GHID nr. 0/2020

Notă

Conținut de ORDINUL nr. 2.082 din 7 decembrie 2020, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 1301 din 29 decembrie 2020.

PRECIZĂRI

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității.

SOGR, SRUOG sau membrii grupurilor de lucru nu au responsabilitate privind aplicarea acestor recomandări și nici privind interpretarea datelor științifice aferente. Aceste ghiduri au caracter științific, fiind influențate de resursele disponibile, protocoalele locale sau alte norme legale.

Nicio recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Grupul de coordonare a elaborării ghidurilor

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Profesor dr. Elvira Bratila, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Colectivul de experți care au elaborat prezentul ghid Prof. dr. Claudiu Mărginean

Prof. dr. Radu Vlădăreanu

Prof. dr. Daniel Mureșan

Prof. dr. Dimitrie Pelinescu-Onciul

Prof. dr. Florin Stamatian

Dr. Marius-Vicea Calomfirescu

Prof. dr. Liana Pleș

Conf. dr. Iuliana Ceaușu

Conf. dr. Ștefania Tudorache

Conf. dr. Dominic Iliescu

Dr. Alina Veduță

1. Introducere Examinarea ecografică de screening pentru anomalii de sarcină din trimestrul III este o examinare specializată, considerată de rutină/standard (trebuind recomandată tuturor gravidelor) în cadrul îngrijirilor antenatale, acolo unde resursele sunt disponibile și accesibile, efectuarea sa fiind rezervată celor cu competență în ultrasonografia obstetricală și ginecologică nivel II și/sau medicină materno-fetală sau medicilor de specialitate radiologie-imagistică medicală care au obținut competența de ecografie până în anul 1997 inclusiv.

Examinările ecografice de sarcină ce depășesc nivelul 1 de competență în ultrasonografia obstetricală și ginecologică (de exemplu: ecografii limitate/punctuale, ecografii adiacente/complementare consultului ginecologic-obstetrical sau altor îngrijiri ale sarcinii), indiferent de denumirea lor (de exemplu: „morfologie“, „3D-4D“, „screening“, „obstetricală“, „de creștere“, „de control“, „monitorizare“ etc.), realizate la o vârstă gestațională între 30 și 35^

6 săptămâni, sunt asimilate și trebuie efectuate conform acestui ghid.

Ecografia obstetricală limitată se face, de regulă, pentru a răspunde unei situații clinice specifice, iar, în situația în care acele sarcini nu au beneficiat de o ecografie de screening pentru anomalii de sarcină în trimestrul 3, aceasta va fi programată de îndată ce situația o va permite^(1).

Pentru examinare se folosesc echipamente ecografice dotate cu soft de obstetrică-ginecologie și de examinare a cordului fetal, sonde transabdominale (minimum cu frecvențe de 3-6 Mhz) și transvaginale (minimum cu frecvențe de 5-9 Mhz), utilizându-se puterea minimă și mărirea maximă a imaginii, care asigură o imagine de bună calitate pentru vizualizarea detaliilor corespunzătoare.

Conform datelor International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) și World Federation of Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) nu a fost raportat niciun caz de afectare fetală ca urmare a utilizării extinse în peste 40 de ani de ecografie medicală^(2, 3).

Totuși, utilizarea ecografiei fără beneficiu medical trebuie evitată, folosită doar de personal medical instruit și se recomandă ca expunerea fetală să fie la un nivel cât mai scăzut astfel încât să fie obținute informațiile medicale necesare (conform principiului ALARA = As Low As Reasonably Achievable)^(2, 3).

2. Scop; argumentare Rațiunea aplicării metodelor de screening în sarcină este aceea de a scădea ratele de mortalitate și morbiditate perinatală. Examinarea ecografică este o modalitate de investigare acceptabilă pentru populație, are un cost accesibil și are potențialul de a observa aspecte anormale/atipice înainte de apariția manifestărilor clinice.

Prin monitorizarea sarcinii, examinarea ecografică permite instituirea de măsuri de prevenție sau terapeutice în legătură cu prematuritatea, sarcina depășită, anomaliile de creștere fetală, aderența anormală a placentei inserată pe cicatricea posthisterorafie etc. Prin datarea sarcinii, examinarea ecografică permite instituirea de măsuri de prevenție sau terapeutice în legătură cu prematuritatea, sarcina depășită, screeningul anomaliilor cromozomiale, anomaliilor de creștere fetală etc.

