pentru psihiatrie și peste 14% erau pentru boli pulmonar- infecțioase (Figura 16). Cazurile de îngrijiri de recuperare, îngrijiri paliative și boli ale vârstnicilor reprezentau cumulat numai 25,2%. Din punct de vedere al morbidității paliative, cazurile oncologice reprezentau 40% din totalul regional (sub media națională de 74%), în vreme ce demența și bolile neurologice reprezentau fiecare 12-14%, o valoare semnificativ mai mare decât media națională. 0,2 GERIATRICS AND GERONTOLOGY 1,1 3,6 CHRONIC 4,4 6,4 PULMONOLOGY 14,3 17,7 PSYCHIATRY 0 10 20 30 40 52,3 50 60

Figura 16: Zile de internare pentru îngrijire pe termen lung în funcție de categorie (%) Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB 3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională

Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează: - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori; - Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori; - Gestionarea îngrijirii pe termen lung și a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puțin 65 de ani Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung și de recuperare va fi adaptat la aceste ținte și va reprezenta un total de aproximativ 3.510 de locuri în pat/zi, adică o creștere de 30% (Tabelul 15). Se va acorda prioritate județelor care în prezent nu au niciun fel de capacitate pentru îngrijiri paliative (Vaslui și Botoșani) și dezvoltării serviciilor pentru pacienții cu boli mintale și afecțiuni neurologice, care reprezintă o populație țintă foarte importantă în regiune. Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Nord-Est

Recuperare

Paliative

ÎTL

Bacău 177 118 688

Botoșani 116 77 445

Iași 238 159 757

Neamț 134 89 569

Suceava 188 125 665

Vaslui 112 74 432

TOTAL 965 643 3.556

TOTAL GENERAL: 5.487

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB Acest număr total de paturi va fi dezvoltat atât în instituțiile specializate de îngrijire pe termen lung cât și în secțiile de ÎTL din spitalele de boli acute. Acolo unde este cazul, consolidarea instituțiilor de ÎTL va fi „sincronizată” cu raționalizarea spitalelor de boli acute din regiune. O parte din clădirile redundante de îngrijiri a bolilor acute vor fi transformate în unități de îngrijire pe termen lung. Următoarele criterii vor fi aplicate în stabilirea priorității cu care vor fi dezvoltate unitățile de ÎTL:

a) Susținerea și implicarea autorităților locale și a comunității locale;

b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienților cu boli acute;

c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

Concomitent va fi dezvoltată în fiecare județ o rețea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistență la domiciliu. Pentru regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include și o separare a activităților de formare ce urmează a fi analizate pentru medici, asistente, precum și pentru personalul de paramedici specializați. Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienților, cu protocoale care descriu condițiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea și complexitatea cazurilor/problemelor). 3.7. Aspecte transversale și condiții necesare 3.7.1. Implicații legate de resursele umane Implicațiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional NE din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.

Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicații din punct de vedere al resurselor umane

Componentă

Implicații

Îngrijire primară

Numărul medicilor de familie va crește cu 2% până la 4%

Echipe de îngrijire la nivelul comunității

Numărul angajaților din serviciile de îngrijire la nivelul comunității va crește cu 20%

Sectorul spitalicesc

Strategia de reconfigurare are ca obiectiv raționalizarea numărului de paturi, evitarea duplicării serviciilor nejustificate și reducerea numărului de internări. În acest context, implicațiile vor fi limitate din punct de vedere al personalului suplimentar necesar. Pe de altă parte, cum spitalele au deficit de personal în acest moment (conform capacității lor teoretice), strategia de restructurare va permite reechilibrarea acestei situații. În ceea ce privește construirea noului spital regional și având în vedere că această nouă construcție va înlocui un spital existent (1.103 paturi pentru îngrijiri acute), implicațiile din punct de vedere al resurselor umane vor privi în primul rând consolidarea noilor activități medicale, precum și dezvoltarea unor activități de formare continuă.

Centre ambulatorii de specialitate

Este imposibil să anticipăm cu exactitate implicațiile dezvoltării acestor facilități deoarece necesarul de resurse umane va depinde de modelul de guvernanță/finanțare care va fi aplicat; 100% public, 100% privat sau parteneriat public-privat. Cu toate acestea, pentru entitățile publice și cele în parteneriat public- privat, aprobarea proiectului se va acorda pe baza unei estimări clare a viitoarelor volume de lucru și a certitudinii că personalul necesar va fi disponibil să asigure funcționarea corespunzătoare a serviciului.

Recuperarea și îngrijirea pe termen lung

Capacitatea de furnizare în regiune a serviciilor de îngrijire pe termen lung și de recuperare va fi crescută cu 30% în unitățile de ÎTL, spitalele de boli acute și serviciile de îngrijire la domiciliu. Se va elabora un program de dezvoltare a resurselor umane la nivelul regiunii pentru a rezolva problemele legate de ajustările cantitative și calitative necesare. 3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate și nivelurile locale

La nivel central, cele opt Planuri Regionale de Servicii de Sănătate (PRSS) vor fi coordonate de un secretar de stat numit în acest sens. Va fi înființat un Comitet de management cu rolul de a supraveghea evoluția la nivel național a punerii în aplicare a planurilor; Comitetul va fi format din secretari de stat, directorii de departamente relevante din Ministerul Sănătății și reprezentanți ai Institutului Național de Sănătate Publică, ai Școlii Naționale pentru Sănătate Publică și ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Ministerul Sănătății dezvoltă în prezent, cu sprijinul Băncii Mondiale, o structură menită să îmbunătățească performanța procesului decizional și procesul de implementare pentru investiții în facilități sanitare publice. Rolul exact al acestei structuri în gestionarea zilnică a investițiilor se află în curs de dezvoltare, aceasta urmând să fie integrată, după finalizare, în structura de guvernanță centrală.

County Steering Commitee

Regional Steering Committee

MoH Evidence- based unit

Management Commitee

MoH State Secretary

Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare)

Diferite grupuri de lucru vor fi înființate și organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:

- Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate și la nivel comunității (pachet de servicii, plată pe criterii de performanță etc.); - Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor și tranziția de la serviciile intraspitalicești la cele în regim ambulatoriu. La nivel regional: - În fiecare județ va fi înființat un comitet director județean în subordinea consiliului județean, format din reprezentanții autorităților județene și locale, ai autorităților de sănătate publică județene, ai casei județene de asigurări de sănătate și ai asociațiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director județean va avea în componență și reprezentanți ai pacienților, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea și implementarea activităților specifice județului și prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Nord-Est și cu monitorizarea evoluției și evaluarea impactului punerii în aplicare. - Comitetul director regional, format din reprezentanți ai comitetelor directoare județene și un reprezentant al Ministerului Sănătății, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea și monitorizarea implementarea în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Nord-Est colaborând îndeaproape cu comitetele directoare județene. Agenția de Dezvoltare Regională Nord-Est va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu statut consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare și prioritățile pentru regiune. - Pot fi, de asemenea, înființate gr upuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor și priorităților din regiune) pentru a susține activitatea comitetului director regional.

3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt 3.8.1. Priorități de investiții Pentru Regiunea Nord-Est, prioritățile de investiții sunt:

Ordine

Investiție

Valoare orientativă a investiției (milioane de euro)

Surse de finanțare orientative 18 1

Construcția spitalului regional din Iași 180,0

CE – BEI 2

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

Între 2,7 și 4,2 pe centru

CE – POR Banca Mondială 3

Crearea a 45-55 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității 2,6

CE – POR 4

Restructurarea, reabilitarea și dotarea cu echipamente a anumitor spitale de boli acute (secția de terapie intensivă și spitale de importanță strategică pentru rețeaua de spitale regională) și asistența de urgență

Urmează să fie evaluată

CE – POR 19

Banca Mondială 5

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, paliativă și de recuperare 37,0

Banca Mondială

Legendă: CE – Comisia Europeană; BEI – Banca Europeană de Investiții; POR – Program Operațional Regional. 3.8.2. Graficul Gantt

Graficul Gantt al activităților prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos. Detaliile investițiilor vor fi consemnate în planul general regional privind serviciile de sănătate pentru Regiunea Nord-Est, care va fi elaborat pe baza acestui plan regional și finalizat până la sfârșitul anului 2017.

18 Pentru unitățile de primiri urgențe (UPU), analiza este în curs de desfășurare.

Figura 18. Graficul Gantt pentru investițiile prioritare propuse

Prioritate/Activitate 2017 2018 2019 2020

Coordonator [parteneri]

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m.

Construirea spitalului județean NE în Iași

1. Actualizarea planului funcțional

MS [Platforma de consiliere a Băncii Europene de Investiții]

2. Studii de fezabilitate

MS [Platforma de consiliere a Băncii Europene de Investiții]

3. Model arhitectural

MS [Platforma de consiliere a Băncii Europene de Investiții]

4. Construcție și achiziție de echipamente (inclusiv licitații)

MS [Platforma de consiliere a Băncii Europene de Investiții]

Restructurarea, reabilitarea și dotarea cu echipamente în anumite spitale de boli acute (unitatea de terapie intensivă și spitale de valoare strategică pentru rețeaua de spitale regională) și îngrijirea de urgență

5. Reabilitarea secțiilor de terapie intensivă

MS [BM]

6. Consolidarea rețelei urgență

regionale

de îngrijire

MS [MAI]

7. Restructurarea și importanță strategică

reabilitarea

spitalelor

MS [CL]

8. Instituirea unui mecanism în cadrul Ministerului Sănătății care să analizeze deciziile de investiții

MS [BM]

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, îngrijire paliativă și de recuperare

9. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, BM]

10. Dezvoltarea unei viziuni asupra furnizării serviciilor de îngrijire pe termen lung (inclusiv necesarul de forță de muncă)

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

11. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, CE, BM]

12. Recrutarea medicilor în zonele cu priorități clinice

MS [CL]

13. Revizuirea contractului cadru și a tarifelor pentru îngrijirea în regim ambulatoriu

MS [CNAS]

Crearea a 45-55 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității

14. Implicarea comunităților și a autorităților locale

MS [CL]

15. Recrutarea personalului de îngrijire comunitar

MS [CL]

16. Formarea echipelor comunitare

MS [CL]

17. Finalizarea standardelor privind serviciile de îngrijire la nivelul comunității

MS [MM]

18. Identificarea mecanismelor de finanțare pentru a atrage și a păstra personalul de îngrijire la nivel de comunitate

MS [INSP, CL]

Notă: activitățile scrise cu caractere cursive se referă la măsuri la nivel național pentru a susține activitățile specific regionale. Legendă: MS - Ministerul Sănătății; MM - Ministerul Muncii, Familiei, Protecției Sociale și Persoanelor Vârstnice MAI - Ministerul Afacerilor Interne INSP - Institutul Național de Sănătate Publică SNSPMPDSB - Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București CNAS - Casa Națională de Asigurări de Sănătate; CL - Consilii locale; CE - Comisia Europeană; BM - Banca Mondială.

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate

A. Îngrijire primară

a) Mediul urban

a. 1 medic de familie și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 școli

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c. cel puțin un centru de permanență

B. Îngrijire la nivelul comunității

a) Mediul urban

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistați

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistați

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistați

b. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 250 de locuitori asistați pentru comunitățile din zone cu acces dificil

Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil: - comunități rurale cu o densitate a populației mai mică de 50/km 2 - condiții geografice

o altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%

o Delta Dunării

o Accesul rutier este dificil pe toată durata anului - Numărul de așezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanță mai mare de 50km de cel mai apropiat centru de ambulanță - Numărul de așezări (în afară de cele care îndeplinesc criteriile de mai sus) aflate la o distanță mai mare de 150km de cea mai apropiată unitate medicală cu paturi

C. Îngrijire în regim ambulatoriu - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată 20 cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialități clinice la 50.000 de locuitori - 1 medic laborant angajat cu normă întreagă și 2 asistenți laboranți angajați cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă și 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic de recuperare și 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori - 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut și 1 logoped la 10.000 de locuitori - echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)

o 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori

o 1 aparat de rezonanță magnetică la 250.000 de locuitori

o 1 ecograf la 10.000 de locuitori 20 Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie și chirurgie generală

D. Îngrijire paliativă

- Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori; - Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori; - Gestionarea îngrijirii pe termen lung și a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puțin 65 de ani - 1 medic angajat cu normă întreagă și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienți curenți - 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori

Anexa 2. Lista localităților din regiunea Nord-Est fără medici de familie (date din 2014)

Localități

Populație totală

Județ

Ițești 1.507

Bacău

Prăjești 2.403

Bacău

Tătărăști 3.446

Bacău

Glăvănești 2.519

Bacău

Sărata 2.196

Bacău

Broscăuți 3.513

Botoșani

Corlățeni 2.277

Botoșani

Adașeni 1.481

Botoșani

Dimacheni 1.450

Botoșani

Dingeni 3.095

Botoșani

Roșcani 1.566

Iași

Ion Neculce 5.835

Iași

Ciohorani 2.011

Iași

Răchițeni 3.481

Iași

Dagita 4.986

Iași

Poiana Teiului 5.018

Neamț

Hangu 3.995

Neamț

Cindești 4.279

Neamț

Boghicea 2.657

Neamț

Pancești 1.548

Neamț

Cosna 1.484

Suceava

Poieni Solca 2.133

Suceava

Hartop 2.592

Suceava

Foraști 4.791

Suceava

Bunești-Averești 2.709

Vaslui

Dimitrie Cantemir 2.694

Vaslui

Ciocani 1.714

Vaslui

Pogonești 1.766

Vaslui

Găgești 2.837

Vaslui

II. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Nord-Vest

ABREVIERI CUPRINS

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate 1.2. Metodologie

3. STRUCTURA,

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ 7.1. Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate 7.2. Dezvoltarea programelor de screening

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA NORD- VEST

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică 2.2. Direcții strategice 2.3. Regiunea Nord-Vest – configurația strategiei 2020

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA NORD-VEST 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor 3.4. Rețeaua de urgență în regiune 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare 3.7. Aspecte transversale și condiții necesare 3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate Anexa 2. Lista localităților din regiunea Nord-Vest fără medici de familie (date din 2014) ABREVIERI

Județul Bihor BN

Județul Bistrița-Năsăud CMI

Cabinet Medical Individual CNAS

Casa Națională de Asigurări de Sănătate CNSISP

Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică CJ

Județul Cluj ORL

Oto-rino-laringologie UE

Uniunea Europeană MF

Medic de familie PIB

Produs intern brut MG

Medic generalist ISP

Plan Strategic Instituțional ÎTL

Îngrijire pe termen lung MM

Județul Maramureș MS

Ministerul Sănătății INSP

Institutul Național de Sănătate Publică SNSPMPDSB Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București OCDE

Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică AMP

Asistență medicală primară PRSS

Plan regional privind serviciile de sănătate RSM

Rata standardizată a mortalității SJ

Județul Sălaj SM

Județul Satu-Mare OMS

Organizația Mondială a Sănătății

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE

Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a rețelelor regionale de asistență medicală în funcție de resursele umane și financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare pornește de la compararea nivelurilor și a indicatorilor actuali cu țintele normative naționale și cu standardele de referință europene/internaționale. Nivelurile europene/internaționale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toți a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și al Indicatorilor Organizației pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 „Health at a Glance 2015”). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creșterii estimate a cererii de servicii pentru afecțiunile legate de vârstă și gestionarea afecțiunilor cronice.

Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ținând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condițiilor geografice și al accesibilității fizice, structura în funcție de vârstă și starea de sănătate a populației, precum și de contextul socio-economic.

Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătății în parteneriat cu Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București (SNSPMPDSB) și cu Institutul Național de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la și sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistență medicală și pentru sănătatea populației. 1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune

2. CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC 2.1. ZONE GEOGRAFICE ȘI ADMINISTRATIVE

Fiecare regiune este formată din patru până la șapte județe și are între 1,9 milioane și 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepția regiunii București – Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare și planificare a serviciilor de sănătate.

Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

Regiun e

de dezvoltare

Suprafața (km 2 )

Număr de județe

Populație (2011)

Centrul urban cel mai populat (populație)

Nord-Vest 34.159 6 2.600.132

Cluj-Napoca (411.379)

Centru 34.082 6 2.360.805

Brașov (369.896)

Nord-Est 36.85 6 3.302.217

Iași (382.484)

Sud-Est 35.762 6 2.545.923

Constanța (425.916)

Sud - Muntenia 34.489 7 3.136.446

Ploiești (276.279)

București - Ilfov 1.811 1

București 2.272.163

București (2.272.163)

Sud-Vest Oltenia 29.212 5 2.075.642

Craiova (356.544)

Vest 32.028 4 1.828.313

Timișoara (384.809)

TOTAL 238.391 41

București 20.121.641 2.2. Indicatori demografici

Tabelul 2: Proiecții privind populația 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

Populație totală (mii) 23.489 22.965 22.128 21.408 20.299 19.511 18.848 18.229

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Figura 1: Rata de creștere a populației (%)

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Tabelul 3: Populația pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

Grupa de vârstă 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 0-14 23,7 20,8 18,5 15,9 15,8 15,5 15,0 14,1 15-24 16,7 16,8 16,2 15,4 12,6 10,5 10,7 11,1 25-64 49,2 50,3 51,6 53,5 55,8 56,7 54,7 53,3 65

10,4 12,1 13,6 15,2 15,8 17,3 19,6 21,5

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Aceste tendințe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populației române și impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire. 2.3. Statutul socio-economic

la altul, cele mai mari fiind în județul Tulcea, de 15,2‰, și în județul Mehedinți, 16,1‰. Decesul în rândul nou- născuților survine cu precădere în prima lună de viață (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuți sunt afecțiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) și patologii congenitale (25%). Rata mortalității la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la ‰ de nou-născuți, 2010). Cu o rată a mortalității materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuți vii în 2011, riscul de deces matern la naștere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.

România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 și 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) și cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 și 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

3. STRUCTURA,

ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unitățile de îngrijire primară este adesea perimată și poate afecta serios calitatea serviciilor 3. 3.1.2. Îngrijire secundară și terțiară

Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitalicești este atribuită capacității reduse a sectorului extraspitalicesc și, în principal, faptului că unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc rolul de “triere”. Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficiență a programelor de sănătate publică pot fi atribuite 3 Oxford Policy Management – TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară – februarie 2012

faptului că îngrijirea primară nu își îndeplinește rolul de vector al intervențiilor în sănătatea publică și de medicină de prevenție.

În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie și circa 50% din pacienții internați sunt consultați în secția de urgență, indiferent de motivul internării 4. De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienți internați au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu și/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicații, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară și cardiomiopatia hipertensivă cu insuficiență cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare 5. Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată și densitatea redusă a unităților de îngrijire primară. Rețeaua de spitale din România este mare și fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Național de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate și plasate în subordinea administrației publice locale, cu excepția câtorva spitale de nivel secundar și terțiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătății. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terțiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialități de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferențe în ceea ce privește echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe și distribuția lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienților cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecțiile ușoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din orașele Cluj și Iași) funcționează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanțe de câțiva kilometri între secțiile aceluiași spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, crește costurile și utilizează ineficient resursele.

Inechitățile teritoriale și între mediul urban și cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechității în starea de sănătate, înregistrează diferențe geografice importante (între județe/regiuni și medii); există o diferență de trei ori între cele mai mici valori (6 și 6,5 decese la 1.000 de nou-născuți vii, înregistrate în București și Cluj) și cele mai mari valori (16 și 19,4 decese la 1.000 de nou-născuți vii, înregistrate în Mehedinți și Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban și la nivel național (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuți vii). În unele județe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanța, Sălaj și Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu și în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferențe geografice semnificative se întâlnesc și în ceea ce privește malnutriția protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variații ale indicilor raportați între 0% în județul Timiș și 8,2% în județul Mehedinți. 3.2. Finanțarea și cheltuielile cu sănătatea

Acoperirea populației de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluția cotei de asigurați/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creștere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 – în urma introducerii pachetelor medicale minime și opționale – și apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce privește indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.

Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceștia să crească numărul pacienților înregistrați cât mai mult însă nu și să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare și preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialiști din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor și la prescrierea excesivă de medicamente. 3.3. Resursele umane pentru sectorul sanitar

Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori și 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori și 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât și din punct de vedere al specialităților medicale. Lipsa personalului medical este și mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deși nu există date exacte despre emigrația medicală, Ministerul Sănătății a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenției de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din țările de destinație: medicii formați în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franța și Belgia. Atât factorii de respingere cât și factorii de atracție sunt relevanți în decizia unui cadru medical de a părăsi țara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România și impactul aferent asupra capacității medicului de a-și practica meseria și de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienților săi. 3.4. Infrastructura

Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Rețeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanță unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secțiile aceluiași spital cu ambulanța); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitalicești și creează dificultăți în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilități adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilități). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existența tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activitățile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecțiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranței pacientului și care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din țările europene avansate și, deseori, distribuția teritorială și utilizarea echipamentelor medicale în unitățile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variații semnificative la nivelul unităților medicale și al regiunilor geografice și că distribuția acestora nu reflectă nevoile medicale ale populației 6. 6 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4). 3.5. Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020

Figura 2: Viziunea Strategiei Naționale privind Sănătatea

Îngrijire în spital Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară Îngrijire la nivelul comunității

Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

Domeniul strategic 1: sănătatea publică - Controlul eficient al epidemiilor

și supravegherea bolilor transmisibile, cu accent pe bolile transmisibile cu cea mai mare povară în România;

Domeniul strategic 2: servicii medicale la serviciile de îngrijire medicală de urgență; - Îmbunătățirea sănătății mamei și a copilului; - Combaterea poverii duble a bolii în rândul populației prin: - Un sistem de servicii medicale bazate pe comunitate pentru grupurile vulnerabile; - Creșterea eficienței și diversificarea serviciilor de îngrijire medicală primară; - Consolidarea calității și a eficienței serviciilor furnizate în unitățile ambulatorii specializate; - Creșterea gradului de siguranță în rândul populației prin consolidarea sistemului de urgență integrat și asigurarea accesului egal

Domeniul strategic 3: Măsuri transversale - Reducerea poverii bolilor transmisibile ce pot fi prevenite, inclusiv prin intervenții privind patologiile cronice neglijate în timp (cancer, boli cardiovasculare, diabet, sănătate mintală, boli rare); - Sănătatea în raport cu mediul înconjurător; - Creșterea gradului de conștientizare cu privire la soluțiile de prevenție eficiente și educarea populației în acest sens (îngrijire de nivel primar, secundar sau terțiar). - Regionalizarea/concentrarea îngrijirilor medicale în spital și stabilirea unor rețele regionale de trimitere a pacienților la spitale și laboratoare cu diferite grade de competență legată de îngrijirea primară și îngrijirile speciale în regim ambulatoriu; - Acces îmbunătățit la servicii de recuperare, îngrijiri paliative și îngrijiri pe termen lung. - Dezvoltarea capacității administrative la nivel național, regional și local și comunicarea schimbărilor; - Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane în domeniul sănătății; - Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare pentru sănătate, controlul costurilor și protecție financiară pentru populație; - Asigurarea și monitorizarea calității serviciilor medicale publice și private; - Dezvoltarea și implementarea unei politici a medicamentelor pe bază de dovezi care să asigure accesul egal și sustenabil la medicamente pentru populație; - Promovarea cercetării și a inovației în sănătate; - Cooperarea între sectoare pentru o stare e sănătate mai bună a populației, în special a grupurilor vulnerabile; - Eficientizarea prin simplificare a sistemului medical prin accelerarea utilizării tehnologiei informațiilor și a mijloacelor de comunicare moderne (e-health); - Dezvoltarea infrastructurii de sănătate corespunzătoare la nivel național, regional și local pentru a reduce inegalitatea accesului la serviciile medicale.

Anexa 1 prezintă țintele normative naționale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populației. Criteriile au fost concepute în colaborare de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București (SNSPMPDSB), Institutul Național de Sănătate Publică (INSP) și Ministerul Sănătății (MS).

1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Națională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuția echitabilă a serviciilor de îngrijire primară și va asigura dezvoltarea continuă a cunoștințelor și a abilităților furnizorilor de îngrijiri primare. 1.2. Standarde de referință internaționale

Figura 3: Numărul de medici generaliști la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

7 Datele privind prezentările pentru îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toți a OMS și nu pot fi defalcate.

media din UE (6,9) și urmat de țări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7) 8. Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanțarea constantă a serviciilor de îngrijire primară și în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puțin de 6% din Fondul Național de Asigurări de Sănătate (2016) și în mod constant mai puțin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte țări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultații. Având în vedere cele 17 milioane de pacienți înscriși la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultații pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaționale, situându-se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban și 12% în mediul rural.

1.3. Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

I. Reducerea discrepanțelor regionale în ceea ce privește accesul la medicina de familie și la serviciile de îngrijire primară;

o Vor fi identificate intervențiile sustenabile pentru a atrage și a menține doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Deyvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătății (vezi caseta „Măsuri privind resursele umane în sănătate” de mai jos);

o Va fi îmbunătățit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea și dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

Casetă. Măsuri privind resursele umane în sănătate.

II. Consolidarea funcției de triere a pacienților a îngrijirii primare; 8 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4). 9 Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistență medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies și Jennifer Dixon - August 2012 - Vor fi introduse noi mecanisme de plată și/sau penalități financiare pe criterii de performanță. Ministerul Sănătății are în vedere un program pilot în acest sens care să includă cabinete de medicină de familie din cinci-șase județe din două regiuni de dezvoltare cu scopul de a studia eventualul impact asupra comportamentului medicului, rezultatele pentru sănătate și fezabilitatea unei extinderi la nivel național. Regiunile Sud și Nord-Vest au fost identificate ca fiind cele mai potrivite candidate pentru acest program pilot dat fiind numărul redus de consultații la medicul de familie și servicii pe cap de locuitor. Dacă programul pilot se dovedește a fi o reușită, se poate avea în vedere un program de finanțare pe criterii de performanță pentru furnizorii de servicii de îngrijire primară la nivel național începând cu anul 2020; - Asigurarea unor servicii medicale pentru populație disponibile 24 de ore din 24 și 7 zile din 7, în afara spitalului, prin continuarea dezvoltării centrelor de permanență, prin stabilirea priorităților la nivelul comunităților rurale; - Va fi creat un fond special pentru finanțarea renovărilor/dotării cu echipamente a cabinetelor de medicină de familie. La nivel național, aproximativ 66% din cabinetele de medicină de familie continuă să funcționeze în clădiri aparținând autorităților locale. Acest fond va fi subvenționat de autoritățile locale și naționale, precum și de partenerii tehnici și financiari. Județele vor fi invitate să depună cereri. Criteriile de prioritate în selecția cabinetelor de medicină internă ce vor beneficia de sprijin se vor baza pe: - Statutul juridic clar al clădirii în care se află cabinetul de medicină de familie; - Vechimea clădirilor și activitățile anterioare de reabilitare și întreținere; - Dovezi că investiția va promova creșterea performanței în ceea ce privește furnizarea serviciilor precum și a standardelor de calitate; - Impactul proiectului de investiții din punct de vedere al motivării/stimulării medicilor de familie.

2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunității trebuie realizată simultan cu consolidarea îngrijirilor primare pentru a asigura servicii de îngrijire receptive, accesibile pentru toți pacienții și pentru a preveni internările inutile, pe de o parte, precum și asistența medicală anterioară, pe de altă parte. Nevoile complexe ale comunităților cu populație marginalizată, atât din zonele rurale cât și cele urbane, vor fi mai eficient deservite prin dezvoltarea rolului îngrijirii la nivel comunitar. Legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, va sta la baza acestui proces de dezvoltare. Vor fi create până la 200 de noi centre de îngrijire comunitară integrate, prioritate având localitățile unde în prezent nu există nici servicii de îngrijiri primare nici servicii de îngrijire la nivel de comunitate. Asistentele comunitare, mediatorii sanitari și asistenții sociali vor colabora cu medicii de familie. Se estimează că în acest fel se va asigura un răspuns mai bun la nevoile medicale ale grupurilor vulnerabile, în special ale locuitorilor din zonele rurale, dar și reducerea poverii exercitate asupra sectorului spitalicesc. 2.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, introduce conceptul de „centru comunitar integrat”, care va fi catalizatorul dezvoltării îngrijirii la nivel comunitar. Ministerul Sănătății coordonează componenta de asistență medicală asigurată prin centrele de îngrijire la nivel comunitar și asigură salariile asistentelor comunitare și ale mediatorilor sanitari. Autoritățile locale pot contribui, de asemenea, la cheltuielile cu resursele umane din centre și sunt pe deplin responsabile pentru acoperirea cheltuielilor operaționale. 2.2. Standarde de referință internaționale

Nu este cazul. 2.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

Țintele la nivel național sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate (Tabelul 5).

Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunității – Ținte naționale

Indicatori de rezultat

Valoare de referință (2015)

Țintă 2020

1. Populația rurală care beneficiază de îngrijire la nivelul comunității (Număr și procent la nivel național, regional, județean) 3.323.210 4.700.000

2. Femei însărcinate în mediul rural cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 38.000

3. Copii cu vârsta sub 5 ani cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 93.200

Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Activitățile cheie asociate cu atingerea țintelor naționale sunt:

3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

În acest context, Planul strategic instituțional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorități pentru perioada 2016-2020: - Dezvoltarea rețelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat și de specialitate), a specialităților paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator și a explorărilor funcționale); - Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice și a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii; - Implementarea de soluții informatice pentru a îmbunătăți sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în același timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătății; - Creșterea capacității personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într-o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire și în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice și procedurile pentru „traseul de îngrijire” pentru primele 20 cele mai frecvente patologii. 3.2. „Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

Nu e cazul. 3.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

Pentru ambulatoriile clinice, prioritățile și activitățile cheie sunt:

Pentru centrele ambulatorii paraclinice, prioritățile sunt:

Centrele de îngrijire în regim abulatoriu de specialitate (cele existente și unități nou create) vor participa la activitățile de screening pentru depistarea cancerului.

4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 30,62 25,22 21,24 20,92 19,53 16,63 16,5 16,47 17,59 17,07 11,73 13,24 10,88 11,04 8,62

ALBANIA BELGIUM BULGARIA FRANCE GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU 056 EU 057 EU

PORTUGAL

KINGDOM

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY 2004 MAY 2004

Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Aceeași situație predomină în ceea ce privește paturile și internările pentru boli acute, respectiv cu 16% și 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 și Figura 7).

SWEDEN SPAIN ALBANIA PORTUGAL 056 EU MEMBERS BEFORE MAY 2004 055 EU ROMANIA POLAND GERMANY 193,97 227,93 228,42 229,21 263,03 274,95 284,27 332,38 337,61 344,81 356,1 393,73 423,3 425,24 425,49 0 100 200 300 524,25 533,96 400 500 600

Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 23,19 19,24 16,39 16,22 15,81 16,2 15,89 17,44 11,02 10,74 10,85 12,58

BELGIUM GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA

SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU KINGDOM 056 EU 057 EU

PORTUGAL

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY MAY 2004 2004

Figura 7: Număr de externări ale pacienților cu boli acute la 100 de locuitori Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 4.3. Ținte pentru România în perioada 2016-2022

Vor fi luate următoarele măsuri:

2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoțită de creșterea simultană a numărului de internări în regim de zi;

3. 20% din numărul total al intervențiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc și ambulatoriu;

4. La nivel național, localizarea spitalelor în rețeaua strategică de spitale regionale este confirmată așa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: București, Constanța, Cluj- Napoca, Craiova, Iași, Timișoara și Târgu-Mureș. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iași), Sud-Vest (Craiova) și Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcția lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localități (București, Constanța, Timișoara și Târgu-Mureș), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiție, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exercițiului privind planul multianual de investiții al Ministerului.

5. Rețelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcție de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate și anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unități publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni și ale fiecărui județ;

7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:

2. Implementarea de soluții informatice pentru îmbunătățirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;

3. Achiziționarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul și tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

În medie, s-a înregistrat o ușoară creștere la nivelul tuturor țărilor membre ale OCDE în ceea ce privește numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creștere constă în totalitate în paturi în instituțiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie același.

Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituții și spitale

Sursa: Sănătatea pe scurt – OCDE 2015 5.3. Țintele pentru România în perioada 2016-2020

Tabelul 6: Țintele pentru îngrijirea pe termen lung și îngrijirea de recuperare

Coeficient

Reabilitare/recuperare: Între 20 și 30 de paturi pentru reabilitare la 100.000 de locuitori

6. CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ 6.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilității între părțile interesate implicate în colectarea și analiza datelor.

Termene: Protocol de colaborare pentru raportarea și interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017 Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017 Instrument funcțional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părți interesate: trimestrul 2 din 2018 Finanțare: Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate,

Granturi acordate de Norvegia pentru formare și dezvoltarea registrelor de sănătate: Registre Naționale de Cancer (RNC); Registrul Electronic Național de Vaccinări (RENV); Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT); Registrul de Informații Toxicologice (Retox); Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed). Entități responsabile: Institutul Național de Sănătate publică, Institutul Național de Statistică, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătății – Unitatea de Incluziune Socială

Rezultate:

Finanțare: Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate/Proiectul Banca Mondială

Entități responsabile: Ministerul Sănătății, INSP, Institutele Regionale de Cancer

Obiectivele strategiei naționale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA NORD- VEST –  Regiunea Nord-Vest este una dintre cele mai eterogene din punct de vedere al dezvoltării socio- economice, cuprinzând unele dintre cele mai bogate județe (de exemplu Cluj) dar și unele dintre cele mai sărace (de exemplu Sălaj, Bistrița-Năsăud) din țară.  Indicatorii de sănătate a populației sunt, în general, comparabili cu mediile naționale, cu excepția județului Sălaj, unde rezultatele sunt cunoscute ca fiind slabe. Ratele de prevalență a bolilor cronice majore se situează ușor peste mediile naționale.  Infrastructura de sănătate este insuficientă comparativ cu nevoile populației și este distribuită inegal între și în interiorul județelor, ceea ce conduce la inechitatea accesului.

1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII 1.1. Caracteristicile geografice

Regiunea Nord-Vest acoperă partea nord-vestică a Transilvaniei, situată în partea nord-vestică a României. Este formată din 6 județe – Bihor, Bistrița-Năsăud, Cluj, Maramureș, Satu-Mare și Sălaj – și cuprinde 42 de centre urbane, 398 de comune și 1.823 de sate. Are o suprafață de 34.159 de kilometri pătrați (14,3% din teritoriul țării) și 2.744.914 de locuitori (12,6% din populația țării), este una dintre regiunile cu cea mai mare diversitate etnică din România, minoritatea maghiară reprezentând aproximativ 20% din populație.

Figura 9. Regiunea de dezvoltare Nord-Vest – Localizare și județe 1.2. Analiza demografică și socio-economică

Populația regiunii număra 2,6 milioane de locuitori în anul 2014. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezenta 15,8% din cea totală (Tabelul 7). Conform celor mai recente proiecții demografice, se estimează că populația regiunii va scădea cu aproximativ 2% în perioada 2014-2030. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani va crește până la 17,4% din totalul populației în 2025 și 19,8% în 2030 (Figura 10).

Tabelul 7: Populația Regiunii NV pe județe

Grupa de vârstă

Sălaj %

Bihor %

Bistrița %

Maramure ș %

Satu Mare %

Cluj %

TOTAL % 0-4 11.533 5,2 28.788 5 15.539 5,5 21.866 4,6 17.005 5 31.557 4,5 126.288 4,9 5-14 25.214 11, 5 62.977 11 35.000 12,3 54.132 11,5 40.587 11,9 61.843 8,8 279.753 10,8 15-64

14. 217 65, 2 391.406 68,3 188.928 66,6 323.974 68,7 234.853 69 491.51 1 70,3 1.773.88 9 68,5 65-85

39.805 18, 1 89.623 15,7 44.049 15,6 71.441 15,2 48.021 14,1 114.86 9 16,4 407.808 15,8

TOTAL 219.76 9 100 572 794 100 283.516 100 471.413 100 340.466 100 699.78 0 100 2.587.73 8 100

Sursa: Institutul Național de Statistică 2030 2020 2015 0% 20% 40% 65

60%

Total 80% 100%

Figu ra 10: Prognoze demografice și cotele de populație cu vârsta minimă de 65 d e ani 499750 2525235 450123 2580338 409839 2588367

Sursa: Proiecții Eurostat

Populația din Regiunea Nord-Vest se situează pe locul al treilea în clasamentul celor opt regiuni de dezvoltare în ceea ce privește produsul intern brut pe cap de locuitor, contribuind cu 12,3% la PIB-ul național. Județul cu cel mai mare PIB este Cluj, care este și gazda instituțiilor regionale. De asemenea, Cluj este și orașul cu cel mai mare grad de urbanizare din regiune (67% din populație locuiește în mediul urban), în vreme ce Bistrița-Năsăud are cel mai mic grad de urbanizare (36%). De asemenea, există și diferențe semnificative între județe din punct de vedere al dezvoltării economice, zonele sudice și vestice din regiune fiind mai dezvoltate decât cele din centru și est. Cele mai sărace județe sunt Maramureș și Bistrița-Năsăud.

Populația din regiunea Nord-Vest se situează pe locul al treilea în clasamentul celor cu cele mai multe privațiuni de natură socio-economică din țară. Rata relativă a sărăciei din regiune este de 29,7% (date din 2014), mai mare decât media națională (25,4%) și cu 5,7% mai mică decât regiunea cea mai defavorizată, cea nord-estică (35,6%). Aproape jumătate din populație (42%) este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE) 10, cu 10% mai puțin decât regiunea clasată ce mai sus din țară (Regiunea Nord- Est, 52%) și puțin peste media națională (40%). 1.3. Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

În medie, indicatorii de sănătate sunt comparabili cu cei de la nivel național și sunt rezonabil omogeni la nivelul tuturor județelor, cu excepția județului Sălaj, care înregistrează rezultate relativ mai slabe. Speranța medie de viață și ratele natalității se situează ușor peste mediile naționale. Ratele de mortalitate infantilă sunt mai mici decât mediile naționale atât în mediul urban cât și în cel rural, cu excepția județului Sălaj, care are cea de-a șaptea cea mai mare rată din țară. În ansamblu, mortalitatea din regiune este comparabilă cu media națională. Cei mai slabi indicatori s-au înregistrat în mediul rural din județul Sălaj (15,7 față de 14,0 la 1.000 de locuitori la nivel național). Mortalitatea din cauza bolilor circulatorii este deosebit de mare în Bihor și Sălaj, în timp ce rata deceselor din cauza bolilor digestive au valori anormal de mari în Maramureș.

Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Nord-Vest au fost reprezentate de: boala respiratorie, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale și boli ale sistemului circulator. În anul 2014, cele mai mari rate de prevalență au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, tulburări mintale și de comportament și boli pulmonare obstructive cronice (Tabelul 8).

Tabelul 8: Prevalența bolilor cronice majore în Regiunea Nord-Vest în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)

România

Regiunea Nord-Vest

Bihor

Bistrița- Năsăud

Cluj

Maramure ș

Satu-Mare

Sălaj

Boli hipertensive 11.793,8 11.850,4 12.951,1 10.258,0 14.014,7 11.041,5 5.109,2 16.323,5

Cardiomiopatie ischemică 5.734,9 5.763,7 7.352,9 4.941,5 6.342,9 5.440,7 2.935,7 5.912,1

Diabet 3.667,7 3.882,5 3.070,7 2.854,9 4.315,2 3.533,6 5.522,7 4.153,0

Boli pulmonare obstructive cronice 1.876,2 2.123,1 2.978,9 1.256,4 2.239,8 2.032,6 650,0 3.115,1

Tulburări mintale și de comportament 1.956,7 1.712,4 2.218,6 1.298,0 1.565,9 1.993,6 833,3 2.153,2

Sursa: INSP 1.4. Principalele provocări ale Regiunii Nord-Vest

Serviciile medicale din Regiunea Nord-Vest se confruntă cu mai multe provocări majore: - Unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc în mod adecvat funcția de triere a pacienților, ceea ce conduce la supraaglomerarea sistemului spitalicesc; - În ciuda bunei acoperiri cu medici de familie la nivel regional, zonele rurale din mai multe județe (Satu- Mare și Sălaj) au o acoperire distinct mai mică; - Serviciile de îngrijire la nivelul comunității sunt inadecvate și, astfel, nu își pot îndeplini rolul, în special în zonele rurale din județele Bihor, Bistrița-Năsăud și Maramureș; 10 Se referă la situația persoanelor care sunt expuse fie riscului de sărăcie, fie au o situație materială foarte precară sau locuiesc într-o gospodărie cu intensitate foarte redusă a muncii - Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu, atât clinice cât și paraclinice, este masiv concentrată în județele Cluj și Bihor; - Îngrijirea acută în spital este supradimensionată în raport cu necesitățile, iar rata de ocupare a paturilor pentru îngrijiri acute este mai mică cu 60%, în special în județele Bistrița-Năsăud și Sălaj.

Un studiu din anul 2013 11 relevă faptul că 11,4% din populația cu vârsta de 15 ani și mai mult din regiunea Nord-Vest nu s-au putut prezenta la un specialist atunci când au avut nevoie (comparativ cu media națională de 12,8%). Întrebați despre motivele acestei situații: - 84,0% au invocat costuri pe care nu și le permit; - 5,3% au sperat că problema de sănătate va trece fără intervenție; - 1,6% au invocat faptul că le este teamă să meargă la medic.

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică

Viziunea privind sănătatea în Regiunea Nord-Vest este una a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanță, care se bazează pe îngrijirea primară și la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienților, un sistem ambulatoriu consolidat și o rețea de spitale raționalizată, coordonată și simplificată. „Viziune: O națiune productivă și sănătoasă, prin acces la servicii de prevenție, urgență, curative și de recuperare de calitate, utilizarea eficace și eficientă a resurselor și promovarea celor mai înalte standarde și bune practici.” Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Viziunea regională este conformă cu obiectivele și prioritățile de nivel înalt ale Strategiei, adaptate la nevoie la particularitățile acestei regiuni dens populate și relativ subdezvoltate. Viitorul sistem sanitar din Regiunea Nord-Vest va fi caracterizat prin:

Receptivitate, în așa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătățit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite și un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătățite, atât în privința măsurilor absolute cât și raportat la restul țării, cu reducerea marcantă a mortalității și a morbidității;

Echitate și protecție financiară, unde gradele diferite de acoperire a serviciilor medicale și rezultatele pentru sănătate sunt ameliorate atât între diferite țări cât și între zonele urbane și cele rurale și

Direcțiile strategice specifice pentru Regiunea Nord-Vest sunt următoarele: 11 Institutul Național de Statistică (2014), Condițiile de trai ale populației in România - Asigurarea accesului la serviciile medicale în zonele rurale și reducerea discrepanțelor în acest sens dintre zonele urbane și cele rurale, în special în județele Satu-Mare și Sălaj; - Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunității cu accent pe comunitățile mici și izolate, mai ales pe județele Bihor, Bistrița-Năsăud și Maramureș; - Reducerea inegalității între județe în ceea ce privește accesul la serviciile de îngrijire în regim ambulatoriu cu accent deosebit pe consolidarea capacității de asigurare a serviciilor clinice și paraclinice în județele Bistrița-Năsăud și Sălaj; - Reorganizarea rețelei de spitale în jurul viitorului spital regional din Cluj, dat fiind caracterul lor fragmentat actual, starea deficitară a infrastructurii (mai ales în afara județului Cluj) și ratele de ocupare relativ mici ale paturilor pentru îngrijiri acute. - Dezvoltarea capacității de îngrijire pe termen lung la nivelul regiunii, în special în județele Sălaj și Satu- Mare, unde există în prezent deficite importante.

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe servicii. V – PUNCTE DIN PLANUL DE ACȚIUNI RELEVANT 2020

IZIUNE

SIUAȚIA ACTUALĂ 78 2.3. Regiunea Nord-Vest – configurația strategiei 2020

DOMENIUL STRATEGIC

ASISTENȚĂ PRIMARĂ

Sănătate publică

Stare de sănătate în general bună în raport cu restul țării, dar cu anumite puncte (județe, zone rurale) cu indicatori de sănătate extrem de slabi.

Consolidarea capacității de internare în regim de zi, îngrijire în

Revizuirea legislației, a standardelor și a acordurilor de finanțare pentru îngrijirile primare,

Indicatori de sănătate și rezultate pentru sănătate îmbunătățite, în toate județele

regim ambulatoriu,

în regim ambulatoriu și

îngrijire primară și la

nivelul comunității;

internare în regim de zi

Povara ridicată a bolilor cronice, în special a bolilor cardiace hipertensive, a diabetului și a bolilor respiratorii

Consolidarea capacității de internare în regim de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, îngrijire primară și la nivelul comunității;

Revizuirea legislației, a standardelor și a acordurilor de finanțare pentru îngrijirile primare, în regim ambulatoriu și internare în regim de zi; Remodelare și pachet de servicii de îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu; Revizuirea programei pentru rezidențiatul în medicina de familie pentru gestionarea bolilor cronice.

Povară redusă a bolilor cronice; creșterea gradului de conștientizare cu privire la aceste boli și acțiuni preventive mai eficiente

Servicii de sănătate

Îngrijire primară distribuită insuficient și inadecvat

Recrutare unui număr de 43-72 de medici de familie, acordând prioritate comunelor fără medic de familie;

Acoperire integrală de către medicul de familie cu o funcție consolidată de triere a pacienților

Acoperire insuficientă a îngrijirii la nivel de comunitate

Formarea a 15-20 echipe comunitare integrate, acordând prioritate zonelor cu populație marginalizată;

Dezvoltarea echipelor comunitare; consolidarea integrării în centrele de îngrijire primară 15-20 centre noi funcționale integrate în comunitate

Capacitate a spitalelor distribuită inadecvat

Înființarea de spitale regionale

Îngrijire în regim ambulatoriu distribuită inadecvat

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu pentru specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu pentru specialitățile clinice cu deficit mare și adresabilitate mare; Introducerea de criterii normative pentru distribuția spațială a echipamentelor de înaltă performanță

Rețea de îngrijire în regim ambulatoriu care acoperă toate județele și toate specialitățile medicale relevante

Procent mare de internări ce pot fi evitate

Dezvoltarea unităților de îngrijire în regim ambulatoriu

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu și îngrijire primară; Revizuirea aranjamentelor de finanțare în vederea stimulării îngrijirii în regim de zi

Internări ce pot fi evitate cu tratarea pacienților la nivel de îngrijire primară / în regim ambulatoriu / pe termen lung

Capacitate de îngrijire paliativă limitată și concentrată

Creșterea cu 13% a numărului de paturi pentru îngrijire pe termen lung și de recuperare

Stabilirea unei viziuni pentru dezvoltarea pe termen lung a serviciilor de îngrijire (inclusiv forța de muncă necesară)

Pacienți cronici tratați în unități de îngrijire pe termen lung

Măsuri la nivelul sistemului

Provocări structurale: guvernanță deficitară, lipsa capacității tehnice și coordonare insuficientă între părțile interesate din domeniul sănătății

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Un cadru și o strategie clare cu achiziții și asistență din partea tuturor părților interesate

Utilizare redusă a instrumentelor de planificare

Crearea unei structuri de

Strategii de asistență medicală planificate și coordonate 79

management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Sisteme informative medicale deficitare

Crearea unei soluții electronice de evaluare și gestionare a investițiilor în unitățile de stat de către Ministerul Sănătății

Proces decizional pe bază de dovezi 80

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA NORD-VEST 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară

Deficitul de medici de familie în zonele rurale din regiunea Nord-Vest este estimat la 599 de medici. De asemenea, numărul de consultații acordate de medicii de familie pe cap de locuitor este unul dintre cele mai scăzute din țară. Planul propune o creștere de 3%-5% a numărului de medici de familie până în anul 2020, acordând prioritate comunelor din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară și celor cu acoperire slabă. Un program pilot de finanțare în funcție de performanță va fi derulat în anumite județe din regiune. 3.1.1. Analiza situației actuale și a discrepanțelor principale

În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcțiile de Sănătate Publică în Regiunea Nord- Vest era de 1.434, reprezentând 12,3% din numărul total la nivel național. Mai mult de jumătate din acești medici de familie lucrau în mediul urban (56,3%). Având în vedere faptul că distribuția populației în regiune este de 52,6% în mediul urban și 47,4% în mediul rural, în medie distribuția medicilor de familie la nivel urban- rural este mai echilibrată decât în alte regiuni.

Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Nord-Vest (5,9 la 10.000 de locuitori) corespunde mediei naționale. La nivelul județelor, cifra este mai echilibrată decât media națională. Cele mai mari discrepanțe înregistrate în ceea ce privește distribuția urbană/rurală sunt în județele Satu Mare și Sălaj, cu mult mai puțini medici de familie în zonele rurale (4,5 și respectiv 4,8 medici de familie la 10.000 de locuitori) și puțin sub media națională rurală (4,9 la 10.000). (Figura 11)

Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014)

Sursa datelor: Institutul Național de Sănătate Publică

În medie, activitatea medicilor de familie este mai redusă decât media națională, adică 2,2 față de 2,7 consultații pe cap de locuitor. În toate județele, cu excepția Sălajului (3,4 consultații pe cap de locuitor), activitatea este mai redusă decât media națională, în special în Bistrița-Năsăud și Satu-Mare. Satu-Mare are al doilea cel mai mic număr de consultații pe cap de locuitor în zonele rurale la nivelul întregii țări (1,4 consultații pe cap de locuitor). În zonele urbane, Bistrița-Năsăud, Bihor și Satu-Mare înregistrează printre cele mai reduse niveluri de activitate din țară. (Tabelul 9).

Tabelul 9. Consultații acordate de medicii de familie pe cap de locuitor în Regiunea Nord-Vest

Județ

Urban

Rural

Bihor 1,7 2,1

Bistrița-Năsăud 1,0 2,3

Cluj 2,7 1,7

Maramureș 2,9 2,1

Satu Mare 1,9 1,4

Salaj 4,3 2,8

În 2014 existau în Regiunea Nord-Vest 13 comune fără medici de familie, din care, cinci erau în județul Sălaj și trei în județul Bihor (Anexa 2). Dintre acestea, 2 comune (una în Bistrița-Năsăud și una în Satu Mare) aveau populație marginalizată și nicio formă de servicii de îngrijire primară. O simulare realizată pentru a estima numărul ideal de medici de familie în Regiunea Nord-Vest a relevat un surplus de 126 medici de familie în mediul urban, în vreme ce în mediul rural este un deficit de 599 de medici.

În plus, conform evaluării unităților de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie și al punctelor medicale care necesitau reparații este după urmează 12: - 219 necesitau reparații interioare - 140 necesitau reparații la acoperiș - 171 necesitau utilități (sistemul de canalizare, încălzire, gaze) - 147 necesitau reparații exterioare 3.1.2. Obiective și activități regionale strategice

a) Numărul medicilor de familie va crește cu 3% până la 5%, adică vor fi recrutați 43 până la 72 de medici de familie în plus. Acești medici de familie vor fi repartizați în primul rând în comunele fără medici de familie 13 și în zonele rurale, în special Satu-Mare și Sălaj;

b) În Regiunea Nord-Vest, aproximativ 40% (nr. = 200) din cabinetele de medicină de familie funcționează în clădiri deținute de autoritățile locale. Din aceste 200 de cabinete, în jur de 40 (nr. = 80) au fost reabilitate de autoritățile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 120) se vor putea depune cereri de finanțare la nivel național din fondul național de renovare a cabinetelor de medicină de familie.

c) În regiune va fi derulat un program pilot pe criterii de performanță cu scopul de a studia impactul stimulentelor financiare asupra comportamentului medicului de familie, cu accentul pe serviciile aliniate cu povara bolii în regiune. Se recomandă ca județele incluse în programul pilot să fie alese din Bihor, Satu Mare, Bistrița-Năsăud (toate cu un număr redus de consultații pe cap de locuitor) și Sălaj (număr mare de consultații pe cap de locuitor, dar rezultate comparativ mai slabe pentru sănătate). 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar

Numărul asistentelor comunitare și al mediatorilor sanitari este insuficient în raport cu necesarul de servicii de îngrijire la nivel de comunitate din Regiunea Nord-Vest. Planul propune crearea unui număr de până la 20 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populație marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară. 3.2.1. Analiza situației actuale și a principalelor deficiențe În Regiunea Nord-Vest există 167 de comunități rurale cu populație marginalizată și 42 de comunități urbane cu populație marginalizată, din care două comune din zona rurală au comunități marginalizate fără nicio formă de îngrijire primară (una în Bistrița-Năsăud și una în Satu Mare). Asistența medicală la nivelul comunității este asigurată de un personal insuficient în zona rurală. O analiză a deficitului indică faptul că mai este nevoie de încă 522 de asistente comunitare și 53 de mediatori sanitari. Cele mai mari deficite au fost identificate în rândul asistentelor comunitare în județele Bihor, Bistrița-Năsăud, Maramureș și Satu Mare. (Tabelul 10) 12 Oxford Policy Management –TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară – februarie 2012 13 Vezi Anexa 2 pentru o listă cu localitățile din Regiunea Nord-Vest care nu au medic de familie (date din 2014). Lista va

fi actualizată la momentul implementării. Tabelul 10: Asistente comunitare și mediatori sanitari în Regiunea Nord-Vest

Indicatori

Rural

Urban

Situația în 2014

Nevoi teoretice conform normativului național

Situația în 2014

Nevoi teoretice conform normativului național

Număr de comunități cu populație marginalizată 167 42

Număr de locuitori marginalizați 197.345 41.546

Număr de asistente comunitare la 10.000 de locuitori 1,2

447 1,9

Număr de mediatori sanitari la 10.000 de locuitori (populația rromă estimată la 10%) 0,8

46 3,7

Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică Figura 12: Necesar asistente comunitare și mediatori sanitari din comunitățile rurale

Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică 3.2.2. Obiective și activități strategice regionale

a) Formarea unui număr de 15-20 echipe comunitare integrate în Regiunea Nord-Vest până în anul 2020, în zonele cu concentrație mare a populației marginalizate. Pentru crearea acestor noi centre comunitare integrate se va lansa o invitație de depunere a cererilor în rândul autorităților locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităților. Criteriile de stabilire a priorităților în selecția cererilor se vor baza pe: - Suport logistic și financiar pentru costurile operaționale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuție la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară); - Localitățile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate și al Dezvoltării Locale; - Localități fără medic de familie; - Localități care au în componență cel puțin 3 sate; - Asigurarea personalului minim care să asigure funcționarea centrului; - Statut juridic și stare fizică adecvate ale unităților existente; - % de populație de etnie rromă din totalul populației din zonă; - Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani; - Numărul copiilor cu vârsta între 0 și 5 ani; - Numărul adulților cu vârsta minimă de 65 de ani.

b) Atragerea și angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară și mediator sanitar unde este cazul) pentru a susține și a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie și a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaților comunitari va crește cu 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în: - cele 15-20 centre comunitare integrate noi; - comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menționate); - alte localități rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie. 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor

În Regiunea Nord-Vest există în total 80 de spitale: 66 spitale pentru boli acute (deși au secții/paturi pentru îngrijire pe termen lung/de recuperare) și 14 unități de recuperare/îngrijire pe termen lung (Tabelul 11). Dintre acestea: - 48 sunt spitale de stat pentru boli acute; - 18 sunt clinici private pentru boli acute; - 5 sunt unități de stat pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice, - 9 sunt unități private de îngrijiri pe termen lung. Tabelul 11: Rețeaua de spitale existentă

Spitale

Acut

Cronic

TOTAL

Îngrijire boli acute în sistem de stat

Îngrijire boli acute în sistem privat

Îngrijire boli cronice în sistem de stat

Îngrijire boli cronice în sistem privat

TOTAL

Sălaj 4 2 6 3 1 1 1 6

Bihor 18 1 19 13 5 0 1 19

Bistrița 4 1 5 3 1 0 1 5

Maramureș 15 1 16 9 6 0 1 16

Satu Mare 5 2 7 4 1 1 1 7

Cluj 20 7 27 16 4 3 4 27

Total 66 14 80 48 18 5 9 80

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2015

Cele 48 de spitale de boli acute au în total aproximativ 690 de paturi pentru boli acute (vezi punctul 3.6 de mai jos pentru capacitățile de îngrijire pe termen lung). Cele 18 spitale/clinici private pentru boli acute se află în principal în Bihor, Maramureș și Cluj. Rata de ocupare a spitalelor de boli acute variază între 58% și 65% în funcție de categoria spitalului. Cu un număr total de internări pentru boli acute reprezentând 546.310 și aproximativ 2,7 milioane de zile de internare în 2014, înseamnă că în regiune există chiar și acum (adică înainte de implementarea strategiei de reconfigurare) un exces de paturi pentru îngrijiri acute.

