ORDIN nr. 446/2017

Văzând Referatul de aprobare al Direcției generale de asistență medicală și sănătate publică nr. F.B. 3.535/2017, Adresa Autorității Naționale de Management al Calității în Sănătate nr. 506 din 02.03.2017, înregistrată la Ministerul Sănătății cu nr. F.B. 1.820 din 03.03.2017,

ținând cont de Hotărârea Colegiului director al Autorității Naționale de Management al Calității în Sănătate nr. 2 din 5 aprilie 2017 privind adoptarea ediției a doua a standardelor, procedurilor și metodologiei de acreditare a spitalelor,

în temeiul art. 5 lit. c) din Hotărârea Guvernului nr. 629/2015 privind componența, atribuțiile, modul de organizare și funcționare ale Autorității Naționale de Management al Calității în Sănătate, al art. 174 alin. (1) și art. 249 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare, și al art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul sănătății emite următorul ordin:

Articolul 1

Se aprobă Standardele de acreditare a spitalelor, prevăzute în anexa nr. 1.

Articolul 2

Se aprobă Procedura și metodologia de evaluare și acreditare a spitalelor, prevăzute în anexa nr. 2.

Articolul 3

(1) La data intrării în vigoare a prezentului ordin, Ordinul ministrului sănătății nr. 871/2016 pentru aprobarea Procedurilor, standardelor și metodologiei de evaluare și acreditare a spitalelor, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 587 din 2 august 2016, se abrogă.

(2) Pentru spitalele aflate în curs de acreditare, emiterea rapoartelor și a certificatelor de acreditare se face în conformitate cu legislația în vigoare la data inițierii procesului de acreditare.

(3) Pentru spitalele acreditate la data intrării în vigoare a prezentului ordin, monitorizarea, reevaluarea și reacreditarea se desfășoară în conformitate cu prevederile legale în vigoare la data evaluării.

Articolul 4

Anexele nr. 1 și 2 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Articolul 5

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

București, 18 aprilie 2017.

Nr. 446.