Ecografia permite recunoașterea fiabilă a sarcinilor multiple și a amnionicității (stabilirea corionicității acestora nefiind fiabilă în trimestrul 3, informații esențiale pentru gestionarea riscurilor și complicațiilor potențiale). Prin datarea sarcinii, examinarea ecografică permite instituirea de măsuri de prevenție sau terapeutice în legătură cu prematuritatea, sarcina depășită, screeningul anomaliilor cromozomiale, anomaliilor de creștere fetală etc.

Prin ecografie pot fi identificate patologii curabile ale sarcinii, ceea ce duce uneori la schimbarea gestionării prin orientarea către centre de îngrijire antenatală sau către naștere în centre cu posibilități tehnice și logistice cât mai adaptate.

De asemenea, se pot depista patologii fetale incompatibile cu viața sau incurabile, conform informațiilor medicale cunoscute la momentul și în contextul depistării, cu consecințe asupra deciziilor de îngrijire/terapeutice materno-fetale.

Este eronat să se interpreteze rezultatele normale ale ecografiei în sarcină ca un „certificat de normalitate al nou-născutului sau al copilului“, deoarece nu toate anomaliile se pot identifica ecografic. Niciun proces de screening nu va depista toate anomaliile teoretic identificabile; un examen ecografic „normal“ (adică fără anomalii depistate) nu garantează absența unei patologii grave. Există anomalii fetale ce nu pot fi evidențiate ecografic antenatal sau anomalii cu apariție/semiologie ecografică tardivă/progresivă ce nu sunt vizibile în momentul examinării. Această precizare trebuie să se regăsească pe buletinul ecografic.

Ecografia nu poate exclude anomaliile cromozomiale și sindroamele genetice.

Obiectivele acestei examinări ecografice sunt: – să confirme făt viu;

– să determine numărul feților vii (iar în cazul sarcinilor multiple să determine amnionicitatea și să încerce precizarea corionicității);

– să evalueze prezentația fetală;

– să evalueze anatomia fetală corespunzătoare vârstei gestaționale;

– să determine dimensiunile fetale și să estimeze creșterea fetală în funcție de vârsta gestațională (corectată conform datelor din dosarul medical al pacientei);

– să evalueze anatomia maternă și anexele sarcinii pentru patologie evidentă cu consecințe nefavorabile.

Argumentarea ecografiei de trimestrul al 3-lea Depistarea creșterii fetale deficitare, a anomaliilor fetale nedetectate în trimestrul al 2-lea sau evolutive, patologia și localizarea placentară sunt situații ce pot avea impact în conduita medicală din ultimul trimestru de sarcină și în decizia nașterii.

Creșterea fetală Studiile observaționale indică nou-născuții mici pentru vârsta gestațională (small for gestational age - SGA) și mai ales pe cei cu restricție de creștere fetală (fetal growth restriction-FGR)^(4, 5) ca cei mai expuși la complicații. În Europa circa 400.000 de sarcini anual pot fi complicate cu FGR, iar un studiu de cohortă indică faptul că 5,7% din feți prezintă FGR tardivă^(6). Pe de altă parte, feții mari pentru vârsta gestațională (large for gestational age - LGA) pot fi asociați unor sarcini patologice și pot crea nașteri distocice.

Introducerea unui protocol de evaluare a greutății fetale, combinat cu educarea sonografiștilor și auditul, a demonstrat scăderea semnificativă a nașterilor cu feți morți^(7, 8).