La nivel regional, numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 4,9 la 1.000 de locuitori. Numărul internărilor este de 21,1 la 100 de locuitori (Figura 13). Ratele mari înregistrate în Cluj sunt reprezentative pentru faptul că spitalele din Cluj sunt instituțiile la care sunt trimiși pacienții din regiune. 29 19,6 19,7 21,1 18,4 15,4 16,1 3,8 SALAJ 4,5 BIHOR 3,4 4,4 BISTRITA MARAMURES 4 SATU MARE 7

CLUJ 4,9 REGION

Number of acute care beds per 1 000 pop

Number of admissions per 100 pop

Figura 13: Paturi pentru boli acute și rata de internare pe populații Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2015 Regiunea Nord-Vest este cea mai autonomă din țară (cu excepția regiunii București-Ilfov) din punct de vedere al numărului de internări pentru boli acute: peste 97% din cazurile acute de pacienți din această regiune sunt tratate în spitalele din regiune. De asemenea, este regiunea unde, în medie, cei mai mulți pacienți sunt tratați în spitale din județul în care locuiesc (87%). Singura excepție este Bistrița-Năsăud: 6% din cazurile acute din acest județ sunt tratate în afara regiunii, majoritatea în județul Mureș (regiunea Centru), care este și centru universitar medical.

Cu excepția regiunii București-Ilfov, regiunea Nord-Vest atrage cei mai mulți pacienți din afara regiunii (în jur de 9%). Aceasta se datorează în mare parte capacității și reputației spitalelor din Cluj, un centru universitar medical important. Aproximativ 60% din cazurile tratate în spitalele din județul Cluj provin din același județ, iar 80% din regiunea Nord-Vest; restul de 20% provin în principal din regiunile vecine, Centru (8,6% din pacienți), Nord-Vest (3,6% din pacienți) și Vest (4,0% din pacienți). Acest lucru face ca Clujul să fie al doilea cel mai puternic pol al internărilor din județ după București (unde puțin peste 50% din cazurile acute provin din afara orașului).

Insuficiența cardiacă și hipertensiunea sunt fruntașele în topul diagnosticelor la internare, reprezentând aproximativ 5% din totalul internărilor. De remarcat este faptul că procentul de insuficiențe stâng ventriculare și bolile respiratorii (insuficiență respiratorie, bronșită și pneumonie) reprezintă o cotă mai mare din totalul internărilor decât media națională.

Internările evitabile s-au ridicat la aproximativ 15.000 de cazuri în anul 2014 (în jur de 3% din totalul internărilor). Raportat la numărul total de internări, această cifră corespunde mediei naționale. Hipertensiunea și pneumonia bacteriană reprezintă împreună mai mult de două treimi din acestea.

Din punct de vedere al infrastructurilor, majoritatea spitalelor județene existente au fost construite între anii 1965 și 1975, cu pavilioane adăugate la structura inițială în anii ’80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În ciuda lucrărilor de reabilitare selective executate între 2005 și 2013, starea fizică, spațiile și funcționalitatea multor clădiri este deficitară. Lipsa dependințelor clinice (în special pentru serviciile de asistență clinică) face ca organizarea să fie ineficientă. În ceea ce privește serviciile de asistență clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie și imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în același spațiu sunt frecvent la distanță unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanțelor în cadrul aceleiași unități să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor. 3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor

Rețeaua de spitale din regiune va fi raționalizată și reconfigurată pentru a asigura eficiența costurilor și utilizarea optimă a serviciilor.

a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va crește. Această reducere se bazează pe: - Diminuarea numărului de internări în spital de la 19,9 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020; - Susținerea procesului de tranziție de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi; - Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%. - ALS este stabilit la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistență medicală regional integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienții lor, cazuri foarte complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexității tratamentului.

Tabelul 12: Proiecții privind capacitățile de îngrijire a bolilor acute 2014

Ținta pentru 2020

Internări în spital 515.671 451.559

Numărul internărilor la 100 de locuitori 19,9 18,0 % de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 12%

Număr de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 57.142

Număr de internări 515.671 476.181

Durata medie de internare 6,4 6,0

Numărul zilelor de internare 3.293.506 2.857.088

Rata de ocupare (%) 79,3 80,0

Numărul paturilor din spitale 12.102 9.785

Numărul locurilor pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 190

Total 12.102 9.975

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB

b) Un spital regional nou, modern, cu infrastructură modernă și echipamente de ultimă oră va fi construit în Cluj. Acest spital va prelua rolul de spital județean de la Spitalul Clinic Județean de Urgență (1.422 de paturi pentru boli acute și cronice), ceea ce înseamnă că Spitalul Clinic Județean existent va fi mutat în noul spital regional 14. Noul spital regional va deveni un nod al rețelei de spitale din regiunea Nord-Vest, care va prelua pacienții în stare mai gravă și cazurile care necesită tehnologie și calificare de înalt nivel. Capacitatea și configurația acestuia se vor baza pe ipotezele de volum de lucru estimat și vor lua în considerare celelalte spitale/institute de nivel terțiar existente în Cluj (de exemplu, institutele de cardiologie, urologie și oncologie, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii). Viitorul plan arhitectural pentru acest spital nou va fi elaborat în așa fel încât să optimizeze funcționarea acestuia și să crească nivelul de performanță și economia de costuri. În acest scop, vor fi grupate/centralizate anumite activități care în prezent sunt răspândite (de exemplu, blocuri operatoare, servicii de asistență clinică), încheierea de noi acorduri de guvernanță clinică, inclusiv organizarea de „poli” medicali, cu o concentrare de personal și echipamentele la nivelul diferitelor unități medicale ce țin de același „pol”. Saloanele intraspitalicești (pentru serviciile generale) vor fi proiectate în așa fel încât să optimizeze planificarea personalului și turele) (de exemplu între 24 și 28 de paturi).

c) Crearea unui cadru legal pentru construcția de noi spitale regionale. Vor fi create capacități de administrare centrală a sistemului de îngrijire regional, cu accentul pe capacitate și pe gestionarea traseului pacientului, împărțirea responsabilităților și stabilirea priorităților în ceea ce privește zonele de furnizare a serviciilor medicale către centrele regionale care pot avea un impact esențial asupra aspectelor majore legate de sănătatea publică – cardiologie, îngrijirea în cancer, terapia intensivă perinatală etc.

d) Noul sistem medical remodelat va conduce la consolidarea celor cinci spitale județene rămase (Sălaj, Maramureș, Bistrița, Bihor, Satu Mare) ca spitale de urgență. 14 Detalii despre personalul, echipamentele și structurile ce urmează să fie transferate vor fi finalizate după evaluarea detaliată și consultările la nivel local, programate pentru anul 2017.

Spitalele clinice vor avea roluri noi: în primul rând, acestea vor acorda îngrijiri medicale și chirurgicale intraspitalicești avansate, inclusiv îngrijire chirurgicală de o zi, precum și terapie intensivă iar, în al doilea rând, vor oferi îngrijiri în regim ambulatoriu integrate în îngrijirea spitalicească și vor avea capacitate avansată de diagnosticare și tratament. Vor contribui la dezvoltarea activităților de screening în zona lor geografică, în strânsă complementaritate cu sarcinile alocate medicilor de familie.

e) Spitalele din Regiunea Nord-Vest vor fi reorganizate pe trei niveluri: - Un spital regional în Cluj, care va funcționa și ca spital de urgență de înalt nivel, oferind servicii medicale de mare complexitate, cu servicii ambulatorii integrate, inclusiv tehnologie înaltă pentru diagnostic și tratament, deservind întreaga regiune; - 5 spitale județene în celelalte capitale de județ, care vor funcționa și ca spitale de urgență ce oferă îngrijire medicală și chirurgicală avansată, inclusiv îngrijiri în regim de zi și dotate cu unități de terapie intensivă. Aceste spitale acordă, de asemenea, îngrijiri în regim ambulatoriu și au facilități avansate de diagnostic și tratament; - Spitale locale situate în orașele mai mici și care deservesc comunitatea locală, oferind servicii spitalicești de bază, servicii alternative în regim ambulatoriu, îngrijiri intraspitalicești în regim de zi, investigații clinice de bază pentru diagnostic și tratament.

De exemplu, spitalul județean de urgență din Baia Mare se află în curs de reabilitare și dotare cu echipamente (în valoare totală de 56,7 milioane de euro) în contextul Programului Operațional Regional anterior (2007-2013). Alte operațiuni de modernizare/renovare sunt desfășurate în prezent în Spitalul de Urgență din Zalău (20,1 milioane de euro) și la Spitalul Clinic Municipal din Cluj Napoca (25,8 milioane euro).

În plus, Banca Mondială va oferi sprijin pentru dotarea cu echipamente de monitorizare, ventilare și ecografie Doppler în următoarele opt spitale:

Bihor

Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea

Bistrița Năsăud

Spitalul Județean de Urgență Bistrița

Cluj

Spital Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca

Cluj

Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii Cluj-Napoca

Cluj

Institutul de Urgență pentru Boli Cardio-Vasculare "Prof. Dr. Niculaie Stancioiu" Cluj-Napoca

Maramureș

Spital Județean de Urgență „Dr. Constantin Opriș” Baia Mare

Sălaj

Spital Județean de Urgență Zalău

Satu Mare

Spital Județean de Urgență Satu-Mare

Rezultate: Sistem nou de guvernanță în spitale (cadru și capacitate) Sistem nou de administrare a spitalelor și e alocare a resurselor Gestionarea eficientă a traseului pacientului Gestionarea eficientă a capacității (planificare) 3.4. Rețeaua de urgență în regiune

Rețeaua de urgență din regiune va fi consolidată în așa fel încât să fie redusă povara exercitată de cazurile urgente asupra spitalului de urgență din Cluj (viitorul spital regional). Ca atare, vor fi consolidate capacitățile de terapie intensivă din alte spitale județene precum și în anumite spitale municipale. Va fi dezvoltat în continuare potențialul de integrare și îmbunătățire a funcționalităților de telemedicină în reacția la situațiile de urgență.

Din cele 15 structuri spitalicești care primesc cazurile urgente din regiunea Nord-Vest (șapte unități de primiri urgențe și opt unități cardiopulmonare), șase (unități de primiri urgențe) sunt în curs de dotare prin proiectul finanțat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătății și grupul de lucru tehnic care a stabilit prioritățile de investiții pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare. 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic

Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în regiune prin reabilitarea/ renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe județele unde astfel de facilități există în număr limitat sau sunt în stare proastă (adică Maramureș și Satu Mare). Accentul va fi pus pe îmbunătățirea furnizării serviciilor în specialitățile clinice principale și în specialitățile care înregistrează deficit mare și o mare adresabilitate regională (de exemplu endocrinologia). 3.5.1. Diagnosticarea situației actuale și principalele deficite

În Regiunea Nod-Vest, cel mai mare număr de unități ambulatorii se află în județul Cluj (37%), lucru explicat probabil prin existența unui număr mare de spitale, inclusiv spitale/institute cu o singură specialitate (Oncologie, Cardiologie, Urologie și Transplant renal), urmat de județul Maramureș (21%) și de județul Bihor (19%). La celălalt capăt al clasamentului, județele Bistrița-Năsăud (3%) și Sălaj (5%) au cele mai puține unități ambulatorii din regiune.

În ceea ce privește tipurile de unități ambulatorii, cabinetele medicale individuale (CMI) sunt predominante la nivelul Regiunii Nord-Vest, urmate îndeaproape de ambulatorii de specialitate și cele integrate, care predomină la nivel regional și apoi de unitățile ambulatorii de specialitate (Figura 15). Județul cu cel mai mare număr de unității ambulatorii integrate este Clujul (130), urmat de Bihor (103). În ceea ce privește unitățile ambulatorii de specialitate, cel mai mare număr este întâlnit în județul Cluj (53), urmat de Bihor (47).

Figura 15: Distribuția unităților ambulatorii de specialitate pe categorii

Sursa: SNSPMPDSB

Activitatea de îngrijire în ambulatoriu din regiunea Nord-Vest este, în general, comparabilă cu media națională. Consultațiile și serviciile acordate la 10.000 de locuitori sunt destul de apropiate de mediile naționale, în vreme ce numărul consultațiilor acordate de fiecare medic este printre cele mai mari din țară (144,9 față de 91,9 cât este media națională), pe locul doi după București.

Următoarele specialități clinice au o adresabilitate mai mare comparativ cu restul țării: chirurgia pediatrică, chirurgia toracică, genetica medicală, geriatria și neurochirurgia. La nivel regional, există câteva deficite de medici la nivelul specialităților clinice și chiar în rândul celor cu adresabilitate mare, numai chirurgia pediatrică și geriatria înregistrând densități relativ mici în materie de medici în ambulatoriu. Există, totuși, diferențe de la un județ la altul: Bistrița-Năsăud și Satu-Mare au, în general, mai puțini medici în ambulatoriu pe cap de locuitor decât celelalte, chiar și pentru specialitățile principale cum ar fi medicina internă, diabetul și gastroenterologia. Cluj și Bihor, pe de altă parte, au medici specialiști pentru majoritatea specialităților.

Analiza unor specialități medicale de primă importanță la nivel regional arată că: Chirurgie generală: cel mai mare număr de consultații pe medic au fost acordate în județul Maramureș (116,3), urmat de județul Satu Mare (90,3), iar cel mai mic a fost acordat în Bistrița Năsăud (43,7). Toate județele au un deficit de chirurgi în raport cu cifrele prevăzute în normative.

Medicină internă: jumătate din unitățile ambulatorii care acordă consultații de medicină internă în unitățile de îngrijiri în regim ambulatoriu care au contract cu Casa Națională de Asigurări sunt situate în județele Cluj și Bihor. Cea mai intensă activitate (consultații pe medic) a fost întâlnită în județul Satu Mare (191,6) și Maramureș (186,9), în timp ce cea mai redusă era în Bistrița-Năsăud (60,9).

Obstetrică-ginecologie: cele mai puține unități care oferă servicii de obstetrică și ginecologie în regim ambulatoriu în baza unui contract încheiat cu Casa Națională de Asigurări se află în județul Bistrița-Năsăud, iar cele mai multe în Cluj (14). Cel mai mare număr de consultații/medic sunt acordate în județul Maramureș (134,96), urmat de județul Satu Mare (119,78), cel mai mic indicator din această categorie fiind întâlnit în județul Sălaj (59,25).

Pediatrie: cel mai mic număr de unități ambulatorii de pediatrie care au contract încheiat cu Casa Națională de Asigurări se găsește în județul Bistrița-Năsăud (4) și în județul Sălaj (4). Cele mai multe consultații/medic sunt acordate în județul Satu Mare (242,7) urmat de județul Sălaj (189,3).

Cele mai mari deficite de medici se regăsesc în două dintre specialitățile ambulatorii principale, chirurgie generală (109 medici) și medicină internă (116 medici). În afară de acestea, endocrinologia și gerontologia sunt specialitățile clinice cu deficit mare de medici și cu grad mare de adresabilitate. În Regiunea Nord-Vest există 44 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 14 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operațional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Toate cele patru ambulatorii din județul Sălaj au primit finanțare împreună cu trei ambulatorii, în Bihor și Cluj. 15 12 9 6 3 0

No. ambulatories

No. ambulatories refurbished in ROP 2007-2013

Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operațional Regional 2007-2013

Județul Cluj are cel mai mare număr de clinici ambulatorii care oferă servicii paraclinice (laborator și imagistică), acestea reprezentând 35% din numărul total de clinici ambulatorii. Clinici specializate funcționează în județul Cluj (Institutul Inimii „Nicolae Stancioiu”, Institutul Oncologic „I. Chiricuță”, Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor”, Institutul Clinic de Urologie și Transplant Renal). Județele Cluj și Bihor reprezintă împreună peste 50% din numărul clinicilor ambulatorii din regiune (Tabelul 13 și Tabelul 14).

Tabelul 13: Numărul și distribuția clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice

JUDEȚ

Număr total de clinici ambulatorii în Regiunea Nord-Est

NR. DE CLINICI 39 7 78 31 31 10 210

PONDERE TOTALĂ 19 % 3% 35% 15% 15% 5 % 100%

Tabelul 14: Clinici ambulatorii situate în spitale și care oferă servicii paraclinice și clinici ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Nord-Vest

JUDEȚ

BIHOR

BISTRIȚA - NĂSĂUD

CLUJ

MARAMU REȘ

SATU MARE

SĂLAJ

TOTAL

CLINICI AMBULATORII ÎN SPITAL 22 4 44 28 26 6 130

CLINICI AMBULATORII PRIVATE 17 3 34 17 5 4 80

TOTAL 39 7 78 45 31 10 210

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB 3.5.2. Obiective strategice regional și plan de dezvoltare

o Bihor: boli infecțioase, reumatologie;

o Bistrița-Năsăud: diabet, hematologie, neurologie, recuperare medicală;

o Cluj: geriatrie, recuperare medicală;

o Maramureș: medicină internă, geriatrie, pneumologie, gastroenterologie;

o Sălaj; cardiologie, diabet, geriatrie, neurologie;

o Satu-Mare: ortopedie, endocrinologie. - Revizuirea și reducerea țintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) și pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi. - Luarea în considerare a încheierii unor parteneriate public-private pentru dezvoltarea clinicilor ambulatorii care să ofere servicii paraclinice, în special în județele cu acoperire redusă (Bistrița-Năsăud și Sălaj).

Aceste măsuri ar trebui suplimentate prin măsuri de organizare: prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii și revizuirea contractului cadru încheiat la nivel național pentru a permite un program de lucru mai flexibil. 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare

Serviciile de îngrijire de recuperare și pe termen lung sunt acordate în prezent în 14 spitale de boli cronice, precum și în departamente specifice în spitalele de boli acute, cu un total de 4.000 de paturi. 31,8% și, respectiv, 16,2% din aceste paturi sunt alocate secțiilor de psihiatrie și de pneumologie, ceea ce înseamnă că numai 2.000 de paturi sunt dedicate altor activități de îngrijire pe termen lung și îngrijire paliativă.

În 2014, în Regiunea Nord-Vest erau înregistrate în total 404.778 de cazuri de internare. Până la 75% din cazurile de internare erau la secțiile de recuperare, medicină fizică și balneologie, urmate de secțiile de boli cronice și pneumologie (Figura 16).

Figura 16: Zile de internare pentru îngrijire pe termen lung în funcție de categorie (%)

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB

Capacitatea de îngrijiri cronice din Regiunea Nord-Vest este ușor mai mare decât media națională în raport cu numărul de paturi de spital (25% din totalul paturilor față de 23% la nivel național). Dintre județe, cele mai dezvoltate din acest punct de vedere sunt Bihor și Bistrița-Năsăud, cu peste 30% paturi pentru îngrijiri acute; în schimb, în Sălaj există mai puțin de 20% din totalul paturilor la 10.000 de locuitori, cifră situată sub media națională (14 paturi la 10.000 de locuitori). Capacitatea de acordare a îngrijirilor paliative din regiune acoperă în jur de 35% din nevoile estimate, în acord cu media națională. În anul 2014, în regiune existau zece spitale care furnizau servicii de îngrijire paliativă cu un total de 79 de paturi având această destinație. Medicii și asistentele cu competențe de îngrijiri paliative erau concentrați în Cluj, Bihor și Maramureș. Județele cu cea mai scăzută capacitate raportată la nevoile estimate sunt Bihor și, mai ales, Sălaj – în cel din urmă capacitatea disponibilă (cadre medicale și paturi de spital) acoperă numai 5% din nevoi. Densitatea paturilor paliative este în special redusă în Bistrița- Năsăud, Maramureș și Sălaj, în vreme ce densitatea cadrelor medicale este foarte scăzută în Bistrița-Năsăud, Satu Mare și Sălaj. 3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează: - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori; - Îngrijire paliativă: 20 de paturi la 100.000 de locuitori; - Îngrijire pe termen lung și persoane vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani

Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung va fi adaptat la aceste ținte și va reprezenta un total de aproximativ 4.500 de locuri în pat/zi, adică o creștere de 13% (Tabelul 15). Prioritățile pentru județele Sălaj, Bistrița-Năsăud și Maramureș vor fi stabilite în funcție de deficitele mai mari în materie de paturi de îngrijiri paliative raportate la restul regiunii. Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Nord-Vest

Recuperare

Paliative

ÎTL

Bihor 172 115 598

Bistrița-Năsăud 83 56 289

Cluj 215 143 743

Maramureș 139 93 482

Sălaj 64 42 252

Satu Mare 102 68 338

TOTAL 774 516 2.701

TOTAL GENERAL: 4.520

a) Susținerea și implicarea autorităților locale și a comunității locale;

b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienților cu boli acute;

c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

Concomitent va fi dezvoltată în fiecare județ o rețea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistență la domiciliu. Pentru fiecare regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include și o separare a activităților de formare ce urmează a fi desfășurate pentru medici, asistente, precum și pentru personalul de paramedici specializați. Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienților, cu protocoale care descriu condițiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea și complexitatea cazurilor/problemelor). 3.7. Aspecte transversale și condiții necesare 3.7.1. Implicații din punct de vedere al resurselor umane

Implicațiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional în NV din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.

Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicații din punct de vedere al resurselor umane

Componentă

Implicații

Îngrijire primară

Numărul medicilor de familie va crește cu 3% până la 5%

Echipe de îngrijire la nivelul comunității

Numărul angajaților din serviciile de îngrijire la nivelul comunității va crește cu 20%

Sectorul spitalicesc

Strategia de reconfigurare are ca obiectiv raționalizarea numărului de paturi, evitarea duplicării serviciilor nejustificate și reducerea numărului de internări. În acest context, implicațiile vor fi limitate din punct de vedere al personalului suplimentar necesar. Pe de altă parte, cum spitalele au deficit de personal în acest moment (conform capacității lor teoretice), strategia de restructurare va permite reechilibrarea acestei situații. În ceea ce privește construirea noului spital regional și având în vedere că această nouă construcție va înlocui un spital existent, implicațiile din punct de vedere al resurselor umane vor privi în primul rând consolidarea noilor activități medicale, precum și dezvoltarea unor activități de formare continuă.

Centre ambulatorii de specialitate

Este imposibil să anticipăm cu exactitate implicațiile dezvoltării acestor facilități deoarece necesarul de resurse umane va depinde de modelul de guvernanță/finanțare care va fi aplicat; 100% public, 100% privat sau parteneriat public-privat. Cu toate acestea, pentru entitățile publice și cele în parteneriat public-privat, aprobarea proiectului se va acorda pe baza unei estimări clare a viitoarelor volume de lucru și a certitudinii că personalul necesar va fi disponibil să asigure funcționarea corespunzătoare a serviciului.

Recuperarea și îngrijirea pe termen lung

Capacitatea de furnizare în regiune a serviciilor de îngrijire pe termen lung și de recuperare va fi crescută cu 13% în unitățile de ÎTL, spitalele de boli acute și serviciile de îngrijire la domiciliu. Se va elabora un program de dezvoltare a resurselor umane la nivelul regiunii pentru a rezolva problemele legate de ajustările cantitative și calitative necesare. 3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate și nivelurile locale

La nivel central, implementarea celor opt Planuri Regionale de Servicii de Sănătate (PRSS) va fi coordonată de un Secretar de stat numit în acest sens. Va fi înființat un Comitet de management cu rolul de a supraveghea evoluția la nivel național a punerii în aplicare a planurilor; Comitetul va fi format din secretari de stat, directorii de departamente relevante din Ministerul Sănătății și reprezentanți ai Institutului Național de

Sănătate Publică, ai Școlii Naționale pentru Sănătate Publică și ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Ministerul Sănătății dezvoltă în prezent, cu sprijinul Băncii Mondiale, o structură menită să îmbunătățească performanța procesului decizional și procesul de implementare pentru investiții în facilități sanitare publice. Rolul exact al acestei structuri în gestionarea zilnică a investițiilor se află în curs de dezvoltare, aceasta urmând să fie integrată, după finalizare, în structura de guvernanță centrală.

Comitet director județean

Comitet director regional

Unitate bazată pe dovezi MS

Comitet de Management

Secretar de Stat în MS

Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare)

Diferite grupuri de lucru vor fi înființate și organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:

La nivel regional: - În fiecare județ va fi înființat un comitet director județean în subordinea consiliului județean, format din reprezentanții autorităților județene și locale, ai autorităților de sănătate publică județene, ai casei județene de asigurări de sănătate și ai asociațiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director județean va avea în componență și reprezentanți ai pacienților, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea și implementarea activităților specifice județului și prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Nord-Vest și cu monitorizarea evoluției și evaluarea impactului punerii în aplicare. - Comitetul director regional, format din reprezentanți ai comitetelor directoare județene și un reprezentant al Ministerului Sănătății, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea și monitorizarea implementarea în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Nord-Vest colaborând îndeaproape cu comitetele directoare județene. Agenția de Dezvoltare Regională Nord-Vest va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu statut consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare și prioritățile pentru regiune. - Pot fi, de asemenea, înființate grupuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor și priorităților din regiune) pentru a susține activitatea comitetului director regional.

3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt 3.8.1. Priorități de investiții

Pentru Regiunea Nord-Vest, prioritățile de investiții sunt:

Ordine

Investiție

Valoare orientativă a investiției (milioane de euro)

Surse de finanțare orientative 15 1

Construcția spitalului regional din Cluj 180,0

CE – BEI 2

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

Între 2,7 și 4,2 pe centru

CE – POR Banca Mondială 15 Componenta de finanțare internă va fi clarificată în urma elaborării Planului de Investiții Multianual al Ministerului Sănătății (în curs de desfășurare). 3

Crearea a 15-20 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității 1,0

CE – POR 4

Urmează să fie evaluată

CE – POR 16

Banca Mondială 5

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, paliativă și de recuperare 18,0

Banca Mondială

Legendă: CE – Comisia Europeană; BEI – Banca Europeană de Investiții; POR – Program Operațional Regional. 3.8.2. Graficul Gantt

Graficul Gantt al activităților prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos. Detaliile investițiilor vor fi consemnate în planul general regional privind serviciile de sănătate pentru Regiunea Nord-Vest, care va fi elaborat pe baza acestui plan regional și finalizat până la sfârșitul anului 2017.

16 Pentru unitățile de primiri urgențe (UPU), analiza este în curs de desfășurare.

Figura 18. Graficul Gantt pentru investițiile prioritare propuse

Prioritate/Activitate 2017 2018 2019 2020

Coordonator [parteneri]

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Construirea spitalului județean NV în Cluj

1. Actualizarea planului funcțional

MS [Platforma de consiliere a Băncii Europene de Investiții]

2. Studii de fezabilitate

MS [Platforma de consiliere a Băncii Europene de Investiții]

3. Model arhitectural

MS [Platforma de consiliere a Băncii Europene de Investiții]

4. Construcție și achiziție de echipamente (inclusiv licitații)

MS [Platforma de consiliere a Băncii Europene de Investiții]

5. Reabilitarea secțiilor de terapie intensivă

MS [BM]

6. Consolidarea rețelei regionale de îngrijire de urgență

MS [MAI]

7. Restructurarea și reabilitarea spitalelor de importanță strategică

MS [CL]

8. Instituirea unui mecanism în cadrul Ministerului Sănătății care să analizeze deciziile de investiții

MS [BM]

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, îngrijire paliativă și de recuperare

9. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, BM]

10. Dezvoltarea unei viziuni asupra furnizării serviciilor de îngrijire pe termen lung (inclusiv necesarul de forță de muncă)

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

11. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, BM]

12. Recrutarea medicilor în zonele cu priorități clinice

MS [CL]

13. Revizuirea contractului cadru și a tarifelor pentru îngrijirea în regim ambulatoriu

MS [CNAS]

Formarea a 15-20 echipe noi de îngrijire comunitară integrată

14. Implicarea comunităților și a autorităților locale

MS [CL]

15. Recrutarea personalului de îngrijire comunitar

MS [CL]

16. Formarea echipelor comunitare

MS [CL]

17. Finalizarea standardelor privind serviciile de îngrijire la nivelul comunității

MS [MM]

18. Identificarea mecanismelor de finanțare pentru a atrage și a păstra personalul de îngrijire la nivel de comunitate

MS [INSP, CL]

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate

A. Îngrijire Primară

a) Mediul urban

a. 1 medic de familie și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 școli

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c. Cel puțin un centru de permanență

B. Îngrijire la nivelul comunității

a) Mediul urban

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator sanitar la 500 de locuitori asistați

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator sanitar la 420 de locuitori asistați

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator sanitar la 420 de locuitori asistați

b. 1 asistentă comunitară și 1 mediator sanitar la 250 de locuitori asistați pentru comunitățile din zone cu acces dificil Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil: - comunități rurale cu o densitate a populației mai mică de 50/km 2 - condiții geografice

o altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%

o Delta Dunării

C. Îngrijire în regim ambulatoriu - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază 17 la 10.000 de locuitori - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialități clinice ambulatorii la 50.000 de locuitori - 1 medic laborant angajat cu normă întreagă și 2 asistenți laboranți angajați cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă și 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic de recuperare și 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori - 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut și 1 logoped la 10.000 de locuitori - echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)

o 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori

o 1 aparat de rezonanță magnetică la 250.000 de locuitori

o 1 ecograf la 10.000 de locuitori

D. Îngrijire paliativă

- Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori; - Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori; - Gestionarea îngrijirii pe termen lung și a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani - 1 medic angajat cu normă întreagă și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienți curenți - 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori

17 Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie și chirurgie generală

Anexa 2. Lista localităților din regiunea Nord-Vest fără medici de familie (date din 2014)

Localități

Populație totală

Județ

Chișlaz 3.217

Bihor

Girișu de Criș 3.829

Bihor

Sîrbi 2.539

Bihor

Ciceu-Mihăiești 1.215

Bistrița-Năsăud

Jichișu de Jos 1.160

Cluj

Ploscoș 700

Cluj

Oncești 1.513

Maramureș

Săuca 1.517

Satu-Mare

Benesat 1.519

Sălaj

Coșeiu 1.181

Sălaj

Lozna 978

Sălaj

Simisna 1.246

Sălaj

Treznea 1.041

Sălaj

III. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Sud-Vest

ABREVIERI CUPRINS

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate 1.2. Metodologie

2. CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC 2.1. zone geografice și administrative 2.2. Indicatori demografici 2.3. Statutul socio-economic 2.4. Contextul epidemiologic și principalii factori ce contribuie la povara bolilor

3. STRUCTURA,

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ 7.1. Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate 7.2. Dezvoltarea programelor de screening

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD-VEST

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică 2.2. Direcții strategice 2.3. Regiunea Sud-Vest – configurația strategiei 2020

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA SUD-VEST 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor 3.4. Rețeaua de urgență în regiune 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare 3.7. Aspecte transversale și condiții necesare 3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate Anexa 2. Lista localităților din regiunea Sud-Vest fără medici de familie (date din 2014) ABREVIERI

CMI

Cabinet Medical Individual CNAS

Casa Națională de Asigurări de Sănătate CNSISP

Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică DJ

Județul Dolj ORL

Oto-rino-laringologie UE

Uniunea Europeană MF

Medic de familie PIB

Produs intern brut MG

Medic generalist ISP

Plan Strategic Instituțional ÎTL

Îngrijire pe termen lung MH

Județul Mehedinți MS

Ministerul Sănătății INSP

Institutul Național de Sănătate Publică SNSPMPDSB Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București OCDE

Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică OT

Județul Olt AMP

Asistență medicală primară PRSS

Plan regional privind serviciile de sănătate RSM

Rata standardizată a mortalității VL

Județul Vâlcea OMS

Organizația Mondială a Sănătății

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE

Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane: 1.2.1. Analiza contextului actual la nivel macro și nivel micro  La nivel macro: Analiza cuprinzătoare a orientărilor și a prevederilor strategice naționale pe care le conține Strategia Națională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;  La nivel micro: Colectarea, compilarea și analiza datelor la nivel regional (de județ și de unități medicale). 1.2.2. Elaborarea standardelor de planificare Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a rețelelor regionale de asistență medicală în funcție de resursele umane și financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare pornește de la compararea nivelurilor și a indicatorilor actuali cu țintele normative naționale și cu standardele de referință europene/internaționale. Nivelurile europene/internaționale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toți a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și al Indicatorilor Organizației pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 „Health at a Glance 2015”). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creșterii estimate a cererii de servicii pentru afecțiunile legate de vârstă și gestionarea afecțiunilor cronice. Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ținând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condițiilor geografice și al accesibilității fizice, structura în funcție de vârstă și starea de sănătate a populației, precum și de contextul socio-economic. Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătății în parteneriat cu Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București (SNSPMPDSB) și cu Institutul Național de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la și sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistență medicală și pentru sănătatea populației. 1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune Aplicarea standardelor de planificare la populația fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferențelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistență medicală a impus direcția pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situația actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale și calendarul (vezi Capitolul 3).

2. CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC 2.1. ZONE GEOGRAFICE ȘI ADMINISTRATIVE

Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

Regiun e

de dezvoltare

Suprafața (km 2 )

Număr de județe

Populație (2011)

Centrul urban cel mai populat (populație)

Nord-Vest 34.159 6 2.600.132

Cluj-Napoca (411.379)

Centru 34.082 6 2.360.805

Brașov (369.896)

Nord-Est 36.85 6 3.302.217

Iași (382.484)

Sud-Est 35.762 6 2.545.923

Constanța (425.916)

Sud - Muntenia 34.489 7 3.136.446

Ploiești (276.279)

București - Ilfov 1.811 1

București 2.272.163

București (2.272.163)

Sud-Vest Oltenia 29.212 5 2.075.642

Craiova (356.544)

Vest 32.028 4 1.828.313

Timișoara (384.809)

TOTAL 238.391 41

București 20.121.641 2.2. Indicatori demografici

Tabelul 2: Proiecții privind populația 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

Populație totală (mii) 23.489 22.965 22.128 21.408 20.299 19.511 18.848 18.229

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Tabelul 3: Populația pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

Grupa de vârstă 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 0-14 23,7 20,8 18,5 15,9 15,8 15,5 15,0 14,1 15-24 16,7 16,8 16,2 15,4 12,6 10,5 10,7 11,1 25-64 49,2 50,3 51,6 53,5 55,8 56,7 54,7 53,3 65

10,4 12,1 13,6 15,2 15,8 17,3 19,6 21,5

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Aceste tendințe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populației române și impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire. 2.3. Statutul socio-economic

Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei și a copilului și de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice și netransmisibile. Bolile cardiovasculare și cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% și, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecțioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor. România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 și 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) și cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 și 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

3. STRUCTURA,

ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitalicești este atribuită capacității reduse a sectorului extraspitalicesc și, în principal, faptului că unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc rolul de “triere”. Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficiență a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu își îndeplinește rolul de vector al intervențiilor în sănătatea publică și de medicină de prevenție. 3 Oxford Policy Management – TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară – februarie 2012

Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcționată către spitale și doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puțin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă. Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceștia să crească numărul pacienților înregistrați cât mai mult însă nu și să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare și preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialiști din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor și la prescrierea excesivă de medicamente. 3.3. Resursele umane pentru sectorul sanitar

Lipsa personalului medical este și mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deși nu există date exacte despre emigrația medicală, Ministerul Sănătății a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenției de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din țările de destinație: medicii formați în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franța și Belgia. Atât factorii de respingere cât și factorii de atracție sunt relevanți în decizia unui cadru medical de a părăsi țara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România și impactul aferent asupra capacității medicului de a-și practica meseria și de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienților săi. 3.4. Infrastructura

Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Rețeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanță unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secțiile aceluiași spital cu ambulanța); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitalicești și creează dificultăți în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilități adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilități). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existența tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activitățile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecțiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranței pacientului și care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din țările europene avansate și, deseori, distribuția teritorială și utilizarea echipamentelor medicale în unitățile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variații semnificative la nivelul unităților medicale și al regiunilor geografice și că distribuția acestora nu reflectă nevoile medicale ale populației 6. 3.5. Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020

Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienței, a 6 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

calității și a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii și asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populației prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare și a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale și măsurile transversale (Tabelul 4).

Figura 2: Viziunea Strategiei Naționale privind Sănătatea

Îngrijire în spital Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară Îngrijire la nivelul comunității 2014-2020 Gestionarea capacității Reconfigurarea traseului pacientului Gestionarea cazului Îngrijire în spital Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară Îngrijire la nivelul comunității

Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

Domeniul strategic 1: sănătatea publică

Domeniul strategic 2: servicii medicale îngrijirile speciale în regim ambulatoriu; - Îmbunătățirea sănătății mamei și a copilului; - Combaterea poverii duble a bolii în rândul populației prin: - Controlul eficient al epidemiilor și supravegherea bolilor transmisibile, cu accent pe bolile transmisibile cu cea mai mare povară în România; - Reducerea poverii bolilor transmisibile ce pot fi prevenite, inclusiv prin intervenții privind patologiile cronice neglijate în timp (cancer, boli cardiovasculare, diabet, sănătate mintală, boli rare); - Un sistem de servicii medicale bazate pe comunitate pentru grupurile vulnerabile; - Creșterea eficienței și diversificarea serviciilor de îngrijire medicală primară; - Consolidarea calității și a eficienței serviciilor furnizate în unitățile ambulatorii specializate; - Creșterea gradului de siguranță în rândul populației prin consolidarea sistemului de urgență integrat și asigurarea accesului egal la serviciile de îngrijire medicală de urgență; - Regionalizarea/concentrarea îngrijirilor medicale în spital și stabilirea unor rețele regionale de trimitere a pacienților la spitale și laboratoare cu diferite grade de competență legată de îngrijirea primară și

terțiar). - Acces îmbunătățit la servicii de recuperare, îngrijiri paliative și îngrijiri pe termen lung.

Domeniul strategic 3: Măsuri transversale - Sănătatea în raport cu mediul înconjurător; - Creșterea gradului de conștientizare cu privire la soluțiile de prevenție eficiente și educarea populației în acest sens (îngrijire de nivel primar, secundar sau - Dezvoltarea capacității administrative la nivel național, regional și local și comunicarea schimbărilor; - Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane în domeniul sănătății; - Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare pentru sănătate, controlul costurilor și protecție financiară pentru populație; - Asigurarea și monitorizarea calității serviciilor medicale publice și private; - Dezvoltarea și implementarea unei politici a medicamentelor pe bază de dovezi care să asigure accesul egal și sustenabil la medicamente pentru populație; - Promovarea cercetării și a inovației în sănătate; - Cooperarea între sectoare pentru o stare e sănătate mai bună a populației, în special a grupurilor vulnerabile; - Eficientizarea prin simplificare a sistemului medical prin accelerarea utilizării tehnologiei informațiilor și a mijloacelor de comunicare moderne (e-health); - Dezvoltarea infrastructurii de sănătate corespunzătoare la nivel național, regional și local pentru a reduce inegalitatea accesului la serviciile medicale.

1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

Figura 3: Numărul de medici generaliști la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

milioane de consultații. Având în vedere cele 17 milioane de pacienți înscriși la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultații pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaționale, situându-se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban și 12% în mediul rural.

Există mai multe exemple în întreaga Europă de situații în care mecanismele de plată pe criterii de performanță au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient 9 pentru a-i încuraja pe medicii liber profesioniști să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile: - Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni și a gestiona bolile cronice și alte domenii prioritare printre care vaccinarea și mamografia (Koppel și alții, 2008);

I. Reducerea discrepanțelor regionale în ceea ce privește accesul la medicina de familie și la serviciile de îngrijire primară;

o Vor fi identificate intervențiile sustenabile pentru a atrage și a menține doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătății (vezi caseta „Măsuri privind resursele umane în sănătate” de mai jos);

o Va fi îmbunătățit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea și dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

Casetă. Măsuri privind resursele umane în sănătate.

se dovedește a fi o reușită, se poate avea în vedere un program de finanțare pe criterii de performanță pentru furnizorii de servicii de îngrijire primară la nivel național începând cu anul 2020; - Asigurarea unor servicii medicale pentru populație disponibile 24 de ore din 24 și 7 zile din 7, în afara spitalului, prin continuarea dezvoltării centrelor de permanență, prin stabilirea priorităților la nivelul comunităților rurale; - Va fi creat un fond special pentru finanțarea renovărilor/dotării cu echipamente a cabinetelor de medicină de familie. La nivel național, aproximativ 66% din cabinetele de medicină de familie continuă să funcționeze în clădiri aparținând autorităților locale. Acest fond va fi subvenționat de autoritățile locale și naționale, precum și de partenerii tehnici și financiari. Județele vor fi invitate să depună cereri. Criteriile de prioritate în selecția cabinetelor de medicină internă ce vor beneficia de sprijin se vor baza pe: - Statutul juridic clar al clădirii în care se află cabinetul de medicină de familie; - Vechimea clădirilor și activitățile anterioare de reabilitare și întreținere; - Dovezi că investiția va promova creșterea performanței în ceea ce privește furnizarea serviciilor precum și a standardelor de calitate; - Impactul proiectului de investiții din punct de vedere al motivării/stimulării medicilor de familie.

2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

Nu este cazul. 2.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

Țintele la nivel național sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate (Tabelul 5).

Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunității – Ținte naționale

Indicatori de rezultat

Valoare de referință (2015)

Țintă 2020

1. Populația rurală care beneficiază de îngrijire la nivelul comunității (Număr și procent la nivel național, regional, județean) 3.323.210 4.700.000

2. Femei însărcinate în mediul rural cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 38.000

3. Copii cu vârsta sub 5 ani cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 93.200

Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Activitățile cheie asociate cu atingerea țintelor naționale sunt:

3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

Spitalul nu mai este instituția exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală și chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opțiune mai bună din punct de vedere al siguranței și al operabilității pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor. În acest context, Planul strategic instituțional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorități pentru perioada 2016-2020: - Dezvoltarea rețelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat și de specialitate), a specialităților paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator și a explorărilor funcționale); - Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice și a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii; - Implementarea de soluții informatice pentru a îmbunătăți sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în același timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătății; - Creșterea capacității personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într-o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire și în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice și procedurile pentru „traseul de îngrijire” pentru primele 20 cele mai frecvente patologii. 3.2. „Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

Nu e cazul. 3.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020 Pentru ambulatoriile clinice, prioritățile și activitățile cheie sunt:

Pentru centrele ambulatorii paraclinice, prioritățile sunt:

Centrele de îngrijire în regim abulatoriu de specialitate (cele existente și unități nou create) vor participa la activitățile de screening pentru depistarea cancerului.

4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

ALBANIA BELGIUM BULGARIA FRANCE GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU 056 EU 057 EU

PORTUGAL

KINGDOM

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY 2004 MAY 2004

Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Aceeași situație predomină în ceea ce privește paturile și internările pentru boli acute, respectiv cu 16% și 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 și Figura 7).

BELGIUM GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA

SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU KINGDOM 056 EU 057 EU

PORTUGAL

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY MAY 2004 2004

Figura 7: Număr de externări ale pacienților cu boli acute la 100 de locuitori Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 4.3. Ținte pentru România în perioada 2016-2022

Vor fi luate următoarele măsuri:

2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoțită de creșterea simultană a numărului de internări în regim de zi;

3. 20% din numărul total al intervențiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc și ambulatoriu;

4. La nivel național, localizarea spitalelor în rețeaua strategică de spitale regionale este confirmată așa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012, respectiv: București, Constanța, Cluj- Napoca, Craiova, Iași, Timișoara și Târgu-Mureș. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iași), Sud-Vest (Craiova) și Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcția lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localități (București, Constanța, Timișoara și Târgu-Mureș), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiție, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exercițiului privind planul multianual de investiții al Ministerului.

7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:

2. Implementarea de soluții informatice pentru îmbunătățirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;

3. Achiziționarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul și tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituții și spitale

Sursa: Sănătatea pe scurt – OCDE 2015 5.3. Țintele pentru România în perioada 2016-2020

Tabelul 6: Țintele pentru îngrijirea pe termen lung și îngrijirea de recuperare

Coeficient

Reabilitare/recuperare: Între 20 și 30 de paturi pentru reabilitare la 100.000 de locuitori

6. CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ 6.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilității între părțile interesate implicate în colectarea și analiza datelor.

colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel național.

Rezultate:

Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populație, incidență, mortalitate și supraviețuire pentru fiecare tip de cancer

Finanțare: Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate/Proiectul Banca Mondială

Entități responsabile: Ministerul Sănătății, INSP, Institutele Regionale de Cancer

Obiectivele strategiei naționale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD- VEST –  Regiunea Sud-Vest are cea mai redusă și cel mai puțin densă populație dintre toate regiunile României.  Indicatorii de sănătate a populației sunt slabi comparativ cu mediile naționale, iar pentru zonele rurale se numără printre cei mai scăzuți. Îndeosebi ratele de prevalență pentru sănătatea mintală și bolile respiratorii cronice sunt mai mari decât în restul țării.  Infrastructura de sănătate este insuficientă comparativ cu nevoile populației și este distribuită inegal între și în interiorul județelor, cu o concentrare observată în județul Dolj, ceea ce conduce la inechitatea accesului

1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII 1.1. Caracteristicile geografice

Regiunea Sud-Vest acoperă regiunea sud-vestică a României, formată din 5 județe, 29 de centre urbane, 408 comune și 2.070 de sate. Cu o suprafață de 29.212 de kilometri pătrați (12,3% din teritoriul țării) și 2,1 milioane de locuitori (10% din populația țării), Sud-Vestul este a doua cea mai mică regiune după București-Ilfov și a doua cel mai puțin populată regiune din România după cea vestică. Aproximativ jumătate din populația acestei regiuni (54%) locuiește în zonele rurale, cel mai înalt grad de ruralitate fiind înregistrat în județele Olt (61%) și Vâlcea (55). Figura 9. Harta Regiunii Sud-Vest 1.2. Analiza demografică și socio-economică

Populația regiunii număra 2 milioane de locuitori în anul 2014. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezenta 20% din cea totală (Tabelul 7).

Tabelul 7: Populația Regiunii Sud-Vest pe județe * UXSD G H

Y â UVW ă ' ROM % *RUM % 0HKHGLQ ț L % 2OW % 9 â OFHD % 727$/ % 727$/

Sursa: Institutul Național de Sănătate Publică

Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populația Regiunii Sud-Vest va scădea cu aproximativ 3,4% în perioada 2015-2020 - una dintre cele mai mari scăderi din țară. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani va crește până la 20% din totalul populației în 2020 și până la 23% în 2030 (Figura 10). 2030 2020 2015 0% 20% 40% 65

60%

Total 80% 100%

Figura 10: Prognoze demografice și distribuția populației cu vârsta minimă de 65 de ani 418277 1799615 395705 1949916 378220 2019158

Sursa: Proiecții Eurostat

Regiunea Sud-Vest se situează printre cel mai puțin dezvoltate regiuni din România. Produsului său intern brut este cel mai mic dintre toate cele opt regiuni, cu o contribuție de 7,5% la PIB-ul național. PIB-ul regional mediu pe cap de locuitor (11.200 euro la paritatea puterii de cumpărare) este al doilea cel mai mic în rândul celor opt regiuni de dezvoltare, mai mare decât cel al regiunii Nord-Est. Rata sărăciei relative (29,7%) se situează peste media națională (25%) și este a treia în clasamentului celor mai mari la nivelul tuturor regiunilor, fiind surclasată numai de regiunile Nord-Est și Sud-Est.

Populația din Regiunea Sud-Vest se situează pe locul al treilea în clasamentul regiunilor cu cele mai multe privațiuni de natură socio-economică din țară. Rata sărăciei relative din regiune este de 29,7% (date din 2014), mai mare decât media națională (25,4%) și cu 5,7% mai mică decât regiunea cea mai defavorizată, cea sud-vestică (35,6%). Aproape jumătate din populație (41,5%) este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE), cu 10% mai puțin decât regiunea clasată cel mai sus din țară (Regiunea Sud- Vest, 52%) și puțin peste media națională (40%). 1.3. Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

Indicatorii de sănătate din Regiunea Sud-Vest sunt, în general, slabi raportați la standardele naționale. Ratele de mortalitate generale sunt mai mari decât media națională în toate județele cu excepția județului Vâlcea, iar mortalitatea în mediul rural este cea mai mare la nivel național (peste 18 la 1.000 de locuitori în Dolj, Mehedinți și Olt, comparativ cu 14 la 1.000 de locuitori cât este media națională). Din punct de vedere al cauzelor decesului, bolile circulatorii se remarcă la nivel regional (în special Dolj și Olt), precum și bolile endocrine (Gorj) și cele neurologice (județul Mehedinți). Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Sud-Vest au fost reprezentate de: boala respiratorie, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale și boli ale sistemului circulator. La nivelul județelor, se menține aceeași structură. În anul 2014, cele mai mari rate de prevalență au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, tulburări mintale și de comportament și boli pulmonare obstructive cronice. (Tabelul 8) 7 DEHOXO 8: 3 UHYDOHQ ț D EROLORU FURQLFH PDMRUH î Q 5HJLXQHD 6XG-9HVW î Q 2014 (FD]XUL OD 100.000 GH ORFXLWRUL) 5RP â QLD 5HJLXQHD 6XG-9HVW 'ROM *RUM 0HKHGLQ ț L 2OW 9 â OFHD %ROL KLSHUWHQVLYH 11.793,8 10.854,5 11.429,9 13.021,4 11.163,1 4.238,5 15.272,2 &DUGLRPLRSDWLH LVFKHPLF ă 5.734,9 4.783,1 5.421,9 3.821,9 5.108,0 2.374,5 7.076,8 'LDEHW 3.667,7 3.285,8 3.637,5 3.565,3 2.952,3 2.721,2 3.292,4 7XOEXU ă UL PLQWDOH ș L GH FRPSRUWDPHQW 1.956,7 2.653,1 2.047,5 2.518,6 1.261,9 3.319,0 4.068,1 %ROL SXOPRQDUH REVWUXFWLYH FURQLFH 1.876,2 1.889,6 1.977,9 1.501,1 2.737,2 1.304,2 2.164,2 6XUVD:,163 Bolile pulmonare interstițiale și insuficiența cardiacă se află printre cele mai frecvente diagnostice la internare; acestea reprezintă împreună 8% din numărul total al internărilor din regiune. Povara insuficienței cardiace se remarcă în special în regiunea Sud-Vest, deoarece reprezintă cea mai mare cotă din totalul internărilor din toate regiunile. Mai mult, ciroza hepatică reprezintă 1% din numărul total al internărilor - de asemenea, cel mai mare procent dintre toate regiunile. 1.4. Principalele provocări ale Regiunii Sud-Vest

Serviciile medicale din Regiunea Sud-Vest se confruntă cu mai multe provocări majore: - Accesul la îngrijire (disponibilitatea furnizorilor de servicii și a serviciilor specifice) variază semnificativ din punct de vedere geografic, conducând la inegalități între mediul urban și cel rural (în special în județul Mehedinți) și discriminarea grupurilor minoritare (de exemplu, populația de etnie rromă). - Acoperirea medicilor de familie este puțin mai mare decât media națională, însă activitatea acestora (consultații pe cap de locuitor) variază semnificativ de la un județ la altul, de la județul cu cea mai intensă activitate (Vâlcea) până la cel cu cea mai redusă (Olt). - Îngrijirea la nivelul comunității nu își poate îndeplini rolul deoarece deficitul de asistente comunitare și al mediatorilor sanitari este al doilea cel mai mare dintre toate regiunile. - Activitatea de îngrijire în regim ambulatoriu (densitatea unităților, consultații și servicii pe cap de locuitor) din regiune este, în general, reprezentativă pentru toată țara, însă capacitatea este marcant neunitară la nivelul tuturor județelor, fiind disproporționat concentrată în județul Dolj. - Infrastructura spitalicească este, în general, veche, iar capacitatea de îngrijiri acute este supradimensionată în raport cu nevoile. Se înregistrează o migrație semnificativă a pacienților cu afecțiuni acute în afara regiunii, în special a celor din județul Mehedinți care au tendința să meargă la Timișoara - regiunea Vest - și județul Olt care se îndreaptă spre București. - Nu există capacitate pentru serviciile de îngrijiri paliative. În combinație cu condițiile socio-economice din Regiunea Sud-Vest, apar două consecințe majore: - Lipsa serviciilor medicale la toate nivelurile furnizării serviciilor, în special pentru populațiile rurale și marginalizate; - I negalități în ceea ce privește accesul la servicii de la un județ la altul și în interiorul aceluiași județ, în special în ceea ce privește îngrijirea de specialitate, determinând fluxuri semnificative de pacienți către unitățile medicale din regiunile învecinate.

