GHID nr. 0/2010

___________

Notă

*) Aprobat prin Ordinul nr. 1.218 din 16 septembrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. nr. 723 din 29 octombrie 2010

Anexa 10

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)

Hemoragia digestivă superioară (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate între joncțiunea faringoesofagiană și cea duodenojejunală delimitată de ligamentul lui Treitz.

HDS activă: sângerare acută exteriorizată prin hematemeză și/sau melenă și/sau hematochezie.

Din motive terapeutice este necesară abordarea separată a HDS:

A. HDS NONVARICEALĂ EVALUAREA PREENDOSCOPICĂ ÎN HDS Pacientul cu HDS ajunge la spital la serviciul de urgentă medicală. Aici este preluat și se efectuează:

1. accesul la 1 sau 2 linii de abord venos;

2. prelevarea de sânge pentru explorare umoral biochimică (hemoleucogramă, uree, electroliți, teste funcționale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombină);

3. dacă se impune, resuscitare cu restabilirea TA și volumului intravascular prin administrare de soluții cristaloide (salină și Ringer) și/sau sânge integral și masă eritrocitară (dacă este necesar cu ajutorul medicului de gardă de la terapie intensivă ). Criteriile stării de șoc severe după o HDS gravă sunt: TA sistolică< 100 mmHg, puls >100/min, hemoglobina <8 g/l, pVC<2mmHg, diureză sub 40ml/min, insuficiența transfuziei de 1000-1500ml/24h.

Principalii factori clinici care influențează negativ evoluția HDS nonvariceală:  vârsta >60 ani;  comorbiditați severe;  instabilitatea hemodinamică la internare;  culoarea roșie a aspiratului nasogastric;  hematemeza sau hematochezia;  necesarul de transfuzie > 5U;  sângerare continuă sau recurentă;  nevoia de chirurgie în urgență.

După aceste manevre, sau in timpul lor, este anunțat medicul de gardă de la clinica de gastroenterologie care va prelua pacientul.

EVALUAREA ENDOSCOPICĂ A HDS Ea se face în primele 16 ore de la preluare, în functie de severitatea cazului: cazurile cu impact hemodinamic, hematemeză, hematochezie necesită o evaluare cât mai rapidă; cazurile fără anemie, fără semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie până la 16 ore (a doua zi). Dacă medicul de gardă de la gastroenterologie nu efectuează endoscopii, el va solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea unei endoscopii terapeutice. Endoscopia de urgență va fi făcută doar atunci când pacientul este stabil hemodinamic, cu sau fără medic anestezist alături. Clasificarea endoscopică a HDS nonvariceală se face după clasificarea Forrest – Anexa 10.1 Scorul Rockal reprezintă un scor util de evaluare a riscului de resângerare și deces – Anexa 10.2. Tratamentul medicamentos al HDS se face cu IPP (inhibitori de pompă de protoni). Tratamentul cu IPP se poate începe imediat după constatarea HDS, chiar înaintea efectuării EDS. Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi împărțite în 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice.

a) Injectarea de substante variate (soluție salină, adrenalină 1/10000, substanțe sclerozante, alcool, trombină, fibrină, cyanoacrilat) determină tamponadă locală, alterare tisulară cu tromboză și scleroză locală, iar trombina și cyanoacrilatul formează o barieră la locul injectării.

b) Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi și multipolară) termocoagularea și cu argon plasmă (APC).

c) Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile și ligatura elastică și cea cu anse detașabile.

În practică, recomandăm combinarea a două metode: se începe cu injectarea de adrenalină asociat cu coagulare bipolară sau hemoclip. Dacă acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnică. Tratamentul medicamentos Doza recomandată: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore. După 72 h se continuă cu IPP pe cale orală. În formele ușoare (fără sânge în stomac sau stigmate) se poate da doar IPP oral. Doar în cazul în care hemostaza endoscopică nu este eficientă și pacientul este instabil hemodinamic, se decide transferul la chirurgie, pentru o intervenție de hemostază chirurgicală.

B. HDS VARICEALĂ

Urmează, în mare, aceleași etape, doar că, de la început, medicul din urgenta medicală trebuie să se orienteze către suspiciunea de ruptură de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic

, hematemeză în cantitate mare cu sânge proaspăt.

Etapa preendoscopică cuprinde aceleași etape.

Medicul de gardă

gastroenterolog

trebuie anunțat din momentul sosirii pacientului pentru a putea organiza cât mai rapid o endoscopie terapeutică hemostatică. Înaintea endoscopiei, pacientului trebuie să i se administreze antibioprofilaxie: norfloxacin 2x400mg/zi 7 zile.

Tratamentul farmacologic se începe, în mod ideal, înaintea endoscopiei cu

Somatostatină 250ug în bolus i.v. urmată de o perfuzie de 250ug/oră, nu mai puțin de 24 de ore. Se poate folosi și un analog sintetic al somatostatinei – octreotid – 50ug în bolus i.v. apoi în perfuzie 25-50ug/oră, 1-5 zile.

Terlipresină în bolus( 2 mg) iar apoi în perfuzie( 1-2 mg) la 4-6 ore.

Tratamentul endoscopic se face, la ora actuală, prin ligatură endoscopică.Alternativa scleroterapie este utilizată mai rar. Trebuie instituit cât mai repede din momentul internării. Eșecul terapiei se consideră:

- < 6 ore de la momentul internării: necesar de mai mult de 4 transfuzii, incapacitatea creșterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la � 70mmHg și/sau reducerea pulsului sub 100bătăi/minut. - > 6 ore de la momentul internării: apariția hematemezei, scăderea TA sistolice > 20mmHg și/sau creșterea pulsului � 20bătăi/minut față de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe unități de sânge pentru a crește Ht peste 27% sau Hb peste 9g%. În caz de eșec de hemostază endoscopică alternativa este plasarea unei sonde cu balonaș Blackemore, care poate fi eficientă și în cazul varicelor fundice.

Anexa 10.1 SCORUL FORREST: TIP I - SÂNGERARE ACTIVĂ Tip I a - sângerare pulsatilă, în jet Tip I b - sângerare continuă, în pânză TIP II - STIGMATE DE SÂNGERARE RECENTĂ Tip I a - vas vizibil Tip II b - cheag aderent Tip II c - hematină la baza ulcerului TIP III: fără stigmate de sângerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sângera

Anexa 10.2 SCORUL ROCKALL

VARIABILA 0 1 2 3

Vârstă (ani) < 60 60-79 � 80

Șoc hemoragic

Fără semne de

șoc, puls<100/min, TAs>100 mmHg

Tahicardie puls>100/min, TAs>100 mmHg

Hipotermie, puls>100/min, TAs<100 mmHg

Comorbiditate

Fără comorbidități majore

Insuf cardiacă, cardiopatie ischemică,

Insuficiență renală, hepatică, malignitate diseminată

Diagnostic

Sdr. Mallory Weiss, fără leziuni, fără stigmate de sângerare recentă

Toate celelalte diagnostice

Neoplasm cu localizare în tractul digestiv superior

Stigmate majore de sângerare recentă

Nici

un stigmat sau numai bază de culoare neagră

Sânge, cheaguri aderențe, vase vizibile nesângerânde sau sângerânde în jet

Fiecare variabilă de mai jos, este notată și astfel un scor  3 are prognostic bun și unul � 8 are risc crescut de deces. Anexa 11

LITIAZA BILIARĂ INTRODUCERE Litiaza biliară se definește ca prezența calculilor în tractul biliar. Calculii se pot forma în orice segment al tractului biliar, dar mai frecvent în vezicula biliară. Litiaza este semnificativ mai frecventă la femei decât la bărbați, și la vârstă avansată. Majoritatea persoanelor cu litiază veziculară (70-80%) sunt asimptomatice. Litiaza devine boală propriu-zisă în prezența durerilor și a complicațiilor. Calculii în calea biliară principală sunt prezenți la 10-15% dintre persoanele cu calculi veziculari, mai ales la vârstă avansată. Prin prevalența sa ridicată în țările industrializate și prin morbiditate, litiaza biliară (una dintre „bolile civilizației”) are importante implicații economico-sociale. Incidența bolii este de 0,8-0,9/100 persoane/an. Prevalența litiazei biliare în țara noastră, ajustată după vârstă, este de 10%. DIAGNOSTIC ȘI ISTORIE NATURALĂ Litiaza veziculei biliare - Litiaza

asimptomatică, descoperită întâmplător prin ecografie abdominală, sau mai rar intraoperator, este fie complet lipsită de simptome, fie asociată cu simptome dispeptice nespecifice (balonări, eructații, intoleranță la grăsimi, flatulență). Persoanele cu calculi asimptomatici rămân ades asimptomatice: rata de dezvoltare a simptomelor este de 1,5-2% pe an, iar a complicațiilor de 0,3-1,2% pe an. - Litiaza simptomatică se manifestă prin colică / durere biliară. Durerea biliară este simptomul definitoriu. Are sediul în epigastru sau hipocondrul drept, poate iradia în umărul drept sau spate, survine la 3-4 ore după un prânz gras, durează cel puțin 15 minute și se poate însoți de grețuri, vărsături, subfebrilități. Complicațiile apar de obicei când litiaza este simptomatică, cu o rată de 0,7-2% pe an. - Litiaza complicată se manifestă prin dureri subintrante sau continue ce durează mai mult de 6 ore, icter, febră cu frisoane, tahicardie, colecist palpabil, semne de iritație peritoneală sau de pancreatită. - Riscul dezvoltării cancerului de veziculă biliară este de 0,3% pe o perioadă de 30 de ani, și este mai ridicat pentru litiaza simptomatică decât pentru asimptomatică. Diagnosticul imagistic de litiază veziculară

se stabilește prin ecografie abdominală. Prezența peretelui vezicular îngroșat sau a fluidului pericolecistic sugerează complicația cea mai frecventă – colecistita.

Litiaza căii biliare principale - Poate fi

asimptomatică, descoperită ecografic sau cu ocazia colecistectomiei. - Este însă mai frecvent simptomatică și predispune la complicații. Triada clasică în succesiunea cronologică durere - febră cu frisoane - icter obstructiv se întâlnește doar la o treime din pacienți. Ceilalți manifestă icter, durere abdominală, angiocolită, semne de pancreatită acută. - Litiaza intrahepatică poate fi asimptomatică (descoperită ecografic) sau simptomatică (febră și frisoane, icter).

Diagnosticul de litiază a căii biliare principale: suspectat pe baza manifestărilor clinice și a modificărilor biologice (cresc enzimele de colestază, bilirubina, transaminazele). Explorările biologice pot să fie normale.

Ecografia transabdominală este explorarea imagistică tradițională de diagnostic, dar are o sensibilitate mult mai redusă decât pentru litiaza veziculară. Ecografia normală asociată cu teste biologice normale are valoare predictivă negativă foarte ridicată (95%).

Pentru diagnostic se mai utilizează tehnici neinvazive – tomografia computerizată, ecoendoscopia, RMN – sau invazive: colangiografia endoscopică retrogradă (ERCP), colangiografia percutanată transhepatică (PTC).

Stratificarea pacienților în funcție de riscul de litiază a căii biliare principale are drept scop limitarea investigațiilor diagnostice extensive și minimalizarea riscului acestora. Algoritmul de investigare în cazul unei ecografii neconcludente depinde de gradul de suspiciune pentru prezența calculilor în calea biliară principală:

- în caz de suspiciune redusă: urmărire clinică, biologică și repetarea ecografiei; - în caz de suspiciune moderată, sau la o persoană cu risc de morbiditate înalt: ecoendoscopie, CT spiral sau RMN-colangiografie, după accesibilitate. Dacă nu sunt accesibile, se practică ERCP; - în caz de suspiciune înaltă de litiază coledociană: de la început ERCP, care permite extracția calculilor; - la pacienții cu angiocolită sau pancreatită acută suspectată a fi biliară: ERCP de urgență. TRATAMENT LITIAZA BILIARĂ VEZICULARĂ Obiectivul tratamentului: îndepărtarea calculilor și prevenirea recurenței acestora.

Litiaza biliară asimptomatică nu necesită tratament. Se recomandă expectativa și instituirea tratamentului de îndată ce apare prima colică. Exceptate de la această conduită sunt următoarele situații: - prezența unui risc de malignizare („vezicula de porțelan”, cancerul vezicular în familie); - pacienții transplantați ce urmează a face tratament imunosupresiv, având risc crescut de angiocolită. In plus, ciclosporina se asociază cu risc litogenetic; - pacienții ce trăiesc în regiuni îndepărtate, cu accesibilitate problematică la un spital în caz de urgență; - diabeticii, care prezintă un risc crescut de complicații pe măsura progresiunii bolii.

Nu se recomandă colecistectomia profilactică pentru litiaza asimptomatică. Aceasta ar implica costuri foarte ridicate, dată fiind prevalența înaltă a litiazei, și ar expune la un risc de morbiditate și mortalitate.

Calculul raportului risc/beneficiu pentru colecistectomia profilactică: dintre

10.000 pacienți asimptomatici, 200 vor dezvolta complicații acute în următorii 10 ani, cu o rată a mortalității de 2,5% (5 pacienți), și 100 vor dezvolta pancreatită cu o mortalitate de 10% (10 pacienți). In total, 15 pacienți vor deceda prin complicațiile litiazei. Dacă toți cei 10.000 ar fi operați, între 10 și 50 vor deceda printr-o complicație a intervenției. Aceste decese vor surveni imediat, spre deosebire de cele prin complicații, eșalonate pe o perioadă de 10 ani.

Litiaza biliară simptomatică trebuie să fie întotdeauna tratată. Tratamentul este chirurgical. Doar în condiții speciale, legate de terenul cu risc sau de refuzul intervenției, se recurge la tratament nechirurgical.

Colecistectomia

laparoscopică:

este

tratamentul

de

elecție, colecistectomia clasică efectuându-se mai rar, de obicei în prezența complicațiilor. Conversia la operația deschisă (convențională) este impusă de prezența aderențelor sau complicațiilor.

Mortalitate globală: 0,14% și 0,5% în diferitele serii de pacienți. Morbiditate postoperatorie: posibilă datorită lezării căii biliare principale.

Colecistectomia se asociază cu un risc ușor crescut de reflux gastroesofagian sau de diaree. Posibilitatea unui risc crescut pentru cancerul colorectal la femei după 15 ani de la operație este controversată.

Tratamentul nechirurgical: se aplică doar la pacienții cu calculi colesterolici puri. Constă din disoluția orală cu acid ursodeoxicolic, sau litotripsia extracorporeală urmată de disoluție orală. Dezavantaje: cost ridicat, recurența calculilor la 50% în 5 ani (colecist lăsat pe loc).

Litiaza biliară complicată este tratată întotdeauna chirurgical. Colecistectomia se practică convențional, mai rar laparoscopic, în urgență imediată sau amânată.

LITIAZA CĂII BILIARE PRINCIPALE

Litiaza căii biliare principale trebuie să fie întotdeauna îndepărtată, chiar dacă este asimptomatică, deoarece riscul său de complicații este mult mai ridicat. Tratamentul este chirurgical sau nechirurgical: extracție pe tub Kehr, percutanată transhepatic sau, mai ales, endoscopică.

Extractia endoscopică

Se practică întotdeauna dacă pacientul este colecistectomizat, și de asemenea la pacientul cu risc operator crescut, chiar dacă nu este colecistectomizat. Indicația s-a extins la pacienții fără risc operator, extracția fiind urmată de colecistectomie laparoscopică (abordare mini-invazivă).

Tehnică:

- se efectuează după cateterizarea papilei și ERCP pentru vizualizarea calculilor și căilor biliare; - necesită ades sfincterotomie pentru extracția calculilor; - calculii se extrag cu sonda Dormia sau cu balonaș. Morbiditate: 2-7% prin pancreatită acută (formă mai ades ușoară), hemoragie sau perforație. Extracția se face în condiții de spitalizare (supraveghere după procedură). Sfincterotomia nu se recomandă pentru calculii sunt foarte mari inclavați, la pacientul necooperant sau cu tulburări de coagulare greu controlabile. Calculii „problematici” sunt calculii ce nu pot fi extrași din calea biliară principală după sfincterotomie endoscopică. In funcție de dotarea serviciului se practică: - litotripsie de contact (mecanică, electrohidraulică, laser) după cateterizarea papilei; - litotripsie extracorporeală; Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical convențional: - coledocotomie și sfincterotomie/sfincteroplastie oddiană, urmată de extragerea calculilor; - în caz de stenoză sau dilatare importantă a căii biliare principale se aplică tehnici de derivație internă (coledoco-duodenostomie, jejuno-hepaticostomie etc). Morbiditate și mortalitate: mai mari decât pentru colecistectomia convențională. Pot fi amplificate de starea pacientului (vârstă avansată, comorbidități) Intervenția chirurgicală se poate practica și laparoscopic, concomitent cu colecistectomia, dar numai în centre cu dotare și expertiză adecvată. Conduita în litiaza veziculară asociată cu litiaza căii biliare principale (Fig.1) Tratamentul este: - chirurgical convențional (operație deschisă) sau laparoscopic la pacientul fără risc; - mini-invaziv: colecistectomie laparoscopică precedată de extracție endoscopică a calculilor din calea biliară principală. - plasare transpapilară de endoproteze (soluție temporară pentru drenaj biliar).

Anexa 12

CIROZA HEPATICĂ COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE

IMPORTANTA PROBLEMEI În ultimele decenii se constată o tendință de creștere a frecvenței cirozelor în toată lumea deși nu peste tot aceiași factori sunt responsabili sau precumpănesc în etiologia cirozelor.Cele mai comune cauze sunt virusurile hepatice și alcoolul.Virusurile hepatitelor cronice B, D și C sunt cauzele cele mai importante care conduc la ciroză.Întrucât cronicizarea și evoluția spre ciroză este mai evidentă pentru virusul hepatitic C, predomină ca număr pacienții cirotici cu această din urmă etiologie.In România în ultimii 10 ani se constată o creștere extrem de pronunțată a numărului de ciroze internate în clinici.

DEFINIȚIE: Cirozele hepatice reprezintă stadiu final de evoluție al tuturor hepatitelor cronice,indiferent de etiologie. Ciroza reprezintă stadiu cicatricial al hepatitelor cronice și se caracterizează printr-un proces de fibroză hepatică extinsă care delimitează nodulii de regenerare. In acest fel arhitectura hepatică normală este bulversată.Consecințele acestui process anatomic sunt hipertensiunea portal(HP) și insuficiența hepatică (IH).

ETIOLOGIE: Cele mai frecvente cause ale cirozelor hepatice sunt:virusurile hepatice: C,B sau B

D, alcoolul, steatohepatita nonalcoolică, hepatita imune (hepatita autoimună, ciroza biliară primitivă,colangita autoimună) hepatitele medicamentoase, metabolice (hemocromatoză, boala Wilson, galactozemie, tirozinoză), vasculare (boala veno-ocluzivă), criptogenetice (fară o cauză decelabilă).

DIAGNOSTIC:

a.

Diagnosticul pozitiv,adică diagnosticul de ciroză hepatică, trebuie să dovedească existența procesului

anatomic

caracteristic: fiboza extinsă, formarea de noduli,bulversarea ahitectonicii normale a ficatului sau consecintele procesului anatomic:HP și/ sau IH. Clinic datele sunt necaracteristice.simptomele pot releva hipertensiunea portală (disconfort abdominal,balonare,creșterea în volum a abdomeniului,edeme vesperale) sau IH (astenie, gingivoragii,epistxis). Obiectiv: rubeoza palmară, aspectul

palpatoric

al

ficatului (margine

ascuțită,fermitate), splenomegalie,circulație colaterală,ascită.

Procesul anatomic caracteristic de ciroză poate fi dove dit prin: - puntie hepatică: contraindicată în ascitele voluminoase,tulburări de coagulare (trombocite sub 60.000),rezultate fals negative în cirozele macronodulare: - ecografie,CT,RMN, aspectul neregulat al suprafeței hepatice, inomogenitatea parenchimului.

HP: clinic: circulația colaterală,ascita, ecografic: ascita,comportamentul venei porte, splenomegalia,endoscopic: varicele esofagiene.

IH:

laborator:

scăderea factorilor de coagulare (timp protrombină,INR) amoniemia, semnele de Encefalopatie portală( conexiunea numerică, electrofizilogie, potențial de evocare)

b. Diagnosticul diferențial: cu alte forme de fibroză hepatică:”ciroză cardiacă” sau formare de noduli: hiperplazia nodulară focală, cu alte cauze de HP sau IH (cancerul hepatic)

c. Diagnosticul etiologic: markerii virali, consumul de alcool cu markerii consumului de alcool (gama GT,macrocitoza), markerii de autoimunitate(SMA, ANA, LKM1 etc).

d. Diagnosticul de activitate: prezența concomitentă a procesului inflamator, a „hepatitei”: transaminaze,,gama globuline, VSH, bilirubină.

e.

Diagnosticul stadial. Cirozele cunosc mai multe stadii evolutive, clasificate diferit după obiectivele urmarite. Clinic sunt descrise formele compensate ( supraviețuire 10-12 ani) și decompensate (supravietuire 2-3 ani). Recent, consensul Baveno IV imparte cirozele în 4 stadii: Stadiul I: fără varice, fară ascită,stadiul II: cu varice,fără ascită, stadiul III: cu ascită cu sau fără varice, Stadiul IV: cu hemoragie variceală cu sau fără ascită. Stadiile I și II corespund cirozelor compensate, iar stadiile III și IV celor decompensate.In aceasta viziune elementul care face diferența între compensat și decompensat este ascita. In cirozele decompensate apar deci ascita, encefalopatia hepatică,hemoragia variceală și sindromul hepatorenal. Succesiunea obișnuită este ascită-peritonită bacteriană spontană( infectarea lichidului ascitic- dovedită prin celularitatea lichidului ascitic-neutrofile peste 250/mmc,eventual cultură-) –sindrom hepatorenal(oligurie,retenție azotată,cretinină crescută). Clasificarea Child-Pugh( tabel) își păstrează valoarea, iar cea MELD(sistem computerizat ce utilizează creatinina,INR și bilirubina) se utilizează cu precădere pentru stabilirea priorității pe lista de transplant. Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice

Parametri

Punctaj 1 2 3

Ascită

absentă

moderată

sub tensiune

Encefalopatia portală

absentă

gradul I-II

gradul III-IV

Albumina serică (g%) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8

Bilirubina serică (mg%) < 2 2 - 3 >3

Timp

de protrombină (secunde peste normal) < 4 4 - 6 > 6

Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU CIROZĂ HEPATICĂ CUPRINDE:

A) Măsuri generale și nutritionale

B) Tratamentul anti-fibrotic

C) Tratamentul specific în raport cu etiologia

D) Profilaxia și tratamentul adecvat al complicatiilor specifice: hemoragia variceală, encefalopatia hepatică, ascita și peritonita bacteriană spontană, hiponatremia și sindromul hepato-renal

E) Screeningul pentru carcinomul hepatocelular

F) Transplantul hepatic pentru pacientii în stadii terminale

A) Măsuri generale și nutritionale

Intervențiile nutriționale în ciroza hepatică au ca scop menținerea/ameliorarea stării de nutriție (malnutriția protein-calorică este prezentă la majoritatea pacienților cu ciroză hepatică), ameliorarea statusului imunologic și funcțiilor hepatice, stimularea regenerării hepatice, reducerea riscului de infecții, ameliorarea balanței azotate și reducerea morbidității perioperatorii, inclusiv post-transplant hepatic. În

ciroza hepatică,

măsurile nutriționale cuprind 1) asigurarea necesarului protein-caloric, 2) asigurarea necesarului/corecțiilor deficitelor vitaminice, 3) scăderea ponderală în cazul pacienților obezi (BMI�30 kg/m 2 ), 4) restricția consumului de alcool și 5) intervenții nutriționale specifice în cazul pacienților cu encefalopatie hepatică, ascită, hepatită alcoolică. Dieta recomandată pacienților cu ciroză hepatică trebuie să conțină un aport adecvat de calorii, proteine, vitamine și minerale pentru a asigura o balanță azotată pozitivă și corecția deficitelor. În 1997, Grupul de Consens al Societății Europene pentru Nutriție Parenterală și Enterală (ESPEN) a stabilit următoarele recomandări pentru managementul nutrițional al pacienților cu ciroză hepatică: la pacienții cu ciroză hepatică compensată este necesar un aport de 25-30 kcal non-protidice/kg corp plus 1.0-1.2 g proteine/kg corp; la pacienții malnutriți sau cu ciroză hepatică decompensată, se recomandă 35-40 kcal non-protidice/kg corp plus 1.5 g proteine/kg corp. O recomandare esențială constă în schimbarea comportamentului alimentar: utilizarea energiei și economia de azot sunt optim asigurate prin 6-7 mese reduse cantitativ în timpul zilei și o gustare constituită din hidrocarbonate complexe seara târziu/noaptea, astfel încât să fie evitate intervalele de post alimentar mai mari de 6 ore, iar aportul proteinelor să fie uniform distribuit în cursul zilei. Ruta orală trebuie preferată ori de câte ori toleranța digestivă o permite, atât pentru alimentație, cât și pentru administrarea de suplimente nutriționale. Alimentația enterală prin intermediul sondei naso-gastrice sau naso-jejunale poate înlocui ruta orală în cazul reducerii toleranței digestive. Prezența varicelor esofagiene nu reprezintă o contraindicație pentru nutriția enterală. Nutriția parenterală este recomandată în situații particulare, în care necesarul nutrițional nu poate fi asigurat pe cale orală/enterală: hemoragia digestivă, ileus, postoperator. Principalele dezavantaje ale nutriției parenterale constau în riscul hemoragic legat de plasarea unui cateter central la pacienți cu coagulopatie și trombocitopenie, riscul infecțios, aportul excesiv de lichide la pacienți cu retenție hidrosalină.

O serie de recomandări dietetice generale cum ar fi evitarea untului, ouălor, cafelei, ciocolatei, ciupercilor sau vegetalelor cu păstăi (fasole, linte, mazăre etc.) sunt măsuri nejustificate și lipsite de eficiență.

În ciroza hepatică decompensată, o serie de intervenții dietetice specifice se adaugă acestor principii nutriționale. Ele se adresează pacienților cu encefalopatie hepatică și retenție de fluide (ascită, edeme).

Encefalopatia hepatică

subclinică este întâlnită la aproximativ 70% din pacienții cu ciroză hepatică și nu necesită intervenții nutriționale specifice. Majoritatea cazurilor de encefalopatie hepatică cu manifestări clinice sunt precipitate de evenimente ca hemoragia digestivă, infecții, dezechilibrul hidro-electrolitic/acido-bazic, constipație/diaree, administrarea de sedative. Deoarece ciroza hepatică este o afecțiune hipercatabolică, restrictia de rutină a proteinelor din dietă este nejustificată. Peste 95% din pacienții cu ciroză hepatică tolerează o dietă cu conținut mixt de proteine (vegetale, bazate pe caseină, animale) de 1.5g/kg/zi. O minoritate de pacienți cu ciroză hepatică, prezintă episoade de encefalopatie hepatică precipitate exclusiv de aportul de proteine (îndeosebi de origine animală), fără alți factori precipitanți

asociați („encefalopatia hepatică endogenă”). Acești pacienți sunt considerați „intoleranți la proteine”. În cazul pacienților cu intoleranță proteică severă, se recomandă restrictia tranzitorie de proteine în dietă la 0.5g/kg corp/zi. La acești pacienți, aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balanțe pozitive trebuie asigurat prin administrare de soluții de aminoacizi. Formulele îmbogățite (concentrație 36%) în aminoacizi cu catenă ramificată (Hepatamine) sunt preferate formulelor standard de aminoacizi. Toleranta la proteinele din dietă variază și în raport cu sursa; proteinele din lapte și lactate sunt mai bine tolerate decât proteinele din carne, iar proteinele vegetale sunt mai bine tolerate decât proteinele animale. Toleranța crescută la proteinele vegetale din dietă reflectă conținutul crescut de fibre alimentare și efectul acestora asupra colonului (reducerea timpului de tranzit intestinal, scăderea pH-ului intraluminal, stimularea florei bacteriene fermentative, reducerea amoniogenezei și creșterea excreției fecale de amoniu). Toleranța și acceptabilitatea pacienților cu ciroză hepatică și encefalopatie portală față de proteinele vegetale din dietă este variabilă. În țările industrializate, în care consumul de proteine vegetale este limitat, dietele care conțin peste 50 g proteine vegetale sunt greu tolerate, determinând meteorism, flatulență, diaree și sațietate. În general, fiecare pacient trebuie încurajat să consume procentul maxim de proteine vegetale pe care îl tolerează; deoarece vegetalele au un conținut intrinsec și modest de sare, dieta conținând 30-40 g proteine vegetale pe zi este relativ ușor acceptată organoleptic. O dietă bazată caseină (lapte și lactate) este benefică și ușor acceptată.

Managementul nutrițional al pacienților cu retenție de fluide (ascită sau/și edeme) cuprinde reducerea aportului de sodiu și apă. Instituirea unei diete în care aportul de sodiu este inferior pierderilor determină eliminarea excesului de fluid. În spital, restricțiile severe de 250-500 mg Na/zi (0.63-1.3 g sare/zi) pot controla ascita chiar în cazul pacienților cu eliminare minimă de sodiu în urină. În practică, la pacienții nespitalizați, o restricție de sodiu de 2.5 g Na/zi (6.3 g sare/zi), corespunzând unei diete fără adaos de sare, este, de regulă, eficientă, relativ ușor acceptată organoleptic și nu limitează aportul protein-caloric. Restricția mai severă a aportului de sodiu la 1g Na/zi (2.5 g sare/zi) poate fi necesară ca măsură temporară la pacienții cu ascită severă dar nu se recomandă prelungirea acestui regim deoarece nu este gustos și se asociază cu reducerea semnificativă a aportului energetic și proteic. Restricția de fluide (sub 400-600 ml/zi) nu este necesară la majoritatea pacienților cu ascită dar trebuie considerată ca măsură temporară la pacienții cu hiponatremie diluțională.

În afara rolului direct hepatotoxic, alcoolul are un profund efect negativ asupra metabolismului protein-caloric. Alcoolul inhibă sinteza hepatică de proteine, sinteza de proteine destinate musculaturii scheletice, sinteza de proteine cu rol în apărarea imună, crește permeabilitatea intestinală și accentuează proteoliza musculară indusă de endotoxine/citokine, înlocuiește alte surse calorice din dietă, având însă eficiență energetică redusă comparativ cu acestea. Din aceste considerente (contribuția la progresia/decompensarea afecțiunii hepatice și accentuarea malnutriției protein- calorice) aportul de alcool este interzis tuturor pacienților cu ciroză hepatică, indiferent de stadiu și etiologie. În cazul pacienților cu hepatită/ciroză alcoolică, de regulă malnutriți, cele mai importante recomandări dietetice constau în abstinență și asigurarea necesarului protein-caloric (40-50 kcal/kg/zi și 1.5-1.8 g proteine/kg/zi).

Aproximativ 40% din pacienții cu ciroză hepatică non-alcoolică prezintă deficite vitaminice ale vitaminelor liposolubile (A, E), 20% deficit de acid folic, iar 10% deficite ale complexului vitaminic B (acid nicotinic, tiamină, riboflavină, piridoxină, vitamina B12). Aceste deficite sunt mai frecvente și mai severe la pacienții cu ciroză alcoolică. Ele se datorează insuficienței hepatice, diminuării rezervelor hepatice (acid folic, vitamina B12), restricțiilor dietetice și malabsorbției. În ciroza hepatică colestatică,

deficitul vitaminelor liposolubile trebuie tratat chiar în absența manifestărilor clinice; în formele non-colestatice, tratamentul este indicat numai în prezența manifestărilor clinice. Formulele hidrosolubile sunt preferate. Vitamina A nu trebuie administrată în exces, peste doza de 5000 UI conținută în preparatele multivitaminice. Adeseori, nivelul seric scăzut al vitaminei A se datorează deficitului de zinc ce determină reducerea transportului extrahepatic. Suplimentele de vitamine hidrosolubile se administrează sub forma preparatelor multivitaminice. Manifestări clinice asociate cu ciroza hepatică, răspund relativ bine la corectarea deficitelor vitaminice: anemia macrocitară (acid folic, vitamina B12), neuropatia (piridoxină, tiamină, vitamina B12), ataxie, confuzie (tiamina). În cazul pacienților supraponderali și obezi se recomandă reducerea aportului caloric cu 500-1000 kcal/zi, cu reducerea aportului de grăsimi (sub 30% aportul caloric zilnic), îndeosebi de grăsimi saturate (sub 7-8% din aportul caloric zilnic), consumul de glucide complexe din vegetale, fructe și cereale (care să asigure �55% din aportul caloric zilnic), proteine din surse preponderent vegetale și lactate (15% din aportul caloric zilnic), consumul de fibre alimentare 20-30 g/zi (fructe și legume, cereale - orz, ovăz, secară), aport adecvat de vitamine și minerale, aportul de calciu 1000-1500 mg/zi pentru prevenirea osteoporozei, excluderea alcoolului.

B) Tratamentul anti-fibrotic Fibroza hepatică este un proces cronic caracterizat prin acumularea progresivă a matricei fibrilare extracelulare la nivel hepatic. Deși rata de progresie la ciroza hepatică este variabilă în raport cu etiologia, fibroza hepatică acompaniază toate afecțiunile cronice hepatice. Dezvoltarea fibrozei are un impact major asupra funcțiilor hepatice, deoarece modificarea compoziției matricei extracelulare determină schimbări biochimice și metabolice importante la nivel hepatic. În stadiul de ciroză hepatică, fibroza hepatică avansată se asociază cu formarea de noduli de regenerare și modificări angioarhitecturale ce duc la apariția și progresia hipertensiunii portale și complicațiilor acesteia. La nivel teoretic, contracararea procesului fibrogenetic reprezintă o alternativă terapeutică aplicabilă tuturor formelor de ciroză hepatică, indiferent de etiologie. Cu toate că nu există agenți terapeutici specific destinați fibrozei hepatice aprobați pentru utilizare practică, mecanismele fibrozei hepatice și populațiile celulare implicate în acest proces sunt cunoscute în detaliu, oferind o gama largă de potențiali agenți terapeutici a căror investigare se află în curs în studii clinice. Agenții terapeutici cu rol anti-fibrotic pot fi clasificați în:

1. Agenți destinați tratamentului etiologic al afecțiunii hepatice

2. Agenți care interferă cu mecanismele injuriei celulare

3. Agenți anti-inflamatori

4. Agenți care blochează activarea celulei stelate

5. Agenți care stimulează apoptoza miofibroblaștilor activați

6. Antioxidanți

1. Agenti destinati tratamentului etiologic al afectiunii hepatice Eliminarea factorilor cauzali ai injuriei hepatice rămâne cel mai eficient mod de limitare a extensiei fibrozei hepatice. Acest principiu a fost demonstrat prin tratamentul antiviral al hepatitelor cronice virale, tratamentul imunosupresor al afectiunilor autoimune hepatice, abstinenta în cazul etiologiei etanolice sau tratamentul chelator al afectiunilor hepatice genetic-metabolice (boala Wilson, hemocromatoza).

2. Agenti care interferă cu mecanismele injuriei celulare Toate afecțiunile care determină fibroză hepatică rezultă din injuria hepatocitelor sau colangiocitelor care, la rândul ei, activează miofibroblaștii fibrogenici și determină un răspuns cicatricial reparator. Un exemplu clasic de citoprotecție este limitarea

injuriei colangiocitelor și fibrozei hepatice prin administrare de acid ursodeoxicolic în ciroza biliară primitivă.

Noi molecule cu efect hepatoprotector au fost evaluate în studii experimentale: factorul de creștere al hepatocitelor (hepatocyte growth factor) – un potent factor mitogen pentru hepatocite, exercită efecte antifibrotice remarcabile în studiile experimentale; inhibitori ai caspazei - agenți anti-apoptotici hepatocitari ce reduc fibroza în modele experimentale.

3. Agenti anti-inflamatori Recrutarea celulelor inflamatorii la locul injuriei este un eveniment major în procesul de reparare cicatricială tisulară, asociat cu eliberarea de mediatori solubili ai inflamației (PDGF, TGF-�) ce controlează proliferarea celulei stelate și producția matricei extracelulare. În acest sens, corticosteroizii sunt utilizați de peste 4 decenii pentru tratamentul afecțiunilor imun-mediate hepatice. O strategie similară ce reduce nivelul citokinelor proinflamatorii ca TNF-a prin administrare de pentoxifilină sau anticorpi monoclonali anti-TNF-a (infliximab) s-a dovedit eficientă în studii clinice în tratamentul hepatitei etanolice. Chemokinele eliberate de celula stelată amplifică infiltratul inflamator local. De aceea, interferența cu sistemul chemokinelor reprezintă o strategie promițătoare pentru limitarea fibrozei. Administrarea de citokine anti-inflamatorii ca IL-10, precum și inhibitorii lipo- și ciclooxigenazei, reprezintă strategii alternative de control al inflamației și fibrozei hepatice.

4. Agenti care blochează activarea celulei stelate În principiu, acești agenți blochează tranziția celulei stelate (miofibroblast) în stadiul activat, responsabil de fibrogeneza hepatică. Deși, principial, limitarea activării celulei stelate reprezintă o strategie anti-fibrotică optimă, efectul ei este limitat de stadiul avansat al procesului de fibrogeneză și activare miofiroblastică întâlnit în practică. Interferonul-y inhibă activarea celulei stelate, reduce proliferarea și sinteza de colagen în studii experimentale. Studii experimentale și clinice (HALT-C, EPIC, COPILOT) ce au evaluat efectul interferonului-a asupra fibrozei hepatice asociate cu infecția virală C nu s-au asociat semnificativ cu prevenirea progresiei fibrozei, prevenirea complicațiilor sau creșterea supraviețuirii. „Glitazonele” sunt liganzi selectivi ai factorului nuclear de transcripție pentru receptorul activat al peroxizomului (PPAR-y). Expunerea miofibroblaștilor la liganzii PPAR-y inhibă fenotipul activat și limitează fibroza, observație rezultată din utilizarea glitazonelor la pacientii cu steatohepatită non-alcoolică.

O serie de citokine sunt implicate în menținerea statusului activat al celulei stelate, reprezentând potențiale „ținte” terapeutice pentru dezvoltarea unor agenți care interferă cu fenotipul activat al miofibroblaștilor. Inhibitorii tirozin-kinazelor, inclusiv ai receptorului PDGF (imatinib mesilat), studiați și aprobați în practică pentru tratamentul tumorilor stromale gastrointestinale, au demonstrat un efect anti-fibrotic semnificativ în studiile experimentale. De asemenea, rapamicina, un imunosupresor utilizat în transplantul hepatic, inhibă activarea miofibroblaștilor și limitează fibroza hepatică. Antagoniștii receptorilor endotelinei (bosentan) sunt creditați, de asemenea, cu activitate antifibrotică. Blocada sistemului renină-angiotensină-aldosteron, ce mediază proliferarea celulei stelate, infiltratul cu celule inflamatorii și producerea de colagen, are efect anti-fibrotic în studii experimentale. Canabinoizii acționând pe receptorii CB1 au efect pro-fibrogenetic; din păcate, inhibitorii receptorilor CB1 (rimonabant) cu efecte anti-fibrotice demonstrate la pacienții cu steatohepatită non-alcoolică, nu au fost aprobați pentru utilizare practică datorită efectelor adverse psihiatrice. Inhibiția leptinei circulante sau administrarea de adiponectină recombinantă – citokine produse de țesutul adipos, au potențial antifibrogenetic în patologia umană.

5. Agenti care stimulează apoptoza miofibroblaștilor activati

Gliotoxina, un antibiotic derivat din fungi, reduce numărul miofibroblaștilor activați. O altă strategie de inducere a apoptozei miofibroblaștilor este reprezentată de stimularea celulelor NK.

6. Antioxidanti Eliberarea speciilor reactive de oxigen se asociază cu o serie de evenimente tisulare și celulare ce duc la progresia fibrozei. Compușii antioxidanți ca tocoferolul (vitamina E), silimarina și-au demonstrat potențialul anti-fibrogenetic în modele experimentale. Deși eficientă în modelele experimentale, strategia antioxidantă, aplicată în practica umană datorită caracterului inofensiv și bine tolerat, nu s-a dovedit eficientă.

7. Limitarea depunerii matricei extracelulare

Moleculele care interferă cu producerea de colagen sau alte componente ale matricei extracelulare, contracarează „direct” activitatea miofibroblaștilor. Colchicina este prototipul agenților anti-fibrotici cu acțiune directă; ea ameliorează fibroza histologică și supraviețuirea pacienților cu ciroză alcoolică.

C) Tratamentul specific în raport cu etiologia (aceste recomandări vor fi dezvoltate în ghidurile specifice acestor afecțiuni) - flebotomia pentru hemocromatoză - administrarea de d-penicilamină pentru boala Wilson - interzicerea consumului de alcool în ciroza alcoolică - tratamentul antiviral în cirozele secundare infecțiilor virale B și C - D) Profilaxia și tratamentul adecvat al complicatiilor specifice: hemoragia variceală, encefalopatia hepatică, ascita și peritonita bacteriană spontană, sindromul hepato-renal Anticiparea, prevenirea și managementul adecvat al complicațiilor reprezintă cea mai importantă intervenție terapeutică la pacienții cu ciroză hepatică.

1. Profilaxia primară a hemoragiei variceale Consensurile actuale (Baveno IV și AASLD) recomandă screeningul varicelor esofagiene în cazul tuturor pacienților cu ciroză hepatică, la momentul inițial al diagnosticului. Varicele esofagiene sunt prezente la 30-40% din pacienții cu ciroză hepatică compensată și 60% din pacienții cu ciroză hepatică decompensată în momentul diagnosticului. Scopul screeningului varicelor esofagiene este definirea pacienților în cazul cărora se recomandă tratamentul profilactic pentru prevenirea primului episod de hemoragie variceală. La pacienții fără varice esofagiene la endoscopia inițială, riscul apariției acestora este de 5% anual, iar endoscopia de control este indicată la 2-3 ani de la examinarea precedentă. La pacienții cu varice esofagiene mici, riscul de progresie al acestora este de 10-15% pe an, iar repetarea endoscopiei este indicată la 1-2 ani interval. În cazul pacienților cu varice esofagiene mari, endoscopia este indicată numai în cazul hemoragiei variceale. Mărimea varicelor, evaluată endoscopic, reprezintă cel mai important factor de risc asociat cu hemoragia variceală. Pacienții cu risc crescut de hemoragie variceală sunt: 1) pacienții cu varice esofagiene mari, 2) pacienții cu varice esofagiene mici și semne roșii variceale și 3) pacienții cu varice esofagiene mici și insuficiență hepatică severă (clasa Child C). Aceste categorii de pacienți necesită tratament pentru profilaxia primară a hemoragiei variceale. Prevenirea hemoragiei variceale se realizează prin tratament farmacologic, endoscopic sau combinația acestora.

Tratamentul farmacologic

se realizează cu

beta-blocante neselective (BBNS) (propranolol, nadolol).

BBNS reduc riscul de sângerare de la 24% la 15% după 2 ani. BBNS acționează prin 2 mecanisme: 1) reduc debitul cardiac prin blocada receptorilor �1 și 2) determină vasoconstricție splahnică și reduc fluxul în colateralele

porte prin blocada receptorilor �2. Răspunsul la tratament se apreciază prin modificarea gradientului de presiune hepatică (HVPG): scăderea acestuia  12 mm Hg sau cu � 20 mm Hg față de valoarea inițială sau, mult mai ușor și rapid, prin scăderea alurii ventriculare cu >25% față de valoarea bazală. Doza BBNS este crescută progresiv până la doza maximă tolerată. Tratamentul cu BBNS trebuie menținut pe termen nedefinit; în cazul întreruperii tratamentului cu BBNS, riscul hemoragic revine rapid la nivelul inițial. Controlul endoscopic al pacienților aflați în tratament cu BBNS nu este necesar. Ascocierea propranololului cu un vasodilatator (isosorbid-5-mononitrat) pentru creșterea eficienței s-a asociat cu rezultate contradictorii și nu este recomandată de rutina în practică. Carvedilolul (BBNS asociat cu activitate intrinsecă anti-a1 adenergică) s-a dovedit superior propranololului și ligaturii endoscopice profilactice în prevenirea primului episod hemoragic, dar nu este inclus încă în recomandările terapeutice standard. Aproximativ 30% dintre pacienții cu varice esofagiene mari au contraindicații sau nu tolerează tratamentul cu BBNS, iar alți 30% au un răspuns terapeutic nesatisfăcător apreciat prin scăderea HVPG.

Ligatura endoscopică profilactică

a varicelor esofagiene reprezintă o alternativă acceptată pentru pacienții care nu tolerează terapia farmacologică profilactică. Ligatura se realizează în 1-4 sesiuni succesive, până la obliterarea completă a varicelor. Compararea BBNS cu ligatura endoscopică profilactică a condus la rezultate contradictorii în ceea ce privește eficiența superioară a ligaturii în profilaxia sângerării; numărul și severitatea reacțiilor adverse au fost mai mari în grupul cu ligatură. Combinația BBNS plus ligatură endoscopică nu s-a dovedit superioară ligaturii în prevenirea primului episod de sângerare variceală.

Consensul Baveno IV (2005) recomandă utilizarea BBNS ca terapie de prima

linie pentru profilaxia primară a hemoragiei variceale, ligatura endoscopică fiind rezervată pacienților cu contraindicații/ineficiență/intoleranță la BBNS. Ghidul AASLD 2007 recomandă, în cazul pacienților cu varice medii/mari și risc de sângerare (semne roșii sau clasa Child C), BBNS sau ligatura endoscopică

ca terapie de primă linie pentru profilaxia hemoragiei variceale.

2. Tratamentul hemoragiei acute variceale Hemoragia variceală este o complicație majoră a hipertensiunii portale și cauza principală de deces la pacienții cu ciroză hepatică. Hemoragia variceală reprezintă 60- 70% din toate hemoragiile digestive superioare la pacientul cirotic. Hemoragia variceală se oprește spontan în 40-50% din cazuri. Mortalitatea și riscul de resângerare cresc dramatic în primele 6 săptămâni după primul episod de hemoragie variceală. În ciuda progreselor și standardizării terapiei farmacologice și endoscopice în ultimele 2 decade, mortalitatea prin hemoragie variceală rămâne de aproximativ 20% la 6 săptămâni, aproximativ 40% dintre aceste decese datorându-se hemoragiei necontrolate. Hemoragia acută variceală reprezintă cea mai rapidă și severă formă de hemoragie digestivă superioară. Ea necesită internare, în funcție de gravitate, în serviciile de terapie intensivă/gastroenterologie, în grija unei echipe complexe, formată din gastroenterolog/endoscopist, terapeut intensiv, radiolog antrenat pentru radiologie intervențională, chirurg și personal mediu cu experiență în îngrijirea acestor cazuri. Tratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde A) măsuri generale și B) tratamentul specific.

A) Măsuri generale Măsurile generale au ca obiective 1) resuscitarea și echilibrarea hemodinamică

și 2) prevenirea și tratamentul complicațiilor

asociate cu hemoragia digestivă la pacientul cirotic (aspirația, encefalopatia hepatică, decompensarea afecțiunii hepatice, insuficiența renală, infecțiile bacteriene). 1) Resuscitarea pacientului

cu hemoragie variceală are 2 obiective majore:

a) combaterea hipovolemiei

prin administrare de substanțe cristaloide, macromoleculare și sânge pentru a asigura o perfuzie sistemică adecvată și

b) corectia hematologică

prin transfuzii de sânge și preparate de sânge pentru a asigura oxigenarea tisulară adecvată și a corecta tulburările de coagulare. Scopul acestor măsuri este menținerea hematocritului la valori de 22-25% și a hemoglobinei la 7-8 g/dl, menținerea presiunii sistolice la valori de 100 mm Hg și a alurii ventriculare sub 110 bătăi/minut, menținerea presiunii venoase centrale peste 2 cm H 2 O și a debitului urinar peste 40 ml/h. Evitarea hipotensiunii prelungite este de o importanță particulară pentru prevenirea infecțiilor și insuficienței renale, asociate cu riscul de resângerare și deces.

Corectia hipovolemiei

trebuie instituită imediat după spitalizarea pacientului prin administrare de soluții cristaloide și plasma expanders. Se administrează soluție salină, glucozată sau Ringer lactat cu un debit ajustat în raport cu statusul cardio- respirator, cu scopul stabilizării semnelor vitale. Pot fi utilizate două linii venoase periferice mari; cateterizarea venoasă centrală nu oferă avantaje și poate întârzia resuscitarea. Perfuzia continuă pâna în momentul în care sunt disponibile sângele și preparatele de sânge necesare corecției masei sanguine. Transfuziile sanguine trebuie inițiate imediat ce este evident că sângerarea continuă, pacientul se află în stare de șoc sau prezintă un hematocrit sub 20%. Transfuziile de sânge integral sau masă eritrocitară trebuie continuate până când pacientul este hemodinamic stabil, iar hemoglobina atinge 7-8 g/dl (hematocrit 23- 25%). Pentru pacienții cu hemoragie variceală activă și debit crescut, vârstnici și pacienții cu afecțiuni ischemice sau respiratorii, se recomandă ca transfuziile să continue până la un hematocrit de peste 30%, pentru a preveni ischemia. Se recomandă evitarea supra-transfuziilor deoarece cresc presiunea portală și riscul de resâgerare. O unitate de masă eritrocitară crește hemoglobina cu aproximativ 1 g/dl, iar hematocritul cu 3%. Coagulopatia trebuie corectată prin administrare de plasmă prospată congelată (PPC) (1 unitate PPC masoară 200-250 ml și crește activitatea fiecărui factor al coagulării cu 2-3%). Trombocitopenia este corectată prin administrare de sânge integral (trombocitele existente într-o unitate de sânge cresc valoarea sanguină cu 5 000/mmc) sau, la valori sub 50 000/mmc, prin administrare de masă trombocitară. Administrarea de oxigen pe sondă nazală poate fi utilă la pacienții cu semne de oxigenare inadecvată. Aspirația naso-gastrică nu este obligatorie dar ea permite monitorizarea activității hemoragiei, eliminarea sângelui din tubul digestiv superior, administrarea medicamentelor la pacienții comatoși, prevenirea și tratamentul encefalopatiei hepatice prin administrare de lactuloză pe sondă. b) Prevenirea și tratamentul complicațiilor asociate cu hemoragia variceală (pneumonia de aspirație, infecțiile bacteriene, encefalopatia hepatică, insuficiența renală) se realizează printr-o suită de intervenții specifice.

Aspiratia

sângelui/conținutului gastric reprezintă o complicație redutabilă apărută în cursul episodului hemoragic, îndeosebi în asociere cu hematemeza, examinarea endoscopică în urgență și plasarea sondei cu balon. Ea este favorizată de severitatea hemoragiei și alterarea statusului mental al pacienților (encefalopatie hepatică, stare de șoc). Aspirația poate fi prevenită prin plasarea pacientului în decubit lateral stâng, intubație oro-traheală și aspirație naso-gastrică. Pneumonia de aspirație se tratează prin administrare de antibiotice, oxigen. Infectiile bacteriene (peritonita bacteriană spontană, tromboflebita de cateter, infectiile urinare) sunt întâlnite la 35- 66% dintre pacienții cu hemoragie variceală. Profilaxia cu antibiotice cu spectru larg, care să cuprindă bacilii Gram negativi și cocii Gram pozitivi (vezi peritonita bacteriană spontană), reduce riscul resângerării și mortalitatea la pacienții cu hemoragie variceală. Chinolonele sunt preferate datorită eficienței, costului redus și ușurinței în administrare. La pacienții din clasa cu risc crescut (șoc hipovolemic, ascită refractară, icter, malnutriție), administrarea de cefriaxonă i.v. s-a dovedit superioară

chinolonelor. Administrarea profilactică de antibiotice reprezintă o parte integrantă a tratamentului hemoragiei digestive superioare în ciroza hepatică. Hemoragia variceală poate precipita encefalopatia hepatică. Profilaxia prin administrare de lactuloză oral sau pe sondă naso-gastrică este controversată, iar tratamentul este prezentat în

capitolul Encefalopatia hepatică.

Insuficienta renală

poate fi precipitată de hemoragia variceală printr-o combinație de factori: necroza acută tubulară și sindromul hepato-renal, depleția de volum, sepsisul și o serie de medicamente (îndeosebi aminoglicozide și antiinflamatoriile non-steroidiene). Tratamentul constă în corecție volemică prin administrare de soluții macromoleculare, administrarea de agenți vasoconstrictori (terlipresină), evitarea medicamentelor nefrotoxice. Monitorizarea diurezei, ionogramei și creatininei este utilizată ca indicator al perfuziei renale (vezi sindromul hepato-renal).

Ascita voluminoasă, în tensiune, beneficiază de paracenteză evacuatorie acompaniată de administrarea de albumină 8-10 g pentru fiecare litru de ascită evacuat. Această manevră reduce hipertensiunea portală și presiunea în colateralele porto-sistemice, inclusiv în varicele esofagiene.

B) Tratamentul specific (hemostaza) Tratamentul specific al hemoragiei variceale are ca scop asigurarea hemostazei și este bazat pe combinația dintre

tratamentul cu agenți farmacologici vasoactivi

și

tratamentul endoscopic. Tamponada cu balon, șuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular

și

intervenția chirurgicală

au indicații și aplicabilitate limitată.

