GHID nr. 0/2019

Notă

Aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 398 din 20 martie 2019 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I,

Nr. 220 din 21 martie 2019.

Anexa

Nr. 1

LISTĂ VERIFICARE ECHIPAMENT DE ANESTEZIE

Se completează la începutul fiecărei sesiuni de lucru! Nu folosiți acest echipament dacă nu ați fost instruiți! Data: _ _ /_ _ /_ _ _ _

1. Verificați existența balonului de ventilație

2. Efectuați verificările automate ale aparatului de anestezie

3. Alimentarea electrică  Conectată  Deschisă  Acumulatorul încărcat

4. Sursa de gaze și aspirația (vacuum)  Tubulatura gazelor și aspirația - testul ”Tug”  Cilindrii sunt umpluți și închiși  Debitmetrele sunt funcționale  Protecția hipoxică este funcțională  Administrarea URGENTĂ de oxigen (flush-ul de oxigen) este funcțională  Aspirația este funcțională și curată

5. Sistemul de ventilație  Patent și fără pierderi – testul ”two bag”  Vaporizoarele – corect montate, fără pierderi, conectate  Calcea sodată - verifică culoarea  Sistemele alternative (Bain, Piesa-T) - verificate  Eliminarea corectă a gazelor

6. Ventilatorul  Funcțional și configurat corect

7. Sistemul de scavenging  Funcțional și configurat corect

8. Monitoarele  Funcționale și configurate corect  Alarme și volume setate

9. Echipamentul pentru calea aeriană  Gama completă, funcțională și cu echipament de rezervă

NU UITA,I: Balonul de ventilație

Calea de eliminare comună a gazelor Echipamentul de cale aeriană dificilă Echipamentul de resuscitare

TIVA/alt echipament de infuzie

VERIFICA,I ÎNAINTE DE FIECARE CAZ

1. Sistemul de ventilație

o Patent și fără pierderi – testul ”two bag”

o Vaporizoarele – corect montate, fără pierderi, conectate

o Sistemele alternative (Bain, Piesa-T) - verificate

o Eliminarea corectă a gazelor

2. Ventilatorul

o Funcțional și configurat corect

3. Echipamentul pentru calea aeriană

o Gama completă, funcțională și cu echipament de rezervă

4. Sistemul de aspirație (vacuum)

o Curat și funcțional

TESTUL TWO BAG

Acest test trebuie efectuat după ce sistemul de ventilație, vaporizoarele și ventilatorul au fost verificate.

i. Atașați capătul dinspre pacient al sistemului de ventilație (inclusiv filtrul) la balonul test.

ii. Setați fluxul de gaz proaspăt la 5L/min și ventilați manual. Verificați patența întregului circuit și mișcarea valvelor unidirecționale. Verificați funcționalitatea valvei APL (valva care adjustează limita de presiune) prin apăsarea ambelor baloane.

iii. Porniți ventilatorul pentru ventilarea balonului test. Închideți fluxul de gaz proaspăt sau reduceți-l la minimum. Deschideți și închideți fiecare vaporizor în parte. Nu trebuie să existe pierdere de volum în circuit.

Anexa

Nr. 2 LISTA O.M.S. PENTRU VERIFICAREA SIGURAN,EI INTERVEN,IEI CHIRURGICALE

Nume și Prenume pacient: ……………………………………… Data: _ _/_ _/_ _ _ _ Înainte de induc'ie

o Pacientul a confirmat

o Identitatea

o Locul intervenției

o Procedura

o Consimțământul

o Locul intervenției marcat /f ără aplicație

o Lista de verificări anestezice completă

o Pulsoximetrul montat și funcțional Are pacientul:

o Alergii cunoscute?

NU DA

o Cale aeriană dificilă/risc aspirație?

NU DA (echipament disponibil)

o Risc sângerare > 500ml?

NU DA (acces intravenos și fluide adecvate) (7ml/kgc. la copii)

Înainte de incizie

o Toți membrii echipei și-au prezentat numele și rolul

o Chirurgul, medicul anestezist și asistentul de anestezie confirmă

o Pacientul

o Locul intervenției

o Procedura Evenimente critice anticipate:

o Medicul chirurg: care sunt pașii critici, durata operației, sângerarea anticipată?

o Medicul anestezist: preocupări?

o Asistente: sterilitatea a fost confirmată? Există anumite probleme/preocupări legate de echipament? Profilaxia antibiotică a fost administrată în ultimele 60 minute?

DA

NA Este imagistica necesară afișată?

DA

NA

Înainte ca pacientul să părăsească sala de opera'ie Asistenta confirmă cu întreaga echipă

o Numele procedurii efectuate

o Numărul de instrumente, comprese și ace este corect (sau NA)

o Denumirea piesei operatorii (inclusiv numele pacientului)

o Existența problemelor de echipament pe parcursul intervenției

o Medicul chirurg, anestezistul și asistenta analizează principalele probleme pentru recuperarea și managementul acestui pacient

Anexa

Nr. 3 CULORILE STANDARD DE FUNDAL PENTRU ETICHETAREA

SERINGILOR CU MEDICAMENTE

conform cu ISO 26825: 2008

CLASA

EXEMPLE

CULOARE

Agenți de inducție

Tiopental, etomidat, ketamină, propofol

Galben

Hipnotice

Diazepam, lorazepam, midazolam

Portocaliu

Antagoniști hipnotici

Flumazenil

Portocaliu cu dungi diagonale

Relaxante musculare

Succinilcolină, pancuronium, rocuronium, atracurium, mivacurium

Roșu

Antagoniștii relaxantelor musculare

Neostigmină, piridostigmină

Roșu cu dungi diagonale albe

Opioide

Morfină, fentanil, remifentanil

Albastru

Antagoniști de substanțe narcotice

Naloxonă

Albastru cu dungi diagonale albe

Sedative

Droperidol, clorpromazină

Somon

Vasopresoare

Adrenalină, efedrină, fenilefrină

Violet

Agenți hipotensivi

Nitroprusiat, nitroglicerină

Violet cu dungi diagonale albe

Anestezice locale

Bupivacaină, lidocaină

Gri

Agenți anticolinergici

Atropină, glicopirolat

Verde

Alti agenți

Oxitocină, heparină, protamină, antibiotice

Alb transparent

Antiemetice

Metoclopramid, ondansetron

Somon

Anexa

Nr. 4 LISTE DE VERIFICARE PENTRU SITUA,II DE URGEN,Ă ÎN ANESTEZIE

1. Ischemia miocardică intraoperatorie Semne: EKG: supradenivelare/subdenivelare de segment ST, inversarea undei T, aritmii Scop: reducerea consumului miocardic de oxigen și creșterea aportului de oxigen

Măsuri terapeutice: - Oxigenare:  creșterea FiO2 100% (ptr. SpO2>94%)  corectează anemia  verifică Hb și consideră trasfuzia (Hb țintă 7-9 g/dl) - Răspunsul la stres:  verifică profunzimea anesteziei (evită stimularea dacă este posibil)  analgezie eficientă - Presiunea de perfuzie miocardică:  Crește presiunea de perfuzie  Consideră noradrenalina 5-10 mcg iv dacă alura ventriculară (AV)>90 bpm  Consideră efedrina 5 mg iv dacă AV<90 bpm - Alura ventriculară:  Titrează pentru a ajunge la AV dorită și evită hipotensiunea  Ținta 60-80 bpm  Consideră Esmolol 0.25 - 0.5 mg/kg i.v. (± 50 - 200 mcg/kg/min) sau Metoprolol 2.5 mg i.v. - Contractilitate:  creșterea contractilității  Consideră Dobutamina 2-4 mcg/kgc/min - Presarcina:  Scade presarcina  Consideră Nitroglicerină sublingual (NTG) inițial sau NTG infuzie 0.5-1 mcg/kgc/min  Monitorizează cu atenție - Statusul volemic:  Evită hipovolemia  Consideră repleție volemică 20ml/kgc Acțiuni suplimentare:  Anticoagulare (Heparină și/sau Aspirină)  Admisie UTI sau UTIIP: monitorizare EKG derivații multiple, monitorizare invazivă, ecocardiografie transesofagiană, EKG 12 derivații, determinări seriate de Troponină, CK, CK-MB, etc  Intervenție coronariană  Balon de contrapulsație aortică

2. Reacția anafilactică Semne  Hipotensiune arterială  Edem pulmonar  Bronhospasm (crește presiunea inspiratorie, scade complianța)  Hipoxie  Eritem / flush  Angioedem  Greață/Varsături la pacienții conștienți

Cheamă ajutor/informează chirurgul Oprește toate substanțele cu potențial trigger medicamente, substanțe coloide, produși de sânge, latex Manevre de resuscitare (începe masajul cardiac în lipsa pulsului carotidian  10 sec)  Adrenalină 1mcg/kgc iv Începe infuzia cu adrenalină 0.1mcg /kgc /min titrată pentru a menține o presiune arterială sistolică de cel puțin 90mmHg  În caz de colaps cardiovascular Adrenalină 1 mg iv la adult Adrenalină 10 mcg/kgc la copil Consideră vasopresina 2 UI iv la adult Consideră intubație endotraheală și FiO2 100% Crește presarcina  Repleție volemică (min 20ml/kgc)  Poziția Trendelenburg (membrele inferioare ridicate) Monitorizare  Montează cateter arterial  Monitorizează gazele sangvine Acțiuni suplimentare  Hidrocortizon bolus iv sau im: > 12 ani 200mg 6-12 ani 100 mg <6 ani 50 mg  Blocanți de H1: Clemastină 2 mg bolus iv sau im Difenhidramină bolus iv sau im<12 ani 1-2mg/kgc max 50 mg >12 ani 25-50 mg max 100mg  Blocanți de H2: Famotidină 20 mg iv  Aminofilină bolus până la 5mg/kgc iv sau im  Recoltează probe sanguine pentru determinarea nivelului de triptază: - când pacientul este stabil - la 2 h și la 24 h  Testează pentru alergii după aproximativ 1 lună