Un studiu din anul 201310 relevă faptul că 10,2% din populația cu vârsta minimă de 15 ani din regiunea Sud-Vest nu s-au putut prezenta la un specialist atunci când au avut nevoie (comparativ cu media națională de 12,8%). Întrebați despre motivele acestei situații: - 67,0% au invocat costuri pe care nu și le permit; - 7,1% au sperat că problema de sănătate va trece fără intervenție; - 10,0% au invocat faptul că le este teamă să meargă la medic.

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică

Viziunea privind sănătatea în Regiunea Sud-Vest este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanță, care se bazează pe îngrijirea primară și la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienților, un sistem ambulatoriu consolidat și o rețea de spitale raționalizată, coordonată și simplificată. Datorită sistemului reînnoit și a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătățite modul de viață și indicatorii de sănătate. 10 Institutul Național de Statistică (2013), Condițiile de trai ale populației in România

Echitate și protecție financiară, o problemă extrem de delicată în Regiunea Sud-Vest, unde gradele diferite de acoperire a serviciilor medicale, accesibilitatea financiară și rezultatele pentru sănătate vor fi reduse atât de la un județ la altul cât și între zonele urbane și cele rurale și

Direcțiile strategice concrete pentru Regiunea Sud-Vest sunt următoarele: - Dezvoltarea îngrijirii la nivelul comunității pentru a îmbunătăți accesul la asistența medicală în zonele rurale și pentru comunitățile marginalizate, în special în județele Mehedinți, Olt și Dolj; - Reducerea inegalității dintre județe, mai exact prin consolidarea serviciilor de îngrijiri primare și în regim ambulatoriu în județele Olt și Mehedinți, care sunt în urma celorlalte trei județe din regiune; - Reorganizarea rețelei de spitale și creșterea consolidarea capacității pentru serviciile spitalicești complexe (în special în județul Dolj), dat fiind caracterul lor extrem de fragmentat și starea deficitară a infrastructurii spitalicești. - Începerea dezvoltării serviciilor de îngrijire cronică și paliativă în regiune, cu accent pe județul Dolj.

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe sectoare. V – SITUAȚIA

ACTU LĂ 2020

IZIUNE 2.3. Regiunea Sud-Vest – configurația strategiei 2020

A 125

DOMENIUL STRATEGIC

ASISTENȚĂ PRIMARĂ

Sănătate publică

Indicatori de sănătate deficitari la toate capitolele comparativ cu media națională, în special în zonele rurale

Consolidarea capacității de internare în regim de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, îngrijire primară și la nivelul comunității;

Revizuirea legislației, a standardelor și a acordurilor de finanțare pentru îngrijirea în regim ambulatoriu și internare în regim de zi

Indicatori de sănătate și rezultate pentru sănătate îmbunătățite, cel puțin egale cu media națională

Povara ridicată a bolilor cronice, în special a bolilor cardiace hipertensive, a diabetului, a cirozei și a hepatitei cronice

Consolidarea capacității de internare în regim de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, îngrijire primară și la nivelul comunității;

Povară redusă a bolilor cronice; creșterea gradului de conștientizare cu privire la aceste boli și acțiuni preventive mai eficiente

Servicii de sănătate

Îngrijire primară distribuită insuficient și inadecvat

Recrutarea unui număr de 52- 78 de medici de familie, acordând prioritate comunelor fără medic de familie;

Acoperire integrală de către medicul de familie cu o funcție consolidată de triere a pacienților

Acoperire insuficientă a îngrijirii la nivel de comunitate

Formarea a 20-25 de centre comunitare integrate, acordând prioritate zonelor cu populație marginalizată și fără medic de familie;

Dezvoltarea echipelor comunitare; consolidarea integrării în centrele de îngrijire primară 20-25 de funcționale

centre

comunitare

integrate

noi

Capacitate a spitalelor distribuită inadecvat

Înființarea regionale

spitale

Îngrijire în regim ambulatoriu distribuită inadecvat

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu pentru specialitățile clinice cu

Rețea de îngrijire în regim ambulatoriu care acoperă toate județele și toate specialitățile medicale relevante

pentru specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane

deficit mare și adresabilitate mare; Introducerea de criterii normative pentru distribuția spațială a echipamentelor

înaltă performanță

Procent mare de internări ce pot fi evitate

Dezvoltarea unităților de îngrijire în regim ambulatoriu

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu și îngrijire primară; Revizuirea aranjamentelor de finanțare în vederea stimulării îngrijirii în regim de zi

Internări ce pot fi evitate cu tratarea pacienților la nivel de îngrijire primară / în regim ambulatoriu / pe termen lung

Capacitate de îngrijire paliativă limitată și concentrată

Creșterea cu 17-20% a numărului de paturi pentru îngrijire pe termen lung și de recuperare

Stabilirea unei viziuni pentru dezvoltarea pe termen lung a serviciilor de îngrijire (inclusiv forța de muncă necesară)

Pacienți cronici tratați în unități de îngrijire pe termen lung

Măsuri la nivelul sistemului

Provocări structurale: guvernanță deficitară, lipsa capacității tehnice și coordonare insuficientă între părțile interesate din domeniul sănătății

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Un cadru și o strategie clare cu achiziții și asistență din partea tuturor părților interesate

Utilizare redusă a instrumentelor de planificare

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Strategii de asistență medicală planificate și coordonate

Sisteme informative medicale deficitare

Crearea unei soluții electronice de evaluare și gestionare a investițiilor în unitățile de stat de către Ministerul Sănătății

Proces decizional pe bază de dovezi 126

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA SUD-VEST 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară

Deficitul de medici de familie în zonele rurale din Regiunea Sud-Vest, în special în județele Olt, Dolj și Vâlcea este estimat la 466 de medici Planul propune o creștere de 4%-6% a numărului de medici de familie până în anul 2020, acordând prioritate comunelor din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară și celor cu acoperire slabă. La nivel național se propune înființarea unui fond de reabilitare a infrastructurii pentru a sprijin lărgirea sferei de aplicare a serviciilor oferite la nivel de îngrijire primară. 3.1.1. Analiza situației actuale și principalele deficite

În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcțiile de Sănătate Publică în Regiunea Sud- Vest era de 1.302, reprezentând 11,1% din numărul total de medici de familie la nivel național. Mai mult de jumătate din acești medici de familie (52,8%, nr. = 687) lucrau în mediul rural, iar 47,2% (nr. = 615) în mediul urban, ceea ce corespunde unei distribuții a populației la nivel urban-rural de (54%-46%).

Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Sud-Vest (6,5 la 10.000 de locuitori) se situează peste media națională (5,9 la 10.000 de locuitori), județul Olt fiind singurul situat sub media națională (5,8 la 10.000 de locuitori). Gradele de acoperire în zonele rurale sunt comparabile cu cele din zonele urbane la nivel regional și în toate județele, cu excepția județului Mehedinți, unde acoperirea este mult mai mică (5,5 la 10.000 de locuitori) decât în mediul urban (7,4 la 10.000 de locuitori). Chiar și cea mai mică densitate regională a medicilor de familie în zonele rurale (5,5 la 10.000 de locuitori în Mehedinți) depășește media națională rurală (4,9 la 10.000 de locuitori) (Figura 11).

Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014)

Sursa datelor: Institutul Național de Sănătate Publică

Activitatea medicilor de familie din Regiunea Sud-Vest, măsurată ca număr de consultații pe cap de locuitor, s-a situat peste media națională, lucru valabil pentru toate județele din regiune, cu excepția județului Olt (Tabelul 9). Cea mai intensă activitate a fost înregistrată în Tulcea, unde medicii de familie au acordat în medie peste 4 consultații pe cap de locuitor atât în zonele urbane cât și în cele rurale - cel mai înalt nivel din țară. La cealaltă extremă, medicii de familie din Olt au acordat mai puțin de 2 consultații pe cap de locuitor, una dintre cele mai mici valori din țară. În 2014 existau în Regiunea Sud-Vest șase comune fără medici de familie, cinci în județul Mehedinți și una în Olt. Cele cinci comune din Mehedinți reprezentau 8% din numărul total de comune din județ. O simulare realizată pentru a estima numărul ideal de medici de familie în Regiunea Sud-Vest a relevat un deficit de 415 medici de familie în mediul rural, în vreme ce în mediul urban se înregistra un surplus de 150 de medici de familie. Cele mai mari deficite se înregistrau în zonele rurale din Olt (107 MF), Dolj (91 MF) și Vâlcea (86 MF). 7 DEHOXO 9. 5 H]XPDWXO FRQVXOWD ț LLORU DFRUGDWH GH PHGLFLL GH IDPLOLH SH FDS GH ORFXLWRUL î Q 5HJLXQHD 6XG-9HVW

Jude ț

Urban

Rural

Dolj 2,7 2,9

Gorj 3,5 3,7

Mehedin ț i 3,4 4,6

Olt 1,9 1,9

V ¤ lcea 4,1 4,2

Rom ¤ nia 2,9 2,4

În plus, conform evaluării unităților de îngrijire primară efectuate de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie și al punctelor medicale care necesitau reparații este după urmează: - 193 de cabinete de medicină de familie necesitau reparații interioare; - 91 necesitau reparații la acoperiș; - 143 necesitau utilități (apă, sistemul de canalizare, sistem de încălzire, gaze); - 129 necesitau reparații exterioare. 3.1.2. Obiective și activități regionale strategice

a) Numărul medicilor de familie va crește cu 4% până la 6%, adică vor fi recrutați 52 până la 78 de medici de familie în plus. Acești medici de familie vor fi repartizați în primul rând în comunele fără medici de familie și în zonele rurale, în special Mehedinți, Olt și Gorj;

b) În regiunea Sud-Vest, aproximativ 90% (nr. = 600) din cabinetele de medicină de familie în clădiri deținute de autoritățile locale. Din acestea 600, în jur de 40% (nr. = 248) au fost reabilitate de autoritățile locale din anul 2012. Pentru restul (peste 300) se vor putea depune cereri de finanțare la nivel național din fondul național de renovare a cabinetelor de medicină de familie. 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar

În Regiunea Sud-Vest există 64 de asistente comunitare și 35 de mediatori sanitari pentru rromi. Asistentele comunitare și mediatorii sanitari sunt angajați de autoritățile locale, de obicei în cadrul direcției de asistență socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanțate de Ministerul Sănătății. În Regiunea Sud-Vest există o comunitate marginalizată în județul Mehedinți, fără nicio formă de îngrijire primară. Asistența medicală la nivelul comunității este asigurată de un personal insuficient în zona rurală. O analiză a deficitului indică faptul că mai este nevoie de încă 410 asistente comunitare și 46 de mediatori sanitari. (Tabelul 10). Cele mai mari deficite au fost identificate în rândul asistentelor comunitare în județul Dolj (Figura 12).

Tabelul 10: Asistente comunitare și mediatori sanitari în Regiunea Sud-Vest,QGLFDWRUL 5XUDO 8UEDQ 6LWXD ț LD î Q 2014 1HYRL WHRUHWLFH FRQIRUP QRUPDWLYXOXL QD ț LRQDO 6LWXD ț LD î Q 2014 1HYRL WHRUHWLFH FRQIRUP QRUPDWLYXOXL QD ț LRQDO 1XP ă U GH FRPXQLW ăț L FX SRSXOD ț LH PDUJLQDOL]DW ă 160 39 1XP ă U GH ORFXLWRUL PDUJLQDOL]D ț L 179.801 24.108 1XP ă U GH DVLVWHQWH FRPXQLWDUH OD 10.000 GH ORFXLWRUL 2,7

379 7,5

30 1XP ă U GH PHGLDWRUL VDQLWDUL OD 10.000 GH ORFXLWRUL (SRSXOD ț LD UURP ă HVWLPDW ă OD 10%) 0,9

41 7,5

Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică Figura 12: Necesar de asistente comunitare și mediatori din comunitățile rurale

Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică 3.2.2. Obiective și activități strategice regionale

a) Formarea unui număr de 15-20 echipe comunitare integrate în Regiunea Sud-Vest până în anul 2020, în zonele cu concentrație mare a populației marginalizate. Pentru crearea acestor noi centre comunitare integrate se va lansa o invitație de depunere a cererilor în rândul autorităților locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie din toate județele și celor cu populație marginalizată din județul Dolj, unde sunt cele mai mari nevoi, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităților. Criteriile de stabilire a priorităților în selecția cererilor se vor baza pe: - Suport logistic și financiar pentru costurile operaționale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuție la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară); - Localitățile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate și al Dezvoltării Locale; - Localități fără medic de familie; - Localități care au în componență cel puțin 3 sate; - Asigurarea personalului minim care să asigure funcționarea centrului; - Statut juridic și stare fizică adecvate ale unităților existente; - % de populație de etnie rromă din totalul populației din zonă; - Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani; - Numărul copiilor cu vârsta între 0 și 5 ani; - Numărul adulților cu vârsta minimă de 65 de ani.

b) Atragerea și angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară și mediator sanitar unde este cazul) pentru a susține și a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie și a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaților comunitari va crește până la 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în: - Cele 15-20 centre comunitare integrate noi; - Comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menționate); - Alte localități rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie. 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor

Rețeaua regională de spitale va fi restructurată astfel încât să răspundă fragmentării și slabei coordonări. Unitățile cu paturi pentru îngrijire acută se vor concentra exclusiv pe cazurile complexe, în vreme ce îngrijirea de zi, îngrijirea în regim ambulatoriu și cea pe termen lung vor fi consolidate pentru a absorbi cazurile non-acute. În Craiova va fi construit un nou spital regional care va primi cele mai complexe cazuri din întreaga regiune, înlocuind Spitalul Județean de Urgență existent. Capacitatea de gestionare a cazurilor urgente ale celorlalte cinci spitale județene va fi întărită. Capacitatea de a acorda îngrijiri în regim de zi va fi, de asemenea, îmbunătățită astfel încât să asigure 12% din totalul internărilor până în 2020. 3.3.1. Analiza situației actuale și principalele deficite În Regiunea Sud-Vest există în total 49 de spitale: 38 spitale pentru boli acute (deși au secții/paturi pentru îngrijire pe termen lung/de recuperare) și 11 unități de recuperare/îngrijire pe termen lung (Tabelul 11). Dintre acestea: - 33 sunt spitale de stat pentru boli acute; - 5 sunt clinici private pentru boli acute; - 3 sunt unități de stat pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice, - 8 sunt unități private de îngrijiri pe termen lung. Tabelul 11: Rețeaua de spitale existentă

Spitale

Acut

Cronic

TOTAL

Îngrijire boli acute în sistem de stat

Îngrijire boli acute în sistem privat

Îngrijire boli cronice în sistem de stat

Îngrijire boli cronice în sistem privat

TOTAL

Olt 4 1 5 4 0 1 0 5

Mehedinti 6 0 6 4 2 0 0 6

Valcea 6 6 12 5 1 1 5 12

Gorj 9 0 9 9 0 0 0 9

Dolj 13 4 17 11 2 1 3 17

Total 38 11 49 33 5 3 8 49

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2015

Cele 38 de spitale de boli acute au în total aproximativ 8.609 de paturi pentru boli acute (vezi punctul 3.6 de mai jos pentru capacitățile de îngrijire pe termen lung). Cele cinci spitale/clinici private pentru boli acute se află în Mehedinți, Vâlcea și Dolj și sunt, în general, unități mici cu maxim 25 de paturi (cu excepția Top Med Buna Vestire din Dolj, care are 109 paturi pentru îngrijiri paliative/pe termen lung). Rata de ocupare a spitalelor de boli acute se situează între 58% și 68%, în funcție de categoria spitalului. Cu un număr total de internări pentru boli acute reprezentând 464.647 și aproximativ 2,8 milioane de zile de internare în 2014, înseamnă că în regiune există chiar și acum (adică înainte de implementarea strategiei de reconfigurare) un exces de paturi pentru îngrijiri acute. Numărul internărilor este de 19,8 la 100 de locuitori (Figura 13). Ratele mari înregistrate în Dolj sunt reprezentative pentru faptul că spitalele din Craiova sunt instituțiile la care sunt trimiși pacienții din regiune. 21,6 22,4 19,8 15,7 17,9 19,4 3,5 OLT 4,1 4,1 MEHENDENTI VALSEA 4,5 GORJ 4,7 DOLJ 4,2 REGION

Number of acute care beds per 1 000 pop Number of admissions per 100 pop

Figura 13: Paturi pentru boli acute și rata de internare pe populații Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2015

Activitatea spitalicească din Regiunea Sud-Vest este relativ autonomă pentru rezidenții din regiune. Vasta majoritate (99%) a episoadelor acute internate în spitalele din Regiunea Sud-Vest sunt pacienți care au domiciliul în regiune - un model foarte asemănător cu cel din regiunea Nord-Est. Pe de altă parte, 86% din toate internările cu boli acute înregistrate la pacienții cu domiciliul în Regiunea Sud-Vest figurează la spitalele din regiune, 14% orientându-se spre alte regiuni - în principal București-Ilfov (10%) și Vest (2%). În interiorul regiunii, județul Dolj funcționează ca un pol de atracție: 16% din totalul internărilor în spitalele din Dolj provin din afara județului (iar 99% din acestea provin din regiunea Sud-Vest). Spitalele din afara județului Dolj înregistrează, de asemenea, în medie peste 95% din cazurile de internare provenite din județele respective. Puțin sub o treime (30%) din totalul cazurilor de boli acute din regiune sunt internate în spitalele din județul Dolj. Mai puțin de 75% din pacienții din Mehedinți și Olt sunt internați în spitale din județele lor de domiciliu; peste 10% din pacienții din aceste județe merg fie la Timișoara, în Regiunea Vest (pacienți din județul Mehedinți) fie la București (pacienții din județele Olt și Vâlcea). Din punct de vedere al infrastructurilor, majoritatea spitalelor județene existente au fost construite în anii ’50 și ’60, cu pavilioane adăugate la structura inițială în anii ’80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În majoritatea cazurilor, starea fizică, spațiile și funcționalitatea multor clădiri sunt deficitare. Lipsa dependințelor clinice (în special pentru serviciile de asistență clinică) face ca organizarea să fie ineficientă. În ceea ce privește serviciile de asistență clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie și imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în același spațiu sunt frecvent la distanță unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanțelor în cadrul aceleiași unități să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor. 3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor

Rețeaua de spitale din regiune va fi raționalizată și reconfigurată pentru a asigura eficiența costurilor și utilizarea optimă a serviciilor.

a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va crește. Această reducere se bazează pe: - Diminuarea numărului de internări în spital de la 22,9 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020; - Susținerea procesului de tranziție de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi; - Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%. - Durata medie a șederii în spital este stabilită la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistență medicală regional mai integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienții lor, cazuri complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexității tratamentului.

Tabelul 12: Proiecții privind capacitățile de îngrijire a bolilor acute 2014

Ținta pentru 2020

Internări în spital 464.647 341.235

Numărul internărilor la 100 de locuitori 22,9 18,0 % de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 12%

Număr de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 39.591

Număr de internări 464.647 329.926

Durata medie de internare 6,2 6,0

Numărul zilelor de internare 2.881.511 1.979.555

Rata de ocupare (%) 75,8 80,0

Numărul paturilor din spitale 9.057 6.779

Numărul locurilor pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 132

Total 9.057 6.911

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB Această reducere a numărului de paturi va fi realizată atât prin: (i) transformarea în întregime a anumitor spitale de boli acute în unități de îngrijire pe termen lung și/sau alte unități de stat (de exemplu, spitale cu o singură specialitate) cât și prin (ii) reducerea numărului de paturi din spitalele de boli acute rămase.

b) Un spital regional nou, modern, cu infrastructură modernă și echipamente de ultimă oră va fi construit în Craiova. Acest spital va prelua rolul de spital județean în Dolj de la Spitalul Clinic Județean de Urgență (1.258 de paturi), adică Spitalul Județean de Urgență existent va fi mutat în noul spital regional. 11 Noul spital regional va deveni un nod al rețelei de spitale din regiunea Sud-Vest, care va prelua pacienții în stare mai gravă și cazurile care necesită tehnologie și calificare de înalt nivel. Capacitatea și configurația acestuia se vor baza pe ipotezele de volum de lucru estimat și vor lua în considerare celelalte spitale/institute de nivel terțiar existente în Craiova. Viitorul plan arhitectural pentru acest spital nou va fi elaborat în așa fel încât să optimizeze funcționarea acestuia și să crească nivelul de performanță și economia de costuri. În acest scop, vor fi grupate/centralizate anumite activități care în prezent sunt răspândite (de exemplu, blocuri operatoare, servicii de asistență clinică), încheierea de noi acorduri de guvernanță clinică, inclusiv organizarea de „poli” medicali, cu o concentrare de personal și echipamentele la nivelul diferitelor unități medicale ce țin de același „pol”. Saloanele intraspitalicești (pentru serviciile generale) vor fi proiectate în așa fel încât să optimizeze planificarea personalului și turele) (de exemplu, între 24 și 28 de paturi).

d) Noul sistem medical remodelat va conduce la consolidarea celor patru spitale județene rămase (Olt, Mehedinți, Vâlcea, Gorj) ca spitale de urgență. Spitalele clinice vor avea roluri noi: în primul rând, acestea vor acorda îngrijiri medicale și chirurgicale intraspitalicești avansate, inclusiv îngrijire chirurgicală de o zi, precum și terapie intensivă iar, în al doilea rând, vor oferi îngrijiri în regim ambulatoriu integrate în îngrijirea spitalicească și vor avea capacitate avansată de diagnosticare și tratament. Vor contribui la dezvoltarea activităților de screening în zona lor geografică, în strânsă complementaritate cu sarcinile alocate medicilor de familie.

e) Spitalele din Regiunea Sud-Vest vor fi reorganizate pe trei niveluri: - Un spital regional în Craiova, care va funcționa și ca spital de urgență de înalt nivel, oferind servicii medicale de mare complexitate, cu servicii ambulatorii integrate, inclusiv tehnologie înaltă pentru diagnostic și tratament, deservind întreaga regiune; - 4 spitale județene în celelalte capitale de județ, care vor funcționa și ca spitale de urgență ce oferă îngrijire medicală și chirurgicală avansată, inclusiv îngrijiri în regim de zi și dotate cu unități de terapie intensivă. Aceste spitale acordă, de asemenea, îngrijiri în regim ambulatoriu și au facilități avansate de diagnostic și tratament; - Spitale locale situate în orașele mai mici și care deservesc comunitatea locală, oferind servicii spitalicești de bază, servicii alternative în regim ambulatoriu, îngrijiri intraspitalicești în regim de zi, investigații clinice de bază pentru diagnostic și tratament.

f) Spitalele de importanță strategică pentru rețeaua regională de spitale vor beneficia de diferite proiecte de renovare și dotare cu echipamente. Aceste activități de renovare se vor desfășura cu luarea în considerare a proiectelor de investiții planificate/în curs de desfășurare finanțate de autoritățile locale și/sau de partenerii de dezvoltare internaționali. De exemplu, spitalul județean de urgență din Vâlcea se află în curs de reabilitare și dotare cu echipamente în contextul Programului Operațional Regional anterior (2007-2013). Costul total al investiției este estimat la aproximativ 59,6 milioane de euro. În plus, Banca Mondială va oferi sprijin pentru dotarea cu echipamente de monitorizare, ventilare și ecografie Doppler în cele cinci spitale județene existente (inclusiv Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova).

g) Crearea unui cadru legal pentru construirea de noi spitale regionale. Vor fi create organisme de administrare la nivel central a sistemului regional de îngrijiri cu accent pe gestionarea capacității și a traseului pacientului, împărțirea responsabilităților și stabilirea priorităților în ceea ce privește domeniile de asistență medicală către centrele regionale care pot avea un impact esențial asupra problemelor majore de sănătate publică – cardiologie, îngrijirea în cancer, terapie intensivă perinatală etc.

Detalii despre personalul, echipamentele și structurile ce urmează să fie transferate vor fi finalizate după evaluarea detaliată și consultările la nivel local, programate pentru anul 2017. 3.4. Rețeaua de urgență în regiune

Rețeaua de urgență din regiune va fi consolidată în așa fel încât să fie redusă povara exercitată de cazurile urgente asupra spitalului de urgență din Iași (viitorul spital regional). Ca atare, vor fi consolidate capacitățile de terapie intensivă din alte spitale județene precum și anumite spitale municipale. Va fi dezvoltat în continuare potențialul de integrare și îmbunătățire a funcționalităților de telemedicină în reacția la situațiile de urgență. Din cele 16 structuri spitalicești care primesc cazurile urgente din regiunea Sud-Vest (5 unități de primiri urgențe și 11 unități cardiopulmonare), cinci (toate unitățile de primiri urgențe) sunt în curs de dotare prin proiectul finanțat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătății și grupul de lucru tehnic care a stabilit prioritățile de investiții pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare. 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic

Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în regiune prin reabilitarea/renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe județele unde astfel de facilități există în număr limitat (adică Mehedinți, Olt) sau nu au fost renovate recent (adică Gorj și Vâlcea). Accentul va fi pus pe îmbunătățirea furnizării serviciilor în specialitățile clinice principale și în specialitățile care înregistrează deficit mare și o mare adresabilitate regională (de exemplu, diabetul, oncologia, chirurgia vasculară și alergologia), în special în județele Olt și Mehedinți. 3.5.1. Diagnosticarea situației actuale și principalele deficite

În Regiunea Sud-Vest, cel mai mare număr de unități ambulatorii se află în județul Dolj (53%), urmat de județul Gorj cu 17% din numărul total de unități din regiune. La celălalt capăt al clasamentului, județele Olt (8%) și Vâlcea (12%) au cele mai puține unități ambulatorii din regiune. În ceea ce privește tipurile de unități ambulatorii, unitățile ambulatorii de specialitate sunt predominante la nivel regional, urmate de cabinetele medicale individuale (CMI) și unitățile ambulatorii integrate (Figura 14). Județul cu cel mai mare număr de unități ambulatorii de specialitate este Dolj (60), iar județul cu cel mai mic număr este Mehedinți (5), urmat de Vâlcea (8). În ceea ce privește cabinetele medicale individuale, cel mai mare număr este întâlnit în județul Dolj (43), urmat de Gorj (17) și Mehedinți (12).

Figura 14: Distribuția unităților ambulatorii de specialitate pe categorii

Sursa: SNSPMPDSB

Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din Regiunea Sud-Vest este, în general, reprezentativă pentru media națională din punct de vedere al consultațiilor/serviciilor per medic și al consultațiilor/serviciilor per populație. De exemplu, numărul consultațiilor per medic se situează la același nivel cu media națională (91,9%). Media națională a consultațiilor acordate în regim ambulatoriu era de 30 la 10.000 de locuitori, ușor sub media națională (35 la 10.000). Numărul de servicii de îngrijire în regim ambulatoriu pe cap de locuitor este, de fapt, puțin mai mare decât media națională (8,2 față de 6,7 servicii la 10.000 de locuitori). Densitatea unităților totale de îngrijiri în regim ambulatoriu (ambulatorii integrate, ambulatorii de specialitate și cabinete individuale) este ușor mai mică decât media națională (10,7 față de 12,8 la 100.000 de locuitori), valoare la a cărei scăderi a contribuit numărul mic de cabinete individuale.

Analiza unor specialități medicale de primă importanță la nivel regional arată că: Obstetrică - Ginecologie: Aproape 50% din medicii care oferă consultații în unitățile ambulatorii sunt în județul Dolj (54 din 120), iar cei mai puțini sunt în județul Vâlcea. Prin urmare, Vâlcea este județul cu cel mai mare număr de consultații/medic (177,6), fiind clasat pe primul loc în clasamentul stabilit pe baza acestui indicator. Cel mai mic număr de consultații/medic a fost raportat în județul Mehedinți (19,9).

Chirurgie generală: Numărul total de medici care furnizează servicii de chirurgie generală în regim ambulatoriu în regiune este mic (52%). Cel mai mare număr de consultații/medic a fost acordat în județul Vâlcea (114,3), peste dublul numărului regional, cel mai mic fiind în Mehedinți (25,6 consultații/medic).

Medicină internă: Pentru această specialitate, numărul medicilor care oferă servicii în regim ambulatoriu este cu 50% mai mic decât este necesar, cele mai mari deficite fiind înregistrate în județul Olt (-27 medici) și Vâlcea (25 medici). Media numărului de consultații/medic se apropie de media națională (143), în vreme ce județele Olt (214,7) și Vâlcea (248,7) au, din cauza lipsei de medici, un număr aproape dublu de consultații/medic.

Pediatrie: Există 75 de medici pediatri care au contract cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate și care oferă servicii de îngrijire în regim ambulatoriu în regiunea Sud-Vest. Cel mai mic număr de pediatri se găsește în județul Mehedinți (8). Cât despre numărul de consultații/medic, cel mai mare se înregistrează în județul Vâlcea (300,30), urmat de Gorj (167,8).

Specialitățile clinice cu deficit de medici și grad mare de adresabilitate sunt diabetul, oncologia, chirurgia vasculară, psihiatria pediatrică și imunologia. Endocrinologia și hematologia sunt, de asemenea, specialități care înregistrează un deficit de medici, dar cu o adresabilitate moderată.

În Regiunea Sud-Vest există 31 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 11 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operațional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Trei ambulatorii au primit finanțare în județele Olt, Gorj și, respectiv, Vâlcea, în timp ce în Dolj și Mehedinți, numai câte un ambulatoriu integrat a primit finanțare prin POR. 12 9 6 3 0

Dolj

Gorj

Mehedinti

Olt

Valcea

No. ambulatories

No. ambulatories refurbished in ROP 2007-2013

Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operațional Regional 2007-2013

Județul Dolj are cel mai mare număr de clinici ambulatorii care oferă servicii paraclinice, acestea reprezentând 53% din numărul total de clinici ambulatorii, cu un raport aproape egal în segmentul public și privat (Tabelul 13 și Tabelul 14). Județul Dolj are cel mai mare număr de clinici unde sunt trimiși pacienți din între județul. Printre deficitele semnificative în ceea ce privește serviciile clinice se numără investigațiile imagistice prin tomografie, rezonanță magnetică și hematologie, unde capacitatea se concentrează masiv în județul Dolj și lipsește masiv din celelalte. Tabelul 13: Numărul și distribuția clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice

JUDEȚ

Număr total de clinici ambulatorii în Regiunea Sud-Vest

NR. DE CLINICI 113 38 22 18 27 218

PONDERE TOTALĂ 53% 17% 10% 8% 12% 100%

Sursa: SNSPMPDSB Tabelul 14: Număr de clinici ambulatorii situate în spitale și care oferă servicii paraclinice și numărul clinicilor ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Sud-Vest

JUDEȚ

DOLJ

GORJ

MEHEDINȚI

OLT

VÂLCEA

TOTAL

CLINICI AMBULATORII N SPITAL 60 13 5 12 8 98

CLINICI AMBULATORII PRIVATE 43 17 14 2 13 89

TOTAL 103 30 19 14 21 187

Sursa: SNSPMPDSB 3.5.2. Obiective strategice regional și plan de dezvoltare

Pentru a asigura un acces echitabil la aceste servicii la nivel regional, capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi îmbunătățită în regiune, cu accent deosebit pe județele unde astfel de facilități sunt în număr limitat (adică Mehedinți, Olt) sau care nu au fost renovat recent (adică Gorj, Vâlcea). Printre direcțiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără: - Investițiile în reabilitare și echipamente; - Creșterea gradului de acoperire cu medici și servicii în specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă și chirurgie generală, care înregistrează cel mai mare deficit în regiune (84 și, respectiv, 96 de medici); - Suplimentarea numărului de medici în domeniile clinice care înregistrează deficit mare și adresabilitate mare în regiune, ca de exemplu diabetul, oncologia, chirurgia vasculară și alergologia, în special în județele Olt și Mehedinți; Ar fi deosebit de important să fie dezvoltată hematologia deoarece în prezent există capacitate ambulatorie pentru această specialitate numai în județul Dolj. Printre alte specialități specifice județului care urmează să fie consolidate se numără:  Gorj: cardiologie, diabet;  Olt: cardiologie, nefrologie, ortopedie, imunologie;  Mehedinți: cardiologie;  Vâlcea: cardiologie, diabet, ortopedie, ENT; - Revizuirea și reducerea țintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) și pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi. 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare

Dată fiind capacitatea insuficientă a îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare în raport cu nevoile estimate, planul propune o creștere a îngrijirilor paliative, de recuperare și pe termen lung cu 30% (aproximativ 750 de paturi) până în 2020. Mare parte din aceste creșteri va fi obținută prin restructurarea paturilor pentru îngrijiri acute în cadrul procesului de reconfigurare a rețelei regionale de spitale. 3.6.1. Analiza situației actuale și principalele deficite Îngrijirile de recuperare și pe termen lung sunt acordate în prezent în 28 spitale, 7 spitale exclusiv de boli cronice și 19 secții de boli cronice în spitalele de boli acute, cu un total de 3.000 de paturi. Aproximativ 32% și, respectiv, 16% din aceste paturi sunt alocate secțiilor de îngrijire pe termen lung de psihiatrie și de pneumologie, ceea ce înseamnă că numai 1.300 de paturi sunt dedicate altor activități de îngrijire pe termen lung. În mod remarcabil, capacitatea de îngrijiri paliative lipsea complet în 2014 din Regiunea Sud-Vest: era singura regiune din România care nu avea niciun pat pentru îngrijiri paliative. Paturile pentru îngrijiri cronice erau în general distribuite unitar la nivelul întregii regiuni, atât raportat la numărul total de paturi din spitale cât și din punct de vedere al numărului de paturi pe cap de locuitor. Singura excepție era județul Vâlcea, care avea cel mai mic număr de paturi pentru îngrijiri cronice pe cap de locuitor (9,5 la 10.000 de locuitori, mult mai puțin decât 14 la 10.000 cât era media națională) și mai puțin de 20% din numărul de paturi pentru îngrijiri cronice din totalul paturilor din spital din județ. În 2014, în Regiunea Sud-Vest erau înregistrate în total 35.500 de cazuri de internare. Până la 75% din cazurile de internare erau la secțiile de recuperare, medicină fizică și balneologie, urmate de secțiile de boli cronice și pneumologie. Jumătate din aceste cazuri au fost internate în spitale județene, restul fiind distribuite în mod egal între spitalele municipale, orășenești și de unică specialitate.

Figura 16: Zile de internare pentru îngrijire pe termen lung în funcție de categorie (%)

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB 3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională

Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează: - Recuperare: 20 de paturi la 100.000 de locuitori; - Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori; - Gestionarea îngrijirii pe termen lung și a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puțin 65 de ani Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung și de recuperare va fi adaptat la aceste ținte și va reprezenta un total de aproximativ 3.510 de locuri în pat/zi, adică o creștere de 17% (Tabelul 15). Dată fiind concentrarea actuală a infrastructurii în Craiova, județul Dolj pare un candidat evident pentru începerea dezvoltării capacității de îngrijire paliativă. Pentru îngrijirea cronică în general, județul Vâlcea trebuie tratat cu prioritate pentru a corecta dezechilibrele în raport cu necesarul și procentul de paturi pentru îngrijiri acute. Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Nord-Est

Recuperare

Paliative

ÎTL

Dolj 190 127 754

Gorj 97 65 345

Mehedinți 74 49 307

Olt 120 80 517

Vâlcea 104 70 451

TOTAL 585 390 2.374

TOTAL GENERAL: 3.510

a) Susținerea și implicarea autorităților locale și a comunității locale;

b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienților cu boli acute;

c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

Implicațiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional NE din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.

Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicații din punct de vedere al resurselor umane

Componentă

Implicații

Îngrijire primară

Numărul medicilor de familie va crește cu 4% până la 6%

Echipe de îngrijire la nivelul comunității

Numărul angajaților din serviciile de îngrijire la nivelul comunității va crește cu 20%

Sectorul spitalicesc

Strategia de reconfigurare are ca obiectiv raționalizarea numărului de paturi, evitarea duplicării serviciilor nejustificate și reducerea numărului de internări. În acest context, implicațiile vor fi limitate din punct de vedere al personalului suplimentar necesar. Pe de altă parte, cum spitalele au deficit de personal în acest moment (conform capacității lor teoretice), strategia de restructurare va permite reechilibrarea acestei situații. În ceea ce privește construirea noului spital regional și având în vedere că această nouă construcție va înlocui un spital existent (1.258 de paturi pentru îngrijiri acute), implicațiile din punct de vedere al resurselor umane vor privi în primul rând consolidarea noilor activități medicale, precum și dezvoltarea unor activități de formare continuă.

Centre ambulatorii de specialitate

Recuperarea și îngrijirea pe termen lung

Capacitatea de furnizare în regiune a serviciilor de îngrijire pe termen lung și de recuperare va fi crescută cu 17% în unitățile de ÎTL, spitalele de boli acute și serviciile de îngrijire la domiciliu. Se va elabora un program de dezvoltare a resurselor umane la nivelul regiunii pentru a rezolva problemele legate de ajustările cantitative și calitative necesare. 3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate și nivelurile locale

MoH State Secretary

Management Commitee

MoH Evidence- based unit

Regional Steering Committee

County Steering Commitee

Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare)

La nivel regional: - În fiecare județ va fi înființat un comitet director județean în subordinea consiliului județean, format din reprezentanții autorităților județene și locale, ai autorităților de sănătate publică județene, ai casei județene de asigurări de sănătate și ai asociațiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director județean va avea în componență și reprezentanți ai pacienților, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea și implementarea activităților specifice județului și prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Nord-Est și cu monitorizarea evoluției și evaluarea impactului punerii în aplicare. - Comitetul director regional, format din reprezentanți ai comitetelor directoare județene și un reprezentant al Ministerului Sănătății, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea și monitorizarea implementarea în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Nord-Est colaborând îndeaproape cu comitetele directoare județene. Agenția de Dezvoltare Regională Nord-Est va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu statut consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare și prioritățile pentru regiune. - Pot fi, de asemenea, înființate gr upuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor și priorităților din regiune) pentru a susține activitatea comitetului director regional. 3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt 3.8.1. Priorități de investiții

Pentru Regiunea Sud-Vest, prioritățile de investiții sunt:

Ordine

Investiție

Valoare orientativă a investiției (milioane de euro)

Surse de finanțare orientative 1

Construcția spitalului regional din Craiova 180,0

CE – BEI 2

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

Între 2,7 și 4,2 pe centru

CE – POR Banca Mondială 3

Crearea a 20-25 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității 1,3

CE – POR 4

Urmează să fie evaluată

CE – POR 12

Banca Mondială 5

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, paliativă și de recuperare 17,0

Banca Mondială

Legendă: CE – Comisia Europeană; BEI – Banca Europeană de Investiții; POR – Program Operațional Regional. 3.8.2. Graficul Gantt

Graficul Gantt al activităților prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos. Detaliile investițiilor vor fi consemnate în planul general regional privind serviciile de sănătate pentru Regiunea Sud-Vest, care va fi elaborat pe baza acestui plan regional și finalizat până la sfârșitul anului 2017.

12 Pentru unitățile de primiri urgențe (UPU), analiza este în curs de desfășurare.

140

Figura 18. Graficul Gantt pentru investițiile prioritare propuse

Prioritate/Activitate 2017 2018 2019 2020

Coordonator [parteneri]

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Construcția spitalului regional SV din Craiova

1. Actualizarea planului funcțional

MS [Platforma de consiliere a Băncii Europene de Investiții]

2. Studii de fezabilitate

MS [Platforma de consiliere a Băncii Europene de Investiții]

3. Model arhitectural

MS [Platforma de consiliere a Băncii Europene de Investiții]

4. Construcție și achiziție de echipamente (inclusiv licitații)

MS [Platforma de consiliere a Băncii Europene de Investiții]

5. Reabilitarea secțiilor de terapie intensivă

MS [BM]

6. Consolidarea rețelei urgență

regionale

de îngrijire

MS [MAI]

7. Restructurarea și importanță strategică

reabilitarea

spitalelor

MS [CL]

8. Instituirea unui mecanism în cadrul Ministerului Sănătății care să analizeze deciziile de investiții

MS [BM]

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, îngrijire paliativă și de recuperare

9. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, BM]

10. Dezvoltarea unei viziuni asupra furnizării serviciilor de îngrijire pe termen lung (inclusiv necesarul de forță de muncă)

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

11. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, CE, BM]

12. Recrutarea medicilor în zonele cu priorități clinice

MS [CL]

13. Revizuirea contractului cadru și a tarifelor pentru îngrijirea în regim ambulatoriu

MS [CNAS]

Crearea a 20-25 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității

14. Implicarea comunităților și a autorităților locale

MS [CL]

15. Recrutarea personalului de îngrijire comunitar

MS [CL]

16. Formarea echipelor comunitare

MS [CL]

17. Finalizarea standardelor privind serviciile de îngrijire la nivelul comunității

MS [MM]

18. Identificarea mecanismelor de finanțare pentru a atrage și a păstra personalul de îngrijire la nivel de comunitate

MS [INSP, CL]

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate

A. Îngrijire primară

a) Mediul urban

a. 1 medic de familie și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 școli

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c. cel puțin un centru de permanență

B. Îngrijire la nivelul comunității

a) Mediul urban

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator sanitar la 500 de locuitori asistați

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator sanitar la 420 de locuitori asistați

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator sanitar la 420 de locuitori asistați

b. 1 asistentă comunitară și 1 mediator sanitar la 250 de locuitori asistați pentru comunitățile din zone cu acces dificil

Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil: - comunități rurale cu o densitate a populației mai mică de 50/km 2 - condiții geografice

o altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%

o Delta Dunării

C. Îngrijire în regim ambulatoriu - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată 13 cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialități clinice ambulatorii la 50.000 de locuitori - 1 medic laborant angajat cu normă întreagă și 2 asistenți laboranți angajați cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă și 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic de recuperare și 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori - 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut și 1 logoped la 10.000 de locuitori - echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)

o 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori

o 1 aparat de rezonanță magnetică la 250.000 de locuitori

o 1 ecograf la 10.000 de locuitori

D. Îngrijire paliativă

13 Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie și chirurgie generală

Anexa 2. Lista localităților din regiunea Sud-Vest fără medici de familie (date din 2014)

Localități

Populație totală

Județ

Balta 1.054

Mehedinți

Cireșu 507

Mehedinți

Padina 1.293

Mehedinți

Podeni 863

Mehedinți

Vrata 1.907

Mehedinți

Mihăești 1.581

Olt

IV. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Vest

ABREVIERI CUPRINS

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate 1.2. Metodologie

3. STRUCTURA,

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ 7.1. Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate 7.2. Dezvoltarea programelor de screening

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA VEST

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică 2.2. Direcții strategice 2.3. Regiunea Vest – configurația strategiei 2020

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA VEST 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor 3.4. Rețeaua de urgență în regiune 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare 3.7. Aspecte transversale și condiții necesare 3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate Anexa 2. Lista localităților din regiunea Vest fără medici de familie (date din 2014)

ABREVIERI

Județul Arad CS

Județul Caraș-Severin CMI

Cabinet Medical Individual CNAS

Casa Națională de Asigurări de Sănătate CNSISP

Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică ORL

Oto-rino-laringologie UE

Uniunea Europeană MF

Medic de familie PIB

Produs intern brut MG

Medic generalist ISP

Plan Strategic Instituțional ÎTL

Îngrijire pe termen lung MM

Județul Maramureș MS

Ministerul Sănătății INSP

Institutul Național de Sănătate Publică SNSPMPDSB Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București OCDE

Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică AMP

Asistență medicală primară PRSS

Plan regional privind serviciile de sănătate RSM

Rata standardizată a mortalității TM

Județul Timiș OMS

Organizația Mondială a Sănătății

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate

2. CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC 2.1. Zone geografice și administrative

Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

Regiun e de dezvoltare

Suprafața (km 2 )

Număr de județe

Populație (2011)

Centrul urban cel mai populat (populație)

Nord-Vest 34.159 6 2.600.132

Cluj-Napoca (411.379)

Centru 34.082 6 2.360.805

Brașov (369.896)

Nord-Est 36.85 6 3.302.217

Iași (382.484)

Sud-Est 35.762 6 2.545.923

Constanța (425.916)

Sud - Muntenia 34.489 7 3.136.446

Ploiești (276.279)

București - Ilfov 1.811 1

București 2.272.163

București (2.272.163)

Sud-Vest Oltenia 29.212 5 2.075.642

Craiova (356.544)

Vest 32.028 4 1.828.313

Timișoara (384.809)

TOTAL 238.391 41

București 20.121.641 2.2. Indicatori demografici

la 21,6 la 20,1 milioane de locuitori) și a fost estimată la 19,5 milioane în anul 2015. Conform celor mai recente proiecții demografice, această tendință de scădere va continua și în următorii ani (Tabelul 2). Astfel, de la începutul anilor ‘90, România a avut o rată negativă de creștere a populației (Figura 1).

Tabelul 2: Proiecții privind populația 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

Populație totală (mii) 23.489 22.965 22.128 21.408 20.299 19.511 18.848 18.229

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Figura 1: Rata de creștere a populației (%)

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Tabelul 3: Populația pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

Grupa de vârstă 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 0-14 23,7 20,8 18,5 15,9 15,8 15,5 15,0 14,1 15-24 16,7 16,8 16,2 15,4 12,6 10,5 10,7 11,1 25-64 49,2 50,3 51,6 53,5 55,8 56,7 54,7 53,3 65

10,4 12,1 13,6 15,2 15,8 17,3 19,6 21,5

absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât și în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres și în ceea ce privește indicatorii UE de sărăcie și excluziune socială. În ciuda acestor reușite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele țări vecine ale sale care au rămas în afara UE 1. 2.4. C ONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR 2

3. STRUCTURA,

ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la 1 Sursa: Banca Mondială – Strategia de parteneriat de țară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014) 2 Surse: Planul strategic instituțional al Ministerului Sănătății 2015-2018 (în curs de revizuire) și Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătății – martie 2014

serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unitățile de îngrijire primară este adesea perimată și poate afecta serios calitatea serviciilor 3. 3.1.2. Îngrijire secundară și terțiară

Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitalicești este atribuită capacității reduse a sectorului extraspitalicesc și, în principal, faptului că unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc rolul de “triere”. Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficiență a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu își îndeplinește rolul de vector al intervențiilor în sănătatea publică și de medicină de prevenție.

Rețeaua de spitale din România este mare și fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Național de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate și plasate în subordinea administrației publice locale, cu excepția câtorva spitale de nivel secundar și terțiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătății. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terțiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialități de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferențe în ceea ce privește echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe și distribuția lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienților cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecțiile ușoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din orașele Cluj și Iași) funcționează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanțe de câțiva kilometri între secțiile aceluiași spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, crește costurile și utilizează ineficient resursele.

diferență semnificativă între gradul de acoperire urbană și cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel național, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural. Inechitățile teritoriale și între mediul urban și cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechității în starea de sănătate, înregistrează diferențe geografice importante (între județe/regiuni și medii); există o diferență de trei ori între cele mai mici valori (6 și 6,5 decese la 1.000 de nou-născuți vii, înregistrate în București și Cluj) și cele mai mari valori (16 și 19,4 decese la 1.000 de nou-născuți vii, înregistrate în Mehedinți și Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban și la nivel național (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuți vii). În unele județe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanța, Sălaj și Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu și în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferențe geografice semnificative se întâlnesc și în ceea ce privește malnutriția protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variații ale indicilor raportați între 0% în județul Timiș și 8,2% în județul Mehedinți. 3.2. Finanțarea și cheltuielile cu sănătatea

România și impactul aferent asupra capacității medicului de a-și practica meseria și de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienților săi. 3.4. Infrastructura

Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Rețeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanță unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secțiile aceluiași spital cu ambulanța); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitalicești și creează dificultăți în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilități adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilități). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existența tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activitățile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecțiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranței pacientului și care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din țările europene avansate și, deseori, distribuția teritorială și utilizarea echipamentelor medicale în unitățile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variații semnificative la nivelul unităților medicale și al regiunilor geografice și că distribuția acestora nu reflectă nevoile medicale ale populației 6. 3.5. Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020

Figura 2: Viziunea Strategiei Naționale privind Sănătatea

Îngrijire în spital Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară Îngrijire la nivelul comunității

Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

Domeniul strategic 1: sănătatea publică

Domeniul strategic 2: servicii medicale

1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

Figura 3: Numărul de medici generaliști la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale) 7 a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) și urmat de țări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7) 8. Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanțarea constantă a serviciilor de îngrijire primară și în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puțin de 6% din Fondul Național de Asigurări de Sănătate (2016) și în mod constant mai puțin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte țări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultații. Având în vedere cele 17 milioane de pacienți înscriși la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultații pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaționale, situându- se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban și 12% în mediul rural. Există mai multe exemple în întreaga Europă de situații în care mecanismele de plată pe criterii de performanță au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient 9 pentru a-i încuraja pe medicii liber profesioniști să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile: - Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni și a gestiona bolile cronice și alte domenii prioritare printre care vaccinarea și mamografia (Koppel și alții, 2008);

Printre țintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Națională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără: - O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori; 7 Datele privind prezentările pentru îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toți a OMS și nu pot fi defalcate. 8 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4). 9 Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistență medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies și Jennifer Dixon - August 2012 - 65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

Direcțiile prioritare și activitățile conexe sunt:

I. Reducerea discrepanțelor regionale în ceea ce privește accesul la medicina de familie și la serviciile de îngrijire primară;

o Vor fi identificate intervențiile sustenabile pentru a atrage și a menține doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătății (vezi caseta „Măsuri privind resursele umane în sănătate” de mai jos);

o Va fi îmbunătățit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea și dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

Casetă. Măsuri privind resursele umane în sănătate.

2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

Nu este cazul. 2.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

Țintele la nivel național sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate (Tabelul 5).

Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunității – Ținte naționale

Indicatori de rezultat

Valoare de referință (2015)

Țintă 2020

1. Populația rurală care beneficiază de îngrijire la nivelul comunității (Număr și procent la nivel național, regional, județean) 3.323.210 4.700.000

2. Femei însărcinate în mediul rural cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 38.000

3. Copii cu vârsta sub 5 ani cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 93.200

Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Activitățile cheie asociate cu atingerea țintelor naționale sunt:

3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

În acest context, Planul strategic instituțional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorități pentru perioada 2016-2020: - Dezvoltarea rețelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat și de specialitate), a specialităților paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator și a explorărilor funcționale); - Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice și a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii; - Implementarea de soluții informatice pentru a îmbunătăți sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în același timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătății; - Creșterea capacității personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într- o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire și în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice și procedurile pentru „traseul de îngrijire” pentru primele 20 cele mai frecvente patologii. 3.2. „Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

Nu e cazul. 3.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

Pentru ambulatoriile clinice, prioritățile și activitățile cheie sunt:

Pentru centrele ambulatorii paraclinice, prioritățile sunt:

Centrele de îngrijire în regim abulatoriu de specialitate (cele existente și unități nou create) vor participa la activitățile de screening pentru depistarea cancerului.

4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat și utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de ședere în spital este mare

raportată la standardele internaționale. În viziunea noastră, serviciile spitalicești se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe și trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu și pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susține această tranziție, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri și desfășurarea unor acțiuni care să reducă numărul de internări evitabile și să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunității, îngrijiri primare și îngrijiri în regim ambulatoriu, precum și cu creșterea capacității de îngrijire de recuperare și pe termen lung. 4.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) 30,62 25,22 21,24 20,92 19,53 16,63 16,5 16,47 17,59 17,07 11,73 13,24 10,88 11,04 8,62

ALBANIA BELGIUM BULGARIA FRANCE GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU 056 EU 057 EU

PORTUGAL

KINGDOM

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY 2004 MAY 2004

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Aceeași situație predomină în ceea ce privește paturile și internările pentru boli acute, respectiv cu 16% și 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 și Figura 7).

SWEDEN UNITED KINGDOM SPAIN NORWAY ALBANIA ITALY PORTUGAL NETHERLANDS 056 EU MEMBERS BEFORE MAY 2004 FRANCE 055 EU BELGIUM ROMANIA 057 EU MEMBERS SINCE MAY 2004 POLAND BULGARIA GERMANY 193,97 227,93 228,42 229,21 263,03 274,95 284,27 332,38 337,61 344,81 356,1 393,73 423,3 425,24 425,49 0 100 200 300 400 524,25 533,96 500 600

BELGIUM GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA

SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU KINGDOM 056 EU 057 EU

PORTUGAL

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY MAY 2004 2004

Figura 7: Număr de externări ale pacienților cu boli acute la 100 de locuitori Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 4.3. Ținte pentru România în perioada 2016-2022

Vor fi luate următoarele măsuri:

2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoțită de creșterea simultană a numărului de internări în regim de zi;

3. 20% din numărul total al intervențiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc și ambulatoriu;

7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:

2. Implementarea de soluții informatice pentru îmbunătățirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;

3. Achiziționarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul și tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituțiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituțiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia și Polonia existau mai puțin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.

Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituții și spitale

Sursa: Sănătatea pe scurt – OCDE 2015 5.3. Țintele pentru România în perioada 2016-2020

Tabelul 6: Țintele pentru îngrijirea pe termen lung și îngrijirea de recuperare

Coeficient

Reabilitare/recuperare: Între 20 și 30 de paturi pentru reabilitare la 100.000 de locuitori

paliativă și în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanțat de Banca Mondială.

6. CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ 6.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilității între părțile interesate implicate în colectarea și analiza datelor.

Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populație, incidență, mortalitate și supraviețuire pentru fiecare tip de cancer

Finanțare: Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate/Proiectul Banca Mondială

Entități responsabile: Ministerul Sănătății, INSP, Institutele Regionale de Cancer

Obiectivele strategiei naționale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient.

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA VEST –  Regiunea Vest este una dintre cele mai dezvoltate, urbanizate și diverse din punct de vedere etnic din țară.  Indicatorii de sănătate ai populației erau, în general, mai buni decât mediile naționale, dar povara bolilor cronice este deosebit de mare.  Densitatea unităților de îngrijiri este una dintre cele mai mari din țară și, în general, există mai deficite mai mici de medici specialiști comparativ cu alte regiuni, dar există lipsuri importante în județul Caraș-Severin.  Densitatea spitalelor și capacitatea paturilor sunt mai mari decât media națională, cu o concentrare în județul Timiș.

1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII 1.1. Caracteristicile geografice

Regiunea Vest are o suprafață totală de 32.034 km 2 (13,4% din suprafața țării) și are în componență 42 de orașe (12 de municipii) și 276 de comune (318 de unități administrative) împărțite în patru județe: Arad, Caraș-Severin, Hunedoara și Timiș. Populația Regiunii Vest este caracterizată prin diversitate culturală, comunitățile române conlocuind cu cele maghiare, germane, rrome și sârbe. În 2002, minoritățile reprezentau 11,7% din populația totală din regiune.

