ORDIN nr. 760/2003

Având în vedere prevederile art. 4 alin. (3) din Ordinul ministrului sănătății și familiei și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 248/149/2003 pentru aprobarea subprogramelor de sănătate în anul 2003, vazand Referatul de aprobare al Direcției generale asistența medicală nr. M.B. 2029 din 12 august 2003, în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, ministrul sănătății emite următorul ordin:

Articolul 1

Se aprobă Normele metodologice de realizare a activităților de screening în cadrul subprogramului 2.2 Preventie și control în patologia oncologica, prevăzute în anexele 1, 2, 3 și 4 care fac parte integrantă din prezentul ordin.

Articolul 2

Direcțiile implicate din cadrul Ministerului Sănătății și direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, Centrul de Statistica Sanitară și Documentare Medicală, precum și institutele oncologice vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 3

Prezentul ordin se va publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

București, 13 august 2003.

Nr. 760.

Anexa 1

NORME METODOLOGICE de realizare a activităților de screening în cancerul colului uterin Etapa I: Direcția de sănătate publică și comisia teritorială de specialiști pentru cancer vor selecta medicii de familie instruiti (sau care vor fi instruiti), în vederea aplicării programului național de preventie a cancerului colului uterin în teritoriul arondat atât teoretic, prin înmânarea de către Direcția de sănătate publică judeteana sau a municipiului București a caietelor metodologice transmise de Ministerul Sănătății (Direcția generală asistența medicală), cat și practic de către comisia de specialitate în domeniu (oncologie, ginecologie, anatomie patologica). Etapa a II-a: Rolul și locul medicului de familie în programul național de preventie: ● examinarea, conform cadrului actual legal, o dată pe an a întregii populații înscrise pe lista acestuia, în vederea identificarii persoanei care prezintă risc pentru apariția și dezvoltarea cancerului colului uterin; ● tuturor persoanelor examinate clinic în cadrul legal actual le vor fi prezentate normele de educație sanitară specifice afectiunilor ginecologice. La aceste acțiuni vor fi implicate alături de Ministerul Sănătății și organizații neguvernamentale într-un program comun de educație; ● întocmirea fisei medicale personale a persoanei care prezintă risc, cu consemnarea următoarelor date: - vârsta; - factorul/factorii de risc: 1. infectia virala genitala cu HPV; 2. debutul precoce al activității sexuale (sub vârsta de 16 ani); 3. viața sexuală dezordonata; parteneri sexuali multiplii; 4. fumatul; 5. antecedente heredo-colaterale de cancer al colului uterin, în special rude de gradul I; 6. antecedente personale de cancer în situ al colului uterin; 7. utilizarea contraceptivelor orale; 8. deficite imune dobândite sau congenitale; ● medicii de familie instruiti vor recolta probele pentru examenul de citologie monostrat sau pentru testul BabesPapanicolau și se vor ocupa de trimiterea acestor probe către laboratorul de anatomie patologica nominalizat de către direcția de sănătate publică judeteana sau a municipiului București pentru a participa la prezentul program de screening; ● medicii de familie care nu au fost instruiti, dar vor sa participe la acest program de screening se vor ocupa numai de pregătirea persoanelor asigurate, pe care le vor îndrumă către unitatea sanitară nominalizată în cadrul prezentului program de screening, ce va efectua examen ginecologic complet, dar și recoltarea probelor pentru examenul de citologie monostrat sau pentru testul Babes-Papanicolau. Etapa a III-a: A. Laboratorul de anatomie patologica nominalizat de către direcția de sănătate publică judeteana sau a municipiului București și comisia teritorială de