3. Hemoliza post transfuzională

Semne la pacientul aflat sub anestezie:  Hipotensiune, tahicardie, instabilitate hemodinamică  Bronhospasm, wheezing, scade complianța pulmonară  Hipoxie  Urticarie, edem  Sângerare la locul de infuzie  Urina hipercromă - Cheamă ajutor, informează chirurgul - Oprește transfuzia, menține linia venoasă - Manevre de resuscitare (calea aeriană, ventilație, circulație)  Adrenalină 1mcg / kgc iv Începe infuzia cu adrenalină 0.1mcg /kgc /min titrată pentru a menține o presiune arterială sistolică de cel puțin 90mmHg  În caz de colaps cardiovascular Adrenalină 1 mg iv la adult Adrenalină 10 mcg/kgc la copil - Consideră intubația endotraheală și FiO2 100% - Tratează bronhospasmul - Repleție volemică (minim 20ml/kgc) - Poziția Trendelenburg (membrele inferioare ridicate) - Menține debitul urinar:  Diuretice: Manitol 25% 0.5-1g/kgc iv Furosemid 0.5mg/kgc iv - Monitorizare:  Montează cateter arterial  Monitorizează gazele sangvine - Acțiuni suplimentare:  Consideră Metilprednisolon 1-3 mg/kgc iv  Corectează coagulopatia -Probe de laborator -Consultă centrul de transfuzie  Colectează și returnează produșii sanguini  Verifică ID-ul pacientului și documentația de sânge  Recoltează probe urinare și sanguine

4. Embolia gazoasă

Semne la pacientul aflat sub anestezie:  Desaturare  Scăderea ETCO2  Hipotensiune arterială, tahicardie  Colaps cardiovascular  Creșterea presiunii venoase centrale (PVC) și turgescența vaselor cervicale  Bronhospasm, edem pulmonar  Auscultator murmurul de tip „roata morii" (mill-wheel) Risc crescut la intervențiile chirurgicale efectuate în poziția prone  În general câmpul operator deasupra atriului drept ( poziția Trendelenburg și operații la nivel pelvin/abdominal)  Chirurgie laparoscopică  Chirurgie în poziția șezândă - Cheamă ajutor, informează chirurgul - Evită intrarea suplimentară a aerului:  Inundă câmpul operator cu ser  Compresie la nivelul surselor de sângerare - Înclină capul mesei decliv și lateral stânga  Atenție la suporturile laterale  În caz de resuscitare: înclinarea mesei  câmpul operator sub nivelul inimii (dacă este posibil) - FiO2 100% (oprește N2O) - Elimină pneumoperitoneul - Suport cardiac, evită hipovolemia:  Menține presiunea arterială sistolică: substanțe vasopresoare/agenți inotropi  Crește presiunea venoasă: fluide (20ml/kgc) și vasopresoare  Folosește algoritmul disfuncției de ventricul drept - Consideră PEEP (controversat) - Dacă există o linie venoasă central 

aspiră - Consideră masajul cardiac extern  Ecocardiografia transesofagiană pentru a elimina alte cauze posibile și tratabile de embolie - Consideră oxigenul hiperbaric:  în primele 6 ore  mai ales în caz de foramen ovale patent (30% din populație)

5. Laringospasm - Cheamă ajutor, informează chirurgul - Pregătește suxametoniu - Pregătește sonda endotraheală - Copiii desaturează rapid - Oxigen 100% - Încetează orice stimulare ( chirurgi, asistente etc) - Îndepărteaza orice dispozitiv din calea aeriană și eliberează calea aeriană - Subluxație mandibulară și folosește CPAP (20-30 cmH2O):  Pipa Guedel  Nu încerca inflația forțată, poate agrava laringospasmul și duce la aspirație - Consideră creșterea profunzimii anesteziei  Mare atenție la copii, folosește suxametoniu - Suxametoniu dacă SpO2 continuă să scadă  1mg/kgc iv la adult  1.5mg/kgc la copii Consideră atropină 0.02mg/kgc înainte - Intubează pacientul dacă este necesar - Consideră atropina în caz de colaps cardiovascular  0.5mg iv la adult  0.02mg/kgc iv la copii - Aspiră stomacul după acest incident

6. Hipertermia malignă

Semne clinice:  Hipertermie  Hipercapnie  Creșterea ETCO2 în lipsa hipoventilației  Tahicardie  Tegumente umede  Spasmul mușchilor maseteri  Rigiditate musculară Antecedente personale:  Legat de afecțiuni congenitale (strabism, boli musculare, ex Duchenne)  Trigger  Substanțe anestezice volatile  Suxametoniu  Curare

Diagnostic rapid:  Gaze sanguine arteriale, acidoză respiratorie și metabolică  Temperatura centrală

Diagnostic diferențial:  Hipercapnie, tahicardie, transpirație Reinhalare ( spațiu mort, mai ales la copii) Calce sodată epuizată Flux redus de gaz proaspăt  Acidoză metabolică Hipotermie, șoc, sepsis Hipercloremie  Hipertermie Febră, încalzire externă, sindrom neuroleptic malign, IMAO, atropină, hioscină, cocaină  Alte diagnostice diferențiale

Hipoventilație, reacție anafilactică, feocromocitom, ischemie cerebrală, furtuna tiroidă, boli neuromusculare, capnoperitoneu, ecstasy - Dacă ești nesigur, tratează - Oprește orice potențial trigger:  Oprește substanțele volatile, folosește propofolul  Schimbă calcea sodată  Spală circuitul cu oxigen cu flux crescut - Oxigen 100% - Crește ventilația minut  De cel puțin 3 ori  Flux ridicat de gaz proaspăt 100% O2 - Antidot specific: Dantrolen 2.5-8 (max 10) mg/kgc iv  Titrează in funcție de alura ventriculară, rigiditate, temperatura pacientului - Răcire  Oprește la < 38.5C - Tratează hiperkalemia:  200 ml G20% cu 20UI insulină în 20 min iv  10 ml clorură de calciu 10% în 10 minute  Gluconat de calciu (100mg/kgc iv)  Beta 2 agoniști inhalatori (salbutamol)  Consideră dializa - Tratează acidoza:  Hiperventilație  Bicarbonat de sodiu (1mEq/kgc, max 50-100mEq) - Monitorizează:  Temperatura centrală, minim 2 linii venoase periferice  Consideră inserția cateterelor arterial și venos central, sondă urinară  Funcția hepatică și renală  Atenție la sindromul de compartiment - Valori de laborator:  Gaze arteriale  Na, K

7. Suportul vital al nou născutului

Evaluare rapidă în primele 60 de secunde de la naștere Usucă copilul  Îndepărtează echipamentul ud  Notează ora nașterii Verifică respirația și alura ventriculară Gasping sau absența respirației  5 ventilații salvatoare Reevaluare la 60 de secunde  absența ritmului cardiac  verifică mișcările cutiei toracice Cutia toracică nu se destinde  verifică poziția capului  cere ajutor pentru asigurarea căii aeriene sau folosește alte manevre  repetă ventilația  monitorizează SpO2  verifică răspunsul pacientului Absența ritmului cardiac  verifică mișcările cutiei toracice Cutia toracică se destinde  alura ventriculara absentă sau sub 60 bpm  începe compresiile toracice, 3 compresii la fiecare ventilație

Verifică ritmul cardiac la fiecare 30 de secunde  Dacă este nedetectabil sau sub 60 bpm  Consideră accesul venos și droguri

8. Bronhospasmul sever - Bronhospasmul moderat:  Verifică calea aeriană  Mărește profunzimea anesteziei  Folosește terapia inhalatorie bronhodilatatoare - Începe ventilația manuală, mărește profunzimea anesteziei - Verifică:  Poziția corectă a căii aeriene  Capnografia  Presiunea aeriană - Elimină:  Reacția alergică severă  Pneumotoraxul  Disfuncția de ventricul stâng - Oxigen 100% - 2-3 puff-uri Salbutamol  Adaptor pentru circuit sau tubul endotraheal  Repetă dacă e nevoie  Consideră bolus Salbutamol iv (4mcg/kgc iv sau sc), repetă dacă e nevoie - Setările ventilatorului  Timp expir prelungit  Deconectare intermitentă pentru a evita hiperinflația și a permite eliminarea CO2  PEEP scăzut - Monitorizează răspunsul la tratament:  Capnografie  Presiunea căi aeriene - Acțiuni suplimentare:  Adrenalină bolus 0.1-1mcg/kgc iv (titrat)  Magneziu 50mg/kgc în 20 min (max 2 g) iv  Aminofilină 5-7mg/kgc în 15 min iv  Hidrocortizon 1-2 mg/kgc iv  S-ketamină 0,5-1mg/kgc iv  Cateter arterial și gaze sangvine seriate  Admisie UTI / UTIIP