1. Tratamentul farmacologic Agenții farmacologici eficienți pentru tratamentul hemoragiei variceale sunt a) vasopresina și analogul ei terlipresina și b) somatostatina și analogii ei octreotide și vapreotide. Alegerea depinde de disponibilitate, resursele și experiența locală. Terlipresina reprezintă prima alegere datorită eficienței în controlul hemoragiei, reacțiilor adverse reduse și faptului că este singura terapie asociată cu creșterea supraviețuirii în studiile clinice randomizate și metaanalize. Somatostatina, octreotidul sau vapreotidul reprezintă cea de a doua alegere. Atunci când acești agenți nu sunt disponibili, se recomandă administrarea de vasopresină asociată cu nitroglicerină transdermic. Vasopresina determină o marcată vasoconstricție splahnică, scăderea fluxului și presiunii în portă și colateralele portale și, prin urmare, scăderea presiunii în varicele esofagiene. Ea determină însă și o marcată vasoconstricție sistemică responsabilă de reacții adverse severe (aritmii, infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare, ischemie mezenterică, insuficiență respiratorie și hiponatremie prin efectul antidiuretic) ce impun întreruperea terapiei în aproximativ 25% din cazuri. Combinația vasopresinei plus nitroglicerină reduce incidența și severitatea reacțiilor adverse și realizează un control superior al hemoragiei variceale. Vasopresina se administrează

i.v. în doză de 0.4 U/min. Nitroglicerina se administrează simultan i.v sau, preferabil, sublingual sau transdermic în doză de 20 mg/zi, cu menținerea TA sistolice peste 100 mm Hg. Terlipresina este analogul vasopresinei cu acțiune prelungită și reacții adverse reduse. Terlipresina realizează controlul eficient al hemoragiei și crește semnificativ supraviețuirea pacienților cu hemoragie variceală, prevenind un deces la fiecare 6 pacienți tratați. Un avantaj al utilizării terlipresinei constă în amelirarea semnificativă a funcției renale și prevenirea sindromului hepato-renal la pacienții cu ciroză hepatică și hemoragie variceală. Terlipresina se administrează în bolus i.v. inițial 2 mg la 4-6 ore timp de 48 de ore. La 24 de ore de la obținerea hemostazei, doza poate fi redusă la 1 mg la 4-6 ore timp 5 zile pentru prevenirea resângerării precoce. Eficiența terlipresinei în controlul hemoragiei acute variceale este de 75-80% la 48 de ore și de 67% la 5 zile. Nu există diferențe semnificative în ceea ce privește controlul hemoragiei variceale între terlipresină, vasopresină sau vasopresină plus nitroglicerină, dar

reacțiile adverse sunt semnificativ mai reduse și mai puțin severe în grupul pacienților tratați cu terlipresină. De asemenea, nu există diferențe semnificative în ceea ce privește eficiența între terlipresină, somatostatină sau terapia endoscopică. Reacțiile adverse sunt blânde și constau în crampe abdominale, diaree, bradicardie, hipertensiune. În 2-4% din cazuri terlipresina determină reacții adverse severe (aritmii, angină, ischemie mezenterică, accidente cerebro-vasculare, ischemie periferică) ce impun întreruperea tratamentului.

Somatostatina

se administrează în perfuzie continuă în doză de 250  g/h după un bolus inițial de 250  g. Administrarea în bolus poate fi repetată, iar doza crescută la 500  g/h la pacienții cu risc crescut (sângerare activă, severă, în momentul endoscopiei digestive). Tratamentul trebuie continuat timp de 5 zile pentru prevenirea resângerării precoce. Reacțiile adverse la administrarea de somatostatină sunt ușoare și constau în bradicardie, diaree, hiperglicemie, crampe abdominale. Somatostatina determină o rată similară a hemostazei și mortalității, dar reacții adverse mai rare și mai ușoare comparativ cu vasopresina. Nu există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește controlul hemoragiei, rata mortalității și resângerării și reacțiile adverse (comune și majore) între sandostatină și terlipresină.

Octreotidul

este un analog sintetic al somatostatinei cu durată de acțiune prelungită. Se administrează în doza empirică de 25-50  g/h după un bolus inițial de 50  g administrat s.c. sau i.v. Pentru prevenirea resângerării, tratamentul trebuie continuat timp de 5 zile. Reacțiile adverse sunt asemănătoare cu cele ale somatostatinei. Dozele de octreotid utilizate empiric pentru controlul hemoragiei variceale nu determină o reducere marcată și susținută a presiunii în vena portă și colateralele porto-sistemice. În plus, administrarea i.v. a octreotidului se asociază cu o diminuare progresivă a efectului hemodinamic al acestuia. De aceea, efectul hemodinamic al octreotidului asupra circulației portale, doza și ruta de administrare, precum și eficiența în controlul hemoragiei variceale rămân controversate. În studiile clinice randomizate placebo-controlate, octreotidul s-a dovedit superior vasopresinei și echivalent terlipresinei în controlul hemoragiei variceale, cu reacții adverse mai puțin frecvente și mai ușoare, demonstrând astfel o eficiență clinică remarcabilă.

2. Tratamentul endoscopic Hemostaza endoscopică a hemoragiei variceale se realizează prin scleroterapie sau ligatură endoscopică variceală. Ambele metode endoscopice s-au dovedit eficiente pentru controlul hemoragiei variceale în 80-90% din cazuri. Deși o metaanaliză recentă arată că ligatura endoscopică este superioară scleroterapiei și se asociază cu o rată mai mică de reacții adverse, numeroase studii clinice randomizate placebo-controlate nu au dovedit diferențe semnificative între cele două proceduri în ceea ce privește controlul hemoragiei și mortalitatea post-hemoragică. Scleroterapia trebuie efectuată de către un endoscopist cu experiență și se asociază cu o rată de complicații de 10-20% și o mortalitate legată de procedură de 2%. Ligatura endoscopică este mai dificil de realizat în hemoragia activă deoarece sângele și prezența ligatorului reduc vizibilitatea și plasarea eficientă a benzilor elastice variceale. Alegerea scleroterapiei sau ligaturii endoscopice pentru terapia hemoragiei acute variceale depinde de disponibilitățile și experiența locală. În momentul actual, ligatura reprezintă metoda endoscopică recomandată pentru hemostaza variceală, scleroterapia fiind rezervată situațiilor în care ligatura nu este disponibilă sau este dificil de realizat din punct de vedere tehnic.

3. Șuntul porto-sistemic intrahepatic tranjugular În cazul în care terapia endoscopică nu reușește să asigure hemostaza (aproximativ 10% din cazuri), hemoragia variceală poate fi controlată prin efectuarea unui șunt portosistemic transjugular (TIPS) în urgență. În ciuda hemostazei eficiente, mortalitatea la 6 săptămâni post-TIPS variază între 27% și 55%, ca urmare a agravării

insuficienței hepatice și complicațiilor post-hemoragice (encefalopatie, sindrom hepatorenal, infecții). TIPS poate reprezenta terapia de elecție aplicată în primele 24 de ore de la internare în cazul pacienților cu HPVG � 20 mm Hg.

4. Tamponada cu balon Tamponada cu balon realizează hemostaza variceală prin compresia directă a locului efracției variceale. Controlul hemoragiei se obține în 80-90% din cazuri, dar 50% dintre pacienți resâgerează la dezumflarea balonului. Complicațiile manevrei sunt frecvente (6-20% din cazuri) și uneori letale. Ele includ pneumonia de aspirație, ulcere esofagiene, ruptura esofagului, obstrucția căilor respiratorii superioare. Datorită frecvenței și severității complicațiilor asociate și ratei crescute de resângerare, se recomandă ca tamponada cu balon să fie utilizată numai în unitățile de terapie intensivă, pentru controlul temporar al hemoragiei variceale până la aplicarea terapiei definitive.

5. Chirurgia

De la introducerea în practică a TIPS, intervențiile chirugicale decompresive (de șunt) sau de devascularizație au fost practic abandonate. Ele sunt rezervate, în mod excepțional, pacienților din clasa Child A cu hemoragie variceală necontrolată, în situația în care TIPS nu este disponibil, iar în centrul respectiv există un chirurg bine antrenat pentru acest tip de intervenții. În ciuda acestor măsuri, în 10-20% din cazuri hemoragia nu poate fi controlată sau pacienții resângerează precoce. Mortalitatea în aceste cazuri variază între 30 și 50% în diferite studii. Numai aproximativ 20% din cauzele de deces sunt reprezentate de hemoragia activă necontrolată ce duce la exanguinare, majoritatea cazurilor de deces datorându-se decompensării afecțiunii hepatice (insuficiență hepatică, encefalopatie), sindromului hepato-renal și infecțiilor precipitate sau agravate de hemoragie, în ciuda hemostazei eficiente. În concluzie, recomandarea actuală pentru tratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde 1) măsuri de stabilizare hemodinamică, 2) profilaxia cu antibiotice, 3) tratamentul farmacologic și 4) endoscopic. Tratamentul farmacologic vasoactiv trebuie inițiat precoce, în momentul suspicionării hemoragiei variceale, ideal în timpul transportului pacientului către spital. Ligatura/scleroterapia endoscopică se vor efectua după admiterea pacientului în spital, inițierea măsurilor de resuscitare și stabilizarea hemodinamică a pacienților. TIPS reprezintă terapia de salvare rezervată cazurilor de hemoragie variceală necontrolate prin tratament farmacologic și endoscopic. Tamponada cu balon este utila atunci cand tratamentul farmacologic si/sau endoscopic nu sunt disponibile sau esueaza, pentru a castiga timp in asteptarea unei terapii definitive. Intervenția chirurgicală are indicație limitată. Tratamentul varicelor gastrice Nu există măsuri specifice pentru prevenirea sângerării inițiale din varicele gastrice. Prin extrapolarea datelor din profilaxia primară a hemoragiei din varicele esofagiene, BBN sunt indicate la pacienții cu varice gastrice mari/cu risc de sângerare. Tratamentul hemoragiei acute din varicele gastrice nu este standardizat datorită incidenței reduse a acestei condiții, ce face ca rezultatele variatelor terapii să fie dificil de interpretat. Tratamentul inițial cuprinde agenții farmacologici vasoactivi și tamponada cu balon Linton-Nachlas. Tratamentul endoscopic de obturare a varicelor gastrice prin injectare de agenți tisulari sclerozanti (cianoacrilat) s-a dovedit superior ligaturii endoscopice sau scleroterapiei cu etanolamină, asigurând hemostaza în 90% din cazuri. TIPS în urgență este destinat cazurilor în care hemostaza endoscopică este ineficientă.

Deaoarece rata de resângerare din varicele gastrice după tratamentul endoscopic este mare, se recomandă considerarea precoce a TIPS sau intervenției chirurgicale la pacienții care resângerează. Tratamentul hemoragiei digestive din leziuni de gastropatie portal- hipertensivă Profilaxia primară a hemoragiei din gastropatia portal-hipertensivă (GPoH) nu este indicată. Hemoragia acută din GPoH beneficiază de tratament farmacologic cu agenții farmacologici vasoactivi indicați pentru tratamentul hemoragiei acute variceale (vasopresina cu/fără nitroglicerină, terlipresina, somatostatina, octreotid). La pacienții hemodinamic stabili se inițiază tratament cu BBN (propranolol 40 mg/zi, în două doze); doza este ulterior crescută progresiv până la doza maximă tolerată. Resângerarea este prevenită prin administrarea de BBNS în doze similare celor utilizate pentru profilaxia secundară a hemoragiei variceale. Pacienții cu GPoH severă necesită administrarea de suplimente de fier pentru prevenirea/corecția anemiei cronice feriprive prin sângerări cronice oculte. TIPS este rezervat pacienților cu hemoragii severe necontrolate prin terapie farmacologică sau recidivante din leziuni de GPoH.

3. Profilaxia secundară a hemoragiei variceale

Pacienții care supraviețuiesc episodului inițial de hemoragie variceală au un risc de resângerare de aproximativ 60% în primul an. Profilaxia resângerării sau profilaxia secundară este indicată în cazul tuturor pacienților cu un episod de hemoragie variceală în antecedente. Ea trebuie inițiată precoce (la 5-7 zile) după episodul hemoragic inițial. Tratamentul include: terapia farmacologică, terapia endoscopică, combinația acestora, șuntul porto-sistemic transjugular (TIPS) și șunturile chirurgicale. Reducerea HVPG < 12 mm Hg sau cu � 20 mm Hg față de valoarea inițială se asociază cu reducerea semnificativă a riscului de resângerare și a mortalității.

Eficiența

BBNS (propranolol, nadolol)

în profilaxia secundară a fost demonstrată în numeroase studii controlate și randomizate. BBNS reduc semnificativ rata de resângerare (de la 63% la 42%), mortalitatea (de la 27% la 20%) și mortalitatea asociată cu hemoragia. Ca urmare,

BBNS (propranolol, nadolol) reprezintă

actualmente terapia farmacologică de primă linie pentru profilaxia secundară a hemoragiei variceale. Deși se asociază cu un răspuns hemodinamic superior, asocierea BBNS cu vasodilatatoare (isosorbid-5-mononitratul) sau prazosin (a1 blocant) nu se traduce într-un beneficiu clinic semnificativ. Lipsa răspunsului hemodinamic (scăderea HVPG < 12 mm Hg sau cu � 20 mm față de valoarea inițială), clasa Child Pugh avansată și prezența semnelor roșii variceale reprezintă factori de risc independenți asociați cu resângerarea. În cazul pacienților fără răspuns hemodinamic, se recomandă menținerea terapiei cu BBNS la care se asociază o intervenție complementară (ligatura endoscopică sau un al doilea agent farmacologic) în scopul reducerii HVPG.

Terapia endoscopică (scleroterapia și ligatura endoscopică variceală)

are eficiență similară

asocierii propranolol/nadolol plus isosorbid-5-mononitrat în prevenirea resângerării și mortalității. Rata și severitatea reacțiilor adverse este superioară în grupul tratat prin ligatură. Două studii controlate și randomizate au demonstrat superioritatea combinației BBNS plus ligatură endoscopică comparativ cu ligatura în ceea ce privește recurența varicelor esofagiene și resângerarea. TIPS reduce HVPG sub pragul asociat cu creșterea riscul de hemoragie variceală. Numeroase studii randomizate au evaluat rolul TIPS versus terapie endoscopică (scleroterapie sau ligatură) în profilaxia secundară. O metaanaliză a acestor studii demonstrează că TIPS este superior terapiei endoscopice în prevenirea resângerării

variceale. De asemenea, TIPS are eficiență superioară combinației propranolol/nadolol plus isosorbid-5-mononitrat. Riscul crescut al encefalopatiei hepatice, mortalitatea similară și costurile semnificative fac ca TIPS să fie rezervat

pacienților care nu pot fi controlați prin terapie endoscopică sau/și farmacologică.

Studiile care compară TIPS cu

șuntul chirurgical,

în particular cu șuntul spleno- renal, nu au demonstrat diferențe semnificative în ceea ce privește rata resângerării, incidența encefalopatiei hepatice și mortalitatea. TIPS cu noile proteze „acoperite” are o cost-eficiență superioară șuntului chirurgical și trebuie considerat procedura de elecție pentru resângerarea variceală refractară la terapia farmacologică și endoscopică.

3. Encefalopatia hepatică Tratamentul EH cuprinde următoarele măsuri, de regulă complementare: 1) identificarea și eliminarea factorilor precipitanți, 2) modificări dietetice, 3) reducerea producerii de amoniu și eliminarea compușilor azotați de la nivel intestinal, 4) modificarea neurotransmisiei cerebrale.

1. Identificarea și eliminarea promptă a factorilor precipitanți este esențială pentru prognosticul pacienților cu encefalopatie hepatică. Corecția diselectrolitemiei, tratamentul infecțiilor cu antibiotice, administrarea de antagoniști specifici pacienților tratați cu sedative, controlul hemoragiei digestive și eliminarea sângelui din tubul digestiv pot preveni/ameliora manifestările encefalopatiei hepatice.

2. Modificări dietetice

Malnutriția protein-calorică este întâlnită la 70-80% din pacienții cu ciroză hepatică. O balanță azotată pozitivă ameliorează encefalopatia hepatică stimulând regenerarea hepatică și crescând capacitatea musculară de detoxifiere a amoniului. De aceea, restrictia proteică în encefalopatia hepatică trebuie descurajată și înlocuită cu promovarea unei diete hipercalorice și hiperproteice bazate pe proteine vegetale și derivate din caseină. Modificarea compoziției dietei cu creșterea raportului calorii/azot crește toleranța și utilizarea proteinelor din dietă. La aceeași compoziție în azot, proteinele din vegetale și lactate sunt mai bine tolerate decât carnea datorită compoziției diferite în aminoacizi, raportului crescut carbohidrați/proteine și prezenței fibrelor non-absorbabile ce antrenează eliminarea compușilor azotați în scaun. Peste 95% din pacienții cu ciroză tolerează 0.8-1.5g proteine/kg/zi provenind din surse vegetale și lactate. În cazul pacienților cu intoleranță proteică severă, se recomandă restrictia tranzitorie de proteine în dietă la 0.5g/kg/zi. La acești pacienți, aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balanțe pozitive trebuie asigurat prin administrare de solutii de aminoacizi, preferabil formule îmbogătite în aminoacizi cu catenă ramificată (Hepatamine). Ele au efect anticatabolic (cresc sinteza și diminuă degradarea proteinelor la nivel muscular), ameliorează funcția hepatică și prognosticul, fără efect semnificativ pe supraviețuire. 2. Reducerea producerii de amoniu și eliminarea compușilor azotați din intestin Măsurile de clearence colonic Deoarece toxinele implicate în etiopatogenia encefalopatiei hepatice iau naștere în intestin, clearence-ul colonic reprezintă o măsură terapeutică esențială. Encefalopatia hepatică însăși determină încetinirea timpului de tranzit intestinal, favorizând absorbția compușilor toxici. Clearence-ul colonic reduce încărcătura bacteriană colonică, concentrația luminală și sanguină a amoniului. Variate laxative sunt utilizate în acest scop, dar dizaharidele non-absorbabile (lactuloza) sunt preferate deoarece au un efect intrinsec adițional care potențează eliminarea și reduce formarea compușilor azotați. Clismele evacuatorii sunt indicate în cazul pacienților cu alterarea severă a stării de conștiență; sunt preferate clismele care utilizează preparate ce acidifiază mediul luminal (acid acetic, lactuloză etc.). Dizaharidele non-absorbabile Dizaharidele non-absorbabile (lactuloza, lactilolul) sunt considerate prima linie de tratament în encefalopatia hepatică. Lactuloza (galactozid-fructoza) nu este metabolizată la nivel intestinal deoarece intestinul uman nu conține dizaharidaza specifică. Ea ajunge intactă în colon unde bacteriile colonice o metabolizează cu producere de acid acetic și acid lactic. Acidifierea mediului intestinal inhibă pasajul amoniului în circulația portă și determină un efect catarctic. Gustul excesiv de dulce, flatulența și crampele abdominale reprezintă cele mai frecvente efecte adverse ale lactulozei. La apariția diareei, administrarea trebuie întreruptă și reluată cu doze reduse.

Dizaharidele non-absorbabile, lactuloza și lactilolul, nu sunt metabolizate în intestinul uman, sunt propulsate în colon și metabolizate de către Bacteroides fragilis și alte bacterii anaerobe colonice cu producere de acid lactic și acid acetic. Acidifierea conținutului colonic favorizează pasajul amoniului în lumenul intestinal, unde este utilizat de bacteriile colonice ca sursă de energie. Doza de lactuloză este de 15-30 ml de 2-4 ori pe zi; doza este tatonată pentru obținerea a 2-3 scaune moi pe zi. O ameliorare evidentă se remarcă după 48-72 de ore. La pacienții comatoși, lactuloza se poate administra în clismă, 300 ml într-un litru de apă. Reacțiile adverse constau în flatulență, crampe abdominale, diaree, gust dulce indezirabil. În caz de diaree, administrarea trebuie oprită temporar și reluată după remiterea diareei. Lactilolul are eficiență similară, este mai plăcut la gust și are acțiune mai rapidă. Antibioticele non-resobabile Antibiotice ca

neomicina, metronidazolul, vancomicina

sau

rifaximina

inhibă producerea de amoniu și alte neurotoxine de către flora aerobă intestinală și justifică utilizarea pe scară largă a antibioticelor non-absorbabile în tratamentul encefalopatiei hepatice. Toxicitatea și selecția tulpinilor multirezistente reprezintă un important factor limitativ. Experiența clinică demonstrează că neomicina în doză de 2-4 g/zi este eficientă pentru tratamentul encefalopatiei hepatice. Tratamentul pe termen lung necesită monitorizarea funcției renale și auditive, deși numai cantități foarte mici de neomicină (<4%) sunt absorbite de la nivelul tractului gastrointestinal. Combinația lactuloză plus neomicină are, cel puțin teoretic, eficiență superioară, neomicina inhibând flora aerobă amonioformatoare, în timp ce lactuloza acidifiază conținutul colonic și inhibă absorbția amoniului. Rifaximina, un derivat non-absorbabil al rifamicinei, și-a dovedit eficiența ca terapie de primă linie, în asociere cu lactuloza, în tratamentul encefalopatiei hepatice. Doza de 1200 mg/zi este superioară dozelor mai mici, iar reacțiile adverse sunt minime datorită minimei absorbții digestive. Un rol similar de scădere a producerii de amoniu și neurotoxine are administrarea de probiotice (specii de Lactobacillus) și fibre alimentare. Fixarea amoniului circulant Creșterea capacității de detoxifiere hepatică reprezintă o măsură adițională de reducere a nivelului amoniului seric.

Ornitin-aspartatul

constituie substratul ureogenezei și sintezei de glutamină, cele două mecanisme hepatice de îndepărtare a amoniului din circulația portală.

Zincul - un cofactor al ciclului ureogenetic, este frecvent deficitar la pacienții cu ciroză hepatică, ca urmare a malnutriției și creșterii excreției renale; administrarea de suplimente de zinc în doză de 600 mg/zi pentru reducerea nivelului amoniului seric și tratamentul encefalopatiei hepatice s-a asociat cu rezultate controversate. Agenți terapeutici care influențează neurotransmisia cerebrală Agenții care stimulează neurotransmisia dopaminergică (levodopa, bromocriptina) nu s-au asociat cu rezultate satisfăcătoare în practică.

Flumazenilul, un antagonist al receptorilor centrali benzodiazepinici, este ușor de administrat, lipsit de reacții adverse și se asociază cu un efect semnificativ de „trezire”, demonstrat în mai multe studii clinice. După administrarea în bolus, efectul se instalează rapid, în câteva minute. Din păcate, eficiența sa este tranzitorie și limitată la un subset de pacienți.

4. Tratamentul ascitei din ciroza hepatică Ascita este o complicație întâlnită la aproximativ 10% din pacienții cu ciroză hepatică. Riscul de apariție a ascitei la pacienții cu ciroză este de 5-7% pe an, ceea ce înseamnă că la 10 ani de la diagnostic, aproximativ 60% din pacienții cu ciroză vor dezvolta ascită. Apariția ascitei marchează stadiul decompensat al cirozei hepatice și reduce semnificativ rata de supraviețuire a acestor pacienți de la 80% la 5 ani în stadiul compensat la 50% la 5 ani în stadiul decompensat. Modificările hemodinamice și circulatorii care acompaniază progresia cirozei și dezvoltarea ascitei, predispun la o serie de complicații ca hiponatremia, peritonita bacteriana spontană și sindromul hepatorenal ce reduc suplimentar supraviețuirea pacienților cu ciroză hepatică și ascită. Tratamentul ascitei are ca obiective reducerea disconfortului pacientului, prevenirea complicațiilor specifice (hiponatremia, peritonita bacteriană spontană, sindromul hepatorenal, hepatohidrotoraxul, hernia ombilicală), creșterea supraviețuirii și a probabilității transplantului hepatic. 4.1. Măsuri generale Teoretic, ortostatismul și exercițiul fizic moderat stimulează sistemul renină- angiotensină-aldosteron și activitatea sistemului nervos simpatic și agravează retenția de sodiu la pacienții cu ciroză hepatică și ascită. De aceea,

repausul relativ la pat

este util în managementul pacienților cu ascită și răspuns suboptimal la diuretice. Identificarea și, pe cât posibil, îndepărtarea factorilor precipitanți reprezintă o altă etapă esențială în managementul pacienților cu ciroză hepatică și ascită. Aceștia pot fi: greșeli alimentare, nerespectarea tratamentului diuretic, administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene, administrarea de soluții saline perfuzabile, infecții (peritonita bacteriană spontană), hemoragia digestivă, dezvoltarea carcinomului hepatocelular, tromboza venei porte. 4.2. Măsuri dietetice: restricția de sodiu în dietă Retenția renală de sodiu reprezintă mecanismul fiziopatologic fundamental ce determină formarea ascitei în ciroza hepatică. De aceea, principiul terapeutic cheie pentru eliminarea ascitei este inducerea unei balanțe negative a sodiului. Aceasta se realizează prin reducerea aportului de sodiu în dietă și creșterea concomitentă a eliminării renale de sodiu prin administrare de diuretice. 1 Excreția renală de sodiu la pacienții cu ciroză hepatică și ascită, în absența tratamentului diuretic, este redusă la < 20 mmol (mEq)/zi, iar excreția non-renală de sodiu este de aproximativ 10 mmol/zi. În cazul unei diete care conține 130-150 mmoli de sodiu pe zi, un asemenea pacient va reține minimum 100 mmoli de sodiu pe zi, ceea ce va determina acumularea a peste 10 litri de ascită în decurs de 2 săptămâni (100 mmol/zi x 14 zile: 140 mmol/litru = 10 litri ascită). Clubul Internațional al Ascitei (International Ascites Club) recomandă aportul a 2g de sodiu (88 mmol/zi) atât la pacienții spitalizați, cât și la domiciliu. Restricția mai severă (500 mg, respectiv 22 mmol)/zi) face dieta indezirabilă și nu este, de regulă, respectată. Substituenții de sare (“sarea medicinală”) trebuie evitați deoarece au un conținut crescut de potasiu sau amoniu. Deoarece urina reprezintă cea mai importantă rută de excreție a sodiului în absența diareei sau a hipertermiei, determinarea excreției de sodiu/24 h reprezintă un important parametru pentru balanța sodiului și tratamentul ascitei. Pe de altă parte, 1 Balanta netă a Na = aportul de Na – pierderile de Na;

aportul Na = Na dietă

Na intravenos

Na din medicație; pierderi Na = excreție urinară

perspirația insensibilă

pierderi fecale

aportul alimentar de sodiu reprezintă cea mai importantă sursă de sodiu în absența administrării iatrogene a acestuia (medicație, soluții saline perfuzabile). De aceea, aportul de sodiu și excreția urinară a acestuia sunt relativ echivalente la pacientul cu greutate staționară. Pacienții care consumă mai puțin de 88 mEq sodiu/zi și excretă peste 78 mEq sodiu/zi vor pierde ponderal progresiv. Excreția de sodiu peste 78 mEq sodiu/zi asociată cu creșterea în greutate denotă nerespectarea dietei fără sodiu. Colectarea completă a urinii în 24 de ore este esențială. Restricția de fluide la pacienții cu ascită nu este recomandată. Scăderea ponderală și diminuarea ascitei sunt controlate prin restricția de sodiu, apa urmând pasiv eliminarea de sodiu. Eliminarea ascitei numai prin restricția de sodiu în dietă, fără administrarea concomitentă de diuretice, este posibilă în mai puțin de 10% din cazuri, de regulă în cazul pacienților cu consum crescut de sare în dietă și excreție urinară de sodiu > 78 mmol/zi. Tratamentul diuretic Diureticele utilizate pentru tratamentul ascitei din ciroza hepatică sunt diuretice distale (care acționează la nivelul tubului contort distal) și

diuretice de ansă (care acționează la nivelul ansei lui Henle). Ele blochează reabsorbția sodiului la diferite nivele ale nefronului, crescând excreția renală de sodiu și excreția pasivă a apei. Spironolactona este un diuretic distal cu rol esențial în eliminarea ascitei la pacienții cu ciroză hepatică. Ea economisește potasiul și induce natriureza prin canalele de sodiu aldosteron-dependente de la nivelul tubului contort distal și tubilor colectori. Se absoarbe mai bine cu alimentele. Deoarece timpul de înjumătățire la pacientul cirotic este lung (5-7 zile), se administrează în doză unică, după micul dejun. Doza inițială este de 100 mg/zi și poate fi crescută progresiv până la 400 mg/zi. Efectul spironolactonei se instalează lent, în aproximativ 48 de ore, iar efectul maxim se obține după aproximativ 2 săptămâni. Amiloridul poate fi utilizat în locul spironolactonei, începând cu doza de 10 mg/zi. Deși mai puțin eficient și mai scump decât spironolactona la doze echivalente, este preferat datorită instalării rapide a efectului și absenței reacțiilor adverse (ginecomastia). Furosemidul este un diuretic de ansă eficient. Se administrează în doză inițială de 40 mg/zi, ce poate fi crescută progresiv până la 160 mg/zi. Natriureza indusă de fiecare dintre diureticele de mai sus crește prin administrarea lor concomitentă. De aceea, se preferă inițierea terapiei diuretice în regim combinat, 100 mg spironolactonă plus 40 mg furosemid zilnic. Spironolactona și furosemidul se administrează într-o singură doză matinală. Raportul 100:40 este optim pentru menținerea normopotasemiei. Dacă dozele de spironolactonă de 100 mg (sau 10 mg amilorid) plus furosemid 40 mg nu duc la o diureză eficientă și scădere ponderală, dozele se cresc simultan cu păstrarea raportului între cele două diuretice (200 mg spironolactonă plus 80 mg furosemid, 300 mg spironolactonă plus 120 mg furosemid, 400 mg spironolactonă plus 160 mg furosemid). Doza maximă de spironolactonă eficientă este de 400 mg. Aproximativ 90% din pacienții cu ciroză hepatică răspund adecvat la restricția de sodiu și regimul diuretic combinat (eliminarea/diminuarea substanțială a ascitei). Tratamentul diuretic trebuie ajustat astfel încât să se obțină o scădere ponderală optimă fără apariția complicațiilor induse de diuretice. La pacienții cu ascită și edeme nu există o limită a scăderii ponderale sub tratamentul diuretic. În absența edemelor, o pierdere în greutate de 0.5-1 kg/zi este recomandată deoarece numai 750-900 ml de lichid pot fi mobilizați zilnic din cavitatea peritoneală în circulația generală. Pacienții aflați în tratament diuretic trebuie monitorizați atent pentru prevenirea diselectrolitemiei (hiper sau hipopotasemia, >6 mmol/l sau < 3mmol/l, hiponatremia <125 mmol/l), diurezei intempestive și insuficienței renale (dublarea valorilor creatininei sau valori > 2 mg/dl).

Administrarea intravenoasă a diureticelor trebuie evitată deoarece scade rata de filtrare glomerulară. Dacă ascita este în tensiune sau este de dorit o rapidă mobilizare a acesteia, este recomandată efectuarea paracentezei terapeutice urmată de inițierea tratamentului diuretic de întreținere. În prezența encefalopatiei, valorilor creatininei mai mari de 2 mg/dl sau a hiponatremiei sub 120 mEq/l, se recomandă întreruperea tratamentului diuretic. Valorile anormale ale potasemiei nu contraindică terapia diuretică ci impun ajustarea raportului celor două diuretice. Pacienții cu afecțiuni renale intrinseci (nefropatie diabetică etc.) necesită, de regulă, doze mai mari de furosemid și doze mai mici de spironolactonă. Administrarea de inhibitori prostaglandinici (antiinflamatorii nonsteroidiene) trebuie evitată la pacienții cu ciroză hepatică și ascită deoarece aceștia inhibă diureza și precipită insficiența renală. Diminuarea cantității de ascită sub tratament diuretic ameliorează disconfortul pacientului, previne apariția hidrotoraxului hepatic și a herniilor. De asemenea, diureza concentrează lichidul de ascită și potențează până la de 10 ori activitatea opsoninică a acestuia având, cel puțin teoretic, rol în profilaxia peritonitei bacteriene spontane. Pacienții stabili, responsivi la tratamentul diuretic pot fi externați cu indicații dietetice și terapeutice adecvate. Este de dorit ca ei să fie urmăriți prompt, la 7-14 zile de la externare. Albumina Albumina crește presiunea coloid-osmotică a plasmei și reduce hipovolemia asociată cu vasodilatația sistemică și splahnică, mecanismul principal ce duce la retenția de sodiu și apă în ciroza hepatică. Administrraea de albumină 25 g/săptămână în asociere cu tratamentul diuretic la pacienții cu ciroză hepatică și ascită se asociază cu un răspuns diuretic superior, reducerea probabilității de reacumulare a ascitei și re-spitalizare. Această strategie nu a fost inclusă în practică pentru tratamentul ascitei necomplicate deoarece nu crește rata supraviețuirii și nu s-a dovedit cost-eficientă. Vasoconstrictoarele Teoretic, vasoconstrictoarele (midodrina, terlipresina) cresc rezistența vasculară periferică, ameliorează umplerea arterială, cresc fluxul renal și rata de perfuzie glomerulară și, ca o consecință, cresc excreția renală de sodiu. În practică, efectul natriuretic al vasoconstrictoarelor este limitat, iar tratamentul de rutină cu vasoconstrictoare la pacienții cu ascită nu este recomandat.

5. Tratamentul ascitei refractare Ascita refractară este ascita care nu poate fi eliminată cu ușurință (scădere ponderală <1.5 kg/săptămână) cu doze maxime de diuretice (400 mg spironolactonă sau 30 mg amilorid plus 160 mg furosemid pe zi) și prin restricție de sodiu adecvată (<90 mmol/zi timp de minimum o săptămână). O serie de factori reversibili pot determina caracterul refractar al ascitei: restricția inadecvată de sodiu, utilizarea intempestivă a diureticelor, administrarea unor medicamente nefrotoxice, peritonita bacteriană spontană, tromboza venei porte; identificarea și eliminarea acestor factori poate fi urmată de apariția răspunsului terapeutic. Ascita refractară este întâlnită la 10% din pacienții cu ciroză hepatică decompensată. Prezența ascitei refractare se asociază cu un prognostic rezervat (supraviețuire sub 50% la 2 ani). Pacienții cu ascită refractară necesită intervenții terapeutice specifice ca paracenteze evacuatorii repetate și TIPS și au indicație de transplant hepatic. Deoarece prezența ascitei refractare în ciroza hepatică se asociază cu o supraviețuire limitată, transplantul hepatic reprezintă unica modalitate terapeutică ce ameliorează supraviețuirea și calitatea vieții la pacienții cu ascită refractară. Paracenteza terapeutică Paracenteza terapeutică presupune evacuarea unei cantități mari de ascită sau a întregii cantități de lichid peritoneal. Ea se asociază obligatoriu cu administrarea de albumină umană intravenos, 8 g pentru fiecare litru de ascită evacuat. Maximum 5-6 litri de ascită pot fi evacuați fără administrare de albumină, fără apariția complicațiilor (disfuncție circulatorie, diselectrolitemie, disfuncție renală, encefalopatie hepatică). Paracenteza terapeutică este indicată pacienților cu ascită refractară sau ascită voluminoasă, în tensiune, ce determină un important disconfort respirator, digestiv sau cardiovascular (dispnee, sațietate precoce, imposibilitatea de a se alimenta, aritmii etc.) sau hernie ombilicală/inghinoscrotală cu modificări trofice cutanate sau/și risc de efracție. Deoarece paracentezele voluminoase nu elimină/corectează mecanismele implicate în apariția ascitei, aceasta se va reacumula după paracenteză, dând pacientului senzația de ineficiență. După evacuarea ascitei prin paracenteză terapeutică, instituirea restricției de sodiu și tratamentului diuretic energic poate preveni reacumularea ascitei. Paracentezele terapeutice repetate reprezintă prima linie terapeutică în ascita refractară și sunt recomandate în cazul pacienților la care timpul de așteptare preconizat până la transplant este redus. Șuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) TIPS reprezintă cea de a doua linie terapeutică la pacienții cu ascită refractară. El elimină necesitatea paracentezelor repetate, permite reducerea dozelor de diuretice și se asociază cu un răspuns terapeutic complet și o ameliorare a supraviețuirii comparativ cu pacienții tratați prin paracenteze terapeutice repetate. Eficiența TIPS în tratamentul ascitei refractare este de 50-80%. Principalele dezavantaje ale TIPS sunt apariția encefalopatiei hepatice (50-75% dintre pacienți), deteriorarea funcției hepatice și stenoza șuntului.

6. Tratamentul hiponatremiei Hiponatremia este rezultatul secreției crescute de vasopresină ca răspuns la scăderea volumului arterial efectiv din ciroza hepatică sever decompensată. Prevalența hiponatremiei la pacienții cu ciroză hepatică și ascită este estimată la 50%. Prezența hiponatremiei se asociază cu ascita refractară și creșterea riscului complicațiilor (sindromul hepatorenal, peritonita bacteriană spontană, encefalopatia hepatică). Agenții farmacologici destinați tratamentului hiponatremiei se bazează pe fiziopatologia hiponatremiei din ciroza hepatică, cauzată de creșterea secreției de vasopresină. Acești agenți reprezintă antagoniști ai receptorilor pentru vasopresină, cunoscuți generic sub numele de “vaptani”. Ei acționează selectiv la nivelul tubilor colectori renali, blocând acțiunea vasopresinei și reabsorbția apei libere.

Administrarea de satavaptan în doză de 5 până la 25 mg/zi pe termen lung (până la 12 luni) la pacienții cu ciroză hepatică, ascită și hiponatremie, duce la corectarea hiponatremiei, cu menținerea tratamentului diuretic.

7. Sindromul hepatorenal Datele clinice și de patogeneză sugerează că sindromul hepatorenal (SHR) tip 1 și SHR tip 2 reprezintă entități distincte și nu expresii diferite ale aceleiași afecțiuni. De aceea, și tratamentul este individualizat în cele 2 subtipuri ale SHR.

7.

1. Tratamentul SHR tip 1

Posibilitățile terapeutice rezervate pacienților cu SHR tip 1 cuprind 1) transplantul hepatic, 2) administrarea de vasoconstrictoare și albumină, 3) TIPS și 4) dializa hepatică.

1. Transplantul hepatic Transplantul hepatic (TH) reprezintă tratamentul curativ al pacienților cu ciroză hepatică în stadiu terminal, categorie ce include și pacienții cu SHR tip 1 și 2. Imediat post-transplant, rata de filtrare glomerulară crește, atingând 30-40 ml/min la 1-2 luni post-transplant, iar modificările hemodinamice și neuro-hormonale asociate cu SHR dispar în decurs de aproximativ o lună post-transplant. Un număr seminificativ mai mare de pacienți cu SHR transplantați necesită hemodializă post-transplant comparativ cu pacienții fără SHR (35% vs. 5%). Datorită nefrotoxicității recunoscute, administrarea de ciclosporină și tacrolimus se recomandă a fi temporizată până la corectarea funcției renale, de regulă la 48-96 de ore post-transplant. Un grad moderat de insuficiență renală post-transplant este întâlnit în cazul receptorilor cu SHR, datorită nefrotoxicității crescute ciclosporinei sau tacrolimusului la pacienții cu disfuncție renală pre-transplant.

Pacienții cu SHR transplantați prezintă o proporție mai mare de complicații, o durată crescută de spitalizare în terapie intensivă și o mortalitate semnificativ mai mare pe termen scurt decât receptorii fără SHR. Supraviețuirea pe termen lung este de aproximativ 60% la 3 ani, comparativ cu 70-80% în cazul receptorilor fără SHR. Principala problemă a TH la pacientii cu SHR tip 1 este aplicabilitatea. Datorită duratei de supraviețuire reduse, majoritatea candidaților cu SHR tip 1 decedează înainte ca TH să fie posibil. Introducerea Model for End-stage Liver Disease (MELD), în calculul căreia intră creatinina, INR și bilirubina, a rezolvat parțial această problemă, prioritizând pacienții cu SHR. Tratamentul cu albumină și agenți vasoconstrictori crește supraviețuirea pacienților cu SHR (și, implicit, numărul pacienților care ajung la TH), scade morbiditatea și mortalitatea imediată post-transplant și crește supraviețuirea pe termen lung.

2. Administrarea de agenti vasoconstrictori și albumină Administrarea de agenți vasoconstrictori (vasopresină, ornipresină, terlipresină, noradrenalină) intravenos sau a combinației midodrină (a-agonist adrenergic) per os și octreotid intravenos/subcutanat timp de 1-3 săptămâni se asociază cu o rată de răspuns terapeutic (scăderea creatininei sub 1.5 mg/dl) de aproximativ 64% (12 studii, 176 de pacienți cu SHR, dintre care 146 cu SHR tip 1). După întreruperea tratamentului, SHR recidivează într-o minoritate de cazuri comparativ cu pacienții tratați nespecific (corecție volemică cu soluție salină sau albumină, dopamină, octreotid). Ca o consecință, supraviețuirea pacienților cu SHR tip 1 este semnificativ mai mare în cazul pacienților tratați cu vasoconstrictoare comparativ cu cea a pacienților care au primit alt tip de tratament (41.6% și 30% la o lună, respectiv 3 luni, comparativ cu numai 3%, respectiv 0%). Aproximativ 1/3 din pacienții tratați ajung la TH. Terlipresina reprezintă agentul vasoconstrictor cel mai utilizat în tratamentul SHR tip 1. Experiența clinică largă, eficiența și profilul de siguranță superior, fac ca terlipresina să fie considerată prima opțiune terapeutică la pacienții cu SHR tip 1. În administrare singulară, eficiența terlipresinei în tratamentul SHR este inferioară

administrării combinate de

terlipresină plus albumină, sugerând faptul că albumina este o componentă obligatorie în schema terapeutică. Studii recente sugerează că mecanismul de acțiune al albuminei nu se rezumă la efectul de creștere a volumului plasmatic, ci se asociază cu un efect vasoconstrictor în circulația arterială periferică. Tratamentul cu terlipresină este inițiat cu doze de 0.5-1 mg la 4-6 ore; doza se dublează dacă creatinina nu scade cu peste 30% din valoarea inițială în decurs de 3 zile. Nu există recomandări legate de doza maximă de terlipresină utilizată pentru tratamentul SHR, dar, în general, pacienții care nu au răspuns la 12 mg/zi, nu vor răspunde la creșterea adițională a dozelor. Tratamentul cu albumină se inițiază cu 1 g/kg corp/zi, urmat de 20-40 g/zi. În cazul pacienților responsivi, tratamentul trebuie continuat până când creatinina serică scade sub 1.5 mg/dl.

3. Șuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) Pe baza rezultatelor a 3 studii pilot ce au evaluat eficiența TIPS în SHR tip 1, TIPS s-a dovedit eficient în normalizarea funcției renale (creatinina:s 1.5 mg/dl) la o proporție substanțială de pacienți (între 75 și 90%), fiind considerat o alternativă la tratamentul farmacologic cu vasoconstrictoare și albumină. Indicația este rezervată pacienților fără encefalopatie hepatică, cu bilirubina < 15 mg/dl și scor Child Pugh < 12. Rata de supraviețuire a pacienților cu SHR tip 1 la 3, 6 și 12 luni post-TIPS este de 64%, 50% și 22%, respectiv.

4. Dializa cu albumină

Trei studii pilot au evaluat eficiența Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) la pacienții cu SHR tip 1. Procedura s-a asociat cu un efect favorabil notabil asupra valorilor creatininei, hemodinamicii sistemice și encefalopatiei hepatice. Supraviețuirea la 1 și 3 luni post-MARS a fost de 41% și, respectiv, 34%. 7. 2. Tratamentul SHR tip 2

1. Transplantul hepatic TH reprezintă principala modalitate terapeutică destinată pacienților cu SHR tip 2. Probabilitatea de supraviețuire superioară SHR tip 1 face ca majoritatea pacienților cu SHR tip 2 să supraviețuiască până la TH. Principala problemă a pacienților cu SHR tip 2 este ascita refractară; de aceea, în evaluarea modalităților terapeutice se ține seama nu numai de supraviețuire, ci și de controlul ascitei.

2. Administrarea de agenti vasoconstrictori și albumină Trei studii pilot privind administrarea de terlipresină și albumină la pacienții cu SHR tip 2 sugerează că tratamentul cu agenți vasoconstrictori este mai puțin eficient în acest subgrup clinic datorită ratei crescute de recidivă (rezoluție inițială în ~80% din cazuri, recidivă în ~100% din cazuri).

3. Șuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

Două studii pilot evaluează specific rolul TIPS la pacienții cu SHR tip 2. Reducerea creatininei asociată cu controlul eficient al ascitei s-a obținut la 8 din 9 pacienți post- procedură. Supraviețuirea la 1 an a fost de 70%. TIPS reprezintă o alternativă terapeutică eficientă pentru managementul SHR tip 2 și ascitei refractare. Sunt necesare date suplimentare cu privire la frecvența complicațiilor specifice (encefalopatia hepatică, disfuncția protezei).

8. Peritonita bacteriană spontană

Peritonita bacteriană spontană (PBS) este întâlnită la 10-20% din pacienții cu ciroză hepatică și ascită. Se caracterizează prin infecția „spontană” a lichidului de ascită, în absența oricărei surse de infecție abdominală (mecanismul constă în “translocarea” bacteriilor intestinale și colonizarea lichidului de ascită cu concentrație redusă de proteine și activitate antimicrobiană endogenă redusă). Infecția este, de regulă, monobacteriană și caracterizată printr-o concentrație redusă de germeni (aproximativ 1 microorganism/ml). Agenții cauzali ai PBS sunt Escherichia coli (43%), Klebsiella pneumoniae (11%) și specii de Streptococcus (23%), dar flora bacteriană responsabilă de infecția spontană a lichidului de ascită s-a modificat dramatic în ultimii

ani ca urmare a utilizării pe scară largă a antibioticelor incluzând microorganisme ca Enterococcus, Pseudomonas sau fungi. Cei mai importanți factori de risc pentru apariția PBS sunt: concentrația redusă a proteinelor în ascită (<1-1.5 g/dl) 2; hemoragia digestivă variceală (riscul este maxim la 48 de ore de la debutul hemoragiei, iar mecanismul constă în favorizarea translocării bacteriene); episoadele anterioare de PBS (2/3 din pacienții cu un episod de PBS dezvoltă recidiva infecției spontane în decurs de 1 an), valorile crescute (>3 mg/dl) ale bilirubinei serice; malnutriția. Diagnosticul PBS este sugerat de prezența manifestărilor clinice evocatoare (dureri difuze abdominale, stare febrilă/subfebrilă, deteriorarea statusului mental, fenomene de encefalopatie hepatică) și confirmat de paracenteza exploratorie care relevă prezența a peste 250 de neutrofile/mmc și culturi pozitive din lichidul de ascită. În practică sunt descrise 3 variante PBS: 1) peritonita bacteriană spontană, definită prin ascitoculturi pozitive și polimorfonucleare > 250/mmc; 2) ascita neutrocitică, definită prin culturi microbiene negative și polimorfonucleare > 250/mmc; 3) bacterascita monomicrobiană non-neutrocitică, definită prin culturi pozitive, de regulă monobacteriene și număr normal de neutrofile în lichidul de ascită Deoarece prognosticul PBS depinde de instituirea rapidă a tratamentului, în practică se recomandă inițierea terapiei empirice în prezența ascitei neutrocitice (> 250 neutrofile/mmc), înainte ca rezultatul culturilor să fie disponibil. Episoadele asimptomatice de bacterascită monobacteriană non-neutrocitică nu necesită tratament. În cazul în care bacterascita monobacteriană non-neutrocitică se asociază cu manifestări clinice, tratamentul antibiotic este recomandat, indiferent de numărul de neutrofile în lichidul de ascită. Până la rezultatul antibiogramei, regimul terapeutic este fundamentat pe administrarea parenterală de antibiotice cu spectru larg. Cefotaxim, o cefalosporină non-nefrotoxică cu spectru larg din generația a treia, acoperă aproximativ 95% din spectrul florei responsabile de PBS și reprezintă antibioticul recomandat pentru tratamentul empiric al PBS. Doza recomandată este de minimum 2g la 12 ore, în medie 2g la 8 ore, iar durata tratamentului este de minimum 5 zile. Pot fi utilizate alte cefalosporine sau asocierea amoxicilină-acid clavulanic în doze standard. Deoarece toate aceste antibiotice se excretă renal, dozele necesită ajustare la pacienții cu insuficiență renală. Datorită nefrotoxicității, aminoglicozidele sunt contraindicate în tratamentul PBS. Spectrul antibacterian poate fi restrâns ulterior în raport cu sensibilitatea indicată de antibiogramă. Sterilizarea lichidului de ascită se obține relativ rapid. La pacienții cu răspuns terapeutic, paracenteza de control efectuată la 48 de ore de la instituirea tratamentului, relevă culturi negative și o scădere a numărului de leucocite cu până la 80% din valoarea inițială. Profilaxia PBS este recomandată pacienților cu hemoragie digestivă superioară (norfloxacin 400 mg per os la 12 ore, administrat timp de 7 zile începând din momentul endoscopiei digestive superioare efectuate în regim de urgență), pacienților spitalizați cu concentrație redusă (<1g/dl) a proteinelor în lichidul de ascită (norfloxacin 400 mg per os zilnic, administrat imediat după spitalizare) și pacienților cu PBS în antecedente (norfloxacin 400 mg per os zilnic). Regimurile alternative sunt reprezentate de ciprofloxacin, ofloxacin, amoxicilină-acid clavulanic în doze standard. Deși a condus la reducere dramatică a incidenței PBS, profilaxia cu norfloxacin nu a determinat reducerea mortalității pacienților din grupele cu risc. Pe de altă parte, costurile profilaxiei cu chinolone sunt substanțiale, iar efectele adverse nu sunt neglijabile (nefrită interstițială, greață, vărsături, diaree, candidoză orală, colită cu Clostridium difficile).

Supraviețuirea după un episod PBS este limitată, fiind estimată la 30-50% la 1 an și 25-30% la 2 ani. De aceea, pacienții cu un episod PBS sunt considerați candidați potențiali pentru transplantul hepatic. Profilaxia SHR la pacienții cu PBS se realizează prin administrare de albumină 1.5 g/kgc în prima zi și 1 g/kgc în ziua a treia, până la o cantitate totală de 100-150 g/24 h în zilele 1 și 3. Grupul de pacienți care beneficiază în mod particular de administrarea de albumină este reprezentat de pacienții cu bilirubină peste 4 mg/dl și creatinină serică peste 1 mg/dl.

G) Screeningul pentru carcinomul hepatocelular (va fi dezvoltat în capitolul Screeningul si tratamentul cancerului hepatic)

H) Transplantul hepatic pentru pacientii în stadii terminale (managementul cirozei hepatice în stadii terminale, cu indicație de transplant hepatic, a fost prezentat anterior; problemele specifice privind indicațiile, contraindicațiile, evaluarea pacienților și prioritizarea lor pentru transplantul hepatic necesită o prezentare separată)

Anexa 13

PANCREATITA CRONICĂ (PC) Diagnosticul PC este stabilit de medicul specialist gastroenterolog. Monitorizarea terapiei este făcută de medicul de familie, care apreciază evoluția. Lipsa de răspuns la tratament, sau apariția unor complicații impune referirea către specialist. Cazurile severe trebuiesc trimise catre centrele regionale de referință (care beneficiază de ERCP, și ecoendoscopie) DG pozitiv al PC(Tabelul I) - Clinic -pusee repetitive de pancreatită acută -durere de tip pancreatic intermitentă sau continuă -complica ț ii asupra organelor din jur -insuficien ț ă pancreatică exocrină ș i/sau endocrină - Imagistic – eco, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS)

Eco ➔

de rutina ➔ Dg ecografic (Tabelul II) - anomalii ductale – calculi, stenoze, dilatații, ramuri secundare vizibile - anomalii parenchim – calcificaăi, pseudochiste - CT- cea mai sensibilă pentru diagnosticul calcificărilor în lipsa tumorilor(Tabelul II)

o Anomalii ductale- calcificări, dilata ț ii, stenoze

o Anomalii parenchim- calcificări, pseudochiste

o Complicații-stenoza duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze

o Utilă în suspiciunea de neoplazie - RMN

o eviden ț țază modificările ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul Wirsung

o nu eviden ț iază calculii - EUS ➔

accesibilitate limitata - ➔ utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realizării EUS-FNA

o Modificări parenchimatoase și ductale (Tabelul III) ➔ 0-3 criterii: dg improbabil sau formă ușoară - ➔ 4-5 criterii: dg incert (teste suplimentare utile) sau formă moderată - ➔ �6 criterii: dg cert (chiar în absența altor teste negative) - ERCP ➔

o Valoare diagnostic numai în cazurile dubitabile (Tabelul IV) ■ Modificări ductale: calculi, stenoze, dilatații, ramuri secundare, pseudochiste comunicante ■ Modificări parenchimatoase: calcificări ■ Complicații: stenoze CBP

o Valoare terapeutică

Histologic- din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucția acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii. DG pozitiv al insuficientei pancreatice cronice exocrine Clinic – diaree, steatoree, scădere ponderală, discomfort abdominal, borborigme - semne clinice ale malabsorbției de vitamine liposolubile A,D,E,K Biologic:-testul cu secretină – CCK (dificil,invaziv, accesibilitate limitată) -elastaza 1 fecală (?)

i. < 100 mcg/g fecale ➔ insuficiența severă

ii. >200 mcg/g fecale ➔ normal

iii.100-200 mcg/g fecale ➔ sugestiv pentru insuficiența pancreatică dacă există și alte criterii -stimulare secretina la MRCP – pentru forme de PC ușoară DG pozitiv al insuficientei pancreatice endocrine Biologic- TTGO, glicemie DG etiologic - Alcoolică (70-80%), ereditară, autoimună, idiopatică (10-20%), obstructivă (tumori, cicatrici, pancreas divisum, disfuncție sfincter Oddi), cauze rare: hipercalcemie, hipertrigliceridemie, medicamente, insuficiența renală Teste genetice - dozare mutații gena tripsinogenului cationic PRSS1 pentru pancreatita cronică ereditară

Indicații - Episoade recurente de pancreatită acută fără etiologie - Pancreatită cronică idiopatică - Istoric familial de pancreatită la rudele de gradul I (părinți, copii) sau gradul II (unchi, mătuși, bunici); - Episod neexplicat de pancreatită documentată, apărută în copilărie, care a necesitat spitalizare

Pancreatita autoimună

1. Imagistică tipică (pancreas mărit ”sausage-like” și canal pancreatic îngustat difuz, neregulat) ± teste serologice (IgG4, factor reumatoid, anticorpi antilactoferina, antianhidraza carbonică ș i antinucleari)

2. Histologie specifică- infiltrat inflamator limfoplasmocitic

fibroza interstițială cu atrofie acinară ± imunofenotipare cu IgG4- din biopsii EUS/chirurgicale

3. Regresia modificărilor de pancreatită cronică sub tratament cu steroizi

stadializare

- poate fi folosita clasificarea Cambridge (table II, I

TRATAMENT

1. Tratamentul puseului acut - managementul pacientilor cu puseu acut de PC este identic cu cel al pacientilor cu PA de etiologie similara - reintroducerea alimentatiei se coreleaza cu ameliorarea simptomelor (normalizarea enzimelor pancreatice serice nu este un criteriu relevant). Se incepe cu alimente sarace in grasimi.