Biometria fetală [BPD (diametrul biparietal), HC (circumferința craniană), AC (circumferința abdominală), FL (lungimea femurului)] are valoare mai mare dacă se efectuează la două grupe de vârstă gestațională, 28-30 săptămâni și, respectiv, 34-36 de săptămâni^(9) pentru depistarea creșterii deficitare fetale. Metodele de screening în sarcină, cu o ecografie unică de trimestrul 3, pentru SGA au senzitivitate sub 60% și specificitate sub 30%, la 32 de săptămâni^(10), în timp ce la 36 de săptămâni rata de detecție a FGR este superioară ecografiei unice de la 32 de săptămâni (senzitivitate, 38,8% vs. 22,5%, p = 0,006)^(11). Cea mai sensibilă metodă de detecție pentru anomaliile de creștere este dinamica creșterii circumferinței abdominale fetale sub percentila a 10 a –P10^(12). În general, aprecierea longitudinală a creșterii, cu raportarea la ecografia inițială de datare, este mai bună decât o singură ecografie de evaluare a mărimii fetale^(13, 14), iar AC este cea mai importantă parte a estimării greutății fetale (estimated fetal weight-EFW)^(15). Reevaluarea estimării AC sau EFW e necesară la interval de 3 săptămâni, atunci când există suspiciuni de SGA^(16). Detectarea feților mici la evaluarea în dinamică a creșterii fetale necesită investigații suplimentare^(4), în special interogare Doppler^(17). Utilizarea evaluărilor Doppler materno-fetale poate reduce mortalitatea perinatală^(17, 18) și poate face diferențierea între SGA și FGR^(5, 17, 19). Nu există evidențe, pentru populația de sarcini cu risc scăzut, că utilizarea de rutină a Dopplerului pe artera ombilicală sau combinația cu Doppler pe artere uterine ar avea un beneficiu pentru mamă sau nou-născut^(18). Pe de altă parte, un indice de rezistență ridicat sau un indice de pulsatilitate înalt la nivelul arterei ombilicale indică un risc crescut de preeclampsie sau FGR ce necesită investigații ulterioare^(17, 20, 21).

Anomalii de poziție și de aderență ale placentei

Dacă aceste caracteristici ale placentei nu au fost evaluate ca normale în trimestrul al 2-lea, în timpul examinării ecografice, localizarea placentei și raportul cu orificiul cervical intern ar trebui descrise. Exemplele de placentație anormală includ prezența unei/unui hemoragii/hematom. Gravidele cu uter cicatriceal și placentație anterioară jos situată sau previa comportă un risc crescut pentru dezvoltarea unei aderențe placentare anormale. În aceste situații ar trebui căutate la nivelul placentei semnele unei acretizări, iar prezența unor lacune placentare multiple, neregulate, însoțite de fluxuri sangvine arteriale sau mixte, comportă cea mai mare sensibilitate. Aspectul anormal al interfeței dintre peretele uterin și cel vezical este un semn foarte specific pentru patologia de aderență, dar rar observat^(22).Semiologia ecografică asociată acretizării placentației pe cicatricea posthisterorafie cuprinde: protruziunea masei placentare în peretele vezical posterior, lacune placentare în zona cicatricială, dispariția spațiului sonolucent dintre placentă și peretele uterin, subțierea miometrială < 1 mm, întreruperea conturului hiperecogen vezical, țesut placentar sau cheag intravezical, semnale Doppler pulsatile de origine maternă în placentă (mai ales adiacent sau în lacunele placentare) și flux sanguin matern din arterele arcuate penetrând în placentă. Acuratețea diagnosticului în trimestrul 3 este grevată de imagini suboptimale, date de imposibilitatea menținerii vezicii urinare pline. Ecografia transvaginală, eventual combinată cu Doppler Color, poate fi de ajutor^(23).

Anomalii fetale Circa 14% din anomaliile structurale au fost găsite adițional la ecografiile de trimestrul 3, după cele de screening din trimestrele 1 și 2^(24). Evaluarea anatomiei fetale în trimestrul al 3-lea se face în același fel ca și în trimestrul 2 de sarcină, cu limitările date de poziția fetală, mai ales pentru față, sacru, extremități^(24). Un ghid de ecografie de screening pentru anomalii de sarcină în trimestrul 2 pentru anatomia fetală este în vigoare în România^(25).

3. Conținut Tehnica de efectuare Mai multe recomandări și ghiduri pentru ecografia de trimestrul 3 au fost publicate de către diferite societăți profesionale^(1, 4, 8, 16, 26-29).

Examinarea ecografică pentru screeningul anomaliilor sarcinii din trimestrul 3 este oportun a fi realizată la o vârstă gestațională între 30 și 35^

6 săptămâni.

Examinarea ecografică de screening pentru anomalii în sarcină în trimestrul 3 ar trebui să cuprindă:

a) confirmarea fătului viu. Confirmarea fătului viu se face prin evidențierea bătăilor cordului fetal (BCF) în timp real și măsurarea frecvenței acestora în modul M sau Doppler pulsat (utilizat cât mai scurt timp). Într-o sarcină multiplă acestea trebuie evaluate la fiecare făt;

b) determinarea numărului de feți vii (în sarcina multiplă să se determine amnionicitatea și să se încerce precizarea corionicității, cu trimitere pentru o a doua opinie dacă nu se reușește);