9. Toxicitatea anestezicelor locale Semne:  Convulsii  Dizartrie  Tinnitus  Gust metalic  Bloc atrio-ventricular de grad înalt în momentul / la sfârșitul injectării  Hipotensiune arterială  Complex QRS larg  Bradicardie urmată de disociație electromecanică și asistolă - Oprește administrarea substanțelor anestezice locale - Manevre de resuscitare dacă este necesar:  Doze mici de adrenalină dacă toxicitatea anestezicelor locale este suspectată (10- 100mcg iv)  Vasopresina NU e recomandată - Tratamentul convulsiilor (atenție la instabilitatea cardiovasculară)  Midazolam 0.05-0.1mg/kgc  Tiopental 1mg/kgc  Propofol 0.5-2mg/kgc - Intralipid 20%:  1.5mg/kgc bolus iv într-un minut (100ml la adulți) repetat la fiecare 5 minute până la maxim 3 administrări  Urmat de 15ml/kgc/h (1000ml pe oră la adulți) - Tratează aritmiile cardiace:  Evită lidocaina  Atenție la betablocante (depresie miocardică)  Consideră amiodarona  Consideră pacemaker transcutanat sau intravenos pentru bradicardie simptomatică cu puls - În plus:  Blocanți de receptori H1: Difenhidramina 50mg iv  Blocanți de receptori H2: Famotidină 20mg iv  Bicarbonat de sodiu pentru a menține ph > 7.25  Continuă manevrele de resuscitare cel puțin 60 minute  ECMO

Semne EKG:  Unde T înalte  Absența undelor P

10. Hiperkalemia  Prelungirea intervalului PR  Complex QRS larg  Absența amplitudinii undei R  Asistolă - Oprește administrarea de K! - Hiperventilație - Droguri:  Adulți 200 ml G20% cu 20UI insulina în 20 min iv 10 ml Clorură de Calciu 10% în 10 minute iv Bicarbonat de sodiu 8.4% 50 ml iv  Copii Clorură de Calciu 10% 0.2ml/kgc în 10 min iv Glucoză 20% 0.5g/kgc cu insulina 0.1UI/kgc iv - Acțiuni suplimentare:  Salbutamol în nebulizare  Diuretice (furosemid)  Rășini schimbătoare de K (sodiu polistiren sulfonat)  Hemodializă

11. Sindromul de aspirație

Controlul căii aeriene:  Aspirația orofaringelui  Poziția Trendelenburg  Fără presiune pe cartilajul cricoid (Sellick) în timpul vărsăturii (risc de ruptură esofagiană)  Laringoscopie  Aspirația faringelui  Intubația și aspirația arborelui bronșic prin intermediul sondei endotraheale înainte de prima ventilație manuală - Ajustează FiO2 și PEEP în funcție de oxigenare - Aspiră stomacul înainte de trezire - Acțiuni suplimentare:  Consideră bronhoscopia  În caz de aspirație severă, operația poate fi efectuată doar dacă este urgență  Consideră admisia UTI / UTIIP  Dacă pacientul este asimptomatic în primele 2 ore, cu saturație periferică și radiografie pulmonară normale, admisia în terapie intensivă nu este necesară  Nu lavaj  NU steroizi  NU antibiotice

12. Sângerarea masivă

Pregătire / monitorizare:  2 catetere venoase periferice de calibru mare  Sondă urinară  Termocuplu  Încalzirea activă a pacientului  Consideră inserția cateterelor arterial și central (sub ghidaj ecografic în caz de coagulopatie)  Sisteme de infuzie rapidă și cell saver  Inducția anesteziei sub infuzie de noradrenalină

Aspecte de laborator:  Contactează și coordonează-te cu banca de sânge  Grup sangvin și Rh, screening de anticorpi  Analize de sânge (hemoglobină, hematocrit, trombocite)  Statusul coagulării (inclusiv fibrinogen)  Gaze sangvine arteriale (ph, Hb, Ca ionizat, lactat)

Terapia de bază:  Menține normotermia (>36 °C)  Menține normocalcemia (1.1-1.3mmol/L, titrat Ca 1-2g iv)  Corectează acidoza și menține normovolemia  Menține hematocritul la 21-24%  Țintește o presiune arterială medie 55-65mmHg (traumă severă cerebrală 80- 90mmHg)

Terapie avansată:  Fibrinogen 2g până la max 6g, valoare țintă >2 g/L  Plasma proaspătă congelată (PPC) inițial 15-20ml/kgc (aprox 2-4 pungi), valoare țintă INR<1.5  Acid tranexamic 15mg / kgc bolus iv lent (mai ales in hiperfibrinoliza locală, ex atonia uterină)  Trombocite, valoare țintă >50.000/Ul (>100.000 în trauma cerebrală severă)

13. Presiune crescută în calea aeriană

A. Diferențiază:

1. Circuit  Setări ale ventilatorului  Tub de ventilație răsucit  Valva de presiune nefuncțională  Flush de O2 nefuncțional

2. Cale aeriană  Laringospasm (dacă pacientul nu este intubat)  Poziția sondei de intubație  Dimensiunea sondei de intubație  Sonsă de intubație obstruată sau răsucită (pacientul mușcă tubul)

3. Pacient  Bronhospasm  Laringospasm  Pneumotorax  Pneumoperitoneu  Patologie traheală (corp străin, secreții, neoplazii)  Rigiditatea cutiei toracice  Obezitate  Patologie alveolară (edem, infecții, ARDS, fibroză)

4. Frecvent  Relaxare musculară insuficientă  Poziția sondei endotraheale  Laringospasm  Setări ale ventilatorului

B. Acțiuni

1. Verifică  Relaxarea musculară  Profunzimea anesteziei  Capnografia (bronhospasm, sondă endotraheală răsucită)  Spirometria (intubație endotraheală?, sondă răsucită?)  Circuitul tubulaturii (răsucite?, obstruate?)

2. Efectuează  Auscultă  Ventilează manual  Aspiră arborele bronșic  Examinează cu bronhoscopul flexibil  În caz de mască laringiană, consideră intubație endotraheală

3. Dacă problema persistă  Consideră alte probleme, cheamă ajutor, repetați lista de verificare!

14. Diagnostic diferențial hipocapnie/ ETCO2 scăzut

Absența ETCO2:  Lipsa ventilației, absența căii aeriene patente  Intubație esofagiană?  Deconectarea tuburilor  Apnee  Stop cardiac

Producție scăzută de CO2:  Hipotermie  Anestezie profundă  Hipotiroidism

Eliminare crescută de CO2:  Hiperventilație (spontană)  Setări neadecvate ale ventilatorului

Transport diminuat al CO2 în sânge:  Hipotensiune severă  Anafilaxie  Stop cardiac  Embolie pulmonară

Transport diminuat al CO2 la nivel pulmonar:  Obstrucția sondei endotraheale  Poziționarea incorectă a căii aeriene  Laringospasm  Bronhospasm sever

Diluarea gazelor analizate:  Deconectarea ventilatorului  Diluarea gazelor analizate cu cele de la nivelul încăperii  Analizatorul de gaz montat greșit  Flux crescut de gaz proaspăt în circuit

Frecvent:  Elimină intubația esofagiană  Hiperventilația  Bronhospasm  Laringospasm  Hipotensiune arterială, debit cardiac scăzut

15. Diagnostic diferențial hipercapnie/ETCO2 crescut

Creșterea producției de CO2:  Exogen: insuflare de CO2 (laparoscopie), administrare de bicarbonat, reinhalare (valve defecte, calce sodată, flux de gaze proaspete)  Endogen: stimul dureros, creșterea temperaturii corporale, reperfuzie după Tourniquet, sepsis, hipertermie malignă, furtuna tiroidă, sindromul neuroleptic malign

Diminuarea excreției de CO2:  Pulmonar: hipoventilație, bronhospasm, astm bronsic, BPOC  Circuit de ventilație: creșterea spațiului mort, flux gaz proaspăt inadecvat, valvă nefuncțională, setări ventilatorii incorecte

Frecvent:  Hipoventilație  Calce sodată epuizată  Setări flux gaz proaspăt

16. Diagnostic diferențial bradicardie

Cauze primare:  Bloc atrioventricular  Pacemaker nefuncțional  Cardiomiopatie  Sindrom de sinus bolnav  Miocardită  Pericardită  Boli valvulare  Hipertensiune pulmonară

Cauze secundare:  Anomalii electrolitice  Medicație antiaritmică  Hipotiroidism  Hipotermie  Reacție vagală  Presiune intracraniană crescută  Tamponadă cardiacă  Pneumotorax în tensiune

Cauze anestezice:  Hipoxie  Efect secundar al anestezicelor volatile  Efect secundar al blocantelor neuromusculare  Narcotice  Droguri anticolinesterazice  Anestezie spinală/epidurală înaltă  Toxicitatea anestezicelor locale  Hiper/hipokalemia  Reflex vasopresor  Auto PEEP  Hipertermie malignă

Frecvent:  Legat de medicamente  Reacție vagală  Anestezie spinală  Fitness 16A. Bradicardie severă

Verifică / Elimină:  Pulsoximetria, oximetria, culoarea pielii/sângelui, elimină hipoxia  Hipovolemia  Auto PEEP  Embolie gazoasă? Trombembolism? Embolie grăsoasă?  Anestezie epidurală/spinală înaltă  Pneumotorax în tensiune  Tamponadă cardiacă  Alte cauze primare/secundare/anestezice - Hipotensiune severă, hipoperfuzie sau ETCO2 scăzut  Manevre de resucitare  Îmbunătățește oxigenarea  Asistă ventilația (evită hiperventilația)  Repleție volemică (20ml/kgc), repetă dacă e necesar  Tratează potențialele cauze (verifică/elimină cauzele menționate mai sus)  Consideră atropina 0.5mg iv (până la 3 mg în total)  Consideră adrenalina 10-100 mcg iv (se poate repeta în așteptarea pacingului) Infuzia de adrenalină 0.05-0.1mcg/kgc/min Infuzia de dopamină 2-10mcg/kgc/min  Consideră Isoproterenol 4 mcg iv (se poate repeta în așteptarea pacingului)  Consideră inserția liniilor centrale veoase și arteriale - Dacă cele menționate mai sussunt ineficiente:  Pacing transcutanat  Pacing esofagian  Pacing transvenos - Consultă un expert