2. Tratamentul durerii - este necesara evaluarea cauzei

o puseu acut, boală cronică fără evidența de acutizare, prezența unei complicații, prezența unor afecțiuni concomitente(ulcer, litiaza biliară)

Tratament în trepte al durerii

1. masuri generale – eliminarea injuriei (ex. Alcool și fumat), administrarea de mese mici

2. Analgezice- paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol± antidepresiv

3. Tratament decompresiv canalar și al complicațiilor

4. Simpatectomia- eficien ț a redusă în pancreatita cronică

o Neuroliza plex celiac sau toracoscopică

5. Rezecție chirurgicală pancreatică- indicatie- durere fara dilatare duct W, după e ș uarea treptelor anterioare de tratament

3. Tratamentul insuficientei pancreatice exocrine 3.1 – Enzimele pancreatice= pancreatina Indicatie ➔ scaderea ponderala asociata cu steatoreea ➔ durerea cronica(?) (trial de 8 saptamani) Doza – se adapteaza la fiecare pacient - se incepe cu 25000 UI lipaza/masa ➔ crestere doza (190000 UI/zi) (?) capsule protejate enteric (?), microsfere (?), asociere antisecretorii 3.2 Terapia adjuvanta dieta – abstinența de la alcool

abstinența la tutun

mese reduse cantitativ suplimentare vitaminică ➔

vitamine liposolubile A,D,E,K (pot fi administrate inițial parenteral)

4. Tratamentul insuficien ț ei pancreatice endocrine - Diabetul secundar PC trabuie tratat similar oricărui diabet zaharat - Atentie specială la faptul că în PC pacienții pot limita ingesta de alimente datorită durerii ➔ crize hipoglicemice posibile

5. Tratamentul decompresiv canalar și al complica ț iilor Scop-In cazul lipsei de răspuns la tratamentul medical conservativ, tratamentul endoscopic trebuie avut in vedere de primă intenție, datorită repetabilității acestuia; in caz de eșec se realizează tratamentul chirurgical. Cauze de esec a tratamentului conservator medical:

o Dilatarea ductului Wirsung

o complicații: pseudochisturi, stenoza CBP, ruptura de Wirsung, disfuncția sfincterului Oddi, stenoza duodenală 5.1. Dilatarea ductului Wirsung Protezarea stenozelor ductale pancreatice - Indicație: stenoza simptomatică (durere, dilatare de Wirsung), mai ales stenozele proximale izolate - Recomandare -proteze de plastic schimbate la 3 luni - Persistența durerii la 1 an ➔ indicație chirurgicală Extrac ț ia calculilor de duct pancreatic - Indica ț ie: calculii obstructivi la pacientii simptomatici - Papilotomie cu extractie de calculi - Litotripsie extracorporeală ini ț ială, urmată de extrac ț ie endoscopică- calculii impactați în ducte, cu diametrul mai mare decât cel al Wirsungului sau situați în amonte de o stenoză- metodă cu accesibilitate limitată - Non-responderii ➔

indicatie chirurgicala: wirsungojejunoanasomoza latero-laterală 5.2. Tratamentul pseudochisturilor - Indicatie terapeutica - 1.absoluta ➔ pseudochistul simptomatic (durere, vărsături), complicat (compresie, infectie, hemoragie), care creste peste 5 cm - 2.relativă ➔ Pseudochisturi asimptomatice:

o peste 5 cm,

o cu dimensiuni constante peste 4 cm de peste 6 săptămâni,

o cu complica ț ii extrapancreatice la cei cu pancreatită cronică alcoolică - Obligatoriu CT sau RMN anterior pentru

o Excluderea neoplasmelor chistice pancreatice sau a leziunilor benigne cu poten ț ial malign

o Stabilirea comunicării cu ductul Wirsung

1. Pseudochisturi comunicante

cu ductul Wirsung- protezare pancreatică endoscopică sau (în caz de indisponibilitate) chirurgical: chistojejunostomie pe ansa în Y à la Roux, chisto gastro – sau duodenostomie

2. Pseudochisturi necomunicante cu ductul Wirsung

Minim invaziv – eficacitate limitată la conținut necrotic important al pseudochistelor -a. drenaj

endoscopic transmural (chistogastrostoma sau chistoduodenostoma) -endoscopic convențional- pseudochisturi compresive pe tubul digestiv,

fără semne de

hipertensiune portală -ecoendoscopic-pseudochisturi la sub 1,5 cm de peretele tubului digestiv,

chiar în prezența hipertensiunii portale - b.drenaj percutan- pseudochistele uniloculare situate la nivelul cozii sau corpului pancreatic, fără posibilități endoscopice de drenaj sau cu risc la drenajul chirurgical

Tratamentul asociat de drenaj transpapilar- transmural poate fi realizat in cazuri justificate. Chirurgical - în caz de conținut necrotic important al pseudochistelor sau conținut purulent vâscos sau eșec al tratamentului miniinvaziv 5.3. Stenoza caii biliare principale Nici un tratament la dilatare CBP fără enzime de colestază crescute- monitorizare teste hepatice la 6 luni Indicatie de tratament

1. Daca fosfataza alcalină > 2xN timp de1 luna

s-a exclus o neoplazie(CT, EUS)

o Temporar (6 sapt- 3 luni) ➔ protezare endoscopica a CBP – eficacitate la 1 an de la retragere de < 10%

o definitiv ➔ interventie chirurgicala- coledocoduodenoanastomoza

2. Dacă sunt semne de angiocolită sau de progresiune a stenozei la

examinările imagistice- intervenție chirurgicală 5.4. Disfunctia de sfincter Oddi- trebuie documentată manometric -Sfincterotomie

protezare 5.5. Ruptura ductului pancreatic - Protezare endoscopică

o menținută 6 saptamani (?) - Rezecție chirurgicală în caz de eșec terapeutic 5.6. Stenoza duodenală

Tratament chirurgical

6. Profilaxia recaderilor

Scop – prevenirea durerii

- ameliorarea maldigestiei induse de insuficiența pancreatică exocrină - tratamentul etiologic al PC non-etanolice Metode – abstinența la alcool și tutun - administrarea de mese reduse cantitativ - tratament specific al PC non-etanolice (dacă există)

Tabelul I. Clasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice:

Pancreatita cronică definită

se bazează pe unul sau mai multe dintre următoarele criterii:

1. Calcificări pancreatice;

2. Dilatări ductale moderate sau severe (conform clasificării Cambridge); 3.Insuficiență exocrină moderată sau severă definită ca steatoree pancreatică redusă de suplimentarea de enzime pancreatice;

4. Histologie tipică dintr-un specimen tisular adecvat.

Pancreatita cronică probabilă se bazează pe unul sau mai multe dintre criteriile adiționale:

1. Modificări ductale ușoare (conform clasificării Cambridge); 2.Pseudochist recurent sau persistent;

3. teste de insuficiență pancreatică exocrină patologice (testul elastazei1, secretinei sau secretinei-pancreozimină);

4. Insuficiență endocrină (terstul de toleranță la glucoză anormal).

Pancreatita cronică borderline se definește ca istoric clinic tipic de pancreatită cronică, dar fără criterii adiționale de pancreatită cronică definită sau probabilă. Această formă se consideră primul episod de pancreatită acută cu sau fără

1. istoric familial de boală pancreatică (pancreatită acută sau cancer pancreatic) sau

2. factori de risc.

Tabelul II. Clasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluată prin US ș i CT Normal- Duct pancreatic principal ‹2 mm, pancreas de dimensiuni și formă normale, parenchim omogen Echivoc- Unul din modificările următoare: Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm Mărire ușoară a pancreasului (până la 2x față de normal) Parenchim heterogen Cavități mici ‹ 10 mm Ducte neregulate Pancreatita acută focală Creșterea ecogenității pereților ductului pancreatic principal Neregularitatea conturului capului/corpului Modificări ușoare-� 2 din modificările de mai sus Modificări moderate – la fel ca la modificări u ș oare Modificări severe- La fel ca anterior, plus � 1 modificare dintre următoarele: Cavități mari › 10 mm Mărirea pancreasului ›2x față de normal Defecte de umplere intraductală sau calculi Obstrucție ductală, stenoze sau neregularități Invazia organelor vecine Tabelul III. Criteriile EUS de pancreatită cronică: Modificări ductale:

1. Mărimea Wirsungului > 3 mm

2. Canal pancreatic neregulat

3. Imagini hiperecogene intracanalare

4. Pereți canalari hiperecogeni

5. Dilatare ramuri secundare canalare Modificări parenchimatoase:

1. Puncte hiperecogene mici 1-3 mm Puncte hiperecogene mari

2. Linii hiperecogene

3. Cavități >5 mm transonice 4.Pseudolobularitate

Tabelul IV. CPRE în pancreatita cronică:

1. Pancreatograma normală.

2. Echivoc - mai puțin de 3 ramuri laterale anormale

3. Ușor - mai mult de 3 ramuri laterale anormale.

4. Moderat - Ramuri laterale

canal principal modificate

5. Severă - Oricare dintre modificările anterioare

unul sau mai multe dintre următoarele: - cavități >10 mm - defecte de umplere intraductală - calculi - stenoze - neregularități importante ale Wirsungului - interesare organe adiacente.

Când afectarea interesează < 1/3 din pancreas, modificările sunt considerate focale Anexa 14

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT “Stomacul operat” reprezintă totalitatea consecințelor digestive și generale secundare intervențiilor chirurgicale care se practică pentru afecțiuni benigne sau maligne. Vom include aici și complicațiile produse de vagotomie, căci ele sunt similare, dar se produc cu incidență diferită. Trebuie menționat faptul că, în prezent, ne întâlnim din ce în ce mai rar cu această patologie. După gastrectomie, un bolnav din patru semnalează simptome postoperatorii și un bolnav din zece necesită îngrijiri medicale. Marea majoritate a simptomelor este legată de mese, în raport cu trecerea accelerate a alimentelor în intestin și este reprezentată de dureri sau disconfort epigastric, diaree și manifestări vasomotorii. În cazurile grave se adaugă absența apetitului, sațietatea precoce și scăderea în greutate. Când este vorba de suferințe apărute după rezecții impuse de ulcerul gastric și duodenal, acestea pot fi clasificate după criteriile Visick:

I. nici un simptom digestiv;

II. simptome sporadice, controlate prin dietă;

III. simptome moderate, cu disconfort ușor;

IV. simptome severe, suferința interferând cu activitatea zilinică. Complicațiile postoperatorii ale stomacului operat sunt precoce și tardive, în funcție de momentul apariției suferinței raportat la momentul intervenției. Complicatii postoperatorii precoce Complicațiile postoperatorii precoce survin în primele patru săptămâni de la intervenția chirurgicală. Sunt apanajul chirurgiei și se datorează deficiențelor de tehnică chirurgicală, fiind reprezentate de: - hemoragia postoperatorie; - dilacerarea zonei de sutura la nivelul anastomozei; - suferința țesuturilor și organelor adiacente; - întârzierea evacuării gastrice (insuficiența evacuatorie) și obstrucția gastrică.

Complicatii postoperatorii tardive Apar după mai mult de patru săptămâni de la intervenția chirurgicală. Se împart în tulburări funcționale și tulburări organice. TULBURĂRI FUNCȚIONALE Sindromul dumping precoce Pacienții au simptome debilitante, cum ar fi dureri sau crampe abdominale, diaree, flush, palpitații, transpirații, senzație de “cap gol”, tahicardie, hipotensiune posturală, senzație de “sfârșeală”, diminuarea atenției, simptome ce apar la aproximativ 30 minute după masă și care se ameliorează în clinostatism. Evenimentele fiziopatologice constau în distensia jejunului de către conținutul intestinal hypertonic, ce determină influxul rapid al fluidului din spațial extracelular, cu contracția acestuia; pe de altă parte, mai sunt eliberate și substanțe vasoactive datorita destinderii ansei jejunale. Toate acestea duc la modificarea raportului pat vascular/volemie, realizând tabloul de hipovolemie. Atitudine practică Diagnosticul se stabilește în principal clinic. Tranzitul baritat pune în evidență evacuarea precipitate a bontului gastric, care se golește în 10-15 minute. Testul de provocare a sindromului dumping constă în administrare de glucoză hipertonă p.o., urmată de monitorizarea TA, pulsului, hematocritului, glicemiei și simptomelor. Diagnosticul diferențial se face cu sindromul de ansă aferentă, atonia gastrică, gastrita de reflux alcalin, ulcerul recurent. Tratamentul impune recomandarea unor măsuri igieno-dietetice: mese mici, fracționate; regim bogat în alimente solide și sărac în mono- și dizaharide; ingestia unor cantități mici de lichide, în special la 45-50 minute după masă. Imediat după masă, bolnavul trebuie să se culce în decubit dorsal, pentru a încetini evacuarea produsă de gravitație. În formele ce nu răspund la măsurile dietetice se recomandă utilizarea octreotidului în doza de 50-100 micrograme, de 2-3 ori pe zi, cu 30 minute înaintea meselor. Sindromul dumping are tendința naturală să diminue progresiv în cursul a câtorva luni sau ani. Tratamentul chirurgical este indicat numai în cazurile rezistente la tratamentul medical însoțite de denutriție progresivă. Operația constă în interpoziția anizoperistaltică a unei anse jejunale și vagotomie, dacă aceasta nu a fost efectuată la operația inițială sau reconversia anastomozei. Sindromul dumping tardiv Pacienții experimentează simptome de hipoglicemie la 3 sau 4 ore după mese. Absorția glucozei și hiperglicemie astfel provocată determină un răspuns insulinic inadecvat care este responsabil de hipoglicemia tardivă. Manifestările clinice apar la 2-3 ore după o alimentație bogată în hidrocarbonate, sau, adesea, după dulciuri concentrate, și constau în senzație de slăbiciune, amețeli, transpirații, tremurături, excepțional confuzie sau comă. Tulburările încetează rapid după ingestia de alimente, în special dulciuri și se pot repeta în aceleași condiții sau aparent nemotivat. Atitudine practică Dozarea glicemiei la intervale fixe și a glicozuriei permit evidențierea fazei hiperglicemie și a hipoglicemiei. Dozarea insulinei arată creșterea bruscă a acesteia la o oră postprandial și menținerea ei timp de 3-4 ore la un interval ridicat. Examenul radiologic arată o golire gastrică rapidă. Diagnosticul diferențial se face cu alte cauze de hipoglicemie. Tratamentul constă în reducerea consumului de hidrocarbonate. În formele ce nu răspund la măsurile dietetice se recomandă utilizarea octreotidului în doza de 50-100 micrograme, de 2-3 ori pe zi. Formele invalidate, ce nu răspund la tratament conservative, necesită intervenție chirurgicală, care are drept scop întârzierea ajungerii alimentelor în jejun și se realizează prin: transformarea operației Billroth II în Billroth I; transpoziția ansei eferente la duoden; interpoziția unei anse jejunale antiperistaltice între bontul gastric și duoden sau diminuarea calibrului gurii de anastomoză. Sindromul de ansă aferentă Reprezintă ansamblul simptomelor consecutive intrării conținutului gastric alimentar în ansă aferentă și stagnării lor în această cavitate împreună cu sucurile biliopancreatice. Se caracterizează prin distensia anormală a ansei aferente, ce se produce la pacienții cu rezecție gastrica și anastomoza gastro- jejunală. Apariția precoce a sindromului de ansă aferentă se datorează greșelilor de tehnică chirurgicală. Apariția tardivă are drept cauza dezvoltarea aderentelor cu angulări secundare ale ansei aferente sau cicatrice de ulcere peptice postoperatorii cu formarea gurii de anastomoză și facilitarea intrării conținutului gastric în ansă aferentă. Stagnarea conținutului alimentar împreună cu secrețiile biliopancreatice în ansă aferentă favorizează poluarea bacteriană cu crearea tuturor consecințelor sindromului de ansă oarbă. Pacienții acuză postprandial precoce, la 20-60 minute, senzație de plenitudine și distensie epigastrică, dureri localizate în epigastru și hipocondrul drept, a căror intensitate creste treptat. Simptomele se însoțesc de transpirații, paloare, anxietate. După 1-2 ore apar vărsături explozive, abundente, cu conținut crescut de bilă, însoțite de cedarea promptă a simptomatologiei (datorită golirii bruște în stomac a ansei aferente). Atitudinea terapeutică Pe lângă anamneză, pentru diagnostic este necesar un examen radiologic baritat, care poate evidenția o ansă aferentă destinsă, cu traiect tortuous, cu peristaltica redusă, pliuri șterse, prezentând persistența opacifierii cu substanță baritată pentru mult timp și golirea ei bruscă. Endoscopia digestivă superioară poate evidenția locul de stenoză. Diagnostic diferențial: gastrită de reflux alcalin, o suferință biliară, pancreatită acută. Tratamentul conservativ este indicat în formele ușoare: evitarea grăsimilor, tratamentul cu prokinetice, antispastice. Tratamentul chirurgical este indicat în formele severe, sau când măsurile igieno-dietetice eșuează. Se realizează scurt-circuitarea ansei aferente, plastia gurii eferente, suspendarea ansei aferente pe mica curbură sau schimbarea montajului anastomotic. Sindromul de ansă oarbă Sindromul de ansă oarbă apare atunci când o porțiune de intestin este parțial blocată, astfel încât alimentele digerate stagnează la acest nivel. Acest fapt determină proliferare bacteriană la acest nivel, având drept consecință probleme în absorția nutrienților. Pacienții acuză balonări, dureri epigastrice, greață, uneori diaree sau steatoree. Cu timpul, pacientul dezvoltă anemie hipocromă sau anemie megaloblastică, tetanie, osteomalacie, deficit vizual nocturn, tulburări de coagulare secundare malabsorbției prin populație bacteriană. Atitudine practică Pentru a stabili diagnosticul sunt necesare endoscopie digestivă superioară, tranzit baritat și radiografie abdominală pe gol, cu evidențierea stazei la nivelul ansei; în acest sens, poate fi utilă și examinarea CT abdominală; investigații biologice: hemograma, sideremie, calcemie, timp Quick. Tratamentul inițial constă în administrarea de antibiotice cu spectru larg, suplimentare cu vitamina B12, fier, calciu, vitamina K. Daca tratamentul medicamentos eșuează în tinerea sub control a afecțiunii, se apelează la tratamentul chirurgical, care se face cu scopul de a corecta obstrucția intestinală ce provoacă staza. Diareea postvagotomie Apare atât în urma vagotomiei tronculare, cât și selective. în producerea ei intervin mecanisme alterate ale controlului parasimpatic al intestinului asupra peristalticii, dar sunt considerate și deficitul de lactază, ca și creșterea excreției de săruri biliare. Cei mai mulți pacienți au episoade intermitente de diaree care pot fi ușor controlate de modificări în dieta. Diareea postvagotomie poate îmbraca una dintre cele 4 forme:

1. diaree imediat postoperatorie, autolimitată;

2. diaree imediat postoperatorie ce nu se rezolvă;

3. diaree episodică, la intervale de 1-3luni;

4. diaree intermitentă. Forma episodică e cea mai frecventă. Diareea survine în special nocturn, este explozivă, și nu are legătura cu alimentația. Doar 10% dintre acești pacienți au simptome severe astfel încât să necesite intervenție terapeutică. Aceștia au fără excepție golire gastrică rapidă. Atitudine practică Diagnosticul se stabilește în urma anamnezei și a tranzitului baritat. În diagnosticul diferențial trebuie să intre și alte cauze de diaree (malabsorbție, maldigestie, parazitoze intestinale). Pacienții trebuie tratați mai întâi pe o perioadă de cel puțin 1 an cu măsuri dietetice (mese mici, repetate; consum de alimente îndeosebi solide; consum de apă între mese; excluderea alimentelor cu lactoză) și medicație, deoarece problema se poate ameliora în timp. Se pot folosi în trepte: - colestiramina 4 g de 2-4 ori/zi; - codeina fosforică 60 mg/zi; - loperamid 12-24 mg/zi.

Pacienții care nu răspund la măsurile conservative pot beneficia de pe urma conversiei chirurgicale la gastrojejunostomie tip Roux cu ansa în Y. Atonia gastrică (gastropareza) Este cea mai severă manifestare a golirii gastrice întârziate, întâlnită la unii dintre pacienții cu stomac operat. Practic, pacienții își pierd capacitatea contractilă a stomacului/ bontului gastric în ciuda faptului ca au o gaură de anastomoză/comunicare cu duodenul largă. Suferința rezultă în urma vagotomiei tronculare. Diabeticii și cei ce au avut obstrucție îndelungată la evacuarea stomacului sunt cei mai predispuși la a face aceasta complicație. Pacienții acuză imediat după masă, sau chiar în timpul mesei, epigastralgii, impresia mai mult sau mai puțin brutală de plenitudine epigastrică, greață, vărsături. Atitudine practică Este imperativ a se exclude obstrucția organică, endoscopia digestivă superioară fiind obligatorie. Tranzitul baritat poate ajuta în afirmarea diagnosticului pozitiv. Din păcate, condiția este destul de refractara la tratament. Tratamentul cu metoclopramid sau eritromicina injectabila poate aduce beneficii, dar rezultatele sunt de cele mai multe ori modeste. În cazurile refractare, trebuie practicată gastrectomie totală cu eso-jejuno anastomoză, sau gastrectomie subtotală cu gastrojejunostomie tip Roux cu ansă în Y. TULBURARI ORGANICE Ulcerul recurent (peptic) postoperator Cauzele dezvoltării unui ulcer de bont postoperator sau la nivelul gurii de anastomoză pot fi:

1. Defecte de tehnică chirurgicală - vagotomie incompletă; - obstrucție parțială a gurii de anastomoză; - staza gastrică (incluzând sindromul de ansă aferentă); - antrul restant (responsabil de hipergastrinemie); - rezecția gastrică incompletă; -material de sutura restant.

2. Continuarea administrării de antiinflamatoare non-steroidiene.

3. Hipersecreția acidă gastrică persistentă - sindromul Zollinger-Ellison; -mastocitoză; -hiperparatiroidism primar; -idiopatică. Tabloul clinic este dominat de durerea epigastrică sau periombilicală, putând fi însoțită de greață și vărsături, care răspunde mai greu la tratamentele antiulceroase. Ulcerele peptice postoperatorii reprezintă 2% din totalul hemoragiilor digestive superioare. Aproximativ 50% dintre pacienți sunt asimptomatici. Ulcerul peptic postoperator este foarte agresiv și are o mare tendință la complicații (perforație, penetrație, hemoragie). Atitudine practică Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic și este confirmat de endoscopia digestivă superioară, care permite identificarea craterului ulceros și a prelevării de biopsii de la nivelul acestuia. Ar mai fi utile măsurarea gastrinemiei și calcemiei, testarea pentru Helicobacter pylori și măsurarea debitului acid gastric. Diagnosticul diferențial se face în principal cu adenocarcinomul de bont. Tratamentul medicamentos se face cu blocanți H2 (ranitidină 150-300 mg/zi; famotidină 20-40 mg/zi; nizatidină 150-300 mg/zi) sau inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol 20-40 mg/zi; pantoprazol 40 mg/zi; lansoprazol 30 mg/zi), care trebuie administrați pe perioade lungi. În cazul procedeelor chirurgicale care păstrează antrul, se recomandă eradicarea infecției cu Helicobacter pylori, dacă aceasta este prezentă. În caz de eșec al tratamentului medicamentos, este necesară reintervenția chirurgicală, practicându-se (re)rezecția stomacului și revizuirea anastomozei. Gastrita de reflux alcalin Se produce datorită refluxului conținutului duodenal în stomac, apărând la aproape fiecare pacient operat pe stomac, deși în mod obișnuit nu este clinic semnificativă. Totuși, la unii pacienți, condiția determină apariția de dureri epigastrice importante, și uneori vărsături bilioase. Atitudine practică Endoscopia digestivă superioară susține acest diagnostic, confirmând prezența gastritei extinsă la tot stomacul/bontul gastric, fie macroscopic, fie histopatologic (în urma practicării biopsiilor gastrice). Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu sindromul de ansă aferentă și insuficiență evacuatorie gastrică. Tratamentul constă în utilizarea medicamentelor prokinetice (metoclopramid 10 mg x 3-6 ori/zi; domperidon 10-20 mg x 3-6 ori/zi) și sucralfatului (1 g x4-8 ori/zi). În cazul rezultatelor nesatisfăcătoare, se practică reintervenția chirurgicală, având ca obiectiv deversarea bilei din bontul gastric, prin practicarea anastomozei gastrojejunale tip Roux cu ansă în Y sau prin practicarea unei derivații bilio-digestive. Adenocarcinomul bontului gastric Pacienții care au suferit o gastrectomie au la 15 ani postoperator un risc relativ de 2 x mai mare de a dezvolta un cancer gastric comparativ cu populația generală, iar riscul crește cu trecerea timpului. Acest fapt se datorează refluxului de conținut intestinal și bila în stomac, cu formarea de carcinogeni în lumenul gastric. Manifestările clinice inițiale sunt nespecifice, fiind ușor trecute cu vederea. Bolnavii prezintă dureri epigastrice care cresc progresiv în intensitate, senzație de plenitudine epigastrică, scădere ponderală, anemie. Pacienții mai pot prezenta disfagie și vărsături. Triada care sugerează diagnosticul clinic este reprezentată de: - istoric de intervenție chirurgicală pe stomac; - interval liber asimptomatic de cel puțin 5 ani; - apariția simptomatologiei descrise. Atitudine practică Examenul endoscopic cu practicarea biopsiei formațiunilor vegetante, ulcero- vegetante sau infiltrative este esențial pentru diagnostic. Examenul radiologic baritat în dublu contrast și strat subțire este mai puțin utilizat actual. Cost-eficiență screeningului endoscopic pentru cancerul gastric la pacienții ce au fost operați pe stomac nu a fost dovedită. Pentru stadializare și tratament, vezi cancerul gastric. TULBURARI METABOLICE CARENTIALE Apar tradiv, în special după rezecția gastrică tip Billroth II. Mecanismul lor de apariție este scăderea aportului caloric, maldigestia sau malabsorția diverselor principii nutritive. Sunt descrise: - malnutriția; - anemia feriprivă; - anemia megaloblastică secundară deficitului de acid folic sau/și vitamina B12; - osteoporoză și osteomalacie. Atitudine practică Sunt utile: hemograma, sideremie, calcemie, fosfataza alcalina, timpi de coagulare, dozarea de vit. B12 și acid folic serice, proteine totale serice, albumine serice, endoscopie digestivă, eventual prelevarea de biopsii de la nivelul intestinului subțire, măsurarea densității minerale osoase. Tratamentul tulburărilor metabolice carențiale constă în substituția principiilor insuficiente și în amendarea mecanismelor etiopatogenice implicate. Anexa 15 COLECȚII INTRA-ABDOMINALE Colecțiile intra-abdominale pot fi neinfectate sau infectate (abcese intraabdominale). Etiologia: următoarele cauze sunt mai frecvente în etiologia colecțiilor abdominale - pancreatita acută necrotică cu formarea de fuzee și pseudochiste, cu posibilă evoluție spre abcese intra-abdominale - apendicita perforată sau diverticulita - bolile inflamatorii intestinale (în special boala Crohn) complicate - perforația de organ - colecistita gangrenoasă - colecții postoperatorii sau posttraumatice

În caz de colecții infectate din punct de vedere microbiologic avem asociere de germeni aerobi și anaerobi, cei mai comuni fiind E. Coli și Bacteroides fragilis. Localizări posibile:

1. Firida parietocolică dreaptă

2. Firida paritocolică stângă

3. Spațiile subdiafragmatice

4. Pelvis

5. Bursa omentală

6. Spațiul dintre ansele de intestin subțire

7. Retroperitoneal

Clinic Pentru colecțiile nesuprainfectate pacientul poate fi asimptomatic, sau poate prezenta istoricul bolii de bază (de exemplu pancreatită acută în antecedente). Clinic în caz de colecții masive acestea pot deveni palpabile. Pentru abcesele intra-abdominale modul de prezentare poate fi variat: - durere abdominală persistentă ce poate fi însoțită de senzație de apărare localizată, febră, ileus paralitic. - antecedente de boală predispozantă (ex. pancreatită acută, boală Crohn etc.), chirurgie în antecedentele recente. - pacienții pot fi complet asimptomatici sau cu simptomatologie minimă de tipul febrei persistente. - în caz de abcese subfrenice putem avea durere în umăr, singultus, manifestări pulmonare - în caz de abcese pelvine pot apare tulburări urinare, diaree, tenesme rectale. Probe biologice: - hemoleucogramă, sindrom inflamator - /- hemoculturi pozitive Diagnostic imagistic:

1. Ecografia abdominală:

este metoda imagistică de primă intentie pentru acest diagnostic fiind urmată în aceeași sesiune de puncționarea colecției sub ghidaj ecografic cu extragerea de lichid ceea ce permite diagnosticul diferențial rapid între prezența de puroi sau lichid neinfectat. Se pot efectua probe biochimice din lichid, frotiu, cultură. Există situații în care valoarea ecografiei este limitată (obezitate marcată, aerocolie marcată, plăgi chirurgicale sau traumatice), când sunt necesare metode complementare de diagnostic.

2. Computer tomografia abdominală are o acuratețe diagnostică de peste 95%, fiind cea mai bună metodă diagnostică. Se indică întotdeauna în suspiciunea de colecție intraabdominală pentru diagnostic. Necesită administrarea de substanță de contrast oral și intravenos. Nu are limitările ecografiei.

3. Radiografia toracică pentru eventuale modificări pleuropulmonare și radiografia abdominală pe gol pentru ileus.

Diagnostic diferential infectat/neinfectat: prin puncționarea ecoghidată a colecției se extrage lichid, punându-se face astfel diagnosticul diferențial între puroi și lichid neinfectat atât vizual cât și prin probe de laborator (frotiu pentru polimorfonucleare, cultură).

Tratament: Drenajul colectiilor - colecțiile purulente se drenează obligatoriu. Se preferă drenajul percutal ecoghidat ori de câte ori este posibil (folosind de preferință truse de drenaj percutan dedicate de tip pigtail, one-step, la care cateterul este introdus odată cu trocarul). Ameliorarea simptomatologiei în primele 48-72 de ore certifică un drenaj percutan eficient. În caz de neameliorare a simptomatologiei este necesară reevaluarea imagistică. - În toate situațiile în care drenajul percutan nu poate fi efectuat din motive tehnice sau este ineficient este necesar drenajul chirurgical. - Terapia antibiotică va fi instituită în funcție de starea pacientului, fie empiric, fie conform antibiogramei după aspirarea lichidului și cultură.

Anexa 16 GHID DE MANAGEMENT ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE ACUTE Definiție:

HDI acută

se definește ca sângerarea cu sediul distal de ligamentul lui Treitz, cu debut recent (maxim 3 zile) și care poate determina instabilitate hemodinamică, anemie și/sau necesitatea transfuziilor (1,2). Frecvent se manifestă sub forma hematocheziei, necesitând spitalizare, evaluare și management de urgență (3). Etiologie Tabelul 1 Cauze de hematochezie

Leziune

Frecvența

Comentarii

Boala diverticulară 17-40%

Oprire spontană la 80% din cazuri; a fost necesară intervenția chirurgicală la 60% din pacienții care au necesitat >4 unități de sânge/24 de ore (4)

Ectazie vasculară colonică 2-30%

Variabilitate mare în diferite studii a acestor leziuni;frecvența mai mare a hemoragiei în cazul ectaziilor vasculare ale colonului proximal (5)

Colita (ischemică, infecțioasă, IBD,proctita radică) 9-21%

Colita ischemică se manifestă frecvent prin durere abdominală și hematochezie autolimitate.Colita este segmentală, cel mai frecvent afectând unghiul splenic (6) Diareea cu sânge reprezintă simptomul cel mai frecvent al colitei infecțioase și a RUH.

Neoplasm colonic/sângerare post polipectomie 11-14%

Sângerarea post polipectomie este frecvent autolimitată și poate să apară până la 14 zile după polipectomie.

Cauze anorectale (inclusiv hemoroizi, varice rectale) 4-10%

Anuscopia trebuie să facă parte din evaluarea inițială a acestor pacienți.

Hemoragie digestivă superioară ( inclusiv ulcer duodenal/gastric, varice) 0-11%

Aspiratul nazogastric negativ nu exclude HDS

Sediul hemoragiei la nivelul intestinului subțire (inclusiv ileita Crohn, ectazia vasculară, diverticulul Meckel, tumori) 2-9%

Evaluare prin enterocapsulă /enteroscopie după remiterea episodului de hemoragie acută

Colopatie indusă de AINS

Consumul de AINS crește riscul de hemoragie diverticulară(7,8) Poate exacerba leziunile de IBD preexistente

Fistula aortoenterică

Leziuni Dieulafoy

Ulcerații colonice

Evaluarea inițială

Evaluarea severității

episodului de HDI: Anamneza: - aspectul și durata sângerării ( inclusiv culoarea și frecvența scaunului) - simptomele asociate: durere abdominală, modificări recente ale tranzitului defecație imperioasă/tenesme, scădere ponderală - antecedente: episoade anterioare de HDI, traumatisme, chirurgie abdominală, boală ulceroasă în antecedente, istoric de IBD, istoric de radioterapie la nivelul abdomenului și pelvisului - medicație recentă (AINS, aspirina și anticoagulante) - prezența/absența durerilor precordiale/palpitațiilor, dispnee la repaus Examenul clinic: - monitorizarea semnelor vitale (scăderea TAS cu >10 mmHg sau creșterea FC cu > 10 bătăi/min indică o pierdere sanguină de peste 800ml (3); iar tahicardia și tahipneea marcată asociate cu hipotensiune și alterarea stării de conștiență indică o pierdere de sânge de peste 1500 ml (3). - evaluare cardiopulmonară, abdominală - efectuarea tușeului rectal (TR). Testele de laborator: - hemograma completă, ionograma serică, urea, creatinina, evaluarea coagulării: PT/PTT ( dacă există istoric de hepatopatie consum de anticoagulante), determinarea grupului da sânge - Înainte de endoscopia diagnostică și terapeutică se va proceda la resuscitarea și reechilibrarea bolnavilor. Bolnavii șocați și cei cu risc crescut prin comorbidități severe vor fi monitorizați în secții de terapie intensivă (1,2,3).

Determinarea cauzei sângerării

Evaluarea tractului digestiv superior: - Este necesară efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidentiat o sursă de sângerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boală ulceroasă sau anemie( !,2,7). - aceasta deoarece până la 11% din cazuri - sursa sângerării este deasupra unghiului Treitz (1,2,3)

Colonoscopia: - se începe cu pregătirea rectosigmoidiană cu 2-3 clisme evacuatorii pentru excluderea unei cauze rectosigmoidiene. - ​se recomandă în evaluarea precoce a bolnavilor cu HDI. - se efectuează după pregătirea în prealabil a colonului cu soluție de polietilenglicol (PEG) (1,2) (în administrare oral sau pe sonda nazogastrică (1l la 30-45 min). În acest mod se imbunătățește vizualizarea endoscopică și șansa unui diagnostic corect și scade riscul de perforație. - rata de diagnostic la colonoscopie: 48-90% - momentul colonoscopiei:12-48 de ore de la internare. - efectuarea precoce a colonoscopiei se asociază cu durata de spitalizare mai redusă(8).

Metode diagnostice de linia a2-a

Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc - detectează sângerările cu debit scăzut, de până la 0,1 ml/min (permițând selecționarea cazurilor care beneficiază de terapie angiografică)(1,4).

Angiografia (arteriografia ) (permite și atitudine terapeutică-angioterapie) -detectează sângerări cu debit crescut (>1 ml/min). -indicată la bolnavii cu hemoragie masivă, în situatiile în care nu se poate efectua endoscopia sau atunci când este prezentă hematochezie persistentă/recurentă, iar colonoscopia nu a evidențiat sursa sângerării.

Modalităti de terapie în functie de cauza sângerării (1)::

HDI de origine

diverticulară: -injectarea de adrenalină -termocoagularea (heatprobe) -electrocoagularea (bipolară) -hemostaza mecanică (montarea de clipuri) Acestea se pot folosi independent sau asociat. HDI prin

malformatii vasculare: -eficiența în oprirea sângerării la 87% din cazuri. Se pot folosi atât metodele termice cât și cele de injectare.

HDI prin

colita radică (leziuni telangiectatice multiple la nivelul colonului distal): poate fi tratată eficient prin termocoagulare, terapie laser sau coagulare cu plasmă cu argon (APC).

HDI

după polipectomie: poate apare imediat sau tardiv după efectuarea manevrei -în majoritatea cazurilor se oprește spontan. -terapeutică endoscopică: electrocauterizarea asociată sau nu cu injectarea de adrenalină, montarea de endoloop-uri, de clipuri metalice și APC. HDI de cauză anorectală –fisuri, hemoroizi (<10% din cazurile de sângerare). -tratamentul endoscopic: injectarea de adrenalină sau agenți sclerozanți sau ligatura elastică a hemoroizilor interni.

este obligatorie efectuarea colonoscopiei totale în vederea excluderii unei posibile

surse proximale a hemoragiei.

Tratamentul chirurgical de urgență

este indicat în caz de - eșec al celorlalte metode terapeutice - persistența sau recidiva precoce a hemoragiei (care necesită transfuzie masivă sau repetată)

Colectomia segmentară -indicată numai dupa evidențierea în prealabil a sediului hemoragiei sau la pacienții cu boală diverticulară limitată la nivelul colonului stâng la care sângerarea este persistentă sau recurentă. Colectomia totală “blind”se indică numai la bolnavii cu diverticuloză difuză a colonului și în situația în care nu s-a putut identifica cu precizie sediul hemoragiei (7).

DE REȚINUT -HDI se definește ca sângerarea cu localizare distală de unghiul Treitz, cu manifestări clinice variate (inclusiv pierdere sanguină fecală ocultă, anemie feriprivă, melenă, hematochezie intermitentă și sângerarea acută). -Colonoscopia este importantă atât în diagnosticul cât și în tratamentul HDI. -Este necesară efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidențiat o sursă de sângerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boală ulceroasă sau anemie. -Modalitățile terapeutice endoscopice (incluzând termocoagularea, electrocoagualrea și/sau injectarea de adrenalină) pot fi utilizate în tratamentul HDI prin boala diverticulară, ectazie vasculară sau postpolipectomie. Angiografia și/sau scintigrafia cu hematii marcate cu TC pot fi utilizate în cazul sângerărilor active ca metode diagnostice și/sau terapeutice de linia a 2-a. -Este necesară localizarea preoperatorie a sursei sângerării înainte de intervenția chirurgicală. -Consumul de aspirină și AINS se poate asocia cu HDI și ca urmare se indică întreruperea tratamentului la pacienții cu istoric de HDI.

Anexa 17

GHID PRIVIND

RECOMANDAREA SI MONITORIZAREA TERAPIEI BIOLOGICE IN BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE NESPECIFICE (RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA SI BOALA CROHN)

1. INDICAȚII GENERALE 1.1. Prescrierea terapiei cu agenti biologici în bolile inflamatorii intestinale Prescrierea terapiei biologice în bolile inflamatorii intestinale nespecifice se va face de către medici prescriptori gastroenterologi,

primari sau specialiști, din centre universitare care au experiența și echipamentul necesar pentru administrarea și monitorizarea terapiei, precum și pentru tratamentul prompt al reacțiilor adverse potențiale. Ulterior, administrarea medicamentelor se poate face și în alte centre în care există secții de gastroenterologie și personal calificat (medic curant gastroenterolog). În prescrierea terapiei cu agenți biologici, medicul prescriptor va lua în considerare factori individuali (vârsta pacientului, tratamentele anterioare și efectul lor, afecțiunile co- morbide, severitatea și localizarea afecțiunii, prezența manifestărilor extraintestinale și a complicațiilor specifice), caracteristicile preparatului (calea de administrare, intervalul dintre administrări, etc.), precum și preferința pacientului. ■ Infliximab (Remicade®) este un agent anti-TNFa himeric constituit din anticorpi monoclonali de tip IgG1, 25% murini și 75% umani. Se administrează intravenos în perfuzie lentă cu durată de 2 ore, în secții de gastroenterologie, sub atenta urmărire a medicului curant și a personalului specializat și în prezența echipamentului de urgență destinat tratamentului reacțiilor adverse infuzionale. Inducția remisiunii se realizează cu 3 doze administrate la 0, 2 și 6 săptămâni, iar menținerea remisiunii se realizează cu doze administrate la interval de 8 săptămâni. Pacienții necesită monitorizare în timpul perfuziei și 1-2 ore după aceasta (26). ■ Adalimumab (Humira®) este un agent anti-TNFa complet umanizat de tip IgG1. Se administrează subcutanat, de către pacientul educat în prealabil în acest scop.

Inducția remisiunii se realizează cu 2 doze, la 0 și la 2 săptămâni, iar menținerea remisiunii cu doze auto-administrate la interval de 2 săptămâni (27). Medicul prescriptor trebuie să cunoască că anumite categorii de pacienți au răspuns limitat la agenții biologici (vârstnici, fumători, pacienții operați pentru boală Crohn, afectare ileală izolată, boala perianală) sau au un profil favorabil (tineri, nefumători, cu durată redusă a afecțiunii, naivi la agenți biologici și imunosupresoare, cu activitate inflamatorie crescută reflectată de valorile crescute ale PCR și VSH, leziuni endoscopice active). Acest fapt nu determină o limitare a prescripțiilor/aprobărilor pentru categoriile mai sus menționate, dar trebuie cuprins în informarea individuală a pacientului cu privire la eficiența terapiei și în evaluarea individuală a raportului risc/beneficiu. 1.2. Obtinerea consimtământului informat al pacientului Medicul prescriptor trebuie să informeze pacientul despre eficiența, dar și despre reacțiile adverse potențiale ale terapiei cu agenți biologici, despre necesitatea de a raporta orice reacție adversă și de a respecta riguros protocolul de urmărire. Medicul prescriptor trebuie să informeze pacientul că terapia cu agenți biologici nu vindecă afecțiunea. Medicul prescriptor este singurul în măsură să evalueze individual toate aceste date și să decidă dacă pacientul are indicație de tratament cu agenți anti-TNFa. Beneficiile și riscurile acestei terapii trebuie discutate pe larg cu pacientul, care trebuie să își exprime, în final, consimțământul informat și semnat de a urma terapia propusă.

2. INDICAȚIILE TERAPIEI CU AGENȚI BIOLOGICI 2.1.

Indicatii comune (Infliximab și Adalimumab):  Pacienții adulți cu boală Crohn formă inflamatorie cu activitate moderată sau severă care nu au răspuns la tratamentul imunosupresor convențional (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprină) în doze adecvate, sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse ce au impus întreruperea. 2.2 Indicatii aprobate doar pentru infliximab  Copiii (6-17 ani) cu boală Crohn formă inflamatorie cu activitate moderată sau severă care nu au răspuns la tratamentul imunosupresor convențional (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprină) în doze adecvate, sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse ce au impus întreruperea. 

Pacienții cu boală Crohn fistulizantă activă care nu au răspuns la tratamentul convențional în doze adecvate  Pacienții cu RCUH moderată/severă care nu au răspuns la tratamentul cu corticosteroizi și imunosupresoare (corticosteroizi, azatioprină, ciclosporină) în doze adecvate sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse  Pacienții cu colită severă/fulminantă, rezistentă la corticoterapia intravenoasă. 2.3. Indicatii aprobate doar pentru adalimumab ■ Pacienții cu boală Crohn activă și absența sau pierderea răspunsului la Infliximab ■ Pacienții cu boală Crohn cu indicație de terapie biologică și reacții adverse la Infliximab

3. DEFINIREA TRATAMENTULUI CONVENȚIONAL MAXIMAL 3.1. Tratamentul de inductie a remisiunii în boala Crohn moderată sau severă cuprinde corticosteroizi (prednison, metil-prednisolon) oral sau intravenos (în formele severe sau care nu răspund/nu tolerează terapia orală). Dozele uzuale sunt echivalente cu 0,5-1 mg/kg/zi de prednison. În cazul afectării exclusiv sau predominant ileale, budesonidul în doză de 9mg/zi reprezintă o alternativă la corticosteroizii clasici, fiind mai bine tolerat și cu mai puține efecte adverse. 3.2. Inducerea remisiunii în RCUH moderată sau severă se realizează cu doze echivalente cu 40-60 mg/zi de prednison. O lună de corticoterapie este o perioadă rezonabilă înainte de a afirma că boala este corticorezistentă/corticodependentă. 3.3. Mentinerea remisiunii. Odată obținută remisiunea clinică sau/și cicatrizarea leziunilor endoscopice, se recomandă reducerea progresivă și oprirea corticosteroizilor.

Aceștia nu mențin remisiunea în boala Crohn și nu sunt indicați pentru menținerea remisiunii în RCUH datorită riscului de apariție a unor efecte adverse redutabile (alterarea metabolismului glucidic, osteoporoză, miopatie, sensibilitate la infecții, cataractă, efecte cosmetice etc.). Tratamentul de menținere a remisiunii în formele medii sau severe de boala inflamatorie intestinală are la bază imunosupresoarele. Azatioprina în doză de 2-2,5 mg/kcorp/zi sau 6-mercaptopurina în doză de 1-1,5 mg/kcorp/zi sunt eficiente pentru menținerea remisiunii în ambele boli inflamatorii intestinale. Efectul lor apare tardiv (după 2-6 luni de tratament) astfel încât nu sunt indicate pentru inducerea remisiunii. Metotrexatul în doză de 25 mg/săptămână, respectiv 15 mg/săptămână, parenteral, este recomandat pentru inducerea, respectiv menținerea remisiunii în boala Crohn, deoarece are acțiune imediată. Pacienții în tratament cu imunosupresoare trebuie monitorizați atent pentru riscul apariției unor reacții adverse notabile (hipersensibilitate, infecții oportuniste, supresie medulară, toxicitate hepatică, pancreatită acută, afecțiuni maligne). Metotrexatul este contraindicat în sarcină, precum și la pacienții cu afecțiuni hepatice concomitente, inclusiv steatoza/steatohepatita alcoolică și non-alcolică. Aprecierea eșecului imunosupresoarelor trebuie să țină cont de durata de timp necesară apariției efectului. 3.4. În cazul bolii Crohn fistulizante, terapia conventională adecvată include antibiotice (ciprofloxacină sau/și metronidazol) și imunosupresoare (azatioprină, 6- mercaptopurină, metotrexat) în doze uzuale, eventual tratament chirurgical. 3.5. În colita ulcerativă, boala Crohn sau colita nedeterminată, formele severe (fulminante) terapia conventională de primă linie este reprezentată de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dacă după 3 zile de corticoterapie intravenoasă pacienții au încă >3 scaune/zi, răspunsul la terapie este nesatisfăcător (judecat după scorurile de severitate, de ex: manifestări sistemice (febră etc.) și PCR>45mg/dl), riscul de colectomie este de 75-85%, iar prelungirea corticoterapiei este inutilă și periculoasă. Acești pacienți necesită o alternativă terapeutică (Infliximab, Ciclosporină sau intervenție chirurgicală) recomandată în regim de urgență.

4. CRITERII PENTRU SELECȚIA PACIENȚILOR 4.1.

BOALA CROHN 4.1.1.

Boala Crohn formă inflamatorie moderat/severă

Activitatea bolii Crohn va fi evaluată utilizând scorul CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) (pentru calcularea căruia se poate folosi adresa de web

www.ibdjohn.com/cdai/ sau clasificarea clinică a American College of Gastroenterology (ACG) a căror corespondență este expusă mai jos.

CDAI

Clasificarea clinică ACG

Remisiune <150

Remisiune Pacient asimptomatic

Ușoară-moderată 150-220

Ușoară-moderată Pacient ambulator Toleranță alimentară bună pentru lichide, solide, fără semne de deshidratare 3-4 scaune/zi, cu/fără produse patologice Scădere ponderală <10% din greutatea inițială Fără anemie, fără febră, frisoane sau mase abdominale palpabile

Moderat-severă

Moderat-severă 220-450 >4 scaune/zi, cu/fără produse patologice Durere abdominală Greață/vărsături intermitent Scădere ponderală >10% din greutatea inițială Anemie, febră, frisoane sau mase abdominale palpabile

Severă-fulminantă

Severă-fulminantă >450

Pacienții care satisfac criteriile de mai sus

devenite mai severe și persistente, asociază

alterarea stării generale, cașexie, nu

răspund la terapia convențională maximală

și, în opinia medicului curant, necesită

intervenție chirurgicală sau au risc vital

Localizarea și forma clinico-evolutivă a bolii Crohn vor fi încadrate conform clasificării Montreal.

Vârsta pacientului la debutul bolii

A1: <16 ani

A2: 17-40 de ani

A3: >40 de ani

Localizarea bolii

L1: ileală

L2: colonică

L3: ileocolonică

L4: tub digestiv superior (se adăugă la L1-L3 când afectările coexistă)

Forma clinico- evolutivă (fenotipul) bolii

B1: nestricturizantă, nepenetrantă

B2: stricturizantă

B3: penetrantă

p: se adaugă formelor B1-B3 atunci când coexistă boala perianală 4.1.2.

Boala Crohn fistulizantă Vor fi considerate pentru tratamentul cu agenți biologici doar formele fistulizante active (cu drenaj permanent/intermitent la nivelul fistulei) care nu au răspuns la terapia adecvată convențională. Înaintea administrării terapiei biologice, se recomandă evaluarea anatomiei fistulei (examen chirugical sub anestezie, ecografie endorectală, RMN) pentru a exclude prezența unui abces. Prezența unui abces contraindică tratamentul cu infliximab. Abcesele trebuie drenate adecvat anterior tratamentului cu agenți biologici. 4.2. RCUH Activitatea RCUH va fi apreciată prin utilizarea scorului Mayo (sau UCDAI) sau a clasificării Truelove și Witts, expuse mai jos. Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activitătii colitei ulcerative:

Numărul de scaune/24 de ore (perioada anterioară declanșării bolii folosește drept comparator) 0: numărul obișnuit de scaune 1: 1-2 scaune mai mult ca de obicei 2: 3-4 scaune mai mult ca de obicei 3: 5 sau mai multe scaune ca de obicei

Prezența sângelui în scaune 0: fără sânge 1: urme de sânge la unele scaune 2: sânge evident la majoritatea scaunelor 3: scaune care conțin numai sânge

Aspectul endoscopic 0: mucoasă normală 1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate 2: la fel ca anterior, în plus având eroziuni și dispariția desenului vascular 3: la fel ca mai sus, în plus având ulcerații și sângerări spontane

Aprecierea medicului curant 0: boală în remisiune (pacient asimptomatic) 1: boală ușoară, simptome discrete; se corelează cu subscoruri 0/1 la celelalte criterii 2: boală moderată, simptomatologie mai pronunțată, subscoruri de ½ 3: boală severă; pacientul necesită internare; majoritatea subscorurilor sunt 3

Clasificarea Truelove și Witts:

Remisiune

Scaune formate, fără produse patologice (în afara tratamentului cortizonic)

RCUH ușoară 1-3 scaune/zi, prezența sângelui intermitent în scaun Fără febră, tahicardie, anemie; VSH<30 mm/h

RCUH moderată

Criterii intermediare între forma ușoară și severă

RCUH severă >6 scaune/zi, prezența sângelui la majoritatea emisiilor de fecale, temperatura >37.5°C, AV>90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% față de normal, VSH>30 mm/h

RCUH fulminantă >10 scaune/zi, prezența sângelui la toate emisiile de fecale, temperatura >37.5°C, AV>90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% față de normal, VSH>30 mm/h, pacienți care au necesitat transfuzii de sânge 4.3. Manifestările extraintestinale În absența criteriilor de eligibilitate pentru tratament pentru boala intestinală, manifesările extraintestinale ale bolilor inflamatorii nu reprezintă o indicație aprobată pentru terapia cu agenți biologici deși există numeroase raportări de caz și serii de pacienți în literatură care sugerează eficiența terapiei biologice în aceste cazuri (eritem nodos, pyoderma gangrenosum, uveite, episclerite, artropatia colitică centrală și periferică, stomatita aftoasă etc.).

5. CRITERII DE EXCLUDERE Sunt reprezentate de contraindicațiile terapiei cu agenți anti-TNFa: reacții severe de hipersensibilitate în antecedente (se poate schimba cu alt agent), infecții latente sau active (TBC, abcese nedrenate, infecții intercurente sau oportuniste cu virusul herpes/zoster, CMV, Pneumocystis jiroveci etc.), tumori maligne actuale sau recente, limfom malign, afecțiuni demielinizante, nevrita optică, insuficiență cardiacă clasa III/IV (în cazurile litigioase se cere avizul specialistului respectiv). Stenozele colonice fibroase care nu pot fi depășite endoscopic reprezintă o indicație pentru dilatare endoscopică sau pentru rezecție chirurgicală.