Din anul 1990, populația a scăzut constant de la 2,2 milioane până la 1,9 milioane de locuitori în 2010, din cauza unei rate a natalității negative și a emigrării populației străine din regiune. Regiunea se confruntă cu un proces de îmbătrânire demografică. Efectul acestuia asupra vieții economice și sociale a fost resimțit după anul 2010, odată cu scăderea semnificativă a populației active.

Figura 9: Harta Regiunii Vest 1.2. Analiza demografică și socio-economică

Populația regiunii număra 1,78 milioane de locuitori în anul 2014. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 16,4% din cea totală (Tabelul 7).

Tabelul 7: Populația Regiunii Vest pe județe

Grupa de vârstă

Arad %

Caraș-Severin %

Hunedoara %

Timiș %

TOTAL % 0-4 19.868 4,65 11.693 4,07 16.109 4,14 32.510 4,80 80.180 4,50 5-14 44.440 10,40 30.106 10,47 39.492 10,14 62.662 9,26 176.700 9,92 15-64 290.818 68,06 194.155 67,50 263.226 67,58 483.660 71,44 1.231.859 69,15 65-85

72.182 16,89 51.683 17,97 70.675 18,14 98.145 14,50 292.685 16,43

TOTAL 427.308 100 287.637 100 389.502 100 676.977 100 1.781.424 100

Sursa: Institutul Național de Statistică

Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populația regiunii va scădea cu aproximativ 1% în perioada 2015-2020 și cu 3,3% până în 2030. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani va crește până la 18,2% din totalul populației în 2020 și până la 20,8% în 2030 (Figura 10).

Figura 10: Proiecții demografice și cota pentru populația cu vârsta minimă de 65 de ani 361296 1738278 327808 1798236 297289 1815085 2030 2020 2015 0% 20% 40% 65

60%

Total 80% 100%

Sursa: Proiecții Eurostat

Produsul intern brut al Regiunii Vest a ajuns în anul 2004 la 3.364 euro pe cap de locuitor, al doilea cel mai mare din România după cel din Regiunea București-Ilfov. Din punct de vedere al dezvoltării economice, Regiunea Vest este considerată o regiune dezvoltată, cu rezultate economice peste media națională și cu un mare potențial de creștere. Produsul intern brut și produsul intern brut pe cap de locuitor, ambele exprimate în prețurile actuale și paritatea puterii de cumpărare (PPP) au crescut de la un an la altul cu o rată mai mare decât media națională. 1.3. Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Vest au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale și boli ale sistemului circulator. 10 Modelul este menținut de la un județ la altul.

În anul 2014, cele mai mari rate de prevalență au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, tulburări mintale și de comportament și boli pulmonare obstructive cronice (Tabelul 8). O creștere față de media națională se observă în cazul bolii hipertensive, al bolii cardiace ischemice, al diabetului și al boli pulmonare obstructive cronice. În toate județele se observă o prevalență mare a bolii hiptertensiunii arteriale, în special în județul Caraș-Severin - 16.396,4 cazuri la 100.000 de locuitori, mult mai mare comparativ cu media județeană și regională. Incidențe mai mare ale diabetului sunt înregistrate în Arad, Hunedoara și Timiș comparativ cu media pe județ și pe regiune.

Tabelul 8: Prevalența bolilor cronice majore în Regiunea Vest în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)

România

Vest

Arad

Caraș-Severin

Hunedoara

Timiș

Boli hipertensive 11.791,0 13.950,6 14.539,9 16.396,4 15.432,5 9.433,7

Boală cardiacă ischemică 5.733,5 7.222,0 7.559,2 8.541,7 7.964,0 4.823,2

Diabet 3.666,9 5.225,2 5.819,7 3.456,1 6.119,1 5.505,8

Tulburări mintale 1.956,3 2.451,6 1.591,1 2.183,0 3.237,1 2.795,3

BPOC 1.875,7 2.332,1 2.399,2 2.355,4 2.913,1 1.660,7

Sursa: INSP

La nivel regional, indicatorii de sănătate a populației sunt, în general, comparabili cu mediile naționale, județul Timiș având rezultate mai bune pentru sănătate decât celelalte trei județe. Datele colectate de la medici de familie indică rate de incidență peste medie (la nivel național și 10 Date furnizate de autoritățile de sănătate publică județene.

regional) în județul Hunedoara pentru majoritatea categoriilor de boli. Datele privind mortalitatea din anumite cauze la nivel județean indică o povară anormal de mare a bolii circulatorii (în toată regiunea), a bolilor infecțioase (Caraș-Severin, dublul mediei naționale), a bolilor endocrine (Arad și Hunedoara) și a bolilor respiratorii (Timiș). 1.4. Principalele provocări ale Regiunii Vest

Serviciile medicale din Regiunea Vest se confruntă cu mai multe provocări majore: - Accesul insuficient la serviciile de îngrijiri primare dat fiind deficitul de medici de familie, în special în județul Hunedoara, unde 20% din comunele din mediul rural (nr. = 20) nu aveau medic de familie; - Unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc în mod adecvat funcția de triere a pacienților, ceea ce conduce la supraaglomerarea sistemului spitalicesc; - Serviciile de îngrijire la nivelul comunității sunt insuficiente raportate la necesități, în special în județul Arad; - Infrastructura de îngrijiri spitalicești și în regim ambulatoriu se concentrează în județele Timiș și Arad, ceea ce conduce la un grad mai redus de accesibilitate și utilizare a serviciilor specializate în Caraș-Severin și Hunedoara;

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică

Viziunea pentru Regiunea Vest este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanță, care se bazează pe îngrijirea primară și la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienților, un sistem ambulatoriu consolidat și o rețea de spitale raționalizată, coordonată și simplificată. Datorită sistemului reînnoit și a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătățite modul de viață și indicatorii de sănătate. „Viziune: O națiune productivă și sănătoasă, prin acces la servicii de prevenție, urgență, curative și de recuperare de calitate, utilizarea eficace și eficientă a resurselor și promovarea celor mai înalte standarde și bune practici.” Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014- 2020

Receptivitate, în așa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătățit, cu un procent mai mic de nevoi neîndeplinite și un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătățite;

Echitate și protecție financiară, astfel încât diferențele legate de acoperirea serviciilor medicale și rezultatele pentru sănătate să fie reduse, atât de la un județ la altul cât și între zonele urbane și cele rurale și

Direcțiile strategice concrete pentru Regiunea Vest sunt următoarele: - Consolidarea procesului de furnizare a serviciilor de îngrijire primară prin recrutarea medicilor de familie în zonele rurale cu deficit în acest sens, acordând prioritate județului Hunedoara, unde nevoile sunt cele mai mari; - Consolidarea procesului de furnizare a serviciilor de îngrijire comunitară în zonele cu populație marginalizată, acordând prioritate județelor Arad și Caraș-Severin, care au cele mai mari deficite de asistente comunitare; - Dezvoltarea procesului de servicii de îngrijire în regim ambulatoriu, cu accent pe specialitățile clinice cu grad mare de adresabilitate și deficite de capacitate, acordând prioritate județelor Hunedoara și Caraș-Severin; - Reorganizarea rețelei de spitale dat fiind caracterul său extrem de fragmentat și starea deficitară a infrastructurii spitalicești; - Simplificarea procesului de furnizare a serviciilor medicale, ceea ce implică elaborarea de strategii privind sănătatea publică, cu accent pe prevenție, împreună cu investițiile în îngrijiri primare pentru a îmbunătăți și a crește calitatea tratamentului acordat, în special în gestionarea bolilor cronice.

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe sectoare. 2020 – IZIUNE 2.3. Regiunea Vest – configurația strategiei 2020

SIUAȚIA ACTUALĂ 171

DOMENIUL STRATEGIC

ASISTENȚĂ PRIMARĂ

Sănătate publică

Povara ridicată a bolilor cronice, în special a bolilor cardiace hipertensive, a diabetului, a tulburărilor psihice și a bolilor respiratorii

Consolidarea capacității de internare în regim de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, îngrijire primară și la nivelul comunității;

Povară redusă a bolilor cronice; creșterea gradului de conștientizare cu privire la aceste boli și acțiuni preventive mai eficiente

Servicii de sănătate

Îngrijire primară distribuită insuficient și inadecvat

Recrutarea unui număr de 25-50 de medici de familie, acordând prioritate comunelor fără medic de familie

Acoperire integrală de către medicul de familie cu o funcție consolidată de triere a pacienților

Acoperire insuficientă a îngrijirii la nivel de comunitate

Formarea a 15-20 echipe comunitare integrate, acordând prioritate zonelor cu populație marginalizată;

Dezvoltarea

echipelor comunitare; consolidarea integrării în centrele de îngrijire primară 15-20 de centre comunitare integrate noi funcționale

Capacitate a spitalelor distribuită inadecvat

Transformarea unei cote din paturile pentru îngrijiri acute intraspitalicești în paturi pentru îngrijiri în regim de zi precum și pentru îngrijiri pe termen lung, paliative și de reabilitare.

Capacitatea spitalicească, acută și cronică, răspunde mai îndeaproape nevoilor medicale ale populației.

Îngrijire în regim ambulatoriu distribuită inadecvat

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu pentru specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane

Rețea de îngrijire în regim ambulatoriu care acoperă toate județele și toate specialitățile medicale relevante

Procent mare de internări ce pot fi evitate

Dezvoltarea unităților de îngrijire în regim ambulatoriu

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu și îngrijire primară; Revizuirea aranjamentelor de finanțare în vederea stimulării îngrijirii în regim de zi

Internări ce pot fi evitate cu tratarea pacienților la nivel de îngrijire primară / în regim ambulatoriu / pe termen lung

Capacitate de îngrijire paliativă limitată și concentrată

Creșterea cu 7% a numărului de paturi pentru îngrijire pe termen lung și de reabilitare

Stabilirea unei viziuni pentru dezvoltarea pe termen lung a serviciilor de îngrijire (inclusiv forța de muncă necesară)

Pacienți cronici tratați în unități de îngrijire pe termen lung

Măsuri la nivelul sistemului

Provocări structurale: guvernanță deficitară, lipsa capacității tehnice și coordonare insuficientă între părțile interesate din domeniul sănătății

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Un cadru și o strategie clare cu achiziții și asistență din partea tuturor părților interesate

Utilizare redusă a instrumentelor de planificare

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Strategii de asistență medicală planificate și coordonate

Sisteme informative medicale deficitare

Crearea unei soluții electronice de evaluare și gestionare a investițiilor în unitățile de stat de către Ministerul Sănătății

Proces decizional pe bază de dovezi 172

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA VEST 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară

Deficitul de medici de familie în zonele rurale din regiune, în special în județele Hunedoara și Timiș este estimat la 237 de medici. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuții inegale a resurselor umane și propune o creștere de 2%-4% până în anul 2020 a numărului de medici de familie, acordând prioritate comunelor din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară și celor cu acoperire slabă. 3.1.1. Analiza situației actuale și principalele deficite

În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcțiile de Sănătate Publică în Regiunea Vest era de 1.260, reprezentând 10,8% din numărul total de medici de familie la nivel național. Mai mult de jumătate (60,4%, nr. = 796) din acești medici de familie lucrau în mediul urban, iar 464 (adică 39,6%) lucrau în mediul rural.

Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Sud (6,9 la 10.000 de locuitori) se situează peste media națională (5,9 la 10.000 de locuitori).Există diferențe la nivelul județelor, cu o acoperire mai mică în Hunedoara comparativ cu restul, dar în continuare comparabilă cu mediile naționale (Figura 11). Diferențele dintre mediul urban și cel rural sunt printre cele mai mici din regiune. 10 8 7.4 7.9 6.7 6.9 7.1 6.7 7.17.17.1 6.7 7.3 7.6 6.7 6 5.9 5.9 6 5.6 4 2 0

Romania RegiunealllVest Arad

Caras-Severin Hunedoara

Timis

Total Urban Rural 4.9

Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014)

Sursa datelor: Institutul Național de Sănătate Publică

În 2014 existau în Regiunea Vest 29 de comune fără medici de familie (Tabelul 9). Toate aceste comune sunt situate în zonele rurale. Douăzeci dintre acestea se aflau în Caraș-Severin (nr. = 8) și în Hunedoara (nr. = 12). Din această perspectivă, Hunedoara se confruntă cu cele mai mari deficite având în vedere că cele 12 comune fără medic de familie reprezintă peste 20% (21,4%) din totalul comunelor din județ.

O simulare realizată pentru a estima numărul ideal de medici de familie în regiune relevat un deficit de 237 medici de familie în mediul urban, în vreme ce în mediul rural se înregistra un surplus de 233 de medici de familie. Aceste date fac ca Regiunea Vest să aibă al doilea cel mai mic deficit de medici de familie din țară, după București-Ilfov. În termeni absoluți, cele mai mari deficite se înregistrează în județul Timiș (nr. = 88 MF) Tabelul 9. Consultații pe cap de locuitor și deficitul de medici de familie din Regiunea Vest

Județ

Urban

Rural

Comune în zonele rurale fără MF

Arad 3,6 3,6 7

Caraș-Severin 2,7 2,2 9

Hunedoara 3,6 1,4 12

Timiș 3,4 2,5 4

Total INSP

Activitatea medicilor de familie din Regiunea Vest este în medie superioară mediei naționale, cu peste trei consultații pe cap de locuitor pe an. Este de remarcat faptul că în județul Hunedoara, discrepanța este semnificativă între mediul urban și cel rural, deoarece numărul consultațiilor pe cap de locuitor în cel

urban (1,4) este cel mai mic din țară, în timp ce numărul consultațiilor din mediul

urban

este superior mediei naționale (3,6 față de 2,9) Acest lucru reflectă din nou acoperirea scăzută a medicilor de familie în județul Hunedoara.

În plus, conform evaluării unităților de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie și al punctelor medicale care necesitau reparații este după cum urmează11: - 189 de cabinete de medicină de familie necesitau reparații interioare; - 141 necesitau reparații la acoperiș; - 149 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare; - 98 necesitau reparații exterioare. 3.1.2. Obiective și activități regionale strategice

a) Numărul medicilor de familie va crește cu 2% până la 4%, adică vor fi recrutați 25 până la 50 de medici de familie în plus. Acești medici de familie vor fi repartizați în primul rând în comunele fără medici de familie și în zonele rurale, în special în Hunedoara (cele mai mari deficite relative din punct de vedere al comunelor fără medici de familie) și în Timiș (cele mai mari deficite absolute);

b) În Regiunea Vest, aproximativ 60% (nr. = 288) din cabinetele de medicină de familie funcționează în clădiri deținute de autoritățile locale. Din acestea 288, în jur de jumătate (nr. = 131) au fost reabilitate de autoritățile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 150) se vor putea depune cereri de finanțare la nivel național din fondul național de renovare a cabinetelor de medicină de familie. 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar

Numărul asistentelor comunitare și al mediatorilor sanitari este considerabil insuficient în raport cu necesarul de servicii de îngrijire la nivel de comunitate din Regiunea Vest, deși nevoile sunt în general mai mici decât în restul țării. Planul propune crearea unui număr de până la 20 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populație marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară. 3.2.1. Analiza situației actuale și principalele deficite În Regiunea Vest există în prezent 31 de asistente comunitare și 17 de mediatori sanitari pentru rromi. Asistentele comunitare și mediatorii sanitar sunt angajați de autoritățile locale, de obicei în cadrul direcției de asistență socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanțate de Ministerul Sănătății.

Îngrijirea la nivelul comunității înregistrează un deficit de personal: o analiză indică faptul că mai este nevoie de încă 154 asistente comunitare și 15 de mediatori sanitari (Tabelul 10). Cele mai mari nevoi, atât în cazul asistentelor comunitare cât și în cazul mediatorilor sanitari au fost identificate în județul Arad (Figura 12) Cu toate acestea, trebuie acceptat faptul că nevoile de îngrijire la nivelul comunității sunt mult mai mici decât cele din alte regiuni. 11 Valoarea de referință: Valoarea de referință: populația în 2014

Tabelul 10: Asistente comunitare și mediatori sanitari în Regiunea Vest

Indicatori

Rural

Urban

Situația în 2014

Nevoi teoretice conform normativului național 12

Situația în 2014

Nevoi teoretice conform normativului național 13

Număr de comunități cu populație marginalizată 41 37

Număr de locuitori marginalizați 36.352 41.717

Număr de asistente comunitare la 10.000 de locuitori 0,3

86 3,6

Număr de mediatori sanitari la 10.000 de locuitori (populația rromă estimată la 10%) 0,6

8 2,9

Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică 41 26 16 4

ARAD 3 CARAS-SEVERIN

Communitylllnurses 3 1

HUNEDOARA

Healthlllmediators 2 TIMIS

a) Formarea unui număr de 15-20 de echipe comunitare integrate în Regiunea Vest până în anul 2020, în zonele cu concentrație mare a populației marginalizate. Pentru crearea acestor noi echipe comunitare integrate se va lansa o invitație de depunere a cererilor în rândul autorităților locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităților. Criteriile de stabilire a priorităților în selecția cererilor se vor baza pe: - Suport logistic și financiar pentru costurile operaționale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuție la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară); - Localitățile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate și al Dezvoltării Locale; - Localități fără medic de familie; - Localități care au în componență cel puțin 3 sate; - Asigurarea personalului minim care să asigure funcționarea centrului; - Statut juridic și stare fizică adecvate ale unităților existente; - % de populație de etnie rromă din totalul populației din zonă; - Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani; 12 Valoarea de referință: Valoarea de referință: populația în 2014 - Numărul copiilor cu vârsta între 0 și 5 ani; - Numărul adulților cu vârsta minimă de 65 de ani.

b) Atragerea și angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară și mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susține și a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie și a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaților comunitari va crește până la 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în: - Cele 15-20 de echipe comunitare integrate noi; - comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menționate); - alte localități rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie. 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor

În Regiunea Vest existau în anul 2014 în total 47 de spitale, din care 37 erau de stat și șapte private (Tabelul 11). Există 39 de spitale de boli acute, cea mai mare parte a capacității fiind concentrată în județul Timiș (Tabelul 12), iar cea mai mare rată de ocupare în județul Arad (74,8%).

Tabelul 11: Rețeaua de spitale existentă

Spitale

De stat

Private

TOTAL

De stat, boli acute

Îngrijire boli acute

în sistem privat

De stat, boli cronice

Private, boli cronice

TOTAL

Arad 7 4 11 4 3 3 1 11

Caraș-Severin 5 1 6 5 0 0 1 6

Hunedoara 11 0 11 10 0 1 0 11

Timiș 15 4 19 14 3 1 1 19

Total 38 9 47 33 6 5 3 47

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2014

Tabelul 12: Distribuirea paturilor de spital (date din 2014)

Județ

Acut

Cronic

Total

Rata de ocupare

Arad 1.316 704 2.020 74,8%

Caraș-Severin 1.455 294 1.749 60,1%

Hunedoara 2.475 546 3.021 62,2%

Timiș 3.883 1.374 5.257 65,6%

Total 9.129 2.918 12.047 65,7%

Densitatea spitalelor raportată la populație în Regiunea Vest este în superioară mediei naționale. În ansamblu, acest lucru indică o mai mare accesibilitate la serviciile spitalicești în raport cu alte regiuni. Cu toate acestea, capacitatea spitalicească este concentrată în județul Timiș, care are aproximativ jumătate din numărul total de spitale de stat și private din regiune, precum și cea mai diversă rețea de spitale, inclusiv un institut. Județul Arad are, de asemenea, o rețea relativ diversă, în timp ce Hunedoara și Caraș-Severin urmează un model ce are în centru spitalul județean și mai multe spitale municipale.

Ratele de ocupare a paturilor pentru îngrijiri acute sunt în medie de 65,7%, în funcție de localizare și de tipul spitalului. Cu un număr total de internări pentru boli acute reprezentând 296.861 și un total 2 milioane de zile de internare în 2014, înseamnă că în regiune există în acest moment un exces de paturi pentru îngrijiri acute. La nivel regional, numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 5,0 la 1.000 de locuitori, mai mare decât media națională și al doilea după București-Ilfov. Numărul internărilor variază de la 12,6 la 100 de persoane în spitalele din județul Arad până la 22,9 la 100 de persoane în spitalele din județul Timiș, confirmând statusul de trimitere din regiune pentru cel din urmă (Figura 13). 25 22.9 20 18.7 19.3 15 12.5 10 5 3.1 0

Arad

Caras-Severin

Acutelllbedslllperlll100lllpop

Hunedoara

Timis

Admissionslllperlll100lllpop 5.6 6.1 5

Figura 13: Paturi pentru boli acute și rata de internare la 100 de locuitori în Regiune a Vest Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2014

Activitatea spitalicească din Regiunea Vest este relativ autonomă pentru rezidenții din regiune. Majoritatea (95%) a episoadelor acute internate în spitalele din regiune sunt pacienți care au domiciliul în Regiunea Vest. Un procent mic de pacienți internați cu boli acute (2,5%) provin din Regiunea Sud-Vest, mai exact din județul Mehedinți, de unde pacienții vin în județul Timiș. În schimb, 95% din pacienții din Regiunea Centru sunt internați în spitalele din regiune. Un procent mic (în jur de 3%) merge la spitalele din regiunea vecină, Nord-Vest.

În interiorul regiunii, spitalele din județul Timiș atrag pacienți din celelalte trei județe. Acest lucru este reflectat și în rata de internări mai mare (Figura 13) și se explică prin prezența spitalelor universitare și de înaltă performanță. Ca atare, 12% din pacienții cu boli acute din Arad, 23% din pacienții din Caraș-Severin și 6% din pacienții din Hunedoara sunt internați în spitalele din județul Timiș. De asemenea, există fluxuri minore de pacienți din Regiunea Vest către alte regiuni: în jur de 5% din județele Arad, Caraș-Severin și, respectiv, Hunedoara sunt internați în spitalele din Nord-Vest, Sud-Vest și, respectiv, Centru.

Din punct de vedere al infrastructurii, majoritatea spitalelor județene existente au fost construite în anii ’50 și ’60 cu pavilioane adăugate la structura inițială în anii ’70 și ’80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În majoritatea cazurilor, starea fizică, spațiile și funcționalitatea clădirilor sunt deficitare. Lipsa dependințelor clinice (în special pentru serviciile de asistență clinică) face ca organizarea să fie ineficientă. În ceea ce privește serviciile de asistență clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie și imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în același spațiu sunt frecvent la distanță unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanțelor în cadrul aceleiași unități să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor. 3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor

Rețeaua de spitale din regiune va fi raționalizată și reconfigurată pentru a asigura eficiența costurilor și utilizarea optimă a serviciilor.

a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va crește. Această reducere se bazează pe: - Diminuarea numărului de internări în spital de la 19,1 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020; - Susținerea procesului de tranziție de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi; - Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%. - Durata medie de ședere în spital este stabilită la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistență medicală regional mai integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienții lor, cazuri foarte complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexității tratamentului. - Tabelul 13: Proiecții privind capacitățile de îngrijire a bolilor acute 2014

Ținta pentru 2020

Internări în spital 346.531 265.649

Numărul internărilor la 100 de locuitori 19,1 18,0 % de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 12%

Număr de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 38.875

Număr de internări 346.531 323.956

Durata medie de internare 6,4 6,0

Numărul zilelor de internare 3.394.686 1.943.733

Rata de ocupare (%) 70,1 80,0

Numărul locurilor pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 130

Numărul paturilor din spitale 9.129 6.657

Total 9.129 6.787

b) Noul sistem medical remodelat va conduce la consolidarea spitalelor județene ca spitale de urgență. Spitalele județene vor avea roluri noi: în primul rând, acestea vor acorda îngrijiri medicale și chirurgicale intraspitalicești avansate, inclusiv îngrijire chirurgicală de o zi, precum și terapie intensivă iar, în al doilea rând, vor oferi îngrijiri în regim ambulatoriu integrate în îngrijirea spitalicească și vor avea capacitate avansată de diagnosticare și tratament. Vor contribui la dezvoltarea activităților de screening în zona lor geografică, în strânsă complementaritate cu sarcinile alocate medicilor de familie.

c) Spitalele din Regiunea Sud vor fi reorganizate pe două niveluri: - 4 spitale județene în celelalte capitale de județ, care vor funcționa și ca spitale de urgență ce oferă îngrijire medicală și chirurgicală avansată, inclusiv îngrijiri în regim de zi și dotate cu unități de terapie intensivă. Aceste spitale acordă, de asemenea, îngrijiri în regim ambulatoriu și au facilități avansate de diagnostic și tratament; - Spitale locale situate în orașele mai mici și care deservesc comunitatea locală, oferind servicii spitalicești de bază, servicii alternative în regim ambulatoriu, îngrijiri intraspitalicești în regim de zi, investigații clinice de bază pentru diagnostic și tratament.

d) Spitalele de importanță strategică pentru rețeaua regională de spitale vor beneficia de diferite proiecte de renovare și dotare cu echipamente.

Rețeaua de urgență din regiune va fi consolidată în așa fel încât să fie redusă povara exercitată de cazurile urgente asupra spitalului de urgență din Timișoara. Ca atare, vor fi consolidate capacitățile de terapie intensivă din alte spitale județene precum și anumite spitale municipale. Va fi dezvoltat în continuare potențialul de integrare și îmbunătățire a funcționalităților de telemedicină în reacția la situațiile de urgență.

Din cele 17 structuri spitalicești care primesc cazurile urgente din Regiunea Vest (șase unități de primiri urgențe și 11 unități cardiopulmonare), opt (toate cele șase unități de primiri urgențe și două unități cardiopulmonare) sunt în curs de dotare prin proiectul finanțat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătății și grupul de lucru tehnic care a stabilit prioritățile de investiții pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare. 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic

Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în întreaga regiune prin reabilitarea/renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe județele unde astfel de facilități există în număr limitat (adică Hunedoara și Caraș-Severin) sau sunt în stare proastă. Accentul va fi pus pe îmbunătățirea furnizării serviciilor în specialitățile clinice principale și în specialitățile care înregistrează deficit mare și o mare adresabilitate regională (de exemplu, reumatologia, oncologia și reabilitarea medicală și endocrinologia). 3.5.1. Diagnosticarea situației actuale și principalele deficite

În Regiunea Centru, cel mai mare număr de unități ambulatorii se află în județul Timiș, lucru explicat probabil prin existența centrelor universitare. La celălalt capăt al clasamentului, județul Caraș- Severin are cele mai puține unități ambulatorii. În ceea ce privește tipurile de unități ambulatorii, cabinetele medicale individuale (CMI) sunt predominante la nivel regional, urmate de ambulatorii de specialitate și cele integrate (Figura 14). Județul cu cel mai mare număr de cabinete medicale individuale este Timiș, cel mai mic număr fiind întâlnit în Hunedoara(9), urmat de Caraș-Severin (21). 9

TIMIS 101 67 9 HUNEDOARA 9 7 2 CARAS-SEVERIN 21 24 2 ARAD 42 28 0 20 40 60 CMI 80 Outpatient 100 120

Integrated Outpatient

Figura 14: Distribuția unităților ambulatorii de specialitate pe categorii Sursa: SNSPMPDSB

Activitatea de îngrijiri ambulatorii din Regiunea Vest este, în general, inferioară mediei naționale. Medicii specialiști acordă, în medie, mai puține consultații și servicii (pe medic) decât în restul țării - 58 de consultații și, respectiv, 83 de servicii pe medic, puțin peste media națională. Numărul consultațiilor la 10.000 de locuitori este comparabil cu media națională (37 față de 33), în timp ce numărul serviciilor pe cap de locuitor este, din nou, la jumătatea mediei naționale. Această activitate redusă poate fi explicată într-o anumită măsură prin densitatea unităților de îngrijiri în regim ambulatoriu, a doua cea mai mare din țară după București-Ilfov și semnificativ mai mare decât media națională (17 față de 12 unități la 1.000 de locuitori).

La nivel regional, adresabilitatea pentru majoritatea specialităților clinice (măsurată ca număr de consultații/servicii acordate de fiecare medic) este mai mică decât în restul țării. Există mai multe excepții cu un grad de adresabilitate superior mediei, inclusiv pentru bolile infecțioase și reabilitarea medicală. În interiorul regiunii, județul Timiș concentrează unitățile ambulatorii care oferă consultații și servicii prin casa de asigurări, în vreme ce Hunedoara este județul cu cele mai puține unități pentru majoritatea specialităților. Specialitățile medicale care înregistrează deficit de medici și grad mare de adresabilitate sunt reabilitarea medicală, reumatologia, oncologia și endocrinologia. La nivel de județe, în Caraș-Severin se concentrează cele mai multe specialități clinice cu adresabilitate mare și deficit de medici precum cei pentru endocrinologie, ENT, dermatologie, boli infecțioase și obstetrică.

În Regiunea Vest există 33 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 20 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operațional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Majoritatea ambulatoriilor care au primit finanțare se aflau în Hunedoara (8 din 10), în timp ce în Arad, numai două din cele trei ambulatorii integrate a beneficiat de finanțare prin POR. 20 10 8 8 7 2 3 4

ARAD

CARAS-SEVERIN Refurbished ambulatories

HUNEDOARA

TIMIS

Total number of ambulatories

Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operațional Regional 2007-2013 Județul Timiș are cel mai mare număr de clinici ambulatorii care oferă servicii paraclinice (laborator și imagistică), acestea reprezentând 37,0% din numărul total de clinici ambulatorii (Tabelul 14). În județul Timiș funcționează clinici universitare de specialitate, care deservesc pacienți din întregul județ (Spitalul Județean de Urgență Timiș etc.) și clinici private mari. Pacienții din întreaga regiune sunt mai degrabă trimiși la clinicile ambulatorii de specialitate care funcționează în cadrul spitalelor din Timiș. Județul clasat pe locul doi în clasamentul județelor cu cele mai multe clinici ambulatorii funcționând în cadrul spitalelor este Arad, cu 27,4% de astfel de clinici. Aceste două județe reprezintă peste 64% din totalul furnizorilor de servicii paraclinice în ambulatorii pentru populația din regiune. Județul cu cel mai mic număr de clinici ambulatorii este Caraș-Severin (12,6%). Tabelul 14: Numărul și distribuția clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice

JUDEȚ

Număr total de clinici ambulatorii în Regiunea Vest

NR. DE CLINICI 37 17 31 50 135

PONDERE TOTALĂ 27,4% 12,6% 22,9% 37,0% 100%

Sursa: SNSPMPDSB

Tabelul 15: Număr de clinici ambulatorii situate în spitale și care oferă servicii paraclinice și numărul clinicilor ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Vest

JUDEȚ

TOTAL

CLINICI AMBULATORII ÎN SPITAL 2 3 9 6 20

CLINICI AMBULATORII PRIVATE 35 14 22 44 149

TOTAL 37 17 31 50 169

Sursa: SNSPMPDSB 3.5.2. Obiective strategice regional și plan de dezvoltare

Printre direcțiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără: - Investițiile în reabilitare și echipamente; - Creșterea gradului de acoperire cu medici și servicii în specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă și chirurgie generală, care înregistrează mari deficite în regiune; - Suplimentarea numărului de medici specialiști în domeniile clinice care înregistrează deficit mare și adresabilitate mare în regiune, de exemplu reumatologia, oncologia, reabilitarea medical și endocrinologia. O deosebită atenție trebuie acordată județului Caraș-Severin, care prezintă deficite mai mari și mai variate comparativ cu celelalte trei județe; - Revizuirea și reducerea țintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) și pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi. 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare

Îngrijirile de recuperare și pe termen lung sunt acordate în prezent în 36 spitale de boli cronice, precum și în secții specifice din spitalele de boli acute, cu un total de 3.144 de paturi. Aproape două treimi din cazurile cronice din regiune erau internate în spitalele din Arad și Hunedoara. Tuberculoza pulmonară reprezintă cel mai frecvent diagnostic cronic la nivel regional, însemnând cam 8% din numărul internărilor cu boli cronice. Majoritatea cazurilor cronice erau internate în secțiile de recuperare medicală (28%), urmate de secțiile de boli cronice (16%), psihiatrie (14%) și pneumologie (14%). Figura 16: Internarea cazurilor cronice în Regiunea Vest în funcție de secție

Există nouă furnizori de servicii de îngrijiri paliative în cadrul spitalelor din Regiunea Vest care au contract cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate, din care patru sunt de stat și cinci privați, cu un număr total de 178 de paturi pentru îngrijiri paliative. Cinci dintre aceștia nouă sunt în județul Timiș, iar niciunul nu funcționează în Caraș-Severin. Densitatea cadrelor medicale cu competențe de îngrijiri paliative/la domiciliu (doctori și asistente) este mai mică decât media națională la nivel regional. Luând în considerare toată capacitatea de îngrijiri paliative disponibilă (intra și extraspitalicească), cea mai bună acoperire a nevoilor de îngrijiri paliative estimate se înregistrează în județul Arad (60%), în timp ce capacitatea estimată în Caraș-Severin poate satisface mai puțin de 5% din nevoi. 3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională

Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează: - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori; - Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori; - Gestionarea îngrijirii pe termen lung și a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puțin 65 de ani Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung și de recuperare va fi adaptat la aceste ținte și va reprezenta un total de aproximativ 3.371 de locuri în pat/zi, adică o creștere de 7% (Tabelul 15). Consolidarea capacității în județele Caraș-Severin și Hunedoara este garantată în mod deosebit având în vedere deficitele existente. Tabelul 16: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Vest

Recuperare

Paliative

ÎTL

Arad 127 85 473

Caraș-Severin 83 55 340

Hunedoara 115 77 480

Timiș 214 143 673

TOTAL 539 360 1.967

a) Susținerea și implicarea autorităților locale și a comunității locale;

b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienților cu boli acute;

c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

Implicațiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.

Tabelul 17: Rezumatul principalelor implicații din punct de vedere al resurselor umane

Componentă

Implicații

Îngrijire primară

Numărul medicilor de familie va crește cu 2% până la 4%

Echipe de îngrijire la nivelul comunității

Numărul angajaților din serviciile de îngrijire la nivelul comunității va crește cu 20%

Sectorul spitalicesc

Centre ambulatorii de specialitate

Recuperarea și îngrijirea pe termen lung

Capacitatea de furnizare în regiune a serviciilor de îngrijire pe termen lung și de recuperare va fi crescută cu 7% în unitățile de ÎTL, spitalele de boli acute și serviciile de îngrijire la domiciliu. Se va elabora un program de dezvoltare a resurselor umane la nivelul regiunii pentru a rezolva problemele legate de ajustările cantitative și calitative necesare. 3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate și nivelurile locale

MoH State Secretary

Management Commitee

MoH Evidence- based unit

Regional Steering Committee

County Steering Commitee

Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare)

Diferite grupuri de lucru vor fi înființate și organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv: - Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate și la nivel comunității (pachet de servicii, plată pe criterii de performanță etc.); - Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor și tranziția de la serviciile intraspitalicești la cele în regim ambulatoriu. La nivel regional: - În fiecare județ va fi înființat un comitet director județean în subordinea consiliului județean, format din reprezentanții autorităților județene și locale, ai autorităților de sănătate publică județene, ai casei județene de asigurări de sănătate și ai asociațiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director județean va avea în componență și reprezentanți ai pacienților, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea și implementarea activităților specifice județului și prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Vest și cu monitorizarea evoluției și evaluarea impactului punerii în aplicare. - Comitetul director regional, format din reprezentanți ai comitetelor directoare județene și un reprezentant al Ministerului Sănătății, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea și monitorizarea punerii în aplicare în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Vest, colaborând îndeaproape cu comitetele directoare județene. Agenția pentru Dezvoltare Regională Vest va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu rol consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare și prioritățile pentru regiune. - Pot fi, de asemenea, înființate gr upuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor și priorităților din regiune) pentru a susține activitatea comitetului director regional. 3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt 3.8.1. Priorități de investiții

Pentru Regiunea Vest, prioritățile de investiții sunt:

Ordine

Investiție

Valoare orientativă a investiției (milioane de euro)

Surse de finanțare orientative 1

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

Între 2,7 și 4,2 pe centru

CE – POR Banca Mondială 2

Crearea a 15-20 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității 1,0

CE – POR 3

Urmează să fie evaluată

CE – POR 14

Banca Mondială 4

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, paliativă și de recuperare 6,0

Banca Mondială

Legendă: CE – Comisia Europeană; BEI – Banca Europeană de Investiții; POR – Program Operațional Regional. 3.8.2. Graficul Gantt

Graficul Gantt al activităților prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos.

14 Pentru unitățile de primiri urgențe (UPU), analiza este în curs de desfășurare.

186

Figura 18. Graficul Gantt pentru investițiile prioritare propuse

Prioritate/Activitate 2017 2018 2019 2020

Coordonator [parteneri]

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m.

1. Reabilitarea secțiilor de terapie intensivă

MS [BM]

2. Consolidarea rețelei urgență

regionale

de îngrijire

MS [MAI]

3. Restructurarea și importanță strategică

reabilitarea

spitalelor

MS [CL]

4. Instituirea unui mecanism în cadrul Ministerului Sănătății care să analizeze deciziile de investiții

MS [BM]

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, îngrijire paliativă și de recuperare

5. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, CE, BM]

6. Dezvoltarea unei viziuni asupra furnizării serviciilor de îngrijire pe termen lung (inclusiv necesarul de forță de muncă)

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

7. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, BM]

8. Recrutarea medicilor în zonele cu priorități clinice

MS [CL]

9. Revizuirea contractului cadru și a tarifelor pentru îngrijirea în regim ambulatoriu

MS [CNAS]

Formarea a 15-20 echipe noi de îngrijire comunitară integrată

10. Implicarea comunităților și a autorităților locale

MS [CL]

11. Recrutarea personalului de îngrijire comunitar

MS [CL]

12. Formarea echipelor comunitare

MS [CL]

13. Finalizarea standardelor privind serviciile de îngrijire la nivelul comunității

MS [MM]

14. Identificarea mecanismelor de finanțare pentru a atrage și a păstra personalul de îngrijire la nivel de comunitate

MS [INSP, CL]

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate

A. Îngrijire primară

a) Mediul urban

a. 1 medic de familie și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 școli

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c. cel puțin un centru de permanență

B. Îngrijire la nivelul comunității

a) Mediul urban

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistați

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistați

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistați

b. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 250 de locuitori asistați pentru comunitățile din zone cu acces dificil Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil: - comunități rurale cu o densitate a populației mai mică de 50/km 2 - condiții geografice

o altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%

o Delta Dunării

C. Îngrijire în regim ambulatoriu - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată 15 cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialități clinice ambulatorii la 50.000 de locuitori - 1 medic laborant angajat cu normă întreagă și 2 asistenți laboranți angajați cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă și 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic de recuperare și 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori - 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut și 1 logoped la 10.000 de locuitori - echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)

o 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori

o 1 aparat de rezonanță magnetică la 250.000 de locuitori

o 1 ecograf la 10.000 de locuitori

D. Îngrijire paliativă

- Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori; - Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori; - Gestionarea îngrijirii pe termen lung și a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puțin 65 de ani 15 Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie și chirurgie generală - 1 medic angajat cu normă întreagă și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienți curenți - 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori

Anexa 2. Lista localităților din regiunea Vest fără medici de familie (date din 2014)

Județ

Număr de comune

Comune

Arad 5

Bata, Chișindia, Șeitin, Șilindia, Șiștarovăț

Caraș-Severin 8

Ciuchici, Ciudanovița, Garnic, Goruia, Marga, Valiug, Vrani, Zorlențu Mare

Hunedoara 12

Bătrâna, Bulzeștii de Sus, Bunilă, Burjuc, Cârjiți, Cerbal, Leleșe, Lunca Cernii de Jos, Martinești, Rachitova, Totești, Vorta

Timiș 4

Checea, Ghilad, Mănăștiur, Otelec

V. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Sud

ABREVIERI CUPRINS

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate 1.2. Metodologie

3. STRUCTURA,

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ 7.1. Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate 7.2. Dezvoltarea programelor de screening

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică pentru Regiunea Sud 2.2. Direcțiile strategice pentru Regiunea Sud 2.3. Regiunea Sud – configurația strategiei 2020

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA SUD 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară și remodelarea competențelor medicilor de familie 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor 3.4. Rețeaua de urgență în regiune 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare 3.7. Aspecte transversale și condiții necesare 3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate Anexa 2. Lista localităților din regiunea Sud fără medici de familie (date din 2014)

ABREVIERI

Județul Argeș CL

Județul Călărași CMI

Cabinet Medical Individual CNAS

Casa Națională de Asigurări de Sănătate CNSISP

Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică DB

Județul Dâmbovița ORL

Oto-rino-laringologie UE

Uniunea Europeană MF

Medic de familie PIB

Produs intern brut GR

Județul Giurgiu MG

Medic generalist ISP

Plan Strategic Instituțional ÎTL

Îngrijire pe termen lung IL

Județul Ialomița MS

Ministerul Sănătății INSP

Institutul Național de Sănătate Publică SNSPMPDSB Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București OCDE

Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică PH

Județul Prahova AMP

Asistență medicală primară PRSS

Plan regional privind serviciile de sănătate RSM

Rata standardizată a mortalității TR

Județul Teleorman OMS

Organizația Mondială a Sănătății

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate

fizice, structura în funcție de vârstă și starea de sănătate a populației, precum și de contextul socio- economic. Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătății în parteneriat cu Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București (SNSPMPDSB) și cu Institutul Național de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la și sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistență medicală și pentru sănătatea populației. 1.2.3. Redactarea PRSS pentru fiecare regiune Aplicarea standardelor de planificare la populația fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferențelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistență medicală a impus direcția pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situația actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale și calendarul (vezi Capitolul 3).

2. CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC 2.1. Zone geografice și administrative

Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

Regiun e

de dezvoltare

Suprafața (km 2 )

Număr de județe

Populație (2011)

Centrul urban cel mai populat (populație)

Nord-Vest 34.159 6 2.600.132

Cluj-Napoca (411.379)

Centru 34.082 6 2.360.805

Brașov (369.896)

Nord-Est 36.85 6 3.302.217

Iași (382.484)

Sud-Est 35.762 6 2.545.923

Constanța (425.916)

Sud - Muntenia 34.489 7 3.136.446

Ploiești (276.279)

București - Ilfov 1.811 1

București 2.272.163

București (2.272.163)

Sud-Vest Oltenia 29.212 5 2.075.642

Craiova (356.544)

Vest 32.028 4 1.828.313

Timișoara (384.809)

TOTAL 238.391 41

București 20.121.641 2.2. Indicatori demografici

Tabelul 2: Proiecții privind populația 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

Populație totală (mii) 23.489 22.965 22.128 21.408 20.299 19.511 18.848 18.229

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Figura 1: Rata de creștere a populației (%)

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Tabelul 3: Populația pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

Grupa de vârstă 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 0-14 23,7 20,8 18,5 15,9 15,8 15,5 15,0 14,1 15-24 16,7 16,8 16,2 15,4 12,6 10,5 10,7 11,1 25-64 49,2 50,3 51,6 53,5 55,8 56,7 54,7 53,3 65

10,4 12,1 13,6 15,2 15,8 17,3 19,6 21,5

3. STRUCTURA,

ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Infrastructura de sănătate a României și sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne și nu satisfac nevoile medicale ale populației. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată și distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deși unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgență au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanțe semnificative la nivelul în ceea ce privește furnizarea serviciilor. Finanțarea serviciilor de asistență medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici și asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc. 3.1. Furnizarea Serviciilor 3.1.1. Îngrijire primară Conform normelor naționale, numărul minim de pacienți înscriși de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul județean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienți pe medic de familie/medic generalist la nivel național. În cazuri excepționale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcționeze în satele cu o populație mai mică de 1.000 de locuitori. Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unitățile de îngrijire primară este adesea perimată și poate afecta serios calitatea serviciilor 3. 1 Sursa: Banca Mondială – Strategia de parteneriat de țară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014) 2 Surse: Planul strategic instituțional al Ministerului Sănătății 2015-2018 (în curs de revizuire) și Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătății – martie 2014 3 Oxford Policy Management – TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară – februarie 2012 3.1.2. Îngrijire secundară și terțiară

În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacității și al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătății mamei și a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienții dependenți, servicii de monitorizare a pacienților cu diabet etc.). Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitalicești este atribuită capacității reduse a sectorului extraspitalicesc și, în principal, faptului că unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc rolul de “triere”. Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficiență a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu își îndeplinește rolul de vector al intervențiilor în sănătatea publică și de medicină de prevenție. În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie și circa 50% din pacienții internați sunt consultați în secția de urgență, indiferent de motivul internării 4. De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienți internați au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu și/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicații, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară și cardiomiopatia hipertensivă cu insuficiență cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare 5. Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată și densitatea redusă a unităților de îngrijire primară. Rețeaua de spitale din România este mare și fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Național de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate și plasate în subordinea administrației publice locale, cu excepția câtorva spitale de nivel secundar și terțiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătății. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terțiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialități de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferențe în ceea ce privește echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe și distribuția lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienților cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecțiile ușoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din orașele Cluj și Iași) funcționează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanțe de câțiva kilometri între secțiile aceluiași spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, crește costurile și utilizează ineficient resursele. Coordonarea îngrijirii este deficitară iar rețelele de trimitere oficială a pacienților lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puțin decât ar putea și trimit la spitale pacienți care ar putea fi tratați la nivel primar. În plus, rolurile și funcțiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire și la cheltuieli ineficiente cu sănătatea. 3.1.3. Discrepanțe regionale – Inechități la nivel urban și rural

Figura 2: Viziunea Strategiei Naționale privind Sănătatea

Îngrijire în spital Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară Îngrijire la nivelul comunității

Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice 6 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

Domeniul strategic 1: sănătatea publică

Domeniul strategic 2: servicii medicale

1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

Figura 3: Numărul de medici generaliști la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

1.3. Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

Direcțiile prioritare și activitățile conexe sunt:

I. Reducerea discrepanțelor regionale în ceea ce privește accesul la medicina de familie și la serviciile de îngrijire primară;

Planului pentru Dezvoltarea Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătății (vezi caseta „Măsuri privind resursele umane în sănătate” de mai jos);

o Va fi îmbunătățit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea și dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

Casetă. Măsuri privind resursele umane în sănătate.

2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

Nu este cazul. 2.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

Țintele la nivel național sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate (Tabelul 5).

Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunității – Ținte naționale

Indicatori de rezultat

Valoare de referință (2015)

Țintă 2020

1. Populația rurală care beneficiază de îngrijire la nivelul comunității (Număr și procent la nivel național, regional, județean) 3.323.210 4.700.000

2. Femei însărcinate în mediul rural cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 38.000

3. Copii cu vârsta sub 5 ani cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 93.200

Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Activitățile cheie asociate cu atingerea țintelor naționale sunt:

3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

Nu e cazul. 3.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

Pentru ambulatoriile clinice, prioritățile și activitățile cheie sunt:

Pentru centrele ambulatorii paraclinice, prioritățile sunt:

Centrele de îngrijire în regim abulatoriu de specialitate (cele existente și unități nou create) vor participa la activitățile de screening pentru depistarea cancerului.

4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 30,62 25,22 21,24 20,92 16,63 19,53 16,5 16,47 17,59 17,07 11,73 13,24 8,62 10,88 11,04

ALBANIA BELGIUM BULGARIA FRANCE GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU 056 EU 057 EU

PORTUGAL

KINGDOM

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY 2004 MAY 2004

Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Aceeași situație predomină în ceea ce privește paturile și internările pentru boli acute, respectiv cu 16% și 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 și Figura 7).

Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 23,19 16,39 16,22 19,24 15,81 16,2 15,89 17,44 11,02 10,74 10,85 12,58

BELGIUM GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA

SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU KINGDOM 056 EU 057 EU

PORTUGAL

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY MAY 2004 2004

Figura 7: Număr de externări ale pacienților cu boli acute la 100 de locuitori Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 4.3. Ținte pentru România în perioada 2016-2022

Vor fi luate următoarele măsuri:

2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoțită de creșterea simultană a numărului de internări în regim de zi;

3. 20% din numărul total al intervențiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc și ambulatoriu;

5. Rețelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcție de orientările strategice subliniate mai sus. Spitalele cu o singură specialitate și anumite spitale din zonele rurale vor fi

transformate în alte tipuri de unități publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni și ale fiecărui județ;

7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:

2. Implementarea de soluții informatice pentru îmbunătățirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;

3. Achiziționarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul și tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituții și spitale

Sursa: Sănătatea pe scurt – OCDE 2015 5.3. Țintele pentru România în perioada 2016-2020

Tabelul 6: Țintele pentru îngrijirea pe termen lung și îngrijirea de recuperare

Coeficient

Reabilitare/recuperare: Între 20 și 30 de paturi pentru reabilitare la 100.000 de locuitori

6. CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ 6.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilității între părțile interesate implicate în colectarea și analiza datelor.

Finanțare: Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate/Proiectul Banca Mondială

Entități responsabile: Ministerul Sănătății, INSP, Institutele Regionale de Cancer

Obiectivele strategiei naționale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD –  Regiunea Sud este a doua regiune din România ca suprafață și populație.  La nivel regional, indicatorii de sănătate sunt, în general, mai slabi decât mediile naționale. Călărași și Giurgiu sunt județele cu cele mai slabe rezultate pentru sănătate din regiune.  În județele Argeș și Prahova se concentrează cam jumătate din capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu și în spital. În Ialomița și Giurgiu se înregistrează deficite importante de medici de familie.  Rata de ocupare a spitalelor este foarte redusă dat fiind faptul că până la 35% din pacienții cu boli acute merg la spitalele din București.

1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII 1.1. Caracteristicile geografice

Regiunea Sud acoperă partea sudică a României, înconjurând regiunea București-Ilfov. Este formată din 7 județe, 32 de centre urbane, 519 comune și 2.018 sate (Figura 9). Cu o suprafață de 34.453 de kilometri pătrați (14,5% din teritoriul țării) și 3,3 milioane de locuitori (15,4% din populația țării), Regiunea este a doua cea mai mare și a doua cea mai populată regiuni din România.

Figura 9: Harta Regiunii Sud 1.2. Analiza demografică și socio-economică

Populația regiunii număra 3,3 milioane de locuitori în anul 2014. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,5% din cea totală (Tabelul 7). Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populația Regiunii Sud va scădea cu aproximativ 6% până în 2030. Până în anul 2020, populația cu vârsta minimă de 65 de ani va crește până la 20,4% din totalul populației; în 2030 aceasta va reprezenta 22,4% din total (Figura 10).

Tabelul 7: Populația Regiunii Sud pe județe

Grupa de vârstă

Argeș

Călărași

Dâmbovița

Giurgiu

Ialomița

Prahova

Teleorman

TOTAL % 0-4 26.903 14.339 23.083 12.315 14.061 32.776 14.127 137.604 4,25 5-14 60.802 35.069 55.358 27.521 33.278 79.495 35.300 2.606 9,48 15-64 452.782 214.568 366.746 185.937 198.655 558.555 254.520 2.231.763 68,95 65-85

105.846 53.317 83.239 51.008 47.664 138.226 85.486 564.786 17,45

TOTAL 2.606 317.293 528.426 252.235 293.658 809.052 389.433 2.353.327 100

Sursa: Institutul Național de Statistică 2030 2020 2015 0% 20% 40% 65

60%

Total 80% 100%

Fi gura 10: Proiecții demografice pentru populația cu vârsta minimă de 65 de a ni 631464 2821544 611202 2996933 576405 3074865

Sursa: Proiecții Eurostat

Regiunea Sud are una dintre cele mai scăzute valori ale produsului intern brut pe cap de locuitor (2.447 euro), sub media națională de 7.500 euro. Contribuția regiunii la PIB-ul național a fost de 7,8% în anul 2012, cele mai mari venituri fiind generate de 2 județe: Argeș și Prahova. Cel mai mic PIB a fost generat de județul Călărași (1.748 euro pe cap de locuitor). În medie 8,5% din populația totală a regiunii locuiește în zone rurale marginalizate comparativ cu media anuală de 6,2%. Zonele rurale marginalizate sunt definite ca zone care, comparativ cu alte zone rurale, au un capital uman disproporționat, un număr mai mic de locuri de muncă declarate și condiții de trai inadecvate. Populația din Regiunea Sud este a cincea cea mai defavorizată din țară. Rata relativă a sărăciei 10 din Regiunea Sud este de 25,5% (date din 2014), comparabilă cu media națională (25,4%) și cu 10% mai mică decât regiunea cea mai defavorizată, Regiunea Sud (35,6%). Aproape o treime (40,2%) din rezidenți este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE) 11, a treia regiune clasată cel mai sus din țară după Sud-Est (52%) și Nord-Est (48%). 1.3. Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Sud au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli ale sistemului circulator și boli urogenitale.12 La nivel județean se păstrează aceeași structură. În anul 2014, cele mai mari rate de prevalență au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, boală ischemică, diabet, tulburări psihice și de comportament și tumori maligne (Tabelul 8). Ratele de prevalență ale tulburărilor psihice și de comportament precum și ale tumorilor maligne erau ușor peste mediile naționale. În schimb, prevalența altor boli cronice a fost inferioară mediei naționale. La nivel județean, boala hipertensivă a avut o prevalență extrem de mare în Argeș (14.999,7 la 100.000 de locuitori) și Teleorman (14.209,9 la 100.000 de locuitori). Ratele mari se întâlnesc la boala cardiacă ischemică și în Argeș (6.611,4) și Teleorman (7.792,0). Tabelul 8: Prevalența bolilor cronice majore în Regiunea Sud în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)

România

Regiunea Sud

Argeș

Călărași

Dâmbovița

Giurgiu

Ialomița

Prahova

Teleorman

Boală cardiacă hipertensivă 11.791,0 11.138,7 14.999,7 10.571,3 9.961,5 8.491,4 9.959,0 8.977,7 14.209,9

Boală cardiacă ischemică 5.733,5 5.272,6 6.611,4 5.174,5 4.066,5 4.022,6 3.587,8 4.900,1 7.792,0

Diabet zaharat 3.666,9 3.157,9 2.934,8 2.245,2 3.924,9 2.269,5 3.136,0 3.596,3 2.992,4

Tulburări psihice și de comportament 1.956,3 2.028,4 3.086,0 1.524,7 2.046,0 1.699,0 2.048,1 1.674,4 1.635,3

Tumori maligne 1.613,2 1.772,5 2.373,7 1.364,4 2.115,8 807,5 989,2 1.013,9 3.506,7

Sursa: INSP

Populația din Regiunea Sud are unele dintre cele mai slabe rezultate pentru sănătate din țară. Speranța de viață din regiune este, în general, comparabilă cu restul țării; cu toate acestea valori mai mici sunt găsite peste tot în județele Călărași și Giurgiu, atât în rândul populației rurale cât și al celei 10 Date de la Institutul Național de Statistică 11 Se referă la situația persoanelor care sunt expuse fie riscului de sărăcie, fie au o situație materială foarte precară sau locuiesc într-o gospodărie cu intensitate foarte redusă a muncii 12Date furnizate de autoritățile de sănătate publică județene.

urbane. Aceleași două județe au și cele mai mari rate ale mortalității infantile din România. În localitățile rurale din Călărași, rata este aproape de trei ori mai mari decât media națională (20 la 1.000 de nou- născuți vii față de 6,3 la 1.000 de nou-născuți vii la nivel național). Mortalitatea totală în Teleorman și Giurgiu este cea mai mare din țară, în special în zonele rurale. Datele legate de mortalitatea din anumite cauze indică anumite valori maxime raportate la mediile naționale pentru bolile endocrine (județul Călărași), tulburări ale sistemului nervos (Argeș, Călărași și Prahova), boli circulatorii (Giurgiu, Teleorman și Ialomița) și boli respiratorii (Călărași). Datele despre activitatea medicilor de familie indică rate de incidență foarte mari pentru majoritatea categoriilor de boli în județul Argeș (97 la 100 de locuitori comparativ cu valoarea națională de 74 la 100 de locuitori), în special pentru bolile respiratorii. În ceea ce privește internările, cele mai frecvente diagnostice erau insuficiența cardiacă congestivă, boala pulmonară interstițială, insuficiența ventriculară și ciroza acestea reprezintă împreună aproape 6% din numărul total al internărilor din regiune. Ciroza și bolile psihice (precum schizofrenia și tulburările organice de personalitate) exercită poveri extrem de mari în Regiunea Sud: aceste diagnostice au cea mai mare cotă din totalul internărilor dintre toate regiunile din țară. 1.4. Principalele provocări ale Regiunii Sud

Serviciile medicale din Regiunea Sud se confruntă cu mai multe provocări majore: - Accesul la îngrijire (disponibilitatea furnizorilor de servicii și a serviciilor specifice) variază semnificativ de la o regiune geografică la alta, fiind concentrate în județele Prahova și Argeș. - Acoperirea cu medici de familie este sub media națională, în special în zonele rurale din Ialomița și Călărași. Regiunea are cel mai mare număr de comune în zonele rurale care nu au medici de familie (nr. 19). - Îngrijirea la nivelul comunității nu își poate îndeplini rolul dat fiind deficitul de peste 600 de asistente comunitare și mediatori sanitari. - Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (consultații și servicii) este cea mai redusă din țară, în ciuda unei densități a unităților de îngrijiri în regim ambulatoriu comparabile cu media națională. - Capacitatea de îngrijiri acute din spitalele de stat este supradimensionată în raport cu nevoile, date fiind ratele de ocupare mici;

Combinate cu condițiile socio-economice specifice din Regiunea Sud, cererea și oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, lipsa de asistență medicală în Regiunea Sud și gradul mare de utilizare a furnizorilor de servicii medicale din Regiunea București-Ilfov necesită în mod imperios intervenție.