17. Diagnostic diferențial tahicardie Cauze primare:  Cardiomiopatie  Sindrom de sinus bolnav  Căi accesorii de conducere  Miocardită  Pericardită  Boli valvulare  Boli cardiace congenitale

Cauze secundare:  Hipovolemie  Profunzimea anesteziei  Medicamente  Anxietate  Durere  Anomalii electrolitice  Tamponadă cardiacă  Sepsis  Tireotoxicoză  Afecțiuni pulmonare  Hipertermie malignă

Frecvent:  Profunzimea anesteziei și stimulul chirurgical  Anxietate și durere  Hipovolemie 17 A. Tahicardie severă

Verifică / Elimină:  Anestezie superficială  Hipovolemie  Auto PEEP  Hipoxie precoce sau hipercapnie  Alte cauze primare/secundare

În caz de hipotensiune severă sau hipoperfuzie:  Consideră cardioversia sincron

Complex QRS îngust,

cu:

1. Ritm regulat  Manevre vagale  Adenozina 6mg iv; fără răspuns  adenozină 12 mg iv  Fără răspuns: betablocante (Metoprolol 2.5 mg iv) sau blocante canale de calciu

2. Ritm neregulat  Fracție de ejecție scăzută sau hipotensiune severă  consideră cardioversie sincronă  Amiodaronă 150mg în 10 min  Fracție de ejecție normală sau presiune arterială acceptabilă  betablocante (Metoprolol 2.5 mg iv) sau blocante canale de calciu

Complex QRS larg, cu:

1. Ritm regulat  Tahicardie ventriculară sau ritm incert  consideră Amiodaronă 150 mg iv în 10 min și clorură de calciu 1g iv  dacă Amiodarona nu e disponibilă  Lidocaină 1-1.5 mg/kgc iv

2. Ritm neregulat  Torsada vârfurilor  sulfat de Magneziu 2g iv în 5 min (se poate repeta)  Fibrilație atriala cu preexcitație  Amiodaronă 150 mg iv în 10 min Consultă un expert

18. Diagnostic diferențial hipotensiune arterială Reducerea presarcinii:  Pierdere sanguină  Hipovolemie  Diminuarea întoarcerii venoase (vena cavă?)  Presiune intratoracică crescută  Tamponadă cardiacă  Embolie Reducerea contractilității:  Medicamente (inclusive agenți volatili)  Boală cardiacă ischemică  Cardiomiopatie  Miocardită  Aritmii  Afecțiuni valvulare Scăderea rezistenței vasculare sistemice  Anestezice volatile  Morfinomimetice  Vasodilatatoare  Droguri antihipertensive  Bloc regional (spinal/peridural)  Sepsis  Eliberare tourniquet  Anafilaxie  Boala Addison  Afecțiuni tiroidiene

Frecvent:  Profunzimea anesteziei și anestezice volatile  Morfinomimetice  Bloc regional (spinal/peridural)  Hipovolemie  Înălțimea transducerului (monitorizare invazivă)

19. Diagnostic diferențial hipertensiune

Cauze legate de anestezie:  Anestezie superficială  Durere  Hipoxie  Hipercapnie  Hipertermie malignă  Droguri (cocaină)  Înălțimea transducerului (monitorizare invazivă)

Cauze chirurgicale:  Tourniquet  Clampare aortă  Endarterectomie carotidiană  Stimulare baroreceptori  Pneumoperitoneu

Cauze legate de pacient:  Hipertensiune esențială  Hipertensiune de rebound (oprire bruscă a betablocantelor)  Vezică urinară plină  Preeclampsia  Afecțiuni renale  Feocromocitom  Furtuna tiroidiană  Presiune intracraniană crescută

Frecvent:  Intubație și trezirea din anestezie  Anestezie inadecvată, analgezie insufficientă  Pneumoperitoneu  Medicamente  Hipertensiune esențială

20. Diagnostic diferențial desaturare

Cale aeriană:

 Intubație endotraheală  Obstrucție aeriană  Ventilația pe un singur plămân  Laringospasm  Aspirație

Ventilație / Ventilator:  Flux gaz proaspăt scăzut  Bronhospasm  Obstrucția circuitului / deconectare  Edem pulmonar  Contuzie pulmonară  Atelectazie  Pneumotorax  Pneumonie  Sepsis/ARDS

Circulație:  Stop cardiac  Disfuncție cardiacă  Anafilaxie  Embolie pulmonară  Hipotermie  Circulație periferică deficitară  Methemoglobinemie ( prilocaină, lidocaină, benzocaină)

Frecvent:  Depoziționarea probei SpO2  Apnee/hipoventilație  Poziționarea sondei endotraheale  Laringospasm  Bonhospasm

21.a. INSUFICIENȚĂ VENTRICULARĂ DREAPTĂ

Ht = hematocrit

RVP = rezistență vasculară Pulmonară

iNO = oxid nitric inhalator

Hipotensiune Ecocardiografie/ ETE la pacient intubat

21. DA

Administrează O 2 Scade PEEP

Masă eritrocitară

DA

Hipovolemic

?

Responsiv la repleție?

PVC < 12-16

NU

PVC > 20

SvO 2 sau ScvO 2 < 65%

RVP crescută ?

Administrează O 2

Milrinonă Vasopresină

iNO

Ht < 27-32%

Cristaloizi

Tamponadă ? Pneumotorax ?

Perfuzie coronariană scăzută

Contractilitate scăzută VD

Fenileferină Norepinefrină Vasopresină

( pot crește RVP)

Dobutamină Milrinonă Epinefrină

NU

Hipotensiune Ecocardiografie/ ETE la pacient intubat

DA

Reducere PEEP

NU

PVC <12 mmHg Sau VPS/PPV

>12%

Verifică PVC și PPV

DA Ht < 27-32%

NU

Masă eritrocitară

Cristaloizi

PVC >22

SvO 2 sau ScvO 2 scăzut SPV/PPV >15%

Tamponadă Pneumotorax

RVS>1600 sau

presiunea pulsului scăzută

Scade presarcina Fenoldopam Nitroprusiat Niseritid, IECA

Vasopresină Norepinefrină Adrenalină Dobutamină Feniefrină Menține RVS

PVC 12-22 SPV/PPV < 12%

RVS <800 sau presiunea pulsului crescută

RVS >1000 sau

presiunea pulsului scăzută

Verifică RVS și presiunea pulsului

Dobutamină Adrenalină IABP

VAD

21.b. INSUFICIENȚĂ VENTRICULARĂ STÂNGĂ

Ht=hematocrit

RVS=rezistența vasculară sistemică VPS=variația presiunii sistolice IABP=balon contrapulsație VAD=ventricular assist device

STANDARDE INTERNA,IONALE

Anexa

Nr. 5

PENTRU PRACTICA MEDICALĂ ÎN SIGURAN,Ă ÎN ANESTEZIE

Prezentare generală

Declarația de la Helsinki din anul 2010 privind Siguranța Pacientului în Anestezie, a statuat următoarele cerințe esențiale în practica medicală de anestezie la nivel European:

- toate u nitățile sanitare care oferă servicii de anestezie în Europa, trebuie să respecte standardele minime de monitorizare recomandate de EBA (European Board of Anaesthesiology) atât în sălile de operație cât și în postoperator - toate aceste unități sanitare trebuie să dețină protocoale, medicamente și materiale necesare pentru:  verificarea echipamentului și a medicamentelor  evaluarea și pregătirea preoperatorie  etichetarea seringilor (culori și dimensiuni conform ISO 26825: 2008)  intubație dificilă sau eșuată  hipertermie malignă  anafilaxie  toxicitatea anestezicelor locale  sângerarea masivă  controlul infecțiilor  îngrijirea postoperatorie inclusiv tratamentul durerii - toate unitățile sanitare care oferă sedare pacienților trebuie să respecte standardele de sedare recunoscute în domeniul anesteziei pentru o practică sigură - toate instituțiile trebuie să susțină inițiativa și să utilizeze lista de verificare a OMS "Safe Surgery Saves Lives". - toate secțiile / compartimentelede anestezie-terapie intensivă din Europa trebuie să elaboreze un raport anual privind măsurile și rezultatele obținute în vederea îmbunătățirii siguranței pacientului în anestezie, la nivel local.

S-au elaborat astfel standarde pentru practica medicală în siguranță în anestezie.

Standardele prezentate în acest document sunt adaptate și revizuite atât în conformitate cu legislația românească în domeniu cât și cu standardele elaborate de către următoarele organizații: Organizația Mondială a Sănătății (WHO), Societatea Europeană de Anestezie (ESA), Federația Mondială a Societăților de Anestezie (WFSA) și Societatea Americană de Anestezie (ASA).

Următoarele puncte subliniază principalele principii și dogme prezentate în standardele internaționale revăzute.