c) prezentația. Într-o sarcină multiplă, prezentația trebuie evaluată la fiecare făt;

d) evaluarea anatomiei sarcinii - toate elementele considerate de rutină din acest ghid și care sunt discutate în continuare trebuie evaluate. Din cauza limitărilor din trimestrul 3 date de poziția și mărimea fetală, condițiile materne (de exemplu: obezitate, sindrom de venă cavă inferioară etc.), evaluarea este redusă la un nivel minim: simetria liniei de mijloc a craniului, ventriculii cerebrali, cord cu 4 camere și secțiunea trei vase cu traheea (opțional cu Doppler Color) diafragm sub care stomac anecogen, rinichi, vezică urinară. În situația în care unele elemente nu pot fi evaluate corespunzător trebuie explicat acest aspect, oferirea opțiunii reevaluării ulterior a acestora sau a reexaminării pentru o a doua opinie fiind adecvată de multe ori. Într-o sarcină multiplă anatomia trebuie evaluată la fiecare făt. Suplimentar pot fi evaluate și alte elemente, conform competențelor legale, expertiza și experiența examinatorului, aparatura utilizată și motivația/indicația medicală.

Se măsoară pentru evaluarea dezvoltării fetale diametrul biparietal BPD, circumferința craniană HC, circumferința abdominală AC și lungimea diafizei femurale FL pentru femurul proximal de sondă ecografică;

e) anexele fetale - pentru o apreciere cât mai obiectivă se pot măsura opțional grosimea placentară și punga cea mai mare de LA sau indexul lichidului amniotic AFI; – placenta (localizare cu detaliere dacă este apreciată ca anormală, prezența de anomalii structurale, semnalarea și descrierea relației cu cicatrici uterine și a semnelor de aderență anormală, acolo unde este cazul);

– lichid amniotic (aspect/ecogenitate, cantitate);

f) colul uterin - preferabil examinat transvaginal pentru pacientele cu antecedente de naștere prematură sau simptomatologie în sarcina curentă. Se măsoară lungimea canalului cervical în mm;

g) anomalii evidente ale OGI materne. În sarcina avansată evaluarea detaliată și fiabilă a organelor genitale interne materne nu este posibilă. Prezența tumorilor voluminoase de corp sau col uterin ar trebui semnalată. În raportul de examinare se recomandă să se includă încadrarea parametrilor măsurați în standardele de normalitate (pot fi folosite nomogramele corespunzătoare) și estimarea greutății fetale (EFW - recomandat cu raportarea percentilei conform INTERGROWTH-21th^(30)) prin formula Hadlock, ce utilizează măsurătorile craniană, abdominală și femurală.

Raportul de examinare va conține o sinteză asupra celor constatate de examinator.

Se recomandă ca toate elementele morfologice să fie evaluate/notate în raportul de examinare ca: „aspect normal/ aspect anormal/neevaluat corespunzător“.

În raportul de examinare expresia „aspect normal“ semnifică că structura sau organul precizat a fost vizualizat de examinator și au părut/au fost interpretate ca normale de acesta.

Totuși, ca în cazul tuturor examinărilor de screening, pot exista interpretări cu rezultate imprecise.

Documentarea imagistică a tuturor elementelor precizate pentru toate examinările poate fi benefică în sensul reducerii neclarităților și a litigiilor.

Nu este recomandată înregistrarea examinărilor ca film sau realizarea de examinări 3D/4D în afara indicațiilor științifice pentru documentarea normalității sau anomaliilor depistate. Cu toate acestea, se recunoaște influența acestor tehnici asupra factorului psihologic de legătură parentală.

Se vor consemna elementele de rutină care din varii motive nu au fost vizualizate în timpul examinării. Reexaminarea pentru clarificarea normalității sau anomaliilor acestora se consideră a fi benefică și este încurajată de acest ghid.

În sinteza examinării se vor consemna dificultățile de examinare (poziție fetală nefavorabilă, placenta localizată anterior, anatomie maternă precum țesut adipos, cicatrice etc.).

În cazul evidențierii sau suspiciunii de anomalii, acestea vor fi precizate și se va prezenta posibilitatea examinării supraspecializate de către alte specialități și a examinării pentru o a doua opinie.

Examinatorul poate să facă remarci, să precizeze/sugereze un diagnostic și să facă recomandări, în limitele specialității și competențelor sale, în cadrul sintezei din raportul de examinare.

4. Bibliografie*) *) Bibliografia este reprodusă în facsimil.