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică pentru Regiunea Sud

Viziunea pentru Regiunea Sud este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanță, care se bazează pe îngrijirea primară și la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienților, un sistem ambulatoriu consolidat și o rețea de spitale raționalizată, coordonată și simplificată. Datorită sistemului reînnoit și a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătățite modul de viață și indicatorii de sănătate. „Viziune: O națiune productivă și sănătoasă, prin acces la servicii de prevenție, urgență, curative și de recuperare de calitate, utilizarea eficace și eficientă a resurselor și promovarea celor mai înalte standarde și bune practici.” Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014- 2020

Echitate și protecție financiară, o problemă extrem de delicată în Regiunea Sud, cu diferențe atenuate legate de acoperirea serviciilor medicale și rezultatele pentru sănătate, atât de la un județ la altul cât și între zonele urbane și cele rurale și

Direcțiile strategice concrete pentru Regiunea Sud sunt următoarele: - Asigurarea accesului la serviciile de asistență medicală în zonele rurale și reducerea discrepanțelor dintre zonele rurale și cele urbane; - Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunității cu accentul pe comunitățile mici și izolate; - Reducerea inegalității dintre județe în ceea ce privește accesul la serviciile de îngrijire în regim ambulatoriu dat fiind că furnizarea acestora se concentrează în centrele urbane din județele Prahova și Argeș; - Reorganizarea rețelei de spitale regionale în vederea reducerii surplusului de paturi pentru îngrijiri acute date fiind fluxurile semnificative de pacienți către București.

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe servicii. – PUNCTE DIN PLANUL DE ACȚIUNI RELEV NT 2020

IZIUNE

SIUAȚIA ACTUALĂ 218 2.3. Regiunea Sud – configurația strategiei 2020

DOMENIUL STRATEGIC

ASISTENȚĂ PRIMARĂ

Sănătate publică

Indicatori de sănătate deficitari comparativ cu media națională

Consolidarea capacității de internare în regim de zi,

Revizuirea legislației, a standardelor și a acordurilor

Indicatori de sănătate și rezultate pentru sănătate îmbunătățite, cel puțin egale cu media

îngrijire

în

regim ambulatoriu, îngrijire primară

finanțare

pentru îngrijirea

în

regim

națională

și la nivelul comunității;

ambulatoriu și internare în regim de zi

Povara ridicată a bolilor cronice, în

Consolidarea capacității de

Revizuirea legislației, a

Povară redusă a bolilor cronice; creșterea

special a bolilor cardiace hipertensive,

internare în regim de zi,

standardelor și a acordurilor

gradului de conștientizare cu privire la aceste

a tulburărilor psihice și a cancerului

îngrijire

în

regim ambulatoriu, îngrijire primară

finanțare

pentru îngrijirea

în

regim

boli și acțiuni preventive mai eficiente

și la nivelul comunității;

ambulatoriu și internare în regim de zi; Remodelare și

pachet de servicii de

îngrijire primară și îngrijire

în regim ambulatoriu;

Revizuirea

programei

pentru rezidențiatul în

medicina de familie pentru

gestionarea bolilor cronice.

Servicii de

Îngrijire primară distribuită insuficient și

Recrutarea unui număr de

Stabilirea unui fond special

Acoperire integrală de către medicul de familie

sănătate

inadecvat 60-90 de medici de familie, acordând

prioritate

pentru finanțarea renovării /echipării

cabinetelor

cu o funcție consolidată de triere a pacienților

comunelor fără medic de

medicilor de familie;

familie;

Revizuirea pachetului de beneficii de bază pentru a

crește capacitatea de

reacție a medicilor de

familie

Acoperire insuficientă a îngrijirii la nivel

Formarea

a 25-30 echipe

Dezvoltarea

echipelor 30-40 centre

noi

funcționale

integrate

în

de comunitate

comunitare

integrate,

comunitare; consolidarea

comunitate

acordând prioritate zonelor cu populație marginalizată;

integrării în centrele de îngrijire primară

Rată mică de utilizare a capacității intraspitalicești

Transformarea unei cote din paturile pentru îngrijiri acute în paturi pentru îngrijiri în regim de zi precum și pentru îngrijiri pe termen lung

Consolidarea capacității de îngrijire de urgență, acordând

prioritate spitalelor județene; consolidarea capacității de îngrijire a bolilor cronice în raport cu nevoile de servicii medicale demonstrate

Capacitate a spitalelor reconfigurată

Îngrijire în regim ambulatoriu distribuită inadecvat

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu pentru specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane

Consolidarea capacității de îngrijire

în

regim ambulatoriu pentru specialitățile clinice cu deficit mare și adresabilitate mare; Introducerea de criterii normative pentru distribuția spațială a echipamentelor de înaltă performanță

Rețea de îngrijire în regim ambulatoriu care acoperă toate județele și toate specialitățile medicale relevante

Procent mare de internări ce pot fi evitate

Dezvoltarea unităților de îngrijire în regim ambulatoriu

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu și îngrijire primară; Revizuirea aranjamentelor de finanțare în vederea stimulării îngrijirii în regim de zi

Internări ce pot fi evitate cu tratarea pacienților la nivel de îngrijire primară / în regim ambulatoriu / pe termen lung

Capacitate de îngrijire paliativă limitată și concentrată

Creșterea cu 50% a numărului de paturi pentru îngrijire pe termen lung și de reabilitare

Stabilirea unei viziuni pentru dezvoltarea pe termen lung a serviciilor de îngrijire (inclusiv forța de muncă necesară)

Pacienți cronici tratați în unități de îngrijire pe termen lung

Măsuri la nivelul sistemului

Provocări structurale: guvernanță deficitară, lipsa capacității tehnice și coordonare insuficientă între părțile interesate din domeniul sănătății

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Un cadru și o strategie clare cu achiziții și asistență din partea tuturor părților interesate 219

Utilizare redusă a instrumentelor de planificare

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Strategii de asistență medicală planificate și coordonate

Sisteme informative medicale deficitare

Crearea unei soluții electronice de evaluare și gestionare a investițiilor în unitățile de stat de către Ministerul Sănătății

Proces decizional pe bază de dovezi 220

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA SUD 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară și remodelarea competențelor medicilor de familie În prezent se estimează un deficit de 1.009 de medici de familie în zonele rurale din Regiunea Sud, în vreme ce în zonele urbane există în surplus de 70 de medici de familie. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuții inegale a resurselor umane și propune o creștere de 4%-6% până în anul 2020 a numărului de medici de familie, acordând prioritate celor 19 de comune din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară și celor cu un număr insuficient de medici de familie - cu accentul pe Ialomița, Dâmbovița și Prahova. În anumite județe din regiune vor fi desfășurate programe pilot pe criterii de performanță. 3.1.1. Analiza situației actuale și principalele deficite

În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcțiile de Sănătate Publică în Regiunea Sud era de 1.527, reprezentând 13,1% din numărul total de medici de familie la nivel național. Mai mult de jumătate (55%, nr. = 850) din acești medici de familie lucrau în mediul rural, iar 45% (nr. = 650) lucrau în mediul urban. Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Sud era de 4,9 la 10.000 de locuitori, semnificativ inferioară mediei naționale de 5,9 la 10.000 de locuitori. Distribuția medicilor de familie este relativ uniformă la nivelul județelor, precum și între zonele rurale și cele urbane; singurul județ cu un dezechilibru mai mare în favoarea mediului urban este Teleorman, în timp de Călărași are cea mai unitară distribuție. (Figura 11)

Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014)

Sursa datelor: Institutul Național de Sănătate Publică

În 2014 existau în Regiunea Sud 19 de comune fără medici de familie (Tabelul 9). În termeni relativi, județele cu cele mai mari procente de comune fără medic de familie erau Ialomița (11,9%) și Teleorman (6,5%). Din patru comune cu populații marginalizate serviciile de îngrijiri primare lipseau cu desăvârșire: trei în Dâmbovița (Petrești, Cojasca și Vlădeni) și una în Teleorman (Orbeasca). O estimare a numărului ideal de medici de familie în Regiunea Sud a relevat un deficit de peste 1.009 medici de familie în mediul rural, în vreme ce în mediul urban se înregistra un surplus de 70 de medici de familie. Cele mai mari discrepanțe absolute se înregistrau în comunele rurale din Dâmbovița (deficit de 205 MF) și Prahova (203 MF). Tabelul 9. Consultații pe cap de locuitor și deficitul de medici de familie din Regiunea Sud

Județ

Urban

Rural

Comune fără medici de familie (2014)

Argeș 3,3 2,3 0

Călărași 1,7 1,6 1

Dâmbovița 2,3 2,1 1

Giurgiu 2,4 2,2 3

Ialomița 3,4 3,0 7

Prahova 3,0 2,6 1

Teleorman 2,6 2,3 6

Total INSP

În ansamblu, activitatea medicilor de familie din Regiunea Sud era mai redusă decât media națională. Medicii de familie din Călărași, Dâmbovița și Giurgiu ofereau mai puține consultații pe cap de locuitor comparativ cu media națională (2,7 consultații pe cap de locuitor) în vreme ce Ialomița avea una dintre cele mai mari frecvențe din țară (3,4 pe cap de locuitor). Călărași și Dâmbovița aveau, de asemenea, cea mai redusă activitate din regiune a medicilor de familie pentru populațiile rurale (1,6 și, respectiv, 2,1 consultații pe cap de locuitor).

Conform evaluării unităților de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie și al punctelor medicale care necesitau reparații este după cum urmează: 13 - 383 de cabinete de medicină de familie necesitau reparații interioare; - 213 necesitau reparații la acoperiș; - 236 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare; - 176 necesitau reparații exterioare. 3.1.2. Obiective și activități regionale strategice

a) Numărul medicilor de familie va crește cu 4% până la 6%, adică vor fi recrutați 60 până la 90 de medici de familie în plus. Acești medici de familie vor fi repartizați în primul rând în comunele fără medici de familie și în alte zone rurale, în special Ialomița (care înregistrează cel mai mic indice de acoperire), Dâmbovița și Prahova.

b) În regiunea Sud, aproximativ 75% (nr. = 788) din cabinetele de medicină de familie funcționează în clădiri deținute de autoritățile locale. Din acestea 788, în jur de 60% (nr. = 440) au fost reabilitate de autoritățile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 300-350) se vor putea depune cereri de finanțare la nivel național din fondul național de renovare a cabinetelor de medicină de familie.

c) Un program pilot de finanțare pe criterii de performanță va fi realizat în regiune pentru a analiza impactul stimulentelor financiare asupra activității medicilor de familie, cu accent pe serviciile aliniate cu povara bolii în regiune. Se recomandă ca județele incluse în programul pilot să fie alese dintre Călărași, Dâmbovița, Giurgiu (toate cu număr de consultați mici pe cap de locuitor). 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar

În Regiunea Sud există în prezent un deficit estimat de 640 de asistente comunitare și 66 de mediatori sanitari. Planul propune crearea unui număr de până la 15 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populație marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară. Se va acorda prioritate comunelor din Călărași, Teleorman și Argeș. 3.2.1. Analiza situației actuale și principalele deficite 13 Oxford Policy Management –TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară – februarie 2012

În Regiunea Sud există în prezent 172 de asistente comunitare și 64 de mediatori sanitari. Asistentele comunitare și mediatorii sanitar sunt angajați de autoritățile locale, de obicei în cadrul direcției de asistență socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanțate de Ministerul Sănătății. În Regiunea Sud există în prezent un deficit estimat de 640 de asistente comunitare și 66 de mediatori sanitari (Tabelul 10). Cele mai mari deficite, atât în cazul asistentelor comunitare cât și în cazul mediatorilor sanitari au fost identificate în județul Călărași. (Figura 12) din deficitul total de asistente comunitare. În zonele urbane, cel mai mare a fost înregistrat în județul Prahova (14 asistente comunitare).

Tabelul 10: Asistente comunitare și mediatori sanitari în Regiunea Sud

Indicatori

Rural

Urban

Situația în 2014

Nevoi teoretice conform normativului național

Situația în 2014

Nevoi teoretice conform normativului național

Număr de comunități cu populație marginalizată 161 35

Număr de locuitori marginalizați 262.260 36.348

Număr de asistente comunitare la 10.000 de locuitori 0,8

601 9,4

Număr de mediatori sanitari la 10.000 de locuitori (populația rromă estimată la 10%) 0,5

61 7,2

Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică

Figura 12: Asistente comunitare și număr de mediatori sanitari din comunitățile rurale

Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică 3.2.2. Obiective și activități strategice regionale

a) Formarea unui număr de 25-30 de echipe comunitare integrate în zonele cu concentrație mare a populației marginalizate. Pentru crearea acestor noi echipe comunitare integrate se va lansa o invitație de depunere a cererilor în rândul autorităților locale. O primă rundă de cereri se va concentra pe comunele fără medici de familie, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităților. Criteriile de stabilire a priorităților în selecția cererilor se vor baza pe: - Suport logistic și financiar pentru costurile operaționale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuție la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară); - Localitățile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate și al Dezvoltării Locale; - Localități fără medic de familie; - Localități care au în componență cel puțin 3 sate; - Asigurarea personalului minim care să asigure funcționarea centrului; - Statut juridic și stare fizică adecvate ale unităților existente; - % de populație de etnie rromă din totalul populației din zonă; - Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani; - Numărul copiilor cu vârsta între 0 și 5 ani; - Numărul adulților cu vârsta minimă de 65 de ani.

b) Atragerea și angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară și mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susține și a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie și a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaților comunitari va crește cu 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în: - Cele 25-30 de echipe comunitare integrate noi; - Comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menționate); - Alte localități rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie. 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor

În Regiunea Sud existau în anul 2014 65 de spitale, din care 54 erau de stat. În total 61 de spitale au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul național al clasificării pe grupe de diagnostice. 41 spitale pentru boli acute (deși au secții/paturi pentru îngrijire pe termen lung/de recuperare) și 20 unități de îngrijire pe termen lung (Tabelul 11). Dintre acestea: - 36 sunt spitale de stat pentru boli acute; - 5 sunt clinici private pentru boli acute; - 17 sunt unități de stat pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice, - 3 sunt unități private de îngrijiri pe termen lung.

Tabelul 11: Rețeaua de spitale existentă

Spitale

Acut

Cronic

TOTAL

Spitale de stat de boli acute

Spitale private de boli acute

Unități de stat de boli cronice

Unități private de boli cronice

TOTAL

Argeș 7 8 15 6 1 7 1 15

Călărași 3 2 5 3 0 2 0 5

Dâmbovița 4 0 4 4 0 0 0 4

Giurgiu 2 1 3 2 0 1 0 3

Ialomița 4 0 4 4 0 0 0 4

Prahova 16 7 23 12 4 5 2 23

Teleorman 5 2 7 5 0 2 0 7

Total 41 20 61 36 5 17 3 61

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2015 Accesul la îngrijirile în spital sunt, în general, mai mici decât în restul țării. Acest lucru se reflectă, pe de o parte, în densitatea spitalelor (2,1 la 100.000 de locuitori în regiune față de 2,4 la 100.000 la nivel național) și în lipsa performanței înalte - spital de înaltă performanță, aceasta fiind singura regiune care nu are un spital universitar. Mai mult, distribuția rețelei de spitale este dezechilibrată la nivelul județelor, cu 16 spitale de boli acute în Prahova față de două în Giurgiu și trei în Călărași. Spitalele/clinicile private de boli acute sunt concentrate în județele Prahova și Argeș. Doar două județe sunt la o distanță mai mare de București (Teleorman și Argeș), dar toate celelalte au graniță comună cu Regiunea București-Ilfov și trimit pacienți în această regiune.

Rata de ocupare a spitalelor în Regiunea Sud este printre cele mai reduse din țară. Cea mai mică rată de ocupare este înregistrată în spitalele din Ialomița (52%), iar cea mai mare în Prahova (68%) (Figura 13). Durata medie de internare este de 7,7 zile. Numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 3,8 la 1.000 de locuitori. 5 4 3.95 3.94 3.55 2.98 3.06 3.14 3 2.27 2 1 67.1% 60.1% 65.4% 62.2% 52.4% 68.3% 56.2% 0

ARGEȘ CĂLĂRAȘI DÂMBOVIȚA GIURGIU

Acutelllbedslllperlll1000lllpop

IALOMIȚA PRAHOVA TELEORMAN

Occupancylllratelll(%)

Figura 13: Paturi pentru boli acute și rata de internare pe populații Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2015

O treime din pacienții din regiune apelează la serviciile medicale din București-Ilfov. Acest lucru este valabil în special pentru județele Călărași și Giurgiu: peste 50% din cazurile acute de aici sunt internate în București. Argeș și Prahova sunt cele mai autonome: peste 70% din cazurile acute înregistrate în rândul rezidenților de aici sunt internate în județ. În schimb, vasta majoritate (97,5%) a episoadelor acute internate în spitalele din Regiunea Sud sunt pacienți care au domiciliul în regiune. Astfel, Regiunea Sud este cea mai proeminentă din punct de vedere al extrateritorialității (în sensul de ieșire) din țară. Regiunea Sud-Vest este următoarea, cu 16% din rezidenți internați în spitalele din afara regiunii.

Nu există niciun județ în Regiunea Sud care să atragă pacienții pentru internare cu boli acute din alte județe. Spitalele din fiecare județ internează pacienți locali în procente de peste 98%. Din această perspectivă, activitatea spitalicească din Regiunea Sud este una dintre cele mai echilibrate regiuni, lucru ce poate fi explicat prin absența unui spital universitar din toate județele și atracția spitalelor bucureștene. 3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor Rețeaua de spitale din regiune va fi raționalizată și reconfigurată pentru a asigura eficiența costurilor și utilizarea optimă a serviciilor.

a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va crește. Această reducere se bazează pe: - Diminuarea numărului de internări în spital de la 19,5 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020; - Susținerea procesului de tranziție de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi; - Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%; - Durata medie a șederii în spital este stabilită la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistență medicală regional mai integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienții lor, cazuri complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexității tratamentului.

Tabelul 12: Proiecții privind capacitățile de îngrijire a bolilor acute 2014

Ținta pentru 2020

Internări în spital 600.542 419.571

Numărul internărilor la 100 de locuitori 19,5 18,0 % de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 12%

Număr de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 51.787

Număr de internări 600.542 431.558

Durata medie de internare 7,7 6,00

Numărul zilelor de internare 2.992.388 2.589.359

Rata de ocupare (%) 54,0 80,0

Numărul paturilor din spitale 10.410 8.868

Numărul locurilor pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 173

Total 10.410 9.040

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB

b) Noul sistem medical remodelat va conduce la consolidarea spitalelor județene rămase ca spitale de urgență. Spitalele județene vor avea roluri noi: în primul rând, acestea vor acorda îngrijiri medicale și chirurgicale intraspitalicești avansate, inclusiv îngrijire chirurgicală de o zi, precum și terapie intensivă iar, în al doilea rând, vor oferi îngrijiri în regim ambulatoriu integrate în îngrijirea terțiară și vor avea capacitate avansată de diagnosticare și tratament. Vor contribui la dezvoltarea activităților de screening în zona lor geografică, în strânsă complementaritate cu sarcinile alocate medicilor de familie.

c) Spitalele din Regiunea Sud vor fi reorganizate pe două niveluri: - 7 spitale județene în capitale de județ, care vor funcționa și ca spitale de urgență ce oferă îngrijire medicală și chirurgicală avansată, inclusiv îngrijiri intraspitalicești în regim de zi și unități de terapie intensivă. Aceste spitale acordă, de asemenea, îngrijiri în regim ambulatoriu și au facilități avansate de diagnostic și tratament; - Spitale locale situate în orașele mai mici și care deservesc comunitatea locală, oferind servicii spitalicești de bază, servicii alternative în regim ambulatoriu, îngrijiri intraspitalicești în regim de zi, investigații clinice de bază pentru diagnostic și tratament.

d) Spitalele de importanță strategică pentru rețeaua regională de spitale vor beneficia de diferite proiecte de renovare și dotare cu echipamente.

Rețeaua de urgență din regiune va fi consolidată. Vor fi consolidate capacitățile de terapie intensivă din alte spitale județene precum și anumite spitale municipale. Va fi dezvoltat în continuare potențialul de integrare și îmbunătățire a funcționalităților de telemedicină în reacția la situațiile de urgență. Din cele 20 structuri spitalicești care primesc cazurile urgente din Regiunea Sud (șase unități de primiri urgențe și opt unități cardiopulmonare), zece (toate cele șase unități de primiri urgențe și patru unități cardiopulmonare) sunt în curs de dotare prin proiectul finanțat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătății și grupul de lucru tehnic care a stabilit prioritățile de investiții pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare. 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic

Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (măsurată prin consultații și servicii acordate la 1.000 de locuitori) din Regiunea Sud este printre cele mai reduse din țară. Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în întreaga regiune prin reabilitarea/renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe județele unde astfel de facilități există în număr limitat și/sau au o rată de ocupare scăzută (adică Ialomița, Giurgiu și Dâmbovița) sau sunt în stare proastă. Accentul va fi pus pe îmbunătățirea furnizării serviciilor în specialitățile clinice principale și în specialitățile care înregistrează deficit mare și o mare adresabilitate regională (de exemplu, reumatologia, oncologia și neurologia pediatrică). 3.5.1. Diagnosticarea situației actuale și principalele deficite

În Regiunea Sud, în anul 2014, cel mai mare număr de unități ambulatorii se găsea în județul Teleorman (27% din totalul regional), urmat de județul Prahova (24,3%). La celălalt capăt al clasamentului, județele Ialomița (6%) și Giurgiu (6%) aveau cele mai puține unități ambulatorii. În ceea ce privește tipurile de unități ambulatorii, cabinetele medicale individuale (CMI) sunt predominante la nivel regional, urmate de ambulatorii de specialitate și cele integrate (Figura 15). Județele cu cel mai mare număr de cabinete medicale individuale sunt Tulcea și Prahova, cel mai mic număr fiind întâlnit în județul Dâmbovița (10) și Ialomița (12). În ceea ce privește unitățile ambulatorii de specialitate, cel mai mare număr este întâlnit în județul Teleorman (24), urmat de Prahova (19) și Argeș (18).

Figura 14: Distribuția unităților ambulatorii de specialitate pe categorii

Sursa: SNSPMPDSB Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din Regiunea Sud este printre cele mai reduse din țară din perspectiva consultațiilor/serviciilor pe cap de locuitor. De exemplu, la nivel regional, se acordau 20,7 consultații în regim ambulatoriu la 10.000 de locuitori - aproximativ jumătate din media națională (35,4 la 10.000 de locuitori). Numărul de servicii de îngrijire în regim ambulatoriu pe cap de locuitor este aproape jumătate din media națională (3,1 la 10.000 de locuitori față de 6,7 servicii la 10.000 de locuitori). Activitatea medicilor din ambulatoriile din regiune este mai intensă: numărul consultațiilor acordate de fiecare medic este inferior mediei naționale iar numărul serviciilor pe medic este dublu față de media națională (89 la 10.000 de locuitori față de 43 față de 10.000 de locuitori).

În județele Argeș și Prahova se concentrează jumătate din îngrijirile în regim ambulatoriu din punct de vedere al consultațiilor și al serviciilor. Numai pentru Argeș acest lucru se traduce într- un număr la fel de mare al consultațiilor și al serviciilor pe cap de locuitor - cel mai mare din regiune, dar tot sub media națională. Pentru Prahova, intensitatea îngrijirilor în regim ambulatoriu pe cap de locuitor este mult mai mică. În schimb, județul Teleorman are un nivel de îngrijiri în regim ambulatoriu comparabil cu Prahova. În schimb, în Giurgiu, Ialomița și Dâmbovița sunt acordate consultații și servicii la jumătate din sau mai puțin de jumătate din mediile naționale (de exemplu, 32 de consultații la 1.000 de locuitori în Giurgiu față de 83 la 1.000 de locuitori cât este media națională).

Densitatea unităților ambulatorii este ușor inferioară mediei naționale. Concentrarea ambulatoriilor integrate și a cabinetelor individuale este foarte apropiată de mediile naționale, însă numărul ambulatoriilor de specialitate este mult mai mic decât media națională (2,7 față de 4,4 la 100.000 de locuitori) și cea mai mică din țară.

În Regiunea Sud există 47 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 11 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operațional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Majoritatea ambulatoriilor care au primit finanțare se aflau în Argeș și Călărași (câte 3 în fiecare), în timp ce în Ialomița, niciunul dintre cele trei ambulatorii integrate nu a beneficiat de finanțare prin POR. 20 16 16 12 11 8 5 4 3 3 0 1 0

Arges

Calarasi Dambovita Ialomita

Giurgiu

Prahova Teleorman

No.lllambulatories

No.lllambulatorieslllrefurbishedlllinlllROPlll2007-2013 1 1 2 2 4 5 5

Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operațional Regional 2007-2013

Următoarele specialități clinice au niveluri foarte mari de adresabilitate și deficit de medici comparativ cu restul țării: imunologie, diabet, oncologie și endocrinologie. Mai mult, gastroenterologia are, de asemenea, o adresabilitate peste medie (deși mai mică în termeni absoluți comparativ cu alte specialități) și deficit de medici. Dintre specialitățile de clinice principale, medicina internă și chirurgia generală înregistrează deficit de medici.

În județele Argeș și Prahova se concentrează și clinicile ambulatorii care furnizează servicii paraclinice (laborator și imagistică). Numai județul Argeș reprezintă 26% din totalul acestor clinici ambulatorii din regiune, urmat de Prahova (19% în total). Județul cu cel mai mic număr de clinici ambulatorii este Giurgiu (9% din totalul regional) (Tabelul 13 și Tabelul 14).

Tabelul 13: Numărul și distribuția clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice

JUDEȚ

Număr total de clinici ambulatorii în Regiunea Sud

NR. DE CLINICI 52 26 23 17 24 38 20 200

PONDERE TOTALĂ 26% 13% 12% 9% 12% 19% 10% 100%

Sursa: SNSPMPDSB

Tabelul 14: Număr de clinici ambulatorii situate în spitale și numărul clinicilor ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Sud

JUDEȚ

CLINICI AMBULATORII ÎN SPITAL 11 5 4 2 4 16 5

CLINICI AMBULATORII PRIVATE 17 9 9 3 3 19 24

TOTAL 28 14 13 5 7 35 29

Sursa: SNSPMPDSB 3.5.2. Obiective strategice regional și plan de dezvoltare Pentru a asigura un acces echitabil la aceste servicii la nivel regional, capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi îmbunătățită în regiune, cu accent deosebit pe județele unde astfel de facilități sunt în număr limitat (adică Ialomița, Giurgiu și Dâmbovița) sau în stare deficitară. Printre direcțiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără: - Investițiile în reabilitare și echipamente, în special în județele Ialomița, Giurgiu și Dâmbovița; - Creșterea gradului de acoperire cu medici și servicii în specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă și chirurgie generală, care înregistrează mari deficite în regiune; - Suplimentarea numărului de medici specialiști în domeniile clinice care înregistrează deficit mare și adresabilitate mare în regiune. Prioritățile regionale sunt diabetul, imunologia și endocrinologia. Printre prioritățile specifice județului în ceea ce privește specialitățile clinice care necesită îmbunătățiri se numără:

o Argeș: diabetul;

o Călărași: gastroenterologie, imunologie, cardiologie, endocrinologie;

o Dâmbovița: diabet

o Giurgiu: gastroenterologie, endocrinologie;

o Ialomița: gastroenterologie, diabet, endocrinologie;

o Prahova: diabet, imunologie, endocrinologie;

o Teleorman: reumatologie, cardiologie. - Revizuirea și reducerea țintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) și pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi. 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare

Capacitatea de îngrijiri paliative, pe termen lung și de recuperare este insuficientă în raport cu nevoile estimate și mult mai mici decât media națională. Planul propune o creștere a îngrijirilor paliative, de recuperare și pe termen lung cu 50% (aproximativ 1.800 de paturi) până în 2020. Mare parte din aceste creșteri va fi obținută prin restructurarea paturilor pentru îngrijiri acute în cadrul procesului de reconfigurare a rețelei regionale de spitale. 3.6.1. Analiza situației actuale și principalele deficite Capacitatea de îngrijiri pe termen lung este mult mai mică decât în restul țării și se concentrează masiv în județele Argeș și Dâmbovița. Capacitatea de îngrijiri cronice este îndeosebi subdezvoltată în județele Ialomița și Teleorman, care au mai puțin de 7 astfel de paturi la 10.000 de locuitori. Îngrijirile de recuperare și pe termen lung sunt acordate în prezent în 20 spitale, atât în spitale de boli cronice cât și în secții dedicate în cadrul spitalelor de boli acute), cu un total de 3.471 de paturi pentru îngrijiri cronice dintr-un total de 14.543 de paturi la nivel regional.

Cea mai mare frecvență a cazurilor de internare cu boli cronice a fost înregistrată în secțiile de recuperare medicală (43% din internări) și 17% în saloane de boli infecțioase pulmonare (Figura 16). Secțiile de îngrijiri psihiatrice și cronice concentrau 20% din internări laolaltă. Această distribuție este corelată doar parțial cu patologia internărilor, unde tuberculoza reprezintă 10% din internările cu boli cronice, fiind cel mai frecvent diagnostic cronic la internare. Explicația are legătură cu disponibilitatea secțiilor și a unităților specializate, a căror adresabilitate merge dincolo de Regiunea Sud (de exemplu, spitalele de pneumologie).

Figura 16: Internările pentru îngrijire pe termen lung în funcție de categorie (%)

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB

Acoperirea serviciilor de îngrijire paliativă a fost foarte limitată și mult inferioară mediei naționale. Ca atare, acoperirea la nivel regional a serviciilor de îngrijiri paliative raportată la necesar a fost de numai 14% față de 15% cât este media națională. Serviciile disponibile în județele Giurgiu, Teleorman și Ialomița au cea mai mică acoperire (mai puțin de 5% din nevoile estimate), în timp ce acoperirea în județul Giurgiu este relativ mai bună (25%) dar tot mai mică decât media națională.

Capacitatea de îngrijiri paliative intraspitalicești este foarte limitată și concentrată în județele Argeș și Prahova. Numai două dintre unitățile care ofereau aceste servicii în regiune aveau contract cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate: una în Argeș (Spitalul de Geriatrie și Boli Cronice „C-tin Bălăceanu Stolnici” Ștefănești, nr. = 25 de paturi) și una în Prahova (Spitalul CFR Ploiești, nr. = 10 paturi). De asemenea, existau alte trei unități private, toate în Prahova, cu un total de 44 de paturi paliative și trei organizații private (câte una în Argeș, Dâmbovița și Giurgiu) care nu aveau contract cu CNAS. Acoperirea furnizorilor de servicii de îngrijire paliativă/la domiciliu era comparabilă cu media națională, dar erau distribuite inegal la nivelul județelor. Ca atare, media regională a medicilor (4,4 la 100.000 de locuitori) și a asistentelor (18,4 la 100.000 de locuitori) cu competențe de îngrijiri la domiciliu depășea cu puțin mediile naționale (3,3 și, respectiv, 14,1 la 100.000 de locuitori). Totuși, acești furnizori erau concentrați în județul Ialomița, în vreme ce alte județe înregistrau deficite

severe. Este de remarcat faptul că județul Călărași concentrează cea mai mare a activității de îngrijiri paliative decontate de CNAS, ceea ce sugerează un grad redus de utilizare a acestor servicii în alte județe care au o acoperire mai bună în ceea ce privește furnizorii. Patologia în îngrijirile paliative era dominată de cazurile oncologice, urmate de Alzheimer și bolile cardiologice. Totuși, dat fiind volumul limitat de servicii din regiune, este puțin probabil ca această patologie să fie reprezentativă pentru nevoile populației. 3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională

Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează: - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori; - Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori; - Gestionarea îngrijirii pe termen lung și a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung din regiune va fi adaptat la aceste ținte și va reprezenta un total de aproximativ 5.200 de locuri în pat/zi, adică o creștere de 50% (Tabelul 15). Se va acorda prioritate județelor din care capacitatea de acordare a îngrijirilor paliative lipsește în prezent și unde există cele mai mici deficite (Giurgiu și Teleorman). Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Sud

Recuperare

Paliative

ÎTL

Argeș 177 118 687

Călărași 88 59 353

Dâmbovița 152 102 558

Giurgiu 83 55 339

Ialomița 78 52 309

Prahova 219 146 885

Teleorman 102 68 535

TOTAL 899 599 3.667

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB

Acest număr total de paturi va fi dezvoltat atât în instituțiile specializate de îngrijire pe termen lung cât și în secțiile de ÎTL din spitalele de boli acute. Acolo unde este cazul, consolidarea instituțiilor de ÎTL va fi „sincronizată” cu raționalizarea spitalelor de boli acute din regiune. O parte din clădirile redundante de îngrijiri a bolilor acute vor fi transformate în unități de îngrijire pe termen lung. Următoarele criterii vor fi aplicate în stabilirea priorității cu care vor fi dezvoltate unitățile de ÎTL:

a) Susținerea și implicarea autorităților locale și a comunității locale;

b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienților cu boli acute;

c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

Implicațiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.

Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicații din punct de vedere al resurselor umane

Componentă

Implicații

Îngrijire primară

Numărul medicilor de familie va crește cu 4% până la 6%

Echipe de îngrijire la nivelul comunității

Numărul angajaților din serviciile de îngrijire la nivelul comunității va crește cu 20%

Sectorul spitalicesc

Centre ambulatorii de specialitate

Recuperarea și îngrijirea pe termen lung

Capacitatea de furnizare în regiune a serviciilor de îngrijire pe termen lung și de recuperare va fi crescută cu 50% în unitățile de ÎTL, spitalele de boli acute și serviciile de îngrijire la domiciliu. Se va elabora un program de dezvoltare a resurselor umane la nivelul regiunii pentru a rezolva problemele legate de ajustările cantitative și calitative necesare. 3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate și nivelurile locale

Comitet director județean

Comitet director regional

Unitate bazată pe dovezi MS

Comitet de Management

Secretar de stat în MS

Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare)

Diferite grupuri de lucru vor fi înființate și organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:

- Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate și la nivel comunității (pachet de servicii, plată pe criterii de performanță etc.); - Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor și tranziția de la serviciile intraspitalicești la cele în regim ambulatoriu. La nivel regional: - În fiecare județ va fi înființat un comitet director județean în subordinea consiliului județean, format din reprezentanții autorităților județene și locale, ai autorităților de sănătate publică județene, ai casei județene de asigurări de sănătate și ai asociațiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director județean va avea în componență și reprezentanți ai pacienților, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea și implementarea activităților specifice județului și prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Sud și cu monitorizarea evoluției și evaluarea impactului punerii în aplicare. - Comitetul director regional, format din reprezentanți ai comitetelor directoare județene și un reprezentant al Ministerului Sănătății, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea și monitorizarea punerii în aplicare în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Sud, colaborând îndeaproape cu comitetele directoare județene. Agenția pentru Dezvoltare Regională Sud va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu rol consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare și prioritățile pentru regiune. - Pot fi, de asemenea, înființate gr upuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor și priorităților din regiune) pentru a susține activitatea comitetului director regional.

3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt 3.8.1. Priorități de investiții Pentru Regiunea Sud, prioritățile de investiții sunt:

Ordine

Investiție

Valoare orientativă a investiției (milioane de euro)

Surse de finanțare orientative 14 1

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

Între 2,7 și 4,2 pe centru

CE – POR Banca Mondială 2

Crearea a 25-30 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității 3,5

CE – POR 3

Urmează să fie evaluată

CE – POR 15

Banca Mondială 4

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, paliativă și de recuperare 57,0

Banca Mondială

Legendă: CE – Comisia Europeană; BEI – Banca Europeană de Investiții; POR – Program Operațional Regional. 3.8.2. Graficul Gantt

Graficul Gantt al activităților prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos.

15 Pentru unitățile de primiri urgențe (UPU), analiza este în curs de desfășurare.

234

Figura 18. Graficul Gantt pentru investițiile prioritare propuse

Prioritate/Activitate 2017 2018 2019 2020

Coordonator [parteneri]

Tr im. 1

Tr im. 2

Tr i m. 3

Tr im. 4

Tr i m. 1

Tr i m. 2

Tr i m. 3

Tr im. 4

Tr i m. 1

Tr i m. 2

Tr i m. 3

Tr im. 4

Tr i m. 1

Tr i m. 2

Tr i m. 3

Tr im.

1. Reabilitarea secțiilor de terapie intensivă

MS [BM]

2. Consolidarea rețelei regionale de îngrijire de urgență

MS [MAI]

3. Restructurarea și reabilitarea spitalelor de importanță strategică

MS [CL]

4. Instituirea unui mecanism în cadrul Ministerului Sănătății care să analizeze deciziile de investiții

MS [BM]

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, îngrijire paliativă și de recuperare

5. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, BM]

6. Dezvoltarea unei viziuni asupra furnizării serviciilor de îngrijire pe termen lung (inclusiv necesarul de forță de muncă)

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

7. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, CE, BM]

8. Recrutarea medicilor în zonele cu priorități clinice

MS [CL]

9. Revizuirea contractului cadru și a tarifelor pentru îngrijirea în regim ambulatoriu

MS [CNAS]

Crearea a 25-30 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității

10. Implicarea comunităților și a autorităților locale

MS [CL]

11. Recrutarea personalului de îngrijire comunitar

MS [CL]

12. Formarea echipelor comunitare

MS [CL]

13. Finalizarea standardelor privind

serviciile de îngrijire la nivelul comunității

MS [MM]

14. Identificarea mecanismelor de finanțare pentru a atrage și a păstra

personalul de îngrijire la nivel de comunitate

MS [INSP, CL]

235

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate

A. Îngrijire primară

a) Mediul urban

a. 1 medic de familie și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 școli

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c. cel puțin un centru de permanență

B. Îngrijire la nivelul comunității

a) Mediul urban

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistați

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistați

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistați

o altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%

o Delta Dunării

C. Îngrijire în regim ambulatoriu - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată 16 cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialități clinice la 50.000 de locuitori - 1 medic laborant angajat cu normă întreagă și 2 asistenți laboranți angajați cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă și 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic de recuperare și 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori - 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut și 1 logoped la 10.000 de locuitori - echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)

o 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori

o 1 aparat de rezonanță magnetică la 250.000 de locuitori

o 1 ecograf la 10.000 de locuitori 16 Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie și chirurgie generală

D. Îngrijire paliativă

Anexa 2. Lista localităților din regiunea Sud fără medici de familie (date din 2014)

Județ

Număr de comune

Denumirile comunelor

Argeș 0 - Călărași 1

Nana

Dâmbovița 1

Vulcana-Pandele

Giurgiu 3

Cosoba, Răsuceni, Schitu

Ialomița 7

Bărbulești, Borănești, Brazii, Buești, Colelia, Drăgoești, Sărățeni

Prahova 1

Talea

Teleorman 6

Beciu, Beuca, Bujoreni, Purani, Siliștea, Siliștea-Gumești

VI. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Sud-Est

ABREVIERI CUPRINS

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate 1.2. Metodologie

3. STRUCTURA,

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ 7.1. Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate 7.2. Dezvoltarea programelor de screening

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD-EST

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică 2.2. Direcții strategice 2.3. Regiunea Sud-Est – configurația strategiei 2020

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA SUD-EST 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor 3.4. Rețeaua de urgență în regiune 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare 3.7. Aspecte transversale și condiții necesare 3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate Anexa 2. Lista localităților din regiunea Sud-Est fără medici de familie (date din 2014)

ABREVIERI

Județul Braila BZ

Județul Buzău CMI

Cabinet Medical Individual CNAS

Casa Națională de Asigurări de Sănătate CNSISP

Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică CT

Județul Constanța ORL

Oto-rino-laringologie UE

Uniunea Europeană MF

Medic de familie PIB

Produs intern brut GL

Județul Galați MG

Medic generalist ISP

Plan Strategic Instituțional ÎTL

Îngrijire pe termen lung MS

Ministerul Sănătății INSP

Institutul Național de Sănătate Publică SNSPMPDSB Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București OCDE

Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică AMP

Asistență medicală primară PRSS

Plan regional privind serviciile de sănătate RSM

Rata standardizată a mortalității TL

Județul Tulcea VN

Județul Vrancea OMS

Organizația Mondială a Sănătății

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate

2. CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC 2.1. Zone geografice și administrative

În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce țara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum și pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entități teritorial-administrative și nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile județene și consiliile locale. Fiecare regiune este formată din patru până la șapte județe și are între 1,9 milioane și 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepția regiunii București – Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare și planificare a serviciilor de sănătate.

Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

Regiun e de dezvoltare

Suprafața (km 2 )

Număr de județe

Populație (2011)

Centrul urban cel mai populat (populație)

Nord-Vest 34.159 6 2.600.132

Cluj-Napoca (411.379)

Centru 34.082 6 2.360.805

Brașov (369.896)

Nord-Est 36.85 6 3.302.217

Iași (382.484)

Sud-Est 35.762 6 2.545.923

Constanța (425.916)

Sud - Muntenia 34.489 7 3.136.446

Ploiești (276.279)

București - Ilfov 1.811 1

București 2.272.163

București (2.272.163)

Sud-Vest Oltenia 29.212 5 2.075.642

Craiova (356.544)

Vest 32.028 4 1.828.313

Timișoara (384.809)

TOTAL 238.391 41

București 20.121.641 2.2. Indicatori demografici

Tabelul 2: Proiecții privind populația 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

Populație totală (mii) 23.489 22.965 22.128 21.408 20.299 19.511 18.848 18.229

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Figura 1: Rata de creștere a populației (%)

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Tabelul 3: Populația pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

Grupa de vârstă 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 0-14 23,7 20,8 18,5 15,9 15,8 15,5 15,0 14,1 15-24 16,7 16,8 16,2 15,4 12,6 10,5 10,7 11,1 25-64 49,2 50,3 51,6 53,5 55,8 56,7 54,7 53,3 65

10,4 12,1 13,6 15,2 15,8 17,3 19,6 21,5

3. STRUCTURA,

ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. 1 Sursa: Banca Mondială – Strategia de parteneriat de țară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014) 2 Surse: Planul strategic instituțional al Ministerului Sănătății 2015-2018 (în curs de revizuire) și Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătății – martie 2014

Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unitățile de îngrijire primară este adesea perimată și poate afecta serios calitatea serviciilor 3. 3.1.2. Îngrijire secundară și terțiară

Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitalicești este atribuită capacității reduse a sectorului extraspitalicesc și, în principal, faptului că unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc rolul de “triere”. Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficiență a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu își îndeplinește rolul de vector al intervențiilor în sănătatea publică și de medicină de prevenție.

Coordonarea îngrijirii este deficitară iar rețelele de trimitere oficială a pacienților lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puțin decât ar putea și trimit la spitale pacienți care ar putea fi tratați la nivel primar. În plus, rolurile și funcțiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire și la cheltuieli ineficiente cu sănătatea. 3.1.3. Discrepanțe regionale – Inechități la nivel urban și rural Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechități legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni și județe) și, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferență semnificativă între gradul de acoperire urbană și cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel național, densitatea 3 Oxford Policy Management – TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară – februarie 2012 4 Banca Mondială (2011). România – Analiză funcțională: sectorul sanitar. 5 Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in Romania. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.

medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.

factorii de respingere cât și factorii de atracție sunt relevanți în decizia unui cadru medical de a părăsi țara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România și impactul aferent asupra capacității medicului de a-și practica meseria și de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienților săi. 3.4. Infrastructura

Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Rețeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanță unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secțiile aceluiași spital cu ambulanța); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitalicești și creează dificultăți în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilități adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilități). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existența tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activitățile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecțiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranței pacientului și care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din țările europene avansate și, deseori, distribuția teritorială și utilizarea echipamentelor medicale în unitățile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variații semnificative la nivelul unităților medicale și al regiunilor geografice și că distribuția acestora nu reflectă nevoile medicale ale populației 6. 3.5. Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020

Figura 2: Viziunea Strategiei Naționale privind Sănătatea

Îngrijire în spital Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară 6 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

Îngrijire la nivelul comunității 2014-2020 Gestionarea capacității Reconfigurarea traseului pacientului Gestionarea cazului

Îngrijire în spital Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară Îngrijire la nivelul comunității

Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

Domeniul strategic 1: sănătatea publică

Domeniul strategic 2: servicii medicale

1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

Figura 3: Numărul de medici generaliști la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

7 Datele privind prezentările pentru îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toți a OMS și nu pot fi defalcate.

8 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

9 Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistență medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies și Jennifer Dixon - August 2012

1.3. Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

I. Reducerea discrepanțelor regionale în ceea ce privește accesul la medicina de familie și la serviciile de îngrijire primară;

o Vor fi identificate intervențiile sustenabile pentru a atrage și a menține doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătății (vezi caseta „Măsuri privind resursele umane în sănătate” de mai jos);

o Va fi îmbunătățit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea și dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

Casetă. Măsuri privind resursele umane în sănătate.

În cadrul procesului de dezvoltare, Planul pentru dezvoltarea strategică a Resurselor Umane în Sănătate, Ministerul Sănătății a identificat mai multe măsuri pentru reducerea deficitului de cadre medicale, cu accent pe medici și pe zonele rurale. Printre aceste măsuri se numără:  Acordarea de beneficii pentru relocare pe criterii de transparență pentru medicii specialiști (inclusiv medicii de familie) care se stabilesc și încep să lucreze în zone cu un deficit demonstrat în specialitatea lor;  Crearea unui program național pentru creșterea calității actului medical prin facilitarea accesului medicilor la instrumente de credit destinate dezvoltării cabinetelor lor;  Dezvoltarea competențelor cadrelor medicale prin cursuri și formări cofinanțate de Fondul Social European – Programul Operațional „Capital Uman” (POCU 4.8).

2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

Nu este cazul. 2.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

Țintele la nivel național sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate (Tabelul 5).

Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunității – Ținte naționale

Indicatori de rezultat

Valoare de referință (2015)

Țintă 2020

1. Populația rurală care beneficiază de îngrijire la nivelul comunității (Număr și procent la nivel național, regional, județean) 3.323.210 4.700.000

2. Femei însărcinate în mediul rural cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 38.000

3. Copii cu vârsta sub 5 ani cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 93.200

Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Activitățile cheie asociate cu atingerea țintelor naționale sunt:

3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

Nu e cazul. 3.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

Pentru ambulatoriile clinice, prioritățile și activitățile cheie sunt:

Pentru centrele ambulatorii paraclinice, prioritățile sunt:

public-private pentru a reduce povara investițiilor publice și introducerea unor modele de management noi. Centrele de îngrijire în regim abulatoriu de specialitate (cele existente și unități nou create) vor participa la activitățile de screening pentru depistarea cancerului.

4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013)

SWEDEN 259,42

UNITED KINGDOM 275,78

ALBANIA 288,75

SPAIN 296,51

PORTUGAL 339,5

ITALY 342,16

NORWAY 056 EU MEMBERS BEFORE MAY 2004 385,81 497,82

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 30,62 25,22 21,24 20,92 19,53 16,63 16,5 16,47 17,59 17,07 11,73 13,24 8,62 10,88 11,04

ALBANIA BELGIUM BULGARIA FRANCE GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU 056 EU 057 EU

PORTUGAL

KINGDOM

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY 2004 MAY 2004

Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Aceeași situație predomină în ceea ce privește paturile și internările pentru boli acute, respectiv cu 16% și 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 și Figura 7).

BELGIUM GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA

SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU KINGDOM 056 EU 057 EU

PORTUGAL

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY MAY 2004 2004

Figura 7: Număr de externări ale pacienților cu boli acute la 100 de locuitori Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 4.3. Ținte pentru România în perioada 2016-2022

Vor fi luate următoarele măsuri:

2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoțită de creșterea simultană a numărului de internări în regim de zi;

3. 20% din numărul total al intervențiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc și ambulatoriu;

7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:

2. Implementarea de soluții informatice pentru îmbunătățirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;

3. Achiziționarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul și tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituții și spitale

Sursa: Sănătatea pe scurt – OCDE 2015 5.3. Țintele pentru România în perioada 2016-2020

finanțate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 și integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.

Tabelul 6: Țintele pentru îngrijirea pe termen lung și îngrijirea de recuperare

Coeficient

Reabilitare/recuperare: Între 20 și 30 de paturi pentru reabilitare la 100.000 de locuitori

6. CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ 6.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorități și activități ce urmează să fie desfășurate în principal la nivel național. 7.1. Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate

Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilității între părțile interesate implicate în colectarea și analiza datelor.

Rezultate: Protocol de colaborare pentru raportarea și interoperabilitatea datelor

Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populației, utilizarea serviciilor și analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind „situația” sănătății publice la nivel național și regional.

Finanțare: Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate,

Finanțare: Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate/Proiectul Banca Mondială

Entități responsabile: Ministerul Sănătății, INSP, Institutele Regionale de Cancer

Obiectivele strategiei naționale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD-EST –  Populația din Regiunea Sud-Est este, în medie, a doua cea mai defavorizată din țară după Regiunea Nord-Est.  La nivel regional, indicatorii de sănătate sunt, în general, mai slabi decât mediile naționale. O cotă mare din povara bolilor la nivel regional este concentrată în județul Tulcea (acoperind Delta Dunării, cu acces fizic dificil), care are cele mai mari rate de incidență din țară pentru multe categorii de boli.  În județul Constanța se concentrează aproximativ 40% din capacitatea de îngrijire în spital și în regim ambulatoriu din regiune.

1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII 1.1. Caracteristicile geografice

Regiunea Sud-Est acoperă partea sud-estică a României și are formată din 6 județe. Brăila, Buzău Constanța, Galați Tulcea și Vrancea. Cuprinde 35 de centre urbane (din care 11 municipii) și 1.447 de sate aparținând unui număr de 354 de comune (Figura 9). Cu o suprafață de 35.762 km 2 (15% din suprafața țării) și 2,86 milioane de locuitori (13,1% din totalul țării), Regiunea Sud-Est este predominant urbană (54,9% din populație) și moderat diversă din punct de vedere etnic (minoritățile reprezintă 4,8% din totalul populației). Figura 9: Harta Regiunii Sud-Est 1.2. Analiza demografică și socio-economică

Populația regiunii număra 2,5 milioane de locuitori în anul 2014. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 16,9% din cea totală (Tabelul 7). Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populația Regiunii Sud-Est va scădea cu aproximativ 7,6% până în 2030. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani va crește până la 17,7% din totalul populației în 2020 și până la 21% în 2030 (Figura 10).