 Accesul la anestezie în condiții de siguranță pentru chirurgie esențială este un drept uman de bază și trebuie să fie disponibil pentru toți pacienții, indiferent de capacitatea lor de a plăti acest serviciu.  Aceste Standarde Internaționale au fost elaborate inițial de către WHO și WFSA, o organizație non-profit care reprezintă anesteziștii din 150 de țări la nivel mondial. Standardele se aplică tuturor furnizorilor de servicii de anestezie (Tabelul 1).  Rolul lor este să ofere asistență personalului implicat în procesul anestezic, organizațiilor lor profesionale, administratorilor spitalelor și unităților sanitare publice sau private în care astfel de servicii sunt oferite precum și guvernanților pentru menținerea și îmbunătățirea calității și siguranței serviciilor de anestezie în cadrul specialității anestezie-terapie intensivă (ATI).  Pentru activitatea de terapie intensivă se folosesc și alte standarde suplimentare care nu sunt conținute în acest document.  Cele trei nivele de standard din anestezie sunt clasificate utilizând limbajul standardizat al WHO:

o RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT

o RECOMANDARE

o SUGESTIE  Standardele RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT sunt standardele minim necesare. Acestea sunt echivalente funcțional cu standardele obligatorii.  Standardele RECOMANDARE și SUGESTIE trebuie aplicate când resursele permit acest lucru și când acest lucru este potrivit pentru îngrijirile medicale oferite.  În orice situație, scopul principal trebuie să rămână practica medicală la cele mai înalte standarde posibile, de preferat superioare standardelor subliniate în acest document.  În cazul în care RECOMANDĂRILE DE NIVEL ÎNALT nu pot fi respectate, procesul anestezic pentru procedurile chirurgicale elective este nesigur și inacceptabil. Toate eforturile trebuie depuse de către cei responsabili pentru oferirea îngrijirilor medicale în aceste unități sanitare cu deplina respectare a standardelor RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT, cât mai urgent.

Domeniul de aplicare al standardelor  Aceste standarde se aplică tuturor unităților sanitare care oferă îngrijiri medicale și în care anestezia generală, sedarea profundă, sedarea moderată sau anestezia regională (spinală, epidurală, blocuri periferice) sunt administrate (Tabelul 2).  Aprecierea profunzimii și nivelul exact de sedare pot fi dificile, motiv pentru care aceleași standarde ca și pentru anestezia generală se aplică pentru sedările profunde și moderate. De exemplu, administrarea ketaminei pentru o procedură chirurgicală rezultă de obicei în

anestezie generală sau sedare profundă, motiv pentru care standardele RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT se aplică.  Standardele nu se aplică pentru unități sanitare în care sunt realizate doar proceduri cu anestezie locală (adică infiltrarea de anestezic local) și/sau sedare minimă (anxioliză). Sedarea minimă este caracterizată de un răspuns normal la stimularea verbală (Tabelul 2).  În România, clasificarea unităților sanitare din punct de vedere al aplicării standardelor de siguranță în anestezie se face prin adaptarea clasificării WHO a facilităților sanitare la clasificarea spitalelor conform OMS 323/ 2011 și a secțiilor de ATI pe categorii, conform OMS 1500/2009 (Tabelul 3).  Astfel:

- în unitățile sanitare care furnizează servicii în regim de spitalizare de zi și precum și în spitalele de categoriile III și IV: se aplică standardele de tip RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT - în spitalele de categoriile II și IIM: se aplică standardele de tip RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT

standardele de tip RECOMANDARE. - în spitalele de categoriile I și IM: se aplică standardele de tip RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT

standardele de tip RECOMANDARE

standardele de tip SUGERATE

• În toate unitățile sanitare, obiectivul trebuie să fie întotdeauna oferirea celor mai înalte standarde posibile.

Standardele internaționale pentru practica în siguranță, în anestezie

Standardele sunt grupate sub următoarele capitole:

 Aspecte profesionale  Unități sanitare și echipamente  Medicamente și fluide intravenoase  Monitorizare  Desfășurarea anesteziei

I. Aspecte profesionale Siguranța intervenției chirurgicale și anesteziei necesită comunicare eficientă și lucru de echipă între toți membri echipei. Modelul administrării anesteziei variază de la o țară la alta și toți medicii ATI trebuie instruiți conform standardului național. Personalul din anestezie și din afara acestui domeniului trebuie să înțeleagă scopul și abilitățile fiecăruia.

Statutul profesional Ca parte a specialității ATI, anestezia reprezintă o componentă vitală a sistemului de sănătate de bază și necesită resurse adecvate. Anestezia este în mod inerent complexă și cu risc potențial crescut, astfel încât efectuarea unei anestezii în condiții de siguranță implică necesitatea unui nivel foarte înalt de cunoștiințe în ceea ce privește diagnosticul, farmacologia, fiziologia și anatomia, precum și abilități practice semnificative. Anestezia, este o practică medicală. Anestezia trebuie practicată, condusă sau supervizată de către un medic cu specialitatea ATI. ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Politicile și ghidurile conținute în acest

document trebuie dezvoltate la nivel local, regional și național de o echipă anestezică, care este condusă de un medic cu specialitatea ATI. Fiecare pacient trebuie tratat conform celui mai înalt și mai sigur standard posibil. Aceasta semnifică faptul că există un singur nivel de siguranță și acesta nu variază în cadrul grupurilor.

Ca urmare, standardele locale și naționale ar trebui să fie conforme cu recomandările acestui document (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT).

Pregătirea profesională Toți medicii ATI trebuie să beneficieze în cadrul pregătirii profesionale de timp suficient, facilități și suport financiar, atât în faza inițială, dar și ulterior în mod continuu, pentru a se asigura și a se menține un nivel un standard de cunoștiințe, experiență și practică. Este o RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT cerința de a se organiza în mod oficial pregătire în cadrul programelor educaționale naționale acreditate, precum și documentarea pregătirii.

Numărul de medici ATI Obiectivul în cadrul tuturor țărilor care prezintă forță de muncă în domeniul chirurgical (chirurgi, anesteziști, ginecologi) este de a atinge un număr de cel puțin 20 de medici ATI per 100.000 locuitori până în 2030 (fără a lua în considerație medicii ATI care își desfășoară activitatea în componenta cu paturi a secțiilor / compartimentelor ATI: paturi de supraveghere postanestezică- SPA, paturi de terapie intermediară / îngrijire postoperatorie-TIIP, paturi de terapie intensivă-TI ) Acesta este o RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT.

Numărul de medicilor ATI dedicați activității de anestezie trebuie să fie adecvat pentru a asigura o conducere eficientă a serviciilor și îngrijirilor anestezice. Momentan numeroase țări au disponibil un număr mai mic decât cel recomandat. Numărul personalului auxiliar este stabilit în funcție de modelul local, necesitățile chirurgicale, resurse financiare și alți factori.

Organizații profesionale Medicii ATI ar trebui să constituie organizații (societăți, colegii) la nivel local, regional și național pentru a stabili standardele de practică, supervizarea pregătirii și educația continuă cu certificarea și acreditarea necesară ( RECOMANDARE). Aceste organizații ar trebui să stabilească legături cu grupurile specifice de la nivel regional, național și internațional.

Asigurarea calității Pentru a se realiza o evaluare continuă a practicii anestezice ar trebui să se instituie mecanisme instituționale, regionale și/sau naționale. În mod regulat ar trebui să aibă loc discuții confidențiale multidisciplinare pe baza unor cazuri sau subiecte specifice. Protocoale și proceduri standard de acțiune ar trebui dezvoltate pentru a identifica deficiențele din practica individuală și colectivă, precum și pentru a le rectifica într-o manieră non-punitivă. Un sistem de raportare a incidentelor, cu analiza cazului și generarea de recomandări pentru modificări ale practicii este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT.

Forța de muncă Un număr de medici cu specialitatea ATI antrenați trebuie să fie disponibili astfel încât să existe o practică la standard înalt, evitând epuizarea fizică ( RECOMANDAT ) (www.wfsahq.org/our- work/safety-quality). Trebuie alocat timp pentru educație, dezvoltare profeională, cercetare, organizare și predare ( RECOMANDAT ).

II. Unități sanitare și echipamente Standardele aplicabile în România pentru unitățile sanitare în materie de echipamente și aparatură medicală de anestezie sunt cele din Anexa 1 (Baremul Minim care trebuie indeplinit pentru organizarea postului de lucru de anestezie si salonului SPA) la OMS1500 din 24 noiembrie 2009 privind aprobarea Regulamentului de organizare si functionare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă. Facilitățile corespunzătoare și echipamentul conform standardelor din acest document trebuie să existe oriunde se desfășoară anestezia și trezirea, inclusiv în locații din afara sălii de operații: laboratorul de radiologie și imagistică medicală (unitatea de tomografie computerizată, angiografie, RMN), laboratoare/compartimente de explorări funcționale (cardiorespiratorii, a funcțiilor digestive), alte structuri în care se justifică. Este necesară pregătirea în utilizarea în siguranță a echipamentelor (RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Documentarea și certificarea oficială a acestei pregătiri sunt o RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Echipamentul de anestezie trebuie să fie conform cu stadardele naționale și internaționale (ex. Organizația Internațională pentru Standardizare - ISO).

III. Medicamente și fluidele intravenoase Standardele pentru medicație și fluide intravenoase sunt sumarizate în Tabelul

4. Cantitățile anestezicului corespunzător, analgezicele, substanțele utilizate în resuscitare, precum și alte medicații (adjuvante), trebuie să fie disponibile în cadrul instituțiilor de asistență medicală. Lista medicamentelor esențiale a OMS servește drept ghid pentru minimul de medicamente care trebuie să fie disponibil (http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/).

Toate medicamentele injectabile trebuie etichetate clar și datate ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT).

Utilizarea etichetelor colorate standard la fiecare post de lucru de anestezie ( atât în fiecare sală de operație cât și în afara sălii de operație) dar și în componenta cu paturi a secțiilor / compartimentelor ATI (saloane cu paturi SPA, paturi UTIIP, paturi UTI), în conformitate cu ISO 26825:2008, este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Oxigenul suplimentar este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT pentru toți pacienții care primesc anestezie generală și sedare profundă. Oxigenul suplimentar este SUGERAT pentru pacienții care primesc sedare moderată. Fracția inspiratorie de oxigen trebuie să fie ghidată de pulsoximetrie.