6. REGIMUL TERAPEUTIC 6.1. Terapia de inductie a remisiunii Terapia de inducție se va face cu: ■ Infliximab 5 mg/kg, în perfuzie lentă cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicații (la 0, 2 și 6 săptămâni). Același regim de inducție este indicat atât în formele inflamatorii, cât și în formele fistulizante de boală Crohn, precum și în formele moderat-severe și fulminante de RCUH. ■ Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) initial, urmat de 80mg (sau 40 mg la 2 săptămâni, la decizia medicului prescriptor, în raport cu severitatea puseului și

raportul individual risc:beneficiu (efectul apare mai rapid, dar riscul apariției reacțiilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg). La inițierea tratamentului, adalimumab trebuie utilizat concomitent cu corticosteroizi. Adalimumab poate fi utilizat în monoterapie în cazul intoleranței la corticosteroizi sau atunci când continuarea tratamentului cu corticosteroizi nu este recomandată Obținerea remisiunii clinice cu agenți biologici reprezintă o indicație pentru reducerea progresivă a dozelor și întreruperea corticosteroizilor. Tratamentul imunosupresor anterior/concomitent cu administrarea de infliximab reduce formarea anticorpilor anti-infliximab. În cazul terapiei episodice cu agenți biologici se recomandă premedicația cu corticosteroizi: hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg i.v. anterior re-administrării terapiei biologice sau prednison per os 1-3 zile anterior re-administrării. 6.2. Terapia de mentinere a remisiunii Terapia de menținere a remisunii se va face cu: ■ Infliximab 5 mg/kgc în perfuzie lentă timp de 2 ore, la interval de 8 săptămâni ■ Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2 săptămâni

7. APRECIEREA RĂSPUNSULUI TERAPEUTIC Răspunsul terapeutic va fi apreciat inițial după completarea perioadei de inducție la infliximab și după 12 săptămâni la adalimumab. În timpul terapiei de menținere, răspunsul terapeutic va fi evaluat, in cazul ambilor agenti biologici, la interval de 6 luni. 7.1. Boala Crohn forma inflamatorie Răspunsul terapeutic va fi apreciat prin modificarea scorului CDAI și ameliorarea/rezoluția leziunilor endoscopice; ierarhizarea răspunsurilor terapeutice este următoarea: 1

Răspuns clinic (criteriu minimal de răspuns)

Scăderea CDAI cu � 70 puncte 2

Remisiune clinică

CDAI <150puncte 3

Răspuns endoscopic

Ameliorarea/cicatrizarea leziunilor mucosale 7.2. Boala Crohn fistulizantă 1

Răspuns clinic

Scăderea drenajului fistulei cu �50% 2

Remisiune clinică

Închiderea completă a fistulei 7.3. RCUH Răspunsul terapeutic este definit ca reducerea cu peste 50% a scorului inițial (UCDAI), instalarea remisiunii sau trecerea în forma ușoară (în clasificarea Truelove, Witts).

8. SOLUȚII IN CAZUL RĂSPUNSULUI PARȚIAL SAU PIERDERII RĂSPUNSULUI.

CONDIȚII PENTRU ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI

Pacienții cu răspuns suboptimal la terapia cu agenți biologici pot fi clasificați în 1) nonresponderi primari și 2) pacienți cu pierderea secundară a răspunsului. Un factor important în apariția lipsei primare a răspunsului terapeutic este expunerea anterioară la un alt agent biologic. Această situație va trebui atent considerată de către medicul prescriptor și explicată pacientului. Pierderea secundară a răspunsului terapeutic este întâlnită la aproximativ 1/3 dintre pacienți după 6-12 luni de terapie biologică. În toate aceste cazuri, evaluare a inițială trebuie să aibă în vedere excluderea altor cauze care determină simptomatologia (colite infecțioase: CMV, Clostridium difficile etc.; apariția unui abces perirectal prin închiderea rapidă a unei fistule sub tratament, dezvoltarea unei stenoze intestinale, coexistența unor tulburări funcționale etc.) și stabilirea existentei activitătii bolii. În cazul lipsei/pierderii răspunsului terapeutic, se recomadă optimizarea schemei terapeutice astfel: 8.1.

INFLIXIMAB ■ În cazul pacienților cu boală Crohn inflamatorie sau fistulizantă care nu răspund la terapia de inducție cu 3 perfuzii la 0, 2 și 6 săptămâni, se recomandă întreruperea tratamentului. ■ În cazul pierderii răspunsului terapeutic la infliximab la pacienții cu formă inflamatorie de boală Crohn se poate crește doza la 10 mg/kgc (dacă simptomatologia apare imediat după administrarea precedentă) sau se poate scurta intervalul dintre administrări la 6-4 săptămâni (dacă simptomatologia apare înainte de următoarea administrare). ■ În cazul pacienților cu boală Crohn fistulizantă care pierd răspunsul la Infliximab în cursul terapiei de menținere, se recomandă inițial scurtarea intrevalului dintre administrări la 6-4 săptămâni, iar ulterior creșterea dozei la 10 mg/kg cu o frecvență maximă a administrărilor de 4 săptămâni. ■ Scurtarea intervalului de administrare sub 4 săptămâni nu este recomandată, preferându-se conversia la adalimumab. 8.2.

ADALIMUMAB ■ În cazul răspunsului parțial sau pierderii răspunsului terapeutic la Adalimumab, se poate crește doza la 160/80 mg la 0/2 săptămâni în terapia de inducție sau scurta intervalul administrărilor la 40 mg săptămânal în terapia de menținere. În cazul pacienților la care prima terapie biologică este adalimumab, iar răspunsul la acesta nu a apărut sau s-a pierdut (sub o săptămână de la administrare), se recomandă conversia la infliximab. ■ Evaluarea inițială a răspunsului terapeutic în terapia cu Adalimumab se va face la 12 săptămâni.

Dacă optimizarea schemei terapeutice nu dă rezultate, va putea fi folosit un alt preparat după un interval minim de 2 luni (perioadă de wash-out). Medicul curant care va aplica aceste scheme de optimizare a terapiei va avea în atenție creșterea riscului reacțiilor adverse odată cu creșterea dozelor și scurtarea intervalului de administrare și va evalua și discuta cu pacientul raportul beneficiu:risc rezultat din aceste situații.

9. BILANȚ ȘI RECOMANDĂRI PRETERAPEUTICE 9.1.

Riscul de infectii intercurente și tuberculoză Toți agenții anti-TNFa se asociază cu un risc crescut de infecții. Prescriptorii trebuie să cunoască acest lucru și să excludă existența unei infecții active (respiratorii, urinare etc.) sau abces anterior inițierii terapiei cu agenți biologici. În mod particular în țara noastră, pacienții trebuie antent evaluați pre-terapeutic pentru riscul tuberculozei pulmonare active sau latente (anamneză, tratamente tuberculostatice anterioare, expunere/contact bacilar recent, radiografie pulmonară sau tomografie computerizată în cazurile litigioase, IDR la tuberculină,

QUANTIFERON TB GOLD Test®). Posibilitatea inițierii terapiei biologice trebuie atestată de un specialist pneumolog avizat asupra riscurilor asociate cu terapia biologică. Trebuie avut în vedere că reactivitatea imună redusă a acestor pacienți, tratați anterior cu imunosupresoare sau cu corticosteroizi, modifică tehnica și interpretarea testului tuberculinic, care este preferabil să fie efectuat și interpretat de către specialistul pneumo-ftiziolog. În cazul unei infecții tuberculoase latente, cu avizul pneumologului, se poate iniția terapia biologică, dacă aceasta este precedată de cel puțin o lună de chimioprofilaxie antibacilară, iar chimioprofilaxia continuă, sub supravegherea pneumologului, timp de 6-9 luni, în asociere cu terapia biologică. Înaintea inițierii terapiei biologice, se recomandă screeningul pacienților eligibili, pentru infecția VHB (AgHBs, anti-HBc), VHC (anti-VHC), HIV și cu Clostridium difficile și excluderea celor infectați. Opțional, la indicația medicului curant, pacienții pot fi screenați și pentru citomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), virusul varicelozosterian (VZV), precum și pentru infecția cu Yersinia enterocolitica. În cazul pacienților seronegativi se recomandă vaccinarea anti VHA și VHB. De asemenea, înainte sau în cursul terapiei cu agenți biologici, se recomandă vaccinarea anti-gripală anuală, anti- pneumococică la 3-5 ani interval, iar pentru femeile tinere, testarea și vaccinarea anti HPV (human papiloma virus). 9.2.

Riscul afectiunilor maligne În cazul tuturor pacienților propuși pentru terapie biologică vor fi excluse afecțiunile neoplazice curente sau recente. Deși se consideră că terapiile înalt eficiente pentru controlul simptomatologiei și inflamației intestinale se asociază cu reducerea riscului de cancer colorectal asociat, pacienții cu RCUH sau boală Crohn extinsă, cu evoluție de peste 8-10 ani, trebuie supuși supravegherii colonoscopice anuale în conformitate cu recomandările actuale. În cazul pacienților cu cancere tratate curativ în antecedente se va cere avizul specialistului/oncologului. 9.3.

Alte conditii: În cadrul bilanțului inițial se vor efectua toate testele considerate de către medicul curant a fi necesare pentru excluderea unei condiții care ar contraindica terapia biologică ( exemplu: afecțiuni cardiace, citopenii etc.). Sarcina nu este o contraindicație pentru terapia biologică (studiile experimentale la animale de laborator și raportările incidentale la om nu au evidențiat efecte teratogene, embriotoxice, creșterea numărului de avorturi/nașteri premature). Totuși, în lipsa studiilor la om, se recomandă evitarea sarcinii și a alăptării în perioada tratamentului.

10. MONITORIZAREA TERAPIEI

Reacțiile adverse apărute în cursul terapiei cu agenți biologici pot fi clasificate în câteva mari categorii: reacții infuzionale, reacții de hipersensibilitate întârziată, dezvoltarea de autoanticorpi/lupus iatrogen, infecții, afecțiuni maligne și limfoproliferative.

Majoritatea reactiilor infuzionale apar după prima administrare și pot fi controlate prin diminuarea ritmului de administrare sau oprirea temporară a administrării. Se pot asocia corticosteroizi, antihistaminice sau/și paracetamol. Deși eficiența nu este bine documentată, această medicație se poate administra profilactic înaintea administrărilor ulterioare ale agentului biologic. Apariția unei reacții severe de hipersensibilitate contraindică continuarea terapiei cu agentul respectiv.

Monitorizarea tratamentului cu agenți biologici va pune accentul pe riscul infectios și pe cel oncologic. Pacientul trebuie informat în această privință și instruit să semnaleze rapid apariția oricăror manifestări clinice sugestive. Apariția unor simptome ca febra importantă și prelungită, tuse etc. trebuie să genereze o explorare atentă pentru diagnosticul unor infecții intercurente (respiratorii, urinare, colita psudomembranoasă etc.) sau oportuniste (P. jiroveci, Legionella, Histoplama, CMV etc.).

Este indicată actualizarea vaccinărilor înainte de inițierea terapiei biologice, fiind permise vaccinurile cu patogeni inactivați (antigripal, antipneumococic, antihepatită B), dar fiind interzise cele cu patogeni atenuați (antivaricelozosterian, BCG etc.).

În cazul existenței unor leziuni displazice ale altor organe (piele, col uterin etc), colaborarea cu specialiștii respectivi este obligatorie.

Riscul reactivării tuberculozei poate fi redus prin menținerea unui index crescut de suspiciune în cursul terapiei cu agenți biologici. Pacienții în tratament cu agenți biologici vor fi reevaluați periodic de către specialistul pneumolog, cel mai târziu la 6 luni sau la nevoie.

Anexa 18

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI MANAGEMENT AL PANCREATITEI ACUTE

PA reprezintă o urgentă gastroenterologică Diagnostic

1. Simptome clinice:- durere în etajul abdominal superior

2. Investigatii paraclinice:- lipază (valoare diagnostica >3 x VN ) - singura enzimă cu specificitate și sensibilitate crescută pentru diagnosticul de PA. - actualmente se consideră că amilazemia și amilazuria au sensibilitate și specificitate redusă în diagnosticul de PA.

3. Imagistic:  Ecografia abdominală:- utilă pentru evaluarea prezenței dilatărilor de căi biliare intrahepatice, a litiazei biliare și a formelor severe de PA (chiste, colecții intraabdominală)  Tomografia computerizata (CT) cu SDC:- reprezintă metoda cea mai utilă în diagnosticul imagistic al pancreasului

o indicată în situațiile când pancreasul nu este evaluabil ecografic sau în formele severe de PA - persistentă MOSF, semne de sepsă sau alterarea stării generale la 6-10 zile de la internare.

o permite evidențierea ariilor de necroză - pacienții care au > 50% necroză au risc crescut de suprainfecție și evoluție gravă - la acești bolnavi este importantă examinarea CT în dinamică. Momentul examinării CT în PA: cel puțin 4 zile de la debutul procesului pancreatitic (când extinderea ariei de necroză este maximă). - Se indică evaluarea modificărilor CT conform cu CT Severity Index (scorul Balthasar)  Radiografia abdominală pe gol: - semne nespecifice de ileus generalizat sau localizat (ansă santinelă) - permite eliminarea unei perforații viscerale.  Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP): - metodă de elecție pentru extracția calculilor coledocieni Indicații: - pacienții cu litiază coledociană, complicată cu PA, - în cazul prezenței icterului obstructiv sau angiocolitei.  Colangiografia RMN: - metodă neinvazivă pentru investigarea căilor biliopancreatice; nu necesită administrarea de SDC. Se utilizează când nu se poate folosi ERCP sau acesta a eșuat.

Stabilirea etiologiei PA (are importanță în luarea deciziei terapeutice)

- Pancreatită biliară: 45% (apare cel mai frecvent la femei (raport F:B = 3:1) - Pancreatită etanolică: 35% - Pancreatită idiopatică: 10- 20%

Stabilirea severitătii se recomandă utilizarea clasificării Atlanta a PA:

PA severă: formă asociată cu disfuncții multiple de organe și/sau complicații locale (necroză cu suprainfecție, pseudochiste sau abcese). Cel mai frecvent este expresia dezvoltării necrozei pancreatice. Apare în 10- 20% din cazuri

PA ușoară modificări pancreatice minime și evoluție fără probleme spre restitutio. 80% din PA sunt ușoare și autolimitate cu rezoluție în 3-5 zile, cu mortalitate < 1%.

Elementele care prezic severitatea puseului de PA

Determinarea proteinei C reactive (PCR )

la 48 h după instalarea simptomelor este un element important în stabilirea severității puseului PA, valoare > 150 mg/l sugerând puseu sever.

Managementul bolnavilor cu PA:

Managementul formelor severe de PA, cu una sau mai multe insuficiențe de organ (circulatorie, pulmonara sau renala) se face în unități de terapie intensivă.

Obiectivele tratamentului:

1. Terapia suportivă: - reechilibrarea hidroelectrolitică corespunzătoare - menținerea diurezei > 0,5 ml/kgc - suplimentarea cu oxigen (cu menținerea SaO2 >95%) - sondă nazogastrică numai în caz de vărsături incoercibile

2. Reducerea secretiei pancreatice: prin repausul digestiv. Realimentarea pacienților este posibila după 48 h de la încetarea durerii - formele severe de PA: suportul nutrițional prin sondă enterală iar în caz de ileus paralitic - nutriția parenterală.

3. Ameliorarea durerii

4. Prevenirea aparitiei complicatiilor.

Nu există terapii specifice în PA de tip antiproteaze sau antisecretorii (octreotid).

Administrarea de antibiotic NU se face în scop profilactic.

Pancreatita acută biliară și tratamentul litiazei biliare:

Sfincterotomia endoscopică

Se indică efectuarea ERCP terapeutic de urgență:

- la pacienții la care se suspicionează etiologia

biliară

a PA,

formă severă - în caz de

angiocolită, icter, sau dilatări de căi biliare. ERCP se va efectua până în maxim 72 de ore de la debutul durerii.

Indiferent de evidențierea sau nu la ERCP a calculilor în calea biliară principală la toți pacienții cu PA biliară formă severă se va efectua sfincterotomie endoscopică.

Pacienții cu angiocolită necesită sfincterotomie endoscopică sau drenaj biliar prin montarea de stent pentru asigurarea unui flux biliar corespunzător.

Colecistectomia se efectuează după stingerea procesului pancreatitic, în cursul aceleiași spitalizări a pacientului sau nu mai târziu de 3 săptămâni.

Bibliografie selectivă

1. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, September 11 - 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586- 590.

2. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54;1- 9.

3. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565–73.

4. Baker S.Special review:Dignosis and managemnet of acute pancreatitis Critical Care and Resuscitation 2004; 6: 17- 27.

5. Varghese JC, Farrell MA, Courtney G, Osborne H, Murray FE, Lee MJ. Role of MR cholangiopancreatography în patients with failed or inadequate ERCP. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1527- 33.

6. Yousaf M, McCallion K, Diamond T. Management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2003;90:407- 420.

7. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997;336:237- 242.

8. Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM. Acute pancreatitis: prognostic value of CT.Radiology,1985;156:767- 772.

9. Toouli J, Brook- Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002;(Suppl 17):S15–39.

10. Baron TH, Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999;340:1412- 1417.

11. Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment în patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo- controlled, double- blind trial. Gastroenterology 2004;126:997–1004.

Anexa 19

Tumorile gastrice benigne

După potențialul de invazie locală și capacitatea de a metastaza se clasifică în:

- benigne - maligne Tumorile benigne, după origine se împart în: - epiteliale - protruzive (polipi) - plane - nonepiteliale (submucoase)

Polipii pot fi: - adenom - adenocarcinom (vezi tumorile maligne) - carcinoid (vezi tumorile maligne) - hamartom

2. nonneoplazici (80-90% din totalul polipilor gastrici): - cu origine în epiteliu (40% din tumorile benigne gastrice): hiperplazici, glandulochistici (ai glandelor fundice), polipi asociați sdr. Peutz-Jeghers (PJ), sdr. Cronkhite-Canada și polipozei juvenile - cu origine submucoasă: leiomiom, adenomiom, lipom, pancreas ectopic

Polipii mici sunt asimptomatici, fiind descoperiți întâmplător, cu ocazia unei endoscopii sau a unui tranzit esogastroduodenal. Rar, mai ales cei de mari dimensiuni, se pot manifesta prin sângerare, anemie feriprivă, durere sau disconfort abdominal și fenomene ocluzive. Adenomul gastric poate fi protruziv (polip în 25-40% din cazuri) sau neprotruziv (plan, în 60-75% din cazuri). Se consideră protruziv atunci când, la examenul adenomatos reprezintă 5-10% din totalul polipilor gastrici. De obicei este univ, situat în antru, sesil, mai mic de 20 mm, și are histologie viloasă, iar mucoasa înconjurătoare este frecvent atrofică. Are risc de transformare în adenocarcinom (10%), cu atât mai mare cu cât polipul adenomatos are: - dimensiunea peste 20 mm - histologia viloasă sau tubuloviloasă - eroziuni sau ulcerații la suprafață

Atitudine practică. Diagnosticul se face prin examen histologic. Șansa depistării adenoamelor plane (leziunile plane au importanță mai mare în apariția

adenocarcinomului gastric decât a celui colonic) crește dacă, în caz de suspiciune, se utilizează cromoendoscopia. Existența unui risc de evoluție către adenocarcinom impune exereza adenoamelor. Biopsiile luate din adenom pot scăpa un focar de adenocarcinom coexistent, de aceea, duupă rezecție, întreaga piesă trebuie analizată histologic. Utilizarea cromoendoscopiei, a ecoendoscopiei și observarea lipsei de decolare a mucoasei după injectarea de ser fiziologic în submucoasă pot atrage atenția asupra existenței unui adenom transformat în adenocarcinom. Tehnicile endoscopice (polipectomia, mucosectomia) trebuie privilegiate, exereza chirurgicală fiind rezervată cazurilor inaccesibile rezecției endoscopice. Testarea pentru H. Pylori este indicată, căci eradicarea bacteriei reduc riscul de degenerare și de recidivă după exereză. Se recomandă supravegherea endoscopică la 1 an și apoi la fiecare 3 ani după rezecție, întrucât riscul de cancer gastric este mai mare ca în populația martor.

Polipii hiperplazici reprezintă între 30-90% dintre polipii gastrici. Variază ca localizare și număr. Frecvent au sub 20 mm. Nu au potențial malign, dar în polipii mai mari de 5 mm pot coexista focare de adenom sau adenocarcinom. Frecvent se asociază cu gastrită antrală și/sau fundică, atrofică sau neatrofică. Diagnosticul se face prin examenul histologic al fragmentului bioptic, recoltat în cursul endoscopiei.

Atitudinea practică. Polipii hiperplazici peste 5 mm vor fi rezecați endoscopic. În cazul coexistenței gastritei fundice atrofice (leziune cu potențial premalign) se va face doar dacă există gastrită fundică atrofică.

Polipii glandelor fundice (glandulochistici) sunt unici sau multipli (zeci-sute), localizați exclusiv la nivelul regiunii fundice, de dimensiuni infracentimetrice. Conțin glande fundice dilatate și celule foveolare. Apar sporadic sau asociați sdr. PJ și polipozei adenomatoase familiale (PAF). Prezența lor este invers legată de prezența H. pylori: tind să dispară când se produce infecția. Diagnosticul este sugerat de aspectul endoscopic și de tendința polipilor de a se detașa atunci când sunt apucați cu pensa. Nu au potențial malign.

Atitudine practică.

Nu necesită exereză sau supraveghere. Se indică efectuarea unei colonoscopii pentru excluderea unui sdr. polipozic.

Mucocelul sau chistul intramucos se formează pirn obstrucția glandelor secretoare de mucus. Nu au potențial malign. Diagnosticul este histologic.

Atitudine practică. Puncționare endoscopică și prelevare de material pentru examenul histologic.

Polipii nonneoplazici cu origine submucoasă au uneori un aspect ușor de recunoscut endosocpic, dar alteori nu pot fi diferențiați. Fiind situați profund, sunt greu accesibili bipsiei endoscopice standard. O contribuție importantă la diagnostic îl joacă ecoendoscopia care poate preciza cărui strat al peretelui gastric aparțin, raporturile lor cu vasele sanguine și permite ghidarea puncției aspirative cu ac fin, care asigură materialul pentru diagnosticul endoscopic.

Carcinoidul reprezintă (1-2%) din polipii gastrici. De obicei este unic, sesil, cu o ulcerație/depresiune centrală, înconjurat de mucoasă de aspect normal. Este alcătuit din celule enterochromaffin-like. Când carcinoidele sunt multiple, proliferarea lor se poate datora unei hipergastrinemii de origine autoimună (gastrită fundică atrofică) sau tumorală (sdr. Zollinger-Ellison (ZE) sau MEN I). Rar sunt simptomatice, dar când dimensiunea lor depășește 20 mm (cazul celor din ZE sau MEN I) pot da un sindrom carcinoid (atacuri de vasodilatație facială, crampe abdominale, diaree motorie, bronhospasm) și au un risc crescut de a metastaza în ficat. Diagnosticul este sugerat de clinică și necesită confirmare histologică pe fragmentul obținut prin biopsie endoscopică, prin puncție aspirativă ghidată ecoendoscopic sau pe cale chirurgicală.

Atitudine practică. Bilanț de extensie în profunzime (ecoendoscopie) și la distanță (ecoendoscopie, tomografie computerizată). Când potențialul malign al tumorii este apreciat ca fiind mic (carcinoid apărut în cadrul gastritei atrofice fundice, tumoră mai mică de 20 mm), dat fiind evoluția lentă și riscul redus de a influența speranță de viață, se recomandă supraveghere endoscopică la pacienții peste 70 de ani și exereză endoscopică sau chirurgicală la cei mai tineri. Tumorile cu potențial malign crescut sunt discutate în cadrul secțiunii de tumori maligne.

Polipii fibroinflamatori reprezintă 3% din polipii gastrici. De obicei sesili, situați în antru sau prepiloric, sunt acoperiți de mucoasă normală sau erodată. Nu au potențial malign dar pot provoca ocluzie când au dimensiuni mari.

Atitudine practică. Când au dimensiuni mari sau când sunt simptomatici se recomandă rezecția lor, de obicei chirurgicală.

Leiomiomul este cea mai frecventă tumoră submucoasă din stomac. Are dimensiuni mici (< 10-20 mm) și o depresiune/ulcerație centrală. Este descoperit endoscopic întâmplător, fiind asimptomatic, dar uneori poate fi cauza unei hemoragii digestive importante. Ecoendoscopia poate fi utilă, uneori în a-l diferenția de leiomiosarcom care are caractere maligne. Multe tumori mezenchimale considerate inițial ca leiomioame (sau leiomiosarcoame) sunt reclasificate astăzi ca tumroi stromale (GIST) cu origine în celulele Cajal.

Atitudine practică: excizie chirurgicală atunci când este simptomatic.

Adenomiomul se prezintă ca un polip sesil de 10-20 mm, format din țesut ductal pancreatic și fibre musculare netede. Dacă nu conține țesut pancreatic se numește hamartom. Apare în polipoza juvenilă și sdr. PJ.

Lipomul este o tumoră rară, uneori ușor de recunoscut datorită culorii gălbui, dimensiunilor mari și consistenței gelatinoase la atingerea cu pensa. Alteori numai ecoendoscopia și puncția aspirativă îl pot deosebi de GIST.

Atitudine practică: rezecția chirurgicală este indicată pentru formațiunile care produc simptomatologie sau pentru diagnostic.

Pancreasul ectopic este o formațiune polipoidă sesilă, ombilicată central (uneori se poate observa și un orificiu ductal), localizată mai frecvent în stomacul distal, pe marea curbură. Diagnosticul este histologic.

Atitudine practică. Tumorile asimptomatice nu necesită tratament. Numai excizia chirurgicală completă este adecvată în caz de hemoragie sau de obstrucție pilorică.

Chistele de duplicare sunt leziuni congenitale care au un perete comun cu stomacul dar nu comunică cu lumenul. Se măresc ca urmare a acumulării de secreții și pot fenomene compresive pe lumenul digestiv. Diagnosticul se face prin ecoendoscopie.

Atitudine practică: puncție ghidată ecoendoscopic sau excizie chirurgicală.

Tumorile gastrointestinale stromale (GIST): vezi secțiunea de tumori maligne.

Anexa 20

ULCER GASTRIC ȘI DUODENAL – ALGORITM DIAGNOSTIC ȘI TERAPEUTIC

Cadru nosologic

Boală ulceroasă cu localizare gastrică sau duodenală este o afecțiune plurifactorială, cronică, cu perioade de acutizări, caracterizată prin prezența craterului ulceros.

Date epidemiologice

Prevalența ulcerului în decursul vieții a fost estimată la 5-10%. În populația HP- pozitivă, prevalența ulcerului este de aprox. de 4-10 ori mai mare decât în populația HP- negativă, fiind estimată la 10-20 %.

Etiologie

 Infecția cu Helicobacter pylori UD - peste 90 % sunt HP pozitive UG – peste 70% sunt HP pozitive  AINS

o Reprezintă cauza cea mai fecventă de ulcer la pacienții HP-negativi

o Aproximativ 25% dintre pacienții care consuma cronic AINS dezvoltă UD sau UG

o Corticosteroizii administrați singular nu cresc riscul de UG

o Asocierea corticosteroizi

AINS cresc riscul de UG  Status hipersecretor

o Frecvența de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor

o Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison )

o Neoplazia multiplă endocrină (MEN-I )

o Hiperplazia antrală a celulelor G

o Mastocitoza sistemică

o Leucemia bazofilică  Ulcer de stres

o Arsuri

o Traumatisme cranio-cerebrale

o Postchirurgicale  Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatică, BPOC, transplant de organ  Cauze rare: radioterapie abdominală, chimioterapie, consum de cocaină Diagnostic Diagnosticul ulcerului este fundamentat pe următoarele metode:  Anamneza și examenul clinic  Examenul radiologic  Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii (gastroscopia) reprezintă „standardul de aur”, fiind o metodă cu sensibilitate/specificitate superioară examenului radiologic. Permite prelevare de endobiopsii și teste rapide pentru detecția infecției cu HP ULCERUL REFRACTAR /RECIDIVANT Ulcerele (UG, UD ) sunt refractare atunci când vindecarea nu este evidentă după 8-12 săpt. de tratament. Complicatii  Hemoragia digestivă - cea mai frecventă, 15% dintre pacienți  Perforația: prevalența - 7 %  Stenoza: prevalența - 2 % Tratament Obiective:  Dispariția și ameliorarea simptomatologiei  Prevenirea complicațiilor  Profilaxia recidivelor Posibilități terapeutice:  Medicamentoasă  Endoscopică – destinată complicațiilor  Chirurgicală – în caz de ulcer refractar sau complicații Tratamentul medicamentos cuprinde următoarele etape:  Terapia antisecretoare  Eradicarea infecției cu H. pylori  Tratamentul ulcerului indus de AINs  Tratamentul asociat sindromului Zollinger – Ellison

1. Terapia antisecretorie Inhibiția secreției acide joacă un rol decisiv în terapia ulcerului, indiferent de etiologia acestuia. Scopul terapiei: accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase Terapia de atac Recomandările terapeutice actuale:

Clase medicamentoasae

Doza

Administrare

Perioada

Inhibitorii pompei de protoni 40 mg 40 mg 40 mg 30 mg

Optim: doză unică dimineața înainte de masă

UD = 4 săpt UG= 8 săpt.

Blocanti ai receptorilor H2 300 mg 400 mg 40 mg

Optim: doză unică seara

UD = 4 săpt UG= 8 săpt.  Omeprazol  Pantoprazol  Esomeprazol  Lansoprazol  Ranitidina  Nizatidina  Famotidina

Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) reprezintă terapia de elecție, optimă pentru terapia UD și UG, indiferent de etiologie IPP determină cicatrizarea mai rapidă și în proporție mai mare a UG (cu 20 % la 4 săpt și 40 % la 8 săpt ) comparativ cu antagoniștii receptorilor H2. Rata de cicatrizare a UD la 4 săpt de terapie cu PPI este de 85-90 %. Terapia de întretinere Recomandările terapeutice actuale:

Clase medicamentoasae

Doza

Administrare

Inhibitorii pompei de protoni

Optim: doză unică 20 mg

dimineața înainte 20 mg 20 mg 30 mg

de masă

Blocanti ai receptorilor H2

Optim: doză unică 150 mg

seara 200 mg 20 mg

Sucralfat 2-3X1 gr  Omeprazol  Pantoprazol  Esomeprazol  Lansoprazol  Ranitidina  Nizatidina  Famotidina

Rolul terapiei de întreținere în UD și UG a fost reconsiderat în ultimii ani deoarece în contextual eradicării eficiente a infecției cu HP, recidiva este rară.

2. Terapia de eradicare a infectiei HP Toți pacienții cu UD sau UG la care s-a pus în evidență infecția cu H. pylori trebuie supuși terapiei de eradicare. Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind terapia de eradicare a infecției cu HP prevede următorul regim terapeutic: Tripla terapie;  IPP (Omeprazol 2x20 mg, Pantoprazol 2x40 mg, Lansoprazol 2x30 mg, Esomeprazol 40mg) asociat cu:  Amoxicilină 2x1 g/zi

Claritromicină 2x500 mg/zi  Metronidazol 2x500 mg /zi

Claritromicină 2x500 mg/zi Durata: 7-10 zile Cvadrupla terapie: Citrat coloidal de bismut 4x120 mg /zi

Metronidazol 3x500 mg/zi

Tetraciclina 4x500 mg/zi

IPP Este indicată în cazul eșecului triplei terapii

3. Terapia ulcerului Indus de AINS  Terapie antisecretorie – preparate și doze ca în terapia de atac a UD și UG  Întreruperea tratamentului cu AINS  Asocierea Misoprostol 3x200 mg/zi  Profilaxia; utilizarea agenților antiinflamatori selectivi anti-COX2

4. Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger- Ellison  PPI în doze duble până la obținerea inhibiției acide complete când se poate reduce doza cu 50%  Pacienții trebuie evaluați la 6 luni cu ajustarea corespunzătoare a dozelor

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

ORDIN

privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea anatomie patologică*)

Văzând Referatul de aprobare al Direcției asistență medicală nr. 9.132 din 27 august 2010,

având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A „Regulament de organizare și funcționare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății” la Ordinul ministrului sănătății nr. 326/2009 privind înființarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății și a Comisiei naționale de transparență, cu modificările și completările ulterioare,

în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul sănătății emite următorul ordin:

Art. 1. — Se aprobă ghidurile de practică medicală pentru specialitatea anatomie patologică prevăzute în anexele nr. 1—3, după cum urmează:

a) Tehnici orientative de lucru pentru prelucrare și colorare a preparatelor citopatologice și histopatologice — anexa nr. 1;

b) Tehnica necropsiei anatomopatologice — anexa nr. 2;

c) Tehnici de prelevare, fixare, transport și punere în lucru a biopsiilor și pieselor chirurgicale — anexa nr. 3.

Art. 2. — Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sănătății, la adresa www.ms.ro, rubrica „Ghiduri clinice”.

Art. 3. — Anexele nr. 1—3 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 4. — Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății, direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății, unitățile sanitare publice și private, precum și personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitățile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 5. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

București, 16 septembrie 2010.

Nr. 1.217.

*) Ordinul nr. 1.217/2010 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010 și este reprodus și în acest număr bis.

Anexa 1

TEHNICI ORIENTATIVE DE LUCRU PENTRU PRELUCRARE SI COLORARE A PREPARATELOR CITOPATOLOGICE SI HISTOPATOLOGICE

PRINCIPII GENERALE DE TEHNICA HISTOPATOLOGICA

Principiul tehnicii histopatologice impune transformarea unui prelevat dintr- un organ sau țesut dintr-o masa tisulară opacă într-un preparat fin, translucid care permite vizualizarea microscopica a detaliilor structurale tisulare. Pentru a realiza aceasta prelevatul suferă transformări succesive:

1. Fixarea - previne alterarea si autoliza țesutului

2. prelucrarea histopatologică (deshidratare, clarificare și impregnare cu parafină)

3. Includerea in bloc de parafina

4. Secționarea la microtom a prelevatului inclus in parafina

5. Etalarea secțiunilor pe lame (obținerea preparatului histopatologic necolorat)

6. Colorarea lamelor

7. Montarea lamelor - permite protecția si conservarea preparatului histopatologic colorat

Produs final - preparatul histopatologic permanent care permite interpretarea corecta in vederea stabilirii diagnosticului anatomo-patologic.

Protocoalele de lucru histopatologie sunt orientative; pot fi folosiți reactivi diferiți, timpul de acțiune și concentrațiile menționate în rețete sunt orientative și se adaptează în funcție de condițiile locale (temperatură ambientală, duritatea și pH-ul apei de robinet etc). Tehnica folosită este considerată corectă dacă se obțin rezultatele preconizate prin colorația respectivă. La rețetele de colorații recomandate sunt admise variații, în funcție de structura care se dorește evidențiată; de asemenea, pot fi folosite alte colorații speciale pentru evidențierea aceleiași structuri (de exemplu colorație pentru colagen Roșu Sirius, colorație mixtă uzuală și pentru colagen – Hematoxilină eozină safran, mucicarmin pentru mucopolizaharide acide, auramină pentru bacili acid alcoolorezistenți și altele asemenea) sau colorații speciale pentru substanțe care nu pot fi identificate prin procedeele recomandate (de exemplu colorație von Kossa pentru calciu, colorație Scharlach, Sudan III, negru Sudan sau roșu ulei O pentru lipide, colorație cu rodanină pentru depozite de cupru și altele asemenea). Pentru tehnicile de imunohistochimie timpul de expunere la anticorpi primari și secundari poate fi modificat în funcție de diluția anticorpului; de asemenea metodele de pretratament pot fi modificate față de recomandarea producătorului (de exemplu fierbere în tampon citrat în loc de tratament enzimatic pentru pancitokeratina AE1-AE3) cu condiția obținerii de rezultate

concordante cu structurile evidențiate pe lame martor.

PROTOCOL DE LUCRU

prelucrarea pieselor anatomo-patologice (piese chirurgicale, biopsii, fragmente tisulare recoltate la necropsii)

1. Verificarea documentelor de insotire a materialului bioptic; se va verifica daca pe fisa de insotire sunt trecute corect numele si prenumele pacientului, varsta, numarul foii de observatie, sectia care solicita examenul histopatologic, diagnosticul clinic prezumptiv, denumirea materialului bioptic trimis, data recoltarii, fixatorul utilizat, semnatura si parafa medicului care solicita diagnosticul histopatologic, numele si semnatura celui care a adus materialul bioptic/citologic

2. Verificarea materialului bioptic. Se va verifica daca materialul bioptic/citologic este in recipient. Se va verifica daca materialul bioptic este adus fixat (in formol sau alta substanta fixatoare) sau este proaspat. Se va verifica daca din punct de vedere calitativ materialul bioptic/citologic nu este corespunzator (dimensiuni foarte mici si/sau cu arii intinse de necroza).se va verifica concordanța ei documentelor de insotire a materialului bioptic – recipient material bioptic

3. Inregistrare - acordarea de numar/caz; unui caz se poate acorda unul sau mai multe numere; dacă unui caz i se acordă un singur număr și în cursul orientării macroscopice se recoltează mai multe fragmente, acestea vor fi etichetate individual cu numere sau litere suplimentare (de exemplu număr caz 1000 din care se prelevează 3 fragmente cu numărul 1000/1, 1000/2 și 1000/3 sau 1000/A, 1000/B și 1000/C); înregistrarea cazului se poate face înainte sau în cursul orientării macroscopice

4. Orientare macroscopică / fasonare - descrierea pieselor, secționarea lor și recoltarea de fragmente pentru prelucrare histopatologică în concordanță cu particularitățile fiecărui caz; orientarea macroscopică se poate face fie pe piese proaspete (nefixate), fie după o fixare prealabilă de 24-72 ore

5. Fixare - în formol 10% tamponat, minimum 24h; timpul de fixare poate fi redus în funcție de timpul de fixare prealabilă (anterioară orientării macroscopice) a fragmentelor tisulare

6. Decalcifiere – dacă se recoltează fragmente osoase sau calcificate

7. Prelucrare histopatologică pe baterie manuală sau procesare automată (histochinetă, histoprocesor, autotehnicon); etapele prelucrării histopatologice diferă în funcție de tipul de țesut prelucrat, reactivii preferați și de aparatura existentă; cel mai frecvent se folosesc agenți de deshidratare (alcool etilic, eventual acetonă, alte substanțe asemenea), agenți de clarificare (alcool izopropilic, alcool amilic, benzen, toluen, xilen sau alte substanțe asemenea), impregnare cu parafină; perioada de procesare variază între 17 ore (procesare automată) și 5 zile lucrătoare (procesare manuală)

8. Includere in parafină; dacă se formează blocuri de parafină, acestea vor fi fasonate și etichetate; dacă se include pe casete, casetele vor fi fasonate și se va verifica etichetarea acestora

9. Sectionarea blocurilor de parafina la microtom.

10. Etalarea secțiunilor pe lame

11. Deparafinarea și rehidratarea lamelor; se va efectua prin treceri prin băi succesive de agent de deparafinare (benzen, toluen, xilen sau alte substanțe asemenea), alcool etilic și apă de robinet; numărul băilor și timpul de expunere variază în funcție de desfășurarea manuală sau automată a procesului (minimum 25 de minute – automat, 1 oră – manual)

16. Colorare după rețeta colorației respective

17. Deshidratare (eventual uscare), clarificare (benzen, toluen, xilen sau alte substanțe asemenea),

18. Montare (cu mediu de montare) 19.Etichetare.

PROTOCOL DE LUCRU / CITOLOGII

- Material primit: broșaj, puncție mamara, puncție tiroidiana, lichid ascitic, lichid pleural, lichid sinovial, urina, frotiuri cervicovaginale.

Frotiu gata intins:1.Uscare

2.Fixare-alcool etilic 96 sau alcool metilic 3.Uscare

4.Colorare Giemsa, HE, Papanicolaou

Recipient cu produs patologic:1.Centrifugare

2.Intindere frotiuri 3.Uscare

4.Fixare-alcool etilic 96 sau alcool metilic 5.Uscare

6.Colorare Giemsa,

HE

COLORAȚII: se pot folosi reactivi preparați din pulberi sau kit-uri gata preparate. Timpii și concentrațiile menționate în rețete sunt orientative și se adaptează în funcție de condițiile locale (temperatură ambientală, duritatea și pH-ul apei de robinet etc). Colorația este considerată corectă dacă se obțin rezultatele preconizate

1. COLORATII UZUALE 1.1.

Coloratia hematoxilina-eozina

I. Deparafinare

II. Hematoxilină Mayer – 2-5 minute

III. Spălare

IV. Diferențiere rapidă în alcool-acid clorhidric

V. Spălare

VI. Eozină 10-15 secunde

VII. Deshidratare trei bai de alcool etilic (70°, 96°, absolut)

VIII. Clarificare – 3-5 bai toluen

IX. Montare. Reactivi: Hematoxilina Mayer: hematoxilina 1.5 g

alaun de potasiu 75g

iodat de sodiu 0.3g

apa distilata 1 litru. Eozina: eozina galbena 6g

eozina albastra 6g

orange G 0.4g

alcool etilic 70° 700 ml

solutia carbonat de litiu 80 ml

acid acetic glacial 3 ml. Alcool-acid clorhdric: 99 ml alcool etilic 70°

1 ml acid clorhidric 1N Rezultate: nucleii-albastru, citoplasma-rosu.

2. COLORATII SPECIALE

2.1

Coloratia Van Gieson

I. Deparafinare

II. Hidratare

III. Spalare

IV. Colorare cu hematoxilină Weigert (2 părți hematoxilină

1 parte mordant) - 5 minute

V. Spalare

VI. Diferentiere rapida in alcool-acid clorhidric.

VII. Spalare

VIII. Contrastare în solutie saturata de Li 2 CO 3

IX. Spalare

X. Colorare cu picrofucsină - 2-5 minute

XI. Spalare

XII. Deshidratare

XIII. Clarificare

XIV. Montare Reactivi:

Hematoxilină Weigert: 99ml alcool 96 o C

1g hematoxilină la termostat timp de 24 ore

Mordant: 4 ml solutie hexaclorohidrat de fier trivalent 29%

1 ml acid clorhidric 1N

95 ml apa distilata

Picrofucsină: 100 ml acid picric solutie suprasaturata

10 ml fucsină acidă 1%

rezultat:nucleii-negri, citoplasma-galben, colagen-rosu

2.2. Coloratia Periodic Acid Schiff (PAS)

I. Deparafinare

II. Hidratare

III. Apă distilată

IV. Oxidare cu acid periodic 0,5-1% - 5 -10minute

V. Apă distilată

VI. Reactiv Schiff - 5-15 minute

VII. Apă robinet – 10 minute

XI. Hematoxilină Mayer – 2-5 minute

XII. Apă robinet

XIII. Contrastare în solutie saturata de Li 2 CO 3

XIV. Apă robinet

XV. Deshidratare

XVI. Clarificare

XVII. Montare Reactivi:

Reactiv Schiff - se aduc 100ml apă distilată la fierbere. Se dizolvă 0,5g fuxină bazică mojarată (diamant fuxină). Se răcește la 50 o C și se adaugă 10ml acid clorhidric 1N. Se răcește la 25 o C și se adaugă 0,5g metabisulfit de natriu sau potasiu. Se etanșează vasul, se învelește în hârtie neagră și se păstrează 24h la întuneric (la temperatura camerei sau la frigider la 4 o C). A doua zi se adaugă 0,5-1 g cărbune activ, se agită și se lasă 2 minute în repaus. Se filtrează. Se păstrează în sticle brune la frigider. Culoarea reactivului trebuie să fie de la galben pai la incolor.

* Vasele trebuie sa fie clătite cu apă distilată și perfect uscate; nu se lucrează în atmosferă de formol.

Rezultate: nuclei-albastru, polizaharide sau complex de polizaharide – magenta, membrane bazale - roșu

2.3 Coloratia Giemsa

I. Deparafinare

II. Hidratare

III. Apă distilată

IV. Giemsa (1 parte Giemsa - KIT/ 4 părți apă) - 20-30 minute

V. Spălare în apă distilată în care se pun 7-8 picături de acid acetic glacial la 100 ml apă distilată

VI. Diferențiere cu alcool 96% (până preparatul devine roz)

VII. Deshidratare si clarificare in alcool izopropilic

IX. Clarificare în toluen

X. Montare

Rezultate: nuclei - violet, citoplasma bazofilă - albastru, citoplasma acidofila - roșu, mastocite – violet, Helicobacter pilori – albastru închis

2.4 Coloratia Perls

I. Deparafinare

II. Hidratare

III. Apă distilată

IV. Imersie în soluție: - sol. ferocianură de potasiu 2% - sol. acid clorhidric 2% (raport sol. = 1/1 incubare timp de 30 minute, 56-60 grade C)

V. Apă distilată 10 minute

VI. Supracolorare cu Kernechtrot - 3 minute sau

fuxină acidă 1% - 1 minut sau roșu neutru 1% - 5 minute

VII. Spălare

VIII. Deshidratare

IX. Clarificare

X. Montare Reactivi

Se prepară extemporaneu 1,5g ferocianură de potasiu în 75 ml apă distilată și 48ml acid clorhidric 1N cu 27ml apă distilată.

Rezultate: depozite de fier – albastru, nuclei - rosu

2.5. Coloratia Ziehl-Nielsen

I. Deparafinare /Imersia frotiului în apă distilată

I. Carbolfucsină - 10-20 minute (incalzire la intervale de timp egale pana la emisia de vapori)

II. Spălare

III. Tratare cu decolorant acid-alcool 3 minute

IV. Spălare

V. Contracolorare cu solutie albastru de metilen 1% sau verde lumină 30-60 secunde

VI. Spalare

VII. Deshidratare

VIII. Clarificare

IX. Montare.

Rezultate: bacili alcoolo-rezistenti-rosii, fond – albastru sau verde

2.6 Coloratia Masson

I. Deparafinare

II. Apă distilată

III. Hematoxilină Weigert – 7-10 minute

IV. Spălare - în apă, Li 2 CO 3 – 5 secunde

V. Ponceau fucsină – 4 minute (2 părți Ponceau 1%, 1 parte fuxină acidă 1%, 1 parte acid acetic glacial)

VI. Spălare ( în apă distilată)

VI. Acoperire cu acid fosfomolibdenic 1%- 10 minute

VII. Anilină orange sau verde lumină - 5 minute (lama nu se spală înainte)

VIII. Spălare (în apă distilată)

IX. Deshidratare - rapidă (în alcool absolut 1%)

X. Clarificare

XI. Montare Reactivi:

Ponceau 1%: Roșu Ponceau 1 g în 99 ml apă distilată Fucsină acidă 1%: 1 g fucsină acidă în 99 ml apă distilată

Acid fosfomolibdenic 1%: 1 g acid fosfomolibdenic în 99 ml apă distilată

Anilin orange: 0,5g anilină blue, 2g orange G, 2,5 ml acid acetic glacial, 95 ml apă distilată

verde lumina: 0,1g.verde lumina in 100ml.acid acetic 1%.

Rezultate: nucleii – albaștri (negri), colagen, mucus – albastru /verde, citoplasma – roșu-cărămiziu, eritrocite – roșu-portocaliu

2.7.

Coloratia Gömöri

I. Deparafinare

II. Hidratare

III. Apă

IV. Oxidare – cu permanganat de potasiu 1% (se filtrează)

V. Spălare

VI. Decolorare rapida – cu metabisulfit de natriu sau potasiu 2%

VII. Spălare

VIII. Mordansare – cu alaun feriamoniacal 2%- 2 minute

IX. Spălare

X. Impregnare – cu soluție argento- amoniacală (Tollens)

XI. Apă distilată - 2 băi rapide

XII. Reducere - formol neutru 10%

XIII. Apă

XIV. Reducere - cu metabisulfit de natriu/potasiu 2%- 1 minut - facultativ

XV. Apă

XVI. Fixare - tiosulfat de natriu 1%- 1 minut

XVII. Spălare

XVIII. Deshidratare

XIX. Clarificare

XX. Montare Reactivi:

Soluția extemporaneu argento-amoniacală (Tollens): se cântăresc 500mg AgNO 3

5ml apă distilată

1 ml hidroxid de natriu 10%

sol. amoniac (picătură cu picătură) până la dizolvarea completă a precipitatului. Se dublează volumul soluției cu apă distilată. Rezultate: fibrele de reticulina – negru-brun 2.8.

Coloratia Rosu de Congo

I. Deparafinare

II. Hidratare

III. Spălare

IV. Colorare cu soluție Roșu de Congo 0,5% - 10-30 minute

V. Spălare în apă distilată

VI. Diferențiere în soluție KOH/ NaOH 0,2%

VII. Spălare apă distilată

VIII. Hematoxilină – 2-5 minute

IX. Spălare

X. Contrastare în soluție suprasaturată de Li 2 CO 3

XI. Spălare

XII. Deshidratare

XIII. Clarificare

XIV. Montare Reactivi:

Soluție Roșu de Congo 0,5%: 0,5g Roșu de Congo în 100 ml alcool etilic 50% Rezultate: nuclei – albaștri, amiloid - roșu cărămiziu (birefringență verde în lumină polarizată) 2.9.

Coloratia Van Gieson elastic

I. Deparafinare

II. Hidratare

III. Imersie rapida in alcool etilic 96

o

IV. Imersie – sol rezorcină- fucsină (30 minute - 1h)

V. Spălare apă distilată

VI. Diferențiere (alcool 96 o )

VII. Colorația Van Gieson

Rezultate: fibre elastice – negru, nuclei – negru, colagen – roșu, muschi – galben

2.10 Coloratia Albastru Alcian

I. Deparafinare

II. Hidratare

III. Solutie Albastru alcian – 20 minute

IV. Spalare

V. Contracolorare cu Hematoxilina Mayer – 2-5 minute

VI. Spalare

VII. Diferentiere rapida cu alcool-acid clorhidric

VIII. Spalare

IX. Deshidratare

X. Clarificare

XI. Montare Reactivi:

Solutie Albastru alcian pH 1: Albastru alcian 8GX 1g

99 ml apa distilata

acid clorhidric 1N pana la pH 1.

Solutie Albastru alcian pH 2,5: Albastru alcian 8GX 1g

50 ml alcool etilic absolut

50 ml apa distilata

acid acetic glacial pana la pH 2,5

Rezultate: nuclei – albastru, polizaharide acide – albastru

2.11.

Coloratia Papanicolaou

I. Hidratare

II. Spalare

III. Hematoxilina Harris – 1-5 minute

IV. Spalare

V. Diferentiere – acid clorhidric 0,25% (10-20 secunde)

VI. Spalare

VII. Orange G – 30 secunde – 4 minute

VIII. Alcool etilic 96 o – 2 minute

IX. EA50 sau EA51 – 1-15 minute

X. Alcool 96 o – doua bai de 3, respective 2 minute

XI. Alcool etilic absolut 2 minute

XII. Clarificare

XIII. Montare 2.12.

Coloratia Masson-Fontana

I. Deparafinare

II. Hidratare.

III. Spalare

IV. Imersie timp de 8-24 h la intuneric in solutie argento-amoniacala

V. Spalare

VI. Fixare cu tiosulfat de sodiu 0,5-1% 50-60 secunde

VII. Spalare.

VIII. Contracolorare cu solutie fucsina acida 0,1% 30-60 secunde `

IX. Uscare

X. Clarificare

XI. Montare

Reactivi: solutie argento-amoniacala: 5 ml solutie azotat de argint 10%

hidroxid de amoniu 25% pana la disparitia precipitatului de oxid de argint

azotat de argint 10% pana la opalescenta. Se aduce la 50 ml cu apa distilata.

Rezultate: pigment melanic, hemosiderină - negru 2.13.

Coloratia Gram

I. Deparafinare

II. Hidratare.

III. Violet de gentiana 1% - 1 minut.

IV. Spalare

V. Solutie Lugol – 2 minute

VI. Decolorare cu alcool-acetona.

VII. Contracolorare cu solutie fucsina bazica 0,1% - 1 minut

VIII. Uscare

IX. Clarificare

X. Montare Reactivi: Kit de colorare.

Preparare: Violet de gentiana 1g.

100ml.apa distilata

Solutie Lugol:iodura de potasiu 1g

iod 1g.

300ml.apa distilata

solutie fucsina bazica:carbofuxina 1ml.

alcool absolut 10ml.

apa distilata 50ml.

Rezultate: bacterii gram negative – rosu, bacterii gram pozitive - albastru

PROTOCOL DE LUCRU EXAMENUL EXTEMPORANEU

1. Se verifică documentele de insotire a fragmentului tisular și fragmentul tisular similar protocolului de lucru pentru prelucrare histopatologică. În plus se verifica daca fragmentul tisular este de dimensiuni suficiente examenului extemporaneu

2. se înregistrează cazul

3. se orientează macroscopic piesa; se dimensioneaza si se descrie fragmentul tisular; se preleveaza fragmente tisulare pentru examenul extemporaneu

4. se congelează fragmentului tisular - se monteaza fragmentul tisular pe suportul metalic și se îngheață în criostat la temperatură sub minus 40  C până devine perfect opac

5. se secționează la criomicrotom - se niveleaza blocul tisular înghețat, efectuandu-se sectiuni la 2-10µ

6. Sectiunile obtinute se etalează pe lame de sticla cu ajutorul unui port-ac sau direct cu ajutorul plăcței anti-rol

7. Lamele cu material histopatologic sectionat la gheata se coloreaza cu hematoxilină-eozină sau solutie de albastru de toluidina (coloratii uzuale) sau Scharlach (coloratie speciala pentru lipide).

8. Se monteaza în apă, glicerină sau medii de montare solubile în solvenți organici PROTOCOL DE LUCRU IMUNOHISTOCHIMIE (METODA TRISTADIALĂ INDIRECTĂ,

EVIDENȚIERE CU DAB)

1. deparafinare

2. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

3. pretratamente - în funcție de specificațiile fiecărui anticorp primar.

4. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

5. inhibarea peroxidazei endogene (Hydrogen Peroxide 3%), timp de 15 min

6. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

7. blocarea antigenicității nespecifice cu protein block după recomandările producătorului

8. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

9. anticorp primar în cameră umedă la temperatura camerei - în funcție de specificațiile fiecărui anticorp primar.

10. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

11. anticorp secundar biotinilat antispecie după recomandările producătorului

12. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

13. streptavidin complex (streptavidin peroxidase), după recomandările producătorului

14. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

15. developare cu diaminobenzidină DAB 5-15 minute în funcție de virarea culorii

16. spălare apă de robinet

17. contracolorare cu hemalaun Meyer, urmată de deshidratare și uscare

18. montare.

Anexa 2

TEHNICA NECROPSIEI ANATOMOPATOLOGICE

Sub redacția Prof. Dr. J. Jung UMF Târgu Mureș

Autori

I. Egyed Zs., Simona Gurzu, L. Hecser, J. Jung,

T. Mezei, Z. Pávai, G. Simu

PROSECTURA

Serviciul de anatomie patologică este un serviciu de specialitate a spitalului clinic, teritorial sau orășenesc care execută toate examinările anatomopatologice (necropsii, examinări histopatologice, și citrologice) cerute de secțiile spitalului și de unitățile sanitare de pe teritoriul arondat, care nu au asemenea servicii.

Serviciul de anatomie patologică se compune din:

- laboratoare, în care se execută examinările histopatologice și citologice - un compartiment în care se execută necropsiile Activitatea prosecturală este reglementată de Legea 104/2003. Compartimentul în care se execută necropsiile se compune din: sală de necropsie, cameră frigorifică pentru păstrarea cadavrelor, cameră pentru depozitarea pieselor macroscopice, cameră pentru îmbrăcarea și predarea cadavrelor, sală de așteptare, încăperi și grup sanitar pentru personalul acestui compartiment.