Tabelul 7: Populația Regiunii Sud-Est pe județe * UXSD G H

Y â U VW ă % U ă L OD % % X] ă X % & RQVWDQ ț D % * DOD ț L % 7 XOFHD % 9 UDQFHD % 7 27$/ % 0-4 12.557 4,0 19.857 4,5 36.119 5,3 24.099 4,6 9.690 4,7 16.694 5,0 119.016 4,7 5-14 32.108 10,3 47.325 10, 8 72.959 10, 7 58.253 11, 0 23.642 11, 4 39.788 11, 9 274.075 10, 9 15-64 207.747 66,6 287.51 2 65, 2 477.652 69, 8 360.90 7 68, 4 141.25 6 67, 8 217.090 64, 9 1.692.16 4 67, 4 65-85

59.667 19,1 86.237 19, 5 97.527 14, 3 84.720 16, 0 33.654 16, 1 62.024 18, 5 423.839 16, 9 7 27$/ 3 12.079 1 00 4 40.93 1 1 00 6 84.257 1 00 5 27.97 9 1 00 2 08.24 2 1 00 3 35.596 1 00 2.509.09 4 1 00

Sursa: Institutul Național de Statistică 2030 2020 2015 0% 20% 40% 65

60%

Total 80% 100%

Fi gura 10: Proiecții demografice pentru populația cu vârsta minimă de 65 de a ni 516206 2306492 480698 2440738 436531 2498185

Sursa: Proiecții Eurostat

Regiunea Sud-Est se situează pe locul cinci în ceea ce privește produsul intern brut pe cap de locuitor (6.267 euro pe cap de locuitor, 80% din media națională de 7.500 euro). Contribuția la PIB-ul național a fost de 10% (date din 2012). De asemenea, este regiunea cu cel mai mare procent de populație care locuiește în zone rurale marginalizate reprezentând o medie de 9,8% din populația totală comparativ cu media anuală de 6,2%. Zonele rurale marginalizate sunt definite ca zone care, comparativ cu alte zone rurale, au un capital uman disproporționat, un număr mai mic de locuri de muncă declarate și condiții de trai inadecvate. Populația din Regiunea Sud-Est este, în medie, a doua cea mai defavorizată din țară. Rata relativă a sărăciei din regiune este de 33,3% (date din 2014), cu aproape 8% mai mare decât media națională de 25,4% și cu doar 2% mai mare decât regiunea de pe ultimul loc, cea nord-estică (35,6%). Regiunea Sud-Est prezintă cel mai mare de sărăcie sau excluziune socială, aproape 52% din populație fiind în această situație (AROPE), cu 12% peste media națională (40%) și cu 2% mai mare decât a doua regiune clasată cel mai sus din țară, cea de Nord-Est (48%). 1.3. Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

Cele mai frecvente cauze de apariție a cazurilor noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Sud-Est au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului

osteoarticular, boli ale sistemului circulator și bolile urogenitale. La nivel județean, persistă același model, cu diferențe foarte mici.

În anul 2014, cele mai mari rate de prevalență au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, tumori maligne și tulburări mintale și de comportament (Tabelul 8). Prevalența tumorilor maligne a fost în mod deosebit mai mare decât media națională (2.073 de cazuri la 100.000 de locuitori comparativ cu 1.613 la 100.000 la nivel național), în special în județele Constanța și Galați, ambele cu o prevalență în regiune de 3.000 de cazuri la 100.000 de locuitori. Județul Constanța are o prevalență mare a tulburărilor mintale și de comportament (2.535 de cazuri la 100.000 de locuitori comparativ cu 1.956 la 100.000 cât este la nivel național) și a bolilor cardiace ischemice (7.582 la 100.000 de locuitori comparativ cu 5.725 la 100.000 de locuitori cât este la nivel național). În plus, județul Buzău are o prevalență mare a cazurilor de hipertensiune arterială (14.428 la 100.000 de locuitori față de 11.794 la 100.000 de locuitori cât este la nivel național).

Tabelul 8: Prevalența bolilor cronice majore în Regiunea Sud-Est în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)

România

Regiunea Sud-Est

Brăila

Buzău

Constanța

Galați

Tulcea

Vrancea

Boli hipertensive 11.793,8 11.360,0 13.866,8 14.428,4 8.793,8 11.508,4 9.797,9 9.766,3

Boală cardiacă ischemică 5.734,9 5.016,1 5.556,5 7.582,1 3.348,7 4.073,7 4.011,4 5.523,3

Diabet 3.667,7 3.329,7 3.482,6 2.957,9 4.251,3 1.413,0 2.660,1 3.374,2

Tumori maligne 1.613,2 2.073,0 2.110,7 1.021,2 3.012,9 2.956,0 1.066,6 2.271,0

Tulburări mintale și de comportament 1.956,3 1.662,7 1.889,2 2.358,3 2.535,3 1.413,0 1.369,2 411,2

Sursa: INSP

Speranța de viață în regiune este mai mică decât în restul țării, județul Vrancea situându-se puțin peste media națională (75,5 față de 75,4). Rata mortalității infantile se numără printre cele mai mari din țară: 4 județe (Constanța, Vrancea, Tulcea și Buzău) se situează între primele șapte cu cele mai mari rate de mortalitate din România și numai Galați se află sub media națională. Același lucru este valabil și pentru mortalitatea generală, județul Galați clasându-se sub media națională.

Datele privind activitatea medicilor de familie indică rate de incidență foarte mari pentru aproape toate categoriile de boli în județul Tulcea, comparativ cu restul regiunii și chiar și cu restul țării. Alte abateri notabile de la mediile naționale sunt înregistrate de ratele de incidență a bolilor sistemului circulator (județul Brăila) și cea a bolilor sistemului musculoscheletice (județul Galați).

Insuficiența cardiacă congestivă, boala pulmonară interstițială, insuficiența ventriculară și ciroza acestea reprezintă împreună aproape 6% din numărul total al internărilor din regiune. Ciroza și bolile mintale (precum schizofrenia și tulburările organice de personalitate) exercită poveri extrem de mari în Regiunea Sud-Est: aceste diagnostice au cea mai mare cotă din totalul internărilor dintre toate regiunile din țară. 1.4. Principalele provocări ale Regiunii Sud-Est

Serviciile medicale din Regiunea Sud-Est se confruntă cu mai multe provocări majore: - Accesul la îngrijire (disponibilitatea furnizorilor de servicii și a serviciilor specifice) variază semnificativ de la o regiune geografică la alta, ceea ce generează inegalități și discriminare în rândul grupurilor minoritare (de exemplu, populația de etnie rromă). - Acoperirea cu medici de familie este sub media națională, în special în zonele rurale. - Îngrijirea la nivelul comunității nu își poate îndeplini rolul deoarece deficitul de asistente comunitare și al mediatorilor sanitari este mare. - Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (consultații și servicii) este redusă, în ciuda unei densități mari a unităților de îngrijiri în regim ambulatoriu concentrate în județul Constanța. - Infrastructura spitalicească este, în general, veche, iar capacitatea de îngrijiri acute este supradimensionată în raport cu nevoile;

Conform unui studiu din 2013 10, 18,9% din populație nu s-au putut prezenta la un specialist în ultimul an calendaristic - cel mai mare procent dintre toate regiunile de dezvoltare. 76% dintre aceștia au invocat probleme financiare. În combinație cu condițiile socio-economice din Regiunea Sud-Est, apar două consecințe majore: - Lipsa acută a serviciilor medicale, în special pentru populațiile rurale și marginalizate și cei care locuiesc în zone unde accesul geografic este dificil (Tulcea); - Costuri ridicate legate de accesul la servicii dată fiind concentrarea disproporționată la asistență medicală de specialitate în cele două județe cu centre universitare, Constanța și Galați.

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică

Viziunea pentru Regiunea Sud-Est este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanță, care se bazează pe îngrijirea primară și la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienților, un sistem ambulatoriu consolidat și o rețea de spitale raționalizată, coordonată și simplificată. Datorită sistemului reînnoit și a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătățite modul de viață și indicatorii de sănătate. „Viziune: O națiune productivă și sănătoasă, prin acces la servicii de prevenție, urgență, curative și de recuperare de calitate, utilizarea eficace și eficientă a resurselor și promovarea celor mai înalte standarde și bune practici.” Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Echitate și protecție financiară, o problemă extrem de delicată în Regiunea Sud-Est, cu diferențe atenuate în ceea ce privește acoperirea serviciilor medicale și rezultatele pentru sănătate atât de la un județ la altul cât și între zonele urbane și cele rurale și

Direcțiile strategice concrete pentru Regiunea Sud-Est sunt următoarele: - Asigurarea accesului la serviciile de asistență medicală în zonele rurale și reducerea discrepanțelor dintre zonele rurale și cele urbane, deoarece această regiune are zone rurale unde accesul fizic este foarte dificil (mai ales județul Tulcea); - Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunității cu accentul pe comunitățile mici și izolate, având în vedere că majoritatea comunităților marginalizate din Regiunea Sud-Est se încadrează în această categorie; - Reducerea inegalității dintre județe în ceea ce privește serviciile de îngrijire în regim ambulatoriu dat fiind că județul Constanța reprezintă în jur de 40% din totalul unităților de îngrijire în regim ambulatoriu; - Reorganizarea rețelei de spitale regionale dat fiind caracterul său fragmentat actual și infrastructura spitalicească deficitară.

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe servicii. 2020 – IZIUNE 268 2.3. Regiunea Sud-Est – configurația strategiei 2020

SIUAȚIA ACTUALĂ

DOMENIUL STRATEGIC

ASISTENȚĂ PRIMARĂ

Sănătate publică

Indicatori de sănătate în general deficitari comparativ cu media națională

Consolidarea capacității de internare în regim de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, îngrijire primară și la nivelul comunității;

Revizuirea legislației, a standardelor și a acordurilor de finanțare pentru îngrijirea în regim ambulatoriu și internare în regim de zi

Indicatori de sănătate și rezultate pentru sănătate îmbunătățite, cel puțin egale cu media națională

Povara ridicată a bolilor cronice, în special a bolilor cardiace hipertensive, a diabetului, a cirozei și a bolilor mintale

Consolidarea capacității de internare în regim de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, îngrijire primară și la nivelul comunității;

Povară redusă a bolilor cronice; creșterea gradului de conștientizare cu privire la aceste boli și acțiuni preventive mai eficiente

Servicii de sănătate

Îngrijire primară distribuită insuficient și inadecvat

Recrutarea unui număr de 38-51 de medici de familie, acordând prioritate comunelor fără medic de familie;

Acoperire integrală de către medicul de familie cu o funcție consolidată de triere a pacienților

Acoperire insuficientă a îngrijirii la nivel de comunitate

Formarea a 20-25 echipe comunitare integrate, acordând prioritate zonelor cu populație marginalizată;

Dezvoltarea echipelor comunitare; consolidarea integrării în centrele de îngrijire primară 20-25 de centre comunitare integrate noi funcționale

Capacitate a spitalelor distribuită inadecvat

Transformarea unei cote din paturile pentru îngrijiri acute intraspitalicești în paturi pentru îngrijiri în regim de zi precum și pentru îngrijiri pe termen lung, paliative și de recuperare.

Capacitate a spitalelor reconfigurată

Îngrijire în regim ambulatoriu distribuită inadecvat

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu pentru specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane

înaltă performanță

Rețea de îngrijire în regim ambulatoriu care acoperă toate județele și toate specialitățile medicale relevante

Procent mare de internări ce pot fi evitate

Dezvoltarea unităților de îngrijire în regim ambulatoriu

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu și îngrijire primară; Revizuirea aranjamentelor de finanțare în vederea stimulării îngrijirii în regim de zi

Internări ce pot fi evitate cu tratarea pacienților la nivel de îngrijire primară / în regim ambulatoriu / pe termen lung

Capacitate de îngrijire paliativă limitată și concentrată

Creșterea cu 25% a numărului de paturi pentru îngrijire pe termen lung și de recuperare

Stabilirea unei viziuni pentru dezvoltarea pe termen lung a serviciilor de îngrijire (inclusiv forța de muncă necesară)

Pacienți cronici tratați în unități de îngrijire pe termen lung

Măsuri la nivelul sistemului

Provocări structurale: guvernanță deficitară, lipsa capacității tehnice și coordonare insuficientă între părțile interesate din domeniul sănătății

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Un cadru și o strategie clare cu achiziții și asistență din partea tuturor părților interesate

Utilizare redusă a instrumentelor de planificare

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Strategii de asistență medicală planificate și coordonate

Sisteme informative medicale deficitare

Crearea unei soluții electronice de evaluare și gestionare a investițiilor în unitățile de stat de către Ministerul Sănătății

Proces decizional pe bază de dovezi 269

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA SUD-EST 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară

În prezent se estimează un deficit de aproximativ 640 de medici de familie în zonele rurale din Regiunea Sud-Est, în vreme ce în zonele urbane există în surplus de 143 de medici de familie. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuții inegale a resurselor umane și propune o creștere de 6%-8% până în anul 2020 a numărului de medici de familie, acordând prioritate celor 32 de comune din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară și celor cu un număr insuficient de medici de familie, în special în județele Buzău, Galați și Tulcea. 3.1.1. Analiza situației actuale și principalele deficite

Î Q DQXO 2014, QXP ă UXO PHGLFLORU GH IDPLOLH UDSRUWDW GH 'LUHF ț LLOH GH 6 ă Q ă WDWH 3XEOLF ă î Q 5HJLXQHD 6XG-(VW HUD GH 1.300, UHSUH]HQW â QG 11,1% GLQ QXP ă UXO WRWDO GH PHGLFL GH IDPLOLH OD QLYHO QD ț LRQDO. 0DL PXOW GH MXP ă WDWH (59,7%, QU. 776) GLQ DFH ș WL PHGLFL GH IDPLOLH OXFUDX î Q PHGLXO XUEDQ, LDU 40,3% (DGLF ă 524) OXFUDX î Q PHGLXO UXUDO. $FRSHULUHD PHGLFLORU GH IDPLOLH î Q 5HJLXQHD 6XG-(VW (5,2 OD 10.000 GH ORFXLWRUL) VH VLWXHD] ă VXE PHGLD QD ț LRQDO ă (5,9 OD 10.000 GH ORFXLWRUL - ILJXUD 11). ([LVW ă GLIHUHQ ț H VHPQLILFDWLYH OD QLYHOXO MXGH ț HORU: -XGH ț XO &RQVWDQ ț D DUH FHD PDL PDUH GHQVLWDWH D PHGLFLORU GH IDPLOLH (6,2 OD 10.000 GH ORFXLWRUL),

PDL PDUH GHF â W PHGLD QD ț LRQDO ă,

LDU MXGH ț XO 9UDQFHD DUH R DFRSHULUH PXOW PDL PLF ă (4,6 OD 10.000 GH ORFXLWRUL). =RQHOH XUEDQH ș L FHOH UXUDOH GLQ MXGH ț H SUH]LQW ă FDP DFHOD ș L QLYHO GH GLVFUHSDQ ț H FD OD QLYHO QD ț LRQDO. 7XOFHD, 9UDQFHD, %X] ă X ș L *DOD ț L DX SULQWUH FHOH PDL VF ă ]XWH QLYHOXUL GH DFRSHULUH D PHGLFLORU GH IDPLOLH GLQ ț DU ă. Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014)

Sursa datelor: Institutul Național de Sănătate Publică

În 2014 existau 32 de localități fără medici de familie (Tabelul 9). Toate aceste comune sunt situate în zonele rurale - una în Brăila (Ciocile), douăsprezece în Buzău (Bisoca, Chiliile, Cilibia, Colți Florica, Glodeanu Sărat, Largu, Pănătău Pardosi, Racovițeni Robeasca, Valea Salciei, cinci în Constanța (Castelu, Gârliciu Gradina, Murfatlar, Tortoman), trei în Galați Cavadinești Suceveni, Suhurlui), cinci în Tulcea (Ceatalchioi, Pardina, Slava Cercheza, Văcăreni Valea Teilor) și șase în Vrancea (Boghești, Câmpuri, Corbița, Năruja, Păulești, Spulber). Cinci dintre acestea aveau populație marginalizată și nicio formă de servicii de îngrijire primară: una în Brăila (comuna Viziru, satul Lanurile), două în Constanța (Castelu, Murfatlar), una în Galați (Brăhășești) și două în Vrancea (Vidra, Răcoasa). O estimare a numărului ideal de medici de familie în Regiunea Sud-Vest a relevat un deficit de 643 medici de familie în mediul rural, în vreme ce în mediul urban se înregistra un surplus de 109 de medici de familie. Cele mai mari deficite sunt în Vrancea (119 MF), Galați (134 MF) și Buzău (157 MF). În special Buzău este județul cu cel mai mare număr de comune fără medic de familie din întreaga țară (alături de Hunedoara), respectiv 12 comune – în Buzău, acestea reprezintă 14,6% din numărul total de comune, al treilea cel mai mare deficit din țară.

Tabelul 9. Deficitul de medici de familie din localitățile rurale din Regiunea Sud-Est - XGH ț & RQVXOWD ț L H S H F DS G H O RFXLWRU ( PHGLFLQ ă GH IDPLOLH) (]RQH XUEDQH) &RQVXOWD ț LH SH FDS GH ORFXLWRU (PHGLFLQ ă GH IDPLOLH) (]RQH UXUDOH) /RFDOLW ă ț L SHQWUX PHGLFL GH IDPLOLH %U ă LOD 2,9 1,5 1 %X] ă X 3,3 2,6 12 &RQVWDQ ț D 2,2 1,5 5 *DOD ț L 2,9 2,3 3 7XOFHD 3,1 1,9 5 9UDQFHD 2,3 2,3 6

Total 29

Activitatea medicilor de familie din Regiunea Sud-Est era mai mică decât media națională. În zonele urbane din Buzău și Tulcea (ambele cu deficit mare de medici de familie) numărul consultațiilor pe cap de locuitor era mai mare decât media națională. Populațiile rurale din Constanța, Brăila și Tulcea au printre cele mai mici rate de consultații din România.

Conform evaluării unităților de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie și al punctelor medicale care necesitau reparații este după cum urmează: 11 - 217 de cabinete de medicină de familie necesitau reparații interioare; - 101 necesitau reparații la acoperiș; - 132 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare; - 143 necesitau reparații exterioare. 3.1.2. Obiective și activități regionale strategice

a) Numărul medicilor de familie va crește cu 3% până la 4%, adică vor fi recrutați 38 până la 51 de medici de familie în plus. Acești medici de familie vor fi repartizați în primul rând în comunele fără medici de familie și în alte zone rurale, în special Buzău și Galați (care înregistrează cele mai mici rate de acoperire din țară) și în Tulcea, unde rezultatele pentru sănătate sunt printre cele mai slabe din țară, iar activitatea medicilor de familie din mediul rural este, de asemenea, redusă.

b) În regiunea Sud-Est, aproximativ 60% (nr. = 560) din cabinetele de medicină de familie în clădiri deținute de autoritățile locale. Din acestea 560, în jur de o treime (nr. = 180) au fost reabilitate de autoritățile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 380) se vor putea depune cereri de finanțare la nivel național din fondul național de renovare a cabinetelor de medicină de familie. 11 Oxford Policy Management –TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară – februarie 2012 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar

Deficitul de asistente comunitare și mediatori sanitari din regiunea Sud-Est este al doilea cel mai mare dintre toate regiunile de dezvoltare. Planul propune crearea unui număr de până la 20 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populație marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară, în special în județul Galați. 3.2.1. Analiza situației actuale și principalele deficite

În Regiunea Sud-Est există în prezent 196 de asistente comunitare și 73 de mediatori sanitar pentru rromi. Asistentele comunitare și mediatorii sanitar sunt angajați de autoritățile locale, de obicei în cadrul direcției de asistență socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanțate de Ministerul Sănătății. Îngrijirea la nivelul comunității înregistrează un deficit de personal: mai este nevoie de încă 595 asistente comunitare și 64 de mediatori sanitari (Tabelul 10). Cele mai mari deficite, atât în cazul asistentelor comunitare cât și în cazul mediatorilor sanitari au fost identificate în județul Galați (Figura 12) Totuși, din punct de vedere al îngrijirii la nivelul comunității în mediul urban, cele mai mari nevoi se înregistrează în județul Constanța (36 asistente comunitare).

Tabelul 10: Asistente comunitare și mediatori sanitari în Regiunea Sud-Est, QGLFDWRUL 5XUDO 8UEDQ 6LWXD ț LD î Q 2 014 1HYRL WHRUHWLFH FRQIRUP QRUPDWLYXOXL QD ț LRQDO 6LWXD ț LD î Q 2 014 1HYRL WHRUHWLFH FRQIRUP QRUPDWLYXOXL QD ț LRQDO 1XP ă U GH FRPXQLW ă ț L FX SRSXOD ț LH PDUJLQDOL]DW ă 234 33 1XP ă U GH ORFXLWRUL PDUJLQDOL]D ț L 246.245 57.121 1XP ă U GH DVLVWHQWH FRPXQLWDUH OD 10.000 GH ORFXLWRUL 2,5

525 77

70 1XP ă U GH PHGLDWRUL VDQLWDUL OD 10.000 GH ORFXLWRUL (SRSXOD ț LD UURP ă HVWLPDW ă OD 10%) 1,2

56 6,0

Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică

Figura 12: Necesar asistente comunitare și mediatori sanitari din comunitățile rurale

Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică 3.2.2. Obiective și activități strategice regionale

a) Formarea unui număr de 20-25 de echipe comunitare integrate în zonele cu concentrație mare a populației marginalizate, cu accent pe județul Galați. Pentru crearea acestor noi echipe comunitare integrate se va lansa o invitație de depunere a cererilor în rândul autorităților locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie, comunele din mediul rural din județul Galați și orașele din județul Constanța, unde nevoile sunt cele mai mari, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităților. Criteriile de stabilire a priorităților în selecția cererilor se vor baza pe: - Suport logistic și financiar pentru costurile operaționale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuție la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară); - Localitățile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate și al Dezvoltării Locale; - Localități fără medic de familie; - Localități care au în componență cel puțin 3 sate; - Asigurarea personalului minim care să asigure funcționarea centrului; - Statut juridic și stare fizică adecvate ale unităților existente; - % de populație de etnie rromă din totalul populației din zonă; - Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani; - Numărul copiilor cu vârsta între 0 și 5 ani; - Numărul adulților cu vârsta minimă de 65 de ani.

b) Atragerea și angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară și mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susține și a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie și a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaților comunitari va crește cu 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în: - Cele 20-25 de echipe comunitare integrate noi; - Comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menționate); - Alte localități rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie. 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor

În Regiunea Sud-Est există în total 57 de spitale, din care 52 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul național al clasificării pe grupe de diagnostice. Dintre acestea, 34 erau spitale pentru boli acute (cu secții/paturi pentru îngrijire pe termen lung/de recuperare) și 18 unități de îngrijire pe termen lung (Tabelul 11). Dintre acestea: - 28 sunt spitale de stat pentru boli acute; - 6 sunt clinici private pentru boli acute; - 12 sunt unități de stat pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice - 6 sunt unități private pentru îngrijiri pe termen lung/boli cronice

Tabelul 11: Rețeaua de spitale existentă

Spitale

Acut

Cronic

TOTAL

Spitale de stat de boli acute

Spitale private de boli acute

Unități medicale de stat de boli cronice

Unități medical e private de boli cronice

TOTAL

Brăila 2 2 4 2 0 2 0 4

Buzău 4 5 9 4 0 3 2 9

Constanța 12 8 20 7 5 5 3 20

Galați 8 1 9 8 0 1 0 9

Tulcea 2 1 3 2 0 0 1 3

Vrancea 6 1 7 5 1 1 0 7

Total 34 18 52 28 6 12 6 52

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2015

Capacitatea spitalelor din regiunea Sud-Est se situează sub media națională atât din punct de vedere al facilităților cât și din punct de vedere al paturilor de spital raportate la dimensiunea populației. Ca atare, media națională este de 2,2 spitale la 100.000 de locuitori comparativ cu 2,4 la 100.000 de locuitori la nivel național. Județele Constanța și Brăila au cea mai bună acoperire, în timp ce Tulcea și Buzău au cea mai mică acoperire (mai puțin de 1,5 spitale la 100.000 de locuitori). Buzău, însă, are una dintre cele mai bune acoperiri în ceea ce privește paturile de spital din regiune (peste media națională), în timp de Tulcea și Vrancea au semnificativ mai puține paturi.

Spitalele de stat de boli acute au în total 9.451 de paturi pentru boli acute În general, spitalele de boli acute au o rată de ocupare de peste 60%, cea mai mică fiind înregistrată în județul Buzău (63,1%) iar cea mai mare în județul Vrancea (79,9%) – cea de-a doua este și cea mai mare rată medie de ocupare pe județ din țară. Numărul total al internărilor pentru boli acute este de 467.115, cu un total de 3.105.835 zile de internare în anul 2014. La nivel regional, numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 5,6 la 1.000 de locuitori. 6 4,58 4,06 4,48 4 3,29 3,45 2,68 2 66,1% 63,1% 71,5% 69,1% 63,3% 79,9% 0

BRĂILA

BUZĂU CONSTANȚA GALAȚI

TULCEA

VRANCEA

Acute beds per 1000 pop Occupancy rate (%)

Figura 13: Paturi pentru boli acute și rata de internare pe populații Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2015 Două modele de acoperire a spitalelor pot fi identificate în regiune: - în județele Constanța și Galați, care au și universități de medicină, sunt prezente toate tipurile de spital, inclusiv mai multe spitale cu specialitate unică; - în celelalte județe, spitalele județene de urgență concentrează cea mai mare parte a activității spitalicești, susținute de unul sau două spitale municipale și unul sau două spitale cu specialitate unică.

Activitatea spitalicească din Regiunea Sud-Est este relativ autonomă pentru rezidenții din regiune. Vasta majoritate (98%) a episoadelor acute internate în spitalele din Regiunea Sud-Est sunt pacienți care au domiciliul în regiune. Se înregistrează o migrație minoră (în jur de 1% din cazuri) a pacienților în Regiunea Sud-Est, către spitalele din județul Vrancea. În schimb, 84% din toate internările cu boli acute înregistrate la pacienții cu domiciliul în Regiunea Sud-Est figurează la spitalele din regiune. Aproape toate celelalte (în jur de 13%) se prezintă la spitalele din regiunea București-Ilfov. Activitatea spitalicească este mult mai redusă decât cea desfășurată la nivel național. Numărul internărilor pentru boli acute este de 15,7 la 100 de locuitori, mai mic decât media națională de 19,4 la 100 de locuitori și a doua cea mai mică rată de internare din țară. Nu există niciun județ care să atragă pacienții pentru internare din celelalte județe din regiune. Din acest punct de vedere, Regiunea Sud-Est are unul dintre cele mai echilibrate și mai autonome fluxuri de pacient din țară. În fiecare județ, spitalele înregistrează peste 95% din cazurile de internare de pacienți proveniți din județele respective.

Rata de internări pentru îngrijiri acute în Regiunea Sud-Est este a doua cea mai mare din țară (după Regiunea Sud-Vest): 21,8 la 100 de locuitori comparativ cu o medie națională de 20,4 locuitori. Factorul determinant al acestei valori mari este rata mare a internărilor din Brăila (43,6 la 100 de locuitori), cea mai mare din țară, și Galați (22,2 la 100 de locuitori). În celelalte patru județe, ratele de internare sunt mai mici decât media județeană și doar 16,6 la 100 de locuitori în Constanța.

Primele patru diagnostice acute din regiune sunt insuficiența cardiacă congestivă, boala pulmonară interstițială și insuficiența ventriculară stânga, care reprezintă împreună 8% din numărul total al internărilor pentru boli acute. Această cifră reflectă un grad mare de diversitate a cauzelor de internare. Comparativ cu datele naționale, diagnosticele de ciroză și tulburări de personalitate sunt disproporțional mai numeroase. Internările evitabile reprezintă mai puțin de 2,5% din totalul internărilor din regiune, una dintre cele mai mici rate dintre toate regiunile.

Activitatea spitalicească în regim de zi este ușor mai redusă decât media națională și extrem de concentrată în județele Constanța și Brăila. Internările în regim de zi reprezintă 22% din totalul internărilor, un procent puțin mai mic decât media națională (24%). 61 de spitale oferă servicii de internare în regim de zi în regiunea Sud-Est, însă numărul mediu al internărilor în regim de zi per spital este ușor mai mic decât media națională (5.427 față de 6.188). Activitatea de internare în regim de zi se concentrează în Constanța și Brăila (în Brăila, internările în regim de zi reprezintă 40% din totalul internărilor - cel mai mare procent din țară), dar are cea mai mică valoare în Buzău, în ciuda faptului că acesta are o densitate peste medie a paturilor pentru boli acute. 21 de spitale acoperă peste 80% din cazurile de internări în regim de zi, din care 11 sunt în județul Constanța. Din punct de vedere al serviciilor în regim de zi, 23% din spitale furnizau peste 80% din servicii, în special în Constanța și Brăila. Din punct de vedere al infrastructurilor, majoritatea spitalelor județene existente au fost construite în anii ’60 și ’70. Mai multe spitale orășenești, în special din județul Constanța (de exemplu, Măcin, Făurei, Hârșova) au fost construite în anii ’80. Având în vedere vechimea clădirilor, serviciile clinice mai degrabă au evoluat odată cu timpul în loc să fie planificate strategic. În majoritatea cazurilor, starea fizică, spațiile și funcționalitatea clădirilor sunt deficitare. În ceea ce privește serviciile de asistență clinică (blocuri operatoare, cabinete de radiologie și imagistică, etc.), serviciile care trebuie să fie asigurate în același spațiu sunt frecvent la distanță unele de altele, ceea ce face ca timpul de parcurgere a distanțelor în cadrul aceleiași unități să fie mai lung, cauzând astfel întârzieri în furnizarea serviciilor. 3.3.2. Strategia de reconfigurare a spitalelor

Rețeaua de spitale din regiune va fi raționalizată și reconfigurată pentru a asigura eficiența costurilor și utilizarea optimă a serviciilor.

a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va crește. Această reducere se bazează pe: - Diminuarea numărului de internări în spital de la 21,8 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020; - Susținerea procesului de tranziție de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi; - Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%; - Durata medie a șederii în spital este stabilită la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistență medicală regional mai integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienții lor, cazuri complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexității tratamentului.

Tabelul 12: Proiecții privind capacitățile de îngrijire a bolilor acute 2014

Ținta pentru 2020

Internări în spital 547.530 565.703

Numărul internărilor la 100 de locuitori 21,8 18,0 % de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 12%

Număr de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 467.975

Număr de internări 547.530 399.793

Durata medie de internare 6,2 6,00

Numărul zilelor de internare 3.394.686 2.398.757

Rata de ocupare (%) 89,6 80,0

Numărul paturilor din spitale 8.901 8.215

Numărul locurilor pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 160

Total 8.901 8.375

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB

Această reducere a numărului de paturi va fi realizată atât prin: (i) transformarea în întregime a anumitor spitale de boli acute în unități de îngrijire pe termen lung și/sau alte unități de stat (de exemplu, spitale cu o singură specialitate) cât și prin (ii) reducerea numărului de paturi din spitalele de boli acute rămase. Noul sistem medical remodelat va conduce la consolidarea celor patru spitale județene ca spitale de urgență. Spitalele județene vor avea roluri noi: în primul rând, acestea vor acorda îngrijiri medicale și chirurgicale intraspitalicești avansate, inclusiv îngrijire chirurgicală de o zi, precum și terapie intensivă iar, în al doilea rând, vor oferi îngrijiri în regim ambulatoriu integrate în îngrijirea spitalicească și vor avea capacitate avansată de diagnosticare și tratament. Vor contribui la dezvoltarea activităților de screening în zona lor geografică, în strânsă complementaritate cu sarcinile alocate medicilor de familie.

b) Spitalele din Regiunea Sud-Est vor fi reorganizate pe două niveluri: - 6 spitale județene în capitale de județ, care vor funcționa și ca spitale de urgență ce oferă îngrijire medicală și chirurgicală avansată, inclusiv îngrijiri intraspitalicești în regim de zi și dotate cu unități de terapie intensivă. Aceste spitale acordă, de asemenea, îngrijiri în regim ambulatoriu și au facilități avansate de diagnostic și tratament; - Spitale locale situate în orașele mai mici și care deservesc comunitatea locală, oferind servicii spitalicești de bază, servicii alternative în regim ambulatoriu, îngrijiri intraspitalicești în regim de zi, investigații clinice de bază pentru diagnostic și tratament.

c) Stimularea internărilor în regim de zi în județe. Din punct de vedere geografic, această activitate se va concentra pe Tulcea și Buzău, care au o rată extrem de mică a internărilor în regim de zi. Din punct de vedere al nivelului de servicii, internarea în regim de zi se va extinde dincolo de spitalele județene.

Rețeaua de urgență din regiune va fi consolidată în așa fel încât să fie redusă povara exercitată de cazurile urgente asupra spitalului de urgență din Constanța. Ca atare, vor fi consolidate capacitățile de terapie intensivă din alte spitale județene precum și în două până la patru spitale municipale. Va fi dezvoltat în continuare potențialul de integrare și îmbunătățire a funcționalităților de telemedicină în reacția la situațiile de urgență, în special în județul Tulcea, care se confruntă cu cele mai mari probleme de accesibilitate.

Din cele 11 structuri spitalicești care primesc cazurile urgente din regiunea Sud-Est (șase unități de primiri urgențe și 5 unități cardiopulmonare), șapte (toate cele șase unități de primiri urgențe și o unitate cardiopulmonară) sunt în curs de dotare prin proiectul finanțat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătății și grupul de lucru tehnic care a stabilit prioritățile de investiții pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare. 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic

Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu (măsurată prin consultații și servicii acordate la 1.000 de locuitori) din Regiunea Sud-Est este în prezent printre cele mai reduse mai reduse din țară, în ciuda unei densități a unităților de îngrijiri în regim ambulatoriu apropiate de media națională. Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în întreaga regiune prin reabilitarea/renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe județele unde astfel de facilități există în număr limitat sau sunt în stare proastă. Accentul va fi pus pe îmbunătățirea furnizării serviciilor în specialitățile clinice principale și în specialitățile care înregistrează deficit mare și o mare adresabilitate regională (de exemplu, reumatologia, oncologia și neurologia pediatrică). 3.5.1. Diagnosticarea situației actuale și principalele deficite În Regiunea Sud-Est, cel mai mare număr de unități ambulatorii se află în județul Constanța (50%), urmat de județul Buzău (13,0%) și Tulcea (13,0%) din numărul total de unități din regiune. La celălalt capăt al clasamentului, județele Brăila și Galați au cele mai puțin unități ambulatorii (5,5% și 7,0%). În ceea ce privește tipurile de unități ambulatorii, cabinetele medicale individuale (CMI) sunt predominante la nivel regional, urmate de ambulatorii de specialitate și cele integrate (Figura 15). Județele cu cel mai mare număr de cabinete medicale individuale sunt Constanța (111), cel mai mic număr fiind întâlnit în Brăila (6), urmat de Galați (10).

Figura 14: Distribuția unităților ambulatorii de specialitate pe categorii Sursa: SNSPMPDSB

Densitatea unităților ambulatorii este apropiat de media națională. Același lucru este valabil și pentru cabinetele individuale și ambulatoriile de specialitate, densitatea fiind mai mică numai în cazul ambulatoriilor integrate (1,15 la 100.000 de locuitori comparativ cu 1,43 la 100.000 cât este la nivel național). Mai mult de jumătate din cabinetele ambulatorii (dintre toate tipurile de unități ambulatorii) se află în Constanța și în Galați, dar cea mai mare densitate a cabinetelor se înregistrează în Brăila (438 la 10.000 de locuitori). Vrancea are cel mai mic număr de cabinete ambulatorii (2,8 la 10.000 de locuitori), al treilea cel mai mic din țară.

Activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din Regiunea Sud-Est este mai redusă decât media națională, măsurată prin numărul de consultații/servicii acordate atât pe medic cât și pe cap de locuitor. De exemplu, la nivel regional, se acordau 24 consultații acordate în regim ambulatoriu la 10.000 de locuitori comparativ cu 35 la 10.000 de locuitori la nivel național. Numărul de servicii de îngrijire în regim ambulatoriu pe cap de locuitor este de două ori mai mică decât media națională. Această disparitate nu poate fi explicată numai prin numărul unităților, deoarece densitatea unităților totale de îngrijiri în regim ambulatoriu (ambulatorii integrate, ambulatorii de specialitate și cabinete individuale) se apropie foarte mult de media națională, după se arată mai sus.

Activitatea de îngrijire în regim ambulatoriu se concentrează în județul Constanța din punct de vedere al consultațiilor și al serviciilor. Cea mai redusă activitate se înregistrează în județele Galați și Vrancea, în vreme ce Iași se situa peste media națională în ceea ce privește atât consultațiile cât și serviciile. 43% din activitatea de îngrijiri în regim ambulatoriu din regiune s-a înregistrat în județul Iași, comparabilă cu numărul unităților de îngrijire în regim ambulatoriu raportat la regiune (42%). Specialitățile medicale care înregistrează deficit de medici și grad mare de adresabilitate sunt reumatologia, oncologia și neurologia pediatrică.

La nivel regional, specialitățile clinice cu o adresabilitate peste medie sunt bolile infecțioase, diabetul, bolile endocrine și cele geriatrice. Tulcea și Brăila sunt județele cu cel mai mare număr de specialități clinice fără medic (de exemplu, geriatria, imunologia, nefrologia, recuperarea medicale) precum și cu deficite importante în specialități principale precum medicina internă și chirurgia generală.

În Regiunea Sud-Est există 29 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 19 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operațional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Majoritatea ambulatoriilor care au primit finanțare se aflau în Constanța (5 din 6). 10 8 8 6 6 6 5 4 4 3 3 2 2 2 2 2 1 0

Braila

Buzau No. ambulatories

Constanta

Galati

Tulcea

Vrancea

No. ambulatories refurbished in ROP 2007-2013

Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operațional Regional 2007-2013

Județul Constanța are cel mai mare număr de clinici ambulatorii (55) care oferă servicii paraclinice (laborator și imagistică), acestea reprezentând 33% din numărul total de clinici ambulatorii, deși acest județ are cel mai mic număr de ambulatorii integrate specializate (numai 2), restul fiind unități private. Județul clasat pe locul doi în clasamentul județelor cu cele mai multe clinici este Buzău, cu 19% din clinicile ambulatorii. Aceste două județe reprezintă aproape 50% din totalul serviciilor paraclinice furnizate pentru populația din regiune. Județul cu cel mai mic număr de clinici ambulatorii este Tulcea (14). Tabelul 13: Numărul și distribuția clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice - 8'( Ț % U ă L OD % X] ă X & RQVWDQ ț D * DOD ț L 7 XOFHD 9 UDQFHD 7 27$/ &/,1,&, $0%8/$725,, Î 1 63,7$/ 4 5 2 6 2 4 23 &/,1,&, $0%8/$725,, 35,9$7( 17 26 53 17 12 18 143 7 27$/ 21 31 55 23 14 22 166

Sursa: SNSPMPDSB

În ceea ce privește activitatea paraclinică, județul Constanța are cea mai mare densitate a investigațiilor, depășind media regională și națională. La cealaltă extremă, Tulcea și Galați au valori mult mai mici (investigații pe cap de locuitor) decât celelalte județe. Buzău este un caz special, având o capacitate și o rată de utilizare mari în ceea ce privește investigațiile radiologice, dar unele mult mai mici pentru investigațiile de laborator și examenele de tomografie computerizată. 3.5.2. Obiective strategice regional și plan de dezvoltare

Printre direcțiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără: - Investiții în reabilitare și echipamente, cu accent pe județele Buzău, Tulcea și Galați; - Creșterea gradului de acoperire cu medici și servicii în specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă și chirurgie generală, care înregistrează mari deficite în regiune; - Suplimentarea numărului de medici specialiști în domeniile clinice care înregistrează deficit mare și adresabilitate mare în regiune. Prioritățile regionale sunt diabetul, endocrinologia și oncologia. Printre prioritățile specifice județului în ceea ce privește specialitățile care necesită îmbunătățiri se numără:

o Brăila: medicină internă, endocrinologie;

o Suceava: boli infecțioase, diabet, endocrinologie, geriatrie;

o Constanța: oncologie, pediatrie, nefrologie;

o Galați: diabet

o Tulcea: endocrinologie, ENT

o Vrancea: diabet, endocrinologie, psihiatrie; - Revizuirea și reducerea țintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) și pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi. 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare

Î QJULMLULOH GH UHFXSHUDUH ș L SH WHUPHQ OXQJ VXQW DFRUGDWH î Q SUH]HQW î Q 32 VSLWDOH GH EROL FURQLFH, SUHFXP ș L î Q VHF ț LL VSHFLILFH GLQ VSLWDOHOH GH EROL DFXWH,

FX XQ WRWDO GH 3.370 GH SDWXUL. $SUR[LPDWLY 77% GLQ DFHVWH SDWXUL VXQW DORFDWH DOWRU DFWLYLW ă ț L GH

î QJULMLUH SH WHUPHQ OXQJ

ș L

î QJULMLUH SDOLDWLY ă, 23% ILLQG

UH]HUYDWH î QJULMLULORU SVLKLDWULFH. &HO PDL PDUH QXP ă U GH ]LOH GH LQWHUQDUH SHQWUX FD]XULOH GH EROL FURQLFH DX IRVW î QUHJLVWUDWH SHQWUX SQHXPRORJLH (34%), UHFXSHUDUH ș L EROL FURQLFH (31%),

XUPDWH GH EROLOH SVLKLDWULFH FURQLFH (13%). Capacitatea de îngrijire pentru bolile cronice din regiunea Sud-Est se clasează printre cele mai mici din țară. În medie există 1,24 paturi pentru boli cronice la 1.000 de locuitori, mai puține decât media națională de 1,34 la 1.000 de locuitori. Cea mai redusă capacitate este în Tulcea și Vrancea (sub 1 pat la 1.000 de locuitori), iar cea mai mare în Constanța (1,6 la 1.000 de locuitori). O treime din paturile pentru boli cronice se află în județul Constanța.

Capacitatea de îngrijire paliativă se clasează printre cele mai mici din țară. În 2014 existau patru unități de stat care ofereau aceste servicii în regiune, răspândite în trei județe: două în Buzău (30 de paturi), una în Constanța 5 paturi) și una în Galați (10 paturi). De asemenea, în Brăila exista un furnizor privat (34 de paturi) care avea contract cu casa județeană de asigurări de sănătate. Nu există niciun pat pentru îngrijiri paliative în Tulcea și Vrancea, unde capacitatea existentă acoperea mai puțin de 5% din nevoile populației. Peste 50% din morbiditatea paliativă din regiune era legată de afecțiunile oncologice, în timp ce restul erau legate în mod relativ unitar de alte patologii (Figura 16).

Others 12.7%

Alzheimer Hypertension Neurology 3.5%

Cardiologylllwithoutlllcardiaclllinsufficiency

Cardiaclllinsufficiency 4.6% 4.4% 4.7%

Neurovascular 12.8%

Oncology 0.0% 20.0% 40.0% 55.5% 60.0% 2.0%

Figura 16: Cazuri de internare pentru îngrijire pe termen lung în funcție de categorie (%) Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB 3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează: - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori; - Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori; - Gestionarea îngrijirii pe termen lung și a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puțin 65 de ani Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung din regiune va fi adaptat la aceste ținte și va reprezenta un total de aproximativ 4.104 de locuri în pat/zi, adică o creștere de 22% (Tabelul 15). Se va acorda prioritate județelor care în prezent nu au niciun fel de capacitate pentru îngrijiri paliative (Tulcea și Vrancea) și dezvoltării serviciilor pentru pacienții cu boli mintale și afecțiuni neurologice, care reprezintă o populație țintă foarte importantă în regiune. Tabelul 15: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Sud-Est

Recuperare

Paliative

ÎTL

Brăila 89 59 389

Buzău 127 84 544

Constanța 206 137 721

Galați 154 103 589

Tulcea 60 40 243

Vrancea 97 65 397

TOTAL 732 488 2.884

TOTAL GENERAL: 4.104

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB

a) Susținerea și implicarea autorităților locale și a comunității locale;

b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienților cu boli acute;

c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

Implicațiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional în SE din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.

Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicații din punct de vedere al resurselor umane

Componentă

Implicații

Îngrijire primară

Numărul medicilor de familie va crește cu 3% până la 4%

Echipe de îngrijire la nivelul comunității

Numărul angajaților din serviciile de îngrijire la nivelul comunității va crește cu 20%

Sectorul spitalicesc

Centre ambulatorii de specialitate

Recuperarea și îngrijirea pe termen lung

Capacitatea de furnizare în regiune a serviciilor de îngrijire pe termen lung și de recuperare va fi crescută cu 22% în unitățile de ÎTL, spitalele de boli acute și serviciile de îngrijire la domiciliu. Se va elabora un program de dezvoltare a resurselor umane la nivelul regiunii pentru a rezolva problemele legate de ajustările cantitative și calitative necesare. 3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate și nivelurile locale

Secretar de stat în MS

Comitet de management

Unitate pe bază de dovezi MS

Comitet director regional

Comitet director județean

Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare)

punerii în aplicare în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Sud-Est colaborând îndeaproape cu comitetele directoare județene. Agenția pentru Dezvoltare Regională Sud-Est va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu rol consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare și prioritățile pentru regiune. - Pot fi, de asemenea, înființate gr upuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor și priorităților din regiune) pentru a susține activitatea comitetului director regional. 3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt 3.8.1. Priorități de investiții

Pentru Regiunea Sud-Est, prioritățile de investiții sunt:

Ordine

Investiție

Valoare orientativă a investiției (milioane de euro)

Surse de finanțare orientative 12 1

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

Între 2,7 și 4,2 pe centru

CE – POR Banca Mondială 2

Crearea a 20-25 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității 1,3

CE – POR 3

Urmează să fie evaluată

CE – POR 13

Banca Mondială 4

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, paliativă și de recuperare 20,0

Banca Mondială

Legendă: CE – Comisia Europeană; BEI – Banca Europeană de Investiții; POR – Program Operațional Regional. 3.8.2. Graficul Gantt

Graficul Gantt al activităților prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos.

13 Pentru unitățile de primiri urgențe (UPU), analiza este în curs de desfășurare.

284

Figura 18. Graficul Gantt pentru investițiile prioritare propuse

Prioritate/Activitate 2017 2018 2019 2020

Coordonator [parteneri]

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m.

1. Reabilitarea secțiilor de terapie intensivă

MS [BM]

2. Consolidarea rețelei urgență

regionale

de îngrijire

MS [MAI]

3. Restructurarea și importanță strategică

reabilitarea

spitalelor

MS [CL]

4. Instituirea unui mecanism în cadrul Ministerului Sănătății care să analizeze deciziile de investiții

MS [BM]

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, îngrijire paliativă și de recuperare

5. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, BM]

6. Dezvoltarea unei viziuni asupra furnizării serviciilor de îngrijire pe termen lung (inclusiv necesarul de forță de muncă)

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

7. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, CE, BM]

8. Recrutarea medicilor în zonele cu priorități clinice

MS [CL]

9. Revizuirea contractului cadru și a tarifelor pentru îngrijirea în regim ambulatoriu

MS [CNAS]

Crearea a 20-25 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității

10. Implicarea comunităților și a autorităților locale

MS [CL]

11. Recrutarea personalului de îngrijire comunitar

MS [CL]

12. Formarea echipelor comunitare

MS [CL]

13. Finalizarea standardelor privind serviciile de îngrijire la nivelul comunității

MS [MM]

14. Identificarea mecanismelor de finanțare pentru a atrage și a păstra personalul de îngrijire la nivel de comunitate

MS [INSP, CL]

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate

A. Îngrijire primară

a) Mediul urban

a. 1 medic de familie și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 școli

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c. cel puțin un centru de permanență

B. Îngrijire la nivelul comunității

a) Mediul urban

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistați

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistați

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistați

o altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%

o Delta Dunării

C. Îngrijire în regim ambulatoriu - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată 14 cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialități clinice ambulatorii la 50.000 de locuitori - 1 medic laborant angajat cu normă întreagă și 2 asistenți laboranți angajați cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă și 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic de recuperare și 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori - 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut și 1 logoped la 10.000 de locuitori - echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)

o 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori

o 1 aparat de rezonanță magnetică la 250.000 de locuitori

o 1 ecograf la 10.000 de locuitori 14 Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie și chirurgie generală

D. Îngrijire paliativă

Anexa 2. Lista localităților din regiunea Sud-Est fără medici de familie (date din 2014)

Județ

Număr de comune

Comune

Brăila 1

Ciocile

Buzău 12

Bisoca, Chiliile, Cilibia, Colți, Florica, Glodeanu Sărat, Largu, Pănătău, Pardosi, Racovițeni, Robeasca, Valea Salciei

Constanța 5

Castelu, Gârliciu, Gradina, Murfatlar, Tortoman

Galați 3

Cavadinești, Suceveni, Suhurlui

Tulcea 5

Ceatalchioi, Pardina, Slava Cercheza, Văcăreni, Valea Teilor

Vrancea 6

Boghești, Câmpuri, Corbița, Năruja, Păulești, Spulber

VII. Plan regional privind serviciile de sănătate Regiunea Centru

ABREVIERI CUPRINS

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate 1.2. Metodologie

3. STRUCTURA,

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ 7.1. Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate 7.2. Dezvoltarea programelor de screening

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA CENTRU

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică 2.2. Direcții strategice 2.3. Regiunea Centru – configurația strategiei 2020

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA CENTRU 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară și remodelarea competențelor medicilor de familie 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor 3.4. Rețeaua de urgență în regiune 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare 3.7. Aspecte transversale și condiții necesare 3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate Anexa 2. Lista localităților din regiunea Centru fără medici de familie (date din 2014)

ABREVIERI

Județul Alba BV

Județul Brașov CMI

Cabinet Medical Individual CNAS

Casa Națională de Asigurări de Sănătate CNSISP

Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică CV

Județul ovasna ORL

Oto-rino-laringologie UE

Uniunea Europeană MF

Medic de familie PIB

Produs intern brut MG

Medic generalist HR

Județul Harghita ISP

Plan Strategic Instituțional ÎTL

Îngrijire pe termen lung MS

Ministerul Sănătății MS

Județul Mureș INSP

Institutul Național de Sănătate Publică SNSPMPDSB Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București OCDE

Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică AMP

Asistență medicală primară PRSS

Plan regional privind serviciile de sănătate SB

Județul Sibiu RSM

Rata standardizată a mortalității OMS

Organizația Mondială a Sănătății

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate

2. CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC 2.1. Zone geografice și administrative

Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

Regiun e de dezvoltare

Suprafața (km 2 )

Număr de județe

Populație (2011)

Centrul urban cel mai populat (populație)

Nord-Vest 34.159 6 2.600.132

Cluj-Napoca (411.379)

Centru 34.082 6 2.360.805

Brașov (369.896)

Nord-Est 36.85 6 3.302.217

Iași (382.484)

Sud-Est 35.762 6 2.545.923

Constanța (425.916)

Sud - Muntenia 34.489 7 3.136.446

Ploiești (276.279)

București - Ilfov 1.811 1

București 2.272.163

București (2.272.163)

Sud-Vest Oltenia 29.212 5 2.075.642

Craiova (356.544)

Vest 32.028 4 1.828.313

Timișoara (384.809)

TOTAL 238.391 41

București 20.121.641 2.2. Indicatori demografici

recente proiecții demografice, această tendință de scădere va continua și în următorii ani (Tabelul 2). Astfel, de la începutul anilor ‘90, România a avut o rată negativă de creștere a populației (Figura 1).

Tabelul 2: Proiecții privind populația 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

Populație totală (mii) 23.489 22.965 22.128 21.408 20.299 19.511 18.848 18.229

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Figura 1: Rata de creștere a populației (%)

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Tabelul 3: Populația pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

Grupa de vârstă 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 0-14 23,7 20,8 18,5 15,9 15,8 15,5 15,0 14,1 15-24 16,7 16,8 16,2 15,4 12,6 10,5 10,7 11,1 25-64 49,2 50,3 51,6 53,5 55,8 56,7 54,7 53,3 65

10,4 12,1 13,6 15,2 15,8 17,3 19,6 21,5

urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres și în ceea ce privește indicatorii UE de sărăcie și excluziune socială. În ciuda acestor reușite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele țări vecine ale sale care au rămas în afara UE 1. 2.4. C ONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR 2

3. STRUCTURA,

ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. 1 Sursa: Banca Mondială – Strategia de parteneriat de țară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014) 2 Surse: Planul strategic instituțional al Ministerului Sănătății 2015-2018 (în curs de revizuire) și Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătății – martie 2014

Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitalicești este atribuită capacității reduse a sectorului extraspitalicesc și, în principal, faptului că unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc rolul de “triere”. Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficiență a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu își îndeplinește rolul de vector al intervențiilor în sănătatea publică și de medicină de prevenție.

medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.

Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Rețeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanță unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secțiile aceluiași spital cu ambulanța); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitalicești și creează dificultăți în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilități adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilități). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existența tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activitățile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecțiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranței pacientului și care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din țările europene avansate și, deseori, distribuția teritorială și utilizarea echipamentelor medicale în unitățile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variații semnificative la nivelul unităților medicale și al regiunilor geografice și că distribuția acestora nu reflectă nevoile medicale ale populației 6. 3.5. Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020

Figura 2: Viziunea Strategiei Naționale privind Sănătatea

Îngrijire la nivelul comunității 2014-2020 Gestionarea capacității Reconfigurarea traseului pacientului Gestionarea cazului

Îngrijire în spital Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară Îngrijire la nivelul comunității

Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

Domeniul strategic 1: sănătatea publică (îngrijire de nivel primar, secundar sau terțiar).

Domeniul strategic 2: servicii medicale

Domeniul strategic 3: Măsuri transversale - Îmbunătățirea sănătății mamei și a copilului; - Combaterea poverii duble a bolii în rândul populației prin: - Controlul eficient al epidemiilor și supravegherea bolilor transmisibile, cu accent pe bolile transmisibile cu cea mai mare povară în România; - Reducerea poverii bolilor transmisibile ce pot fi prevenite, inclusiv prin intervenții privind patologiile cronice neglijate în timp (cancer, boli cardiovasculare, diabet, sănătate mintală, boli rare); - Sănătatea în raport cu mediul înconjurător; - Creșterea gradului de conștientizare cu privire la soluțiile de prevenție eficiente și educarea populației în acest sens - Un sistem de servicii medicale bazate pe comunitate pentru grupurile vulnerabile; - Creșterea eficienței și diversificarea serviciilor de îngrijire medicală primară; - Consolidarea calității și a eficienței serviciilor furnizate în unitățile ambulatorii specializate; - Creșterea gradului de siguranță în rândul populației prin consolidarea sistemului de urgență integrat și asigurarea accesului egal la serviciile de îngrijire medicală de urgență; - Regionalizarea/concentrarea îngrijirilor medicale în spital și stabilirea unor rețele regionale de trimitere a pacienților la spitale și laboratoare cu diferite grade de competență legată de îngrijirea primară și îngrijirile speciale în regim ambulatoriu; - Acces îmbunătățit la servicii de recuperare, îngrijiri paliative și îngrijiri pe termen lung. - Dezvoltarea capacității administrative la nivel național, regional și local și comunicarea schimbărilor; - Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane în domeniul sănătății; - Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare pentru sănătate, controlul costurilor și protecție financiară pentru populație; - Asigurarea și monitorizarea calității serviciilor medicale publice și private; - Dezvoltarea și implementarea unei politici a medicamentelor pe bază de dovezi care să asigure accesul egal și sustenabil la medicamente pentru populație; - Promovarea cercetării și a inovației în sănătate; - Cooperarea între sectoare pentru o stare e sănătate mai bună a populației, în special a grupurilor vulnerabile; - Eficientizarea prin simplificare a sistemului medical prin accelerarea utilizării tehnologiei informațiilor și a mijloacelor de comunicare moderne (e-health); - Dezvoltarea infrastructurii de sănătate corespunzătoare la nivel național, regional și local pentru a reduce inegalitatea accesului la serviciile medicale.