Anexa nr. 1

Standarde de acreditare a spitalelor *Font 8* ┌────────────┬──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │01 │ R │MANAGEMENTUL STRATEGIC ȘI ORGANIZAȚIONAL │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01 │ S │Strategia și managementul strategic al organizației sunt concordante cu nevoia de │ │ │ │îngrijiri de sănătate și cu dinamica pieței de servicii de sănătate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.01 │ Cr │Planul strategic se bazează pe analiza nevoilor de îngrijire a populației și a │ │ │ │pieței de servicii. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.01.01 │ C │Organizația a realizat/utilizat o analiză privind nevoile de îngrijire a │ │ │ │populației căreia i se adresează și a pieței de servicii de sănătate din │ │ │ │teritoriul deservit. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.01.02 │ C │Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale populației și piața│ │ │ │de servicii sunt utilizate în stabilirea obiectivelor strategice ale spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.02 │ Cr │Planul strategic elaborat de către spital este asumat la toate nivelurile de │ │ │ │decizie. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.02.01 │ C │Planul strategic este fundamentat în conformitate cu resursele disponibile și │ │ │ │potențiale identificate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.02.02 │ C │Planul strategic vizează îmbunătățirea calității serviciilor și a siguranței │ │ │ │pacienților. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.02.03 │ C │Obiectivele planului strategic sunt cunoscute și asumate la nivelul structurilor │ │ │ │implicate în realizarea acestora. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.03 │ Cr │Planul strategic se implementează cu participarea tuturor sectoarelor de │ │ │ │activitate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.03.01 │ C │La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu evaluările │ │ │ │periodice ale nivelului de implementare a obiectivelor strategice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.03.02 │ C │Șefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de realizare │ │ │ │a obiectivelor strategice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.03.03 │ C │Planificarea anuală a activităților are în vedere obiectivele strategice │ │ │ │stabilite. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.04 │ Cr │Strategia institutelor clinice și a spitalelor clinice include și dezvoltarea │ │ │ │sectorului de cercetare științifică. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.04.01 │ C │Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.04.02 │ C │Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește calitatea și performanța actului │ │ │ │medical. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.01.04.03 │ C │Institutul medical coordonează activitatea de inovare/cercetare a spitalelor cu │ │ │ │activitate în domeniu. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.02 │ S │Structura organizatorică și managementul organizațional asigură derularea optimă │ │ │ │a tuturor proceselor de acordare a asistenței și îngrijirilor medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.02.01 │ Cr │Spitalul funcționează cu toate avizele și autorizațiile prevăzute de actele │ │ │ │normative în vigoare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.02.01.01 │ C │Spitalul a luat toate măsurile pentru obținerea și actualizarea autorizațiilor și │ │ │ │avizelor specifice, după caz. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.02.01.02 │ C │Spitalul a luat toate măsurile pentru menținerea condițiilor pe baza cărora s-au │ │ │ │obținut autorizațiile și avizele specifice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.02.02 │ Cr │Structura organizatorică este fundamentată, documentată, analizată și, după caz, │ │ │ │actualizată periodic. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.02.02.01 │ C │Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de servicii │ │ │ │medicale și dinamica resurselor disponibile. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.02.02.02 │ C │Conducerea evaluează periodic structura organizației în raport cu cererea de │ │ │ │servicii de sănătate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.02.02.03 │ C │Conducerea analizează periodic modul de desfășurare a proceselor de la nivelul │ │ │ │organizației și actualizează în consecință structura organizatorică. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.02.03 │ Cr │Structurile funcționale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii) │ │ │ │sunt operaționale, asigurând integrarea proceselor și consolidarea controlului │ │ │ │managerial. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.02.03.01 │ C │Structurile funcționale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii) │ │ │ │sunt constituite și active. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.02.03.02 │ C │Activitatea structurilor funcționale (comisii, comitete și consilii) de la nivelul│ │ │ │spitalului asigură fundamentarea procesului decizional. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03 │ S │Managementul resurselor umane asigură nevoile de personal conform misiunii │ │ │ │asumate de către spital. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.01 │ Cr │Politica de resurse umane este documentată și adaptată nevoilor privind │ │ │ │organizarea și funcționarea unității. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.01.01 │ C │Conducerea spitalului stabilește necesarul de personal în raport cu volumul de │ │ │ │activitate, din perspectiva optimizării procesului de furnizare a serviciilor și │ │ │ │raportat la normativul de personal. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.01.02 │ C │Conducerea spitalului analizează anual structura posturilor și dispune măsuri │ │ │ │pentru adaptarea acesteia la nevoile identificate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.01.03 │ C │Conducerea spitalului asigură elaborarea și implementarea unui plan anual de │ │ │ │selecție, recrutare și dezvoltare profesională a personalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.01.04 │ C │Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de formare, │ │ │ │adecvat specificului și nevoilor unității, incluzând sursele de finanțare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.02 │ Cr │Nevoia de personal este stabilită conform capacității tehnice, hoteliere, │ │ │ │adresabilității, morbidității tratate, normativului de personal și auditului │ │ │ │timpului de muncă, după caz. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.02.01 │ C │Nevoia de personal medical și auxiliar în secțiile/compartimentele cu paturi este │ │ │ │stabilită în funcție de gradul de dependență al categoriilor de pacienți │ │ │ │îngrijiți. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.02.02 │ C │Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la capacitate optimă │ │ │ │a resurselor tehnice existente. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.02.03 │ C │Personalul care desfășoară activitate în unitate este calificat și autorizat, │ │ │ │conform legii. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.03 │ Cr │Politica de personal motivează angajații și determină îmbunătățirea calității. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.03.01 │ C │Armonizarea relațiilor dintre diferitele niveluri ale managementului spitalului │ │ │ │și angajați se realizează prin implicarea angajaților în luarea deciziilor cu │ │ │ │impact asupra realizării atribuțiilor, respectând mecanismele de dialog social. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.03.02 │ C │Nivelul de satisfacție al angajaților este evaluat periodic. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.03.03.03 │ C │Spitalul asigură respectarea cerințelor privind calitatea vieții profesionale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04 │ S │Managementul financiar și administrativ răspunde obiectivelor strategice și │ │ │ │operaționale ale spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.01 │ Cr │Spitalul are o strategie financiară privind dezvoltarea. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.01.01 │ C │Investițiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele strategice privind │ │ │ │dezvoltarea spitalului, având în vedere satisfacerea nevoilor comunității │ │ │ │deservite sau atragerea de noi consumatori. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.01.02 │ C │Spitalul asigură realizarea planului anual de investiții conform bugetului │ │ │ │aprobat. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.02 │ Cr │Bugetul de venituri și cheltuieli al spitalului susține realizarea planului anual │ │ │ │de servicii. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.02.01 │ C │Bugetul de venituri și cheltuieli al spitalului este întocmit cu fundamentarea │ │ │ │cheltuielilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.02.02 │ C │Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu cheltuielile │ │ │ │efectuate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.03 │ Cr │Bugetul este actualizat periodic din perspectiva eficientizării procesului de │ │ │ │furnizare a serviciilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.03.01 │ C │Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor serviciilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.03.02 │ C │Spitalul analizează periodic procesul de furnizare a serviciilor, cu participarea │ │ │ │tuturor nivelurilor de management. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.04 │ Cr │Aprovizionarea sectoarelor de activitate asigură continuitatea în furnizarea │ │ │ │serviciilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.04.01 │ C │Spitalul asigură evidența și monitorizarea produselor și serviciilor critice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.04.02 │ C │Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.04.03 │ C │Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.04.04.04 │ C │Spitalul asigură aprovizionarea cu produse și servicii pentru cazuri excepționale.│ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05 │ S │Sistemul informațional răspunde necesităților de informații și stabilește │ │ │ │utilizarea lor eficientă în spital. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.01 │ Cr │Sistemul informațional asigură datele necesare documentării activităților │ │ │ │spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.01.01 │ C │Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările externe │ │ │ │(formale sau informale) din toate sectoarele de activitate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.01.02 │ C │Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la cerințele │ │ │ │activității spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.02 │ Cr │Circuitele și fluxurile informaționale susțin desfășurarea activităților și a │ │ │ │procesului decizional. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.02.01 │ C │Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în formatul │ │ │ │necesar și în timp util. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.02.02 │ C │Circuitele și fluxurile informaționale conțin sisteme de alertare care previn │ │ │ │apariția erorilor decizionale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.03 │ Cr │Procesele informaționale fundamentează eficient deciziile la nivelul spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.03.01 │ C │Suportul de informații caracteristic fiecărei activități desfășurate în spital │ │ │ │(suport hârtie, magnetic, electronic) și fluxul de utilizare a acestuia sunt │ │ │ │definite și respectate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.03.02 │ C │Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite eficientizarea │ │ │ │activității în spital. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.04 │ Cr │Sistemul informatic și toate mijloacele de păstrare a datelor (mijloace de tratare│ │ │ │a informațiilor) asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.04.01 │ C │Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea datelor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.04.02 │ C │Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate pentru │ │ │ │fiecare categorie profesională. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.04.03 │ C │Spitalul asigură sisteme de back-up al informației. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.04.04 │ C │Spitalul asigură monitorizarea și controlul utilizării sistemelor informaționale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.04.05 │ C │Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor asigură │ │ │ │confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.04.06 │ C │Distrugerea documentelor/înregistrărilor se realizează cu păstrarea │ │ │ │confidențialității și securității datelor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.05 │ Cr │Sistemul informațional asigură documentarea și susține procesul educațional al │ │ │ │angajaților din spital. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.05.01 │ C │Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angajaților din spital. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.05.05.02 │ C │Sistemul informațional susține procesul de instruire și dezvoltare profesională a │ │ │ │angajaților din spital. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06 │ S │Sistemul de comunicare existent la nivelul spitalului răspunde nevoilor │ │ │ │organizației și ale beneficiarilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.01 │ Cr │Comunicarea externă răspunde nevoilor beneficiarilor și ale spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.01.01 │ C │Spitalul pune la dispoziția publicului canale de comunicare variate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.01.02 │ C │Pagina de internet a spitalului asigură comunicarea eficientă. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.01.03 │ C │Spitalul asigură condițiile necesare orientării cu ușurință. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.01.04 │ C │Spitalul asigură condițiile necesare identificării personalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.01.05 │ C │Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și promovarea spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.01.06 │ C │Spitalul oferă informații privind activitatea medicală prestată. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.01.07 │ C │Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea procesului de │ │ │ │îngrijire. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.01.08 │ C │Spitalul are organizată comunicarea cu alte unități sanitare și alte structuri │ │ │ │administrative. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.02 │ Cr │Comunicare internă răspunde nevoilor pacienților și ale spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.02.01 │ C │Spitalul are implementate modele de comunicare profesională între membrii │ │ │ │echipelor medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.02.02 │ C │Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică între │ │ │ │profesioniști. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.02.03 │ C │Regulile interne sunt comunicate personalului și pacienților. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.03 │ Cr │Comunicarea cu pacientul urmărește implicarea acestuia în procesul de îngrijire. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.03.01 │ C │Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește educarea acestora │ │ │ │în vederea implicării în luarea și respectarea deciziilor terapeutice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.06.03.02 │ C │Spitalul analizează anual eficiența și eficacitatea comunicării. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07 │ S │Sistemul de management al calității serviciilor este operațional și asigură │ │ │ │desfășurarea tuturor proceselor legate de monitorizarea și îmbunătățirea │ │ │ │calității. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.01 │ Cr │Sistemul de management al calității vizează optimizarea continuă a proceselor de │ │ │ │la nivelul organizației. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.01.02 │ C │Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calității │ │ │ │serviciilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.01.03 │ C │Structura de management al calității serviciilor coordonează procesul de asigurare│ │ │ │și îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului în │ │ │ │colaborare cu șefii tuturor sectoarelor de activitate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.01.04 │ C │Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților desfășurate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.02 │ Cr │Structura de management al calității (SMC) împreună cu conducerea spitalului │ │ │ │asigură dezvoltarea culturii calității în spital. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.02.01 │ C │Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și valorilor │ │ │ │calității, conform misiunii asumate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.02.02 │ C │Spitalul se preocupă de implementarea și dezvoltarea culturii calității în spital.│ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.03 │ Cr │Spitalul elaborează și implementează un plan de acțiuni privind asigurarea și │ │ │ │îmbunătățirea calității serviciilor și siguranței pacienților la nivelul │ │ │ │întregului spital. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.03.01 │ C │Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la cerințele │ │ │ │standardelor de acreditare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.03.02 │ C │Planul de acțiuni pentru implementarea managementului calității serviciilor și │ │ │ │siguranței pacienților este asumat de către conducerea unității. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.03.03 │ C │SMC monitorizează implementarea planului de acțiuni pentru asigurarea și │ │ │ │îmbunătățirea calității serviciilor și siguranței pacienților. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.03.04 │ C │Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătățire a calității │ │ │ │serviciilor de sănătate și siguranței pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.04 │ Cr │Spitalul urmărește creșterea nivelului de satisfacție a pacienților. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.04.01 │ C │Spitalul elaborează și actualizează periodic chestionare de satisfacție a │ │ │ │pacienților. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.04.02 │ C │SMC analizează sistematic informațiile rezultate din prelucrarea chestionarelor │ │ │ │și emite recomandări. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.04.03 │ C │Spitalul utilizează analiza periodică a reclamațiilor primite pentru a îmbunătăți │ │ │ │serviciile medicale furnizate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.05 │ Cr │Programul de îmbunătățire a calității prevede eficientizarea activității │ │ │ │spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.05.01 │ C │Este stabilită o modalitate de evaluare a eficienței proceselor de îmbunătățire a │ │ │ │calității derulate în spital. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.07.05.02 │ C │Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea activităților. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08 │ S │Managementul riscurilor neclinice previne apariția prejudiciilor și fundamentează │ │ │ │procesul decizional. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.01 │ Cr │Toate nivelurile de management au implementat o modalitate de management al │ │ │ │riscurilor specifice activităților proprii. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.01.01 │ C │Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza și tratarea │ │ │ │riscurilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.01.02 │ C │Spitalul are un registru al riscurilor și monitorizează eficacitatea măsurilor de │ │ │ │prevenție. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.01.03 │ C │Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri, probabilitate de │ │ │ │materializare și impact și adoptă măsuri dedicate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02 │ Cr │Managementul riscurilor neclinice asigură protecția pacienților, angajaților și │ │ │ │vizitatorilor față de potențiale prejudicii. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.01 │ C │Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru │ │ │ │securitatea persoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare │ │ │ │etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.02 │ C │Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice │ │ │ │și infecțioase. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.03 │ C │Funcționarea serviciilor vitale ale spitalului este asigurată. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.04 │ C │Capacitatea și numărul lifturilor asigură volumul, tipurile și fluxurile de │ │ │ │transport în spital. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.05 │ C │La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate │ │ │ │pentru bunuri și persoane. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.06 │ C │Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la seism. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.07 │ C │Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.08 │ C │Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de explozie. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.09 │ C │Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică și │ │ │ │biologică. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.10 │ C │Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de iradiere. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.11 │ C │Spitalul are prevăzute măsuri pentru siguranța fizică a angajaților. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.12 │ C │Responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice sunt nominalizați prin decizie │ │ │ │și instruiți. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.13 │ C │Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea │ │ │ │măsurilor de prevenire a riscurilor, specific fiecărei activități. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.02.14 │ C │La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări periodice ale │ │ │ │modului de respectare a măsurilor de prevenire a riscurilor fizice și tehnologice.│ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.03 │ Cr │Modul de acțiune, responsabilitățile și rezerva de resurse utilizabile în caz de │ │ │ │situații excepționale sunt organizate și reglementate pentru asigurarea │ │ │ │funcționalității spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.03.01 │ C │Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau catastrofă, │ │ │ │desemnate la nivelul spitalului, sunt actualizate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.03.02 │ C │La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în caz de │ │ │ │dezastru natural și catastrofă. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.08.03.03 │ C │Spitalul are organizată evidența resurselor vizate de sarcini specifice la │ │ │ │mobilizare și război. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09 │ S │Mediul de îngrijire asigură condițiile necesare pentru desfășurarea asistenței │ │ │ │medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.01 │ Cr │Organizarea mediului de îngrijire respectă condițiile privind capacitatea și │ │ │ │competențele asumate ale spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.01.01 │ C │Condițiile hoteliere răspund particularităților fiecărui pacient. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.01.02 │ C │Îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.01.03 │ C │Deplasarea pacienților în spital se realizează în condiții de siguranță și │ │ │ │confort, cu respectarea circuitelor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.01.04 │ C │Curățenia și dezinfecția spațiilor și a echipamentelor sunt reglementate și │ │ │ │monitorizate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.01.05 │ C │Instituția asigură și își asumă calitatea sterilizării. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.01.06 │ C │Alimentația pacientului este stabilită în concordanță cu recomandările │ │ │ │igieno-dietetice corespunzătoare patologiei sale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.01.07 │ C │Instituția asigură calitativ și cantitativ hrana pentru pacienți, aparținători și │ │ │ │personal medical, în condiții de siguranță a alimentului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.01.08 │ C │Instituția asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de igienă. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.01.09 │ C │Instituția asigură calitativ și cantitativ lenjerie și efecte pentru pacienți, │ │ │ │aparținători și personal medical. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.01.10 │ C │Instituția asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de igienă. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.02 │ Cr │Mediul de îngrijire este evaluat și adaptat permanent la necesitățile asistenței │ │ │ │medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.02.01 │ C │Instituția evaluează și îmbunătățește constant condițiile hoteliere. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.02.02 │ C │Instituția evaluează și îmbunătățește constant serviciile de alimentație. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.02.03 │ C │Instituția evaluează și îmbunătățește constant serviciul de spălătorie. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01.09.02.04 │ C │Instituția evaluează și îmbunătățește constant mediului ambiant. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02 │ R │MANAGEMENTUL CLINIC │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01 │ S │Preluarea în îngrijire a pacienților se face conform nevoilor acestora, misiunii │ │ │ │și resurselor disponibile ale spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.01 │ Cr │Spitalul și-a stabilit gradul de competență tehnic și profesional. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.01.01 │ C │Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu particularități │ │ │ │clinico-biologice pentru a identifica și satisface nevoile, patologiile specifice.│ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.01.02 │ C │Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de resurse. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.02 │ Cr │Preluarea în îngrijire a pacienților este organizată pentru a facilita accesul la │ │ │ │serviciile de sănătate conform nevoilor acestora. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.02.01 │ C │Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la nivelul │ │ │ │spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.02.02 │ C │Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu afecteze │ │ │ │intervențiile pentru asistența medicală de urgență. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.03 │ Cr │Spitalul are organizat serviciul de urgențe medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.03.01 │ C │Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor sale, │ │ │ │permanent. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.03.02 │ C │Personalul medical angajat în unitatea de primiri urgențe/compartimentul de │ │ │ │primiri urgențe (UPU/CPU) este calificat conform prevederilor legale și este │ │ │ │instruit periodic în special în ce privește atitudinea în urgențele cu o incidență│ │ │ │mai scăzută. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.03.03 │ C │Serviciul de urgență (camera de gardă/UPU/CPU) este organizat eficace și eficient.│ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.04 │ Cr │Spitalul asigură servicii adaptate și pentru persoanele cu dizabilități, nevoi │ │ │ │speciale sau manifestări agresive. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.04.01 │ C │Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții adecvate de │ │ │ │preluare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.04.02 │ C │Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări agresive. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.05 │ Cr │Spitalele de psihiatrie sau spitalele cu secții de psihiatrie asigură servicii │ │ │ │adaptate pacienților psihiatrici. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.05.01 │ C │Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează internarea │ │ │ │nevoluntară a pacientului psihiatric. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.05.02 │ C │Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează internarea │ │ │ │pacienților în vederea efectuării expertizei medico-legale psihiatrice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.05.03 │ C │Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează preluarea în │ │ │ │îngrijire a pacientului psihiatric arestat sau condamnat. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.05.04 │ C │Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie are prevăzute măsuri speciale, │ │ │ │de prevenire și limitare a urmărilor unor manifestări comportamentale ale │ │ │ │pacientului psihiatric, ce pot pune în pericol pacientul, pe cei din jur sau │ │ │ │bunurile materiale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.01.05.05 │ C │Externarea pacientului psihiatric din spitalele de psihiatrie sau cu secții de │ │ │ │psihiatrie este reglementată și adaptată modalității de internare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.02 │ S │Evaluarea inițială urmărește identificarea nevoilor pacienților în contextul │ │ │ │cunoașterii expunerii la factori de risc (mediu, sociali, economici, │ │ │ │comportamentali și biologici) și stabilește necesarul de asistență și îngrijiri │ │ │ │medicale pentru aceștia. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.02.01 │ Cr │Procesul de evaluare a nevoilor pacientului, în vederea stabilirii modalității de │ │ │ │rezolvare a cazului, este bine definit la nivelul spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.02.01.01 │ C │În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua pacientul și │ │ │ │modalitatea de rezolvare a cazului în regim de ambulatoriu/spitalizare de │ │ │ │zi/spitalizare continuă. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.02.01.02 │ C │Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacienților care depășesc │ │ │ │competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile de care au nevoie. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.02.01.03 │ C │Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități sanitare, │ │ │ │precum și repetarea acestora sunt reglementate la nivelul spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.02.02 │ Cr │Evaluarea inițială a pacientului include factorii psihocomportamentali și │ │ │ │socioeconomici pentru asigurarea continuității îngrijirilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.02.02.01 │ C │Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități psihoemoționale și │ │ │ │socioeconomice care pot afecta procesul de îngrijire. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.02.02.02 │ C │Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul psihocomportamental și │ │ │ │socioeconomic al acestuia. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.02.02.03 │ C │Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării inițiale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03 │ S │Practica medicală abordează integrat și specific pacientul, cu asigurarea │ │ │ │continuității asistenței și a îngrijirilor medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.01 │ Cr │Managementul cazului este bazat pe utilizarea protocoalelor de diagnostic și │ │ │ │tratament. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.01.01 │ C │Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificări stabilite de către │ │ │ │medicul curant. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.01.02 │ C │Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe baza │ │ │ │principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de la nivelul │ │ │ │spitalului și în funcție de capacitatea tehnico-materială a spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.01.03 │ C │Protocoalele de diagnostic și tratament sunt utilizate individualizat, conform │ │ │ │particularităților cazului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.01.04 │ C │Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează periodic. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.01.05 │ C │Actualizarea protocoalelor se face când evaluările periodice ale eficacității și │ │ │ │eficienței acestora o impun sau se schimbă bunele practici în domeniu. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.02 │ Cr │Abordarea integrată a pacientului este o uzanță a practicii medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.02.01 │ C │Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale, completă și │ │ │ │personalizată. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.02.02 │ C │Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate și consemnate în foaia de │ │ │ │observație (FO). │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.02.03 │ C │A doua opinie medicală este analizată și utilizată de către spital pentru │ │ │ │îmbunătățirea practicii medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.02.04 │ C │Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de rinichi (BCR). │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.02.05 │ C │Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului oncologic. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.03 │ Cr │Spitalul asigură continuitatea actului medical ulterior evaluării inițiale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.03.01 │ C │Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.03.02 │ C │Spitalul asigură condiții pentru accesul pacientului la serviciile de recuperare/ │ │ │ │reabilitare necesare, în funcție de patologie. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.04 │ Cr │Planul de îngrijire a pacientului este parte integrantă din managementul cazului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.04.01 │ C │Personalul medical asigură îngrijirea completă și personalizată a pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.04.02 │ C │Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul medical, pe │ │ │ │baza recomandărilor medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.04.03 │ C │Planul de îngrijire este adaptat în funcție de evoluția pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.04.04 │ C │La externare se întocmește un plan de îngrijiri care se comunică atât pacientului/│ │ │ │aparținătorilor, cât și medicului de familie/medicului care a trimis pacientul la │ │ │ │internare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.04.05 │ C │Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcție de nevoia de │ │ │ │îngrijire a pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.05 │ Cr │Datele medicale sunt înregistrate corect, complet, în timp real și evitând │ │ │ │redundanțele, accesul la acestea fiind reglementat. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.05.01 │ C │Spitalul stabilește datele necesare a fi culese, consemnate și monitorizate pe │ │ │ │întreaga durată a internării. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.03.05.02 │ C │Personalul medical consemnează informațiile privind îngrijirile acordate, │ │ │ │rezultatele investigațiilor și recomandările terapeutice conform specialității. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.04 │ S │Spitalul promovează conceptul de "prieten al copilului". │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.04.01 │ Cr │Spitalul a adoptat o politică de promovare a alimentației la sân în secțiile de │ │ │ │neonatologie. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.04.01.01 │ C │Spitalul susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de alimentație a │ │ │ │nou-născutului și sugarului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.04.01.02 │ C │Mamele internate sunt informate în privința beneficiilor alăptării. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.04.01.03 │ C │Personalul medical din secția/secțiile obstetrică-ginecologie și neonatologie este│ │ │ │format continuu pentru dobândirea abilităților necesare implementării programului │ │ │ │de promovare a alimentației la sân. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.04.01.04 │ C │Spitalul asigură facilități pentru promovarea și susținerea alăptării. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.04.02 │ Cr │Spitalul se preocupă de identificarea și prevenirea cazurilor de îmbolnăvire la │ │ │ │nou-născut. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.04.02.01 │ C │Spitalul previne bolile infectocontagioase ale nou-născutului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.04.02.02 │ C │Spitalul identifică malformațiile/deficiențele nou-născutului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.04.03 │ Cr │Spitalul se preocupă de asigurarea unui climat prietenos, adaptat copilului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.04.03.01 │ C │Spitalul asigură condiții adaptate îngrijirii copilului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.04.03.02 │ C │Spitalul asigură servicii de susținere a asistenței medicale pentru copii. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.05 │ S │Serviciile paraclinice corespund nevoilor de investigare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.05.01 │ Cr │Întreaga activitate a serviciilor paraclinice este efectuată în colaborare cu │ │ │ │medicii clinicieni. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.05.01.01 │ C │Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de │ │ │ │nivelul de competență a spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.05.01.02 │ C │Specialiștii din serviciile paraclinice fac parte din echipa multidisciplinară │ │ │ │pentru rezolvarea cazurilor complexe. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.05.02 │ Cr │Serviciile paraclinice răspund necesităților de investigare a pacienților în ceea │ │ │ │ce privește accesabilitatea, calitatea și intervalul de timp până la obținerea │ │ │ │rezultatelor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.05.02.01 │ C │Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru îmbunătățirea │ │ │ │activității paraclinice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.05.02.02 │ C │Intervalele de referință ale rezultatelor examinărilor, valorile de alertă și │ │ │ │valorile critice stabilite sunt comunicate odată cu transmiterea rezultatelor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.05.02.03 │ C │Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervențională și explorări funcționale│ │ │ │sunt centrate pe nevoile pacientului, monitorizate și evaluate periodic. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.05.03 │ Cr │Laboratorul se preocupă de satisfacerea în condiții optime a nevoilor de │ │ │ │investigare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.05.03.01 │ C │Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de investigații în │ │ │ │condiții de eficiență și eficacitate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.05.03.02 │ C │Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor de preexaminare│ │ │ │și postexaminare de laborator. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06 │ S │Spitalul de nefrologie sau cu secții de nefrologie asigură continuitatea │ │ │ │asistenței medicale pentru pacienții cu boală cronică de rinichi (BCR). │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.01 │ Cr │Spitalul de nefrologie sau cu secții de nefrologie asigură accesul pacienților cu │ │ │ │BCR la tratamentul de supleere a funcției renale (TSFR) individualizat și la │ │ │ │momentul optim. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.01.01 │ C │Pacienții aflați în evidența secției/compartimentului de nefrologie sunt tratați │ │ │ │și monitorizați în vederea reducerii ratei de progresie a BCR. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.01.02 │ C │Spitalul cu secții/compartimente de nefrologie se preocupă de pregătirea │ │ │ │pacienților cu BCR pentru tratamentul de supleere renală. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.02 │ Cr │Eficacitatea și eficiența TSFR (tratamentelor de supleere renală) sunt preocupări │ │ │ │constante ale unității de dializă. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.02.01 │ C │Unitatea care inițiază dializa decide asupra modalității de TSFR (hemodializă, │ │ │ │dializă peritoneală, transplant renal) de comun acord cu pacienții și familiile │ │ │ │lor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.02.02 │ C │Unitatea care inițiază dializa colaborează cu secțiile/compartimentele de │ │ │ │nefrologie care recomandă inițierea tratamentului și cu centrele ambulatorii de │ │ │ │dializă care continuă tratamentul prin dializă. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.03 │ Cr │Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează evoluția │ │ │ │(performanța medicală a tratamentului prin dializă) pacienților dializați. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.03.01 │ C │Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi înregistrează și transmite │ │ │ │on-line, în timp real, în formatul și cu frecvența solicitate de Registrul renal │ │ │ │român, toți parametrii de monitorizare a performanței medicale a tratamentului │ │ │ │prin dializă. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.03.02 │ C │Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează anemia pacienților │ │ │ │dializați. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.03.03 │ C │Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează metabolismul │ │ │ │mineral. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.03.04 │ C │Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează acidoza. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.03.05 │ C │Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează riscul infecțios │ │ │ │specific pacientului dializat. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.03.06 │ C │Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează starea de nutriție│ │ │ │a pacienților dializați. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.03.07 │ C │Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează eficiența dializei│ │ │ │(HD/DP). │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.03.08 │ C │Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi se preocupă de creșterea │ │ │ │calității vieții pacienților. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.06.03.09 │ C │Unitatea de dializă are o politică de creștere a autonomiei pacienților. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.07 │ S │Radioterapia și/sau medicina nucleară asigură nevoile de tratament specifice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.07.01 │ Cr │Practica de radioterapie/medicină nucleară este adaptată nevoilor specifice ale │ │ │ │pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.07.01.01 │ C │Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară asigură nevoile de tratament│ │ │ │specifice pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.07.01.02 │ C │Radioterapia/Medicina nucleară respectă regulile de bună practică specifice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.07.02 │ Cr │Practica de radioterapie/medicină nucleară este monitorizată și evaluată periodic.│ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.07.02.01 │ C │Radioterapia/Medicina nucleară utilizată în tratamentul pacientului oncologic │ │ │ │este monitorizată. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.07.02.02 │ C │Practica de radioterapie/medicină nucleară este evaluată și îmbunătățită constant.│ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08 │ S │Îngrijirile paliative și terminale se adresează pacienților cu boli cronice │ │ │ │progresive și familiilor și urmăresc îmbunătățirea calității vieții acestora prin │ │ │ │ameliorarea suferinței. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.01 │ Cr │Managementul pacienților cu boli cronice progresive și nevoi de îngrijiri │ │ │ │paliative se face individualizat și nediscriminatoriu. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.01.01 │ C │Nevoile de îngrijiri paliative la pacienții cu boală cronică progresivă sunt │ │ │ │identificate prompt și se iau măsuri adecvate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.01.02 │ C │Internarea pacienților cu boală cronică progresivă și nevoi de îngrijiri paliative│ │ │ │se face pe baza deciziei unei comisii multidisciplinare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.01.03 │ C │Personalul implicat în îngrijirea pacienților cu boli cronice progresive are │ │ │ │pregătire recunoscută în îngrijiri paliative. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.01.04 │ C │Durerea și celelalte simptome specifice bolilor cronice progresive sunt controlate│ │ │ │prin metode adecvate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.01.05 │ C │Pacienții cu boli cronice progresive "cazuri complexe" primesc îngrijire │ │ │ │paliativă specializată. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.02 │ Cr │Îngrijirile paliative sunt oferite într-un mediu adecvat, cât mai apropiat de │ │ │ │mediul familial, adaptat pacienților cu grad de dependență crescut. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.02.01 │ C │Infrastructura de îngrijire paliativă este adaptată nevoilor speciale ale │ │ │ │pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative, cu grad ridicat de dependență, │ │ │ │respectând intimitatea acestuia. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.02.02 │ C │Infrastructura permite desfășurarea serviciilor conexe de îngrijire paliativă. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.03 │ Cr │Serviciile de îngrijiri paliative asigură îmbunătățirea calității vieții pentru │ │ │ │pacient și familie/aparținători. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.03.01 │ C │La primirea pacientului în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative se efectuează│ │ │ │o evaluare comprehensivă a pacientului/familiei/aparținătorilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.03.02 │ C │Obiectivele îngrijirii paliative, înțelegerea diagnosticului și prognosticului │ │ │ │sunt evaluate împreună cu pacientul/familia/aparținătorii și documentate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.03.03 │ C │Semnele și simptomele stării terminale se evaluează folosind scale standardizate │ │ │ │și se documentează. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.03.04 │ C │Planul de management al pacientului cu nevoie de îngrijiri paliative este elaborat│ │ │ │de echipa pluridisciplinară, pe baza protocoalelor specifice, și actualizat în │ │ │ │funcție de evoluția patologiei sau nevoilor în schimbare ale pacientului/familiei/│ │ │ │aparținătorilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.03.05 │ C │Comunicarea echipei medicale cu pacientul/familia/aparținătorii este permanentă │ │ │ │și parte definitorie a îngrijirii paliative. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.03.06 │ C │La externare, continuitatea îngrijirilor pacienților cu nevoi de îngrijiri │ │ │ │paliative se face luând în considerare opțiunile pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.04 │ Cr │Asistența medicală paliativă este acordată de o echipă pluridisciplinară. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.04.01 │ C │Structura minimă a echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative este compusă │ │ │ │din: medic cu competență în paleație, farmacist clinician, asistenți medicali, │ │ │ │infirmiere, asistent social, psiholog, îndrumător spiritual. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.04.02 │ C │Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative include, în funcție de │ │ │ │necesitățile pacienților, și alți specialiști, precum: kinetoterapeut, terapeut │ │ │ │ocupațional, terapeut prin joc, dietetician, voluntari etc. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.04.03 │ C │Membrii echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative din serviciile de │ │ │ │îngrijire paliativă participă la programe de instruire continuă. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.04.04 │ C │Instituția are un program coerent de monitorizare și menținere a sănătății muncii │ │ │ │personalului implicat în îngrijiri paliative. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.05 │ Cr │Managementul stării terminale respectă demnitatea și confortul pacientului, │ │ │ │asigurând suport familiei. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.05.01 │ C │Starea terminală este identificată și comunicată familiei/aparținătorilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.08.05.02 │ C │Personalul medical respectă protocolul de stare terminală. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.09 │ S │Managementul farmaceutic și al medicației asigură continuitatea tratamentului și │ │ │ │siguranța pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.09.01 │ Cr │La nivelul spitalului sunt utilizate reguli de prescriere a medicamentelor și │ │ │ │monitorizare a prescrierilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.09.01.01 │ C │Condițiile de prescriere a medicației în spital sunt stabilite și cunoscute la │ │ │ │nivel de secție și farmacie. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.09.01.02 │ C │Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de │ │ │ │prescriere și monitorizare a medicației. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.09.01.03 │ C │Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului medical. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.09.02 │ Cr │Infrastructura și organizarea activității farmaceutice susțin trasabilitatea │ │ │ │medicamentelor uzuale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.09.02.01 │ C │Activitățile și responsabilitățile specifice specialității farmaceutice sunt │ │ │ │consemnate corespunzător legislației în vigoare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.09.02.02 │ C │Organizarea activității farmaceutice se face pe baza unor proceduri și │ │ │ │instrucțiuni de lucru specifice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.09.02.03 │ C │Organizarea și dotarea spațiului de lucru al farmaciei sunt conforme cu legislația│ │ │ │specifică în vigoare, în concordanță cu trasabilitatea medicamentului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.09.02.04 │ C │Circuitul informațional al produselor farmaceutice este respectat. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.09.02.05 │ C │Medicația din studiile clinice este păstrată și gestionată în condiții optime de │ │ │ │farmacia spitalului/farmacistul-șef, utilizarea ei fiind monitorizată de │ │ │ │farmacolog/farmacistul clinician. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10 │ S │Spitalul a implementat bunele practici de antibioticoterapie. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.01 │ Cr │Spitalul are organizată activitatea de prescriere și monitorizare a │ │ │ │antibioterapiei. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.01.01 │ C │Spitalul a stabilit structurile funcționale cu atribuții în implementarea și │ │ │ │monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.01.02 │ C │Structurile implicate în implementarea și monitorizarea bunelor practici de │ │ │ │utilizare a antibioticelor au stabilit modalitățile de lucru. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.02 │ Cr │Prescrierea de antibiotice este fundamentată medical și asigură trasabilitatea │ │ │ │utilizării acestora. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.02.01 │ C │Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie │ │ │ │recunoscute și rezultatului antibiogramei, după caz. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.02.02 │ C │Durata prescrierii se stabilește în funcție de evoluție și este documentată. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.02.03 │ C │Înregistrările prescrierii unui antibiotic permit trasabilitatea utilizării │ │ │ │acestuia. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.03 │ Cr │Farmacia spitalului este implicată direct în respectarea bunelor practici de │ │ │ │antibioticoterapie. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.03.01 │ C │Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare evoluția │ │ │ │antibioticorezistenței, și monitorizează consumul de antibiotice și traseul │ │ │ │complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost administrate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.03.02 │ C │Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea și utilizarea │ │ │ │antibioticelor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.03.03 │ C │Farmacia informează periodic prescriptorii și conducerea spitalului cu privire la │ │ │ │antibioticele disponibile, precum și consumul de antibiotice realizat pe secții/ │ │ │ │compartimente cu paturi și pe medici. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.04 │ Cr │Activitatea laboratorului de microbiologie susține respectarea bunelor practici │ │ │ │în utilizarea antibioticelor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.04.01 │ C │Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are proceduri de control │ │ │ │intern de calitate al investigațiilor pentru detectarea antibioticorezistenței. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.04.02 │ C │Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu Serviciul/ │ │ │ │Compartimentul de prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale│ │ │ │(SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii și managementul spitalului cu privire la │ │ │ │datele de monitorizare a antibioticorezistenței. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.05 │ Cr │Serviciile clinice au reglementat utilizarea antibioticelor, conform bunelor │ │ │ │practici. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.05.01 │ C │Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie și │ │ │ │antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele │ │ │ │situații clinice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.10.05.02 │ C │Monitorizarea consumului de antibiotice și trasabilitatea prescrierii și │ │ │ │utilizării antibioticelor sunt asigurate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11 │ S │Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale respectă bunele practici în │ │ │ │domeniu. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.01 │ Cr │Managementul spitalului are organizată activitatea de supraveghere, prevenire și │ │ │ │limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.01.01 │ C │Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea structurilor implicate │ │ │ │în prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.01.02 │ C │Managementul spitalului asigură condițiile de implementare a prevederilor planului│ │ │ │anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea și limitarea infecțiilor │ │ │ │asociate asistenței medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.01.03 │ C │Activitatea de supraveghere, prevenție și limitare a infecțiilor asociate │ │ │ │asistenței medicale și a bolilor transmisibile este organizată și coordonată până │ │ │ │la nivelul fiecărei structuri. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.02 │ Cr │Supravegherea mediului de îngrijire reduce gradul de risc infecțios. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.02.01 │ C │Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și │ │ │ │limita infecțiile asociate asistenței medicale (IAAM). │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.02.02 │ C │SPLIAAM/CPLIAAM monitorizează calitatea aerului și adoptă măsuri pentru a limita │ │ │ │apariția infecțiilor aerogene. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.02.03 │ C │Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații │ │ │ │etc. efectuate în spital asupra calității aerului și activității de prevenire și │ │ │ │control al infecțiilor nosocomiale este gestionat. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.02.04 │ C │Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.02.05 │ C │SPLIAAM/CPLIAAM monitorizează circuitul lenjeriei. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.03 │ Cr │Politica de calitate a spitalului referitoare la siguranța alimentului are în │ │ │ │vedere controlul riscului infecțios. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.03.01 │ C │Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc alimentar, │ │ │ │oficiu alimentar, biberoneria). │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.03.02 │ C │Respectarea regulilor de siguranță a alimentului pentru prevenirea infecțiilor │ │ │ │este evaluată. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.04 │ Cr │Managementul clinic al structurilor medicale previne și limitează riscul │ │ │ │infecțios. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.04.01 │ C │Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.) │ │ │ │identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de asistență │ │ │ │medicală. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.04.02 │ C │Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri pentru │ │ │ │limitarea acestuia. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.04.03 │ C │Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor medicale, │ │ │ │materialelor sanitare și echipamentelor de multiplă folosință este asigurată și │ │ │ │supravegheată pentru prevenirea și limitarea infecțiilor asociate asistenței │ │ │ │medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.04.04 │ C │SPLIAAM/CPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă a mâinilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.04.05 │ C │Spitalul respectă metodologiile naționale de supraveghere a bolilor transmisibile │ │ │ │cu potențial nosocomial. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.04.06 │ C │Spitalul gestionează riscul infecțios al personalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.11.04.07 │ C │Spitalul de specialitate sau cu secție de obstetrică adoptă măsuri de prevenire a │ │ │ │riscului infecțios prenatal. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12 │ S │Spitalul dezvoltă și implementează o politică de asigurare și îmbunătățire a │ │ │ │siguranței pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.01 │ Cr │Spitalul are o politică proactivă de prevenire a riscurilor clinice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.01.01 │ C │La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate, identificate │ │ │ │și evaluate periodic riscurile clinice, parte integrantă a registrului riscurilor.│ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.01.02 │ C │Spitalul dezvoltă și implementează un sistem de gestionare a evenimentelor │ │ │ │santinelă. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.01.03 │ C │Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a evenimentelor adverse │ │ │ │și a celor cu potențial de afectare a pacientului ("near miss"). │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.01.04 │ C │Spitalul are un sistem funcțional de identificare a pacientului bazat pe cel puțin│ │ │ │două elemente de identificare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.02 │ Cr │Spitalul urmărește identificarea și prevenirea riscurilor și a erorilor legate de │ │ │ │medicație. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.02.01 │ C │Înregistrarea și comunicarea informațiilor legate de medicația pacientului │ │ │ │contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau nerecomandate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.02.02 │ C │Depozitarea și manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a medicamentelor a/al │ │ │ │căror denumire/ambalaj este asemănător sunt reglementate în spital. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.02.03 │ C │Reglementările specifice privind depozitarea și eliberarea medicamentelor │ │ │ │pshihotrope și stupefiante sunt respectate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.02.04 │ C │Reglementările specifice privind depozitarea și eliberarea citostaticelor sunt │ │ │ │respectate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.02.05 │ C │Reglementările specifice privind depozitarea și eliberarea soluțiilor concentrate │ │ │ │de electroliți sunt respectate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.03 │ Cr │Transferul informației și al responsabilităților privind pacientul asigură │ │ │ │continuitatea îngrijirilor și siguranța acestuia. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.03.01 │ C │Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer al │ │ │ │informațiilor și responsabilităților legate de pacient, stabilită la nivel de │ │ │ │spital. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.03.02 │ C │Modul de transfer al informațiilor și responsabilităților la predarea-preluarea │ │ │ │cazului se monitorizează și se evaluează. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.04 │ Cr │Spitalul urmărește creșterea siguranței actului chirurgical și anestezic. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.04.01 │ C │În practica chirurgicală și anestezică sunt utilizate liste de verificare │ │ │ │specifice prin care se consemnează elemente de identificare pentru fiecare caz în │ │ │ │parte. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.04.02 │ C │În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele chirurgicale și │ │ │ │anestezice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.04.03 │ C │Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt recunoscute și se │ │ │ │iau măsuri imediate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.05 │ Cr │La nivelul spitalului sunt asigurate condiții pentru radioprotecția pacienților │ │ │ │și a personalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.05.01 │ C │Principiile generale privind radioprotecția în radiodiagnostic, radiologie │ │ │ │intervențională, radioterapie și medicină nucleară sunt aplicate corect și │ │ │ │constant. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.05.02 │ C │Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic urmăresc │ │ │ │calitatea imaginii, minimul de expunere și delimitarea precisă a zonei. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.05.03 │ C │Principiile de radioprotecție privind procedurile de radioterapie/medicină │ │ │ │nucleară urmăresc stabilirea, adaptarea și actualizarea planului de tratament │ │ │ │individualizat. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.05.04 │ C │Principiile de radioprotecție privind radiologia intervențională urmăresc │ │ │ │utilizarea protocoalelor specifice în vederea optimizării timpului de intervenție.│ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.05.05 │ C │Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra riscurilor │ │ │ │asociate expunerii voluntare și li se asigură protecția necesară. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.06 │ Cr │Spitalul urmărește identificarea și diminuarea riscurilor asociate procesului │ │ │ │investigațional. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.06.01 │ C │Laboratorul clinic identifică și evaluează riscurile microbiologice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.06.02 │ C │Riscurile microbiologice ale laboratorului clinic sunt analizate și se stabilesc │ │ │ │reguli de bună practică. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.07 │ Cr │Spitalul urmărește identificarea și diminuarea cauzelor generatoare de vătămări │ │ │ │corporale prin cădere/lovire. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.07.01 │ C │Spitalul identifică pacienții cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și │ │ │ │diminuarea consecințelor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.07.02 │ C │Informarea și educarea pacientului/aparținătorilor și personalului contribuie la │ │ │ │diminuarea riscurilor de cădere. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.07.03 │ Cr │Spitalul asigură resursele necesare desfășurării activității de prelevare și/sau │ │ │ │transplant, în condiții de eficacitate și siguranță a pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.07.04 │ C │Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de │ │ │ │prelevare de organe/țesuturi/celule. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.07.05 │ C │Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de │ │ │ │transplant de organe/țesuturi/celule. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.12.07.06 │ C │La nivelul spitalului este organizată monitorizarea activității de prelevare și/ │ │ │ │sau transplant, în conformitate cu cerințele Agenției Naționale de Transplant. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.13 │ S │Spitalul a implementat bunele practici transfuzionale și de hemovigilență. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.13.01 │ Cr │Spitalul are organizate activitatea de prescriere și monitorizare a terapiei │ │ │ │transfuzionale și hemovigilența. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.13.01.02 │ C │Spitalul îndeplinește condițiile pentru asigurarea terapiei transfuzionale în │ │ │ │condiții de siguranță. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.13.01.03 │ C │Structurile funcționale ale spitalului cu atribuții în implementarea și │ │ │ │monitorizarea utilizării corecte a terapiei transfuzionale respectă modalitățile │ │ │ │de lucru stabilite specific. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.13.02 │ Cr │Prescrierea de sânge și derivate este fundamentată medical și asigură │ │ │ │trasabilitatea utilizării acestora. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.13.02.01 │ C │Prescrierea sângelui și derivatelor se face conform Ghidului național de utilizare│ │ │ │terapeutică rațională a sângelui și a componentelor sanguine umane. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.13.02.02 │ C │Înregistrările aferente activității de transfuzie sanguină permit trasabilitatea │ │ │ │procesului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.13.02.03 │ C │Spitalul asigură necesarul de sânge total și componente sanguine, luând în │ │ │ │considerare dinamica morbidității spitalizate, și monitorizează consumul și │ │ │ │traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost │ │ │ │administrate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.14 │ S │Auditul clinic evaluează eficacitatea și eficiența asistenței medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.14.01 │ Cr │Activitatea de audit clinic este organizată. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.14.01.01 │ C │Misiunile de audit clinic intern sunt planificate anual. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.14.01.02 │ C │Echipa de audit clinic este parte funcțională a structurii de management al │ │ │ │calității. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.14.01.03 │ C │În situațiile în care se produc evenimentele indezirabile, echipa de audit clinic │ │ │ │propune conducerii spitalului misiuni suplimentare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.14.02 │ Cr │Îmbunătățirea activității medicale se face utilizând rezultatele auditării │ │ │ │clinice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.14.02.01 │ C │Recomandările rezultate în urma auditului clinic sunt utilizate pentru │ │ │ │îmbunătățirea protocoalelor de diagnostic și tratament. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.14.02.02 │ C │Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând protocoale de │ │ │ │diagnostic și terapeutice. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.15 │ S │Externarea și transferul pacientului se organizează specific, în funcție de │ │ │ │starea acestuia. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.15.01 │ Cr │Externarea este planificată, coordonată și documentată. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.15.01.01 │ C │Estimarea momentului externării se face la internarea pacientului și se │ │ │ │actualizează în funcție de evoluția clinică. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.15.01.02 │ C │Spitalul îndeplinește procedurile necesare externării și asigurării continuității │ │ │ │îngrijirilor. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.15.02 │ Cr │Spitalul are proceduri legate de stări critice sau deces. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.15.02.01 │ C │Aparținătorii sunt alertați în caz de degradare a stării pacientului, inclusiv de │ │ │ │iminența/survenirea decesului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.15.02.02 │ C │Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și convingerile sale │ │ │ │spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de acest eveniment sunt luate │ │ │ │în considerare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02.15.02.03 │ C │Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în situațiile de │ │ │ │deces al pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03 │ R │ETICA MEDICALĂ ȘI DREPTURILE PACIENTULUI │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.01 │ S │Spitalul promovează respectul pentru autonomia pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.01.01 │ Cr │Spitalul asigură conformitatea practicii medicale cu normele etice și legale care │ │ │ │se aplică consimțământului informat (CI). │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.01.01.01 │ C │Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.01.01.02 │ C │Identificarea vulnerabilităților în procesul obținerii consimțământului informat │ │ │ │al pacienților este o preocupare a spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.01.01.03 │ C │Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităților identificate, │ │ │ │referitoare la obținerea consimțământului informat. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.01.02 │ Cr │Spitalul prevede măsuri pentru conformitatea practicii medicale cu normele etice │ │ │ │și legale care se aplică confidențialității datelor medicale ale pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.01.02.01 │ C │Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea confidențialității și │ │ │ │verifică respectarea acestora de către personalul medical. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.01.02.03 │ C │Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităților identificate│ │ │ │cu privire la respectarea confidențialității datelor medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02 │ S │Spitalul respectă principiul echității și justiției sociale și drepturile │ │ │ │pacienților. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.01 │ Cr │Spitalul are politici de prevenire a discriminării în acordarea serviciilor │ │ │ │medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.01.01 │ C │Spitalul reglementează prevenirea discriminării. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.01.02 │ C │Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată activitatea │ │ │ │la nivelul spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.02 │ Cr │Spitalul asigură accesul la informațiile medicale personale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.02.01 │ C │Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziția pacientului/ │ │ │ │aparținătorilor/împuterniciților documentele medicale solicitate. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.02.02 │ C │Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziția autorităților │ │ │ │autorizate/altor instituții datele medicale personale ale pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.03 │ Cr │Spitalul asigură condiții pentru exercitarea dreptului pacientului la a doua │ │ │ │opinie medicală. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.03.01 │ C │Spitalul reglementează condițiile în care pacienții pot beneficia de a doua opinie│ │ │ │medicală de la medici care nu sunt angajați ai spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.03.02 │ C │Spitalul reglementează condițiile în care pacienții pot beneficia de a doua opinie│ │ │ │medicală de la medici care sunt angajați ai spitalului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.04 │ Cr │Spitalul este preocupat de protecția pacienților în relația cu mediul extern. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.04.01 │ C │Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în instituție și la │ │ │ │pacienți. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.04.02 │ C │Spitalul protejează pacientul de intruziunile externe. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.05 │ Cr │Spitalul reglementează înregistrarea audio/foto/video a pacienților în scop │ │ │ │medical/didactic/de cercetare și pentru evitarea acuzațiilor de malpraxis. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.05.01 │ C │Spitalul asigură condițiile și procedurile pentru înregistrarea audio/foto/video │ │ │ │a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei culpe medicale. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.02.05.02 │ C │Spitalul asigură condițiile și procedurile de înregistrare audio/foto/video a │ │ │ │pacientului, în scop medical, didactic și de cercetare. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.03 │ S │Spitalul promovează principiile binefacerii și nonvătămării. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.03.01 │ Cr │Spitalul impune limitarea practicii la sfera de competență deținută în cadrul │ │ │ │specialității. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.03.01.01 │ C │Spitalul asigură pentru fiecare secție personalul medical cu competența specifică.│ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.03.01.02 │ C │Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea depășirii │ │ │ │competențelor deținute. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.03.02 │ Cr │Depășirea limitelor competenței este permisă în interesul pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.03.02.01 │ C │Spitalul reglementează condițiile în care depășirea competențelor medicale este │ │ │ │permisă în interesul pacientului. │ ├────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03.03.02.02 │ C │Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea drepturilor │ │ │ │pacientului în situațiile care impun depășirea competențelor. │ └────────────┴──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa nr. 2

PROCEDURĂ ȘI METODOLOGIE din 18 aprilie 2017