Sala de necropsie Sala de necropsie trebuie să fie o încăpere spațioasă, luminoasă, cu pereții și pardoseala acoperiți cu o rășină, cu sifoane de scurgere. Trebiue asigurată încălzirea și ventilația corespunzătoare. Ferestrele se vor proteja cu sită (de sârmă sau material plastic), pentru împiedicarea pătrunderii muștelor. Pentru executarea necropsiilor cea mai corespunzătoatre este lumina naturală sau cea a tuburilor fluorescente. În lumina gălbuie a becurilor electrice obișnuite aprecierea culorilor nu este întotdeauna posibilă, respectiv corespunzătoare. Pentru menținerea curățeniei în sala de necropsie, mobilierul cuprinde numai strictul necesar: masă de necropsie, dulap pentru instrumente, etuvă pentru sterilizarea lor, măsuță pentru balanță, măsuță pentru borcane, reactivi, medii de cultură și instrumente acccesorii, masă de birou cu registrul de necropsii, 1-2 scaune, dulăpior de perete pentru prosoape, masă cu dispozitivul de fotografiere, reflectoare, grătare de lemn în jurul mesei de necropsii. Masa de necropsie este confecționată din tablă inox, placă de marmură, faianță sau material plastic. Masa are 2-2,10 m lungime, 0,9-1 m lățime și aproximativ 1 m înălțime. Marginile mesei sunt ridicate, suprafața ei este ușor înclinată spre capătul unde se găsețte orificiul de scurgere (capătul dinspre piciorul cadavrului). Tot la acest capăt al mesei se află un rezervor și conductele de apă rece și caldă și un furtun de cauciuc pentru spălarea organelor. În timpul necropsiei, pe masă se așează o măsuță pentru instrumente și o placă de lemn sau plastic pentru secționarea organelor, iar o tavă smălțuită servește la păstrarea organelor până la terminarea necropsiei. După coaserea și îmbălsămarea cadavrelor ele sunt transportate cu ajutorul unui cărucior în camera frigorifică, unde se păstrează până la eliberare. În camera pentru depozitarea pieselor macroscopice organele se păstrează în formol pentru preparate de muzeu, prelucrarea histologică sau demonstrarea la lucrările practice cu studenții și ședințele anatomo-clinice. Instrumentar Cu'ite În cursul necropsiei sunt folosite diferite tipuri de cuțite, destiante pentru secționarea țesuturilor moi și semidure (cartilaje). Secționarea se realizează nu prin apăsarea perpendiculară a cuțitului, ci prin mișcarea tangențială a tăișului, folosind întreaga lungime a acestuia. Secționarea este mult ușurată dacă țesuturile, care urmează să fie secționate, sunt întinse și lama cuțitului este orientată perpendicular pe ele. În timpul secționării cuțitele se țin cu toată palma și numai la disecțiile fine sunt prinse ca un toc. Tipurile de cuțite utilizate sunt: - Cuțitul mic de autopsie: utulizat pentru secționarea țesuturilor semidure (cartilaj, tendoane) și a țesuturilor moi care se găsesc pe un plan dur, osos - Cuțitul mare de autopsie (cuțit de amputație), se utilizează pentru secționarea tuturor organelor scoase, independent de mșrimea acestora (ficat, limfonoduli, hipofiza) - Cuțitul cu două tăișuri, se utilizează la scoaterea creierului și a organelor gâtului - Cuțitul pentru creier, are lamă subțire și două tăișuri, se utilizează la secționarea creierului - Bisturiul: se utilizează mai rar, la disecțiile fine - Foarfeci - Foarfeca butonată, (enterotom), se utilizează la secționarea organelor cavitare și tubulare mari (aortă, trahea, intestine, esofag) - Foarfecele chirurgicale de diferite mărimi și forme (dreptă, curbă) cu care se secționează vase sanguine de calibru mijlociu (carotida, a.renală, vene, etc.) bronhiile, ureterul, etc. - Foarfecă mică pentru vase - Foarfecă specială pentru cartilaj și coaste (costotom) Pense - pense anatomice, chirurgicale, pense hemostatice (tip Pean) - pensă inelară pentru prins limba (Collin) Instrumente pentru oase - Ferăstrău cu arc și lamelar simplu, pentru ferăstruirea craniului și a altor oase - Ferăstrău dublu (rahiotom Luer), pentru deschiderea canalului rahidian - Dălți de diferite forme și mărimi, daltă dreaptă simplă și canelată, daltă cu mâner în formă de T, daltă pentru deschiderea coloanei vertebrale - Alte instrumente: răzușă, ciocan cu mâner în formă de cârlig, clește pentru oase Instrumente de explorat și măsurat - stilete de diferite grosimi și lungimi - sondă canelată, pentru explorarea diferitelor formațiuni canaliculare (căi biliare, ureter, uretră etc.) - catetere uretrale din metal și cauciuc - depărtător chirurgical - lupă de mână - instrumente pentru măsurat dimensiuni: centimetru panglică, riglă metalică (30-50 cm), compas pentru măsurarea diametrelor (craniene, pelviene) - cântare: balanțe pentru organe, cântar pentru cadavre - vase gradate de 100, 500 și 1000 ml capacitate Instrumente acesorii - măsuță pentru instrumente și măsuță (placă) pentru secționarea organelor - suport triunghiular de lemn sau din placă de aluminiu care este așezat sub ceafa sau regiunea scapulară a cadavrului - lingură cu coadă (polonic) - tăvi smălțuite (inox) - diferite seringi - dispozitiv pentru fotografierea organelor - diferite recipiente cu soluții fixatoare (formol) pentru păstrarea organelor și fragmentelor de organe - Instrumentar pentru examinări bacteriologice: ansă de secreție și spatulă metalică sterilizabile prin încălzire la bec Teclu sau cu spirt, diferite medii de cultură În timpul necropsiei instrumentele necesare sunt așezate pe măsuța de instrumente, care se găsește lângă cadavru, pe masa de necropsie. Măsuri de protecție contra infecțiilor Sala de necropsie este un mediu infectat. Intrarea este permisă numai în haină de protecție, iar la părăsirea săliii este necesară spălarea și dezinfectarea mâinilor, chiar dacă nu s-au atins organele sau instrumentele. Se evită strîngerea de mână cu persoanele care vin în sala de necropsie. Fumatul este interzis. Medicul, autopsierul și studenții care execută necropsia voe purta haine de protecție speciale: - halat chirurgical - sorț de cauciuc, mușama sau material plastic - mănuși de cauciuc și de ață - bonetă - galoși de cauciuc - în cazuri excepționale, ca de ex. la necropsia cazurilor de turbare, se utilizează mască și ochelari de protecție. În cursul necropsiei se menține curățenia perfectă pe masa de necropsie și măsuța pentru instrumentar. Sîngele și diferitele secreții se îndepărtează permanent, prin spălare de pe masă, instrumente și mănuși. Transportul organelor la o altă masă sau la cântar se face numai cu o tavă, pentru evitarea picurării de sânge. În cazul necropsiei celor decedați în boli infecțioase, măsurile preventive sunt mai severe. În cursul necropsiei masa, instrumentarul și mănușile vor fi dezinfectate permanent cu ajutorul unei soluții de cloramină (1 tabletă la 1 litru de apă), sau de bromocet (soluție apoasă de 1%). Studenții nu participă efectiv la necropsia acestor cazuri. Dacă în cursul necropsiei mănușa de cauciuc se găurește, se întrerupe necropsia, se schimbă mănușa, după ce prealabil mâna a fost spălată și dezinfectată. După necropsie, masa și instrumentarul se vor spăla și dezinfecta cu soluții puternic dezinfectante. După necropsia cazurilor de boli infecțioase, instrumentarul se va steriliza în etuvă sau prin fierbere timp de 20-30 minute. În caz de rănire necropsia se întrerupe, se spală mâna și prin comprimarea în jurul rănii se elimină cât mai mult sânge pentru îndepărtarea eventualelor impurități. Rana se dezinfectează și se pansează. În cazul rănirilor mai mari este necesară toaleta chirurgicală a plăgii, eventual administrarea de antibiotice, ser antitetanic, etc. Principiile de bază ale necropsiei Necropsia se efectuează la 24 ore de la constatarea morții. Cînd există un interes științific sau urmează șă fie recoltate organe pentru transplantare necropsia va fi efectuată la 1-2 ore după deces. Unele date demonstrează posibilitatea efectuării culturilor de țesuturi din rinichi, splină, ficat, mușchi etc. chiar după 24-96 ore de la instalarea morții. Astfel cadavrul nu trebuie privit ca un material degradat, inapt pentru metodele moderne de investigații (Ambrose). Necropsia anatomopatologică trebuie să fie sistematică și completă, cuprinzând examinarea celor trei cavități mari ale organismului: craniul, cavitatea toracică și abdominală. Membrele, articulațiile, oasele, coloana vertebrală etc. se examinează numai atunci, cînd particularitățile cazului impun aceasta. Lucrând ordonat, sistematic, fără omisiuni ireparabile, necropsia se poate face complet în circa două ore. Necropsia propriu-zisă este precedată de examenul extern prin inspecție și palpare. După deschiderea unei cavități (torace, abdomen) se examinează poziția, limitele, respectiv raporturile anatomice ale organelor (situs toracic, situs abdominal) după care se trece la scoaterea lor. La scoaterea organelor se poate proceda în două feluri: - Păstrând legăturile anatomice dintre ele (metoda Rokitansky) sau - Întrerupând legăturile anatomice și scoaterea izolată a organelor (metoda Wirchow) Metoda corectă urmărită urmărește ambele procedee. Unele organe se scot separat, altele în bloc (de ex. organele gâtului, ale micului bazin, etc). Tehnica de necropsie este numai o metodă care servește un scop bine definit, și anume evidențierea modificărilor patologice. Din acest motiv ea nu trebuie aplicată mecanicist, ci individualizat, luându-se în considerare particularitățile fiecărui caz. Metodologia se poate modifica oricând pe parcursul necropsiei, dacă situația impune aceasta. Organele scoase- izolat sau în bloc se examinează cu ochiul liber și prin palpare, iar la nevoie se poate utiliza și lupa. Numai după acest examen macroscopic se trece la secționarea lor, urmărind obținerea suprafețelor cât mai mari. Organele cavitare sau tubulare se deschid cu foarfeca, întotdeauna în direcția circulației, respectiv înaintării conținutului lor. Secționarea și examinarea complexelor de organe (organele gâtului, abdomenului și micului bazin) se face după următoarea succesiune: - organele aparatului circulator - organele aparatului respirator - organele aparatului digestiv - organele aparatului excretor, secretor - organele genitale În cazul organelor pereche, din motiv mnemotehnic, se recomandă scoaterea și examinarea mai întâi a celui stâng, apoi a celui din partea dreaptă. Rezultatele necropsiei depind în primul rând de aplicarea corectă și adecvată a tehnicii. Orice scăpare sau greșeală de tehnică este ireparabilă, deoarece necropsia nu poate fi reluată de la început. Cine minimalizează tehnica, minimalizează implicit rezultatele necropsiei, adică interpretarea cazului. (Crăciun). Este foarte important, ca orice manoperă din cursul necropsiei șă fie executată sub control vizual și palpator direct. Din motive estetice (cadavrele se predau aparținătorilor) se vor evita acele secțiuni sau intervenții care produc diferite deformări, mai ales în acele părți care rămân descoperite după îmbrăcarea cadavrului.

Descrierea organelor Descrierea macroscopică a organelor și leziunilor trebuie să fie copletă, exactă și amănunțită. Descrierea se face într-un limbaj simplu și clar, se vor evita interpretările și diagnosticele. Atunci când există posibilitatea dictării protocolului chiar în timpul necropsiei, descrierea se va face în ordinea în care s-a executat necropsia. Dacă protocolul se redactează ulterior, descrierea se face pe sisteme, respectiv aparate (sistemul nervos, endocrin, aparatul cardio-circulator, respirator, digestiv etc.) În cazul organelor pereche, dacă cele două organe sunt asemănătoare, se descrie numai unul (de obicei cel stâng), la celălaltul se menționează doar că are aspect identic. Caracterele macroscopice ale organelor și ale diferitelor leziuni se descriu în următoarea succesiune: - poziția (raporturile anatomice) - dimensiunile, greutatea în grame - suprafața: seroasa, capsula, marginile, mucoasa - culoarea, luciul, transparența - consistența - elasticitatea, friabilitatea - conținutul - structuri particulare: desen lobular, fascicular, folicular, schelet conjunctiv, etc Descrierea acestor caractere se face într-o anumită ordine: de sus în jos, dinainte spre înapoi, de la suprafață spre profunzime. Se descrie mai întâi suprafața organului, apoi suprafața de secțiune, respectiv straturile peretelui și suprafața internă în cazul organelor cavitare. Poziția și raporturile anatomice ale organelor se descriu la examinarea situsului toracic și abdominal. Dimensiunile se dau în centimetri (milimetri) sau comparându-le cu: boabe de linte, mazăre, fasole, alună, nucă, ouă, măr, palma, cap de copil etc. Consitența organelor se detrmină prin palpare, iar în cazul rinichiului prin ruperea parenchimului. Culoarea organelor depinde de: culoarea lor proprie, conținutul de sânge și prezența unor substanțe care au culoare proprie (pigmenți, grăsime). În descriere se indică de obicei mai multe culori care intră în componența culorii țesutului (de ex. cenușiu-galben, roșu-maroniu, brun-gălbui, etc). Conținutul unui organ parenchimatos (ex. plămân) se examinează prin comprimarea suprafeței de secțiune între muchia cuțitului și mâna, respectiv prin raderea suprafeței de secțiune cu tăișul cuțitului, în cazul splinei. În cazul organelor cavitare se descrie organul în întregime, aspectul peretelui, cavitatea și conținutul. Caracterle conținutului se descriu în următoarea ordine: Conținutul cavităților seroase și a organelor cavitare se scoate cu lingura cu coadă și se adună într-un vas gradat, pentru determinarea cantității și caracterului. Ca reguli general valabile în descriere trebuie să reținem următoarele: - aspectul și structura normală se descriu sumar - modificările patologice se descriu amănunțit și exact - se descriu numai constatările pozitive și numai excepțional cele negative. Astfel dacă în diagnosticul clinic figurează o leziune, care la necropsie nu a fost găsită, este bine ca în protocolul de necropsie să fie consemnată acest lucru.

Protocolul de necropsie

Protocolul de necropsie este un document medical fundamental, având în valoare stiințifică deosebită.

Protocolul de necropsie se compune din 4 părți principale:

1. preambul

2. partea descriptivă

3. diagnosticul anatomopatologic

4. concluzii

Preambulul

conține datele personale ale decedatului

Numele, vârsta, sexul. Ocupația de bază, domiciliul

Data internării, data și ora decesului, data necropsiei și diagnosticul clinic

Partea descriptivă

Conține descrierea macroscopică a organelor, respectiv modificările patologice și rezultatele

examinărilor

complementare:

histopatologice,

bacteriologice, parazitologice, serologice, biochimice etc.

Partea descriptivă poate fi întregită la nevoie cu schițe, desene și fotografii.

Diagnosticul anatomopatologic

Rezumă datele consemnate în partea descriptivă. În diagnostic trebuie să figureze toate leziunile, dar în ordinea importanței lor și a legăturilor patogenetice dintre ele.

Diagnosticul anatomopatologic se formulează ăn următoarea succesiune:

a. diagnosticul bolii de bază (leziune care în mod nemijlocit sau prin urmările ei a dus la evoluția letală)

b. diagnosticul bolilor secundare (enumerate în ordinea importanței lor sau pe sisteme)

c. alte modificări

Concluzii

Pe baza datelor clinice și anatomopatologice, se face o sinteză (epicriză) cu privire la evoluția bolii, apariția complicațiilor și mecanismului morții (tanatogeneză). În această parte a protocolului se pot sublinia și unele constatări negative și se pot face chiar presupuneri.

Pe baza legislației și a dispozițiilor Ministrului Sănătății, la sfârșitul protocolului se face o confruntare a diagnosticului clinic, cu cel anatomopatologic. Neconcordanțele pot fi de natură:

- nozologică (de ex. în loc de tuberculoză pulmonară, carcinom bronhopulmonar) - etiologică (de ex. în loc de meningită tuberculoasă, meningită pneumococică) - de localizare (de ex în loc de tumoră a capului pancreasului, tumoră retroperitoneală) - a complicațiilor finale (de ex. în loc de infarct miocardic, trombembolie pulmonară)

Schema privind formularea concluziilor se poate rezuma astfel:

1. scurt istoric al bolii

2. boala de bază (etiologie, evoluție, complicații)

3. boli secundare (legătura lor cu boala de bază)

4. cauza directă a morții (tanatogeneza)

5. confruntarea

anatomoclinică (concordant,

neconcordant,

natura neconcordanțelor) Partea specială

A. Examenul extern General Special

B. Examenul intern Necropsia capului Necropsia coloanei vertebrale Deschiderea toracelui și abdomenului Necropsia organelor toracelui Necropsia organelor abdominale Necropsia extremităților Necropsia nou-născuților

C. Examinări complementare Anexă:

Tabele cu greutatea și dimensiunile organelor Formular pentru cerere de necropsie Modele de protocoale de necropsie Pregătirea necropsiei Înainte de necropsie se va identifica cadavrul, și în mod obligatoriu se vor studia datele din foaia de observație clinică, respectiv din cererea de necropsie complectată de medicul curant. Identificarea urmărește stabilirea datelor personale ale cadavrului, confruntând datele din cererea de necropsie cu cele de pe biletul care se găsește pe cadavru (numele, prnumele și serviciul de unde provine). Această verificare este necesară pentru a se evite posibilitatea necropsierii, din eroare, a unui alt cadavru Studierea foii de observație clinică permite ca, pe baza datelor clinice, de laborator și a evoluției bolii, medicul anatomopatolog, înaintea executării necropsiei, să se orienteze asupra unor diagnostice clinice, respectiv asupra căror organe și leziuni trebuie concentrată atenția și ce fel de examinări complementare trebuiesc făcute. Datele referitoare la identitatea cadavrului și datele clinice se înregistrează în registrul de necropsie înainte de începerea autopsiei. Rubricile privind leziunile care se pun în evidență în timpul necropsiei se completează după efectuarea ei. Necropsia antomo-patologică se compune din două părți princioale: examenul extern și examenul intern.

A. Examenul extern Examenul extern are drept scop identificarea cadavrului și descrierea tuturor modificărilor intravitale și postmortale, vizibile cu ochiul liber și palpabile. Examenul extern cuprinde: examenul extern general și special. Examenul extern general Se vor descrie datele generale ale cadavrului: - sexul, talia - starea de nutriție - culoarea și aspectul tegumentului - semnele morții (modificările postmortale)

Semnele mor'ii Paloarea cadaverică (pallor mortis) După oprirea circulației sanguine, sub acțiunea forței de gravitație, sângele se acumulează în părțile declive ale organismului (lividități cadaverice), cele situate mai sus devin palide. Petele (lividită'ile) cadaverice (livores mortis) Apar datorită acumulării sângelui în părțile declive. Sunt de două feluri: pete hipostatice și de imbibiție. Cele hipostatice apar la 3-5 ore de la moarte și se prezintă ca pete confluente de culoare violacee, ce dispar la presiune și reapar după încetarea presiunii. Localizarea lor variază după poziția cadavrului. În decubit dorsal ele apar pe fața posterioară și părțile laterale ale trunchiului, gâtului și membrelor, cu excepția zonelor de sprijin, unde pielea este apăsată prin contactul cu planul dur al mesei. La secționare, din vasele dermului și hipodermului se elimină picături de sânge, care dispar la spălare. Petelede imbibiție apar în urma imbibării țesuturilor cu hemoglobină, care rezultă din descompunerea hematiilor (hemoliză postmortală). Ele apar după 1-2 zile, au contur șters, culoare violacee și nu dispar la presiune, iar la secționare țesuturile apar colorate difuz în roz. Dacă imbibiția este mai exprimată în peretele vaselor mari și mijlocii se realizează un desen vascular bine vizibil. Apariția lor depinde de temperatura mediului înconjurător. Petele cadaverice trebuie diferențiate de hemoragii, respectiv echimoze și sufuziuni. Acestea au contur net, culoare violacee închisă, nu dispar la presiune, iar la secționare țesuturile conțin sânge coagulat, care nu se spală. Răceala cadaverică (algor mortis) În condiții obișnuite, răcirea se face treptat, temperatura cadavrului scăuând în medie cu 1 grad pe oră, până ce ajunge la temperatura mediului ambiant. Există însă factori carte încetinesc sau accelerează răcirea cadavrului. Rigiditatea și relaxarea cadavrului (rigor et relaxatio mortis) Rigiditatea apare după o perioadă scurtă (2-4 ore) de la relaxarea postmortală a mușchilor și începe de la mușchii masticatori, extinzându-se apoi treptat la muăchii cefei, membrelor superioare, toracelui, abdomenului, membrelor inferioare. Rigiditatea se generalizează după 12-24 ore de la deces. Rigiditatea cadaverică învinsă prin forță nu se mai restabilește. Dispariția rigidității respectiv relaxarea se produce după 48-72 ore de la deces în aceeași ordine în care s-a instalat rigiditatea (legea NYSTEN). Pete de putrefac'ie (putrefactio) Apar după 24-48 ore de la moarte, în părțile inferioare ale abdomenului, în fosele iliace, acolo unde intestinele sunt mai apropiate de tegumente. Ele au culoare verzui- murdară, verzui-brună. Pe secțiune miros de putrefacție. Culoarea lor se datorează formării sulfmethemoglobinei în țesuturi. Pete de exica'ie Se văd pe buze, scleră, cornee, pe scrot sau în teritoriile expuse unei traumatizări postmortale. Apar sub forma unor zone pergamentate, bine delimitate de culoare cafenie, cu margini nete, netumefiate și lipsite de semne vitale. Examenul extern special (sistematic) După descrierea celor de mai sus, se trece la examinarea amănunțită, prin inspecție și palpare, a tuturor modificărilor patologice ale capului, gâtului, toracelui, abdomenului, organelor genitale, membrelor. Examinarea se face de sus în jos, din exterior spre interior, consemnând localizarea și caracterele tuturor leziunilor, urmelor de intervenții medicale (injecții, plăgi chirurgicale, etc) și ale eventualelor leziuni traumatice. Succesiunea examinării și descriereii Capul: părul, fruntea, ochii ( conjunctiva bulbară și palpebrală, sclera, pupilele, irisul), sprâncenele, nasul: nările, gura: buzele, mucoasa bucală, dantura, limba, fața, urechea externă: pavilionul urechii, conductul auditiv extern Gâtul: simetria, limfonoduli, tiroida Toracele: forma, unghiul rebordului costal, spațiile supra și infraclaviculare, glanda mamară, Fosele axilare: limfonoduli Abdomenul: nivelul față de torace, flexura inghinală, (limfonoduli, hernii), pilozitatea pubiană Organele genitale externe: penisul, scrotul (testicolele), orificiul uretral, vulva, vestibulul vaginal: mucoasa, secreție Perineul: orificiul anal Spatele: coloana vertebrală Membrele superioare și inferioare, modificări patologice, urme de injecții Leziunile vor fi descrise în următoarea ordine Numărul: unice, multiple, conglomerate, etc

Localizarea: regiunea anatomică, distanța leziunii de la una sau două puncte anatomice fixe.

Forma, precum și alte caracteristici, cum ar fi: direcția, mărimea, marginea, vecinătatea leziunii, nivelul ei față de vecinătate, suprafața, culoarea, consistența șiaspectul pe suprafața de secțiune

Denumiri utilizate pentru leziunile elementare ale pielii Modificări de culoare Hiperemie localizată: erupție, eritem, exantem, halou Hiperemie generalizată: eritrodermie Hemoragii: peteșii, purpură, sufuziune, echimoză, hematom Tulburări de pigmentație Hiperpigmentări localizate: efelide, nev pigmentar Hiperpigmentări generalizate: melanoză, melanodermie Hipopigmentări localizate: leucodermie, vitiligo Hipopigmentări generalizate: albinismî Surplus de țesuturi papulă, micropapulă, lichen, papilom, verucozitate, tuber, tubercul, nodozitate, tumoare Exsudație veziculă, bulă, flictenă, pustulă, crustă, chist, pseudochist, edem, anasarcă Întreruperi de continuitate:

excoriație, rană, plagă, contuzie, eroziune, ulcer, fisură Descuamare patologică:

scuamă, scuamă pitiriaziformă, scuamă lamelară, keratoză Modificări în țesutul conjunctiv:

cicatrici, atrofie cicatriformă

B. Examenul intern

Examenul intern constă, de obicei, din examinarea și necropsia organelor din cutia craniană, cavitatea toracică și abdominală. Necropsia membrelor și a coloanei vertebrale se face numai în cazuri excepționale.

I. Necropsia capului 1. Deschiderea craniului Secționarea și decolarea pielii Secționarea mușchilor temporali Ferestruirea și decolarea boltei craniene Necropsia durei mater 2 Scoaterea creierului

3. Necropsia bazei craniului Secționarea sinusurilor venoase Scoaterea și necropsia hipofizei Deschiderea cavității timpanice (deschiderea cavităților paranazale)

4. Necropsia creierului examinarea leptomeningelui și a vaselor de la baza creierului secționarea creierului:

metoda Fischer-Pitres metoda Virchow

1. Deschiderea craniului

Sec'ionarea pielii capului și decolarea ei Poziție: cadavrul este în decubit dorsal, sub regiunea cervico-nuchală se introduce un suport de lemn sau aluminiu triunghiular. Tehnică: - Cu ajutorul unui piaptăn sau cu dosul cuțitului mic se departajeză părul, urmărind linia de secționare viitoare. - Secționarea pielii se începe de la procesul mastoidian stâng, trece prin vertex (creștet) și se continuă până la procesul mastoidian drept. Cuțitul mic cu care se secționează este puternic strâns în palmă și se secționează în întreaga lor grosime toate țesuturile moi (pielea, galea aponeurotică, pericraniul) până la os - Urmărind marginile de secționare - mai ales cea posterioară în dreptul liniilor temporale, unde aderența tegumentară este mai pronunțată- se eliberază lamboul cutanat, prin introducerea progresivă a lamei cuțitului - Se prinde cu ajutorul unui tifon lamboul anterior parțial decolat și se răsucește prin întoarcere peste degete. Printr-o mișcare energică în direcția frontală se trage până la decolarea totală. La nivelul conductului auditiv extern (urechea externă) arcadele sprâncenoase și glabela, decolarea va fi completată cu ajutorul cuțitului mijlociu - Lamboul posterior (care este mai aderent) se apucă cu mîna stângă (cu tifonul) și decolarea se efectuează cu ajutorul cuțitului mijlociu până la nivelul protuberanței occipitale externe. Lamboul astfel decolat, va fi răsfrânt în regiunea nuchală și fixat de suportul de lemn. - Linia de secționare va ocoli leziunile cutanate existente. - grosimea tegumentelor, conținutul lor sangvin - leziunile patologice ale tegumentelor și ale părților moi (hemoragii, edem, inflamație)

Se descriu:

Tegumentele au grosime medie, țesutul conjunctiv dermal anterior este palid, în regiunea nuchală este de culoare palid-violacee, bogat în sânge. În condiții obișnuite se constată: Sec'ionarea mușchilor temporali Tehnică: - mușchii temporali sunt secționați până la os prin incizii ce urmăresc linia de ferăstruire a oaselor craniene. Lambourile musculare se decolează, în sus și jos, de pe suprafața osoasă cu ajutorul cuțitului mijlociu. - Decolarea mușchiilor temporali se poate efectua și sub forma unui lambou unic. Lamboul muscular va fi decolat înspre jos, până la arcul zigomatic. - gradul de dezvoltare al mușchilor, simetria, consistența și culoarea lor - conținutul sangvin și de lichid interstițial

Se descriu:

Mușchii temporali au grad obișnuit de dezvoltare, sunt simetrici, au o culoare roșiatică cu conținut sangvin și interstițial redus. În condiții obișnuite se constată:

Ferestruirea și decolarea boltei craniene Tehnică: - linia de ferestruire urmărește planul orizontal ce trece cu 1 lat de deget deasupra arcadelor sprâncenoase, lateral și paralel cu arcurile zigomatice, iar posterior prin protuberanța occipitală externă. Scuama osului frontal va fi ferestruită înaintea suturii coronare urmărind un plan oblic. Cele două planuri se întâlnesc la nivelul scuamei osului temporal formând un unghi obtuz. Această tehnică facilitează montarea craniului după necropsie și împiedică modificările ulterioare (deplasarea osului). Se recomandă creionarea liniei de ferestruire. - Bolta craniului se fixează cu mâna stângă învelită în prosop sau prin apucarea lambourilor cutanate. Ferestruirea începe la nivelul osului frontal (anterior) continuându-se lateral spre stânga și dreapta. Cele două direcții și linii se întâlnesc posterior. Ferăstrăul va fi manevrat cu o intensitate uniformă, fără apăsarea excesivă, folosind întreaga suprafață a lamei. - Prima dată se urmărește o linie superficială, care realizează un șanț și care va servi pentru ferestruirea profundă interesând în totalitatea grosimea oaselor craniene. Ferestreul trece prin lama osoasă externă, apoi prin spongioasa- medulară osoasă (apar fragmente roșiatice moi de măduvă osoasă roșie), ulterior prin lamina vitrea (oase diploice). Scăderea rezistenței la ferestruire, schimbarea tonalității zgomotului semnalează secționarea osului. În teritoriile laterale și posterioare feresterul va fi ținut în așa numită poziție de baionetă. Este de recomandat orientarea pânzei ferestreului cu ajutorul degetului mare al mâinii stîngi. Se va evita pătrunderea profundă cu ferestreul (ceea ce poate provoca rupturi durale, dilacerare cerebrală și meningiană. - Se introduce lama daltei în T în breșa osoasă ferestruită la nivelul osului frontal și occipital (pe linia mediană). Se răsucește mânerul, ca o cheie, se îndepărtează calota și se eliberează dura mater. Se va evita forțarea osului neferestruit (fisurile ce apar pot crea dificultăți de interpretare, fiind greu diferențiabile de leziunile intravitale). - Calota se prinde cu ajutorul tifonului la nivelul polului frontal și se decolează în întregime de dură în direcție occipitală. - Există stări particulare care necesită tehnică specială: - Dacă dura mater aderă puternic de suprafața endoosoasă (mai ales la copii și în unele stări patologice) ea va fi îndepărtată împreună cu osul. Dura va fi secționată cu foarfeca urmărind linia de ferestruire. Anterior și posterior pe linia mediană se secționează coasa creierului (falx cerebri). - Dacă există aderențe între substanța cerebrală, dură sau suprafața endostală, creierul va fi scos din cavitatea craniană împreună cu bolta, nervii cranieni fiind secționați conform tehnici descrise la autopsia creierului. - La nou-născuți ruptura coasei creierului și a cortului cerebelos este frecventă, în urma lor se produc hemoragii intracraniene. Din aceste considerente se evită secționarea acestor formațiuni, precum și a sinusurilor venoase (vezi autopsia nou-născutului). - forma craniului (lung, scurt), datele metrice: circumferința 50-60 cm, lungimea 18 cm, diametrul transversal 13-15 cm. - Grosimea oaselor craniene: frontal 3-6 mm, temporal 2-3 mm, occipital 8-10 mm - Transparența osoasă (îngroșări subțieri) - Grosimea, culoarea densitatea măduvei osoase - Aderența durei mater de suprafața endostală

Se descriu:

Linia de ferestruire a oaselor craniene În condiții obișnuite se constată:

Circumferința craniului este de

cm, lungimea de

cm, diametrul transvers de

cm. Grosimea oaselor craniene este de

mm frontal,

mm temporal și de

mm occipital. Diploe proporțională de culoare roșiatică. Dura mater aderă ușor de suprafața endostală. Necropsia durei mater Tehnică: - cu ajutorul unui bisturiu se secționează sinusul sagital superior - în regiunea temporală, corespunzător liniei de ferestruire se ridică dura mater cu ajutorul unei pense. Se face o breșă prin care se secționează cu ajutorul unui foarfeci până la punctul median anterior și posterior (atât pe partea stângă cât și pe cea dreaptă) - Dura este ridicată de pe emisferele cerebrale. Cu o foarfecă se pătrunde în șanțul interemisferic frontal și se secționează coasa creierului întinsă - Dura este decolată prin tracțiune antero-posterioară, venele emisare sinusului sagital superior se rup ușor în timpul acestei manevre Se abordează o tehnică specială în următoarele cazuri: - Dacă dura este foarte aderentă de substanța cerebrală se secționează doar părțile libere ale durei, restul rămâne împreună cu creierul - Dacă se constată tromboza sinusului sagital superior, sau există un hematom subdural, se recomandă secționarea durei pe linia paramediană (la 2 cm lateral de sinusul sagital superior). Ridicarea lamboului secționat permite o examinare bună a vaselor venoase afluente. - dimensiunile sinusului sagital superior și conținutul său - grosimea, aspectul, culoarea durei mater, aderența ei de suprafața endostală sau de creier.

Se descriu:

Sinusul sagital superior este proporțional dimensionat, are conținut sangvin lichid, precum și mici cheaguri postmortale de culoare roșie. Grosimea durei este obișnuită și este ușor aderentă de oase și creier. În condiții obișnuite se constată:

2. Scoaterea creierului Tehnică: - cu mâna stângă se ridică ușor lobii frontali, se rup filetele orfactiv și se ridică bulbii olfactivi - Sub control vizual se secționează cât mai aproape de suprafața osoasă următoarele formațiuni: nervii optici, arterele carotide interne, infundibulul hipofizar și nervii oculomotori - Creierul este ținut în palma stângă și se trage spre înapoi și jos. În urma acestei manevre corturile cerebeloase se întind și vor fi secționate cât mai aproape de marginea stâncii temporalului (secționarea se execută bilateral) - Creierul se lasă și mai mult în jos și se secționează următoarele formațiuni: nervii trochelar, trigemen, abducens, facial, acustico-vestibular, glosofaringian, vag, accesor. Aceste formațiuni se află sub tensiune și se întind ca niște coarde albicioase - În acest moment creierul este fixat doar de nervul hipoglos, arterele vertebrale și măduva spinării. Aceste formațiuni se secționează cu cuțitul introdus cât mai profund prin gaura occipitală spre canalul rahidian. - Cu ajutorul degetelor arătător și mijlociu ale mâinii drepte se luxează cerebelul din fosa cerebelară și întregul creier se prinde în palma mâinii stângi. Creierul este așezat cu baza în jos pe o tavă de lemn. Se evită dilacerarea substanței cerebrale - Secționarea sinusului sagital superior (A) și secționarea circulară a durei mater (B)

Scoaterea creierului

3. Necropsia bazei craniului Sec'ionarea sinusurilor venoase Tehnica: - sinusul cavernos este abordat prin secționarea la nivelul părților laterale ale șeii turcești, folosindu-se un bisturiu. Cu acestă deschidere se evidențiază și ganglionul trigeminal (Gasser). Cu ajutorul vârfului de bisturiu se deschid în continuare sinusurile petroase superior și inferior, sinusul sigmid și sinusul transvers. - Cu ajutorul unui tifon, prin smulgere, se decolează dura mater de pe suprafața bazei craniului (teritoriul anterior, posterior precum și suprafețele laterale), rămănând fixată numai pe linia mediană, la nivelul cristei galli, șeii turcești și a găurii occipitale. - dimensionarea și conținutul sinusurilor venoase - gradul de aderență a durei la endocraniu - depresiunile și proeminențele endobazei

Se descriu:

Sinusurile venoase de la endobază au dimensiuni obișnuite, în lumenul lor se găsește sânge și chiaguri sangvine postmortale. Dura mater aderă ușor de suprafața endostală. În condiții obișnuite se constată:

Necropsia hipofizei Tehnică: - cu ajutorul unei pense cu dinți se prinde diafragmul șeii turcești care se secționează circular cât mai aproape de inserția sa de suprafața osoasă. - Procesele clinoide posterioare se rup cu ajutorul unei dălți orientate antero- postrior - Hipofiza se enuclează cu ajutorul unui vârf de bisturiu. Se evită manevrele brutale, care determină alterarea hipofizei. Hipofiza poate fi scoasă și odată cu creierul: mai întâi se secționează țesutul conjunctiv perihipofizar, apoi cu ajutorul unei sonde butonate se mobilizează glanda - Dimensiunile, greutatea hipofizei (la adult 0,5- 1 g) - forma, aspectul macroscopic pe suprafața de secțiune.

Se descriu:

Hipofiza este de dimensiuni și greutate obișnuită. În condiții obișnuite se constată: Necropsia cavită'ilor timpanice Tehnică: - lama unei dălți este așezată imediat lateral de eminența arcuată sub un unghi de 45 o. Tegmenul timpanic se rupe în urma unei lovituri cu ciocanul de fier - - dimensiunile și conținutul cavităților timpanice - grosimea și vascularizația mucoasei timpanice - descrierea oscioarelor și membranei timpanice

Se descriu:

Cavitățile timpanice proporțional dimensionate, conțin aer, mucoasa este subțire, lucioasă, roz-palidă. Oscioarele și membrana timpanică indemne. În condiții obițnuite se constată:

Necropsia sinusurilor paranazale și a orbitei Se face numai în cazuri excepționale, când se suspectează leziuni cu aceste localizări. Tehnica: - sinusurile frontale se deschid dinspre cavitatea craniană (au dimensiuni variabile, la copii de obicei lipsesc) - sinusul sfenoidal se deschide prin dăltuirea șeii turcești. - Sinusul etmoidal se deschide prin îndepărtarea lamei cribriforme Cavitățile orbitale se deschid prin îndepărtatrea peretelui osos superior. Globii oculari pot fi îndepărtați și pe cale anterioară - dimensiunile și conținutul sinusurilor paranazale - grosimea și vascularizația mucoasei

Se descriu:

Sinusurile sunt proporțional dimensionate, mucoasa este lucioasă, de culoare roz-palidă. În condiții obișnuite se constată:

4. Necropsia creierului

Examianrea leptomeningelui și a vaselor de la baza creierului Tehnică: - creierul se așează cu baza în jos. Se examinează leptomeningele. Prin destindere se lărgește ușor fisura interemisferică. Cu ajutorul unei pense sau a degetelor se decolează leptomeningele. Această decolare va fi parțială și circumscrisă, pentru a permite o prelucrare și evaluare histopatologică ulterioară a leptomeningelui împreună cu creierul. Se examinează granulațiunile Pacchioni, apoi girusurile și șanțurile intergirale. - Creierul se întoarce cu baza în sus. Se examinează leptomeningele de la bază, apoi arterele (traiectul, ramificațiile, pertele vascular, conținutul, diametrul) urmărind ramificațiile emisferice și lobare (anevrisme). După ridicarea lobilor temporali se urmărește șanțul sylvian. Se examinează polul lobilor temporali, tonsilele cerebeloase, precum forma și situsul trunchiului cerebral (eventuale semne de angajare) - grosimea, transparența, suprafața, vascularizația, aderența leptomeningelui. - Traiectul, diametrul, grosimea, conținutul (trombi) arterelor de la baza creierului.

Se descriu:

Leptomeningele este subțire, cu vascularizație obișnuită. Se decolează ușor fără pierdere de țesut cerebral. Traiectul arterelor de la baza creierului este obișnuit, peretele vaselor subțire, conțin sânge și cheaguri postmortale. Desenul giral este obișnuit, girusurile sunt ușor proeminente, șanțurile intergirale proporțional dimensionate. În condiții obișnuite se constată: Sec'ionarea creierului Se preferă secționarea creierului după o prealabilă fixare în formol 10%, timp de 4-10 zile. Creierul este așezat pe o tavă de lemn cu baza în sus, polul frontal fiind așezat la dreapta, trunchiul cerebral la stânga.

a.) Metoda Fischer-Pitres Tehnică - se efectuează secțiuni frontale paralele și succesive la următoarele nivele - imediat înapoia bulbilor olfactivi (1) - înaintea chiasmei optice (2) - prin corpii mamilari (3) - înaintea puntelui (4) - se secționează pedunculii cerebrali și se îndepărtează cerebelul cu trunchiul cerebral - prin mijlocul lobilor occipitali (5) De fiecare dată secțiunile executate vor fi complecte. Feliile de creier obținute sunt așezate pe o tavă de lemn, după care urmează examinarea lor atentă (aceste macrosecțiuni vor fi fixate după caz, în funcție de alterație.) În continuare se secționează cerebelul și trunchiul cerebral: - Vermisul se secționează sagital pe linia mediană (apare ventricolul IV și arbor vitae) - Se secționează apeductul sylvian - Emisfera stângă, apoi cea dreaptă a cerebelului este prinsă în palmna stângă și este secționată în plan orizontal. Se observă nucleul dințat. Se execută câteva secțiuni spre linia median - Cerebelul este așezat pe o tavă de lemn, având trunchiul cerebral în sus. Se decolează artera bazilară și arterele vertebrale. Se efectuează secțiuni transversale la nivelul pedunculilor cerebrali, punte și bulb Pentru prelucrarea neurohistopatologică detaliată se preferă fixarea în întregime a creierului, înaintea secționării. După 1-3 zile se schimbă fixatorul. Secționarea este posibilă după 4-10 zile. Pentru a ușura penetrarea fixatorului se recomandă deschiderea ventriculilor cerebrali laterali printr-o breșă efectuată prin corpul calos. Pentru urmărirea unor malformații congenitale (hidrocefalie) se recomandă introducerea fixatorului (50-100 ml) în ambele artere carotide interne și fixarea ulterioară a creierului.

Secționarea creierului după metoda Fischer-Pitres

b.) Metoda Virchow

Secționarea creierului se poate efectua și după metoda recomandată de Virchow. Această tehnică are avantajul, că păstrează relațiile anatomice dintre părți. Poziția: creierul este așezat pe o tavă de lemn cu baza în jos și cu trunchiul cerebral orientat spre autopsier. Tehnica: - Fisura interemisferică se lărgește cu ajutorul degetelor. Cuțitul mare se manevrează ca un arcuș, se secționează corpul calos pe marginea sa superioară, deschizându-se astfel ventriculul lateral. Se evită secționarea profundă, care ar putea leza ganglionii bazali - Lărgind spre anterior linia de secționare se deschide cornul frontal al ventriculului lateral - Lărgind spre posterior linia de secționare, se deschide cornul occipital - La fel se procedează și cu emisfera dreaptă (prin schimbarea poziției creierului, sau a mâinii) - Cu mâna stângă se ridică corpul calos. Cuțitul orientat cu tăișul în sus se trece prin gaura interventriculară Monroe, și se secționează fornixul și corpul calos. Columnele fornicale și partea anterioră a corpului calos se răsfrânge spre anterior, partea posterioară spre posterior. În urma cestor manevre apar corpii cuadrigemeni și epifiza - Se introduce cuțitul mare în linia de secționare inițială, orientată spre exterior și inferior sub un unghi de 45 o. Emisfera cerebrală se secționează până la insulă (prin ganglionii bazali) păstrând legăturile corticale în zona marginală. Manevra se execută de ambele părți. Creierul, datorită inerției se deschide ca o carte. - Se efectuează secționări laterale paralele cu prima linie, păstrând de asemenea legăturile corticale periferice. - Cornurile Ammon se descoperă prin secționarea substanței albe în direcția cornului inferior al ventricolului lateral. Manevra se execută bilateral. - La nivelul ganglionilor bazali se execută secțiuni longitudinale, paralele la 0,5 cm una de alta. Mâna stângă se plasează sub creier și prin ridicarea ei se vizualizează suprafețele de secțiune - Secționarea cerebelului și a trunchiului cerebral se execută ca și în tehnica Fischer-Pitres - Dacă există leziuni traumatice speciale (împușcare, corpuri străine) secționarea creierului urmărește linia traumatică - greutatea creierului (greutate medie la bărbați 1400 g, la femei 1300 g), dimensiunile (valori medii 16 x 13 x10 cm), simetria emisferelor - grosimea corticalei (în medie 2 mm), uniformitatea ei, delimitarea dintre corticală și substanță albă, consistența, conținutul sangvin și de lichid interstițial. - Dimensiunile cavităților ventriculare cerebrale, conținutul lor, suprafața internă, plexurile choroide - Descrierea exactă a leziunilor constatate (localizarea, întinderea, culoarea, delimitarea, consistența, structura, conținutul).

Se descriu:

Creierul este de 1400 g, cu emisfere simetrice, de consistența oului fiert, cu conținut sangvin proporțional (sângele se prelinge pe suprafața de secțiune). Corticala este net delimitată de substanța albă, uniformă, palidă de 2 mm grosime. Substanța albă cerebrală este uniformă. Ventriculii cerebrali proporțional dimensionați, cu conținut de LCR limpede în cantitate obișnuită. Plexurile coroide de culoare violacee, bine reprezentate. Ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul cu structură asemănătoare. În condiții obișnuite se constată: Edemul cerebral se traduce prin consistența mai moale a creierului, suprafața de secțiune accentuat luciosă, desenul vascular șters. Consistența creierului la nou- născut este moale (de consistența terciului).

II. Necropsia coloanei vertebrale și a măduvei spinării Se face numai în cazurile când există modificări patologice la acest nivel. Abordarea necroptică a coloanei vertebrale se poate face pe cale ventrală (anterioară) sau dorsală (posterioară).

a.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale anterioară Această cale de abordare are avantajul că nu necesită secționarea tegumentului în regiunea dorsală și permite un acces mai ușor pentru ganglionii intervertebrali și nervii spinali. Dezavantajul constă în faptul că există posibilitatea lezării a măduvei spinale. Poziția: după autopsia trunchiului, coloana lombo-sacrată va fi săltată anterior cu ajutorul unui suport de lemn. Tehnica: - pentru crearea unui spațiu de acces se secționează transversal discul intervertebral L3-L4 - cu ajutorul dălții se secționează arcurile vertebrei L3, după care se secționează transversal următorul disc intervertebral, după care se eliberează și se îndepărtează corpul vertebral - Această manoperă se continuă succesiv în direcție craniană, fiecare corp vertebral fiind îndepărtat separat. - Coada de cal se secționează transversal și se ridică în sus, secționând succesiv rădăcinile nervilor spinali Ganglionii intervertebrali pot fi preparați anatomic. Se pot elibera sau secționa nervii inercostali. Se evită manevrarea manuală sau cu pensa a măduvei spinării - O altă tehnică abordează anterior pe linia mediană corpurile vertebrale cu ajutorul unui ferestreu circular. În spațiile create după ferestruire se intruduce lama daltei și hemicorpurile vertebrale sunt rupte prin forțare laterală

b.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale posterioară

În cazul acestei tehnici se recomandă necropsia coloanei vertebrale înaintea necropsiei trunchiului, imediat după deschiderea craniului. Poziția: cadavrul este în decubit ventral. Tehnica: - se secționează pielea pe linia mediană de la regiunea nucală până în dreptul sacrului, urmărind linia apofizelor spinoase ale vertebrelor - Se decolează părțile moi (țesut conjunctiv-adipos subcutanat, mușchi) lateral dreapta și stânga pe o întindere de 6-8 cm. - Cu ajutorul rahiotomului se secționează arcurile vertebrale. Mobilitatea apofizelor spinoase marchează degajarea vertebrelor - Arcurile secționate sunt îndepărtate cu ajutorul pensei vertebrale. Această manevră se începe la nivelul regiunii lombare și se continuă în direcția cranială - Se scoate măduva spinării, secționând succesiv nervii spinali Necropsia măduvei spinării - măduva spinării se așează pe o tavă de lemn cu suprafața dorsală spre necropsier. - Cu ajutorul unei foarfeci dura se secționează în linia mediană - Măduva se secționează transversal la diferite nivele succesive, păstrând legăturile cu dura mater - țesutul adipos subcutanat, musculatura jgheaburilor vertebrale - dimensiunile canalului vertebral - grosimea, culoarea, suprafața durei marer spinale - leptomeningele spinal (grosimea transparența, vascularizația) - măduva spinării (forma, dimensiunile, consistența, aspectul suprafeței de secțiune)

Se descriu:

În regiunea dorsală țesutul adipos subcutanat este redus. Musculatura proporțional reprezentată, bogată în sânge și lichid interstițial. Arcurile vertebrale indemne. Canalul vertebral proporțional dimensionat. Dura mater de grosime obișnuită. Leptomeningele spinal este subțire, având suprafața lucioasă și transparentă, cu vascularizație bine vizibilă. Măduva spinării are forma anatomică păstrată, este de consistența oului fiert, pe suprafața de secțiune structura bine conturată. În condiții obișniuite se constată:

III. Deschiderea cavității toracice și abdominale

Tehnica deschiderii

- incizii cutanate: incizia în formă de T incizia submento-pubiană - deschiderea cavității abdominale: butoniera epigastrică secționarea peretelui abdominal secționarea mușchilor drepți abdominali - deschiderea cavității toracice:

decolarea lambourilor musculo-cutanate executarea plastronului sterno-costal - manopere speciale Examinarea peretelui toracic și abdominal Examinarea situsului (poziției) organelor toracice și abdominale

Tehnica deschiderii Cadavrul este în decubit dorsal. Sub regiunea scapulară se așează un suport de lemn, care imprimă toracelui o curbură cu convexitatea în sus. Capul și gâtul atârnă în spate. Mâinile cadavrului se așează sub regiunea gluteală, asigurându-se astfel o poziție stabilă a cadavrului. Medicul se plasează în dreapta cadavrului. Incizii cutanate

a.) Incizia cutanată în forma de T Constă dintr-o secțiune transversală și una mediană. Incizia transversală leagă vârful umerilor de-a lungul unei linii arcuate, cu concavitatea în sus, care trece deasupra manubriului sternal. Incizia mediană pornește de la mijlocul liniei transversale, adică de la nivelul manubriului sternal, având un traiect descendent în linia mediană anterioară a cutiei toracice, respectiv abdominale după cum urmează: deasupra corpului sternal, a procesului xifoid, a regiunii epigastrice și hipogastrice, ocolind umbilicul spre sânga, până la simfiza pubiană.

b.) Incizia submento-pubiană

Pornește la 4-6 cm sub procesul mentonier și are un traiect descendent în linia mediană anterioară a gâtului, toracelui și abdomenului, ocolește umbilicul spre stânga și se termină deasupra simfizei pubiene. Pentru secționarea pielii se folosește cuțitul mic de autopsie, care se ține puternic în palmă și se secționează cu întreaga lamă, nu cu vârful cuțitului. Cu degetele mâinii opuse pielea se ține întinsă pe tot parcursul secționării. La nivelul umerilor, gâtului și a sternului cuțitul se apasă puternic în așa fel încât incizia să cuprindă atât pielea cât și țesutul adipos subcutanat și mușchii până la os. La nivelul abdomenului cuțitul se mânuiește cu multă atenție, secționând doar pielea și țesutul adipos subcutanat până la aponevroză.