1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

Figura 3: Numărul de medici generaliști la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

7 Datele privind prezentările pentru îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toți a OMS și nu pot fi defalcate.

8 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

1.3. Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

I. Reducerea discrepanțelor regionale în ceea ce privește accesul la medicina de familie și la serviciile de îngrijire primară;

o Vor fi identificate intervențiile sustenabile pentru a atrage și a menține doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătății (vezi caseta „Măsuri privind resursele umane în sănătate” de mai jos);

o Va fi îmbunătățit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea și dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

Casetă. Măsuri privind resursele umane în sănătate.

2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

Nu este cazul. 2.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

Țintele la nivel național sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate (Tabelul 5).

Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunității – Ținte naționale

Indicatori de rezultat

Valoare de referință (2015)

Țintă 2020

1. Populația rurală care beneficiază de îngrijire la nivelul comunității (Număr și procent la nivel național, regional, județean) 3.323.210 4.700.000

2. Femei însărcinate în mediul rural cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 38.000

3. Copii cu vârsta sub 5 ani cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 93.200

Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Activitățile cheie asociate cu atingerea țintelor naționale sunt:

3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

Nu e cazul. 3.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

Pentru ambulatoriile clinice, prioritățile și activitățile cheie sunt:

Pentru centrele ambulatorii paraclinice, prioritățile sunt:

Centrele de îngrijire în regim abulatoriu de specialitate (cele existente și unități nou create) vor participa la activitățile de screening pentru depistarea cancerului.

4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

ALBANIA BELGIUM BULGARIA FRANCE GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU 056 EU 057 EU

PORTUGAL

KINGDOM

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY 2004 MAY 2004

Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Aceeași situație predomină în ceea ce privește paturile și internările pentru boli acute, respectiv cu 16% și 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 și Figura 7).

BELGIUM GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA

SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU KINGDOM 056 EU 057 EU

PORTUGAL

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY MAY 2004 2004

Figura 7: Număr de externări ale pacienților cu boli acute la 100 de locuitori Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 4.3. Ținte pentru România în perioada 2016-2022

Vor fi luate următoarele măsuri:

2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoțită de creșterea simultană a numărului de internări în regim de zi;

3. 20% din numărul total al intervențiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc și ambulatoriu;

7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:

2. Implementarea de soluții informatice pentru îmbunătățirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;

3. Achiziționarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul și tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituții și spitale

Sursa: Sănătatea pe scurt – OCDE 2015 5.3. Țintele pentru România în perioada 2016-2020

Tabelul 6: Țintele pentru îngrijirea pe termen lung și îngrijirea de recuperare

Coeficient

Reabilitare/recuperare: Între 20 și 30 de paturi pentru reabilitare la 100.000 de locuitori

paliativă și în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanțat de Banca Mondială.

6. CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ 6.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilității între părțile interesate implicate în colectarea și analiza datelor.

Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populație, incidență, mortalitate și supraviețuire pentru fiecare tip de cancer

Finanțare: Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate/Proiectul Banca Mondială

Entități responsabile: Ministerul Sănătății, INSP, Institutele Regionale de Cancer

Obiectivele strategiei naționale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA CENTRU –  Regiunea Centrală este cea mai diversă din punct de vedere etnic din România, cu o densitate generală redusă a populației, în special în județele cu teren muntos.  Populația a scăzut cu 12,6% în ultimii 20 de ani și se estimează că va mai scădea cu încă 25% până în anul 2050.  Infrastructura de sănătate este insuficientă comparativ cu potențialul geografic și este distribuită inegal. Acest lucru generează inegalități importante în ceea ce privește accesul la serviciile medicale la nivelul județelor.

1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII 1.1. Caracteristicile geografice

Regiunea este situată în centrul României, în interiorul marii curburi a Munților Carpați. Cu o suprafață de 34.082 km 2, reprezentând 14,3% din teritoriul României, se învecinează cu toate celelalte zone de dezvoltare, cu excepția regiunii București-Ilfov, înregistrând distanțe aproximativ egale din zona sa centrală până la punctele de hotar.

Regiunea Centru are în componență 6 județe (Alba, Brașov, Covasna, Harghita, Mureș și Sibiu), 57 de orașe și 357 comune. Populația totală se ridica în anul 2014 la 2.251.268. Densitatea populației este de 74 pe km 2, inferioară mediei naționale de 91,3 pe km 2.

Regiunea are cea mai puternică prezență etnică din țară, românii reprezentând 65,4% din populație, maghiarii – 29,9%, rromii – 4,0% și germanii – 0,6%. Cea mai mare parte a populației maghiare se concentrează în județele Harghita și Covasna, unde este majoritară.

Figura 9: Harta Regiunii Centrale

În anul 2008, produsul intern brut pe cap de locuitor al regiunii, calculat pe baza parității puterii de cumpărare, era de 11.250 euro, reprezentând 44,8% din media Uniunii Europene. Pe baza acestui indicator, Regiunea Centru se află cam la același nivel de dezvoltare cu unele regiuni din Ungaria (Dunantul Del-, Del Alfold), Polonia (Swietokrzyskie, Warminsko Mazurskie) sau Slovacia (Východné Slovensko). Serviciile și industria sunt cele mai importante contribuții la valoarea adăugată brută regională: 49,7% și 32,3%. Sectorul agricol contribuie cu 7,8%, iar cel al construcțiilor cu 10,2%.

Între anii 1990 și 2000, regiunea a trecut printr-o perioadă dificilă de declin economic, marcată de un început lent al transferului titlurilor de proprietate și de restructurarea activităților economice ineficiente, pierderea piețelor tradiționale din Europa de Est, deteriorarea echilibrului macroeconomice și inflația galopantă. Restructurarea economică a fost însoțită de o restricție semnificativă sau de

închiderea capacităților de producție existente, industria mineritului, cea chimică și cea a metalurgiei neferoase fiind cele mai afectate.

Investițiile străine au avut un rol important în dezvoltarea economică. Regiunea Centru a reușit să atragă într-un singur an, 2007, investiții străine directe în valoare de 982 de milioane de euro. La sfârșitul anului 2008, soldul investițiilor străine directe a ajuns la 4,1 miliarde de euro (8,5% din totalul investițiilor străine directe din România), Regiunea Centru clasându-se pe locul al doilea după București-Ilfov din punct de vedere al investițiilor străine totale. 1.2. Analiza demografică și socio-economică

Populația regiunii număra 2,35 milioane de locuitori în anul 2014. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 16,1% din cea totală (Tabelul 7).

Tabelul 7: Populația Regiunii Centru pe județe

Vârsta vârstă

Alba %

Brașov %

Covasna %

Harghita %

Mureș %

Sibiu %

TOTAL % 0-4 15.225 4,5 29.374 5,3 11.408 5,5 16.421 5,3 28.459 5,2 21.473 5,4 122.360 5,2 5-14 34.958 10,4 57.141 10,4 24.756 11,9 35.345 11,4 62.157 11,4 44.551 11,1 258.908 11,0 15-64 226.32 2 67,2 380.546 69,1 139.582 67,0 208.315 67,2 363.647 66,5 274.848 68,7 1.593.26 0 67,7 65-85

60.354 17,9 83.915 15,2 32.451 15,6 49.761 16,1 92.917 17,0 59.401 14,8 378 799 16,1

TOTAL 336.85 9 100 550.976 100 208.197 100 309.842 100 547.180 100 400.273 100 2.353.32 7 100

Sursa: Institutul Național de Statistică

Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populația regiunii va crește cu aproximativ 1,8% până în 2020 și cu 2,3% până în 2030. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani va crește până la 18,4% din totalul populației în 2020 și până la 21,0% în 2030 (Figura 10). 2030 2020 2015 0% 20% 40% 65

60%

Total 80% 100%

Figura 10: Proiecții demografice și cota pentru populația cu vârsta minimă de 65 de ani 486 126 2318674 434 298 2356590 383 590 2357750

Sursa: Proiecții Eurostat 1.3. Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Centru au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale și boli ale sistemului circulator. 10. La nivel județean se păstrează aceeași structură. 10 Date furnizate de autoritățile de sănătate publică județene.

În 2014, cele mai mari rate de prevalență a bolilor cronice au fost înregistrate pentru hipertensiune, bolile cardiace ischemice, diabet zaharat, tumori maligne și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) (Tabelul 8). O creștere față de media națională se observă în cazul bolii cardiace ischemice, al diabetului și al tumorilor maligne. În toate județele se observă o cotă mare a bolii cardiace ischemice, în special în județul Sibiu - 16.650,6 cazuri la 100.000 de locuitori, mult mai mare comparativ cu media județeană și regională. Niveluri ridicate ale incidenței în cazul hipertensiunii arteriale și al diabetului sunt, de asemenea, observate în județul Sibiu comparativ cu media pe țară și pe regiune.

Tabelul 8: Prevalența bolilor cronice majore în Regiunea Centrală în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)

România

Regiunea Centru

Alba

Brașov

Covasna

Harghita

Mureș

Sibiu

Boli hipertensive 11.791,0 13.001,5 13.915,0 15.414,1 11.453,1 8.579,9 10.433,3 16.650,6

Boală cardiacă ischemică 5.733,5 7.173,8 7.363,0 8.781,1 7.752,3 4.585,6 5.434,6 9.126,3

Diabet 3.666,9 3.854,3 3.918,9 3.606,0 3.356,4 3.361,1 3.246,6 5.613,4

Tumori maligne 1.613,2 1.733,6 1.873,5 1.136,5 2.480,8 1.669,9 975,2 3.135,4

BPOC 1.875,7 1.686,7 2.384,6 1.556,9 1.414,5 1.206,1 1.638,8 2.384,6

Sursa: INSP

Rezultatele în domeniul sănătății în regiune sunt, în general, comparabile cu cele înregistrate la nivel național. În raport cu media națională, speranța de viață este superioară, iar mortalitatea generală inferioară. Județul Alba, în special în zonele rurale, are rezultate ușor mai slabe în ceea ce privește sănătatea comparativ cu alte județe din regiune. Datele privind incidența bolilor înregistrate de medicii de familie indică o povară peste medie a bolilor infecțioase (în special în Covasna și Sibiu) și o gamă de boli cronice, inclusiv tumori (în special în Alba și Mureș), boli endocrine și metabolice (în special în Alba) și boli ale sistemului circulator (în special în Covasna, Alba și Mureș). 1.4. Principalele provocări ale Regiunii Centru

Serviciile medicale din Regiunea Centru se confruntă cu mai multe provocări majore: - Acoperire insuficientă a medicilor de familie și a serviciilor de îngrijire la nivelul comunității în raport cu nevoile estimate; - Densitate scăzută a furnizorilor de îngrijiri în regim ambulatoriu comparativ cu celelalte regiuni; - Număr mare de paturi de spital pentru boli acute, dar rate de internare relativ scăzute; - Capacitate insuficientă pentru serviciile de îngrijiri paliative, cu precădere în județele Harghita și Covasna.

Din cauza problemelor sistematice mai sus menționate, cererea și oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, distribuția capacității de asistență medicală existente nu este aliniată cu nevoile medicale din Regiunea Centru și necesită în mod imperios intervenție.

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică

Viziunea privind sănătatea în Regiunea Sud-Vest este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanță, care se bazează pe îngrijirea primară și la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienților, un sistem ambulatoriu consolidat și o rețea de spitale raționalizată, coordonată și simplificată. Datorită sistemului reînnoit și a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătățite modul de viață și indicatorii de sănătate. „Viziune: O națiune productivă și sănătoasă, prin acces la servicii de prevenție, urgență, curative și de recuperare de calitate, utilizarea eficace și eficientă a resurselor și promovarea celor mai înalte standarde și bune practici.” Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014- 2020

Echitate și protecție financiară, cu diferențe atenuate legate de acoperirea serviciilor medicale și rezultatele pentru sănătate, atât de la un județ la altul cât și între zonele urbane și cele rurale și

Direcțiile strategice pentru Regiunea Centru sunt: - Asigurarea accesului la serviciile de asistență medicală în zonele dense din punct de vedere al minorităților, deoarece această regiune are cea mai mare cotă de minorități etnice în rândul populației; - Consolidarea îngrijirii la nivelul comunității pentru comunități mici și izolate; - Reducerea inegalității dintre județe, în special în ceea ce privește îngrijirea în regim ambulatoriu, unde județele Mureș, Sibiu și Brașov au cei mai mulți furnizori de servicii medicale, și reducerea discrepanțelor legate de accesul la servicii dintre zonele urbane și cele rurale; - Reorganizarea rețelei de spitale dat fiind caracterul său fragmentat, utilizarea inadecvată și starea deficitară a infrastructurii spitalicești.

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe sectoare. – PUNCTE 2020

IZIUNE

RELEVANT

DIN PLANUL DE ACȚIUNI

SIUAȚIA ACT ALĂ 316 2.3. Regiunea Centru – configurația strategiei 2020

DOMENIUL STRATEGIC

ASISTENȚĂ PRIMARĂ

Sănătate publică

Povara ridicată a bolilor cronice, în special a bolilor cardiace hipertensive, a diabetului și a cancerului

Consolidarea capacității de internare în regim de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, îngrijire primară și la nivelul comunității;

Povară redusă a bolilor cronice; creșterea gradului de conștientizare cu privire la aceste boli și acțiuni preventive mai eficiente

Servicii de sănătate

Îngrijire primară distribuită insuficient și inadecvat

Recrutare unui număr de 30-60 de medici de familie, acordând prioritate comunelor fără medic de familie;

Acoperire integrală de către medicul de familie cu o funcție consolidată de triere a pacienților

de familie

Acoperire insuficientă a îngrijirii la nivel de comunitate

Formarea a 15-20 echipe comunitare integrate, acordând prioritate zonelor cu populație marginalizată;

Dezvoltarea echipelor comunitare; consolidarea integrării în centrele de îngrijire primară 15-20 de centre comunitare integrate noi funcționale

Capacitate a spitalelor distribuită inadecvat

Transformarea unei cote din paturile pentru îngrijiri acute în paturi pentru îngrijiri în regim de zi precum și pentru îngrijiri paliative și pe termen lung

Capacitate reconfigurată a spitalelor pentru îngrijirea bolilor acute

Îngrijire în regim ambulatoriu distribuită inadecvat

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu pentru specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane

Rețea de îngrijire în regim ambulatoriu care acoperă toate județele și toate specialitățile medicale relevante

Procent mare de internări ce pot fi evitate

Dezvoltarea unităților de îngrijire în regim ambulatoriu

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu și îngrijire primară; Revizuirea aranjamentelor de finanțare

Internări ce pot fi evitate cu tratarea pacienților la nivel de îngrijire primară / în regim ambulatoriu / pe termen lung

în vederea stimulării îngrijirii în regim de zi

Capacitate de îngrijire paliativă limitată și concentrată

Creșterea cu 22% a numărului de paturi pentru îngrijire pe termen lung și de recuperare

Stabilirea unei viziuni pentru dezvoltarea pe termen lung a serviciilor de îngrijire (inclusiv forța de muncă necesară)

Pacienți cronici tratați în unități de îngrijire pe termen lung

Măsuri la nivelul sistemului

Provocări structurale: guvernanță deficitară, lipsa capacității tehnice și coordonare insuficientă între părțile interesate din domeniul sănătății

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Un cadru și o strategie clare cu achiziții și asistență din partea tuturor părților interesate

Utilizare redusă a instrumentelor de planificare

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Strategii de asistență medicală planificate și coordonate

Sisteme informative medicale deficitare

Crearea unei soluții electronice de evaluare și gestionare a investițiilor în unitățile de stat de către Ministerul Sănătății

Proces decizional pe bază de dovezi 317

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA CENTRU 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară și remodelarea competențelor medicilor de familie În prezent se estimează un deficit de aproximativ 460 de medici de familie în zonele rurale din Regiunea Centru, în vreme ce în zonele urbane există în surplus de 240 de medici de familie. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuții inegale a resurselor umane și propune o creștere de 2%-4% până în anul 2020 a numărului de medici de familie, acordând prioritate comunelor din zonele rurale care nu au acces la servicii de îngrijire primară și celor cu acoperire slabă. 3.1.1. Analiza situației actuale și principalele deficite

În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcțiile de Sănătate Publică în Regiunea Nord-Est era de 1.450, reprezentând 12,4% din numărul total de medici de familie la nivel național. Mai mult de jumătate (60,4%, nr. = 915) din acești medici de familie lucrau în mediul urban, iar 39,6% (adică 535) lucrau în mediul rural.

Acoperirea medicilor de familie în Regiunea Centru (6,2 la 10.000 de locuitori) se situează peste ușor peste media națională (5,9 la 10.000 de locuitori). Cu toate acestea, există diferențe semnificative între județe, ca și între zonele rurale și cele urbane (Figura 11). Harghita și Covasna sunt județele cu o acoperire generală mai mică atât pentru zonele urbane, cât și pentru cele rurale.

Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014)

Sursa datelor: Institutul Național de Sănătate Publică

În 2014 în Regiunea Centru existau 43 de comune fără medici de familie (Tabelul 9). Toate aceste comune sunt situate în zonele rurale. Județele cu cele mai mari procente de comune fără medic de familie erau Sibiu (17,0%), Covasna (17,5%) și Alba (13,4%). Deficitul de medici de familie estimat era de 460 în mediul rural, în vreme ce în mediul urban se înregistra un surplus de 236 de medici de familie. Cele mai mari deficite de medici de familie în termeni absoluți erau înregistrate în Mureș (nr. = 126), Harghita (nr. = 93) și Brașov (nr. 74). Tabelul 9. Deficitul de medici de familie din localitățile rurale din Regiunea Centru

Județ

Consultație pe cap de locuitor (medicină de familie) (zone urbane)

Consultație pe cap de locuitor (medicină de familie) (zone rurale)

Localități pentru medici de familie

Alba 5,1 2,3 9

Brașov 1,4 1,6 4

Covasna 4,5 3,3 7

Harghita 2,6 2,5 5

Mureș 3,4 2,9 9

Sibiu 3,8 2,8 9

Sursa: INSP

Activitatea medicilor de familie din punct de vedere al consultaților pe cap de locuitor este superioară mediei naționale, însă discrepanțele la nivelul județelor sunt cele mai mari din țară Există, însă, două extreme: Brașov, pe de o parte, și Alba și Covasna, pe de altă parte. Județul Brașov are cel mai mic număr de consultații pe cap de locuitor la nivel general (1,4) și al doilea cel mai mic număr în mediul rural (1,6). La cealaltă extremă, Alba și Covasna au printre cele mai mari numere ale consultațiilor pe cap de locuitor din țară (aproape 4). Sibiu și Mureș au, de asemenea, un număr mare de consultații pe cap de locuitor, în timp ce Harghita se situează ușor sub media națională.

În plus, conform evaluării unităților de îngrijire primară efectuată de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie și al punctelor medicale care necesitau reparații este după cum urmează: 11: - 170 de cabinete de medicină de familie necesitau reparații interioare; - 85 necesitau reparații la acoperiș; - 114 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare; - 106 necesitau reparații exterioare. 3.1.2. Obiective și activități regionale strategice

a) Numărul medicilor de familie va crește cu 2% până la 4%, adică vor fi recrutați 30 până la 60 de medici de familie în plus. Acești medici de familie vor fi repartizați în primul rând în comunele fără medici de familie 12 și în zonele rurale, în special în județele Harghita și Covasna;

b) În regiunea Centru, aproximativ două treimi (nr. = 475) din cabinetele de medicină de familie funcționează în clădiri deținute de autoritățile locale. Din acestea, în jur de 70% (nr. = 340) au fost reabilitate de autoritățile locale din anul 2012. Pentru restul (aproximativ 130-150) se vor putea depune cereri de finanțare la nivel național din fondul național de renovare a cabinetelor de medicină de familie. 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar

Numărul asistentelor comunitare și al mediatorilor sanitari este considerabil insuficient în raport cu necesarul de servicii de îngrijire la nivel de comunitate din Regiunea Centru. Planul propune crearea unui număr de până la 40 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate comunelor cu populație marginalizată care nu are în prezent acces la servicii de îngrijire primară. 3.2.1. Analiza situației actuale și principalele deficite În Regiunea Centru există în prezent 105 de asistente comunitare și 92 de mediatori sanitari pentru rromi. Asistentele comunitare și mediatorii sanitar sunt angajați de autoritățile locale, de obicei în cadrul direcției de asistență socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanțate de Ministerul Sănătății. 11 Oxford Policy Management –TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară – februarie 2012 12 Vezi Anexa 2 pentru o listă cu localitățile din Regiunea Centru care nu au medic de familie (date din 2014). Lista va fi actualizată la momentul implementării.

În 14 comunități, asistentele comunitare și/sau mediatorii sanitari lucrează în centre comunitare special create, înființate prin implementarea mai multor proiecte cu finanțare externă. În prezent nu există legislație specifică aplicabilă funcționării acestor centre comunitare. Cu toate acestea, Ministerul Sănătății, Ministerul Muncii, Familiei, Protecției Sociale și Persoanelor Vârstnice și Ministerul Educației lucrează în prezent la un cadru comun pentru echipele și centrele de servicii integrate. Îngrijirea la nivelul comunității înregistrează un deficit de personal: o analiză indică faptul că mai este nevoie de încă 611 asistente comunitare și 59 de mediatori sanitari (Tabelul 10). Brașov, Mureș și Covasna sunt județele care înregistrează nevoi mai mari, în special în ceea ce privește asistentele comunitare (Figura 12).

Tabelul 10: Asistente comunitare și mediatori sanitari în Regiunea Centru

Indicatori

Rural

Urban

Situația în 2014

Nevoi teoretice conform normativului național 13

Situația în 2014

Nevoi teoretice conform normativului național 14

Număr de comunități cu populație marginalizată 212 47

Număr de locuitori marginalizați 230.435 58.285

Număr de asistente comunitare la 10.000 de locuitori 1,3

520 4,5

Număr de mediatori sanitari la 10.000 de locuitori (populația rromă estimată la 10%) 1,9

51 5,7

Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică 147 151 138 84 63 13 14

BRASOV 6 HARGHITA

MURES 9 SIBIU 13

COVASNA 27 5 ALBA

Communitylllnurses

HealthlllMediators

Figura 12: N ecesar asistente comunitare și număr de mediatori sanitari din comun itățile rurale Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică 3.2.2. Obiective și activități strategice regionale

a) Formarea unui număr de 25-30 de echipe comunitare integrate în Regiunea Centru până în anul 2020, în zonele cu concentrație mare a populației marginalizate. Pentru crearea acestor noi echipe comunitare integrate se va lansa o invitație de depunere a cererilor în rândul autorităților locale. Sunt avute în vedere două etape de depunere a cererilor: prima se va concentra pe comunele fără medici de familie, iar cea de-a doua se va adresa tuturor localităților. Criteriile de stabilire a priorităților în selecția cererilor se vor baza pe: - Suport logistic și financiar pentru costurile operaționale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuție la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară); - Localitățile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate și al Dezvoltării Locale; - Localități fără medic de familie; 13 Valoarea de referință: populația în 2014 14 Valoarea de referință: populația în 2014 - Localități care au în componență cel puțin 3 sate; - Asigurarea personalului minim care să asigure funcționarea centrului; - Statut juridic și stare fizică adecvate ale unităților existente; - % de populație de etnie rromă din totalul populației din zonă; - Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani; - Numărul copiilor cu vârsta între 0 și 5 ani; - Numărul adulților cu vârsta minimă de 65 de ani.

b) Atragerea și angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară și mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susține și a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie și a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaților comunitari va crește până la 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în: - Cele 25-30 de echipe comunitare integrate noi; - comunele fără medici de familie (dacă sunt diferite de cele anterior menționate); - alte localități rurale cu un indice de acoperire scăzut din punct de vedere al medicinei de familie. 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor

În Regiunea Centru existau în 2014 69 de spitale, din care 57 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul național al clasificării pe grupe de diagnostice (Tabelul 11). Din acestea, 47 erau de stat, iar 22 erau private.

Tabelul 11: Rețeaua de spitale existentă

Spitale

De stat

Private

TOTAL

De stat, boli acute

Îngrijire boli acute în sistem privat

De stat, boli cronice

Private, boli cronice

TOTAL

Alba 9 1 10 9 1 0 0 10

Brașov 12 11 23 11 9 1 2 23

Covasna 4 1 5 4 1 0 0 5

Harghita 5 0 5 5 0 0 0 5

Mureș 9 7 16 9 5 0 2 16

Sibiu 8 2 10 7 1 1 1 10

Total 47 22 69 6 12 46 6 69

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2014

Cele 69 de spitale de boli acute au în total 11.557 de paturi pentru boli acute și 3.430 de paturi pentru îngrijiri cronice. Capacitatea este concentrată în județele Mureș (3.901 paturi) și Brașov (2.990 paturi) (Tabelul 12).

Tabelul 12: Distribuirea paturilor de spital

Județ

Acut

Cronic

Total

Rata de ocupare

Alba 1.696 308 2.004 62,8%

Brașov 2.322 668 2.990 66,1%

Covasna 935 873 1.808 59,6%

Harghita 1.577 409 1.986 54,5%

Mureș 3.312 589 3.901 67,5%

Sibiu 1.715 583 2.298 69,9%

Centru 11.557 3.430 14.987 63,4%

Ratele de ocupare a paturilor pentru îngrijiri acute sunt în medie de 63,4%, în funcție de localizare și de tipul spitalului. Cu un număr total de internări pentru boli acute reprezentând 383.766 și un total 2,61 milioane de zile de internare în 2014, înseamnă că în regiune există în acest moment un exces de paturi pentru îngrijiri acute. La nivel regional, numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 4,8 la 1.000 de locuitori. Numărul internărilor este de 21,6 la 100 de locuitori (Figura 13). Cele mai mari rate înregistrate în Mureș, Brașov și Sibiu se datorează faptului că spitalele sunt instituțiile unde sunt trimiși pacienții din regiune. 21,23 19,36 17,67 18,94 18,24 15,84 16,39 4,76 4,38 3,86 4,65 5,78 4,65 4,68

ALBA

BRASOV

COVASNA HARGHITA

MURES

SIBIU

CENTRE

Number of acute care beds per 1 000 pop

Number of admissions per 100 pop

Figura 13: Paturi pentru boli acute și rata de internare pe populații Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2014

Activitatea spitalicească din Regiunea Centru este relativ autonomă, cu tendințe minore de migrare a pacienților din zonele învecinate. Peste 90% din internările cu boli acute (92,8%) în spitalele din regiune reprezintă pacienți cu domiciliul în regiune. Din celelalte, 2,3% provin din Regiunea Nord- Est, iar 1,3% din Nord-Vest și, respectiv, Sud-Vest. În schimb, un procent similar (93%) din pacienții din Regiunea Centru sunt internați în spitalele din regiune iar 4,7% în Regiunea Nord-Vest.

În interiorul regiunii, internările se fac, în general, în județele unde majoritatea spitalelor primesc peste 90% din cazurile acute de pacienți din județul respectiv. Există doar mici abateri de la acest model: Mureș atrage, de asemenea, cazuri acute din Harghita (4% din totalul internărilor din Mureș), Sibiul atrage unele cazuri din Alba (2,5% din totalul internărilor din Sibiu) iar Brașovul atrage un procent mic de cazuri din Covasna. Ca atare, nu există un pol care să atragă în mod evident cazurile acute din alte județe; din această perspectivă, Regiunea Centru este una dintre cele mai echilibrate din țară.

a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va crește. Această reducere se bazează pe: - Diminuarea numărului de internări în spital de la 18,8 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020; - Susținerea procesului de tranziție de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi; - Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%. - ALS este stabilit la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistență medicală regional integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienții lor, cazuri foarte complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexității tratamentului.

Tabelul 13: Proiecții privind capacitățile de îngrijire intraspitalicești 2014

Ținta pentru 2020

Internări în spital 441.811 435.964

Numărul internărilor la 100 de locuitori 18,8 18,0 % de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 12%

Număr de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 49.884

Număr de internări 441.811 415.702

Durata medie de internare 6,5 6,0

Numărul zilelor de internare 2.871.772 2.494.215

Rata de ocupare (%) 69,8 80,0

Numărul paturilor din spitale 11.557 8.542

Numărul locurilor pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 166

Total 11.557 8.708

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB

c) Spitalele din Regiunea Centru vor fi reorganizate pe două niveluri: - 6 spitale județene în celelalte capitale de județ, care vor funcționa și ca spitale de urgență ce oferă îngrijire medicală și chirurgicală avansată, inclusiv îngrijiri în regim de zi și dotate cu unități de terapie intensivă. Aceste spitale acordă, de asemenea, îngrijiri în regim ambulatoriu și au facilități avansate de diagnostic și tratament; - Spitale locale situate în orașele mai mici și care deservesc comunitatea locală, oferind servicii spitalicești de bază, servicii alternative în regim ambulatoriu, îngrijiri intraspitalicești în regim de zi, investigații clinice de bază pentru diagnostic și tratament.

d) Spitalele de importanță strategică pentru rețeaua regională de spitale vor beneficia de diferite proiecte de renovare și dotare cu echipamente.

Rețeaua de urgență din regiune va fi consolidată. Vor fi consolidate capacitățile de terapie intensivă din toate spitalele județene precum și în mai multe spitale municipale. Va fi dezvoltat în continuare potențialul de integrare și îmbunătățire a funcționalităților de telemedicină în reacția la situațiile de urgență.

Din cele 18 structuri spitalicești care primesc cazurile urgente din Regiunea Centru (șase unități de primiri urgențe și 12 unități cardiopulmonare), șapte (toate cele șase unități de primiri urgențe și o unitate cardiopulmonară) sunt în curs de dotare prin proiectul finanțat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătății și grupul de lucru tehnic care a stabilit prioritățile de investiții pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare. 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic

Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în întreaga regiune prin reabilitarea/renovarea/echiparea ambulatoriilor integrate, cu accent în mod deosebit pe județele unde astfel de facilități există în număr limitat sau sunt în stare proastă. Accentul va fi pus pe îmbunătățirea furnizării serviciilor în specialitățile clinice principale și în specialitățile care înregistrează deficit mare și o mare adresabilitate regională (de exemplu, reumatologia, oncologia și neurologia pediatrică). 3.5.1. Diagnosticarea situației actuale și principalele deficite În Regiunea Centru, cel mai mare număr de unități ambulatorii se află în județul Mureș, lucru explicat probabil prin existența centrului universitar, urmat de județul Brașov. La celălalt capăt al clasamentului, județul Covasna are cele mai puține unități ambulatorii, urmat de Harghita.

În ceea ce privește tipurile de unități ambulatorii, cabinetele medicale individuale (CMI) sunt predominante la nivel regional, urmate de ambulatorii de specialitate și cele integrate (Figura 14). Județele cu cel mai mare număr de cabinete medicale individuale sunt Mureș și Brașov, cel mai mic număr fiind întâlnit în județul Covasna (1), urmat de județul Alba (12). În ceea ce privește unitățile ambulatorii de specialitate, cel mai mare număr este întâlnit în județul Brașov. Figura 14: Distribuția unităților ambulatorii de specialitate pe categorii

SIBIU 8 11 19

MURES 9

HARGHITA 5 2 23 24 39

COVASNA 4 4 7

BRASOV 11 32 31

ALBA 9 5 9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Integrated Outpatient CMI Outpatient

Sursa: SNSPMPDSB Analiza unor specialități medicale de primă importanță la nivel regional relevă discrepanțe semnificative de la un județ la altul. În județul Mureș se concentrează unitățile ambulatorii care oferă consultații și servicii prin casa de asigurări, în vreme ce Harghita este județul cu cele mai puține unități pentru majoritatea specialităților. Specialitățile medicale care înregistrează deficit de medici și grad mare de adresabilitate sunt reumatologia, oncologia și neurologia pediatrică.

În Regiunea Centru există 52 de ambulatorii integrate (inclusiv ambulatorii integrate în spitale de boli cronice), din care 12 au fost deja renovate/reabilitate/modernizate în cadrul Programului Operațional Regional anterior, 2007-2013 (Figura 15). Majoritatea ambulatoriilor care au primit finanțare se aflau în Alba și Mureș), în timp ce în Covasna și Harghita numai câte un ambulatoriu integrat a beneficiat de finanțare prin POR. 21 19 11 9 6 3 ALBA 2 BRASOV 1 COVASNA 1 4

HARGHITA 3 MURES 2 SIBIU

Refurbished ambulatories

Total number of ambulatories

Figura 15. Ambulatorii integrate renovate prin Programul Operațional Regional 2007-2013

Județul Mureș are cel mai mare număr de clinici ambulatorii care oferă servicii paraclinice (laborator și imagistică), acestea reprezentând 34,3% din numărul total de clinici ambulatorii (Tabelul 14). Clinici universitare de specialitate funcționează în județul Mureș și deservesc pacienți din întregul județ (Spitalul Județean de Urgență Mureș etc.) și clinici private mari. Pacienții din întreaga regiune sunt mai degrabă trimiși la clinicile ambulatorii de specialitate care funcționează în cadrul spitalelor și la clinicile private din Mureș sau instituțiile private din Brașov. Județele clasate pe locul doi în topul județelor cu cele mai multe clinici ambulatorii funcționând în cadrul spitalelor sunt Sibiu și Brașov, fiecare cu 17,1% de astfel de clinici (Tabel 15). Aceste trei județe reprezintă peste 69% din totalul furnizorilor de servicii paraclinice în ambulatorii pentru populația din regiune. Județul cu cel mai mic număr de clinici ambulatorii este Covasna (7,1%).

Tabelul 14: Numărul și distribuția clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice

JUDEȚ

Număr total de clinici ambulatorii în Regiunea Centru

NR. DE CLINICI 15 24 10 19 48 24 140

PONDERE TOTALĂ (%) 10,7 17,1 7,1 13,6 34,3 17,1 100%

Sursa: SNSPMPDSB Tabelul 15: Numărul de clinici ambulatorii situate în spitale și care oferă servicii paraclinice și numărul de clinici ambulatorii private care oferă servicii paraclinice în Regiunea Centru

JUDEȚ

TOTAL

CLINICI AMBULATORII ÎN SPITAL 4 5 3 4 6 5 27

CLINICI AMBULATORII PRIVATE 11 19 7 15 42 19 142

TOTAL 15 24 10 19 48 24 169

Sursa: SNSPMPDSB 3.5.2. Obiective strategice regional și plan de dezvoltare

Printre direcțiile specifice de dezvoltare a ambulatoriilor clinice se numără: - Investițiile în reabilitare și echipamente; - Creșterea gradului de acoperire cu medici și servicii în specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane, în special medicină internă și chirurgie generală, care înregistrează cel mai mare deficit în regiune; - Suplimentarea numărului de medici în domeniile clinice care înregistrează deficit mare și adresabilitate mare în regiune, ca de exemplu reumatologia și neurologia pediatrică, în special în județele Covasna și Harghita; - Revizuirea și reducerea țintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate (de exemplu chirurgia cardiacă, chirurgia toracică, neurochirurgia) și pentru care sunt disponibile servicii de îngrijire în regim de zi. 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare

Figura 16: Zile de internare pentru îngrijire pe termen lung în funcție de categorie (%)

Sursa: SNSPMPDSB

Îngrijirile paliative în Regiunea Centru au fost acordate de 10 furnizori de servicii medicale, din care șase sunt de stat iar patru privați, numărând în total 101 paturi pentru îngrijiri paliative. Capacitatea a acoperit patru județe, din care două (Brașov și Sibiu) au concentrat peste 80% di paturi. În județele Covasna și Harghita nu existau paturi pentru îngrijire paliativă. Luând în considerare și furnizorii disponibili de servicii de îngrijire paliativă la domiciliu din regiune, capacitatea paliativă actuală acoperă un procent estimativ de 27% din nevoi, cele mai mari deficite fiind înregistrate în Covasna și Harghita. 3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională

Numărul paturilor pentru îngrijire pe termen lung va fi dezvoltat în regiune după cum urmează: - Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori; - Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori; - Gestionarea îngrijirii pe termen lung și a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puțin 65 de ani Numărul total al locurilor în pat/zi pentru îngrijire pe termen lung și de recuperare din regiune va fi adaptat la aceste ținte și va reprezenta un total de aproximativ 4.350 de locuri în pat/zi, adică o creștere de 22%. Totalul depășește suma estimărilor doar pe baza valorilor de referință (3.784 de paturi - Tabelul 16) datorită numărului mare de paturi pentru îngrijiri cronice deja existent în Covasna, după cum s-a prezentat mai sus. În dezvoltarea capacității paliative, se va acorda prioritate județelor Covasna și Harghita, care au în prezent cea mai mică acoperire în ceea ce privește aceste servicii. Tabelul 16: Număr de paturi de recuperare/ÎTL în viitor în Regiunea Centru

Recuperare

Paliative

ÎTL

Alba 100 66 405

Brașov 166 111 609

Covasna 62 41 223

Harghita 93 62 335

Mureș 164 109 613

Sibiu 123 82 421

Total 707 471 2.606

a) Susținerea și implicarea autorităților locale și a comunității locale;

b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienților cu boli acute;

c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

Implicațiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.

Tabelul 17: Rezumatul principalelor implicații din punct de vedere al resurselor umane

Componentă

Implicații

Îngrijire primară

Numărul medicilor de familie va crește cu 2% până la 4%

Echipe de îngrijire la nivelul comunității

Numărul angajaților din serviciile de îngrijire la nivelul comunității va crește cu 20%

Sectorul spitalicesc

Centre ambulatorii de specialitate

Recuperarea și îngrijirea pe termen lung

Comitet director județean

Comitet director regional

Unitate bazată pe dovezi MS

Comitet de Management

Secretar de stat în MS

Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare)

Diferite grupuri de lucru vor fi înființate și organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:

- Un grup de lucru concentrat pe consolidarea îngrijirilor primate și la nivel comunității (pachet de servicii, plată pe criterii de performanță etc.); - Un grup de lucru concentrat pe restructurarea spitalelor și tranziția de la serviciile intraspitalicești la cele în regim ambulatoriu. La nivel regional: - În fiecare județ va fi înființat un comitet director județean în subordinea consiliului județean, format din reprezentanții autorităților județene și locale, ai autorităților de sănătate publică județene, ai casei județene de asigurări de sănătate și ai asociațiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director județean va avea în componență și reprezentanți ai pacienților, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea și implementarea activităților specifice județului și prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea Centru și cu monitorizarea evoluției și evaluarea impactului punerii în aplicare. - Comitetul director regional, format din reprezentanți ai comitetelor directoare județene și un reprezentant al Ministerului Sănătății, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea și monitorizarea punerii în aplicare în ansamblu a PRSS pentru Regiunea Centru, colaborând îndeaproape cu comitetele directoare județene. Agenția pentru Dezvoltare Regională Centru va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu rol consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare și prioritățile pentru regiune. - Pot fi, de asemenea, înființate gr upuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor și priorităților din regiune) pentru a susține activitatea comitetului director regional.

3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt 3.8.1. Priorități de investiții

Pentru Regiunea Centru, prioritățile de investiții sunt:

Ordine

Investiție

Valoare orientativă a investiției (milioane de euro)

Surse de finanțare orientative 15 1

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

Între 2,7 și 4,2 pe centru

CE – POR Banca Mondială 2

Crearea a 25-30 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității 1,5

CE – POR 3

Urmează să fie evaluată

CE – POR 16

Banca Mondială 4

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, paliativă și de recuperare 21,0

Banca Mondială

Legendă: CE – Comisia Europeană; BEI – Banca Europeană de Investiții; POR – Program Operațional Regional. 3.8.2. Graficul Gantt

Graficul Gantt al activităților prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos.

15 Componenta de finanțare internă va fi clarificată în urma elaborării Planului de Investiții Multianual al Ministerului Sănătății (în curs de desfășurare).

16 Pentru unitățile de primiri urgențe (UPU), analiza este în curs de desfășurare.

Figura 18. Graficul Gantt pentru investițiile prioritare propuse

Prioritate/Activitate 2017 2018 2019 2020

Coordonator [parteneri]

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m.

1. Reabilitarea secțiilor de terapie intensivă

MS [BM]

2. Consolidarea rețelei urgență

regionale

de îngrijire

MS [MAI]

3. Restructurarea și importanță strategică

reabilitarea

spitalelor

MS [CL]

4. Instituirea unui mecanism în cadrul Ministerului Sănătății care să analizeze deciziile de investiții

MS [BM]

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, îngrijire paliativă și de recuperare

5. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, BM]

6. Dezvoltarea unei viziuni asupra furnizării serviciilor

de îngrijire pe termen lung (inclusiv necesarul de forță de muncă)

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

7. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, CE, BM]

8. Recrutarea medicilor în zonele cu priorități clinice

MS [CL]

9. Revizuirea contractului cadru și a tarifelor pentru îngrijirea în regim ambulatoriu

MS [CNAS]

Crearea a 25-30 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității

10. Implicarea comunităților și a autorităților locale

MS [CL]

11. Recrutarea personalului de îngrijire comunitar

MS [CL]

12. Formarea echipelor comunitare

MS [CL]

13. Finalizarea standardelor privind serviciile de îngrijire la nivelul comunității

MS [MM]

14. Identificarea mecanismelor de finanțare pentru a atrage și a păstra personalul de îngrijire la nivel de comunitate

MS [INSP, CL]

331

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate

A. Îngrijire primară

a) Mediul urban

a. 1 medic de familie și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 școli

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c. cel puțin un centru de permanență

B. Îngrijire la nivelul comunității

a) Mediul urban

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistați

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistați

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistați

o altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%

o Delta Dunării

C. Îngrijire în regim ambulatoriu - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază la 10.000 de locuitori 17 - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialități clinice ambulatorii la 50.000 de locuitori - 1 medic laborant angajat cu normă întreagă și 2 asistenți laboranți angajați cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă și 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic de recuperare și 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori - 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut și 1 logoped la 10.000 de locuitori - echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)

o 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori

o 1 aparat de rezonanță magnetică la 250.000 de locuitori

o 1 ecograf la 10.000 de locuitori

D. Îngrijire paliativă

- Recuperare: 30 de paturi la 100.000 de locuitori; - Îngrijire paliativă: 20 de paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori; - Gestionarea îngrijirii pe termen lung și a persoanelor vârstnice: 6 paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta de cel puțin 65 de ani 17 Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie și chirurgie generală - 1 medic angajat cu normă întreagă și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 40 de pacienți curenți - 1 echipă de îngrijire la domiciliu la 20.000 de locuitori

Anexa 2. Lista localităților din regiunea Centru fără medici de familie (date din 2014)

Județ

Număr de comune

Comune

Alba 9

Almașu Mare, Bucium, Ceru-Băcăinți, Cut, Întregalde, Posaga, Remetea, Roșia de Secaș, Șibot

Brașov 4

Augustin, Beclean, Șinca, Ticușu

Covasna 7

Arcuș, Brateș, Dalnic, Estelnic, Lemnia, Poian, Valea Mare

Harghita 5

Corbu, Dârjiu, Leliceni, Tomești, Săcel

Mureș 9

Apold, Bala, Bereni, Bichiș, Chibed, Cozma, Hodoșa, Pogăceaua, Zagăr

Sibiu 9

Alma, Altina, Boița, Cârțișoara, Hoghilag, Iacobeni, Ludoș, Rău Sadului, Târnava

VIII. Plan regional privind serviciile de sănătate

Regiunea București - Ilfov

ABREVIERI

CUPRINS

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate 1.2. Metodologie

3. STRUCTURA,

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ 7.1. Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate 7.2. Dezvoltarea programelor de screening

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA BUCUREȘTI-ILFOV

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică 2.2. Direcții strategice 2.3. Regiunea București-Ilfov – configurația strategiei 2020

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA BUCUREȘTI-ILFOV 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor 3.4. Rețeaua de urgență în regiune 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare 3.7. Aspecte transversale și condiții necesare 3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate

ABREVIERI

B-IF

București-Ilfov

CMI

Cabinet Medical Individual

CNAS

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

CNSISP

Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică ORL

Oto-rino-laringologie

Uniunea Europeană

Medic de familie

PIB

Produs intern brut

Medic generalist

ISP

Plan Strategic Instituțional

ÎTL

Îngrijire pe termen lung

Ministerul Sănătății

INSP

Institutul Național de Sănătate Publică

SNSPMPDSB Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București

OCDE

Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică AMP

Asistență medicală primară

PRSS

Plan regional privind serviciile de sănătate RSM

Rata standardizată a mortalității

OMS

Organizația Mondială a Sănătății

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1. INTRODUCERE 1.1. Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate

2. CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC 2.1. Zone geografice și administrative

Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

Regiun e

de dezvoltare

Suprafața (km 2 )

Număr de județe

Populație (2011)

Centrul urban cel mai populat (populație)

Nord-Vest 34.159 6 2.600.132

Cluj-Napoca (411.379)

Centru 34.082 6 2.360.805

Brașov (369.896)

Nord-Est 36.85 6 3.302.217

Iași (382.484)

Sud-Est 35.762 6 2.545.923

Constanța (425.916)

Sud - Muntenia 34.489 7 3.136.446

Ploiești (276.279)

București - Ilfov 1.811 1

București 2.272.163

București (2.272.163)

Sud-Vest Oltenia 29.212 5 2.075.642

Craiova (356.544)

Vest 32.028 4 1.828.313

Timișoara (384.809)

TOTAL 238.391 41

București 20.121.641 2.2. Indicatori demografici

Tabelul 2: Proiecții privind populația 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025

Populație totală (mii) 23.489 22.965 22.128 21.408 20.299 19.511 18.848 18.229

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Figura 1: Rata de creștere a populației (%)

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Tabelul 3: Populația pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

Grupa de vârstă 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 0-14 23,7 20,8 18,5 15,9 15,8 15,5 15,0 14,1 15-24 16,7 16,8 16,2 15,4 12,6 10,5 10,7 11,1 25-64 49,2 50,3 51,6 53,5 55,8 56,7 54,7 53,3 65

10,4 12,1 13,6 15,2 15,8 17,3 19,6 21,5

3. STRUCTURA,

ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Figura 2: Viziunea Strategiei Naționale privind Sănătatea

Îngrijire în spital

Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară

Îngrijire la nivelul comunității

2014-2020

Gestionarea capacității Reconfigurarea traseului pacientului Gestionarea cazului

Îngrijire în spital

Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară

Îngrijire la nivelul comunității

6 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

Domeniul strategic 1: sănătatea publică - Îmbunătățirea sănătății mamei și a copilului; - Combaterea poverii duble a bolii în rândul populației prin: - Controlul eficient al epidemiilor și supravegherea bolilor transmisibile, cu accent pe bolile transmisibile cu cea mai mare povară în România; - Reducerea poverii bolilor transmisibile ce pot fi prevenite, inclusiv prin intervenții privind patologiile cronice neglijate în timp (cancer, boli cardiovasculare, diabet, sănătate mintală, boli rare); - Sănătatea în raport cu mediul înconjurător; - Creșterea gradului de conștientizare cu privire la soluțiile de prevenție eficiente și educarea populației în acest sens (îngrijire de nivel primar, secundar sau terțiar).

Domeniul strategic 2: servicii medicale - Un sistem de servicii medicale bazate pe comunitate pentru grupurile vulnerabile; - Creșterea eficienței și diversificarea serviciilor de îngrijire medicală primară; - Consolidarea calității și a eficienței serviciilor furnizate în unitățile ambulatorii specializate; - Creșterea gradului de siguranță în rândul populației prin consolidarea sistemului de urgență integrat și asigurarea accesului egal la serviciile de îngrijire medicală de urgență; - Regionalizarea/concentrarea îngrijirilor medicale în spital și stabilirea unor rețele regionale de trimitere a pacienților la spitale și laboratoare cu diferite grade de competență legată de îngrijirea primară și îngrijirile speciale în regim ambulatoriu; - Acces îmbunătățit la servicii de recuperare, îngrijiri paliative și îngrijiri pe termen lung.

Domeniul strategic 3: Măsuri transversale - Dezvoltarea capacității administrative la nivel național, regional și local și comunicarea schimbărilor; - Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane în domeniul sănătății; - Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare pentru sănătate, controlul costurilor și protecție financiară pentru populație; - Asigurarea și monitorizarea calității serviciilor medicale publice și private; - Dezvoltarea și implementarea unei politici a medicamentelor pe bază de dovezi care să asigure accesul egal și sustenabil la medicamente pentru populație; - Promovarea cercetării și a inovației în sănătate; - Cooperarea între sectoare pentru o stare e sănătate mai bună a populației, în special a grupurilor vulnerabile; - Eficientizarea prin simplificare a sistemului medical prin accelerarea utilizării tehnologiei informațiilor și a mijloacelor de comunicare moderne (e-health); - Dezvoltarea infrastructurii de sănătate corespunzătoare la nivel național, regional și local pentru a reduce inegalitatea accesului la serviciile medicale.

În ceea ce privește domeniul strategic 2 „Servicii de sănătate”, direcțiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:

- Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare și îngrijiri la nivelul comunității prin extinderea rețelei de medici de familie și de furnizori de îngrijiri la nivelul comunității investind în infrastructură, mărind capacitatea și revizuind legislația; - Remodelarea traseelor pacientului și întărirea rolului de „triere” al îngrijirii primare; - Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creșterea resurselor umane și prin investiții în infrastructura fizică în unitățile de ambulatoriu; - Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistență medicală primară – îngrijire în ambulatoriu – îngrijire intraspitalicească) și pe orizontală (asistență medicală primară – îngrijire la nivelul comunității – asistență socială – educația pentru sănătate și prevenirea bolilor – terapie – reabilitare); - Raționalizarea și restructurarea rețelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacității de îngrijiri acute și extinderea capacității de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative și de recuperare.

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL – Acest capitol prezintă direcțiile strategice și activitățile cheie la nivel național pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor și pentru activitățile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităților în materie de investiții sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiții în vederea dezvoltării capacității, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunității, de îngrijire primară și îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităților vor fi însoțite și de un set de considerații ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităților locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunități. Aceste criterii vor fi însoțite de un alt set de considerații ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităților locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunități. Printre acestea se numără: amploarea și data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală și categoria de pacienți; distanța rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.

1. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

Figura 3: Numărul de medici generaliști la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

1.3. Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

Direcțiile prioritare și activitățile conexe sunt:

I. Reducerea discrepanțelor regionale în ceea ce privește accesul la medicina de familie și la serviciile de îngrijire primară;

o Va fi îmbunătățit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea și dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

Casetă. Măsuri privind resursele umane în sănătate.

2. CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

Nu este cazul. 2.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

Țintele la nivel național sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate (Tabelul 5).

Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunității – Ținte naționale

Indicatori de rezultat

Valoare de referință (2015)

Țintă 2020

1. Populația rurală care beneficiază de îngrijire la nivelul comunității (Număr și procent la nivel național, regional, județean) 3.323.210 4.700.000

2. Femei însărcinate în mediul rural cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 38.000

3. Copii cu vârsta sub 5 ani cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul 93.200

Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Activitățile cheie asociate cu atingerea țintelor naționale sunt:

3. DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

Nu e cazul. 3.3. Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

Pentru ambulatoriile clinice, prioritățile și activitățile cheie sunt:

Pentru centrele ambulatorii paraclinice, prioritățile sunt:

Centrele de îngrijire în regim abulatoriu de specialitate (cele existente și unități nou create) vor participa la activitățile de screening pentru depistarea cancerului.

4. RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

ALBANIA BELGIUM BULGARIA FRANCE GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU 056 EU 057 EU

PORTUGAL

KINGDOM

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY 2004 MAY 2004

Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013) Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Aceeași situație predomină în ceea ce privește paturile și internările pentru boli acute, respectiv cu 16% și 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 și Figura 7).

BELGIUM GERMANY ITALY POLAND

ROMANIA

SPAIN SWEDEN UNITED 055 EU KINGDOM 056 EU 057 EU

PORTUGAL

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY MAY 2004 2004

Figura 7: Număr de externări ale pacienților cu boli acute la 100 de locuitori Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015 4.3. Ținte pentru România în perioada 2016-2022

Vor fi luate următoarele măsuri:

2. Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoțită de creșterea simultană a numărului de internări în regim de zi;

3. 20% din numărul total al intervențiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc și ambulatoriu;

7. Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:

2. Implementarea de soluții informatice pentru îmbunătățirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;

3. Achiziționarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul și tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

5. CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ,

ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituții și spitale

Sursa: Sănătatea pe scurt – OCDE 2015 5.3. Țintele pentru România în perioada 2016-2020

Tabelul 6: Țintele pentru îngrijirea pe termen lung și îngrijirea de recuperare

Coeficient

Reabilitare/recuperare: Între 20 și 30 de paturi pentru reabilitare la 100.000 de locuitori

6. CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ 6.1. Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

7. SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Obiective: stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilității între părțile interesate implicate în colectarea și analiza datelor.

Finanțare: Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate,

Indicatori: Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populație, incidență, mortalitate și supraviețuire pentru fiecare tip de cancer

Finanțare: Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate/Proiectul Banca Mondială

Entități responsabile: Ministerul Sănătății, INSP, Institutele Regionale de Cancer

Obiectivele strategiei naționale de sănătate: SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA BUCUREȘTI-ILFOV –  Regiunea București-Ilfov are cea mai densă și cea mai urbanizată populație dintre toate regiunile României.  La nivel regional, indicatorii de sănătate sunt, în general, mai buni decât mediile naționale.  Profilurile bolilor sunt foarte diferite între București și Ilfov. București are o povară mare a bolilor cronice și o incidență mică a altor boli, în timp ce Ilfov are o povară relativ mică a bolilor cronice cu incidență mare a altor afecțiuni.  Densitatea tuturor tipurilor de capacități de asistență medicală (medici, unități medicale, paturi de spital) în raport cu dimensiunea populației este cea mai mare din țară, cu excepția medicilor de familie. În București se concentrează vasta majoritate a acestei capacități.

1. CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII 1.1. Caracteristicile geografice

Regiunea București-Ilfov (B-IF) este situată în sud-estul României și face parte din regiunea istorică Valahia (Figura 9). Este formată din orașul București, capitala României, și județul Ilfov (IF), care înconjoară Bucureștiul. Județul Ilfov are în componență opt centre urbane, 33 de comune și 91 de sate. Cu o suprafață de 1.811 km 2 (0,8% din teritoriul țării) și 2,3 milioane de locuitori (11,5% din populația țării), este regiunea cu cel mai mare grad de urbanizare și cea mai mare densitate a populației din România.