specialiști pentru cancer vor comunică rezultatele testelor atât medicului de familie, cat și cabinetului oncologic județean sau al municipiului București. B. Cabinetul oncologic județean sau al municipiului București, aflat în strânsă colaborare cu cabinetul ginecologic din unitatea sanitară nominalizată de către direcția de sănătate publică judeteana sau a municipiului București: - va efectua examen ginecologic complet; - va recolta probele pentru testul Babes-Papanicolau sau citologie monostrat (în funcție de dotare) la persoanele asigurate trimise de către medicii de familie neinstruiti în aceste tehnici; - va stabili indicația pentru colposcopie. Rezultatele acestor explorari vor fi prezentate de către medicul oncolog Comisiei de diagnostic și indicație terapeutică. Persoana asigurata va fi înregistrată în baza de date și va urma indicația terapeutică recomandată de către Comisia de diagnostic și indicație terapeutică, în conformitate cu Ordinul ministrului sănătății și familiei nr. 871/2002 (în cazul confirmării malignitatii) sau se va prezenta la medicul de familie cu o scrisoare medicală și cu un program de monitorizare, redactate de către Comisia de diagnostic și indicație terapeutică (în cazul infirmarii malignitatii). Observații: 1. Este de preferat nominalizarea de către direcția de sănătate publică judeteana sau a municipiului București și de comisia teritorială de specialiști pentru cancer a acelor cabinete oncologice județene sau ale municipiului București ce beneficiază de infrastructura necesară efectuării testului Babes-Papanicolau sau citologie monostrat și a colposcopiei. 2. Medicul specialist obstetrica-ginecologie și medicul specialist anatomie patologica vor fi nominalizați în cadrul fiecărei unități sanitare implicate în desfășurarea prezentului program de screening și preventie. Etapa a IV-a: Cabinetul oncologic județean sau al municipiului București comunică prin scrisoare medicală cu medicul de familie, transmitand: ● rezultatul investigatiilor; ● programul de monitorizare a asiguratului, de a cărui desfășurare va răspunde. Etapa a V-a: Raportarea datelor Numărul persoanelor care au efectuat examen clinic, test Babes-Papanicolau sau citologie monostrat, examen ginecologic complet și colposcopie va fi raportat separat. În situația în care într-un județ sau în municipiul București sunt implicate în acest program de screening mai multe cabinete oncologice, rezultatele vor fi transmise către cabinetul oncologic județean sau al municipiului București, pentru centralizarea datelor și trimiterea mai departe a acestora către Ministerul Sănătății, Centrul de Statistica Sanitară și Documentare Medicală (prin direcția de sănătate publică judeteana sau a municipiului București). Medicul oncolog transmite fișa cu datele personale, explorarile efectuate și rezultatele (conform casetei de date personale din FIȘA ONC 1 - Ordinul ministrului sănătății și familiei nr. 871/2002 ) cabinetului oncologic județean sau al municipiului București, pentru justificarea cheltuielilor și întocmirea unei catagrafii naționale. Astfel vor putea fi urmărite în timp modificările evolutive. Etapa a VI-a: Rezultatele transmise la cabinetul oncologic județean sau al municipiului București vor fi raportate, conform precizărilor din Programul național 2.2, către Ministerul Sănătății, Centrul de Statistica Sanitară și Documentare Medicală (prin direcția de sănătate publică judeteana sau a municipiului București). Etapa a VII-a: Coordonarea activității, în concordanta cu normele prevăzute, va fi realizată de către institutele oncologice în colaborare cu comisiile teritoriale de specialiști pentru cancer din centrele universitare traditionale, sub îndrumarea direcției coordonatoare din Ministerul Sănătății, în colaborare cu comisia de specialitate a ministerului Sănătății.