Liniile de incizie ale tegumentului Deschiderea cavită'ii abdominale - Se începe cu o butoniera epigastrică, care se face sub procesul xifoid. Cu vârful cuțitului mic de autopsie se face o breșă în peretele abdominal pe o porțiune de 2-3 cm, în direcția inciziei cutanate - Secționarea peretelui abdominal se începe prin introducerea degetelui arătător și mijlociu al mâinii stângi, ținut în supinație, în butoniera epigastrică, cu vârful spre simfiza pubiană. Peretele abdominal anterior (fascia, mușchiul și peritoneul) se secționează cu cuțitul mic de autopsie, între degetele îndepărtate, care ridică din înăuntru planul abdominal - Se evită lezarea stomacului, a intestinelor și a vezicii urinare. Dacă intestinele sunt puternic destinse, peretele abdominal se poate secționa și cu foarfeca mare butonată - Secționarea mușchilor drepți abdominali: - Se face în partea stângă și apoi partea dreaptă, din înăuntru spre afară la nivelul inserției pe osul pubis. La indivizii obezi se incizează și țesutul adipos subcutanat, păstrând însă integritatea pielii. Prin această manevră se obține o relaxare bună a peretelui abdominal, și un acces mai larg spre organele interne. Deschiderea cavită'ii toracice Decolarea lambourilor musculocutanate de pe torace - La nivelul intersecției dintre incizia cutanată transversală și cea mediană, deasupra manubriului sternal se

prinde cu mâna stângă marginea secționată a pielii și se trage puternic spre latral și în jos - În același timp, cu cuțitul mic de autopsie orientat cu tăișul spre planul osos, se execută secțiuni lungi, prin care se decolează toate țesuturile moi de pe stern și coaste, inclusiv mușchii pectorali. Țesuturile se țin în permanență sub tensiune, ținând lamboul cutanat puternic în mâna stângă, cu degetele 2-4 așezate pe suprafața externă a pielii, iar policele pe fața internă de secțiune. Țesuturile moi se decolează lateral până la linia axilară mediană, respectiv vârful coastelor flotante. - De-a lungul rebordului costal se secționează și peritoneul, iar în dreapta sub control vizual ligamentul rotund al ficatului. - Decolarea lamboului cutanat cervical se face începând de la nivelul inciziei transversale de pe torace, în sus și lateral, până la marginea inferioară a mandibulei. Musculatura cervicală nu se decolează. Executarea plastronului sternocostal -.Se folosește cuțitul mic de autopsie, care se ține puternic în palmă - Se începe cu secționarea cartilajelor costale. Începând de la primul spațiu intercostal se secționează în stânga și apoi în dreapta cartilajele costale, la circa 1 cm medial de linia articulațiilor condro-costale, precum și mușchii intercostali până la nivelul diafragmei - Mai întâi se străpunge cu vârful cuțitului ținut vertical musculatura din primul spațiu intercostal, după care printr-o mișcare de apăsare în jos a mânerului, se taie cartilajul coastei a doua - Prin ridicarea mânerului, cuțitul se readuce în poziție verticală, secționând totodată mușchiul intercostal din spațiul următor. În cursul acesor manevre repetate de ridicare și apăsare a mânerului, lama cuțitului este orientat cât se poate de paralel cu suprafața internă a peretelui toracic, pentru a evita lezarea plămânilor. Manopera necesită effort, motiv pentru care se pot utiliza ambele mâini, cea stângă ajutând-o pe cea dreaptă în cursul apăsării mânerului în jos - Pentru decolarea diafragmului și a mediastinului anterior de pe stern, se ridică cu mâna stângă rebordul costal stâng și se străpunge mușchiul în dreptul cartilajeor costale secționate, dinspre cavitatea abdominală înspre torace (din înăuntru spre afară), după care cu cuțitul orientat oblic pe coaste se secționează inserția anterioară a diafragmului - La fel se procedează și în partea dreaptă, străpungând însă diafragmul dinspre torace spre abdomen (din afară spre înăuntru). Cu mâna stângă se ridică plastronul sternocostal și cu tăișul cuțitului îndreptat oblic pe suprafața posterioară a sternului se decolează sub control vizual țesutul conjunctiv lax retrosternal - Plastronul sternal se ridică cu atenție și se trage ușor spre dreapta, evitând ruperea manubriului, după care se secționează cartilajul primei coaste și articulația sterno-claviculară. Cuțitul mic de autopsie se introduce sub stern, cu tăișul orientat în sus și înainte. Se execută o secțiune în direcția umărului omolateral, și se taie cartilajul primei coaste în partea stângă respectiv dreaptă - Pentru dezarticularea sternului, se pătrunde dinspre fața anterioară a sternului, cu vârful cuțitului mic de autopsie în articulația sternoclaviculară stângă, și se execută o secțiune arcuată, cu convexitatea spre linia mediană, separând astfel clavicula de stern. La fel se procedează și în partea dreaptă. - Articulația sternoclaviculară se poate secționa și dinspre fața posterioară a sternului, când se execută câte o secțiune, în partea stângă respectiv dreaptă, de la mijlocul cartilajului primei coaste spre linia mediană a furculiței sternale

Liniile de secționare a cartilajelor costale și a diafragmului Manopere speciale Incizia cutanată toraco-abdominală poate fi modificată în funcție de particularitățile cazului necropsiat: - În cazul leziunilor localizate la nivelul gâtului secțiunea pornește de la bărbie sau de la apofiza mastoidă stângă, trecând de-a lungul mușchiului sternocleidomastoidian stâng la manubriul sternal - La nou-născuți, pentru studiul leziunilor localizate în cavitatea bucală, odată cu incizia mediană, se secționează și buza inferioară și mandibula cu ajutorul foarfecii pentru cartilaj - Alteori incizia cutanată poate fi limitată asupra unei părți a abdomenului (ca o laparotomie mediană superioară), a abdomenului întreg sau asupra abdomenului și a părții inferioare a toraceluli. - Plăgile de toate tipurile, cicatricele, fistulele, etc., localizate în pielea toracelui sau abdomenului, se ocolesc spre stânga și eventual se secționează de jur împrejur, păstrând legătura cu țesuturile mai profunde - Deschiderea toracelui întâmpină greutăți mai ales la cadavrele de vârstă înaintată din cauza osificării cartilajelor costale. În astfel de situații coastele și clavicula se vor tăia cu ferăstrăul pentru os, dealungul liniei axilare anterioare - La nou-născuți și sugari, pentru a avea un acces mai larg la organelor toracice, coastele și clavicula se vor secționa cu costotomul de-a lungul liniei axilare anterioare - Colecțiile patologice ce apar cu ocazia deschiderii cavității abdominale sau toracice se scot cu ajutorul polonicului și se măsoară cantitatea într-un vas gradat - Pneumoperitoneul se poate decela dacă pielea din regiunea epigastrică se decolează în așa fel încât să formeze un mic buzunar. În aceasta se toarnă apă și butoniera peretelui abdominal se execută sub apă, urmărind apariția bulelor de gaze - Pneumortoracele se poate demonstra în așa fel încât din lambourile musculo- cutanate se formează câte un buzunar care se umple cu apă. Mușchii intercostali se străpung sub apă Examinarea peretelui toracic și abdominal - Țesutul adipos subcutanat: grosimea pe torace și pe abdomen, calitatea, culoarea, conținutul sangvin, gradul de hidratare - Mușchii abdominali și pectorali: gradul de dezvoltare, starea de contracție, culoarea, conținutul de sânge, gradul de hidratare - Glanda mamară: dimensiuni, consistența, raport glandă- țesut adipos, etc. - Fosele axilare: dispoziția, numărul, dimensiunile, consistența limfonodulilor - Cutia toracică: dimensiuni, formă, simetrie - Coaste și cartilagii: traiect, simetria, elasticitalea, eventuale fracturi prin resusacitare - Sternul: dimensiuni, raportul cu coastele, țesutul conjunctiv retrosternal, eventuale fracturi prin resusacitare - Arterele mamare interne: traiect

După efectuarea inciziilor cutanate, deschiderea abdomenului și toracelui se examinează:

Țesutul adipos subcutanat la nivelul toracelui este de 1 cm iar cea abdominală de 1,5 cm grosime, de structură lobulară, galben, anemic. Muscualtura bine dezvoltată, relaxată, roșie deschisă, anemică. Glanda mamară de mărime, este consistentă, cu structură lobulară, conținând o cantitate variabilă de țesut adipos. Limfonodulii din fosele axilare nu depășesc 0,5 cm în diametru. Sunt consistenți, elastici, albicioși. Cutia toracică este simetrică. Coastele prezintă traiect oblic în jos și sunt elastice. Limita condrocostală este netă, bine vizibilă. Cartilajele se secționează ușor. Sternul este simetric, de formă caracteristică și conține măduvă osoasă păstoasă de culoare roșie. Țesutul conjunctiv retrosternal este de cantitate redusă, de structură laxă și conține arterele mamare interne. În condiții obișnuite: Situsul organelor toracice și abdominale - Raportul plămânilor: În condiții obișnuite, după deschiderea toracelui, plămânii colabează, în așa fel, încât fața anterioară a sacului pericardic rămâne descoperit, pe o extindere de 4-5 cm - Mediastinul anterior: conținutul de țesut conjunctiv și grăsos. Timusul sau corpul adipos timic - Sacul pericardic: dimensiuni, forma, raporturi, gradul de tensiune - Hemitoracele stâng și drept, se examinează prin alunecarea prudentă a mâinii, paralel cu suprafața internă a peretelui toracic, pătrunzând mai întâi în hemitoracele stâng și apoi în hemitoracele drept - Se inspectează pleura viscerală și conținutul cavității pleurale, apoi - Plămânii se ridică și se trag înspre linia mediană, urmărind poziția, mărimea, forma lor - Grosimea, luciul, transparența și umiditatea pleurei viscerale - Cu această ocazie se examinează și conținutul mediastinului posterior: esofag, trahea, aorta, etc - Peritoneul parietal și visceral: culoarea, luciul, eventuale depozite, etc - Loja splenică și splina: se examinează manual - Ficatul: suprafața diafragmatică și viscerală, vezica biliară - Stomacul: forma, dimensiunile, raporturile și gradul de plenitudine - Duodenul, hiatul Winslow - Dispoziția și raporturile colonului transvers - Epiplonul mare: se ridică se examinează și se secționează la nivelul inserției pe colonul transvers - Intestinul subțire: poziția anselor, gradul de plenitudine, aspectul peretelui și a mezenterului - Unghiul ileo-cecal: poziția apendicelui și aspectul cecului - Intestinul gros pe întregul său traiect - Organele retroperitoneale

Înaintea scoaterii organelor se examinează raporturile lor anatomice. Se urmărește Organele micului bazin - vezica urinară: poziția, gradul de umplere - uteru l împreună cu trompele și ovarele - orificiile interne ale canalului inghinal și femoral - rectul și peritoneul din fosa recto-vezicală, respectiv recto-uterină

Se examinează după ridicarea anselor intestinului subțire și eventual a colonului sigmoid. Se controlează: Nivelul diafragmului, raportat la spațiile intercostale, se stabilește (după îndepărtarea suportului de lemn de sub cadavru), cu mâna dreapta introdusă în supinație sub rebordul costal stâng și drept în linia medioclaviculară. Necropsia organelor toracelui Necropsia inimii - deschiderea sacului pericardic - deschiderea arterei pulmonare - scoaterea inimii - secționarea inimii - secțiunea transversală principală - secționarea conului, orificiului și trunchiului pulmonar - secționarea orificiului aortic și a aortei ascendente - secționarea arterelor coronare - secționarea atriului drept și a orificiului atrioventricular drept - secționarea atriului stâng și a orificiului atrioventricular stâng - secțiunile transversale secundare - necropsia inimii prin secțiuni longitudinale de reper - manopere speciale - exameîinarea și descrierea inimii. Necropsia plămânilor - scoaterea plămânilor - secționarea plămânului stâng și drept - manopere speciale - examinarea și descrierea plămânilor Necropsia organelor gâtului și mediastinului - scoaterea organelor gâtului și mediastinului - secționarea organelor gâtului și mediastinului - secționarea aortei și ale ramurilor principale - secționarea fagingelui și esofagului - secționarea laringelui și traheei - secționarea istmului faringian - secționarea limbii - secționarea glandelor salivare - secționarea limfonodulilor - secționarea tiroidei și a paratiroidelor - manopere speciale - examinarea și descrierea organelor gâtului și ale mediastinului Scoaterea și necropsia organelor gâtului și ale toracelui în comlexitatea lor (în bloc).

Necropsia inimii Deschiderea sacului pericardic Pericardul se deschide pe fața sa anterioară. Aproximativ la mijlocul marginii stângi, pe fața anterioară, se ridică cu o pensă chirurgicală foița parietală a pericardului, și cu o foarfecă dreaptă se face o butonieră. Pornind din aceasta se execută trei secțiuni în formă de Y întors (vezi figura de mai jos): - Prima se face în sus în direcția vaselor mari. Este paralelă cu marginea stângă și ține până la nivelul inserției pericardului pe artera pulmonară - A doua se face în jos, dealungul marginii stângi a sacului pericardic, pânâ la vârful inimii - A treia se execută tot în jos dar spre marginea dreaptă a inimii Deschiderea arterei pulmonare Fixând cu o pensă chirurgicală peretele arterei pulmonare pe fața anterioară, folosind o foarfecă dreaptă, se va inciza peretele de-a lungul axului. Această incizie se prelungește în sus, până la nivelul bifurcației. Nu se secționează conul trunchiului pulmonar și nici valvele semilunare. Scopul acestei manopere este identificarea unor trombi în artera pulmonară.

Liniile de incizie ale sacului pericardic și ridicarea inimii Scoaterea inimii În mod obișnuit inima se scoate separat din cavitatea toracică, dar când natura cazului necesită păstrarea conexiunilor anatomice (malformații cardiace și/sau vasculare, tromboză, embolie), inima se va scoate împreună cu celelalte organe toracice, în complexitatea lor. Pentru scoaterea izolată a inimii: - se prinde vârful cu policele și indexul mâinii stângi și se ridică în sus (vezi figura de mai sus) - se vizualizează vena cavă inferioară, care se secționează transversal cu ajutorul cuțitului mic de autopsie, imediat în vecinătatea pericardului parietal - se așează cuțitul mare de autopsie la baza inimii, în partea stângă, cu vârful cuțitului înspre claviculă, și tăișul orientat înspre autopsier - se trage inima în sus și spre stânga și se execută mișcări de ferestruire, secționând venele pulmonare, aorta, artera pulmonară și vena cavă superioară Sec'ionarea inimii Inima se așează cu fața dorsală pe măsuța de autopsie în așa fel încât baza inimii să fie spre mâna stângă, iar vârful spre mâna dreaptă a autopsierului. Se fac următoarele manopere succesive: Sec'iunea transversală principală (1) - Se execută cu ajutorul cuțitului mare de autopsie - Linia de secționare va fi la circa 2 cm sub șanțul atrio- ventricular. - Cu o singură mișcare se scționează peretele anterior și lateral al inimii, respectiv septul interventricular - Peretele posterior nu va fi complet secționat, asigurând astfel legătura între părți Sec'ionarea conului, orificiului și trunchiului pulmonar (2) - Se face cu foarfeca mare butonată - Se introduce cu vârful butonat în orificiul arterei pulmonare dinspre ventricolul drept de-a lungul septului interventricular - După secționarea conului și orificiului pulmonar, se continuă cu secționarea trunchiului pulmonar pe fața sa anterioară Sec'ionarea orificiului aortic și a aortei ascendente (3) - Se execută tot cu foarfeca mare butonată - De această dată se pătrunde din ventriculul stâng în orificiul aortic, care se secționează între trunchiul pulmonar și urechiușa stângă - În continuare se secționează aorta ascendentă pe fața anterioară. Sec'ionarea arterelor coronare Se face în această etapă deoarece continuitatea lor este încă, în mare parte, păstrată - Mai întâi se deschide artera coronară stângă - Orificiul său este situat în buzunărașul valvei aortice, imediat în vecinătatea liniei de secționare - Folosind o pensă chirurgicală și o foarfecă dreaptă mijlocie sau mică, se deschide lumenul vasului până la nivelul secțiunii transversale, după care se continuă secționarea în direcția vârfului inimii - Ramurile mai mici se pot examina prin secțiuni transversale, executate cu bisturiul - Se pătrunde cu o sondă butonată în orificiul arterei coronare drepte, se caută vârful sondei în țesutul adipos pericardic, imediat în vecinătatea aortei se incizează vasul și se secționează pe tot traiectul său Sec'ionarea atriului drept (5) - Se execută cu foarfeca mare butonată - Linia de secțiune unește cele două orificii ale venelor cave (superior și inferior) - În cursul acestei manopere cordul se întarce cu vârful distal și baza spre autopsier Sec'ionarea orificiului atrioventricular drept - se execută cu foarfeca mare butonată - care se introduce în orificiu dinspre atriu spre ventricul, după care se execută secționarea - linia de secțiune este paralelă cu marginea dreaptă a inimii, la circa 1 cm medial de aceasta Sec'ionarea atriului stâng (6) - se face prin introducerea foarfecii în orificiile venelor pulmonare și unirea lor printr-o secțiune Sec'ionarea orificiului atrioventricular stâng - Se face cu ajutorul foarfecii butonate - Foarfeca se introduce dinspre atriu în ventricul - Linia de secțiune trece pe marginea stângă a inimii, până la nivelul secțiunii transversale principale - Ca urmare în partea superioară al peretelui anterior al ventricolului stâng se formează un lambou miocardic pătrat, care rămâne în legătură cu vălul anterior al valvei bicuspidale Sec'iunile transversale secundare (7-10) - Se execută cu cuțitul mare de autopsie - Inima se așează în poziția inițială (cu baza la stânga și vârful spre dreapta autopsierului - Se execută 3-4 secțiuni paralele cu secțiunea principală la circa 1-2 cm distanță una de alta

Necropsia inimii prin sec'iuni longitudinale Metoda preconizată de Virchow, constă din deschiderea in situ a inimii, folosind incizii de reper: - Mâna stângă se introduce în supinație sub inimă și se prinde inima în așa fel încât degetele II-IV să fie pe fața sa posterioară, iar policele pe fața anterioară - Inima se ridică și se rotește spre dreapta, vizualizând cele două vene pulmonare stângi. - Posterior de urechiușa stângă, cu ajutorul cuțitului mic de autopsie, se execută o incizie între aceste două vene (prima incizie de reper) - Lăsând inima în aceeași poziție, se execută o incizie longitudinală pe marginea stângă, până la vârf, pentru deschiderea ventricolului sâng. (a doua incizie de reper) - Degetele II-IV se introduc în incizia de pe ventricolul stâng, fixând inima, care se rotește ușor spre stânga, și se vizualizează cele două vene cave - Se incizează longitudinal peretele atriului drept între vena cavă superioară și inferioară (a treia incizie de reper) - Menținând inima în aceeași poziție, se incizează ventricolul drept, la circa 1 cm medial de marginea dreaptă (a patra incizie de reper) Manopere speciale Pentru decelarea pneumopericardului se umple cu apă cavitatea toracică, iar pericardul se deschide sub nivelul apei, urmărindu-se evacuarea bulelor de gaze. În caz de colecții patologice în cavitatea pericardică, acestea se adună încă la executarea butonierei și se măsoară în cilindru gradat. Aderențele laxe și izolate situate între foițele pericardului se desfac cu mâna. În caz de concrețiuni extinse care nu se pot decola, inima se scoate împreună cu pericardul. În cazurile când se bănuiește o embolie aeriană sau gazoasă necropsia începe în mod obligatoriu cu deschiderea cutiei toracice ( NU a cutiei craniene) - incizia cutanată începe la nivelul manubriului sternal - NU se secționează cartilajul primei coaste - NU se dezarticulează clavicula - Se va ridica numai plastronul sterno-costal, evitând astfel posibilitatea deschiderii venelor mari ale gâtului și pătrunderea aerului în cavitățile inimii - După deschiderea sacului pericardic se toarnă apă în cavitate. În caz de embolie masivă inima plutește în apă - Sub apă se va secționa ventricolul drept și apoi pentru confruntare și cel stâng, urmărind evacuarea bulelor de gaze. Gazele din cavitățile cordului se pot aduna pentru analize chimice. Examinarea și descrierea inimii După deschiderea sacului pericardic se vor examina: - Pericardul: grosime, luciu - Conținutul cavității pericardice: cantitatea calitatea, densitatea, culoarea - Suprafața seroasă a pericardului: aspectul, luciul, transparența, depozite și formțiuni patologice - Poziția și configurația cordului in situ: forma, dimensiunile cavităților ventriculare și atriale, a urechiușelor și a vaselor mari - Dimensiunile cordului: se stabilesc pe inima neautopsiată. Lățimea la bază, lungimea de la bază la vârf, grosimea (înălțimea) antero-posterioară, circumferința la bază - Configurația inimii: starea de dilatare a cavităților, cavitățile care participă la formarea vârfului - Epicardul: cantitatea, repartizarea, calitatea țesutului adipos subepicardic și gradul de penetrare a acestuia între fibrele miocardice - Grosimea miocardului: se măsoară grosimea peretelui ventricular drept și stâng pe o secțiune perpendiculară pe perete. Nu se iau în considerare grosimea țesutului adipos subepicardic și nici cea a mușchilor papilari - Miocardul: consistența, gradul de contracție (dur, moale, flasc), friabilitatea, desenul tisular, vascularizația, culoarea - Mușchii papilari: dimensiune, număr, formă - Atriile: dimensiunea lor, gradul de umplere, calitatea sângelui (lichid, închegat) - Ventriculele: dimensiunea lor, starea de contracție, conținut - Orficiile atrioventriculare: circumferința - Septul interatrial și interventricular: integritatea - Endocardul parietal: luciul, transparența, grosimea și eventualele depozite - Valvele tuturor orificiilor: număr, formă, grosime, marginile, mobilitatea, consistența, culoarea - Corzile tendinoase: dispoziția, grosimea, integritatea - Arterele coronare: dispoziția orificiilor, calibrul, traiectul, grosimea peretelui, elasticitatea, aspectul intimei - Trunchiul pulmonar: traiect, calibru, intima

Pericardul are grosimea de 1 mm. Cavitatea pericardică conține circa 15 ml de lichid clar, sero-citrin. Foițele pericardice sunt netede, lucioase, transparente, umede. Inima este de 250-320 g, cu lățimea de 9-10 cm, lungimea de 8-9 cm, și grosimea de 3-4 cm, cu circumferința la bază de 25-26 cm. Țesutul adipos subepicardic este de cantitate redusă. Grosimea miocardului în ventricolul stâng este de 10-12 mm, în cel drept de 4-6 mm. Miocardul este de consistență fermă, contractat, puțin friabil, de culoare roșie închisă cu desen tisular caracteristic. Mușchii papilari sunt de formă conică. Ventriculul stâng este contractat, gol. Ventriculul drepr și cavitățile ventriculare în stare de umplere medie conțin sânge de culoare roșie, în parte lichid în parte coagulat postmortal. Orificiul atrioventricular stâng are circumferința de 10 cm, cel drept de 12 cm. Aripile valvulare ale valvei bicuspide și tricuspide sunt libere, de formă obișnuită, triunghiulară, moi, subțiri, mobile. Corzile tendinoase sunt subțiri. Circumferința aortei este de 8 cm, cea a pulmonarei 9 cm, prezentând valve sigmoide de formă obișnuită, subțiri, moi, mobile. Arterele coronare au traiect obișnuit. Pertele lor este subțire, elastic. Intima este netedă, lucioasă de culoare palidă albicioasă. Lumenul vascular este proporțional, conține o mică cantitate de sînge. - Aorta: traiect, calibru, intima În condiții obișnuite:

Necropsia plămânilor

Scoaterea plămânilor - Pentru scoaterea plămânului stâng se pătrunde, cu mâna stângă, în cavitatea toracică și se prinde vârful plămânului în palmă - Se fixează hilul pulmonar între degetele III-IV, în așa fel încât să fie prinse bronhiile și vasele din hil, iar vârful plămânului să intre în palmă - Plămânul se trage în jos și spre linia mediană, după care sub control vizual, folosind cuțitul mic de autopsie, se secționează pedunculul pulmonar, cât mai aproape de plămân - Plămânul drept se va scoate în mod identic Sec'ionarea plămânilor Plămânul stâng - Plămănul stâng se așează pe măsuța de necropsie cu fața mediastinală în jos, cu baza spre autopsier și vârful distal - Cu mâna stângă se fixează plămânul în așa fel încât degetul IV să fie întrodus în bronhia principală - Folosind cuțitul mare de autopsie se execută o secțiune pe convexitatea cea mai mare a plămânului, în direcția hilului, respectiv al degetului din hil (în cursul secționării acesta se scoate din bronhie) - Dacă secțiunea s-a efectuat în mod corect, hilul pulmonar și bronhia se secționează împreună cu parenchimul pulmonar - Se introduce foarfeca buronată în bronhia principală, și se secționează complet lobul superior în direcția vârfului pulmonar - Plămânul se întoarce cu lobul superior secționat spre autopsier, formașiunile din hil devenind mai accesibile - Folosind foarfeca draptă mijlocie și pensa chirurgicală, se deschid mai întâi ramurile arterei pulmonare, apoi ramurile bronhiilor lobare și segmentare în direcție centrifugă Observație: bronhiile se pot secționapână în mijlocul parenchimului pulmonar, după care lumenul lor devine foarte îngust, nepermițând pătrunderea foarfecii în ele. În caz de bronșiectazie ele pot fi secționate până aproape de pleură. Plămânul drept - Pentru o mai bună manipulare, acest plămân se așeza invers pe măsuță, cu vârful spre autopsier și baza distal - În continuare tehnica este identică cu cea descrisă mai sus Manopere speciale - În caz de pneumotorace, pentru stabilirea locului de perforație, plămânii nu se vor mobiliza. Cavitatea pleurală se umple cu apă și prin trahee se suflă aer în plămâni, urmărind locul unde apar bulele de aer.

Secționarea plămânului stâng și drept Examinarea și descrierea plămânilor - Pleura viscerală: luciul, transparența, depozitel, aderențele, îngroșări, etc - Plămânii: forma, mărimea, greutatea, consistența, elasticitatea, friabilitatea, gradul de aerisire, conținutul în sînge, culoarea, docimazia hidrostatică (fragmente mici de parenchim pulmonar sănătos plutesc, cele cu parenchimul condensat se scufundă în apă) - Arterele și venele pulmonare: calibrul, conținutul, peretele, intima - Bronhiile: calibrul, conținutul, mucoasa (grosime, culoare, vascularizație, etc) - Limfonodulii peribronșici: mărime, consistența, friabilitatea, vascularizația, raporturile cu țesuturile învecinate, culoare, etc

După scoaterea plămânilor se vor urmări.

Pleura viscerală este subțire, netedă, lucioasă. Plămânii sunt colabați, au consistență moale-spongioasă, culoare roșie. La apăsare, de pe suprafața de secțiune se obține puțin ser spumos și sânge. Arterele pulmonare cu calibru normal, prezintă intimă netedă. Bronhiile au calibru normal, prezintă mucoasă subțire, palidă, acoperită de puțină mucozitate. Limfonodulii peribronșici sunt de 5-8 mm mărime, au consistență elastică, culoare palidă. În condiții obișnuite:

Organele gâtului și mediastinului

Scoaterea organelor gâtului și ale mediastinului - Se folosețte cuțitul cu două tăișuri - Se străpunge planșeul cavității bucale, posterior de procesul mentonier, în așa fel încât vârful cuțitului să ajungă în gură - Prin mișcări de ferestruire se secționează musculatura planșeului bucal de-a lungul marginilor interne ale corpului mandibulei, spre stânga apoi spre dreapta - Cu degetul arătător al mâinii stângi se scoate vârful limbii din cavitatea bucală și se trage în jos (se poate înveli într-un tifon sau se poate folosi pensa pentru limbă) - Se introduce cuțitul în cavitatea bucală, în așa fel ca vârful să atingă palatul dur - În linia mediană se palpează cu vârful cuțitului limita dintre palatul dur și moale și se străpunge vălul imediat în vecinătatea osului palatin - Cu tâișul cuțitului îndreptat oblic spre os, și prin mișcări de ferestruire se decolează vălul palatin, prin două secțiuni executate spre stânga respectiv dreapta, sub formă de V răsturnat - Lateral, secțiunea se continuă până la fața internă a ramurei mandibulare - Prin secțiunea vălului palatin se introduce cuțitul în profunzime, până la nivelul coloanei vertebrale - Se secționează transversal peretele posterior al faringelui, artera carotidă, vena jugulară internă și nervii din această regiune - Limba se trage în jos, țesutul conjunctiv al spațiului retrofaringean este decolat cu ajutorul cuțitului mic de autopsie - La nivelul claviculei se secționează artera și vena subclavia și nervii plexului brachial - Organele mediastinului se decolează de pe coloana vertebrală fără ajutorul cuțitului. Dacă este necesar, decolarea se poate înlesni cu secțiuni în formă de V răsturnat, efectuate cu cuțitul mic de autopsie pe fața anterioară a coloanei vertebrale - Esofagul aorta ți țesutul conjunctiv înconjurător se vor secționa deasupra diafragmului, folosind tot cuțitul mic de autopsie.

Secționarea planșeului bucal și scoaterea organelor gâtului Sec'ionarea organelor gâtului și ale mediastinului Organele gâtului se așează pe măsuță cu suprafața posterioară în jos și cu limba spre autopsier. Succesiunea secționării este următoarea: Sec'ionarea aortei și ramurilor ei principale - Se efectuează cu foarfeca mare butonată - Vârful butonat se introduce în aorta ascendentă și se secționează crosa și aorta toracică, de-a lungul feței anterioare - Pornind de la orificiile de emergență se secționează trunchiul brahiocefalis, carotidele externe și arterele subclaviculare Sec'ionarea fagingelui și a esofagului Organele gâtului se așează cu fața dorsală în sus și limba spre autopsier - Se folosește tot foarfeca mare butonată - Se introduce în faringe, respectiv esofag, secționând peretele posterior în linia mediană Sec'ionarea laringelui și traheei - Se folosește foarfeca butonată - Din aceeași poziție în linia mediană se secționează peretele posterior al laringelui - Esofagul se trage în stânga și se secționează peretele postero-lateral al traheeei, până la nivelul bifurcației Sec'ionarea istmului faringian - Se începe prin secționarea palatului moale în stânga uvulei - Amigdalele se fixează între două degete și se secționează de-a lungul axului mare, folosind cuțitul mare de autopsie Sec'ionarea limbii - constă din 3-4 secțiuni transversale, perpendiculare pe suprafața limbii, executate cu cuțitul mare de autopsie Sec'ionarea glandelor salivare - Se face cu cuțitul mare de autopsie, în axul lor longitudinal - Glandele submandibulare și sublinguale se scot împreună cu limba și se vor secționa aici - Glanda parotidă se scoate separat Sec'ionarea nodulilor limfatici cervicali superficiali și profunzi - se face cu cuțitul mare de autopsie fixându-le între două degete Sec'ionarea glandei tiroide și a paratiroidelor - organele gîtului se țin în palmă, în așa fel încât fasciile de la nivelul laringelui să fie destinse, vizualizând astfel lobii tiroidieni - Cu cuțitul mare de autopsie se execută o secțiune în axul lung al lobului stâng, apoi a celui drept - Glandele paratiroide se pot găsi pe fața dorsală a glandei tiroide, prin mai multe secțiuni superficiale executate în axul lung al glandei - Secționarea organelor gâtului Manopere speciale - În toate cazurile când se indică examenul amănunțit al organelor cervicale, incizia cutanată mediană poate fi prelungită până la procesul mentonier, pentru a înlesni scoaterea organelor gâtului - În cazul intoxicațiilor cu substanțe caustice, suspiciunea corpilor străini intraesofagieni, hemoragiilor din venele esofagiene se păstrază continuitatea esofagului cu stomacul și ele se vor autopsia împreună - Pentru examinarea leziunilor de pe peretele dorsal al laringelui foarfeca butonată se introduce din jos în sus în bronhia principală și se secționează traheea respectiv laringele în linia mediană anterioară Examinarea și descrierea organelor gâtului și mediastinului - Aorta: calibrul, circumferința, peretele, intima, elasticitatea precum și ramurile ei - Venele: vena cavă superioară, venele jugulare și subclaviculare (grosimie peretelui, conținutul) - Laringele: forma și starea epiglotei, mucoasa laringiană, corzile vocale - Trahea: dimensiuni, grosime, vascularizația, culoarea mucoasei, conținutul - Limba: formă, consistența, vascularizația, aspectul mucoasei - Glandele salivare: dimensiuni, consistență, vascularizația, culoare - Palatul moale: mucoasa - Amigdalele: dimensiuni, forma, suprafața, consistența, conținutul criptelor, culoarea - Faringele: culoarea mucoasei, conținut - Esofagul: dimensiuni (lungime), calibru, mucoasa, submucoasa, grosimea peretelui, conținutul - Nodulii limfatici: localizare, raportul cu țesuturile învecinate, numărul, dimensiunea, forma, consistența, Glanda tiroidă: dimensiuni, simetria lobilor, forma, consistența, culoarea - Glandele paratiroide: numărul, localizarea, poziția, mărimea, consistența.

După necropsia organelor gâtului și ale mediastinului se vor descrie:

Circumferința aortei ascendente este de 5 cm având peretele gros de 1 mm. Peretele este elastic, cu intima netedă, de culoare albă. Laringele și trahea prezintă mucoasă subțire, netedă, palidă. Esofagul prezintă mucoasă palid-roșiatică. Amigdalele sunt de 2x2x0,5 cm sau mai mici. La apăsare din ele se obține o cantitate mică de material granular. Nodulii limfatici cervicali sunt de 1 cm diametru, de consistență elastică și culoare palidă. Glandele salivare de consistență dură, structură lobulată caracteristică, culoare palidă. Glanda tiroidă de 30g având lobii de 4x2x15 cm, de consistență fermă elastică, culoare brun-roșiatică sau palidă, pe suprafața de secțiune cu aspect coloidal. În condiții obișnuite:

Scoaterea și necropsia organelor gâtului și ale toracelui în complexitatea lor (în bloc) Se recurge la această metodă când natura leziunilor cere păstrarea conexiunilor anatomice dintre organe (vezi necropsia nou-născutului). Necropsia organelor abdomianle Scoaterea și examinarea splinei - scoaterea și secționarea splinei - examinarea și descrierea splinei Scoaterea și examinarea intestinelor - scoaterea intestinelor - secționarea intestinelor - examinarea și descrierea intestinelor Scoaterea și examinarea rinichilor Scoaterea și examinarea restului organelor abdominale Secționarea și examinarea vaselor mari Secționarea și examinarea stomacului și a duodenului Secționarea și examinarea ficatului și a căilor biliare Secționarea și examinarea pancreasului Examinarea organelor abdominale in situ (tehnici speciale) Scoaterea și examinarea organelor din micul bazin - la bărbat - la femeie Necropsia splinei Scoaterea splinei Tehnica: - se secționează diafragmul cu foarfeca mare în partea stângă până la coloana vertebrală, și în partea dreaptă până la nivelul ligamentului falciform al ficatului, pentru facilitarea accesului în zonele subdiafragmatice - Se prinde splina în mâna stângă și se dislocă în sus și spre dreapta. Aderențele organului în lojă se desprind cu mâna sau în caz de rezistență se secționează cu cuțitul mic - Structurile care formează hilul splinei, artera și vena splenică, se secționează cu cuțitul mic sub control vizual - Dacă splina aderă de diafragm, porțiunea respectivă de mușchi se va secționa și se va scoate împreună cu organul. În cazul unor aderențe puternice cu stomacul sau colonul transvers, splina se va extrage și se va examina împreună cu aceste organe Sec'ionarea splinei - Se așează pe măsuța de lemn cu fața convexă în sus și se secționează printr-o singură incizie cu cuțitul mare de necropsie, de-a lungul axului lung - Se examinează suprafața de secțiune, care se rade ușor cu tăișul cuțitului, observând cantitatea și calitatea pulpei de pe cuțit - Splinele supranumerare, atunci când există, se scot, se măsoară, se secționează și se examinează, după ce în prealabil s-a notat cu exactitate localizarea lor Examinarea și descrierea splinei - Greutatea și dimensiunile splinei - Aspectul exterior: capsula și hilul - Artera și vena splenică: diametru, lumen, pereți - Suprafața de secțiune: consistența, culoarea, pulpa albă și roșie. Cantitatea de sânge. - Cantitatea și calitatea pulpei obținute prin raderea suprafeței de secțiune

După secționare se vor descrie:

Splina are 150 g și diametrele de 10x7x3 cm.. Marginea anterioraă prezintă incizuri caracteristice. Este învelită cu peritoneu transparent, capsula este translucidă, netedă. Pe suprafața de secțiuneare are culoare roșie închisă, observându-se pulpa albă sub forma unor noduli albicioși, rotunzi, cu diametrul de 1 mm. Se scurge o cantitate moderată de sînge. Prin radere se obține o cantitate redusă de pulpă consistentă N. ecropsia intestinelor

În condiții obișnuite:

Scoaterea intestinelor - Se ridică colonul transvers și se caută prima ansă jejunală, porțiunea inițială liberă a intestinului subțire - În mezenterul acesteia se realizează o butonieră care permite executarea a două ligaturi, între care se secționează intestinul. Ligaturile pot fi înlocuite cu două pense hemostatice - Se trage în jos, cu mâna stângă, bontul intestinal distal și cu cuțitul mare ținut în mâna dreaptă ca un arcuș de vioară se secționeză mezenterul cât mai aproape de intestin, până la cec - Secțiunea se execută sub greutatea cuțitului, manevrat asemenea unui arcuș de vioară, fără să fie apăsat Cuțitul se ține perpendicular pe vasele mezenterice, evitând deschiderea intestinului - Intestinul eliberat se pune într-o tavă sau între picioarele cadavrului - Se luxează cecul din loja sa prin tracțiune spre stânga și cu cuțitul mic se secționează peritoneul la dreapta cecului și a colonului ascendent - Colonul transvers se trage în jos și se secționează ligamentul gastrocolic și mezocolonul tarnsvers - Colonul descendent se trage spre dreapta și se secționează peritoneul în stânga intestinului, apoi se secționează mezosigmoidul. În felul acesta se eliberează intestinul gros până la nivelul rectului, unde se secționează între două ligaturi

Scoaterea intestinului subțire prin secționarea mezenterului Sec'ionarea intestinelor - Se face cu foarfeca butonată (enterotomul) - Se introduce vîrful bont în lumenul jejunului secționat (proximal). Pentru a se menaja plăcile Peyer, secțiunea se execută de-a lungul liniei de inserție a mezenterului - Intestinul se trage cu mâna stângă pe tăișul foarfecii desfăcute, ținute în mâna dreaptă. Manopera se realizează ușor, dacă mezenterul a fost secționat corect - Conținutul intestinal obținut în timpul acestei manevre se recoltează într-o tavă - Se examinează dimensiunile și consistența apendicelui, după care se secționează pe întreaga sa lungime Dacă lumenul nu este permeabil, se execută secțiuni transversale multiple - Se continuă cu secționarea colonului Examenul mucoasei intestinale - Se face prin întinderea organului secționat între degetele II și III ale mâinii stângi, începând de la capătul proximal. Trăgând progresiv intestinul cu mâna dreaptă sub controlul degetului mare al mâinii stângi, aplicat pe index, se îndepărtează conținutul și se examinează mucoasa, spălându-se ușor cuun jet de apă - În cazul unor leziuni ale mucoasei se controlează corespondența lor pe suprafața peritoneală Manopere speciale - În caz de intoxicație, conținutul intestinal se va recolta în recipiente pentru examenul toxicologic - În caz de aderențe intestinale, ele se vor desprinde cu mâna când sunt recente sau se vor secționa când sunt extinse și fibroase. În caz de aderențe extinse și ferme între ansele intestinale sau între intestin și alte organe se va extrtage intestinul în bloc, izolat sau cu alte organe, în fucție de împrejurări - Când deschiderea în sens longitudinal al intestinului nu este posibilă, se vor executa cu cuțitul mare secțiuni transversale asupra blocului intestinal, ceea ce permite examenul conținutului și al structurii organului - Când există anastomoze și fistule, ansele respective nu se vor separa de organele de care aderă ci se vor scoate împreună cu acestea - În gastroenteroanastomoze eliberarea intestinului se face distal de porțiunea interesată - Prezența unor leziuni importante, care interesează concomitent intestinul și mezenterul, se recomandă scoaterea în bloc, fără desprinderea mezenterului sau a altor organe abdominale aderente. Ulterior intestinul se va deschide secționându-l puțin lateral de linia de inserție a mezenterului Examinarea și descrierea intestinului Examinarea trebuie să stabilească anumite modificări patologice apărute în legătură cu dimensiunile, raporturile sau integritatea diferitelor segmente, existența unor ptoze Se examinează cu atenție integritatea și starea peretelui intestinal la nivelul eventualelor suturi chirurgicale Se apreciază starea de plenitudine și distensie, precum și aspectul mucoasei Se caută existența unor ulcerații sau depozite la nivelul mucoasei, modificări la nivelul plăcilor Peyer și a foliculilor limfoizi.

Intestinul subțire are o lungime de 6 metri și un perimetru de 7 cm. Peritoneul este neted, lucios, transparent. Mucoasa prezintă valvule conivente și vilozități care îi conferă un aspect catifelat. Culoarea este roz- palidă. Plăcile Peyer sunt ușor proeminente. În intestinul subțire se găsește o cantitate moderată de conținut semilichid de culoare gălbuie. Apendicele de 8 cm lungime și 0,6 cm grosime prezintă un lumen îngust și gol. Intestinul gros de 150-170 cm, cu mucoasa netedă, conținut format din materii fecale care se mulează pe suprafața sa interioară. Seroasa este bogată în țesut adipos. În condiții obișnuite Necropsia glandei suprarenale stângi

Scoaterea glandei - Se palpează rinichiul stâng și la polul său superior se identifică atât prin palpare, cât și vizual. loja glandei suprarenale - Cu cuțitul mic de autopsie se disecă țesutul adipos perirenal și se scoate glanda Sec'ionarea glandei - Glanda se așează pe masa de lemn, se curăță de învelișul celuloadipos - Se cântărește, se măsoară dimensiunile - Se secționeză perpendicular pe axul longitudinal în feli de 0,5-1 cm grosime Examinarea și descrierea glandei - dimensiunile, greutatea, suprafața glandei - suprafața de secțiune, grosimea, culoarea și aspectul corticalei și medularei

Se descriu:

Glanda suprarenală cântărește 5-8 g, având dimensiuni de 5 x 3 x 0,5 cm. Pe secțiune corticala are 2 mm grosime, culoare galbenă închisă omogenă, medulara de 3 mm are o culoare roșiatică.

Necropsia rinichilor

În condiții obișnuite:

Scoaterea rinichilor

- După controlul vizual și manual al lojei renale, rinichiul se trage ușor spre linia medială (mai întâi cel stâng, apoi cel drept) - La 2-3 cm lateral, paralel cu marginea laterală, convexă se execută, cu cuțitul mic, o secțiune semicirculară, care interesează peritoneul și țesutul adipos perirenal - După această secțiune rinichiul este ușor dislocat spre lateral, prin care devin accesibile formațiunile din hil - Artera și vena renală se secționează oblic de sus în jos, dinafară spre înăuntru, de la polul superior spre coloana vertebrală, menajând ureterul situat mai dorsal - Rinichiul, cu țesutul adipos perirenal, se ține în mâna stângă și se trage în jos, evitând ruperea ureterului care se eliberează prin disecție cu cuțitul mic până la intrarea în micul bazin - Sec'ionarea rinichilor - Rinichiul se ține în palma mâinii stângi în așa fel ca ureterul să se găsească între degetele III și IV, asigurând o fixare bună a organului - În acestă poziție, cu cuțitul mare, se execută o incizie pe marginea convexă a organului, care interesează capsula renală și un strat de 2-3 mm din corticală - Se îndepărtează manual grăsimea perirenală, apoi la nivelul secțiunii se prinde cu pensa sau cu degetele capsula și se decapsulează toată suprafață a rinichiului - Reluând rinichiul în poziția descrisă anterior, prima secțiune se completează până în apropierea hilului. Astfel rinichiul se separă în două jumătăți care la nivelul hilului rămân legate între ele printr-o bandă subțire de parenchim - Se controlează friabilitatea rinichiului rupând parenchimul la nivelul polului inferior - Elasticitatea se apreciază prin îndoirea unei jumătăți de rinichi - Cu ajutorul unei foarfeci mici se deschide bazinetul și ureterul până în micul bazin - (Pentru identificarea ulterioară a celor doi rinichi, ureterul stâng se secționează mai lung) - Se secționează artera și vena renală - În caz de malformații sau inflamații ale aparatului urogenital, pentru o mai bună vizualizare a modificărilor, cei doi rinichi se scot în bloc, împreună cu aorta abdominală, vena cava inferioară și vezica urinară

Scoaterea și secționarea rinichiului stâng Examinarea și descrierea rinichilor - Rinichii: greutatea, dimensiunea, forma, consistența, suprafața - Capsula adipoasă: grosimea - Capsula fibroasă, grosimea, transparența, aderența de parenchimul renal (în timpul decapsulării) - Suprafața de secțiune: grosimea și culoarea corticalei și medularei - Bazinetul: forma, dimensiunile, conținutul, mucoasa - Ureterele: dimensiunile, forma, traiectul, conținutul

În condiții obișnuite: După examinare se descriu:

Rinichiul cântărește 150 g, are dimensiuni de 12x6x3 cm, este înconjurat de o capsulă adipoasă de 1 cm. Capsula renală este subțire transparentă, și se îndepărtează ușor de pe suprafața parenchimului renal. Suprafața rinichiului este netedă de culoare brun-roșcată. Consistența este fermă-elastică. Pe secțiune apare substanța corticală de culoare cenușie-palidă de 6 mm grosime. Piramidele medulare au culoare roșie-maronie.. Bazinetul are mucoasa netedă, albicioasă. Ureterele au un diametru de 6 mm, lumenul liber. Scoaterea restului organelor abdominale Tehnica: - la nivelul promontoriului sacral se secționează, cu cuțitul mic, aorta și vena cava inferioară, respectiv arterele și venele iliace comune, împreună cu țesutul conjunctiv din jur - Se decolează aceste vase de pe coloana vertebrală, trăgându-le în sus - Decolarea se face până la nivelul diafragmului - Se secționează inserția diafragmului pe coaste, eliberând complet organele abdominale rămase, care se scot din cavitaea abdominală și se așează pe măsuța de autopsie - Se examinează succesiv vasele mari, stomacul și duodenul, pancreasul, căile biliare, colecistul, glanda suprarenală dreaptă, ficatul Sec'ionarea și examinarea vaselor mari Complexul de organe abdominale se așează pe măsuța de autopsie cu fața dorsală în sus și capătul proximal spre autopsier. - se secționează aorta cu foarfeca mare butonată de-a lungul liniei mediane dorsale, continuând cu arterele iliace comune - Prin îndepărtarea marginilor secțiunii se examinează aspectul intimei - În funcție de interes se deschid și ramurile emergente (trunchiul celiac, ramurile mezenterice, splenice, gastrice, artera mezenterică inferioară, arterele renale) - Se deschide vena cavă inferioară pe fața dorsală, pe linia mediană, precum și unele ramuri ale sale - Se examinează limfonodulii paraaortici. Sec'ionarea și examinarea stomacului și a duodenului Se așează complexul de organe abdominale cu fața anterioară în sus, cu partea diafragmatică spre examinator. - Se folosește foarfeca mare butonată - Plecând de la bontul esofagian distal sau de la cardie se deschide stomacul pe fața anterioară la 1 cm de curbura mare. Secțiunea menajeasă arterele gastrice de pe curbura mare - Conținutul stomacului se recoltează într-un vas gradat - După traversarea pilorului, se continuă secționarea de-a lungul peretelui anterior al duodenului, deschizând cele patru porțiuni ale sale până la nivelul extremității distale secționate și ligaturate anterior - Mezenterul se menajează prin tracțiunea sa în sus În cursul acestor manevre se apreciază aspectul mucoasei, a peretelui, existența unor fistule sau dehiscențe, respectiv permeabilitatea unor anastomoze și suture, - Pe piesa gastroduodenală deschisă, se examinează aspectul mucoasei proeminența plicilor sau existența și caracterul unor ulcerații, ținând seama că după deces mucoasa gastrică se ramolește relativ repede printr-un proces de autoliză - Se apreciază de asemenea cantitatea și calitatea conținutului gastric - Se notează aspectul seroasei și a vaselor Sec'ionarea și examinarea pancreasului Pancreasul se pune în evidență în complexul de organe, după ce stomacul se trage spre dreapta, și capul glandei se reperează la nivelul porțiunii descendente a duodenului. Corpul încrucișează anterior vasele mari. - Se fixează pancreasul cu mâna stângă și se secționează în sens longitudinal - Se examinează suprafața de secțiune - Se eliberază de legăturile cu organele învecinate și se cântărește - În cazuri speciale, cu ajutorul unei foarfece fine, se deschide canalul Wirsung, ca și canalul accesor, plecînd de la papila Vater spre coada organului. În aceste cazuri se examinează și raporturile canalelor pancreatice cu canalul coledoc

Pancreasul are greutate de 120 g, și dimensiuni de 22 x 4 x 2 cm. Are structură lobulată, culoare gălbuie cenușie și consistență fermă. În condiții obișnuite:

Sec'ionarea și examinarea ficatului și a căilor biliare Complexul de organe se menține în poziția precedentă și se controlează permeabilitatea căilor biliare prin comprimarea vezicii, urmărind scurgerea bilei prin papila lui Vater În același scop se poate comprima ligamentul hepatoduodenal corspunzător canalului hepatic și coledoc - în cazul în care în urma acestei manopere nu se scurge bilă se introduce o sondă canelată în papila Vater și se vor deschide căile biliare - Se dechid succesiv canalul coledoc, hepatic și cistic, ultimul până la vezica biliară - Dacă căile biliare sunt permeabile și deschiderea lor nu mai este necesară, cu cuțitul mic se secționează ligamentul hepatoduodenal până la nivelul hiatusului Winslow. Se urmărește aspectul canalului coledoc, al venei porte și al limfonoduluilor din hilul hepatic - În caz de modificări patologice, fiecare element se va diseca cu atenție - În continuare se secționează toate țesuturile care leagă ficatul de restul organelor abdominale: ligamentul hepatogastric, vena cavă inferioară, diafragmul. Ficatul astfel eliberat se așează pe măsuța de autopsie cu hilul în sus - Pe fața inferioară a lobului drept se observă glanda suprarenală dreaptă învelită de obicei în țesut adipos. Se secționează pe ficat și se examinează după criteriile menționate la necropsia glandei suprarenale stângi - Vezica biliară se deschide prin străpungerea peretelui inferior dinspre col spre fundul ei, după care se secționează acest prete - După spălare se examinează cavitatea, peretele și mucoasa vezicii biliare - După aceste manopere ficatul este așezat cu fața inferioră în jos și, cu cuțitul mare, se fac câteva secțiuni dinspre convexitate, interesând ambii lobi. - Ficatul are greutatea de 1500 g și dimensiuni de 25x20x8 cm, fiind acoperit de peritoneu și capsula transparentă. Suprafața este netedă, de culoare brună, marginea ascuțită. Pe suprafața de secțiune, de pe care se scurge o cantitate moderetă de sânge, La palpare parenchimul prezintă consistență fermă, dar este friabil. Vezica biliară are pereți subțiri și conține bilă fluidă, de culoare brun-verzuie. Suprafața mucoasei este catifelată și impregnată cu bilă. Căile biliare sunt permeabile. În condiții obișnuite

Examenul organelor abdominale in situ (tehnici speciale) După scoaterea splinei, intestinelor și rinichilor se execută următoarele manopere pentru examinarea in situ a restului organelor abdominale: - se efectuează o butonieră la nivelul porțiunii descendente a duodenului, de la care se deschide acest segment intestinal până la extremitatea distală secționată - De la aceeași butonieră se deschide și segmentul proximal al duodenului, apoi stomacul pe fața anterioară, de-a lungul curburii mari - Se controlează permeabilitatea căilor biliare prin comprimarea vezicii. Dacă nu curge bilă prin deschiderea canlului coledoc la nivelul papilei Vater, se deschide cu foarfeca canalul coledoc, hepatic și cistic, urmărind evidențierea obstacolului - În continuare sub control vizual se secționează ligamentul hepatoduodenal și se deschide fără a secționa complet vena cavă inferioară - Se introduce policele mâinii stângi de jos în sus în vena cavă superioară, se prinde în această mână ficatul - Se examinează ficatul și vezica biliară, implicit glanda suprarenală dreaptă după procedeul anterior - Pancreasul se fixează cu mâna stângă de peretele posterior al abdomenului și se secționează în sens longitudinal - Se secționează vasele mari la nivelul promontoriului și se deschide aorta cu foarfeca butonată mergând în sens proximal - După toate aceste manopere se scot organele din abdomen, prinzând extremitatea distală a aortei și decolându-le progresiv pe planul prevertebral

Necropsia organelor micului bazin

Scoaterea organelor micului bazin - Se folosește cuțitul mic de autopsie - Cu degetele de la mâna dreaptă se decolează țesutul conjunctiv prevezical de pe fața internă a simfizei pubiene, mergând până la prostată, respectiv uretră, iar lateral până la cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund - De-a lungul liniei terminale stângi se prinde și se trage în sus cordonul spermatic, prin acesta se ridică testiculul - Cu ajutorul cuțitului de autopsie se secționează peritoneul și țesutul subperitoneal corespunzător orificiului intern al canalului inguinal. Prin tracțiunea cordonului spermatic testiculul ajunge în acest orificiu de unde se va elibera cu cuțitul. Trăgând în sus cordonul spermatic, cu mâna stângă, iar prin apăsarea scrotului cu mâna dreaptă, ajutăm scoaterea testiculilor - La fel se procedează ți pe partea dreaptă - Mîna stîngă prinde capătul secționat al rectului și fundul vezicii urinare, în așa fel încât rectul să fie prin între degetele 4-5 și vezica între degetele 1-2 - Trăgând în sus rectul și vezica urinară de-a lungul liniei terminale, se secționează peritoneul pe partea stângă, apoi pe partea dreaptă - Cu cuțitul mic se decolează rectul de pe sacru - Organele micului bazin se trag puternic în sus și se secționează imediat deasupra diafragmului urogenital - Piesa scoasă conține: la bărbați rectul, vezica urinară cu prostata, cordonul spermatic și testiculele la femei: rectul, vezica urinară, vaginul, uterul, trompele și ovarele Manopere speciale - Dacă vezica urinară este plină, ea se va goli cu ajutorul unui cateter metalic, urina fiind adunată într-un vas gradat - Golirea vezicii se poate face și printr-o butonieră făcută în fundul ei - Dacă există leziuni patologice în jurul cordonului spermatic, se va decola pielea până la orificiul extern al canalului inghinal. - Autopsia organelor micului bazin la bărba'i - instrumente folosite: foarfeca butonată, cuțitul mare de autopsie - poziția organelor este cu fața dorsală în sus și cu capătul secționat al rectului spre autopsier - Se introduce foarfeca dinspre capătul proximal în rect și se secționează peretele dorsal. Mateiile fecale se vor scoate și mucoasa se spală - Se așează organele cu vezica urinară în sus și cu fundul vezicii spre prosector - Deschiderea vezicii urinare se face dinspre fundul ei, unde se face o butonieră, prin care se introduce foarfeca și de-a lungul liniei mediane anterioare se secționează peretele anterior. În continuare se deschide și uretra - Deschiderea ureterelor: Se caută orificiile vezicale ale ureterelor, care se găsesc la colțurile trigonului vezical. Se introduce o sondă canelată subțire și de-a lungul ei se va deschide ureterul, secționând totodată și partea corespunzătoare a peretelui vezical - Prostata se secționează pe fața dorsală, pentru a nu se leza uretra. În planul orizontal, deci transversal pe axul uretrei se execută mai multe secțiuni paralele - Veziculele seminale se găsesc pe peretele posterior al vezicei urinare, la dreapta și stânga prostatei. Veziculele seminale se vor secționa longitudinal - Plexul venos periprostatic se examinează pe secțiuni transversale, eventual executând și secțiuni complementare - Cordonul spermatic se examinează pe secțiuni transverzale multiple - Testiculele se vor secționa de-a lungul axului mare pe fața anterioară. La început se execută incizii superficiale pentru a deschide capsula seroasă, prin care devine vizibilă albuginea și epididimul. În același plan se va secționa și testicolul împreună cu epididimul Descrierea macroscopică - Se vor descrie amănunțit următoarele organe: rectul, vezica urinară, prostata, veziculele seminale, canalele deferente, capsula testiculară, testiculul, epididimul - Pentru organele respective se vor consemna: dimensiunile, lunguimea, grosimea, circumferința, starea mucoaselor, suprafața, culoarea, conținutul, consistența etc... Rectul de 15 cm lungime, conține materii fecale consistente, fine formate, de culoare brună. Mucoasa are grosime normală, cu vascularizația medie. Vezica urinară puțin contractată, conține 50 ml de urină clară, gălbuie. Mucoasa are grosime medie, este palidă, lucioasă. Trigonul vezical este puțin hiperemic. Prostata de 4x3x2 cm mărime, fermă, albă cenușie, anemică, pe suprafața de secțiune se văd concremente punctiforme, brune-negricioase. Vezicula seminală de 4x1,5x1 cm, conține secreție consistentă, mucoasă, clară. Învelișurile testiculului sunt normale, albuginea este netedă, lucioasă. Testiculul este de 4x3x2 cm, elastic, cu suprafața de secțiune galben-brună, fin granulară, canaliculele se pot desprinde ușor. Epididimul cu dimensiuni și caractere normale În condiții obișnuite:

Autopsia organelor genitale masculine externe Procedeul se execută în caz de: strictură uretrală, leziuni ale penisului sau ale teritoriului anal și perianal. Se folosesc cuțitul mic de autopsie, cuțitul cu două tăișuri - se așează un suport sub bazin și se îndepărtează coapsele - se realizează decolarea organelor din micul bazin după procedeul de mai sus, însă nu se secționează organele la nivelul diafragmului urogenital. Testiculele eliberate se vor trage în bazin - Incizia tegumentelor: Incizia abdominală mediană se va prelungi în jos. Pornind de la simfiză se ocolesc spre stânga penisul și scrotul și se secționează jur împrejur orificiul anal - Penisul se prinde la rădăcina lui și corpul cavernos este scos din pielea înconjurătoare. Penisul se secționează transversal imediat proximal de șanțul balano-prepuțial - Se secționează ligamentul suspensor al penisului, care astfel se poate decola de pe os - Se introduce cuțitul cu două tăișuri sub simfiza pubiană, și se străpunge musculatura fundului micului bazin. Organele miculuibazin (rect,vezica urinară) se trag în sus, și se secționează diafragmul pelvian și urogenital, ocolind penisul și anusul - Organele micului bazin, cât și cele astfel scoase se vor autopsia cu metoda mai sus menționată. Pornind de la vezică se deschide uretra de-a lungul feței dorsale a penisului, secționând totodată și corpul cavernos. Se pot executa și secțiuni transversale

Secționarea organelor genitale la bărbat și femeie Autopsia organelor micului bazin la femei - se folosesc foarfeca butonată, foarfecă pentru vase, cuțitul mare de autopsie - Rectul și vezica urinară se vor autopsia la fel ca și la bărbați. Vezica urinară se desprinde de uter și vagin și se răsfrânge spre stânga - Organele micului bazin se vor așeza cu uterul în sus și cu capătul inferior secționat al vaginului spre autopsier - Cu ajutorul foarfecii butonate se va secționa peretele anterior al vaginului de-a lungul liniei mediane până la fundul de sac anterior - Se măsoară dimensiunile uterului și se examinează cu atenție porțiunea vaginală a uterului - Uterul se va secționa pe fața anterioară, de-a lungul liniei mediane. Având în vedere fermitatea miometrului, secționarea se face cu cuțitul mare de autopsie, fără a se inciza și peretele posterior. Incizia poate fi completată cu foarfeca - La nivelul fundului uterin, de la capătul inciziei longitudinale, se secționează în formă de T spre cele două trompe uterine. Astfel se deschide cavitatea uterină, care se măsoară și se examinează - Trompa uterină se examinează pe secțiuni transversale paralele sau se secționează longitudinal cu ajutorul unei foarfeci fine - Ovarele se prind între degetele mâinii stângi și se secționează corespunzător planului principal Descrierea macroscopică Se vor descrie: rectul, vezica urinară, vaginul, colul uterin, canalul cervical, uterul, miometrul, endometrul, cavitatea uterină, trompele uterine, ovarele și parametrul. Se vor consemna toate caracterele organelor ca la bărbați. În caz de graviditate se va stabili lungimea fătului stabilindu-se astfel și vârsta sarcinei. Autopsia fătului se face separat. Se va descrie: placenta, cordonul ombilical, sacul amniotic, lichidul amniotic, decidua, reziduri după avort sau sarcină, endometrită puerperală, rupturi, perforații ale miometrului sau ale colului.