IV. Monitorizarea Standardele pentru monitorizare în anestezie sunt sumarizate în tabelul

5. A. Monitorizarea intraoperatorie

1. Medicul ATI instruit Cel mai important monitor atât pentru perioada intraoperatorie este un medic ATI instruit și vigilent. Acesta trebuie să fie prezent continuu în sala de operație sau în camera unde are loc procedura, în timpul anesteziei până la trezire și recăpătarea conștienței când pacientul este predat unui alt medic ATI sau unei asistente de anestezie-teapie intensivă. În situația în care o altă urgență necesită deplasarea medicului ATI într-un alt loc decât sala de operație sau camera unde are loc procedura pentru anestezie, medicul ATI va decide și prioritiza comparând urgența nou apărută cu situația din acel moment a pacientului sub anestezie.

Medicul ATI va desemna asistenta de anestezie-terapie intensivă care va rămâne responsabilă pentru anestezia în desfășurare pe parcursul absenței sale. ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). În situația în care este probabilă expunerea la radiații sau apare o altă situație de expunere periculoasă pentru medicul ATI și pentru asistenta medicală de anestezie-terapie intensivă care necesită observarea pacientului de la distanță, trebuie asigurate condiții care să facă posibil acest lucru Evaluarea clinică continuă de către medicul ATI (palparea pulsului, observarea directă a pacientului, auscultația cu stetoscopul) reprezintă o componentă esențială a monitorizării pacientului anesteziat. Evaluarea clinică poate permite identificarea deteriorării clinice mai precoce decât echipamentul de monitorizare.. Semnalele sonore, precum tonul pulsului determinat de pulsoxiemtru, cu limite de alarmă setate corespunzător, ar trebui activate întotdeauna, la un volum care să fie suficient de tare, pentru a fi perceput în sala de operație ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ).

2. Administrarea de oxigen și Oxigenarea pacientului Este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT a se monitoriza concentrația inspiratorie în oxigen pe toată perioada anestezică când anestezia este administrată cu un aparat de anestezie ce prezintă alarmă de detectare a concentrației scăzute în oxigen. Când anestezia este administrată cu un aparat de anestezie este ECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT utilizarea alarmei de livrare insuficientă a oxigenului și este RECOMANDATĂ utilizarea unui sistem de protecție împotriva administrării unui amestec de gaz hipoxic. Dacă anestezia nu este administrată cu un aparat de anestezie, este RECOMANDAT a se monitoriza concentrația inspiratorie în oxigen pe toată perioada anestezică cu un intrument adecvat, ce prezintă alarmă de detectare a concentrației scăzute în oxigen. Este RECOMANDATĂ utilizarea unui sistem de prevenție a deconectării surselor de gaz (conectoare pentru furtun, cârlige). Oxigenarea tisulară și perfuzia trebuie monitorizată continuu prin evaluare clinică și pulsoximetrie ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Evaluarea clinică a oxigenării presupune expunerea unei părți a pacientului (ex. față, mână sub lumină adecvată).

3. Căile aeriene și respirația Evaluarea căilor respiratorii și a ventilației ar trebui monitorizată prin auscultație și evaluare clinică continuă ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). În cazul în care se utilizează un circuit respirator, balonul rezervor trebuie observat. Uneori, utilizarea continuă a auscultației precordiale sau esofagiene poate fi adecvată. Dacă este utilizată o sondă endotraheală, poziționarea corectă trebuie verificată prin auscultație ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Confirmarea poziționării corecte prin detectarea de dioxid de carbon este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Capnografia continuă este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT pentru monitorizarea ventilației adecvate în cazul pacienților intubați și / sau paralizați și este RECOMANDATĂ în cazul altor pacienți care primesc anestezie generală sau sedare profundă. Atunci cand ventilația mecanică este utilizată ar trebui utilizată alarma de deconectare ( RECOMANDAT ) iar măsurarea continuă a volumelor inspiratorii și / sau expiratorii plus a frecvenței respiratorii și a presiunilor în căile aeriene este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT.

4. Circulația Frecvența și ritmul cardiac Circulația trebuie să fie monitorizată continuu. Palparea sau afișarea pulsului și / sau ausculația zgomotelor cardiace trebuie să fie realizate în mod continuu. Monitorizarea ritmului cardiac cu ajutorul electrocardioscopiei este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Monitorizarea și afișarea continuă a frecvenței cardiace cu ajutorul pulsoximetriei este SUGERATĂ.

Tensiunea arterială Tensiunea arterială non-invazivă (NIBP) trebuie să fie monitorizată folosind manșete de dimensiuni adecvate și la intervale adecvate (de obicei la fiecare cinci minute sau mai frecvent dacă pacientul este instabil) ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Aparatele de măsurare automată a NIBP pot permite anestezistului să se concentreze pe alte sarcini în timpul anesteziei. Măsurarea continuă directă și afișarea tensiunii arteriale folosind un cateter intraarterial și un sistem de măsurare este RECOMANDATĂ în cazuri selecționate în conformitate cu ghidurile de bună practică medicală. Aceasta permite monitorizarea continuă (bătaie cu bătaie) a tensiunii arteriale. Trebuie să fie luată în considerare în cazurile de instabilitate hemodinamică secundară unei sângerări, repleției volemice, sau bolilor cardio-pulmonare severe. Este de asemenea eficientă atunci când sunt necesare analize repetitive (ex., gaze sanguine, managementului dereglărilor glicemiei în cazul pacienților cu diabet zaharat insulino-dependent dezechilibrat).

5. Temperatura Un mijloc de măsurare a temperaturii trebuie să fie disponibil și folosit la intervale regulate atunci când există indicații clinice (ex., anestezii cu durată mare sau complexe la copii) ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Disponibilitatea și folosirea continuă a măsurării electrice continue a temperaturii este RECOMANDATĂ în cazuri selecționate.

6. Debitul urinar În timpul intervențiilor chirurgicale cu durată crescută sau când se anticipează administrarea unei cantități crescute de fluide intravenos, debitul urinar trebuie să fie monitorizat ( RECOMANDARE ).

7. Funcția neuro-musculară Atunci când sunt folosite relaxante musculare, folosirea monitorizării transmisiei neuro-musculare periferice (stimulator nervos) este RECOMANDATĂ.

8. Profunzimea anesteziei Profunzimea anesteziei (gradul de pierdere al conștienței) trebuie să fie de obicei analizat prin observație clinică. Monitorizarea continuă a concentrației inspiratorii și expiratorii de agenți anestezici inhalatori este RECOMANDATĂ. Folosirea unui dispozitiv electronic cu scopul de a măsura activitatea cerebrală (electroencefalografia procesată, monitor pentru profunzimea anesteziei), în timp ce nu sunt universal recomandate sau folosite, sunt SUGERATE, în special în cazurile de risc de "awareness" sub anestezie generală sau delir postoperator.

B. Monitorizarea postoperatorie Toți pacienții trebuie să fie monitorizați în salonul cu pat / paturi de supraveghere postanestezică (SPA) până la recuperarea completă a stării de conștiență. Pacienții cu instabilitate hemodinamică, respiratorie sau neurologică trebuie să fie transferați în zona cu paturi TIIP sau cu paturi TI a secției / compartimentului ATI.

Observarea clinică continuă de către un asistent medical de anestezieterapie-intensivă este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Aceasta include observarea oxigenării, a căilor respiratorii și a respirației dar și măsurarea scorurilor de durere ale pacientului. Folosirea pulsoximetriei și monitorizarea intermitentă a NIBP sunt RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT. Folosirea altor monitorizări (ex. monitorizarea temperaturii și a debitului urinar) pot fi de asemenea indicate, în funcție de pacient și anumiți factori chirurgicali.

V. Desfășurarea anesteziei

Personalul

Fiecărui pacient trebuie să îi fie dedicat un medic cu specialitatea ATI care să fie prezent în locul unde se desfășoară anestezia de-a lungul oricărei anestezii (anestezie generală, sedare moderată sau profundă, anestezie regională). Un asistent medical de anestezie terapie-intensivă trebuie să fie disponibil să asiste medicul ATI. ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ).

Medicul ATI este responsabil pentru transportul pacientului într-o zonă adecvată post-anestezică (salon cu pat /paturi SPA, zona cu paturi TIIP sau paturi TI) și trebuie să transfere îngrijirea pacientului unui alt medic ATI sau unui asistent de anestezie-terapie intensivă ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ).

Evalurea preanestezică și consimțământul informat

Pacientul trebuie să fie evaluat în cadrul unui consult pre-anestezic de către un medic cu specialitatea ATI înainte de actul anestezic și înainte de admisia în blocul operator. Un plan anestezic formulat și documentat trebuie să fie menționat în fișa pacientului.

Consultul pre-anestezic trebuie să aibă loc cu minimum 7 zile înaintea operațiilor programate ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ).

În cazul intervențiilor de urgență consultul pre-anestezic trebuie efectuat cât mai rapid după admisia pacientului în unitatea sanitară ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ).

Consultul pre-anestezic include evaluarea, optimizarea preoperatorie a problemelor medicale ale apacientului și realizarea unui plan pentru managementul intraoperator și postoperator al pacientului.

Consimțământul informat realizat în conformitate cu politica spitalului, de preferat în format scris, trebuie obținut ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ).

Verificările preanestezice

Medicul ATI trebuie să se asigure de faptul că aparatura și personalul necesare pentru desfășurarea în condiții de siguranță a anesteziei, precum și toate medicamentele și echipamentele (inclusiv aparatul de anestezie și sistemele adiacente) au fost verificare anterior începerii anesteziei ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ) ( vezi Anexa 1).