Anexa 2

NORME METODOLOGICE privind realizarea activității de screening în cancerul glandei mamare Etapa I: Direcția de sănătate publică și comisia teritorială de specialiști pentru cancer vor selecta 5-10 medici de familie instruiti (sau care vor fi instruiti), în vederea aplicării programului național de preventie a cancerului glandei mamare în teritoriul arondat. Etapa a II-a: Rolul și locul medicului de familie în programul național de preventie: ● examinarea, conform cadrului legal actual, o dată pe an, a întregii populații înscrise pe lista acestuia, în vederea identificarii persoanei care prezintă risc pentru apariția și dezvoltarea cancerului glandei mamare; ● toate persoanele examinate clinic în cadrul legal actual vor fi instruite în vederea autopalparii lunare. La aceste acțiuni vor fi implicate alături de Ministerul Sănătății și organizații neguvernamentale într-un program comun de educație; ● întocmirea fisei medicale personale a individului care prezintă risc, cu consemnarea următoarelor date: - vârsta - factorul/factorii de risc: 1. menarha precoce; 2. prima naștere după 30 de ani; 3. biopsii mamare în antecedentele personale; 4. antecedente heredocolaterale de cancer mamar sau ovarian, în special rude de gradul I; 5. antecedente de cancer mamar; 6. tratament cu estrogeni în antecedente; 7. dieta - alimentația cu conținut bogat în grăsimi; ● îndrumarea pacientului selectat către cabinetul oncologic județean nominalizat. Etapa a III-a: Cabinetul oncologic județean sau al municipiului București, care va fi nominalizat de către direcția de sănătate publică judeteana sau a municipiului București, va prelua persoanele asigurate ce prezintă factori de risc pentru apariția cancerului glandei mamare. Medicul oncolog: - va efectua examenul clinic al sanilor; - va stabili indicația pentru mamografie bilaterala, în doua incidente, mediolateral oblic și craniocaudal, ca prima explorare pentru persoanele asigurate în vârsta de peste 40 de ani; - va stabili indicația pentru ecografie mamara, ca prima explorare pentru persoanele asigurate cu vârsta mai mica de 40 de ani; pentru cazurile clinic suspecte sau neelucidate prin ecografie mamara se va efectua mamografia bilaterala, în doua incidente; - va stabili indicația pentru punctie aspirativa cu ac fin. Rezultatele acestor explorari vor fi prezentate de către medicul oncolog Comisiei de diagnostic și indicație terapeutică. Persoana asigurata va fi înregistrată în baza de date și va urma indicația terapeutică recomandată de către Comisia de diagnostic și indicație terapeutică, în conformitate cu Ordinul ministrului sănătății și familiei nr. 871/2002 (în cazul confirmării malignitatii) sau se va prezenta la medicul de familie cu o scrisoare medicală și cu un program de monitorizare redactate de către Comisia de diagnostic și indicație terapeutică (în cazul infirmarii malignitatii). Observații: 1. Este de preferat nominalizarea de către direcția de sănătate publică judeteana sau a municipiului București și comisia teritorială de specialiști pentru cancer a acelor cabinete oncologice județene sau ale municipiului București ce beneficiază de infrastructura necesară efectuării examinării mamografice, a ecografiei mamare și a punctiei aspirative cu ac fin. 2. Unitățile sanitare cu cabinete oncologice județene sau ale municipiului București, nominalizate pentru prezentul program de screening și preventie, vor avea angajat personal cu atribuții concrete (specificate în caietul de sarcini) și cu pregătire în interpretarea mamografiilor (medic specialist imagistica medicală). 3. Medicul specialist imagistica medicală și medicul specialist anatomie patologica vor fi nominalizați în cadrul fiecărei unități sanitare implicate în desfășurarea prezentului program de screening și preventie. Etapa a IV-a: Cabinetul oncologic județean sau al municipiului București comunică prin scrisoare medicală cu medicul de familie, transmitand: ● rezultatul investigatiilor; ● programul de monitorizare a asiguratului, de a cărui desfășurare va răspunde. Etapa a V-a: Raportarea datelor Numărul persoanelor care au efectuat examen clinic, examen mamografic, ecografie mamara și/sau punctie aspirativa cu ac fin vor fi raportate separat. În situația în care într-un județ sau în municipiul București sunt implicate în acest program de screening și preventie mai multe cabinete oncologice, rezultatele vor fi transmise către cabinetul oncologic județean sau al municipiului București, pentru centralizarea datelor și trimiterea mai departe a acestora către Ministerul Sănătății, Centrul de Statistica Sanitară și Documentare Medicală (prin direcția de sănătate publică judeteana sau a municipiului București). Medicul oncolog transmite fișa cu datele personale, explorarile efectuate și rezultatele (conform casetei de date personale din FIȘA ONC 1 - Ordinul ministrului sănătății și familiei nr. 871/2002 ) cabinetului oncologic județean sau al municipiului București, pentru justificarea cheltuielilor și întocmirea unei catagrafii naționale. Astfel vor putea fi urmărite în timp modificările evolutive. Etapa a VI-a: Rezultatele ajunse la cabinetul oncologic județean sau al municipiului București vor fi raportate, conform precizărilor cuprinse în Programul național 2.2, către Ministerul Sănătății, Centrul de Statistica Sanitară și Documentare Medicală. Etapa a VII-a: Coordonarea activității, în concordanta cu normele prevăzute, va fi realizată de către institutele oncologice, în colaborare cu comisiile teritoriale de specialiști pentru cancer din centrele universitare traditionale, sub îndrumarea direcției coordonatoare din Ministerul Sănătății, în colaborare cu comisia de specialitate a Ministerului Sănătății.