Vaginul de 12 cm lungime, perimetrul de 8 cm, mucoasa uniformă, puțin încrețită, de culoare cianotică- palidă. Orificiul extern al canalului cervical de 0,8 x0,3 cm, cu mucoasă netedă. Lungimea canalului cervical de 2 cm, conține mucus consistent, mucoasa este palidă. Uterul în anteversie-flexie de 8x5x3 cm. Perimetriul este neted, lucios, transparent. Miometrul de 1,5 cm grosime, de consistență fermă și culoare roz deschisă. Endometrul de 2 mm grosime, neted, moale, roșiatic. Cavitatea uterină este triunghiulară. Trompele uterine în poziție normală de 12 cm lungime, 3 mm grosime, mucoasă regulată. Ovarele cu suprafața netedă, consistență elastică, culoare roșie deschisă, cu cîteva focare albicioase. În codiții obișnuite: Autopsia completă a organelor genitale la femei În caz de procese patologice legate de graviditate, avort, nașteri, precum și de leziuni ale organelor genitale externe sau ale peritoneului, se indică autopsia completă a organelor genitale externe și interne. Se folosesc cuțitul mic de autopsie, cuțitul cu două tăișuri. - Se așează un suport sub bazin și se îndepărtează coapsele - Se realizează decolarea organelor din micul bazin, după procedeul mai sus descris, dar ele nu se vor secționa la nivelul diafragmului urogenital - Incizia tegumentelor: În continuarea inciziei mediane abdominale, se secționează tegumentul corespunzător simfizei pubiene. La nivelul comisurei anterioare a buzelor mari, incizia se bifurcă și înconjoară buzele mari și anusul - Cu cuțitul cu două tăișuri se străpung țesuturile moi, imediat sub simfiza pubiană. Organele micului bazin, rectul și vezica urinară sunt trase în sus, cu cuțitul se secționează în jur musculatura din fundul micului bazin, de-a lungul inciziei cutanate - Organele micului bazin și organele genitale astfel scoase, se vor autopsia după metoda de mai sus.

VI. Necropsia extremităților Necropsia articulațiilor Examinarea vaselor sanguine ale membrelor Examinarea oaselor și măduvei osoase Necropsia membrelor se face numai în cazuri speciale în funcție de natura și extinderea proceselor patologice.

Necropsia articulațiilor Articulațiile se deschid, de obicei, după metodele aplicate în chirurgia ortopedică, prin efectuarea secțiunilor transversale cu ajutorul cuțitului mic de autopsie. Deschiderea articula'iei umărului - Se face prin prelungirea inciziei transversale care s-a efectuat pentru deschiderea toracelui și abdomenului (incizia în T) - Prin răsucirea membrului superior spre afară, se secționează capsula articulară și tendonul mușchiului biceps Deschiderea articula'iei cotului - Se face printr-o incizie care trece în jurul olecranului, cotul fiind îndoit Deschiderea articula'iei carpale - Se face pe suprafața palmară, printr-o incizie transversală ușor convexă în sus, efectuată printre cele două procese stiloide Articula'iile degetelor - Se deschid pe fața dorsală, printr-o secțiune transversală Deschiderea articula'iei coxo-femorale - Se face printr-o incizie longitudinală profundă sub ligamentul inghinal. - După rotirea spre afară a membrului inferior se deschide capsula articulară și se secționează ligamentul rotund Deschiderea articula'iei genunchiului - Se face printr-o incizie în formă de U, care leagă cei doi epicondili femorali și trece sub rotulă - În continuare se secționează ligamentul rotund, ligamentele laterale și cele cruciate ale articulației Deschiderea articula'iei maleolare - Se face pe fața anterioară a gleznei, printr-o incizie transversală, după care se răsucește piciorul în jos Deschiderea articula'iei policelui - Forma și mobilitatea articulației - Țesuturile periarticulare - Capsula articulară, - Lichidul articular, respectiv conținutul patologic - Cartilajele articulare - Se face printr-o incizie transversală pe fața dorsală Se descriu: Examinarea vaselor sanguine Membrul superior - pornind de la secțiunea transversală până la articulația cotului, se secționează tegumentul de-a lungul șanțului bicipital - Se disecă vasele și se deschid longitudinal sau prin secțiuni transversale Membrul inferior - se secționează tegumentul și țesutul subcutanat pe fața antero-medială a coapsei, pornind de la capătul inferior al inciziei mediane până la epicondilul medial al femurului - Se disecă arterele și venele, începând cu vasele iliace - Țesutul perivascular - Adventiția - Dimensiunile vasului - Grosimea peretelui - Intima - Conținutul - Artera și vena poplitee se disecă dinspre spațiul poplitean Se descriu:

Examinarea oaselor și a măduvei osoase

Scoaterea și examinarea femurului - După o secțiune pe fața anterioară a coapsei se dezarticulează genunchiul și articulația coxo-femorală și se îndepărtează osul - Măduva osoasă se examinează după ferestruirea longitudinală a femurului Examinarea sternului - Se face după ce acesta a fost ferestruit în linia mediană Examianrea măduvei din osul iliac - Se decolează țesuturile moi, și prin ferestruiri paralele se obțin fragmente osoase, care se pot utiliza și pentru examenul microscopic al măduvei

VII. Necropsia nou-născutului Examenul extern Necropsia capului Deschiderea toracelui și abdomenului Necropsia organelor toracelui și a gâtului Necropsia organelor abdominale Examinarea oaselor Examinarea placentei După necropsia unui făt, respectiv nou-născut trebuie să răspundem la următoarele întrebări: - fătul a fost matur ? - fătul a fost viabil sau nu ? - a trăit în timpul nașterii ? - cît timp a trăit după naștere ? - care este cauza morții ? Pentru a putea răspunde la aceste întrebări, în cursul necropsiei se va da atenție deosebită greutății și taliei fătului, unor dimensiuni și structuri anatomice particulare, precum și existenței unor malformații externe sau interne. Examenul extern Lungimea fătului Fătul matur are la naștere lungimea de 49-51 cm. Cunoscând lungimea, se poate aprecia cu aproximație și vârsta fătului. În primele 5 luni ale sarcinii lungimea fătului este egală cu numărul lunilor ridicate la pătrat, iar în lunile 6-10 este egală cu numărul lunilor înmulțit cu 5. Astfel: 1 cm 1 lună 30 cm 6 luni 4 cm 2 luni 35 cm 7 luni 9 cm 3 luni 40 cm 8 luni 16 cm 4 luni 45 cm 9 luni 25 cm 5 luni 50 cm 10 luni

Greutatea fătului Fătul matur are la naștere greutatea de peste 2500 g (normal 3000-3500g). - între 1500- 2500 g fătul este prematur - între 1000- 1500 g fătul este imatur Dimensiunile capului Circumferința se determină cu centimetrul panglică, iar diametrele cu ajutorul unui compas de măsurat (craniometru, pelvimetru). La fătul matur găsim următoarele valori:

Circumferința 32 cm

Diametrul mento-occipital 12,5 cm

Diametrul fronto-occipital 11,0 cm

Diametrul bitemporal 8 cm

Diametrul biparietal 9 cm

Dimensiunile trunchiului La nou-nșscutul matur dimensiunile trunchiului sunt:

Circumferința toracelui 32 cm

Distanța interumerală 12,5 cm

Distanța bicreastă (între crestele iliace) 8 cm

Tegumentul - la fătul matur este bogat în țesut adipos, fața și membrele sunt rotunjite, la nivelul articulațiilor și pe coapse apar cute - la feți prematuri întreaga suprafață a tegumentului este acoperită cu lanugo și cu cantități mai însemnate de vernix cazeos - la fătul imatur țesutul adipos subcutanat este slab reprezentat sau lipsește, tegumentul este roșiatic albăstrui - Examenul extern pe regiuni - La ochi se caută persistența membranei pupilare, care dispare în luna a 8-a a sarcinii. Este o membrană vascularizată la nivelul pupilei - La examenul nasului și urechilor se vor căuta insulele cartilaginoase, care sunt prezente la feții maturi și lipsesc la prematuri - La feți maturi ombilicul se găsește la jumătatea distanței dintre procesul xifoid și simfiza pubiană; la prematuri se găsește mai jos - Cordonul ombilical: - Se măsoară lungimea (50 cm) și grosimea (1-2 cm) - se examinează capătul bontului: secționat sau rupt -

ligatura cordonului ombilical, reacția inflamatoare de demarcare, respectiv procesul de cicatrizare după căderea bontului ombilicali (în condiții obișnuite cordonul ombilical se desprinde la 6-10 zile după naștere) - La feți prematuri testiculele nu au coborât în scrot, respectiv labiile mici proemină între labiile mari ale vulvei - Starea regiunii perineale, existența și permeabilitatea orificiului anal - Eliminarea de meconiu pledează pentru starea de asfixie a fătului. - La nou-născutul matur unghiile de la mâini depășesc vârful degetelor, iar la picioare au acelaș nivel

Necropsia capului Se examinează atent: - modificările de formă ale capului, locul bosei serosanguine, dimensiunile și starea fontanelelor - Starea oaselor: gradul de osificare, elasticitatea, dislocarea lor, eventualele fracturi, înfundări - Prezența hematoamelor subperiostale: cefalhematom extern - Deschiderea craniului și autopsia creierului Se face după metoda Beneke, adică de-a lungul suturilor, cu ajutorul unei foarfece, evitând lezarea coasei cerebrale și a cortului cerebelos. - După deschiderea craniului se secționează corpul calos și se scot separat cele două emisfere cerebrale, secționând fiecare peduncul - După examinarea atentă a coasei cerebrale și a cortului cerebelos se secționează aceste formațiuni și se scoate cerebelul, împreună cu puntea și bulbul - Prin emisferele cerebrale se fac secțiuni transversale, iar cerebelul, puntea și bulbul se secționează în mod obișnuit - La nou-născutul matur căile motorii sunt mielinizate, astfel corespunzător capsulei interne și a căilor piramidale din bulb se observă bine substanța albă - În rest creierul are o culoare roz-albicioasă uniformă, substanța albă și cenușie nu sunt net delimitate, datorită lipsei de mielinizare - După decolarea durei mater, cu vârful cuțitului mic se deschid cavitățile timpanice. La un nou-născut mort ele conțin un lichid gelatinos. Aerul pătrunde în cavitățile timpanice în timpul primelor mișcări respiratorii și după primele înghițituri (proba Wreden-Wendt)

Diametrele capului: 1. mento-occipital, 2. fronto-occipital, 3. bitemporal, 4. biparietal

Deschiderea craniului la sugar Deschiderea toracelui și abdomenului - Toracele și abdomenul se deschid fie prin incizia tegumentului în formă de T, ca la adult fie - printr-o singură incizie mediană, care începe în regiunea submentonieră și coboară în linia mediană a gâtului, toracelui și abdomenului, până deasupra ombilicului, unde se desparte în două în formă de Y întors, și fiecare se îndreaptă spre mijlocul flexurii inghinale - Astfel după secționarea completă a peretelui abdominal se obține un lambou triunghiular, având pe suprafața internă vasele ombilicale și uraca. Aceste formațiuni anatomice se examinează atent cu ajutorul stiletului și prin secțiuni transversale - La examinarea situsului abdominal se controlează conținutul în aer al stomacului și intestinelor - După îndepărtarea plastronului costosternal se examinează imediat poziția plămânilor

Liniile de incizie ale tegumentului

Necropsia organelor toracelui și gâtului - După deschiderea toracelui se examinează poziția și dimensiunile timusului, apoi se îndepărtează, se cântărește și se secționează - Inima se scoate împreună cu organele toracelui și gâtului, deoarece astfel se pot identifica mai ușor eventualele malformații cardio-vasculare - Manopera începe cu scoaterea organelor gâtului după metoda descrisă la adult - Deasupra diafragmului, după ligaturare prealabilă, se secționează esofagul - Inima se secționează după metoda Virchow, astfel se examinează mai ușor septul interventricular și interatrial (gaura ovală a lui Botall) - Se examinează atent canalul arterial Botall, care se găsește în continuarea directă a trunchiului arterei pulmonare și se deschide în aortă - La nou-născut gaura ovală și canalul arterial sunt permeabile - Importanță deosebită are examinarea plămânilor, care la un nou-născut decedat intrauterin sunt atelectatici, iar la un nou-născutul viu sunt aerați. - Pentru determinarea conținutului în aer a plămânilorse face proba docimaziei hidrostatice. Metoda a fost introdusă în 1670 de K. Rayger (dokimazein, gr.=a examina). Plămânul atelectatic se scufundă în apă, cel respirat plutește. Această probă se execută cu întregul plămân și cu mici fragmente recoltate din diferite zone ale parenchimului pulmonar. - Plămânul respirat are culoare roz-deschisă și acoperă în parte sacul pericardic. Plămânul atelectatic este flasc, are consistența mușchiului relaxat, culoare violacee și se găsește colabat, paravertebral. - Se examinează atent conținutul căilor respiratorii (laringe, trachee, bronhii). În caz de aspirație ele conțin mucozități, sânge, meconiu, vernix cazeos. Recomandare: Necropsia și examinarea inimii malformate este descrisă amânunțit într-un studiu publicat în Jurnalul Român de Patologie. Egyed-Zs. I.: Examinarea patologică a inimii malformate. Roumanian J. Path.. 1999, vol. 3, nr. 3-4, p.261-267

Necropsia organelor abdominale - Uneori se controlează conținutul de aer al stomacului (proba Breslau). În acest scop se ligaturează esofagul și prima ansă jejunală, iar stomacul scos se pune într-un vas cu apă. Aerul ajunge în stomac după primele deglutiții. - Se examinează conținutul intestinelor. La un nou născut care a trăit câteva ore, aerul ajunge în intestinul subțire. La nou-născutul mort colonul este umplut în întregime de meconiu. După naștere meconiul se elimină treptat. În caz de asfixie meconiul și urina se elimină chiar intrauterin. - Se examinează atent rinichii. Prezența infarctului uratic (striații galben cenușii la nivelul piramidelor) pledează pentru viață extrauterină.

Examinarea oaselor Se examinează: - nucleul de osificare din epifiza distală a femurului (nucleul Beclard). După deschiderea articulației genunchiului, cartilajul epifizar se va secționa în felii de 1 mm grosime. La fătul matur acest nucleu de osificare are diametrul de 5-6 mm, la prematuri lipsește. - joncțiunea condro-oseală la coaste și la epifiza proximală a tibiei. În condiții normale acesta este liniară, albicioasă. În sifilisul congenital se observă un strat gălbui de 1-2 mm grosime, de aspect neregulat. În rahitism limita este neregulată, îngroșată și prezintă calcifiere redusă.

Examinarea placentei Se examinează: - Greutatea: placenta matură are 500 g - Dimensiunile, marginea, inserția și integritatea membranelor fetale - Integritatea, culoarea și consistența cotiledoanelor - Modul și locul de inserție a cordonului ombilical - Eventualele modificări patologice, ca teritorii trombozate, infarcte etc.

VIII. Reconstituirea cadavrului

Cadavrul necropsiat se va reconstitui în așa fel, încât după îmbrăcare să nu se observe urmele acestei intervenții. - se elimină toate lichidele din cavitatea craniană, toracică și abdominală, după care organele sunt reașezate în cavitatea toraco-abdominală - Cavitatea craniană se umple cu rumeguș - După reașezarea calotei craniene și a plastronului sternocostal se suturază pielea capului și trunchiului cu sfoară subțire de cânepă - Acul se introduce dinspre țesutul subcutanat spre suprafață, la circ 1 cm de la marginea secțiunii și la distanțe de 1-2 cm între împunsături. Dacă se procedează corect, marginile pielii se așează cap la cap și se obține o închidere completă, care nu permite scurgerea sângelui din cadavru. Uneori este necesară și suturarea orificiului anal. - Părțile din scheletul osos care au fost îndepărtate se înlocuiesc cu bucăți de scândură sau modele de ipsos. - După reconstituire, întregul cadavru este spălat cu un jet de apă și șters cu un prosop. - Pentru o mai bună conservare a cadavrului, după reașezarea organelor în cavități peste ele se toarnă mici cantități de formol concentrat, respectiv se face îmbălsămarea cadavrului.

Examinări complementare Examenul histopatologic

În cursul necropsiei se recoltează mici fragmente din fiecare organ și în special din cele cu leziuni macroscopice, care se fixează în formol neutru 4%. Neutralizarea formolului este necesarră pentru evitarea precipitării pigmenților de formalină în piesele fizate. În acest csop se adaugă la soluția concentrată de formol carbonat de calciu sau magneziu.

Pentru o fixare corespunzătoare volumul soluției trebuie să depășească de 5-10 ori volumul pieselor.

Creierul se fixează frecvent în întregime, așezându-l într-un vas care conține 300- 350 ml formol concentrat, după care se toarnă apă până când organul începe să plutească. Astfel secționarea creierului, evidențierea leziunilor macroscopice și recoltarea pieselor pentru examenul histopatologic se fac după 7-10 zile.

Diagnosticul anatomopatologic definitiv se formulează numai după terminarea examenului histopatologic.

Examenul bacteriologic

Pentru examenul bacteriologic se pot recolta sânge, diferite lichide, exudate și conținutul organelor.

Recoltarea se face în condiții sterile.

În cazul organelor se procedează în felul următor: suprafața organului se arde cu o spatulă încinsă la bec Teclu, apoi se execută o secțiune în acest teritoriu cu un bisturiu steril (flambat).

Prin această incizie se pătrunde în interiorul organului cu o ansă de secreție flambată și răcită și se recoltază conținutul care va fi însămânțată pe diferite medii de culturi. În scop orientativ se pot executa și frotiuri.

Pentru examinările virusologice se recoltează fragmente din organele lezate.

Examenul toxicologic

În cazul suspiciunii unei intoxicații se recoltează în borcane separate: stomacul și conținutul gastric, intestinul subțire (0,5-1 m lungime), intestinul gros, fragmente de ficat (aproximativ 500 g), un rinichi, plîmân, creier, sânge, urină. Aceste piese sau lichide nu se fixează. Ele se trimit în borcane sau sticluțe sigilate la laboratorul de toxicologie.

Alte examinări complementare

În cursul necropsiei se pot executa unele reacții speciale pentru evidențierea amiloidului, a grăsimilor, fierului și a azotemiei.

Reac'ia pentru amiloid

Pe o secțiune din organul afectat se picură soluție Lugol, la care amiloidul se colorează în brun. Se spală soluția Lugol și se picură acid sulfuric 10%, la care culoarea brună virează în albastru închis.

Reac'ia pentru azotemie

Un mic fragment din mucoasa gastrică este așezat într-o cutie Petri și se picură pe suprafața lui 1-2 picături de soluție NaOH 20%. Cutia se închide imediat cu o sticlă de ceas care are la suprafața inferioară o picătură de reactiv Nessler. Sub acțiunea soluției de NaOH se eliberază amoniac, care produce un precipitat gălbui în reactivul Nessler.

Putrefacția dă rezultate fals pozitive, din care motiv reacția poate fi aplicată numai în primele ore după moarte.

199

Greutatea organelor la diferite vârste

Organul

Vârsta

Nou- născ ut 1 an 3 ani 5 ani 10 ani 15 ani

adult

M

F

M

F

M

F

Creier 380 910 1080 1250 1400 1260 1470 1235 1375 1250

Inimă 24 37 62 82 128 230 204 310 280 2 plămâni 54 150 260 290 500 715 670

Stg: 410 480

DR:460 570

Splina 11 20 43 52 69 115 120 150 180

Ficat 150 300 460 560 830 1220 1360 1650 1525

Rinichi 12 32 50 54 82 110 120 150

Testicul 0,4 12 18

Gl. Tiroidă 5 3 8 8 20 23 37 35 10-20 3

Timus 13 17 25 25 26

suprarenal a 3 1 4 3

SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN - TÂRGU MURE,

SERVICIUL CENTRAL DE ANATOMIE PATOLOGICĂ

Protocol de necropsie nr

Clinica, secția:

Numele și prenumele

Vârsta

Sex:

Ocupația de bază:

Ultimul domiciliu(R/U):

Data internării:

Data și ora decesului:

Data și ora necropsiei:

Medicul: Au participat la necropsie:

DIAGNOSTIC CLINIC

DIAGNOSTICUL ANATOMOPATOLOGIC,I CONCLUZII

EPICRIZA

CONFRUNTARE ANATOMO-CLINICĂ. DIAGNOSTICUL DE BAZĂ

concordant (nozologic, etiologic, localizare, complicații finale)neconcordant (nozologic, etiologic, localizare, complicații finale)

Data încheierii protocolului

.

Văzut de

Autopsiat de

Dimensiuni

Greutat e

Talia

Greutatea

Creier

Cord

Ventricul stg Ventricul dr

Aorta ascendentă

Trunchi a. pulmonara

Plămân stâng

Plămân drept

Ficat

Rinichi stg

Rinichi dr

Splină

EXAMENUL EXTERN

EXAMENUL INTERN

I. CAP,

CUTIA CRANIANĂ Pielea și oasele capului: Dura mater: Leptomeninge: Vasele bazei creierului: Emisferele cerebrale: Cerebel, punte, bulb: Ventriculele cerebrale: Baza craniului:

II. SITUS TORACIC SITUS ABDOMINAL

III. APARATUL CARDIO-CIRCULATOR Sacul pericardic: Miocardul: Endocard și valve:

Cavitățile inimii: Artere coronare: Aorta: A. pulmonară: Sistemul arterial și venos

IV. APARATUL RESPIRATOR Nas, laringe, trahee: Plămânul stâng: Plămânul drept:

V. APARATUL DIGESTIV: Gura, faringe, esofag:

Stomac: Intestin subțire și gros: Ficat, vezica și căile biliare: Pancreas:

VI. RINICHII,I CĂILE URINARE

VII. ORGANELE GENITALE

VIII. SISTEMUL ENDOCRIN

IX. SISTEMUL LIMFATIC

X APARATUL OSTEO-ARTICULAR

Examen histopatologic:

Anexa 3

TEHNICI DE PRELEVARE, FIXARE,

TRANSPORT SI PUNERE IN LUCRU A BIOPSIILOR SI

PIESELOR CHIRURGICALE

Anatomia patologică este prin definiție o disciplină situată în centrul medicinii umane, cunoștințele acesteia având la bază studiul macroscopic și microscopic al maladiilor. Este foarte important diagnosticul macroscopic atât al pieselor operatorii cât și al organelor prelevate la necropsie pentru sintezele anatomo-clinice și pentru un diagnostic complet.

1. Studiul macroscopic al biopsiilor. Prin biopsie se înțelege ansamblul de fragmente tisulare sau de organe prelevate fie prin puncție cu ac sau cu trocare, fie prin metode endoscopice, fie de chirurg prin intervenții laparascopice, pentru obținerea unui diagnostic histologic, care constituie proba formală că o intervenție chirurgicală a fost bine efectuată, că sub tratament s-a obținut ameliorarea bolii, etc.

2. Alfabetul și gramatica anatomiei patologice sunt reprezentate de tehnica și interpretarea necropsiei. Necropsia constituie încă cea mai importantă metodă de diagnostic, fiind ultimul control al actului medical. Efectuarea necropsiei arată: cât de complet a fost diagnosticul clinic (prezența unor afecțiuni mute clinic cum ar fi reactivarea tuberculozei la bolnavii în stadii terminale sau tumori maligne latente), cum a răspuns organismul la tratament, informații originale privind etiopatogenia bolii, eventuale leziuni importante pentru aparținători (boli contagioase, ereditare sau iatrogene). PARTEA I PROTOCOALE ORIENTATIVE DE MACROSCOPIE Tehnicile de macroscopie vor fi adaptate particularităților fiecărei piese în parte cu condiția respectării următoarelor cerințe:

1. descrierea macroscopică a piesei și a tuturor leziunilor macroscopice

2. prelevarea de fragmente din toate leziunile identificate macroscopic, pe cât posibil cu includerea în același fragment atât a țesutului cu aspect macroscopic patologic cât și normal

3. prelevarea tuturor ganglionilor limfatici identificați în piesă

4. prelevarea de fragmente de la nivelul marginilor de rezecție 3.1.

dacă leziunea identificată macroscopic se află la distanță mare de limita de rezecție (nu se poate include simultan, în același fragment, atât a leziunii cât și a marginii de rezecție), limita de rezecție se poate recolta paralel cu planul inciziei dacă leziunea este localizată în apropierea marginii de rezecție se recomandă recoltare perpendiculară pe planul inciziei așa încât, în urma examinării microscopice să se poate măsura distanța dintre leziune și marginea de rezecție – în cazul patologiei tumorale, acest tip de abordare permite stabilirea integralității rezecției în limite de siguranță oncologică

1. AMPRENTE

1. Se taie un fragment tisular de 10/10/3 mm;

2. Se ține cu pensa în așa fel încât suprafața proaspăt tăiată să fie în sus;

3. Cu cealaltă mână se atinge ușor o lamă (curățată cu alcool) de suprafața tăiată, în mai multe locuri. Nu se comprimă țesutul. Dacă suprafața atinsă este excesiv de udă și sângerândă, se aruncă lama și se repetă cu o alta până când amprentele sunt opace. Se prepară patru lame.

4. Lamele se usucă rapid în aer fără a se încălzi. Uscatul fiecărei lame durează aproximativ 30 – 60 secunde; dacă durata este mai mare înseamnă că amprentele sunt prea umede iar rezultatele nu vor fi satisfăcătoare;

5. În scop de standardizare se fixează, după uscare, cu alcool metilic și se colorează cu: hematoxilină-eozină, Papanicolaou, Giemsa sau Wright;

6. După pregătirea amprentelor, se fixează și se trimite la histologie blocul de țesut folosit pentru a corela datele obtinute.

2. APENDICE Apendicectomie Apendicectomia constă în extirparea întregului apendice după secționarea mezoului și ligaturarea bazei apendicelui care îl leagă de cec. Orientarea piesei:

1. Se măsoară apendicele (lungime, grosime);

2. Printr-o secțiune transversală efectuată la 2 cm de apex se împarte apendicele în două fragmente;

3. Fragmentul proximal se secționeaza transversal din 5 în 5 cm;

4. Fragmentul distal se împarte în jumătate printr-o secțiune longitudinală;

Descrierea piesei:

1. Lungimea și diametrul maxim;

2. Suprafața externă: se precizează prezența de fibrină, puroi, hiperemie, perforație, starea mezenterului;

3. Peretele: leziuni difuze sau localizate;

4. Mucoasa: hiperemică, ulcerată, etc.;

5. Lumenul: obliterat, dilatat, conținut: coproliți, calculi, etc.;

Fig. 1. Apendice. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie:

1. O secțiune transversală în 1/3 proximală, în apropiere de limita chirurgicală; dacă există tumoră se marchează limita chirurgicală cu tuș de China și se mai face o secțiune din ea;

2. O secțiune transversală în 2/3 mijlocie;

3. O secțiune longitudinală în 1/3 distală.

3. ANALIZA CROMOZOMIALĂ Recoltarea probelor Analiza cromozomială a țesuturilor excizate chirurgical (folosind tehnici directe sau indirecte) poate fi utilă în diagnosticul diferențial dintre procesele reactive și cele neoplazice. Ea poate demonstra defectele cromozomiale specifice asociate cu tipuri particulare de tumori. Se secționeaza o piesă de țesut viabil în stare proaspătă, cât mai curând posibil după excizia chirurgicală în condiții sterile, și se introduce într-o sticlă ce conține mediu de cultură: RPMI sau DMEM; se trimite la laboratorul de genetică. Piesa trebuie să aibă 0,5 – 1 cm în diametru sau cât de mult ne permite mostra; dacă nu se poate trimite imediat la laborator se păstrează la frigider la 4 0 C.

4. ANALIZA PRIN FLOW CYTOMETRY A PROLIFERĂRII CELULARE,I A CANTITĂȚII DE ADN Se secționeaza țesutul viabil în cuburi de 0,5 cm 3 cât mai curând posibil după excizie și se introduce într-o sticlă ce conține mediu de cultură (RPMI sau DMEM) și se trimite la laborator; dacă transportul imediat nu este posibil se păstreaza temporar în frigider la 4 0 C.

5. ANALIZA RECEPTORILOR HORMONALI Determinarea receptorilor pentru diferiți hormoni steroizi (estrogeni, progesteron, androgeni) a devenit o tehnică bine conturată pentru evaluarea unor țesuturi excizate chirurgical, în special pentru carcinomul mamar. Se corelează cu răspunsul clinic la terapia hormonală și, după unii autori, cu răspunsul clinic la agenți chimioterapici. In unele cazuri de cancer metastatic poate da indicații privind locul de origine al tumorii primare. Probele trebuie luate din carcinomul recurent sau metastatic, chiar dacă tumora de origine a fost analizată anterior, pentru a stabili prezența sau absența în continuare a receptorilor. Sunt disponibile două metode: biochimică și imunohistochimică pentru determinarea receptorilor hormonali tisulari. Prima, bazata pe analiza cu charcoal-dextran, utilizată timp de mulți ani, a fost progresiv înlocuită de metoda imunohistochimică. Procedeul de procurare al țesutului pentru analiza imunohistochimică este următorul:

1. Examinarea țesutului proaspăt, imediat după excizie; selectarea cu grijă a unei mostre, cu evitarea ariilor de necroză, țesut adipos sau alte arii greu de examinat;

2. Se ia o mostră de 1 cm în diametrul maxim sau cât de mare este posibil. Instrumentele trebuie să fie curate dar pot să nu fie sterile;

3. Se îngheață rapid în azot lichid (– 70 0 C), în izopentan sau cu spray de freon;

4. Se stochează în congelator până la trimiterea la laboratorul de analiză;

5. În scop de control se face examenul histologic al piesei din țesutul apropiat celui recoltat pentru statusul hormonal;

6. BIOPSIA Interpretarea biopsiilor este una dintre cele mai importante îndatoriri ale anatomo- patologului. In biopsiile prin incizie, numai o porțiune a leziunii este luată și de aceea manopera este strict pentru punerea diagnosticului. In biopsiile prin excizie, întreaga leziune este îndepărtată, de obicei cu o porțiune de țesut normal și de aceea procedeul servește atât pentru diagnostic cât și ca tratament. Decizia pentru procedeul ales pentru biopsie depinde de mărimea leziunii; cu cât este mai mică, este mai logic să fie scoasă complet. Pericolul diseminării metastatice prin puncția- biopsie (îndelung dezbătut în trecut) s-a dovedit a fi inconstant. Biopsiile se clasifică de asemenea după instrumentul folosit ca să le obținem: bisturiu, cauter, ac sau endoscop. Dintre acestea cel mai puțin corespunzător pentru interpretarea microscopică este acela obținut cu un cauter, deoarece acest instrument prăjește și deformează țesutul și impiedică colorarea corespunzatoare.

1. Cu cât leziunea e mai mare, cu atât vor fi luate mai multe biopsii: sunt incluse mai multe structuri deoarece uneori leziunile pot fi prezente numai focal.

2. În tumorile ulcerate, biopsia din zona centrală ulcerată poate arăta numai necroză și inflamație. Cea mai bună biopsie este cea luată de la periferie, deoarece include atât țesut normal cât și țesut bolnav; totuși biopsia nu trebuie să fie prea periferică pentru a nu se obține numai țesut normal.

3. Biopsia va fi destul de adâncă pentru ca relația dintre tumoră și stromă să fie corect evaluată. Epiteliul afectat de carcinom are tendința să se detașeze de stroma subiacentă. Aceasta va fi evitată oricând este posibil prin manevrarea cu atenție a țesutului.

4. Leziunile profunde sunt uneori însoțite de o reacție importantă a țesutului vecin, care poate fi caracterizată de: inflamație cronică, hiperemie, fibroză, calcificare, metaplazie osoasă. Dacă biopsia este prea periferică acesta poate fi singurul țesut obținut. Asemănător, într-o masă de ganglioni limfatici, un ganglion profund poate fi afectat de tumora malignă, în timp ce un ganglion superficial poate arăta numai hiperplazie nespecifică.

5. Când se obțin mai multe fragmente de țesut, toate se vor trimite la laboratorul de anatomie patologică și toate vor fi examinate microscopic. Uneori cel mai mic sau mai putin expresiv fragment poate conține elementele de diagnostic.

6. Zdrobirea sau stoarcerea țesutului cu pensa în momentul biopsierii, al examinării macroscopice de către patologist, sau în timpul includerii, vor fi cu grijă evitate. Artefactele rezultate fac adeseori imposibilă interpretarea biopsiei.

7. Odată biopsia obținută va fi pusă imediat într-un container, cu o cantitate potrivită de fixator.

8. În funcție de natura cunoscută sau nu a leziunii se va avea în vedere necesitatea unor studii speciale prin: amprentă, microscopie electronică, citogenetică, patologie moleculară, citometrie în flux și altele.

7. BIOPSIA CU AC Orientarea piesei:

1. Se scoate țesutul din fixator fără a-l stoarce, cu o pensă (nu se folosesc pense cu dinți); se manevrează țesutul în așa fel pentru a fi păstrat intact; nu se taie transversal, ci mai degrabă se rulează (eventual în casetă) dacă este prea lung.

2. Căutați întotdeauna pe container, inclusiv pe interiorul capacului, să nu rămînă uitate mici fragmente tisulare.

3. Dacă partea centrală a fragmentului tisular permite (fragment peste 1 cm lungime sau două fragmente tisulare) și dacă se anticipează a fi utilă o colorare a grăsimii, se păstrează o porțiune de 3 – 5 mm în formol 10%.

Descrierea piesei:

1. Lungimea și diametrul porțiunii centrale; numărul fragmentelor; culoarea.

2. Prezența omogenității sau lipsa ei.

Secțiuni pentru histologie: Toate fragmentele primite (cu excepția celui pentru colorații specifice).

8. BUZA Excizia cuneiformă (în “V”) Orientarea piesei:

1. Fixarea piesei pentru câteva ore în formol 10%;

2. Se marchează marginile cu tuș de China;

3. Se taie piesa (ca în desen);

Descrierea piesei:

1. Mărimea piesei;

2. Caracteristicile tumorii: mărime, formă (ulcerată, polipoidă), localizare (la nivelul joncțiunii roșului buzelor cu pielea sau la nivelul pielii), distanța față de margini.

Fig. 2. Rezecție buză. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie:

1. Secțiune transversală prin centru;

2. Marginile laterale, fără a le aranja (tunde).

9. CULTURI BACTERIENE, VIRALE și FUNGICE De câte ori un fragment proaspăt este primit la laborator și aspectul macroscopic, secțiunile la gheață și evoluția clinică sugerează un proces infecțios, trebuiesc efectuate culturi (dacă acest lucru nu a fost făcut în sala de operații).

Fragmentele mari: Tehnici utilizate pentru fragmentele operatorii mari (plămân, splină, etc.) primite intacte, în stare proaspătă: Tehnica nr. 1: - cu o spatulă încinsă se arde o suprafață limitată la aria de unde se recoltează; - cu o lamă sterilă se face o secțiune adâncă prin această suprafață sterilă; - cu un bisturiu, forceps sau cu o foarfecă se secționeaza o porțiune de țesut din interior; - fragmentul obținut se așează într-un vas steril. Tehnica nr. 2: - cu spatula încinsă se arde o suprafață limitată la aria de unde se recoltează; - prin această suprafață sterilă cu o lamă se efectuează o secțiune adâncă; - prin deschizătura obtinută se introduce un bețisor cu material steril la un capăt; acesta se împinge dincolo de secțiune, în țesut, se recoltează și se așează apoi în mediul adecvat pentru a fi transportat;

3. Pentru procesele chistice care necesită culturi de germeni anaerobi se aspiră 1 – 4 ml cu o seringă sterilă cu ac; se elimină bulele de aer din seringă și se injectează proba într-un mediu anaerob; dacă un astfel de mediu nu este disponibil se pune un dop de cauciuc la capătul acului. Fragmentele mici: Tehnica nr. 1: - dacă fragmentele sunt primite proaspete într-un vas steril cu cererea de a se efectua un examen bacteriologic: - se deschide vasul, se secționează o porțiune de țesut cu instrumente sterile și piesa obținută se așează într-un vas steril; - restul fragmentului se foloseste pentru examenul histopatologic; Tehnica nr. 2: - dacă necesitatea efectuarii unei culturi devine evidentă după ce fragmentul proaspăt a fost manipulat într-un mediu nesteril, se procedează după cum urmează: - se taie cu o lamă sterilă un fragment de 1/1/1 cm; - se sterilizează o pereche de forcepsuri prin spălare în etanol și apoi prin flambare; - se ține fragmentul cu forcepsul sterilizat și se spală în soluție salină sterilă; - se așează fragmentul într-un vas steril; forcepsul se sterilizează din nou și se ridică fragmentul dintr-o altă porțiune; - se repetă spălarea cu soluție salină; - se așează fragmentul într-un vas steril.

Toate fragmentele:

1. Fragmentele se trimit laboratorului de microbiologie cât mai curând posibil, după ce au fost obținute și identificate cu numele pacientului și numărul buletinului de analiză; dacă fragmentul nu poate fi trimis imediat se păstrează în frigider la 4 0 C.

2. Se specifică culturile dorite și organismele suspectate; Cererile uzuale sunt următoarele: obișnuit: includ germeni aerobi; mai rar anaerobi, germeni acido-rezistenți, fungi sau virusuri.

3. După ce a fost luată mostra pentru culturi, se recomandă efectuarea unui frotiu dintr-o arie adiacentă, se fixează în alcool și se efectuează colorații pentru microorganismele suspectate (Ziehl-Neelsen, Gram).

10. DIAGNOSTICUL MOLECULAR Prelevarea probelor Evaluarea țesutului folosind tehnici moleculare a devenit rapid un procedeu foarte important de diagnostic, în special pentru evaluarea cancerelor limfo-hematice și ale copilului, precum sarcomul Ewing/ PNET și neuroblastomul. Se prelevează 1 cm 3 de țesut tumoral proaspăt (sau cât există la dispoziție) se pune în vase Petri care au pe fund hârtie de filtru umedă (nu prea îmbibată) cu soluție salină și se trimite imediat celui mai apropiat laborator. Dacă nu este fezabil trensportul imediat, se îngheață la – 70 0 C până la utilizare.

11. ESOFAG Esofagectomia Întinderea esofagectomiei depinde de tipul și localizarea leziunii. Majoritatea esofagectomiilor constau în extirparea porțiunii distale a organului urmată de anastomoza eso - gastrică. Orientarea piesei: Două opțiuni sunt valabile. Prima este utilizată în majoritatea cazurilor.

1. Disecția fragmentului în stare proaspătă; se deschide longitudinal de la un capăt la altul după marcarea cu tuș de China a marginilor, secționând de partea opusă a tumorii; dacă este inclusă și o porțiune de stomac, se deschide de-a lungul marii curburi în continuitate cu linia de secțiune a esofagului.

a. se disecă grăsimea periesofagiană și se caută ganglionii limfatici;

b. prelevatul se divide în 3 porțiuni: adiacentă, proximală și distală de tumoră (ultima poate include limfoganglionii cardio - esofagieni);

c. fragmentul disecat se fixează cu ace pe un suport de plută, cu mucoasa în sus și se așează într-un vas larg ce conține formol 10%, cu piesa în jos, pentru o noapte;

d. se efectuează 2 fotografii tip Polaroid și se identifică pe ele locul secțiunilor care au fost efectuate;

e. după fixarea fragmentelor se marchează cu tuș de China, ambele capete ale mucoasei și țesutul moale din jurul tumorii;

2. Se umple lumenul cu vată sau tifon impregnate în formol 10%. Se fixează o noapte: cu o foarfecă se efectuează secțiuni în partea opusă tumorii, apoi se completează divizarea prin secțiuni cu un cutit lung în partea opusă.

Descrierea piesei:

1. lungimea și diametrul sau circumferința fragmentului; dacă este inclus și stomacul proximal se indică lungimea de-a lungul marii și micii curburi;

2. tumora: mărime, aspect (vegetantă, nodulară, infiltrantă, ulcerată, etc.); dacă este implicat circumferențial întregul organ; profunzimea invaziei; extensia în stomac sau în organele vecine; distanța față de ambele linii de rezecție și față de cardia;

3. mucoasa: aspectul mucoasei non-neoplazice; distal de tumoră se poate recunoaște mucoasa esofagiană; dacă se evidențiază esofag Barrett se descrie lungimea segmentului și aspectul mucoasei; se notează dacă lumenul este dilatat proximal de tumoră;

4. perete: îngroșat, varice, etc.;

5. stomacul, dacă este prezent: caracteristicile joncțiunii cardio - esofagiene și ale mucoasei gastrice;

6. ganglionii limfatici: numărul celor găsiți, mărimea celui mai mare; dacă macroscopic apar invadați de tumoră;

Secțiuni pentru histologie:

1. tumoră: 4 secțiuni longitudinale care să includă obligatoriu, o porțiune de mucoasa non – neoplazică, proximal de tumoară și o alta, distal față de tumoră;

2. mucoasa non-neoplazică: 2 – 3 secțiuni transversale, la diferite distanțe de marginile tumorii, proximal sau distal în funcție de localizarea tumorii;

3. stomacul, dacă este prezent: 2 secțiuni, una prin joncțiunea gastro – esofagiană;

4. linia proximală de rezecție: o secțiune;

5. linia distală de rezecție: o secțiune;

6. ganglionii limfatici: adiacenți, proximali sau distali de tumoră.

Fig. 3. Esofagectomie. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

12. EXTREMITĂȚI 12.1 Amputa'ia în boala ocluzivă vasculară Orientarea piesei:

1. Extirparea mănunchiurilor vasculo – nervoase: femural, popliteu, tibial posterior și a vaselor peroniere:

a. se așează extremitatea pe masa de disecție cu suprafața posterioară în sus. Disecția se efectuează mai repede dacă un asistent ține fragmentul și ajută la retracția lambourilor;

b. incizia longitudinală a pielii la nivelul liniei mijlocii a regiunii poplitee și în cele 2/3 superioare ale regiunii tibiale posterioare;

c. incizia oblică a pielii de la capătul de jos al primei incizii până la 2 cm sub limita posterioară a maleolei mediale;

d. cu un bisturiu sau cuțit se secționează pe întreaga linie de incizie țesutul subcutanat și fascia superficială;

e. în regiunile femurală posterioară și poplitee, separat, se face o disecție fină și atentă a mușchilor: semitendinos, semimembranos și a capului medial al gastrocnemianului separându-i de bicepsul femural și de capul lateral al gastrocnemianului; acestă manevră va expune nervii sciatic

și tibial posterior precum și vasele femurale și poplitee;

f. adâncind inciziile descrise la punctele "b" și "c" în regiunea tibială posterioară, secționăm mușchii gastrocnemian și solear și tendonul calcaneului. Așa cum am văzut, sub septul fascial intermuscular se află mănunchiul vasculo - nervos tibial posterior și vasele peroniere.

g. începând de la capătul lor superior se face disecția și excizia nervilor sciatic și tibial posterior până la locul unde ultimul nerv se alătură vaselor poplitee;

h. începând de la capătul lor superior se face disecția și excizia vaselor femurale și poplitee până la locul unde ultimele dintre ele se alătură nervului tibial posterior;

i. excizia în bloc a vaselor poplitee și a nervului tibial posterior;

j. se continuă cu extirparea întregului mănunchi vasculo - nervos tibial posterior până la porțiunea cea mai joasă a inciziei pielii și se face o secțiune transversală la acest nivel. Manunchiul poate fi excizat împreună cu porțiunile fasciale și musculare învecinate.

k. în final, se face excizia vaselor peroniere împreună cu fibrele musculare invecinate; aceste vase sunt localizate în spatele peroneului și al membranei interosoase, în interiorul fibrelor musculare ale flexorului lung al halucelui.

2. Extirparea mănunchiului vasculo - nervos tibial anterior:

a. se așează extremitatea cu suprafața ei anterioară în sus;

b. incizia longitudinală a pielii de la nivelul unui punct localizat între capul peroneului și tuberozitatea tibiei la o distanță egală între cele două maleole;

c. cu un bisturiu sau cuțit, pe întrega linie de incizie, se secționează țesutul subcutanat și fascia superficială;

d. în porțiunea de mijloc a inciziei se secționeaza cu o foarfeca sau cu un cuțit, fibrele mușchiului tibial anterior până la membrana interosoasă; se descoperă o parte a mănunchiului vasculo - nervos tibial anterior;

e. printr-o disecție fină sau mai puțin fină se separă masele musculare regionale în porțiunea superioară și tendoanele în partea inferioară, astfel încât se evidențiază toată lungimea mănunchiului vasculo - nervos tibial anterior;

f. se secționează transversal prin porțiunea inferioară a mănunchiului vasculo - nervos tibial anterior; se trage mănunchiul în jos și se secționează împreună cu o porțiune din mușchii adiacenți și membrana interosoasă; capătul superior al mănunchiului vasculo - nervos devine liber și se trage în jos;

3. Extirparea blocului tisular împreună cu vasele dorsale ale piciorului:

a. se trasează un dreptunghi de 3 – 4 cm lărgime în partea dorsală a piciorului, extinzându- se de la partea inferioară a inciziei tibiale anterioare, până în porțiunea proximală a primului spatiu interosos;

b. la nivelul dreptunghiului se secționează pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială, tendoanele și mușchii din regiune precum și fascia profundă. Mai nou, se secționează până la fața dorsală a oaselor regiunii;

c. cu un bisturiu sau cuțit se excizează întregul bloc tisular, se îndepărtează toate țesuturile moi de pe linia osoasă; vasele se află în profunzimea acestei regiuni;

4. Extirparea blocului tisular ce conține vasele plantare mediale și laterale:

a. se așează extremitatea cu fața posterioară în sus;

b. se trasează pe plantă un dreptunghi folosind următoarele repere anatomice: linia posterioară a maleolei mediale, partea medială a piciorului, baza oaselor metatarsiene și partea laterală a piciorului. Limita transversală poate fi determinată aproximativ, împărțind planta în cinci;

c. la nivelul dreptunghiului se secționează pielea, țesutul subcutanat, aponevroza plantară și fascia, mușchii regionali și tendoanele. De fapt se taie până la suprafața oaselor din regiunea plantară;

d. cu o disecție fină se îndepărtează întregul bloc tisular pentru a se realiza expunerea în întregime a oaselor și a ligamentelor;

e. blocul tisular se împarte printr-o secțiune longitudinală: jumătatea medială reprezintă blocul tisular al vaselor plantare mediale iar jumătatea laterală reprezintă blocul tisular al vaselor plantare laterale;

5. Recoltarea fragmentelor de piele, țesut moale și os (dacă este cazul), cu arii de ulcerație, necroză sau infecție;

6. Toate țesuturile excizate se fixează în formol 10% o noapte. Mănunchiurile vasculo - nervoase se prind în ace pe o placă de plută;

7. După ce mănunchiurile vasculo - nervoase au fost fixate bine, se secționează transversal la fiecare 4 – 5 mm și se examinează cu atenție peretele și lumenul vaselor;

Descrierea piesei:

1. tipul amputației; mărimea extremității;

2. lungimea și circumferința;

3. aspectul pielii: ulcere (localizare, mărime, extindere), hemoragie, dermatită de stază;

4. țesutul subcutanat; mușchi; oase și articulații;

5. aspectul arterelor și venelor mari; prezența aterosclerozei (gradul), trombozei, etc;

Fig. 4. Amputații pentru boli vasculare ocluzive. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

Secțiuni pentru histologie:

1. piele: o secțiune;

2. arterele și venele mari, nervii, o secțiune de la fiecare nivel;

3. mușchii scheletici, o secțiune de la fiecare nivel;

4. oase și articulații, o secțiune de la fiecare nivel. 12.2 Amputa'ia pentru tumori osoase Orientarea piesei:

1. Înainte de amputație se studiază radiografiile;

2. Se măsoară lungimea și circumferința (inclusiv măsura circumferinței la nivelul tumorii, dacă aceasta este vizibilă sau cunoscută);

3. Determinarea prezenței, poziției și dimensiunilor biopsiei;

4. Se cercetează grupele majore de ganglioni limfatici, se identifică și se asează în vase separate;

5. Cu un fierăstrău electric se secționează transversal marginea proximală a osului;

6. Se înlătură toate țesuturile moi (până la periost) din jurul osului implicat cu un bisturiu, forceps și foarfeci. Înainte de a acționa se trec în revistă datele clinice și radiografiile. Dacă pe radiografii sau în timpul disecției se observă extensia tumorală în țesuturile moi se disecă în jurul acestor arii și se menține aceasta în continuitate cu osul. Dacă, din studiul radiografiei, tumora nu pare să implice articulația, se secționează prin ea; dacă implică articulația, aceasta se lasă intactă și cu un fierăstrău (electric) se face o secțiune transversală în osul adiacent neimplicat, la aproape 5-10 cm de articulație. Dacă există o incizie anterioară se iau mostre pentru examenul histologic de-a lungul întregii linii de incizie;

7. Se secționează longitudinal cu un fierăstrău (electric) fragmentul de os obținut. În cele mai multe cazuri se preferă împărțirea fragmentului într-o jumătate anterioară și una posterioară; în alte cazuri se recomandă secțiuni sagitale, laterale și oblice. Tipul de os implicat și localizarea tumorii pot determina care plan de secțiune dă cele mai multe informații;

8. Se examinează secțiunile, se efectuează două seturi de fotografii Polaroid; pe unul din ele se identifică locul secțiunilor care au fost făcute;

9. Se examinează în lumină fluorescentă dacă înainte de amputație a fost administrată tetraciclină (pentru a descoperi focare satelite);

10. Se fac secțiuni paralele cu fierăstrăul (electric), tăind felii de aprox. 5 mm grosime; se efectuează radiografii ale secțiunilor; din piesele osoase rămase se efectuează secțiuni adiționale care se fotografiază;

11. Se disecă repede țesuturile moi care au fost detașate de osul implicat. Se secționează sagital cu un fierastrău toate oasele mari care se află în porțiunea stângă a fragmentului și se examinează cu atenție căutând alte leziuni sau focare tumorale. Se deschid articulațiile mari și se examinează atent;

Descrierea piesei:

1. Tipul amputației; dimensiunile extremității;

2. Lungimea și circumferința extremității, inclusiv circumferința la nivelul tumorii;

3. Aspectul, poziția și dimensiunile locului de biopsie;

4. Caracteristicile tumorii:

a. localizare; osul implicat: diafiza, metafiza sau epifiza; medulara, corticala sau periostul; dacă este prezentă linia epifizară și dacă tumora trece de ea; dacă tumora afectează cartilajul articular și cavitatea articulară; dacă se extinde în țesuturile moi; dacă tumora ridică periostul; dacă incizia anterioară este prezentă și dacă se evidențiază extensia tumorii de-a lungul ei;

b. trăsăturile tumorale: mărime, formă, culoare, limite, consistentă; dacă pare a fi formată din os, cartilaj, țesut fibros sau mixoid, cu modificări chistice, hemoragice sau necroză;

c. distanța tumorii față de marginea osoasă a rezecției;

5. Aspectul la distanță de tumoră: eventuale leziuni satelite observate ca focare fluorescente la examinarea anterioră;

6. Aspectul extremității restante dacă este anormal: piele, țesut adipos subcutanat, mușchi, vase și nervi mari, alte oase, articulații;

7. Numărul ganglionilor limfatici găsiți și aspectul lor;

Secțiuni pentru histologie:

1. Tumora: 4 secțiuni sau mai multe în funcție de mărime și extensie. Se recoltează din toate ariile care macroscopic au aspect diferit. Pe cât posibil, secțiunile efectuate trebuie să includă periferia tumorii, cortexul adiacent, măduva, linia epifizară, cartilajul articular, periostul și țesuturile moi;

2. Locul inciziei anterioare (dacă este prezent): se fac secțiuni pe tot parcursul lui;

3. Secțiuni din osul macroscopic neafectat, la jumătatea distanței dintre tumoră și marginea rezecției. Dacă tumora prinde capătul superior al osului se efectuează secțiuni din porțiunea mijlocie a osului proximal;

4. Marginea osoasă a rezecției, un fragment;

5. Se recoltează din orice arie de aspect anormal, oriunde în os, țesut moale sau piele;

6. Ganglionii limfatici: dacă macroscopic sunt normali se iau numai cei reprezentativi; dacă macroscopic sunt anormali sau dacă există suspiciuni clinice de metastazare ganglionară se pun toți în lucru. 12.3 Amputa'ia pentru tumori de 'esuturi moi Orientarea piesei:

1. Se trec în revistă studiile imagistice (CT, RMN) efectuate anterior amputației;

2. Se măsoară lungimea și circumferința extremității inclusiv la nivelul tumorii;

3. Se determină aspectul, poziția și dimensiunile locului biopsiei anterioare;

4. Se cercetează grupul major de ganglioni limfatici, se identifică și se așează în vase separate.

5. Se secționează pielea și se incizează cu atenție țesutul adipos subcutanat, mușchii, arterele și venele majore, nervii din jurul tumorii evitând secționarea ultimilor. Dacă este necesar se folosește drept ghid un atlas de anatomie. Se determină cât mai clar posibil relația tumorii cu următoarele structuri: piele, țesut adipos subcutanat, mușchi, artere, vene, nervi, periost, os. Dacă este cazul se aplică marcaje pe piesele anatomice majore.