Figura 9: Harta Regiunii București-Ilfov 1.2. Analiza demografică și socio-economică

Populația regiunii număra 2,3 milioane de locuitori în anul 2014 și a continuat să crească lent dar constant în ultima decadă. Această tendință de creștere poate fi atribuită județului Ilfov, deoarece populația Bucureștiului a scăzut lent. La nivel regional, cota populației cu vârsta între 25-39 de ani a fost semnificativ mai mare decât media națională (28,2% față de 21,8%), în timp ce populația cu vârsta minimă de 5 de ani era inferioară mediei naționale (28,4% față de 30,5%) (Tabelul 7).

Tabelul 7: Populația regiunii B-IF pe grupe de vârstă

România

B-IF

București

Grupa de vârstă

Populație %

Total 19.913.193 100,0% 2.283.742 100,0% 424.420 100,0% 1.859.322 100,0% 0-4 ani 960.440 4,8% 115.362 5,1% 23.554 5,5% 91.808 4,9% 5-9 ani 1.067.148 5,4% 110.398 4,8% 25.802 6,1% 84.596 4,5% 10-14 ani 1.060.881 5,3% 87.556 3,8% 21.934 5,2% 65.622 3,5% 15-19 ani 1.084.575 5,4% 83.668 3,7% 21.645 5,1% 62.023 3,3% 20-24 ani 1.161.098 5,8% 131.866 5,8% 22.900 5,4% 108.966 5,9% 25-29 ani 1.399.152 7,0% 213.240 9,3% 34.751 8,2% 178.489 9,6% 30-34 ani 1.367.664 6,9% 209.549 9,2% 37.228 8,8% 172.321 9,3% 35-39 ani 1.575.417 7,9% 217.807 9,5% 42.785 10,1% 175.022 9,4% 40-44 ani 1.539.532 7,7% 171.294 7,5% 35.559 8,4% 135.735 7,3% 45-49 ani 1.468.443 7,4% 172.812 7,6% 32.778 7,7% 140.034 7,5% 50-54 ani 1.147.226 5,8% 122.478 5,4% 21.115 5,0% 101.363 5,5% 55-59 ani 1.416.026 7,1% 164.682 7,2% 26.211 6,2% 138.471 7,4% 60-64 ani 1.328.012 6,7% 150.207 6,6% 24.118 5,7% 126.089 6,8% 65-69 ani 986.459 5,0% 99.092 4,3% 16.636 3,9% 82.456 4,4% 70-74 ani 801.889 4,0% 74.292 3,3% 12.632 3,0% 61.660 3,3% 75-79 ani 745.825 3,7% 70.892 3,1% 11.680 2,8% 59.212 3,2% 80-84 ani 488.622 2,5% 50.383 2,2% 7.875 1,9% 42.508 2,3%

vârsta minimă de 85 de ani 314.784 1,6% 38.164 1,7% 5.217 1,2% 32.947 1,8%

Sursa: Institutul Național de Statistică

Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populația regiunii B-IF va crește cu aproximativ 3,6% până în 2020 și cu 6% până în 2030. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani va crește până la 16,3% din totalul populației în 2020 și până la 17,7% în 2030 (Figura 10). 2030 2020 2015 0% 20% 40% 65

60% 80% 100%

Total

Figura 10: Prognoze demografice și distribuția populației cu vârsta minimă de 6 5 de ani 420 364 2373774 382 080 2347290 33565 1 2298200

Sursa: Proiecții Eurostat

Regiunea B-IF are cel mai mare produs intern brut dintre toate cele opt regiuni (12.919 euro pe cap de locuitor, 72% din media națională de 7.500 euro). Numai Bucureștiul contribuie cu 22,7%x din PIB-ul național, iar Ilfov cu 2,46%. Șomajul în regiune este mult mai mic decât media națională (1,9% față de 5,4%) este ușor mai mare la femei decât la bărbați (2,0% față de 1,8%), în contrast cu procentele naționale (4,8% la femei față de 5,4% la bărbați). Regiunea are cel mai mic procent de populație care locuiește în zone rurale ale țării (10,5%), dar această cifră este determinată de populația urbană mare din București. Din cei aproximativ 216.000 de locuitori ai județului Ilfov, peste 5% locuiesc în mediul rural, un procent care este superior mediei naționale (46,1%). Ruralitatea județului Ilfov este, însă, diferită față alte zone ale României. În medie, populația din Regiunea București-Ilfov prezintă cele mai puține privațiuni de natură socio-economică din țară. Rata sărăciei relative10 din regiune este de 5,5% (date din 2014), aproape cu 20% mai mică decât media națională (25,4%). Aproape 25% din populație este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE)11regiunea clasată pe ultimul loc în țară și semnificativ mai mică decât media națională (40%). 1.3. Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

Indicatorii de sănătate din regiune, atât în București cât și în județul Ilfov, se compară, în general, în mod favorabil cu valorile naționale. Speranța de viață medie în București era mai mare decât media națională (77,9 ani față de 75,4 ani). Populația din mediul rural al județului Ilfov avea indicatori de sănătate mai buni comparativ cu alte județe. Natalitatea în județul Ilfov are cele mai mari valori din țară, în ansamblu și în zonele urbane. Ratele mortalității din toate cauzele și din cauza anumitor boli se situează, de asemenea, printre cele mai mici din țară atât în București cât și în județul Ilfov, cu două excepții: mortalitatea din cauza bolilor psihice este mai mare în Ilfov, fapt parțial explicat prin prezența mai multor unități mari de boli psihice, iar mortalitatea cauzată de cancer este mai mare în București, lucru explicat probabil prin rolul acestui oraș de centru final de trimitere a cazurilor din întreaga parte sudică a României și chiar din restul țării (incidența cancerului în București este mult mai mică decât media națională, vezi mai jos).

Date privind incidența bolilor (număr de cazuri noi la 100.000 de locuitori) și prevalența acestora (număr de cazuri la 100.000 de locuitori) în regiune indică două profiluri foarte diferite. În București, ratele de incidență pentru majoritatea bolilor se numără printre cele mai scăzute din țară, pentru unele fiind chiar inferioare mediilor naționale; însă ratele de prevalență pentru unele boli cronice, printre care cardiomiopatia, bolile cerebrovasculare, ciroza și ulcerul, sunt superioare mediei. Pe de altă parte, Ilfov înregistrează rate de incidență peste medie pentru o serie de boli printre care tulburările psihice, bolile infecțioase, tulburări oculare și auditive, boli de piele și tulburări perinatale și legate de sarcină, dar rate de prevalență mult mai mici pentru bolile cronice.

Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea București-Ilfov au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale și boli ale sistemului circulator.12. Profilul incidenței este similar cu cel din celelalte regiuni. În anul 2014, cele mai mari rate de prevalență au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, boli cerebrovasculare și tulburări psihice (Tabelul 8). Cardiomiopatia ischemică și bolile cerebrovasculare au rate mai mari de

prevalență decât media națională, în special determinate de cele din București.

Tabelul 8: Prevalența bolilor cronice majore în Regiunea Bucureși-Ilfov în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)

Categoria de boli

România

Regiunea B-IF

București

Boli hipertensive 11.791,0 10.758,9 5.348,2 11.994,0

Boală cardiacă ischemică 5.733,5 5.924,5 2.435,1 6.721,0

Diabet 3.666,9 3.395,3 1.864,0 3.744,8

Boli cerebrovasculare 1.590,5 1.876,3 871,1 2.105,7

Tulburări psihice și de comportament 1.956,3 1.829,1 205,9 2.199,6

Sursa: INSP 10 Date de la Institutul Național de Sănătate Publică. 11 Se referă la situația persoanelor care sunt expuse fie riscului de sărăcie, fie au o situație materială foarte precară sau locuiesc într-o gospodărie cu intensitate foarte redusă a muncii 12 Date furnizate de autoritățile de sănătate publică județene.

Atitudinea în legătură cu sănătatea în regiune este, în general, comparabilă cu datele înregistrate la nivel național. De exemplu, ratele de prevalență a fumatului (27,4%) și a consumului de alcool (56,6%) diferă doar puțin față de mediile naționale. Ratele de consum al fructelor și al legumelor sunt excepții notabile, fiind cu peste 20% mai mari decât mediile naționale. 1.4. Principalele provocări ale Regiunii București-Ilfov

Serviciile medicale din Regiunea București-Ilfov se confruntă cu mai multe provocări majore: - Serviciile de îngrijire la nivelul comunității sunt insuficiente în raport cu nevoile comunităților marginalizate din mediul urban din regiune; - Unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc în mod adecvat funcția de triere a pacienților, ceea ce conduce la supraaglomerarea sistemului spitalicesc; - Afluxuri substanțiale de pacienți din județele și regiunile învecinate către spitalele din București; - Modelul de îngrijire este fragmentat, se bazează pe servicii specializate separate, iar echipele interdisciplinare care ar putea asigura o abordare integrată a îngrijirilor sunt insuficiente. O astfel de abordare integrată a modului de furnizare a serviciilor nu este încurajată în nici un fel;

Un studiu din anul 201313 relevă faptul că 13,3% din populația cu vârsta minimă de 15 ani din regiunea București-Ilfov nu s-au putut prezenta la un specialist atunci când au avut nevoie (comparativ cu media națională de 12,8%). Întrebați despre motivele acestei situații, 56,6% au invocat costuri pe care nu și le permit; Din cauza problemelor sistematice mai sus menționate, cererea și oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel, lipsa de asistență coordonată din Regiunea București-Ilfov Est necesită în mod imperios intervenție.

2. VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE 2.1. Viziunea strategică

Viziunea privind sănătatea în Regiunea București-Ilfov este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanță, care se bazează pe îngrijirea primară și la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienților, un sistem ambulatoriu consolidat și o rețea de spitale raționalizată, coordonată și simplificată. Datorită sistemului reînnoit și a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătățite modul de viață și indicatorii de sănătate. „Viziune: O națiune productivă și sănătoasă, prin acces la servicii de prevenție, urgență, curative și de recuperare de calitate, utilizarea eficace și eficientă a resurselor și promovarea celor mai înalte standarde și bune practici.” Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014- 2020

Echitate și protecție financiară, cu diferențe atenuate legate de acoperirea serviciilor medicale și rezultatele pentru sănătate între București județul Ilfov și

Direcțiile strategice concrete pentru Regiunea București-Ilfov sunt următoarele: - Îmbunătățirea accesului la serviciile de îngrijiri primare în mediul rural care înregistrează deficit în județul Ilfov; - Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunității cu accentul pe comunitățile cu populație marginalizată din București și pe mai multe comunități urbane din județul Ilfov; - Consolidarea serviciilor de îngrijire în regim ambulatoriu în județul Ilfov, mai ales pentru bolile infecțioase; - Reorganizarea rețelei de spitale în sensul transformării unei cote din paturile de spital pentru îngrijiri acute în paturi pentru îngrijiri în regim de zi precum și pentru îngrijiri pe termen lung, de reabilitare și îngrijiri paliative.

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe servicii. U – V

PUNCTE DIN PLANUL DE ACȚIUNI RELEVANT

SIUAȚIA ACT ALĂ 2020

IZIUNE 364 2.3. Regiunea București-Ilfov – configurația strategiei 2020

DOMENIUL STRATEGIC

ASISTENȚĂ PRIMARĂ

Sănătate publică

Povara ridicată a bolilor cronice, în special a bolilor cardiace hipertensive, a diabetului, a bolilor cerebrovasculare și a tulburărilor psihice; povară peste medie a bolilor infecțioase în județul Ilfov.

Consolidarea capacității de internare în regim de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, îngrijire primară și la nivelul comunității;

Revizuirea legislației, a standardelor și a acordurilor de finanțare pentru îngrijirea primară, îngrijirea în regim ambulatoriu și internare în regim de zi; remodelarea pachetului de servicii de îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu; revizuirea programei pentru rezidențiatul în medicina de familie pentru gestionarea bolilor cronice.

Povară redusă a bolilor cronice; creșterea gradului de conștientizare cu privire la aceste boli și acțiuni preventive mai eficiente

Servicii de sănătate

Îngrijire primară distribuită insuficient și inadecvat

Recrutare unui număr de 30-40 de medici de familie, acordând prioritate comunelor fără medic de familie;

Acoperire integrală de către medicul de familie cu o funcție consolidată de triere a pacienților

Acoperire insuficientă a îngrijirii la nivel de comunitate

Formarea a 10-15 echipe comunitare integrate, acordând prioritate zonelor cu populație marginalizată;

Dezvoltarea echipelor comunitare; consolidarea integrării în centrele de îngrijire primară 10-15 de centre comunitare integrate noi funcționale

Capacitate a spitalelor distribuită inadecvat

Transformarea unei cote din paturile pentru îngrijiri acute în spital în paturi pentru îngrijiri în regim de zi precum și pentru îngrijiri pe termen lung, îngrijiri paliative și de reabilitare

Capacitate a spitalelor reconfigurată

Îngrijire în regim ambulatoriu distribuită inadecvat

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu pentru specialitățile clinice de bază în toate zonele urbane

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu pentru specialitățile clinice cu deficit mare și adresabilitate

Rețea de îngrijire în regim ambulatoriu care acoperă toate județele și toate specialitățile medicale relevante

mare; Introducerea de criterii normative pentru distribuția spațială a echipamentelor de înaltă performanță

Procent mare de internări ce pot fi evitate

Dezvoltarea unităților de îngrijire în regim ambulatoriu

Consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu și îngrijire primară; Revizuirea aranjamentelor de finanțare în vederea stimulării îngrijirii în regim de zi

Internări ce pot fi evitate cu tratarea pacienților la nivel de îngrijire primară / în regim ambulatoriu / pe termen lung

Capacitate limitată de îngrijire paliativă în județul Ilfov

Creșterea cu 20% a numărului de paturi pentru îngrijire pe termen lung și de recuperare

Stabilirea unei viziuni pentru dezvoltarea pe termen lung a serviciilor de îngrijire (inclusiv forța de muncă necesară)

Pacienți cronici tratați în unități de îngrijire pe termen lung

Măsuri la nivelul sistemului

Provocări structurale: guvernanță deficitară, lipsa capacității tehnice și coordonare insuficientă între părțile interesate din domeniul sănătății

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a serviciilor medicale

Un cadru și o strategie clare cu achiziții și asistență din partea tuturor părților interesate

Utilizare redusă a instrumentelor de planificare

Crearea unei structuri de management în cadrul Ministerului Sănătății care să supervizeze implementarea măsurilor de dezvoltare a

serviciilor medicale

Strategii de asistență medicală planificate și coordonate

Sisteme informative medicale deficitare

Crearea unei soluții electronice de evaluare și gestionare a investițiilor în unitățile de stat de către Ministerul Sănătății

Proces decizional pe bază de dovezi 365

3. STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA BUCUREȘTI-ILFOV 3.1. Consolidarea serviciilor de îngrijire primară

În prezent se estimează un deficit de 172 de medici de familie în regiune, în principal în zonele rurale din județul Ilfov, în vreme ce în București există în surplus de 400 de medici de familie. Planul se concentrează pe combaterea acestei distribuții inegale a resurselor umane și propune o creștere de 2%-5% până în anul 2020 a numărului total de medici de familie, acordând prioritate comunelor din zonele rurale din Ilfov care nu au acces la servicii de îngrijire primară și celor cu acoperire slabă. 3.1.1. Analiza situației actuale și principalele deficite

În anul 2014, numărul medicilor de familie raportat de Direcțiile de Sănătate Publică în Regiunea B-IF era de 1.558, reprezentând 13,3% din numărul total de medici de familie la nivel național. Majoritatea dintre aceștia (94%, nr. = 1.464) lucrau în mediul urban iar 6% (nr. = 94) în mediul rural. Această distribuție corespunde profilului de populație urbană-rurală din regiune numai parțial (89% urban – 11% rural), indicând un surplus de medici de familie în mediul urban (nr. = 442 MF în plus) și un deficit în mediul rural (nr. = 145 MF în minus). Acoperirea medicilor de familie în Regiunea București-Ilfov (6,8 la 10.000 de locuitori) se situează peste media națională (5,9 la 10.000 de locuitori), determinată de o mare densitate înregistrată în București (7,5 la 10.000 de locuitori). Indicatorii de acoperire în județul Ilfov, atât pentru mediul urban cât și pentru cel rural, sunt mult mai mici decât în București și inferiori mediei naționale (Figura 11). Numărul mediu al consultațiilor acordate de medicul de familie pe cap de locuitor a fost inferior mediei naționale (2,7) atât în București (2,4%) cât și în Ilfov (1,9). 8,0 7,5 7,5 7,2 6,8 6,6 6,0 5,9 5,1 4,0 3,6 3,9 3,8 3,9 2,0 0,0

Ilfov 0,0 Bucharest

B-IF

Romania

Urban Rural Total

Family doctors per 10 000 population

Figura 11: Numărul medicilor de familie la 10.000 de locuitori (2014)

Sursa datelor: Institutul Național de Sănătate Publică

În anul 2014, existau numai două comune fără medic de familie în Regiunea B-IF (mai exact în Ilfov). Nuci (populație nr. = 750) și Petrăchioaia (populație nr. = 1.344). O simulare realizată pentru a estima numărul ideal de medici de familie în Regiunea București-Ilfov a relevat un deficit de peste 172 de medici în județul Ilfov: 27 în mediul urban și 145 în mediul rural, comparativ cu un surplus de 400 de medici de familie în București. În plus, conform evaluării unităților de îngrijire primară efectuate de Oxford Policy Management, numărul cabinetelor de medicină de familie și al punctelor medicale care necesitau reparații este după urmează:14: - 5 cabinete de medicină de familie necesitau reparații interioare; - 1 necesita reparații la acoperiș; - 3 aveau nevoie de sistem de canalizare, încălzire, gaze, renovare; - 1 necesita reparații exterioare. 14 Oxford Policy Management –TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii de îngrijire primară – februarie 2012 3.1.2. Obiective și activități regionale strategice

a) Numărul medicilor de familie va crește cu 2% până la 4%, adică vor fi recrutați 30 până la 40 de medici de familie în plus. Acești medici de familie vor fi repartizați în primul rând în comunele fără medici de familie și în cele cu deficit din județul Ilfov;

b) În Regiunea București-Ilfov, aproximativ 80% (nr. = 400) din cabinetele de medicină de familie funcționează în clădiri deținute de autoritățile locale. Din acestea, în jur de 5% au fost reabilitate de autoritățile locale din anul 2012. Pentru restul cabinetelor se vor putea depune cereri de finanțare la nivel național din fondul național de renovare a cabinetelor de medicină de familie. 3.2. Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar

Numărul asistentelor comunitare și al mediatorilor sanitari este insuficient în raport cu necesarul de servicii de îngrijire la nivel de comunitate din Regiunea București-Ilfov, cu precădere în București. Cu toate acestea, acoperirea totală în ceea ce privește serviciile este superioară altor regiuni. Planul propune crearea unui număr de 10-15 echipe de îngrijire comunitară integrată, acordând prioritate Bucureștiului și zonelor urbane din județul Ilfov cu populație marginalizată. 3.2.1. Analiza situației actuale și principalele deficite În anul 2014, existau în Regiunea București-Ilfov 12 asistente comunitare (din care 4 în București) și 8 mediatori sanitari pentru rromi (din care 2 în București). Asistentele comunitare și mediatorii sanitar sunt angajați de autoritățile locale, de obicei în cadrul direcției de asistență socială. Cu toate acestea, salariile asistentelor comunitare sunt finanțate de Ministerul Sănătății. În prezent nu există legislație specifică aplicabilă funcționării acestor centre comunitare. Cu toate acestea, Ministerul Sănătății, Ministerul Muncii, Familiei, Protecției Sociale și Persoanelor Vârstnice și Ministerul Educației lucrează în prezent la un cadru comun pentru echipele și centrele de servicii integrate. Din cele aproximativ 37.400 de persoane defavorizate din regiune, aproape două treimi (64%) locuiesc în București. Îngrijirea la nivelul comunității dispune de un personal insuficient în raport cu valorile normative, însă acoperirea acestor servicii este mai bună decât în alte regiuni de dezvoltare, în special în zonele rurale din Ilfov, unde toate cele trei comune cu populație marginalizată avea cel un angajat pentru îngrijire la nivel comunitar. O analiză a deficitului indică faptul că mai este nevoie de încă 64 asistente comunitare (din care 43 în București) și 10 de mediatori sanitari (din care 7 în București) (Tabelul 10). Există o singură echipă de îngrijire la nivelul comunității care funcționează în sectorul 5 din București. În județul Ilfov, nevoile de îngrijiri la nivelul comunității sunt, de asemenea, mai mari în mediul urban comparativ cui cel rural: patru din opt comunități urbane cu populație marginalizată nu aveau niciun serviciu de îngrijiri la nivelul comunității, în ciuda faptului că aveau 45% populație marginalizată (Bragadiru și Voluntari).

Tabelul 10: Asistente comunitare și mediatori sanitari în Regiunea București-Ilfov

Indicatori

Rural

Urban

Situația în 2014

Nevoi teoretice conform normativului național 15

Situația în 2014

Nevoi teoretice conform normativului național 16

Județul Ilfov

Număr de comunități cu populație marginalizată 3 8

Număr de locuitori marginalizați 4.778 8.818

Număr de asistente comunitare la 10.000 de locuitori 6,3

8 5,7

Număr de mediatori sanitari la 10.000 de locuitori (populația rromă estimată la 10%) 2,1

1 5,7

București 15 Valoarea de referință: populația în 2014 16 Valoarea de referință: populația în 2014

Număr de comunități cu populație marginalizată

Nu e cazul

Nu e cazul 1

Număr de locuitori marginalizați

Nu e cazul

Nu e cazul 23.785

Număr de asistente comunitare la 10.000 de locuitori

Nu e cazul

Nu e cazul 1,7

Număr de mediatori sanitari la 10.000 de locuitori (populația rromă estimată la 10%)

Nu e cazul

Nu e cazul 0,8

Sursa: Analiza datelor de la Institutul Național de Sănătate Publică Legenda: n/a - nu este cazul 3.2.2. Obiective și activități strategice regionale

a) Formarea unui număr de 10-15 de echipe comunitare integrate în Regiunea București-Ilfov până în anul 2020, în zonele cu concentrație mare a populației marginalizate. Se va acorda prioritate comunelor cu populație marginalizată fără medici de familie și zonelor urbane din București și Ilfov, unde deficitele sunt cele mai acute. Criteriile de stabilire a priorităților în selecția cererilor se vor baza pe: - Suport logistic și financiar pentru costurile operaționale ale centrelor comunitare integrate, asigurate de autoritatea locală (inclusiv o contribuție la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară); - Localitățile/zonele incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate și al Dezvoltării Locale; - Localități fără medic de familie; - Localități care au în componență cel puțin 3 sate; - Asigurarea personalului minim care să asigure funcționarea centrului; - Statut juridic și stare fizică adecvate ale unităților existente; - % de populație de etnie rromă din totalul populației din zonă; - Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani; - Numărul copiilor cu vârsta între 0 și 5 ani; - Numărul adulților cu vârsta minimă de 65 de ani.

b) Atragerea și angajarea personalului de îngrijire la nivel de comunitate (asistentă comunitară și mediator de sănătate unde este cazul) pentru a susține și a completa (în special prin vizite pe teren) activitatea medicilor de familie și a lucra sub supravegherea medicului de familie. Numărul angajaților comunitari va crește până la 20% în perioada 2017-2020. Personalul nou recrutat va fi alocat în primul rând în: - Cele 10-15 de echipe comunitare integrate noi; - Comunele fără medici de familie și zonele urbane din București și Ilfov (dacă sunt diferite de cele anterior menționate); 3.3. Strategia de reconfigurare a spitalelor

Regiunea București-Ilfov are cel mai mare număr și cea mai mare densitate de spitale dintre toate regiunile de dezvoltare. În anul 2014 existau 91 de spitale, din care 83 numai în București Densitatea spitalelor este cea mai mare din țară (3,24 la 100.000 de locuitori), însă trebuie ținut cont și de aptul că unele spitale (în special cele 12 institute din București) primesc mulți pacienți din afara Regiunii București-Ilfov. 65 din cele 91 de spitale au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul național al clasificării pe grupe de diagnostice. 60 în București și 5 în județul Ilfov (Tabelul 11).

Tabelul 11: Rețeaua de spitale existentă

Spitale

Acut

Cronic

TOTAL

Spitale de stat de boli acute

Spitale private de boli acute

Unități medicale de stat de boli cronice

Unități medicale private de boli cronice

TOTAL

București 55 5 60 39 16 3 2 60

Ilfov 3 2 5 2 1 0 2 5

Total 58 7 65 41 17 3 4 65

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2015

Spitalele din Regiunea București-Ilfov concentrează 21% din numărul total al internărilor din România. Modelele de internare în funcție de unitate diferă semnificativ între București și Ilfov. În București, institutele (31%) și spitalele de urgență (37%) primesc majoritatea cazurilor de internare. În Ilfov, pe de altă parte, spitalul județean „Sf. Împărați Constantin și Elena“ primește aproape 70% din totalul cazurilor de internare și peste 25% din cazuri sunt consultate la spitalele de boli cronice sau spitalele cu o singură specialitate.

Factorul de atracție teritorială al Regiunii București-Ilfov se reflectă în cota ridicată de cazuri internate din afara regiunii. Până la 45% din cazurile acute provin din alte regiuni, în special din Sud și Sud-Est. Prin comparație, alte regiune atrag mai puțin de 10% din cazurile acute din exterior. Situația rezidenților din regiunea sudică este notabilă: în medie, 35% din cazurile acute înregistrate la acești pacienți merg la spitalele din București, în special din județele Giurgiu (61% din totalul cazurilor din județ) și Călărași (48%). Același lucru este valabil și pentru cazurile cronice. În anul 2014, 18 spitale din București-Ilfov aveau mai mulți pacienți cronici din afara regiunii decât din interior. Cele două mari excepții sunt Institutul Oncologic „Prof. Dr. Al. Trestioreanu“ și Spitalul Clinic Colentina, care a primit de până la 14 și, respectiv, 6 ori mai mulți pacienți din afara Bucureștiului decât din București.

Dincolo de teritorialitate, activitatea spitalelor din Regiunea București-Ilfov diferă substanțial de celelalte regiuni din mai multe puncte de vedere:  Un procent relativ mic de pacienți internați ca urgențe (39%, cel mai mic din țară față de media națională de 48%). Acest lucru este determinat de numărul mic de internări în regim de urgență la spitalele orășenești și municipale (în jur de 20%), peste jumătate din mediile naționale aferente. Excepțiile notabile în materie de specialități medicale cu rate relativ mari de internări în regim de urgență sunt neonatologia și bolile infecțioase (copii).  Un procent relativ mare de pacienți cronici (7% față de media națională de 4%). Acesta este determinat de spitalele din județul Ilfov care primesc 11% cazuri cronice din numărul total de internări, în vreme ce spitalele din București primesc 7% cazuri cronice.  Cea mai mare parte din internările în regim de zi din țară: de două ori media națională (3.025 internări în regim de zi la 10.000 de locuitori față de 1.542, cât este media națională) și de trei ori mai mare decât în orice alt județ cu un centru universitar în domeniul medical. Aceasta este în mare parte determinată de spitalele din București, cu de 10 ori mai multe internări în regim de zi la 10.000 de locuitori decât Ilfov (3.716 față de 340). Spitalele cu o singură specialitate reprezintă două treimi din numărul total de internări în regim de zi, indiferent că sunt institute (40%) sau alte spitale (26%); prin comparație, la nivel național, internările în regim de zi sunt relativ echilibrate în rândul tuturor tipurilor de spital. În cele din urmă, cazurile chirurgicale în regim de zi sunt cel mai puțin reprezentate dintre toate regiunile de dezvoltare, ceea ce indică faptul că, în această regiune, cazurile chirurgicale prezentate sunt mai complexe decât media națională și necesită spitalizare continuă.  Cea mai diversă patologie dintre toate regiunile, mai ales în București. Primele 5 diagnostice acute la internare reprezintă mai puțin de 2% din totalul internărilor.

Vasta majoritate a rezidenților din Ilfov au acces la spitalele din București (89% din cazurile acute). Rețeaua limitată de spitale din Ilfov și apropierea de București explică parțial această situație. În general, activitatea spitalicească din Ilfov este mult mai redusă comparativ cu București și cu mediile naționale: Ilfov are mult mai puține cazuri de internare per spital (4.000 față de 12.000 câte sunt în București); o rată a cazurilor rezolvate cu succes în spitale (37 la 10.000 de locuitori), ceea ce înseamnă mult mai puțin decât media națională (131 la 10.000 de locuitori) și București (161 la 10.000 de locuitori) și o rată scăzută de ocupare a saloanelor de boli acute (64%) comparativ cu 74% în București, a treia cea mai mare din țară.

Activitatea spitalicească din regiune, mai ales în București, este și cea mai mare din țară. Numărul de paturi pentru îngrijiri acute este de 6,9 la 1.000 de locuitori, cel mai mare dintre toate regiunile. Numărul internărilor cu boli acute este de 37,4 la 100 de locuitori, dar și cel mai mare la nivel național, confirmând faptul că spitalele din București sunt cele unde sunt trimiși pacienți din întreaga parte sudică a României și nu numai (Figura 12). Este de remarcat faptul că această rată se referă la internările în spitalele bucureștene și nu la internările în rândul locuitorilor din București: numărul celor din urmă sunt aproape identice cu media națională (20,5%). 50 44.6 40 37.4 30 20.8 20 10 8.1 4.9 6.9 4.7 1.4 0

Ilfov

Bucharest

B-IF

Romania

Acutelllbedslllperlll1lll000lllpop

Acutellladmissionlllratelllperlll100lllpop

Figura 12: Paturi pentru boli acute și rata de internare pe populații Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății pentru anul 2015

Rețeaua de spitale din regiune va fi raționalizată și reconfigurată pentru a asigura eficiența costurilor și utilizarea optimă a serviciilor.

a) Numărul paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din regiune va scădea până în 2020-2022, în timp de numărul cazurilor de îngrijire în regim de zi va crește. Această reducere se bazează pe: - Diminuarea numărului de internări în spital de la 20,5 la 100 de locuitori, cât este în prezent, până la 18,0 la 100 de locuitori în 2020; - Susținerea procesului de tranziție de la îngrijirea intraspitalicească la internarea pentru îngrijire în regim de zi; - Ratele de ocupare în spital stabilite la minim 80%. - ALS este stabilit la 6 zile anticipând faptul că, datorită dezvoltării unui sistem de asistență medicală regional integrat, spitalele vor primi, pentru un procent din pacienții lor, cazuri foarte complexe, care necesită internare mai îndelungată din cauza complexității tratamentului.

Tabelul 12: Proiecții privind capacitățile de îngrijire a bolilor acute 2014

Ținta pentru 2020-2022

Internări în spital 467.812 579.616

Numărul internărilor la 100 de locuitori 20,5 18,0 % de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 12%

Număr de internări pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 71.541

Număr de internări 467.812 596.176

Durata medie de internare 5,5 6,00

Numărul zilelor de internare 2.992.388 3.296.344

Rata de ocupare (%) 84,7 80,0

Numărul paturilor din spitale 14.689 11.289

Numărul locurilor pentru îngrijire în regim de zi

Nu e cazul 238

Total 14.689 11.527

Sursa: Analiza datelor de la Ministerul Sănătății și SNSPMPDSB

b) Spitalele de importanță strategică pentru rețeaua regională de spitale vor beneficia de diferite proiecte de renovare și dotare cu echipamente.

Rețeaua de urgență din regiune va fi consolidată. Din cele 12 structuri spitalicești care primesc cazurile urgente din Regiunea București-Ilfov (nouă unități de primiri urgențe și trei unități cardiopulmonare), 11 (toate cele nouă unități de primiri urgențe și trei unități cardiopulmonare) sunt în curs de dotare prin proiectul finanțat de Banca Mondială, în curs de derulare. Analiza este în curs de realizare (finalizare estimată pentru începutul anului 2017) între Ministerul Sănătății și grupul de lucru tehnic care a stabilit prioritățile de investiții pentru proiectul cu Banca Mondială în scopul identificării structurilor ce ar trebui luate în considerare pentru reabilitare/modernizare/dotare. 3.5. Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic

Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi consolidată în regiune. În plus, mai multe ambulatorii integrate din București vor fi reabilitate/renovate/dotate. Accentul va fi pus în principal pe îmbunătățirea furnizării serviciilor în specialitățile clinice principale și în specialitățile care înregistrează deficit mare și o mare adresabilitate regională, diferențiat pentru București și județul Ilfov. Pentru Ilfov, domeniile prioritare sunt trei specialități principale (pediatria, medicina internă și chirurgia generală) precum și cardiologia, otorinolaringologia, imunologia și bolile infecțioase. Pentru București, domeniile prioritare sunt reabilitarea, neurologia pediatrică, gastroenterologia, oncologia medicală și pediatria. 3.5.1. Diagnosticarea situației actuale și principalele deficite

Din 514 unități ambulatorii în Regiunea București-Ilfov, marea majoritate se află în București (94%, nr. = 483). Cea mai mare parte din ele (60%) sunt cabinete medicale individuale (CMI), urmate de ambulatoriile de specialitate (34%) și ambulatoriile integrate (6%) (Figura 13). Majoritatea sunt în București, în timp ce în Ilfov predomină unitățile specializate. Figura 13: Distribuția unităților ambulatorii de specialitate pe categorii

Sursa: SNSPMPDSB

Disponibilitatea unităților de îngrijiri în regim ambulatoriu din Regiunea București-Ilfov este de departe superioară tuturor celorlalte regiuni. Densitatea cabinetelor de îngrijire în regim ambulatoriu este cea mai mare din țară (22,5 la 100.000 de locuitori față de 12,9 la 100.000 de locuitori). Această valoare este determinată de numărul mare de clinici ambulatorii (7,8 la 100.000 de locuitori) și cabinetelor medicale individuale de specialitate (13,4 la 100.000 de locuitori). Pe de altă parte, concentrarea ambulatoriilor integrate este ușor mai mică decât media națională (1,3 la 100.000 de locuitori față de 1,4 la 100.000 de locuitori).

Activitatea în regim ambulatoriu din regiune este cea mai intensă din țară. Numărul consultațiilor și al serviciilor acordate de fiecare medic, precum și numărul de consultații și servicii pe cap de locuitor sunt cele mai mari din țară și adesea de două (sau mai multe) ori decât mediile lor naționale. De exemplu, numărul mediu al consultațiilor per medic se situează este de 152,4 comparativ cu media națională de 91,9%. În mod similar, numărul consultațiilor la 10.000 de locuitori este de 1.956, dublu față de media națională de 859 de consultații la 10.000 de locuitori.

Activitatea ambulatoriilor în București este mult mai intensă decât în județul Ilfov. Volumul de lucru al medicilor din ambulatorii din București depășește 200 de consultații acordate de fiecare medic și este cel mai mare din țară pentru toate specialitățile clinice, în vreme ce în județul Ilfov se înregistrează o adresabilitate redusă pentru majoritatea specialităților. Specialitățile cu o activitate relativ mare pe medic în județul Ilfov sunt cardiologia, medicina internă, pediatria, imunologia și urologia. Dintre acestea, cardiologia, medicina internă, pediatria și imunologia înregistrează, de asemenea, un deficit de medici. În medie, activitatea ambulatoriilor din județul Ilfov se situează sub media națională din punct de vedere al consultațiilor pe cap de locuitor (549 față de 859 la 10.000 de locuitori) și ușor mai mare din punct de vedere al serviciilor furnizate pe cap de locuitor (170 față de 156 la 10.000 de locuitori).

La nivel regional, specialitățile medicale care înregistrează deficit de medici și grad mare de adresabilitate sunt medicina internă, reabilitarea medicală, imunologia, gastroenterologia, reumatologia, oncologia și reumatologia. Comparativ cu nivelurile naționale, există o adresabilitate mai mică pentru o serie de specialități, care includ neonatologia, bolile infecțioase, chirurgia vasculară, chirurgia plastică, diabetul, nefrologia și neurochirurgia.

Din cele 30 de ambulatorii integrate din Regiunea București-Ilfov (inclusiv ambulatoriile integrate din spitalele de boli cronice), trei au fost deja incluse în Programul Operațional Regional anterior, 2007-2013. Două erau în București (Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu” și Spitalul de Ortopedie Foișor) și unul în Ilfov (Spitalul Județean de Urgență Ilfov).

Distribuția clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice (laborator și imagistică) este asemănătoare cu distribuția în ansamblu a clinicilor ambulatorii. Vasta majoritate a acestora sunt concentrate în București (87%, nr. = 174) (Tabelul 13). Majoritatea acestor unități sunt clinici private, atât în București cât și în județul Ilfov (Tabelul 14).

Tabelul 13: Numărul și distribuția clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice

JUDEȚ

București

Ilfov

Număr total de clinici ambulatorii în Regiunea București-Ilfov

NR. DE CLINICI 174 23 197

PONDERE TOTALĂ 86,8% 13,2% 100%

Sursa: SNSPMPDSB

Tabelul 14: Numărul și distribuția clinicilor ambulatorii care oferă servicii paraclinice în Regiunea București-Ilfov, pe tipuri

JUDEȚ

București

Ilfov

TOTAL

CLINICI AMBULATORII ÎN SPITAL 12 1 13

CLINICI AMBULATORII PRIVATE 162 22 184

TOTAL 174 23 197

Sursa: SNSPMPDSB 3.5.2. Obiective strategice regional și plan de dezvoltare

Pentru a asigura un acces echitabil la aceste servicii la nivel regional, capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu va fi îmbunătățită în regiune. Activitatea redusă a ambulatoriilor din Ilfov comparativ cu cea din București indică faptul că rezidenții din Ilfov preferă să se prezinte la unitățile din București. Pe de o parte, consolidarea capacității de îngrijire în regim ambulatoriu în Ilfov este importantă pentru acordarea unor îngrijiri mai cuprinzătoare și mai receptive locuitorilor din Ilfov; pe de altă parte, este foarte probabil ca facilitățile din București să îi atragă în continuare pe aceștia dat fiind gradul superior de funcționalitate și apropierea acestor facilități, indiferent de nivelul investiției în unitățile din Ilfov. La nivel regional, disponibilitatea unităților de îngrijiri în regim ambulatoriu este, în general, satisfăcătoare, iar accentul în dezvoltare trebuie pus pe capacitatea de stabilire a specialităților clinice prioritare și pe renovarea/reabilitarea/dotarea unităților existente. Dat fiind faptul că București și județul Ilfov prezintă un profil de îngrijiri ambulatorii atât de diferit, direcțiile lor de dezvoltare trebuie analizate separat. Pentru Ilfov prioritățile sunt: - Creșterea numărului de medici pentru specialitățile de bază, în special pentru medicina internă, chirurgia generală și pediatria, care în prezent înregistrează deficit de medici - Consolidarea anumitor specialități care prezintă un deficit de medici, adresabilitate mare și povară a bolilor. Printre acestea se numără cardiologia, ENT, imunologia și bolile infecțioase. - Revizuirea și reducerea țintelor normative pentru medici pentru domeniile clinice cu grad redus de adresabilitate.

Pentru București, prioritatea este aceea de a consolida acoperirea cu medici în domeniile clinice cu deficit acut de medici, povară mare a bolilor și grad foarte ridicat de adresabilitate, de exemplu reabilitarea medicală, gastroenterologia și oncologia medicală. Mai mult, numai două din 28 de ambulatorii integrate din București au fost renovate prin programul operațional regional anterior și, prin urmare, sunt necesare alte lucrări de renovare/reabilitare. 3.6. Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare

Figura 14. Procentul de cazuri cronice în funcție de secțiile unde au fost internate (%)

București-Ilfov este singura regiune (Figura 12) din țară unde există un surplus al capacității de îngrijire paliativă raportat la nevoile estimate. În total 111 paturi sunt disponibile în regiune pentru îngrijirile paliative, reprezentând 17% din capacitatea totală de îngrijiri paliative din țară. Două treimi din paturi sunt în București iar o treime în județul Ilfov. Morbiditatea paliativă din regiune era dominată de cazurile oncologice (96%), cea mai mare cotă dintre toate regiunile. Pe locul al doilea, la distanță, se situează morbiditatea cardiacă fără insuficiență cardiacă. În ceea ce privește furnizorii care oferă servicii de îngrijire paliativă la domiciliu pe lângă paturile de îngrijire paliativă, în București, 127% din necesar este acoperit de capacitatea existentă, în timp ce în Ilfov se acoperă aproximativ 33% din necesar - procent oricum superior mediei naționale (27%). 3.6.2. Planul de dezvoltare strategică regională

Recuperare

Paliative

ÎTL

București 558 372 1.907

Ilfov 146 97 385

TOTAL 704 469 2.292

TOTAL GENERAL: 3.775

a) Susținerea și implicarea autorităților locale și a comunității locale;

b) Dovada că proiectul va facilita reconfigurarea paturilor pentru îngrijirea bolilor acute din zonă, de exemplu va permite externarea mai devreme a pacienților cu boli acute;

c) Îngrijirea paliativă nu este disponibilă în zonă la data curentă.

Concomitent va fi dezvoltată în regiune o rețea de echipe de îngrijiri paliative pentru asistență la domiciliu. Pentru regiune va fi elaborat un plan de dezvoltare a resurselor umane pentru ÎTL, care va include și o separare a activităților de formare ce urmează a fi analizate pentru medici, asistente, precum și pentru personalul de paramedici specializați. Va fi implementat un sistem de trimitere a pacienților, cu protocoale care descriu condițiile de trimitere către serviciile de îngrijire paliativă de specialitate (gravitatea și complexitatea cazurilor/problemelor). 3.7. Aspecte transversale și condiții necesare 3.7.1. Implicații din punct de vedere al resurselor umane

Implicațiile planificării aspectelor de sănătate la nivel regional NE din punct de vedere al resurselor umane sunt prezentate pe scurt în tabelul de mai jos, pe segmente.

Tabelul 16: Rezumatul principalelor implicații din punct de vedere al resurselor umane

Componentă

Implicații

Îngrijire primară

Numărul medicilor de familie va crește cu 2% până la 4%

Echipe de îngrijire la nivelul comunității

Numărul angajaților din serviciile de îngrijire la nivelul comunității va crește cu 20%

Sectorul spitalicesc

Centre ambulatorii de specialitate

Recuperarea și îngrijirea pe termen lung

Capacitatea de furnizare în regiune a serviciilor de îngrijire pe termen lung și de recuperare va fi crescută cu 20% în unitățile de ÎTL, spitalele de boli acute și serviciile de îngrijire la domiciliu. Se va elabora un program de dezvoltare a resurselor umane la nivelul regiunii pentru a rezolva problemele legate de ajustările cantitative și calitative necesare. 3.7.2. Organisme responsabile de implementarea Planului Regional de Servicii de Sănătate și nivelurile locale

Comitet director județean

Comitet director regional

Unitate bazată pe dovezi MS

Comitet de Management

Secretar de stat în MS

Figura 17: Organizarea managementului cu titlu ilustrativ (în curs de realizare)

Diferite grupuri de lucru vor fi înființate și organizate în jurul obiectivelor strategice identificate în cele opt PRSS, inclusiv:

La nivel regional: - În fiecare județ va fi înființat un comitet director județean în subordinea consiliului județean, format din reprezentanții autorităților județene și locale, ai autorităților de sănătate publică județene, ai casei județene de asigurări de sănătate și ai asociațiilor de cadre medicale (în special medici de familie). Comitetul director județean va avea în componență și reprezentanți ai pacienților, cu rol consultativ. Acest comitet director va fi însărcinat cu conceperea și implementarea activităților specifice județului și prevăzute în Planul Regional privind Serviciile de Sănătate pentru Regiunea București-Ilfov, precum și cu monitorizarea evoluției și evaluarea impactului punerii în aplicare. - Comitetul director regional, format din reprezentanți ai comitetelor directoare județene și un reprezentant al Ministerului Sănătății, va fi responsabil cu conducerea, coordonarea și monitorizarea punerii în aplicare în ansamblu a PRSS pentru Regiunea București-Ilfov, colaborând îndeaproape cu comitetele directoare județene. Agenția pentru Dezvoltare Regională București-Ilfov va fi reprezentată în cadrul comitetului director regional cu rol consultativ pentru a asigura coordonarea cu dezvoltările între sectoare și prioritățile pentru regiune. - Pot fi, de asemenea, înființate gr upuri de lucru tehnice specifice (conform nevoilor și priorităților din regiune) pentru a susține activitatea comitetului director regional.

3.8. Stabilirea priorităților și graficul Gantt 3.8.1. Priorități de investiții Pentru Regiunea București-Ilfov, prioritățile în materie de investiții sunt:

Ordine

Investiție

Valoare orientativă a investiției (milioane de euro)

Surse de finanțare orientative 17 1

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

Între 2,7 și 4,2 pe centru

Se va discuta cu autoritățile locale 2

Crearea a 10-15 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității 1,0

Se va discuta cu autoritățile locale din localitățile vizate 3

Urmează să fie evaluată

Banca Mondială 4

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, paliativă și de recuperare 18,0

Banca Mondială 3.8.2. Graficul Gantt

Graficul Gantt al activităților prioritizate este prezentat în Figura 18 de mai jos.

17 Componenta de finanțare internă va fi clarificată în urma elaborării Planului de Investiții Multianual al Ministerului Sănătății (în curs de desfășurare).

378

Figura 18. Graficul Gantt pentru investițiile prioritare propuse

Prioritate/Activitate 2017 2018 2019 2020

Coordonator [parteneri]

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m. 4

Tri m. 1

Tri m. 2

Tri m. 3

Tri m.

1. Reabilitarea secțiilor de terapie intensivă

MS [BM]

2. Consolidarea rețelei urgență

regionale

de îngrijire

MS [MAI]

3. Restructurarea și importanță strategică

reabilitarea

spitalelor

MS [CL]

4. Instituirea unui mecanism în cadrul Ministerului Sănătății care să analizeze deciziile de investiții

MS [BM]

Restructurarea și reabilitarea capacităților de îngrijire pe termen lung, îngrijire paliativă și de recuperare

5. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL, BM]

6. Dezvoltarea unei viziuni asupra furnizării serviciilor

de îngrijire pe termen lung (inclusiv necesarul de forță de muncă)

Dezvoltarea centrelor de îngrijire în regim ambulatoriu

7. Renovare și achiziție de echipamente

MS [CL]

8. Recrutarea medicilor în zonele cu priorități clinice

MS [CL]

9. Revizuirea contractului cadru și a tarifelor pentru îngrijirea în regim ambulatoriu

MS [CNAS]

Crearea a 10-15 echipe noi integrate de îngrijire la nivelul comunității

10. Implicarea comunităților și a autorităților locale

MS [CL]

11. Recrutarea personalului de îngrijire comunitar

MS [CL]

12. Formarea echipelor comunitare

MS [CL]

13. Finalizarea standardelor privind serviciile de îngrijire la nivelul comunității

MS [MM]

14. Identificarea mecanismelor de finanțare pentru a atrage și a păstra personalul de îngrijire la nivel de comunitate

MS [INSP, CL]

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate

A. Îngrijire primară

a) Mediul urban

a. 1 medic de familie și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 2.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 2 asistente angajate cu normă întreagă la 4 școli

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 medic de familie și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 1.000 de locuitori

b. 1 medic de școală, 1 stomatolog și 1 asistentă angajată cu normă întreagă la 4 școli

c. cel puțin un centru de permanență

B. Îngrijire la nivelul comunității

a) Mediul urban

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 500 de locuitori asistați

b) zonele rurale fără grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistați

c) zonele rurale cu grupuri vulnerabile

a. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 420 de locuitori asistați

b. 1 asistentă comunitară și 1 mediator de sănătate la 250 de locuitori asistați pentru comunitățile din zone cu acces dificil

Criterii pentru stabilirea zonelor cu acces dificil: - comunități rurale cu o densitate a populației mai mică de 50/km 2 - condiții geografice

o altitudine mai mare de 600m sau pantă mai abruptă de 15%

o Delta Dunării

C. Îngrijire în regim ambulatoriu - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru fiecare specialitate clinică ambulatorie de bază 18 la 10.000 de locuitori specialitate clinică ambulatorie la 10.000 de locuitori - 1 medic specialist angajat cu normă întreagă și 1 asistentă angajată cu normă întreagă pentru toate celelalte specialități clinice la 50.000 de locuitori - 1 medic laborant angajat cu normă întreagă și 2 asistenți laboranți angajați cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic radiolog angajat cu normă întreagă și 1 asistent radiolog angajat cu normă întreagă la 10.000 de locuitori - 1 medic de recuperare și 2 asistente de recuperare angajate cu normă întreagă la 5.000 de locuitori - 1 fizioterapeut, 1 psihoterapeut și 1 logoped la 10.000 de locuitori - echipamente medicale (date provizorii până la realizarea analizelor detaliate pe baza volumului de lucru)

o 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori

o 1 aparat de rezonanță magnetică la 250.000 de locuitori

o 1 ecograf la 10.000 de locuitori 18 Medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie și chirurgie generală

D. Îngrijire paliativă

ORDIN nr. 1454 din 16 noiembrie 2016

ORDIN nr. 1.454 din 16 noiembrie 2016 pentru modificarea Ordinului directorului general al Agenției Naționale de Cadastru și Publicitate Imobiliară nr. 1.110/2016 privind aprobarea începerii lucrărilor de înregistrare sistematică a imobilelor, pe sectoare cada...

AGENȚIA NAȚIONALĂ DE CADASTRU ȘI PUBLICITATE IMOBILIARĂ

ORDIN nr. 1457 din 29 noiembrie 2016

ORDIN nr. 1.457 din 29 noiembrie 2016 privind aprobarea bugetului de venituri și cheltuieli rectificat pe anul 2016 al Autorității Rutiere Române - A.R.R.

MINISTERUL TRANSPORTURILOR

LEGE nr. 242 din 29 noiembrie 2016

LEGE nr. 242 din 29 noiembrie 2016 privind aprobarea Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 60/2015 pentru suspendarea prevederilor art. 23 alin. (1) lit. c) și k) din Legea vânătorii și a protecției fondului cinegetic nr. 407/2006

PARLAMENTUL

DECRET nr. 1041 din 28 noiembrie 2016

DECRET nr. 1.041 din 28 noiembrie 2016 pentru promulgarea Legii privind aprobarea Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 60/2015 pentru suspendarea prevederilor art. 23 alin. (1) lit. c) și k) din Legea vânătorii și a protecției fondului cinegetic nr. 407/2006

PREȘEDINTELE ROMÂNIEI

HOTĂRÂRE nr. 900 din 29 noiembrie 2016

HOTĂRÂRE nr. 900 din 29 noiembrie 2016 privind stabilirea cuantumului ajutorului anual pentru acoperirea unei părți din costul chiriei, energiei electrice și energiei termice pentru nevoi casnice, cuvenit veteranilor de război și văduvelor de război, precum și...

GUVERNUL

RECTIFICARE nr. 359 din 17 noiembrie 2016

RECTIFICARE nr. 359 din 17 noiembrie 2016 referitoare la Decizia prim-ministrului nr. 359/2016

GUVERNUL - PRIM-MINISTRUL

ORDIN nr. 1376 din 6 decembrie 2016

ORDIN nr. 1.376 din 6 decembrie 2016 pentru aprobarea Planurilor regionale de servicii de sănătate

Ministerul Sănătății

Ministerul Sănătății - Ultimele acte emise

ORDIN nr. 211 din 3 noiembrie 2026

privind modificarea și completarea anexei nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Național...

ORDIN nr. 157 din 30 octombrie 2026

pentru modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății nr. 2.396/2023 privind înființarea, organizarea ș...

ANEXĂ din 30 octombrie 2026

privind modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății nr. 5.994/2024 pentru aprobarea prețurilor maxim...

ORDIN nr. 106 din 27 octombrie 2026

privind modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății nr. 5.994/2024 pentru aprobarea prețurilor maxim...

ORDIN nr. 1849 din 16 octombrie 2026

pentru modificarea Normelor metodologice privind înființarea, organizarea și funcționarea cabinetelor și unităților...

Vezi toate actele emise

Ultimele acte publicate

ORDIN nr. 1611 din 28 octombrie 2026

privind aprobarea bugetului de venituri și cheltuieli pe anul 2026 pentru Societatea Centrul Național de Învățământ...

ORDIN nr. 1497 din 30 octombrie 2026

privind aprobarea bugetului de venituri și cheltuieli pe anul 2026 pentru Societatea Centrul Național de Învățământ...

ORDIN nr. 1762 din 23 octombrie 2026

privind aprobarea bugetului de venituri și cheltuieli pe anul 2026 pentru Societatea Centrul Național de Învățământ...

ORDIN nr. 30 din 29 octombrie 2026

privind conferirea Semnului onorific În Serviciul Patriei unor subofițeri din Serviciul de Protecție și Pază

ORDIN nr. 29 din 29 octombrie 2026

privind conferirea Semnului onorific În Serviciul Patriei unor ofițeri din Serviciul de Protecție și Pază

Vezi secțiunea Monitorul Oficial

PLAN nr. 0/2016

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA NORD-EST

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA NORD-EST

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA NORD- VEST

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe servicii. V – PUNCTE DIN PLANUL DE ACȚIUNI RELEVANT 2020

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD-VEST

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe sectoare. V – SITUAȚIA

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA VEST

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe sectoare. 2020 – IZIUNE 2.3. Regiunea Vest – configurația strategiei 2020

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe servicii. – PUNCTE DIN PLANUL DE ACȚIUNI RELEV NT 2020

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD-EST

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe servicii. 2020 – IZIUNE 268 2.3. Regiunea Sud-Est – configurația strategiei 2020

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA CENTRU

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe sectoare. – PUNCTE 2020

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

CAPITOLUL 3: PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA BUCUREȘTI-ILFOV

CAPITOLUL 1: CONTEXTUL GENERAL, – OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

Secțiunea 3 oferă mai multe detalii despre direcțiile propuse de reconfigurare a serviciilor și despre activitățile pe servicii. U – V

Alte acte din Monitorul Oficial din data de 8 decembrie 2016

ORDIN nr. 1454 din 16 noiembrie 2016

ORDIN nr. 1457 din 29 noiembrie 2016

LEGE nr. 242 din 29 noiembrie 2016

DECRET nr. 1041 din 28 noiembrie 2016

HOTĂRÂRE nr. 900 din 29 noiembrie 2016

RECTIFICARE nr. 359 din 17 noiembrie 2016

ORDIN nr. 1376 din 6 decembrie 2016