Anexa 3

NORME METODOLOGICE privind realizarea activității de screening în cancerul de prostata Populația ținta: Vor fi introdusi în programul de screening persoane de sex masculin cu varste cuprinse între 50 și 70 de ani. Conform recomandărilor American Cancer Society este util screening-ul pacientilor cu speranta de viața de peste 10 ani. Având în vedere speranta medie de viața în România pentru persoanele de sex masculin, consideram ca vârsta maxima de 65 de ani este corecta în condițiile actuale. Se vor urmări în special asigurații care prezintă în antecedentele heredocolaterale: - cel puțin o ruda de gradul I diagnosticata cu cancer al prostatei înainte de 55 de ani; - mai mult de 3 membri de familie cu cancer al prostatei. Etapa I: Direcțiile de sănătate publică județene sau a municipiului București și comisiile teritoriale de urologie și oncologie vor selecta 5-10 medici de familie (în funcție de numărul de determinări antigenice acoperite financiar) care vor fi instruiti în vederea aplicării Programului național de screening pentru cancerul de prostata. Etapa a II-a: Medicul de familie va informa pacientii asupra eficacitatii și beneficiilor, dar și asupra posibilelor erori sau aspecte neplacute legate de introducerea în programul de screening: ● impactul psihologic asupra pacientului; ● complicatiile legate de metodele de screening, dar mai ales de punctia biopsie; ● posibilitatea de a detecta un cancer de prostata fără semnificație clinica, care să conducă la aplicarea unui tratament supraoptimal. După o informare corecta și completa medicul de familie va obține acordul scris al pacientului pentru introducerea în programul de screening. Medicul de familie, în cadrul examenului clinic anual al pacientilor înscriși pe lista sa, completează împreună cu pacientul chestionarul standard pentru determinarea Scorului Internațional al Simptomelor Prostatice (I-PSS) și, indiferent de valoarea acestuia, îndrumă pacientii de sex masculin cu varste cuprinse între 50 și 65 de ani către medicul specialist urolog pentru examinarea prostatei prin tuseu rectal. Acesta, la rândul sau, solicita laboratorului acreditat dozarea antigenului prostatic specific (PSA). Etapa a III-a: Medicul specialist urolog, având la dispoziție datele furnizate de tuseul rectal și valoarea determinata a PSA seric, decide atitudinea de urmat, conform algoritmului prezentat mai jos. ● PSA seric total mai mic de 4 ng/ml sau 3 ng/ml acolo unde factorii etiologici justifica - repetare tuseu rectal și dozare PSA seric total la 12 luni; ● PSA seric total mai mare de 10 ng/ml - se efectuează punctie biopsie prostatica: - punctie pozitiva: se trece la etapa următoare - punctie negativa: se repeta punctia la o luna; ● PSA seric total cu valori cuprinse între 4-10 ng/ml (sau 3-10 ng/ml acolo unde factorii etiologici justifica) se determina procentul PSA liber: - suspiciune de cancer - se efectuează punctie biopsie prostatica: - punctie pozitiva: se trece la etapa următoare - punctie negativa: se repeta dozarea PSA seric total și liber la 6 luni. - suspiciune de patologie benigna: se repeta dozarea PSA seric total și liber la 6 luni Etapa a IV-a: Medicul specialist urolog comunică medicului de familie prin scrisoare medicală următoarele date: - rezultatul tuseului rectal; - valoarea PSA seric; - rezultatul examenului anatomo-patologic (dacă s-a practicat punctia biopsie); - programul de monitorizare a pacientului. Etapa a V-a: Medicul specialist urolog transmite cabinetului oncologic județean o fișa care cuprinde datele personale ale pacientului și rezultatele explorarilor efectuate în vederea întocmirii unei catagrafii naționale. Cazurile de cancer al prostatei, confirmate anatomopatologic, vor fi raportate cabinetului oncologic județean prin Fișa ONC 1. Etapa a VI-a: Rezultatele transmise cabinetului oncologic județean vor fi raportate, prin intermediul direcțiilor de sănătate publică județene sau a municipiului București, către Ministerul Sănătății (Centrul de Statistica Sanitară și Documentare Medicală). Punctia biopsie prostatica va fi efectuată transrectal sub ghidaj ecografic. Vor fi practicate cu pacientul în ambulatoriu și se va folosi analgo-sedarea sau nici o formă de anestezie. Etapa a VII-a: Coordonarea activității, în concordanta cu normele prevăzute, va fi realizată de către institutele oncologice în colaborare cu comisiile teritoriale de specialiști pentru cancer din centrele universitare traditionale, sub îndrumarea direcției coordonatoare din cadrul Ministerului Sănătății, în colaborare cu comisia de specialitate a Ministerului Sănătății.