Lista de verificare pentru o intervenție chirurgicală în condiții de siguranță recomandată de WHO (vezi Anexa 2.) este o unealtă simplă menită să îmbunătățească siguranța intervențiilor chirurgicale prin aducerea laolaltă a întregii echipe operatorii (chirurgi, medici ATI și asistenți medicali) pentru a verifica punctele cheie în timpul a trei faze vitale: înainte de inducția anestezică, înainte de incizia tegumentară și înainte ca echipa să părăsească sala de operație.

Folosirea listei de verificare, adaptată condițiilor locale și priorităților, este RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT.

Păstrarea înregistrărilor

Înregistrarea detaliilor fiecărei anestezii trebuie să fie realizată și păstrată în Fișa de Anestezie (format scris și/sau electronic) din Foaia de Observație Clinică Generală a pacientului ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). Aceasta trebuie să includă detalii ale evaluărilor preoperatorii, planul anestezic, managementul intra- și postoperator, inclusiv orice complicație apărută.

Îngrijirea postoperatorie

Toți pacienții care au fost supuși unei anestezii (anestezie generală, sedare moderată sau profundă, anestezie regională), trebuie să rămână în locul unde a fost realizată anestezia sau să fie transportați în siguranță într-o zonă de recuperare postanestezică special amenajată: salon cu pat

/paturi SPA, sau zona cu paturi TIIP sau zona cu paturi TI. ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ). În oricare dintre aceste locații, o sursă de oxigen, un aparat de aspirație, dispozitive de ventilație (ex., sistem de mască cu balon) și medicamente de resuscitare în situații de urgență trebuie să fie disponibile imediat ( RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT ).

Transferul îngrijirilor și delegarea sarcinilor de îngrijire

Atunci când responsabilitatea îngrijirii unui pacient este transferată din sfera specilalității ATI (adică pacientul este transferat pe secția cu paturi de origine a pacientului sau orice altă secție decât secția ATI), medicul ATI sau asistenta medicală de anestezie-terapie intensivă care însoțește pacientul are obligația de a preda pacientul medicului sau asistentei desemnate din secția respectivă căruia trebuie să îi ofere toate informațiile relevante referitoare la istoricul pacientului, patologiile asociate, statusul anestezic și chirurgical.

Predarea pacientului se va face după completarea și semnarea Fișei de predare-primire a pacientului într-o secție non-ATI (Anexa 7).

În cazul în care este generată o Epicriză de transfer (în format electronic dar și tipărită și semnată de către medicul ATI) aceasta va însoți Foaia de Observație Clinică Generală pe secția unde este transferat pacientul. În acest caz Fișa de predare-primire a pacientului într-o secție non-ATI nu mai este necesară.

Chiar și în acest caz, pacientul trebuie însoțit pe durata transferului fie de către un medic ATI fie de către o asistentă medicală de anestezie-terapie intensivă care prezintă și predă pacientul medicului sau asistentei desemnate din secția respectivă.

Toate cele de mai sus reprezintă o RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT.

Managementul durerii

Toți pacienții au dreptul la eforturi corespunzătoare din partea personalului medical pentru a preveni și a alina durerea postoperatorie folosind medicamente și măsuri adecvate; aceste eforturi sunt astfel RECOMANDARE DE NIVEL ÎNALT.

Medicii ATI trebuie să asigure disponibilitatea unei medicații analgezice adecvate pentru managementul durerii intra- și postoperatorii. Opioidele puternice (ex., morfina) trebuie folosite pentru durerea severă postoperatorie și tot personalul medical din secțiile / compartimentele ATI trebuie să fie antrenate în evaluarea durerii dar și a managementul pacientului după administrarea de opioide.

Administrarea postoperatorie de opioide și alte analgezice trebuie să fie efectuată de către asistentele medicale de anestezie-terapie intensivă, dar responsabilitatea pentru îngrijirea pacientului revine medicului ATI.

Bibliografie

1. Mellin-Olsen

J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010 Jul; 27(7):592-7.

2. European Society of Anaesthesiology: Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology https://www.esahq.org/~/medi a/ESA/Files/Downloads/Resources-PatientSafety- SignedHelsinkiDeclaration/Helsinki%20Declaration%20-%20signed.ashx

3. American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anesthetic monitoring.Committee of Origin: Standards and Practice Parameters (Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, last amended on October 20, 2010, and last affirmed on October 28, 2015)

4. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (Eds). To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: The National Academies Press; 2000.

5. Braz LG, Braz DG, Cruz DS, Fernandes LA, Modolo NS, Braz JR. Mortality in anesthesia: a systematic review. Clinics (Sao Paulo) 2009; 64: 999-1006.

6. Merry AF, Cooper JB, Soyannwo O, Wilson IH, Eichhorn JH. An iterative process of global quality improvement: the International Standards for a Safe Practice of Anesthesia 2010. Can J Anesth 2010; 57: 1021-6.

7. Merry AF, Cooper JB, Soyannwo O, Wilson IH, Eichhorn JH. International Standards for a Safe Practice of Anesthesia 2010. Can J Anesth 2010; 57: 1027-34.

8. Meara JG, Leather AJ, Hagander L, et al. Global surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development. Lancet 2015; 386: 569-624.

9. Debas HT, Donkor P, Gawande A, Jamison DT, Kruk ME, Mock CN. Essential surgery. Disease Control Priorities. Washington, DC: World Bank Group - 2015. Available from URL:

http://documents.worldbank.org/curated/en/655391468130824512/

Essential-surgery (accessed February 2018).

10. World Health Assembly. Resolution 68.15. Strengthening emergency and essential surgical care and anaesthesia as a component of universal health coverage. World Health Assembly, Geneva, May

2015.

Available

from

URL: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21904en/s21904en.pdf (accessed February 2018).

11. O'Neill KM, Greenberg SL, Cherian M, et al. Bellwether procedures for monitoring and planning essential surgical care in low- and middle-income countries: caesarean delivery, laparotomy, and treatment of open fractures. World J Surg 2016; 40:2611-9.

12. Apfelbaum JL, Silverstein JH, Chung FF, et al. Practice guidelines for postanesthetic care: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology 2013; 118: 291-307.

13. OMS 1500 /2009 privind aprobarea Regulamentului de organizare si functionare a secțiilor și compartimentelor de anestezie și terapie intensivă.

14. OMS 323/ 2011 privind aprobarea metodologiei și a criteriilor minime obligatorii pentru clasificarea spitalelor în funcție de competență.

Tabelul 1. Standardele anestezice WHO-WFSA, adaptate Furnizorii de servicii de anestezie-terapie intensivă

Furnizor/ termen

Descriere

Furnizorul de servicii de anestezie-terapie

Orice persoană

din

domeniul

asistenței

intensivă

medicale care

oferă

îngrijiri

legate de

anestezie-terapie intensivă, indiferent de experiența profesională sau de nivelul certificat studii

Anestezia

Administrarea anesteziei generale sau regionale sau a sedării moderate sau profunde independent de persoana care oferă acest serviciu

Medic ATI

Absolvent al unei instituții de învățământ medical superior care a absolvit și un program național recunoscut de către Ministerul Sănătății de formare de specialitate în anestezie-terapie-intensivă (ATI)

Asistent de anestezie-terapie-intensivă

Absolvent al unei instituții de învățământ pentru asistenți medicali care a absolvit un program recunoscut de către Ministerul Sănătății de formare ca asistent de anestezie- terapie-intensivă

Tabelul 2 Definiția anesteziei generale și nivelele de sedare *

Anestezia generală

Sedarea profundă

Sedarea moderată ("sedarea conștientă")

Sedarea minimă (anxioliza)

Sensibilitate

Neresponsiv chiar și la stimuli dureroși

Răspuns intenționat după stimulare dureroasă

Răspuns intenționat la stimuli auditivi sau stimulare tactilă

Răspuns normal la stimulare verbală

Căi aeriene

Intervenție deseori necesară

Intervenția poate fi necesară

Intervenția nu e necesară

Neafectate

Respirație

Frecvent inadecvată

Poate

fi inadecvată

Adecvată

Neafectată

Circulație

Poate fi afectată

De obicei menținută

De obicei menținută

Neafectată

* Adaptat după definițiile ASA. Disponibil la:

http://www.asahq.org/quality-and-practice- management/standards-guidelines-and-related-resources/continuum-of-depth-of-sedation-

definition-of-general-anesthesia-and-levels-of-sedation-analegesia

Tabelul 3. Nivelul WHO al facilităților care oferă îngrijiri medicale versus clasificarea unităților sanitare care oferă îngrijiri medicale în România, din punct de vedere al aplicării standardelor de siguranță în anestezie.