Anexa 4

NORME METODOLOGICE privind realizarea activității de screening în cancerul colo-rectal Etapa I: Direcția de sănătate publică judeteana sau a municipiului București și comisia teritorială de specialiști pentru cancer vor selecta 5-10 medici de familie instruiti (sau care vor fi instruiti), în vederea aplicării programului național de preventie a cancerului colo-rectal în teritoriul arondat. Etapa a II-a: Rolul și locul medicului de familie în programul național de preventie: ● examinarea, conform cadrului legal actual, o dată pe an a întregii populații înscrise pe lista acestuia, în vederea identificarii persoanei care prezintă risc pentru apariția și dezvoltarea cancerului colo-rectal; ● întocmirea fisei medicale personale a individului care prezintă risc, cu consemnarea următoarelor date: - vârsta; - factorul/factorii de risc: 1. dieta - alimentația cu conținut bogat în grăsimi 2. factori genetici: 2.1. sindromul de polipoza ereditara 2.1.1. polipoza adenomatoasa - FAP - Sindromul Gardner - Sindromul Turcot 2.1.2. polipoza hamartomatoasa - Sindromul Peutz-Jeghers - polipoza juvenila - boala Cowden - neurofibromatoza 2.2. cancerul colo-rectal nonpolipozic ereditar, conform criteriilor AMSTERDAM:

a) trei membri din familie diagnosticati cu cancer colo-rectal, unul ruda de gradul 1, iar ceilalți rude de gradul 2

b) cel puțin două generații interesate

c) un pacient cu diagnostic înainte de 50 de ani

3. boala inflamatorie a colonului: - colita ulcerativa - boala Crohn 4. polipii adenomatosi 5. antecedente personale de cancer colo-rectal, cancer al glandei mamare, cancer al endometrului sau cancer ovarian 6. intervenții chirurgicale în antecedente - ureterosigmoidostomia - colecistectomia; ● îndrumarea pacientului selectat către centrul de gastroenterologie nominalizat. Etapa a III-a: Centrul de gastro-enterologie încadrează pacientul într-o categorie de risc (mediu, mare, foarte mare) care va fi evaluat individualizat: 1. pacient cu risc mediu: ● cu o singura ruda de gradul I diagnosticata cu cancer colo-rectal sau un polip adenomatos după vârsta de 60 de ani ● cu rude diagnosticate ca mai sus - mai indepartate ca grad de rudenie Screening: - initiat la vârsta de 50 de ani - test hemocult al materiilor fecale - anual - sigmoidoscopie flexibila - la 5 ani - irigografie - la 5 ani - colonoscopie în cazul pozitivarii oricărui test de mai sus, iar dacă aceasta explorare este negativa, se va repeta la 10 ani; 2. pacient cu risc mare: ● cu un singur adenom, cu dimensiuni mici (sub 1 cm) Screening: - la 3-6 ani de la polipectomia inițială, prin: - colonoscopie (iar dacă nu este acceptată de pacient sau nu este disponibilă, se vor efectua sigmoidoscopie flexibila și irigografie) Rezultat: - normal: pacientul este supus liniilor ghid de screening asemenea pacientilor cu risc mediu - pozitiv: îndrumare la tratament specific oncologic ● cu: - un singur adenom, cu dimensiune mare (peste 1 cm) - adenoame multiple - adenoame cu displazie cu grad înalt - adenoame viloase Screening: - initiat în termen de 3 ani de la polipectomie, prin: - colonoscopie (vizualizarea leziunii, biopsie și/sau ridicarea leziunii) Rezultat: - normal, se repeta colonoscopia la alți 3 ani, un nou rezultat normal fiind urmat de încadrarea individului în grupa pacientilor cu risc mediu - pozitiv: îndrumare la tratament specific oncologic ● cu istoric personal de rezectie cu intenție curativă pentru cancerul colo-rectal Screening: - initiat în termen de 1 an de la intervenția chirurgicala, prin: - colonoscopie Rezultat: - normal, se repeta la 3 ani și apoi la fiecare 5 ani dacă rezultatele sunt normale - pozitiv: îndrumare la tratament specific oncologic ● cu orice ruda de gradul I înainte de 60 de ani sau cel puțin două rude de gradul I de orice vârsta (în cazul în care nu este un sindrom ereditar) diagnosticate cu cancer colo-rectal sau polipi adenomatosi Screening: - initiat la vârsta de 40 de ani sau la o vârsta cu 10 ani mai tanara comparativ cu cea mai tanara ruda diagnosticata cu cancer colo-rectal, prin: - colonoscopie Rezultat: - normal, se repeta la 5-10 ani (cancerul colo-rectal la rudele de gradul I nu crește semnificativ riscul față de populația cu risc mediu) - pozitiv: îndrumare la tratament specific oncologic 3. Pacient cu risc foarte mare (prezenta unuia dintre cele doua sindroame ereditare): ● istoric familial de FAP Screening: - initiat la pubertate, prin: - supraveghere endoscopica - testare genetica Rezultat: - pozitiv: impune efectuarea colectomiei ● istoric familial de HNPCC. Screening: - initiat la 21 de ani, prin: - colonoscopie - testare genetica ● boala inflamatorie colonica (rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn). Screening: - initiat la 8 ani de la debutul pancolitei sau la 12-15 ani de la debutul rectocolitei ulcero-hemoragice, prin: - colonoscopie cu biopsie pentru evaluarea displaziei, la 1-2 ani. Etapa a IV-a: Gastro-enterologul comunică prin scrisoare medicală cu medicul de familie, transmitand: ● rezultatul investigatiilor; ● programul de monitorizare a asiguratului, de a cărui desfășurare va răspunde. Etapa a V-a: Gastro-enterologul transmite fișa cu datele personale, explorarile efectuate și rezultatele (conform casetei de date personale din FIȘA ONC 1 - Ordinul ministrului sănătății și familiei nr. 871/2002 ) cabinetului oncologic județean sau al municipiului București, pentru justificarea cheltuielilor și întocmirea unei catagrafii naționale. Astfel vor putea fi urmărite în timp modificările evolutive. Etapa a VI-a: Rezultatele ajunse la cabinetul oncologic județean sau al municipiului București vor fi raportate, conform precizărilor din Programul național 2.2, către Ministerul Sănătății, Centrul de Statistica Sanitară și Documentare Medicală (prin direcția de sănătate publică judeteana sau a municipiului București) Etapa a VII-a: Coordonarea activității, în concordanta cu normele prevăzute, va fi realizată de către institutele oncologice în colaborare cu comisiile teritoriale de specialiști pentru cancer din centrele universitare traditionale, sub îndrumarea direcției coordonatoare din Ministerul Sănătății, în colaborare cu comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătății. ──────────────