Clasificare WHO

Centru de sănătate

Spital mic

Spital județean / de provincie

Spital de referință

Clasificare în conformitate cu OMS 323/ 2011

unitatile sanitare care furnizează servicii în regim de spitalizare de zi

Spitale de categoria III și IV

Spitale de II, IIM,

Spitale de categoria I, IM

Clasificare Secții ATI în conformitate cu

OMS 1500/2009

doar: -post de lucru anestezie și -salon de supraveghere postanestezica (SPA)

Secție ATI categoria a III-a: nivel de competență bazală

Secție ATI categoria a II- a: nivel de competență medie

Secție ATI categoria a I-a: nivel de competență extinsă

Capacitate de tratament în conformitate cu

OMS 1500/2009 - administrarea oricărei forme de anestezie, alta decât anestezia locală prin infiltrație, pentru investigații / tratament în spitalizare de zi

au posibilități limitate de asigurare a unei îngrijiri de terapie intensivă de lungă durată și acordă servicii medicale de profil în specialitățile din structura organizatorică aprobată, a unității sanitare respective, inclusiv în cazul urgențelor, precum și stabilizarea inițială a pacienților

critici medicali

și chirurgicali.

asigură servicii medicale complete de profil pentru pacientul critic medical sau chirurgical, cu următoarele excepții: chirurgie cardiovasculară, neurochirurgie majoră, transplant

organe, politraumă, chirurgie hepatică majoră, marii arși.

asigură servicii medicale complete de profil pentru pacientul critic medical sau chirurgical, inclusiv pentru următoarele situații: chirurgie cardiovasculară, neurochirurgie majoră, transplant de

organe, politraumă, chirurgie hepatică majoră, marii arși. * Adaptat după Ghidul pentru Infrastructură și Materiale pentru Diverse Nivele ale Facilităților care Oferă Îngrijiri Medicale, Urgențe și Îngrijire Chirurgicală Esențială, OMS. Disponibil la http://www.who.int/surgery/publications/immesc_equipt_needsmaneg/en/

Tabelul 4. Standardul pentru medicație intraoperatorie și fluide intravenoase

RECOMANDARE NIVEL ÎNALT

RECOMANDAT

SUGERAT

Medicație intraoperatorie injectabilă

Anestezice inhalatorii Relaxante musculare

Anticolinesterazice

Fluide intravenoase

Medicație

pentru resuscitare

Medicație postoperatorie

Alte medicamente

Tiopental sau propofol Ketamină

Diazepam

sau Midazolam Fentanil Anestezice locale (ex. lidocaină

sau

bupivacaină) Glucoză

Sevoflurane

Succinilcolină Pancuroniu

sau Atracurium

Neostigmină

Soluție salină injectare Ser fiziologic sau Soluție Ringer lactat

Oxigen Adrenalină Noradrenalină Efedrină Atropină Glucoză

Morfină Paracetamol Antiinflamatorii nesteroidiene (ex.ibuprofen)

Nitroglicerină

Propofol Sufentanil

Relaxante musculare

non- depolarizante alternative (Rocuronium,sau Vecuronium,sau Cisatracurium)

Manitol Plasmalyte

Soluție coloidală de gelatină

Albumină umană

Halperidol sau Droperidol

ale

Etomidat

Desflurane

Blocante specifice

realxării musculare: Sugamadex

Isoprenalină Fenilefrină Terlipresină sau Vasopresină

Tramadol Gabapentin Oxicodon

injectabile

Metoprolol Furosemid

Gluconat sau Clorură de calciu Hidrocortizon

Heparină Protamină Dobutamină

Lanidolol sau Esmolol Acid tranexamic Nicardipină sau Urapidil

Alte medicamente Salbutamol-spray

Captopril,

Hidralazină

Tabelul 5. Standarde de monitorizare în anestezie

RECOMANDARE NIVEL ÎNALT

Intraoperator

A.Observarea clinică de către

medic ATI:

 Frecvența cardiacă  Oxigenarea și perfuzia tisulară, palpare puls  Frecvența respiratorie  Mișcările

sistemului respirator anestezic  Auscultația resprației  Zgomotele

cardiace (folosirea ausculatației cu stetoscopul

la

nivel esofagian / precordial

B. Aparat anestezie

- alarme sonore funcționale pe toată durata intervenției - monitorizarea concentrației inspiratorii de oxigen (FiO2) - alarmă livrare insuficientă oxigen - măsurarea continuă a volumelor de gaze inspirate, expirate, frecvență, presiune căi aeriene

RECOMANDAT SUGERAT

Aparat anestezie

-prevenție livrarare amestec de gaz hipoxic

-monitorizare FiO2 pentru anestezie generală fără aparat de anestezie

-alarme deconectare de sursele de gaz și deconectare pacient

-măsurarea continuă a concentrației inspirate și expirate de gaze anestezice inhalatorii

C. Monitorizare funcții vitale

1. Pulsoximetrie continuă

2. Folosirea

capnografiei

pentru pacienții intubați și/sau curarizați

3. Folosirea continuă a Electrocardioscopiei

4. Monitorizare noninvazivă intermitentă a

tensiunii arteriale

5.. Monitorizarea (cel puțin intermitentă) a

temperaturii

Postoperator

A.Observarea clinică de către o

asistentă de ATI:

C. Monitorizare funcții

vitale

Folosirea

capnografiei

pentru tehnici de anestezie generală la

pacienții neintubați necurarizați sau pentru sedare profundă

Măsurarea continuă invazivă a

tensiunii arteriale

(în cazuri selecționate)

Monitorizarea electronică

continuă a temperaturii (în cazuri selecționate)

Monitorizarea

diurezei

Monitorizarea

transmisiei neuro-musculare periferice

Monitorizarea continuă a frecvenței cardiace prin

pulsoximetrie

Monitorizare: EEG și/sau BIS sau Entropie, și/sau NIRS/INVOS în cazuri

selecționate

- Oxigenarea și perfuzia tisulară - Frecvența respiratorie - Frecvența cardiacă

C. Monitorizare funcții vitale

1. Pulsoximetrie continuă

2. Monitorizarea intermitentă a presiuniii arteriale non-invaziv

3. Folosirea

scorurilor de durere

folosind scale adecvate vârstelor pacienților

Monitorizarea intermitentă a temperaturii

Monitorizarea debitului urinar (în cazuri selecționate)

EEG=electroencefalografie, BIS= analiză bispectrală, NIRS/ INVOS= spectroscopie în peri-infraroșu pentru oximetrie regională oximetrie regională

Nume spital:

RAPORT ANUAL PRIVIND SIGURAN,A PACIEN,ILOR

ÎN SEC,IA / COMPARTIMENTUL ATI

Anexa

Nr. 6

Nume Secție / compartiment ATI:

Adresa:

Email:

'ara:

Anul/perioada de raportare:

Data de început:

Data de sfârșit:

Nr de paturi

Nr paturi terapie intensivă pt pacienții intubați

Nr de săli de operație

Existența unei clinici pt durere cronică?

Nr proceduri/an % pacienti cu anestezie generală

Nr rezidenți

Nr asistente de anestezie

Nr medici specialiști/primari

Principalele cerin'e ale declara'iei de la Helsinki

% sălile de operație dețin monitorizarea minimă conform standardelor EBA?

% zonele de reanimare dețin monitorizarea minimă conform standardelor EBA?

% pacienți sunt admiși în secțiile de post operator? (recuperare, reanimare)

Care din următoarele protocoale sunt disponibile în spitalul dumneavoastră?

Evaluarea preoperatorie

Verificarea echipamentului și a drogurilor

Etichetarea seringilor

Intubație dificilă/eșuată

Hipertermie malignă

Anafilaxie

Controlul infecțiilor

Sângerarea masivă

Toxicitatea anestezicelor locale

Îngrijirea postoperatorie inclusiv managementul durerii

% proceduri este utilizat checklist-ul WHO Safe Surgery Saves Life?

Da

Nu

Instituția dvs produce un raport anual privind morbiditatea și mortalitatea pacienților?

Instituția dvs respectă standardele anestezice de sedare privind o practică sigură?

Instituția dvs contribuie la audit recunoscut național despre practica sigură și raportarea incidentelor apărute?

Instituția dvs pune la dispoziție resurse pt a contribui la acest audit?

Enumerați auditul la care membrii instituției dvs au contribuit în ultimul an:

Măsurile implementate și rezultatele ob'inute privind îmbunătă'irea siguran'ei pacien'ilor:

Enumerați 3 din cele mai importante inițiative adoptate la nivel local în ultimul an

Initiativa nr 1 privind siguranța pacientului

Incidentele apărute:

Acțiunile implementate: Îmbunătățirea prognosticului:

Initiativa nr 2 privind siguranța pacientului

Incidentele apărute:

Acțiunile implementate:

Îmbunătățirea prognosticului:

Inițiativa nr 3 privind siguranța pacientului

Incidentele apărute:

Acțiunile implementate:

Îmbunătățirea prognosticului:

Riscul/incidentele apărute și recunoscute privind siguranța pacienților în așteptare de soluții:

1.

2.

3. Comentarii privind inițiativele adoptate în ultimele 12 luni:

Modul de soluționare al incidentelor privind siguranța pacienților apărute în ultimele 12 luni pe care departamentul dorește să îl facă public:

Semnătura:

Data:

Email:

Anexa

Nr. 7 FIȘA DE PREDARE-PRIMIRE A PACIENTULUI ÎNTR-O SECȚIE NON-ATI

DATA:

ORA:

Nume și Prenume pacient:

F.O.C.G.:

Diagnostic:

Medic Anestezist: Medic Chirurg:

SITUATIA ACTUALA

Interventie

Tipul Anesteziei □ AG □Locală □Rahianestezie □Peridurală □ Sedare

Premedicatie

Medicatie intra - operator

Antibiotice

Analgezice

Anti-vomitive

Altele

ISTORIC

Medicatie personala

Interventii chirurgicale

Psihiatrice(relevante)

Complicatii/Incidente/ Alergii/IOT dificila

EVALUARE

Semne vitale

TA

AV

SPO2

Temp.

Diureză

Scor durere □Branula /10 □Cateter central

Acces IV

Drenaje □ Libere □ Vacuum

Sonda urinara

Sonda nazogastrica

Pansament plaga

RISCURI

Alergii

Risc infectii /Izolare

Tegumente/Escare

Tromboză venoasă profundă

RECOMANDARI

Analgezie □ IV □ Per os □ Spinal/Epidural □ PCA □ Altele

Antibiotice

Anti-vomitive

Anticoagulante □ HGMM □ Heparina □Altele

O2 □ Masca □Narine □ Aer admosferic

Alte medicamente

Alte recomandari

Medic ATI:

Medic secția primitoare:

Asistent medical ATI:

Asistent medical sectia primitoare:

* În cazul apari'iei unui eveniment critic, se recomandă consult ATI !