6. După ce toate marginile tumorale au fost determinate se excizează întreaga arie cu un bisturiu sau cu o foarfecă, lăsând o margine de țesut normal;

7. Se conturează două opțiuni, ele fiind valabile pentru fragmentul astfel obținut: prima este utilizată în majoritatea cazurilor. În ambele opțiuni, dacă este prezent locul inciziei anterioare, se iau mostre pentru examenul histologic.

a. se împarte tumora în felii cu un cuțit lat și ascuțit; se continuă disecția cu bisturiul, foarfeca sau forcepsul pentru a determina interacțiunile tumorii cu structurile menționate anterior; se așează în formol 10% fragmentele recoltate din arii diferite, 24 ore;

b. se așează întregul fragment într-un vas larg ce contine formol 10%, se acoperă cu un prosop, se lasă în frigider la 4 0 C o noapte; cu un cuțit mare și ascuțit se efectuează secțiuni paralele; se fac 2 fotografii Polaroid și pe una din ele se identifică locul secțiunilor;

8. La nivelul extremităților restante se secționează rapid țesuturile moi, căutând alte focare tumorale sau alte leziuni;

9. Cu fierăstraul se secționează longitudinal oasele principale; se practică o secțiune prin aria în care osul este în contact cu țesutul moale tumoral; se examinează extensia tumorală sau alte leziuni;

10. Se deschid articulațiile principale și se examinează.

Descrierea piesei:

1. Tipul amputației; dimensiunile extremității;

2. Lungimea și circumferința extremității, inclusiv circumferința la nivelul tumorii;

3. Aspectul, poziția și dimensiunile locului biopsiei anteriore;

4. Caracteristicile tumorale:

a. localizarea primară: țesutul adipos subcutanat; compartimentele musculare (care anume); fascii;

b. extensia tumorală în relație cu pielea, țesutul adipos subcutanat, fascia profundă, mușchiul, periostul, osul, articulația, vasele și nervii (specificându-se care); prinderea vaselor sau nervilor de către tumoră;

c. dacă incizia anterioară este prezentă, și dacă este evidențiată o extensie tumorală de-a lungul ei;

d. mărimea (în trei dimensiuni), forma, culoarea, margini (încapsulată, nodulară, infiltrativă), consistența, modificări secundare (chisturi, necroză, hemoragie);

e. prezența de modificări mixoide, focare de calcificare, cartilaj sau os;

f. distanța cea mai scurtă de la tumoră la marginea rezecției;

5. Aspectul extremității restante, dacă este anormal; pielea, țesutul adipos subcutanat, mușchii, vasele mari și nervii, osul (invazie tumorală, osteoporoză, măduva osoasă), articulațiile (osteoartrita);

6. Aspectul și numărul ganglionilor limfatici găsiți.

Secțiuni pentru histologie:

1. Tumora: 4 secțiuni sau mai multe în funcție de mărime și extindere. Se recoltează din toate ariile care macroscopic sunt diferite; pe cât posibil secțiunile efectuate trebuie să includă periferia tumorii și țesutul adipos din jur, pielea, periostul, vasele și/sau nervii.

2. Locul inciziei anterioare, dacă există, se pune în lucru pe toată lungimea;

3. Ganglionii limfatici: dacă macroscopic sunt normali, se recoltează cei mai reprezentativi; dacă macroscopic sunt anormali sau dacă există suspiciune clinică de metastaze ganglionare, se pun toți în lucru;

4. Marginile proximale ale rezecției, câte o secțiune din țesutul adipos subcutanat și mușchi (pielea

și osul, dacă este necesar).

13. FETUS -- avorton. Descrierea piesei:

1. Sex, greutate, perimetrul cranian, toracic și lungimea piciorului.

2. Luna aproximativă de gestație - după lungimea fătului.

3. Condiții generale: bine păstrat, macerat.

4. Anomalii interne și externe.

5. Cordonul ombilical: aspect, numărul vaselor.

6. Placenta - vezi descrierea anterioară.

Secțiuni pentru histologie:

1. Embrion mic: secțiune sagitală în funcție de talie (1/2).

2. Făt mare: un fragment din pulmon, stomac (inclusiv conținut gastric), rinichi, etc.

3. Placenta - vezi descrierea anterioară.

14. FICAT Operațiile făcute pe ficat includ: rezecția în "V", rezecția segmentală, lobectomia dreaptă extinsă și formală și lobectomia stângă, trisegmentectomia (rezecția ambelor segmente lobare drepte și a segmentului medial al lobului stâng) și hepatectomia totală, urmată de transplant hepatic.Delimitarea segmentelor hepatice este dificilă în piesa de excizie și uneori este necesară consultarea cu chirurgul pentru orientarea piesei. Orientarea piesei:

1. Se măsoară și se cântărește piesa;

2. Pentru tumorile parenchimului hepatic: se colorează cu tuș de China marginile chirurgicale și se taie secțiuni paralele, de 1 cm, într-un plan ce corespunde în mare secțiunilor făcute la CT, dacă a fost folosită investigația;

3. Pentru tumorile ductelor biliare mari: se identifică toate ductele biliare și marginile chirurgicale vasculare (cu ajutorul chirurgului, când este necesar); se palpează ductele biliare pentru zonele indurate; se deschid ductele mari longitudinal cu foarfeca; după ce se fac fotografii se secționează ductele perpendicular pe axul lung; se caută limfoganglionii biliari.

Descrierea piesei:

1. Mărimea și greutatea piesei;

2. Aspectul suprafeței capsulare;

3. Pentru tumori ale parenchimului hepatic: mărimea, culoarea, consistența, marginile, relația cu suprafața capsulară, vasele mari (vena portă și hepatică) și arborele biliar; distanța față de marginile chirurgicale; dacă sunt multiple; aspectul ficatului non-tumoral (congestie, semne de obstrucție biliară, ciroză);

4. Pentru tumori ale ductelor biliare mari: la fel ca la punctul 2., urmărindu-se în plus: existența componentei papilare intraductale, a ariilor de stenoză sau dilatație ductală, prezența de litiază biliară;

5. Vezica biliară: dacă este prezentă (vezi instructiunile de la colecistectomie); relația cu parenchimul hepatic sau cu tumora de ducte biliare;

6. Limfoganglionii biliari: număr, mărime și aspect.

Sectiuni pentru histologie:

1. Tumora: 4 secțiuni sau mai multe în funcție de mărime. Se prelucrează din toate zonele macroscopic diferite. Dacă sunt prezenți noduli se iau fragmente din fiecare (maxim 5). Dacă nu este foarte mare tumora de ducte biliare se pune în lucru în întregime;

2. Marginile chirurgicale: se iau din zonele ce par macroscopic cele mai apropiate de tumoră. In cazul tumorii de ducte biliare mari, una din secțiuni trebuie să conțină ductele biliare și vasele din marginea chirurgicală;

3. Ficatul non-neolplazic: câte o secțiune din porțiunea distală și proximală față de tumoră;

4. Vezica biliară: o secțiune (când este prezentă);

5. Limfoganglionii în întregime (când sunt prezenți).

15. GANGLION LIMFATIC 15.1 Biopsie Orientarea piesei:

1. Dacă ganglionul este primit în stare proaspătă, se taie secțiuni perpendiculare de la 2 la 3 mm în axul lung și:

a. se ia o porțiune mică pentru cultură dacă suspectăm o boală infecțioasă;

b. se fac patru amprente de pe suprafața de secțiune pe lame curățate cu alcool; se fixează cu metanol și se colorează cu Giemsa, Papanicolau, hematoxilină- eozină și Wright.

c. dacă se suspectează boli limfohematice se trimite țesutul pentru markeri celulari ( flow cytometry ), citogenetică și genetică moleculară (vezi instrucțiunile).

d. restul de țesut, se fixează în formol 10% pentru examen histologic.

2. Dacă proba este primită deja fixată în formol 10%, se taie în secțiuni de 3mm.

Descrierea piesei:

1. Se precizează dacă limfoganglionul primit a fost adus proaspăt sau fixat.

2. Dimensiunile limfoganglionului și aspectul capsulei.

3. Aspectul suprafeței de secțiune: culoare, nodularitate, hemoragie sau necroză.

Secțiuni pentru histologie: 1 – 3 secțiuni transversale, în funcție de talia limfoganglionului, incluzând cel puțin capsula. 15.2 Disec'ia limfoganglionilor – instruc'iuni generale Orientarea piesei:

1. Se disecă ganglionul conținut în grăsimea organului aflat în stare proaspătă, folosind pense și foarfeci ascuțite. Se disecă grăsimea cât mai aproape de peretele organului; aici este locul unde sunt localizați ganglionii. Aceștia se împart în grupe în funcție de indicațiile specifice.

2. Sunt posibile două opțiuni:

a. se caută în grăsime ganglionii în piesa proaspătă, sub o lumină puternică, cu ajutorul foarfecelor, penselor și bisturiului. Se evită zdrobirea ganglionilor prin palpare dură. Dacă nu sunt identificați destui ganglioni se ia legătura cu anatomo - patologul șef sau cu chirurgul;

b. se fixează în formol 10% sau soluție Carnoy pe timpul nopții și se caută ganglionii a doua zi. Este de preferat cel de-al doilea fixator, întrucât el îndepărtează grăsimea într-o oarecare măsură.

Descrierea piesei:

1. Numărul ganglionilor din fiecare grup.

2. Dimensiunea celui mai mare ganglion din fiecare grup.

3. Aspect, dacă este în mod evident afectat de o tumoră.

Secțiuni pentru histologie:

1. Toți ganglionii vor fi trimiși pentru examen histo - patologic.

2. Limfoganglionii mici (pînă la 3 mm grosime, după îndepărtarea grăsimii) sunt trimiși ca un singur bloc.

3. Mai multe grupe de ganglioni mici pot fi trimise în același bloc (casetă).

4. Ganglionii mai mari sunt secționați în două sau trei felii dacă este necesar. O secțiune trebuie trimisă pentru fiecare din ganglionii mai mari.

5. Restul se păstrează în formol 10%, identificat corespunzător ca aparținând grupului ganglionar. 15.3 Limfoganglioni axilari Vezi mastectomia. 15.4 Limfoganglioni inghinali

1. Toți ganglionii limfatici sunt trimiși ca un singur grup, dacă chirurgul nu i-a trimis separați pe cei superficiali de cei profunzi. Trebuie găsiți minimum 12 ganglioni limfatici.

2. O secțiune transversă a venei safene interne va fi trimisă pentru examen histologic. 15.5 Limfoganglioni cervicali Disecția standard radicală include îndepărtarea ganglionilor limfatici cervicali, mușchiul sterno – cleido – mastoidian (m. scm), vena jugulară internă, nervul spinal accesor și glanda submaxilară; coada parotidei este uneori inclusă. În disecția radicală modificată (cunoscută ca disecția Bocca), m. scm, nervul spinal accesor și vena jugulară internă sunt omise. În disecția radicală extinsă a gâtului, în afară de structurile îndepărtate în operația standard, se excizează și ganglionii retrofaringieni, paratraheali, parotidieni, suboccipitali și ganglionii mediastinali superiori. În disecția regională a gâtului (parțială sau selectivă) se îndepărtează numai stația ganglionară bănuită a fi prima metastazată. Instrucțiunile ce urmează se referă la disecția standard radicală a gâtului și trebuiesc modificate pentru celelalte trei. Din cauza lipsei delimitărilor anatomice în procedurile modificate și regionale, încadrarea ganglionilor limfatici în anumite grupe va fi făcută de chirurg. Același lucru se aplică și în cazul ganglionilor limfatici din afara grupelor, îndepărtați prin operații extinse. Orientarea piesei:

1. Se orientează proba și se împarte în grupul submaxilar, platisma, m. scm, vena jugulară internă și ganglionul conținut în grăsime.

2. Se împart ganglionii limfatici în 6 grupe în funcție de apartenența lor la partea superioară sau inferioară a probei și de relația lor cu m. scm. Trebuie găsiți un minimum de 40 de ganglioni limfatici*.

Descrierea piesei:

1. Locul și tipul primului neoplasm.

2. Lungimea m. scm.

3. Se precizează dacă este inclusă vena jugulară, lungimea ei și dacă este invadată de tumoră.

4. Prezența tumorii în ganglionii limfatici, glanda submaxilară, țesut moale ori mușchi.

5. Dimensiunea celui mai mare ganglion.

Secțiuni pentru histologie:

1. Ganglionii limfatici cervicali supero - anteriori, cel puțin un fragment.

2. Ganglionii limfatici cervicali jugulari superiori, cel puțin un fragment.

3. Ganglioni limfatici cervicali supero - posteriori, cel puțin un fragment.

4. Ganglioni limfatici cervicali infero - anteriori, cel puțin un fragment.

5. Ganglioni limfatici cervicali jugulari inferiori, cel puțin un fragment.

6. Ganglioni limfatici cervicali infero - posteriori, cel puțin un fragment.

7. Glandă submaxilară, cel puțin un fragment.

8. Venă jugulară, cel puțin un fragment.

9. Mușchi sterno- cleido- mastoidian, cel puțin un fragment.

10. Glandă tiroidă dacă este prezentă, cel puțin un fragment. *Alți anatomo- patologi folosesc o schemă alternativă în care ganglionii limfatici sunt împărțiți în 5 regiuni: anterioară( submentală și submandibulară), jugulară superioară, jugulară medie, jugulară inferioară și posterioară ( triunghiul posterior).

Fig. 5. Disecția radicală a limfoganglionilor cervicali (adaptat după Ackermann). 15.6 Limfoganglioni retroperitoneali

1. Pentru evaluarea cât mai corectă a acestei probe este esențial ca chirurgul să împartă ganglionii limfatici pe grupe în timpul disecției și să le trimită la laborator în containere separate. În cele mai multe spitale, chirurgii urologi împart ganglionii limfatici după cum urmează: - suprahilari (deasupra arterei renale); - inter - aorto - cavi superiori; - pericavi; - periaortici; - iliaci comuni (excizați de obicei numai cei de pe partea tumorii);

2. Dacă proba este trimisă ca o singură piesă, este necesar să se identifice cu ajutorul chirurgului marginile superioare și inferioare și regiunile peri - aortice și pericave. Când acest lucru este stabilit, ganglionii limfatici pot fi împărțiți în următoarele grupe: - periaortici superiori; - periaortici medii; - periaortici inferiori; - pericavi superiori; - pericavi mijlocii; - pericavi inferiori; - iliaci comuni ( se specifică partea);

3. Dacă chirurgul nu este prezent sau nu poate orienta piesa, toți ganglionii limfatici sunt trimiși ca un singur grup. Trebuie găsiți cel puțin 25 ganglioni limfatici.

Fig. 6. Disecția limfoganglionilor retroperitoneali (adaptat după Ackermann).

16. GLANDA MAMARĂ 16.1 Biopsia și excizia locală a unei mase palpabile Se descrie după o incizie circumareolară (de preferat pentru motive estetice) sau după o incizie radială cu prelevarea parțială a leziunii (biopsie incizională) sau a întregii formațiuni cu limita periferică de țesut normal (biopsie excizională sau lumpectomie), ultima putând fi asociată cu prelevare de ganglioni axilari. Orientarea piesei:

1. Se măsoara talia formațiunii prelevate; dacă depășește 50g se precizează și greutatea;

2. Se usucă folosind o hârtie de filtru, se aplică tuș deChina pe suprafață și se usucă, din nou, cu o hârtie de filtru;

3. Dacă este necesar, se radiografiază piesa;

4. Se fac secțiuni de 3 – 4 mm grosime (fragment de maximum 3 cm; dacă fragmentul prelevat este mai mare, se taie în două, se fixează 1 – 2 ore în formol 10% și așezându-se cu suprafața de secțiune în jos, se fac secțiuni sagitale;

5. Dacă este necesar, se prelevează un fragment pentru studiul receptorilor hormonali.

Descrierea piesei: Talie în trei dimensiuni, consistența piesei, aspectul suprafeței de secțiune (fibroză, chisturi, talie, număr conținut) calcificări, mase tumorale, (talie în trei dimensiuni, colorație, margini, consistență, necroză, distanță de marginile chirurgicale). Secțiuni pentru histologie:

1. Piesele mici - în totalitate;

2. Piesele mai mari - cel puțin 2/3 din țesutul mamar (fără țesut adipos), incluzându-se orice leziune vizibilă macroscopic și marginile chirurgicale date cu tuș de China. 16.2 Excizia direc'ionată mamografic a glandei mamare Orientarea piesei:

1. Radiografierea întregii piese;

2. Măsurarea piesei;

3. Aplicarea tușului de China (vezi anterior);

4. Secționarea prin planul ecuatorial la interval de 3 – 4 mm;

5. Radiografierea fragmentelor și etichetarea acestor radiografii;

6. Dacă tumora este suficient de vizibilă sau are talie suficientă se prelevează un fragment pentru studiul receptorilor hormonali (dacă tumora nu se vede cu ochiul liber, nu se trimite un fragment pentru analiza receptorilor).

Descrierea piesei:

1. Talie în trei dimensiuni, consistența piesei;

2. Aspectul suprafeței de secțiune (fibroză, chisturi, talie, număr, conținut) calcificări, mase tumorale, (talie în trei dimensiuni, colorație, margini, consistență, prezența de necroză, distanță de marginile chirurgicale).

Fig. 7. Excizie direcționată mamografic. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie:

1. Se pune în lucru în totaliate și se numerotează ca în cazul radiografiilor. 16.3 Mastectomie Există mai multe proceduri. Mastectomia radicală Halsted este aproape abandonată; constă în îndepărtarea completă a parechimului glandular mamar, a țestului adipos înconjurător și subiacent, a mușchilor pectorali mici și mari și a conținutului axilar în continuitate și în bloc. Mastectomia radicală modificată (mastectomia extinsă simplă și mastectomia totală) constă în îndepărtarea țesutului mamar inclusiv prelungirea axilară, împreună cu mamelonul, a pielii înconjurătoare și de cantități variabile din țesutul adipos de susținere din axila profundă, împreună cu limfoganglionii prezenți. Mușchii pectorali sunt păstrați. Mastectomia simplă constă în îndepărtarea în întregime (sau aproape în întregime) a țesutului mamar, a mamelonului și de cantități variabile de piele înconjurătoare. Mastectomia subcutanată include țesut mamar fără a fi acoperit de piele sau de mamelon și frecvent, fără prelungirea axilară. In cadranectomie se îndepărtează o porțiune a sânului corespunzătoare unuia dintre cele patru cadrane, asociată frecvent cu îndepărtarea conținutului axilar. Tilectomia (biopsie excizională) constă în îndepărtarea unei mase tumorale în totalitate, împreună cu cantități variabile de țesut mamar înconjurător. In sfârșit, mastectomia supraradicală (doar cu o valoare istorică) constă dintr-o mastectomie radicală asociată cu rezecarea de fragmente din peretele toracic: stern, coastele nr. 2, 3, 4, 5, țesut conjunctiv subpleural care conține vasele mamare interne și limfoganglioni. Pleura poate fi prezentă în prelevat. Orientare: prima zi.

1. Cântărirea prelevatului;

2. Orientarea: pentru mastectomia radicală se utilizează grăsimea axilară ca marker al părții laterale și secționarea chirurgicală a mușchilor ca marker al părții superioare. Se așează pe masa de disecție cu partea posterioară în sus, cu punctul cel mai inferior spre medic, astfel încât medicul să fie așezat în spatele piesei. De notat că la joncțiunea dintre treimea superioară și treimea medie a mușchiului pectoral mare fibrele musculare merg în direcție orizontală.

3. Disecția grupului de ganglioni este în funcție de intervenția chirurgicală:

Mastectomia radicală (rar practicată dar inclusă din motive istorice și pentru că este completă).

a. Aranjarea mușchiului pectoral și a conținutului axilar în poziție anatomică utilizează ca ghid fibrele musculare ale pectoralului mic. Conținutul axilar care este, uneori, parțial detașat de mușchi în timpul operației când sunt aranjate cu grijă, vor forma o margine liniară de masa adipoasă care se extinde în sus și lateral încrucișând suprafața mușchiului micul pectoral;

b. Utilizând mușchiul pectoral minor ca ghid se împarte axila în trei segmente: - nivelul I (inferior), până la marginea inferioară a mușchiului; - nivelul II (mediu), între marginea superioară și inferioară a mușchiului; - nivelul III (superior), deasupra marginii superioare a mușchiului. Se prelevează separat și se fixează o noapte în soluție Carnoy, preferată deoarece pe lângă fixare dizolvă și grăsimea;

c. Se îndepărtează mușchiul micul pectoral și se caută limfoganglionul interpectoral Rotter, găsibil, de obicei, lângă marginea laterală a suprafeței posterioare a mușchiului marele pectoral. Dacă limfoganglionul nu apare se prelevează testul adipos de la acest nivel;

d. Se îndepărtează mușchiul marele pectoral și se caută o invazie tumorală la acest nivel. Mastectomia radicală modificată.

a. Se separă țesutul axilar de sân;

b. Se împarte țesutul axilar într-o jumătate superioară și una inferioară și se fixează peste noapte în containere separate.

4. Se așează prelevatul cu pielea în sus și cu poziția orei 6 cât mai aproape de anatomopatolog ( ca și cum ar fi față în față cu pacientul).

5. Se evaluează aspectul suprafeței externe și se măsoară; se palpează masele tumorale sau nodularitățile; cu un creion marker rezistent la apă, se trasează o linie verticală care trece prin mamelon și o alta perpendiculară pe ea, tot prin mamelon, împărțind astfel sânul în patru cadrane: supero-extern, infero-extern, infero-intern și supero-intern.

6. Se îndepărtează mamelonul și areola utilizând foarfecele, scalpelul, forcepsul, etc. și se fixează separat peste noapte.

7. Cu un cuțit cu lama lungă se taie longitudinal sânul în felii de 2 cm grosime; una dintre secțiuni va trece exact prin linia mediană desenată anterior (care separă cele două jumătăți: medială și laterală). Se etalează fragmentele în ordine pe suprafața plană, menținând orientarea: se examinează fiecare fragment cu atenție; se fotografiază sau se examinează radiologic dacă este cazul; se iau fragmentele pentru studiul receptorilor hormonali, dacă este cazul; se fixează toate fragmentele peste noapte păstrând orientarea prin așezarea părților plane într-un vas lung (preferabil) sau înșirându-le împreună.

Orientare: a doua zi.

Fig. 8. Schema limfoganglionilor glandei mamare. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

1. Limfoganglionii (de la mastectomia radicală sau radical modificată): din țesutul axilar se disecă și se prelevează toți nodulii albi; se găsesc minim 20 de limfoganglioni în mastectomia radicală uzuală.

2. Mamelonul, dacă este ridicat după fixare, se fac secțiuni transversale cu pielea; dacă este retractat sau invertit se fac mai multe secțiuni perpendiculare pe suprafața pielii prin mamelon și areolă, paralele, de 2 – 3 mm grosime.

3. Secțiunile glandei mamare se reexaminează și se fac noi secțiuni dacă este necesar.

Descrierea piesei: (este preferabil să se facă note în timpul examinării piesei din prima zi și să se dicteze cazul în întregime a doua zi).

1. Partea (dreapta sau stânga) și tipul de mastectomie;

2. Structurile incluse în prelevat și enumerarea lor: piele, mamelon, sân, mușchiul marele și micul pectoral, țesut axilar, și structuri ale peretelui toracic;

3. Greutate și dimensiuni (lungimea cea mai mare a pielii și lungimea perpendiculară pe ea);

4. Aspectul suprafeței externe. Se vor urmări:

a. forma și culoarea pielii;

b. localizarea și extinderea modificărilor cutanate;

c. aspectul mamelonului și areolei (eroziuni, ulcerații, retracții, inversii);

d. localizarea leziunii și alte trăsături care trebuiesc desemnate prin stabilirea distanței de la mamelon și cordon, cu numerotare în direcția acelor de ceasornic;

e. descrierea anomaliilor (la palpare, etc.).

5. Aspecte ale suprafețelor de secțiune. Se urmăresc:

a. relativa cantitate de grăsime și parenchim;

b. ducte chistice și dilatate: talie, număr, localizare, conținut;

c. mase tumorale: cadranul și distanța de la mamelon, profunzimea prin piele, talie, formă, consistență, culoare, eventuală necroză sau hemoragie, calcificări, atașarea lor la piele, mușchi, fascie, mamelon;

d. limfoganglionii prezenți, numărul din fiecare grup, talia fiecărui limfoganglion din grup, talia și localizarea limfoganglionilor care conțin macroscopic tumora evidentă.

Secțiuni pentru histologie:

1. Sân. Se iau trei secțiuni din tumoră; se prelevează fragmente din toate leziunile notate macroscopic sau radiografic; se ia cel puțin o secțiune din fiecare cadran (se utilizează drept ghid liniile marcate cu o zi înainte la nivel cutanat), în următoarea ordine: cadran superior extern, cadran inferior extern, cadran inferior intern, cadran superior intern.

2. Mamelon. - vezi mai sus.

3. Mușchiul marele pectoral (în mastectomii radicale). Se ia o secțiune din orice zonă anormală macroscopic sau dacă nu se găsește, din aria cea mai apropiată de tumoră.

4. Limfoganglioni: toți limfoganglionii trebuiesc prelevați; limfoganglionii mici sunt puși în totalitate; limfoganglionii peste 5 mm în diametru sunt secționați; dacă țesutul adipos axilar este modificat macroscopic se prelevează și de aici fragmente; ordinea numerelor va fi următoarea: - mastectomia radicală: nivel 1 (axilar inferior), nivel 2 (axilar mediu), nivel 3 (axilar înalt), limfoganglionul interpectoral (Rotter) sau dacă nu se evidențiază, țesutul adipos de la acest nivel. - ​ mastectomia radicală modificată:

jumătatea inferioară, jumătatea superioară (se recomandă a nu se folosi termenele utilizate la mastectomia radicală).

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ANATOMO – PATOLOGIC: UNITATEA SANITARA LOCALITATEA BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC NR: ---------------------------------------------- din DATA: ------------------------------------------ Nume:

Prenume:

Varsta---------- Sex------- CNP---------------------------------------------------------------------------- Nr. Foaie de Observatie

Localitatea

Diagnostic clinic--------------------------------------------------------------------------------------------- Alte informatii clinice relevante--------------------------------------------------------------------------- Sectia EXAMEN MACROSCOPIC Numar de piese: ------------------------ fix cti e

Fixat

ne

at se

onat

n sectionat Tipul: Tumorectomie Sectorectomie Mastectomie Alt tip Nespecificat Prelevarea limfoganglionilor: (ggl limfatici neprelevati, doar limfogangl santinela, limfoggl santinela si disectia axilei, disectia axilei) Dimensiunea piesei: --------------------------------- Dimensiunea tumorii: cea mai mare

Lxl- -------------- Unica multipla Relatia cu marginea profunda--------------------- ---------------- Localizarea

Dreapta

cadranul supero-extern

Stanga

cadranul infero-extern

Bilaterala

cadranul supero-intern

Nespecificata

cadranul infero-intern

cadranul central

nespecificat

Aspectul tumorii: -------------------------------------- ---- Culoare ----------------------- Consistenta --------- -

Gradul de delimitare fata de

tesuturile adiacente----------------------------------- Relatia cu marginile chirurgicale------------------ Ganglioni limfatici: Numarul: ------------------------- Localizarea(daca este specificata de chirurg):

EXAMEN MICROSCOPIC Tipul histologic in conformitate cu clasificarea OMS 2003 Tumorile epiteliale - Carcinomul mucoepidermoid - Adenomul ductal 

Carcinomul ductal infiltrativ, - Carcinomul metaplazic mixt epitelia L l/ eziunile mioepiteliale

NOS mezenchimal Mioepitelioza - Carcinomul mixt 

Carcinomul cu conținut abundent Adenoza adenomioepitelială - Carcinomul pleomorf - Carcinomul cu celule gigante de tip osteoclastic - Carcinomul cu trăsături coriocarcinomatoase

în lipide  Carcinomul secretor  Carcinomul oncocitar  Carcinomul adenoid-chistic  Carcinomul cu celule acinare Adenomioepiteliomul Mioepiteliomul malign Tumorile mezenchimale Hemangiomul Angiomatoza - Carcinomul cu trăsături melanocitare  Carcinomul cu celule clare cu Hemangiopericitomul

conținut

abundent

în Hiperplazia

stromală  Carcinomul lobular infiltrativ  Carcinomul tubular glicogen  Carcinomul sebaceu pseudoangiomatoasă Miofibroblastomul  Carcinomul cribriform infiltrativ 

Carcinomul inflamator

Fibromatoza (agresivă)  Carcinomul medular  Neoplazia lobulară – carcinom Tumora

miofibroblastică  Carcinomul mucinos și alte tumori cu mucină abundentă: - Carcinomul mucinos -Chistadenocarcinomul și carcinomul mucinos cu celule columnare lobular is  Leziuni proliferative intraductale: - Hiperplazia ductală fără atipii - Atipia epitelială plată - Hiperplazia ductală atipică - Carcinomul ductal în situ  Carcinomul microinvaziv inflamatorie Lipomul Angiolipomul Tumora cu celule granulare Neurofibromul Schwanomul Angiosarcomul - Carcinomul cu celule în,,inel

Liposarcomul  Neoplasmele

papilare cu pecete”  Tumorile neuroendocrine: - Carcinomul neuroedocrin solid - Tumora carcinoidă atipică - Carcinomul cu celule mici/cu celule în,,bob de ovăz” - Carcinomul neuroendocrin cu celule mari.  Carcinomul papilar infiltrativ  Carcinomul micropapilar infiltrativ  Carcinomul apocrin infiltrativ  Carcinomul metaplazic: - Carcinomul metaplazic pur epitelial - Carcinomul scuamos infiltrativ - Adenocarcinomul cu metaplazie cu celule fusiforme - Carcinomul adenoscuamos

intraductale: - Papilomul central - Papilomul periferic - Papilomul atipic - Carcinomul papilar intraductal - Carcinomul papilar intrachistic  Proliferările epiteliale benigne - Adenozele - Adenoza sclerozantă - Adenoza apocrină  - Blunct duct adenosis - Adenoza microglandulară - Adenoza adenomioepitelială - Cicatricea radiară sclerozantă - Adenoamele - Adenomul tubular - Adenomul de lactație - Adenomul apocrin - Adenomul pleomorf

Rabdomiosarcomul Osteosarcomul Leiomiomul Leiomiosarcomul Tumorile fibroepiteliale Fibroadenomul Tumora phyllodes Tumora phyllodes benignă Tumora phyllodes borderline Tumoră phyllodes malignă Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignitate Hamartomul mamar Tumorile mamelonare Adenomul mamelonar Adenomul siringomatos Boala Paget a mamelonului

Gradul histologic:

Formare de tubi

predominant, peste 75 % 1 punct

moderat, între 10 – 75 % 2 puncte

scăzut, sub 10 % sau absent 3 puncte

Pleomorfism nuclear

discretă variație în talie și formă 1 punct

moderată variație în talie și formă 2 puncte

marcată variație în talie și formă 3 puncte

Mitoze 0 - 5 mitoze / 10 câmpuri mărite de 400x 1 punct 6 - 10 mitoze / 10 câmpuri mărite de 400x 2 puncte

peste 11 mitoze / 10 câmpuri mărite de 400x 3 puncte

TOTAL

Grad I: 3-5 pcte/ Grad II: 6-7 puncte/ Grad III: 8-9 puncte/ Scorul nu poate fi determinat

Dimensiunea componentei invasive: cea mai mare dimensiune in cm

dimens aditionale in cm nu poate fi determinata Asocierea carcinomului ductal in situ dimensiunea

pattern-ul architectural grad nuclear necroza Asocierea carcinomului lobular in situ prezent neidentificat Stadializarea TNM

Tumora primară (T) Tx - tumora primară nu poate fi evaluată T0 - nu există dovezi ale unei tumori primare Tis - carcinom in situ

Tis (DCIS) - carcinom ductal in situ

Tis (LCIS) - carcinom lobular in situ

Tis (Paget) - boala Paget a mamelonului, fără tumoră ( Boala Paget a mamelonului asociată cu tumoră mamară se clasifică în funcție de diametrul tumorii) T1 - tumoră cu diametrul maxim:s 2 cm T1mic - microinvazie:s 0,1 cm în cea mai mare dimensiune T1a - tumoră cu diametrul > 0,1 cm și:s 0,5 cm, în cea mai mare dimensiune T1b - tumoră cu diametrul > 0,5 cm și:s 1 cm, în cea mai mare dimensiune T1c - tumoră cu diametrul > 1 cm și:s 2 cm, în cea mai mare dimensiune T2 - tumoră cu diametrul >2 cm și:s 5 cm, în cea mai mare dimensiune T3 - tumoră cu diametrul > 5 cm, în cea mai mare dimensiune T4 - tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la peretele toracic, piele: T4a - extensie la peretele toracic, fără să includă mușchiul pectoral T4b - edem (inclusiv ’’pielea în coajă de portocală’’) sau ulcerația tegumentelor sânului, sau noduli cutanați sateliți localizați la nivelul aceluiași sân. T4c - atât T4a cât și T4b T4d - carcinom inflamator Ganglioni limfatici regionali (N) Nx - ganglionii limfatici nu pot fi evaluați (de exemplu, excizați într-o intervenție anterioară) N0 - fără adenopatii regionale metastatice N1 - metastaze mobile în ganglionul(ii) axilar(i) ipsilateral(i) N2 - metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali fixați sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticați clinic și/sau imagistic) în absența unei metastaze evidente în ganglionii axilari N2a - metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali fixați unul de altul sau de alte structuri N2b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticați clinic și/sau imagistic) în absența unei metastaze evidente în ganglionii axilari N3 - metastaze în ganglionii infraclaviculari ipsilaterali sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticați clinic și/sau imagistic) în prezența unei metastaze evidente în ganglionii axilari; sau metastază în ganglionii supraclaviculari ipsilaterali cu sau fără implicarea ganglionilor axilari sau mamari interni: N3a - metastaze în ganglionii infraclaviculari ipsilaterali și în ganglionii axilari N3b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali și în ganglionii axilari N3c - metastaze în ganglionii supraclaviculari ipsilaterali Ganglioni limfatici regionali (pN) pNx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi clasificați (excizați într-o intervenție anterioară / nu au fost prelevați pentru examen histopatologic) pN0 - nu s-au evidențiat metastaze histologic, nu s-au realizat teste suplimentare pentru identificarea celulelor tumorale izolate pN0(i-) - nu s-au evidențiat metastaze histologic, imunomarcaj negativ pN0(i

– celule tumorale izolate identificate histologic sau cu imunomarcaj pozitiv, nici un focar > 0,2 mm pN0(mol-) - - nu s-au evidențiat metastaze histologic, teste moleculare negative ( RT-PCR) pN0(mol

- - nu s-au evidențiat metastaze histologic, teste moleculare pozitive ( RT-PCR) pN1– metastaze în 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali sau/și în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic pN1mi – micrometastaze (> 0,2 mm și < 2 mm) pN1a - metastaze în 1-3 ganglioni axilari pN1b - metastaze în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic pN1c - metastaze în 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali și în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic pN2 – metastaze în 4-9 ganglioni axilari ipsilaterali sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în absența metastazelor în ganglionii axilari pN2a – metastaze în 4-9 ganglioni axilari, cel puțin una > 2 mm pN2b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în absența metastazelor în ganglionii axilari pN3 – metastaze în 10 sau mai mulți ganglioni axilari sau în ganglionii infraclaviculari sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în prezența a 1 sau mai mulți ganglioni axilari pozitivi, sau în peste 3 ganglioni axilari cu metastaze microscopice clinic negative în ganglionii mamari interni; sau în ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali pN3a - metastaze în 10 sau mai mulți ganglioni axilari, cel puțin una > 2 mm sau metastaze în ganglionii infraclaviculari pN3b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în prezența a 1 sau mai mulți ganglioni axilari pozitivi, sau în peste 3 ganglioni axilari și în ganglionii mamari interni cu metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic pN3 - metastaze în ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali Metastaze la distanta (M) Mx - metastazele la distanta nu pot fi evaluate M0 - fără metastaze la distanta M1 - metastaze la distanta

Stadiu 0 - Tis N0 M0

Stadiu I - T1N0M0

Stadiu IIA - T0N1M0, T1N1M0,T2N0M0

Stadiu IIB - T2N1M0, T3N0M0

Stadiu IIIA - T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0

Stadiu IIIB - T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0

Stadiu IIIC - orice T N3M0

Stadiu IV - orice T orice NM1

M argini de rezectie chirurgicale: Se specifica marginea si distanta in mm a leziunii fata de marginea cea mai apropiata. marginile nu pot fi evaluate margini neinteresate de carcinom invaziv margini neinteresate de carcinom ductal in situ margini interesate de carcinom invaziv margini interesate de carcinom ductal in situ Invazia vaselor limfatice/ venoase Absenta Prezenta Nedeterminata Microcalcificari neidentificate prezente in carcinomul in situ in carcinomul invaziv in tesutul non-neoplazic Invazia perineurala Absenta Prezenta Nedeterminata Invazia altor tesuturi Tegument Perete toracic prezente atat in tumora cat si in tesutul neoplazic Alte leziuni histopatologice aditionale:

ExamenIHC ER (nr lamei pe care s-a realizat)

Pozitiv (% nuclei pozitivi) Negativ PR (nr lamei pe care s-a realizat)

Pozitiv (% nuclei pozitivi) Negativ Her2/neu (nr lamei pe care s- a realizat)

Scor IHC ISH Diagnostic final Medic anatomopatolog:

17. GLANDELE PARATIROIDE Paratiroidectomia Îndepărtarea glandelor paratiroide afectate se face de obicei complet, dar în caz de hiperplazie, o porțiune (aproximativ o jumătate) din glandă este reținută in situ sau implantată în antebraț. Orientarea piesei:

1. Se cântărește cu grijă fiecare glandă pe o balanță de mare precizie, după îndepărtarea grăsimii din jur, dar înaintea îndepărtării oricărui țesut paratiroidian prelevat pentru înghețare sau pentru alte secțiuni.

2. Se etichetează cu grijă fiecare glandă paratiroidă. Descrierea piesei: Greutate, culoare, consistență și aspect exterior al fiecărei glande. Secțiuni pentru histologie: Tot țesutul paratiroidian (cu excepția glandei mărite în exces, din care vor fi luate minimum trei secțiuni); se va marca cu atenție locul de prelevare.

18. GLANDA PAROTIDĂ Rezec'ie pentru tumori Cel mai obișnuit tip de operație este parotidectomia superficială (cunoscută și ca lobectomie laterală: îndepărtarea lobului superficial al parotidei cu păstrarea de nerv facial), parotidectomia totală (îndepărtarea atât a lobilor superficiali cât și profunzi, cu sacrificarea nervului facial) și submaxilectomia totală. Orientarea piesei:

1. Se badijonează marginile chirurgicale cu tuș de China.

2. Se fixează în totalitate sau după secționare, în funcție de talia prelevatului.

3. Se fac secțiuni paralele.

4. Se verifică prezența de limfoganglioni intraparotidieni și prezența de nervi în parotidectomiile totale.

5. Dacă prelevatul include disecția radicală cervicală se urmăresc instrucțiunile din capitolul de disecție radicală a limfoganglionilor.

Descrierea piesei:

1. Tipul de prelevat: parotidectomia superficială, parotidectomia totală fără nerv facial, parotidectomia totală cu nerv facial, submaxilectomia totală, precizându-se partea operatorie.

2. Tumora: talie, localizare, formă, distanța față de marginea operatorie; poate fi solitară sau multiplă, chistică sau solidă, încapsulată, circumscrisă sau prost delimitată, cu zone de hemoragie sau necroză; se va preciza extensia extraglandulară.

3. Aspectul glandei nonneoplazice.

4. Aspectul limfoganglionilor intraparotidieni și extraparotidieni;

Secțiuni pentru histologie:

1. Tumora: 4 sau mai multe fragmente în funcție de talie; capsula sau marginile tumorale vor fi incluse obligatoriu.

2. Glanda non-neoplazică: 1 fragment.

3. Margini chirurgicale: vezi mai sus.

4. Marginile nervului facial, dacă este inclus: 1 fragment.

5. Limfoganglionii: dacă sunt incluși.

19. INJECTAREA PIESELOR: GHID GENERAL Injectarea pieselor chirurgicale poate fi folosită pentru a ilustra macroscopia ca și pentru a asigura o bună fixare. Procedeul este foarte util pentru lobectomii, pneumectomii, cistectomii, colectomii și eviscerații pelvice.

1. Se umple parțial cu fixator (formol 10%) un vas mare;

2. Se pregătește în mod specific fiecare piesă (vezi instrucțiunile de la fiecare organ);

3. Se pun în vas și se injecteaza cu formol 10%;

4. Se adaugă fixator în vas în așa fel ca nivelul său să acopere piesa;

5. Pe suprafața piesei se pun greutăți adiționale;

6. Se acoperă vasul;

7. Se fixează 24 de ore înainte de disecție.

20. INTESTIN GROS 20.1 Colectomie pentru afec'iuni non-tumorale Orientarea piesei:

1. Se scot câțiva limfoganglioni și se detașează mezenterul cât timp piesa este încă proaspată;

2. Sunt două posibilități în studiul intestinului, depinzând de tipul afecțiunii prezente și de starea în care se află piesa la primirea în laborator:

a. se deschide intestinul longitudinal, se fixează pe o placă și se lasă o noapte în formol 10%;

b. injectarea piesei (vezi ghidul general pentru injectare). Se evacuează materiile fecale prin masaj extern ușor. Se continuă curățarea cu un jet ușor de formol 10% sau de ser fiziologic (nu cu apă) îndreptat spre lumenul intestinal. Un capăt al piesei se închide, se injectează formol 10% apoi se închide și celălalt capăt; dacă este o leziune stenozantă asigurați-vă că fixatorul trece de partea îngustată. Dacă nu trece, piesa nu va fi bine fixată; în acest caz se deschide lumenul și se procedează ca la punctul 2.a. Injectarea este utilă în cazul diverticulozei.

3. Se fac două fotografii tip Polaroid și se marchează pe una din ele locul secțiunilor;

4. În general se iau secțiunile perpendicular pe direcția pliurilor mucoasei.

Descrierea piesei:

1. Zona de intestin rezecată, lungimea și cantitatea de mezenter;

2. Mucoasa: tipul leziunilor, extinderea, ulcerații (liniare sau transverse), adâncimea, pseudopolipi, hemoragii, fisuri etc.

3. Pereți: îngroșare (focală sau difuză), atrofie, fibroză, necroză;

4. Seroasa: fibrină, puroi, fibroză, aderența de mezenter;

5. Diverticuli: număr, mărime, localizarea în relație cu teniile, conținut, prezența inflamației, hemoragiei sau a perforației.

Sectiuni pentru histologie:

1. Din masa anormală se preleveaza secțiuni reprezentative (la latitudinea anatomo- patologului);

2. Limitele de rezecție proximală și distală în caz de colită (cel puțin o secțiune);

3. Apendicele, dacă este inclus în piesă. 20.2 Colectomie pentru afec'iuni tumorale Principalele tipuri de rezecție a intestinului gros sunt: colectomia totală, hemicolectomia dreaptă (care include colonul mai sus de flexura hepatică, cecul, valva ileocecală, o parte din ileonul terminal și mezenterul corespunzător), colectomia transversă (de la flexura hepatică la cea splenică), hemicolectomia stângă (de la flexura splenică la colonul sigmoid), cea anterioară joasă (rectosigmoid) și rezecția abdomino - perineală (sigmoid, colon, rect și anus). Orientarea piesei:

1. se disecă limfoganglionii și se îndepărtează mezoul cât timp piesa este proaspătă;

2. sunt două posibilități pentru studiul intestinului, depinzând de mărimea și localizarea tumorii și de starea piesei la primirea în laborator:

a. se deschide intestinul longitudinal pe toată lungimea, încercând să nu se taie prin tumoră; se fixează pe o placă și se pune în formol 10%;

b. injectarea piesei.

3. se fac două fotografii tip Polaroid și se marchează pe una din ele locul secțiunilor făcute;

4. în cazul în care tumora este adânc penetrantă se disecă venele cu atenție căutând invazia tumorală;

5. în general, secțiunile se iau perpendicular pe direcția pliurilor mucoasei.

Descrierea piesei:

1. partea de intestin rezecată, lungimea, cantitatea de mezou; 2.a. caracteristicile tumorale: mărimea (inclusiv grosimea); extinderea în jurul intestinului; forma (plată, conopidiformă, ulcerată); prezența de necroză sau hemoragii; extinderea în peretele intestinal; afectarea seroasei, limfoganglionilor sateliți; evidențierea invaziei în vasele sanguine și în organele din jur; b. distanța tumorii față de linia pectinată, reflecția peritoneală, fiecare capăt de rezecție;

3. alte leziuni ale intestinului și aspectul mucoasei neinvadate; se menționează absența polipilor;

4. numărul de ganglioni găsiți; dacă ei par să fie invadați sau nu de tumoră; mărimea celui mai mare limfoganglion.

Fig. 9. Schema colectomiei tumorale. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie:

1. Tumora: cel puțin 3 secțiuni (extinse în tot peretele);

2. Secțiuni reprezentative din țesutul conjunctiv subseros, din grăsime și din vasele sanguine din jurul tumorii, cel puțin o secțiune;

3. Alte leziuni ale intestinului, cel puțin o secțiune;

4. Limita proximală de rezecție, cel puțin o secțiune;

5. Limita distală de rezecție, cel puțin o secțiune;

6. Intestinul dintre tumoră și limita distală de rezecție (la jumătate sau la 5 cm, după caz), cel puțin o secțiune;

7. Apendicele, dacă este inclus în piesă, cel puțin o secțiune;

8. Limfoganglionii, în funcție de numărul lor:

a. din jurul tumorii;

b. distal de tumoră;

c. proximal de tumoră;

d. de la cel mai îndepărtat punct al rezecției (zonele din jurul vaselor ligaturate); cel puțin o secțiune;

9. În rezecțiile abdomino - perineale: joncțiunea anorectală, cel puțin o secțiune. 20.3 Polipectomia Orientarea piesei:

1. Se fixează piesa intactă în formol 10% câteva ore;

2. Se măsoară diametrul capului și lungimea pediculului;

3. Pentru polipii cu pedicul scurt (sau fără pedicul) se identifică secțiunea chirurgicală și se secționează longitudinal;

4. Pentru polipii cu pedicul lung (> 1 cm.) se taie o secțiune transversală din pedicul langă marginea de rezecție și apoi se taie polipul longitudinal, lăsând atât de mult pedicul cât intră în blocul (caseta) de includere;

5. Dacă jumătate din capul polipului are peste 3 mm, se secționează din partea convexă a acestuia până se aduce la acesată dimensiune.

Descrierea piesei:

1. Dimensiunile polipului, diametrul capului și lungimea pediculului;

2. Polip sesil/pediculat, ulcerat sau nu, cu suprafața netedă sau papilară, dacă există chisturi la secționare transversală, dacă pediculul are particularități.

Fig. 10. Secționarea piesei de polipectomie. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie:

1. O secțiune longitudinală (inclusiv cu marginile chirurgicale ale polipului fără pedicul sau cu pedicul subtire);

2. O secțiune transversală a bazei pediculului (dacă este lung);

3. Apendicele, dacă este inclus în piesă (cel puțin un fragment).

ALGORITM DE DIAGNOSTIC: CARCINOM COLORECTAL EXAMEN SI DIAGNOSTIC ANATOMOPATOLOGIC

Nume pacient

. CNP

Nr. AP

.

Medic anatomopatolog

DATE CLINICE or te r pi

Tratament anteri:

chimio

rapie

chimioterapie

adiotera e absent

neprecizat

Tipul interventiei chirurgicale Colectomie:

segmentara

sal s g o- dreapta

transver

a

tanga

si moidiana

rect

sigmoidiana totala

Rezectie rectala:

anterioara

amputatie abdomino-perineala a

tumorectomie trans-anala

rezectie cu coborare trans-anal

neprecizata

alte tipuri

. EXAMEN MACROSCOPIC t

Localizare tumorala:

multifocalita e:

da nu

cec

colon stang

nu se observa tumora

colon drept

sigmoid macroscopic

unghi colonic drept

recto-sigmoid

alta localizare

colon transvers

rect

..

unghi colonic stang

neprecizata Lungimea piesei:

.cm, din care

cm intestin subtire

Dimensiunile tumorii: lungime

cm, latime

cm, grosime.

cm % invaziei tumorale circumferentiale: 䱵䰓 ½ ¾ 4/4

neprecizabil

Limitele chirurgicale:  intre tumora si limita de rezectie longitudinala cea mai apropiata:.

cm  pentru cancer colonic drept: distanta tumora-valva Bauhin:.

cm  pentru cancer rectal: - distanta tumora – linie pectinee:

cm - situarea tumorii fata de insertia peritoneala:

ns i

neprecizata

sub i ertie

la nivelul nsertiei deasupra insertiei Aspect tumoral:

ra

vegetant

ulcerat

infilt

nt

plan Perforatia peretelui:

absenta

prezenta in zona tumorala (T4)

prezenta in zona netumorala

neprecizabila Alte date macroscopice:

EXAMEN HISTOLOGIC Tipul histologic (OMS 2000):

nu exista tumora reziduala post - adenocarcinom lieberkhunian

tratament 8480/3 adenocarcinom mucinos (coloid)

grad scazut – bine sau moderat 8490/3 carcinom cu celule “ inel cu pecete”

diferentiat 8041/3carcinom cu celule mici

grad inalt – slab diferentiat (< 50% 8070/3 carcinom scuamos

diferentiere glandulara) 8510/3 carcinom medular

negradabil (carcinom mucinos si cu 8560/3 carcinom adenoscuamos

celularitate

scazuta) 8020/3 carcinom nediferentiat

altele

.

componenta coloida tumorala este evaluata la % Invazia tumorala parietala

tumora primitiva nu poate fi evaluata (Tx)

tumora primitiva nu este detectata (T0)

intramucoasa (TIS)

limitata la submucoasa (T1) limitata la musculara (T2)

limitata la submucoasa

noduli adventiciali < 3 mm (T3)

limitata la musculara

noduli adventiciali < 3 mm (T3)

limitata la subseroasa (T3)

invadanta in tesutul adipos perirectal (T3)

invadanta in organele de vecinatate (T4):

invadanta in seroasa peritoneala (T4) care prezinta o reactie inflamatorie si/sau hiperplazica mezoteliala asociata tumorii

perforatie in regiunea tumorala (T4) Ganglioni limfatici regionali: nr. total

din care cu invazie tumorala

. ri: i nv  ganglioni limfatici pedicula

fara nvazie cu i

azie nu sunt prelevati Noduli tumorali adventiciali:

absenti

nu pot fi evidentiati

sunt prezenti: numar

, din care >3 mm (sunt considerati drept

ganglioni linfatici regionali metastatici) Invazie tumorala vasculara:

absenta

prezenta

nu poate fi precizata Invazie tumorala nervoasa:

absenta

prezenta

nu poate fi precizata Invazie tumorala la nivelul limitelor chirurgicale longitudinale:

absenta

prezenta

nu poate fi precizata Invazie tumorala la nivelul marginii laterale:

er e  pentru colon: marginea mezent

ica:

abs nta

prezenta

nu poate fi precizata  pentru rect: marginea circumferentiala:

mm

Alte date histologice:

METASTAZE

neprecizate

absente

prezente (inclusiv in ganglionii extre-regionali), localizare:

c: examen histologi

da

nu

STADIUL

pTMN

Tx

T3

N1 (1-3 gg)

T0

T4

N2 (> 3 gg)

T1

Nx

Mx

T2

N0

M1

pentru rect: tumora reziduala post-tratament:

Rx

R0

R1 (margine < 1 mm)

R2 (tumora vizibila macroscopic in regiunea tumorii primitive sau a metastazei)

y

post-tratament

r

recidiva tumorala

Medic anatomopatolog COMENTARII ALGORITM DE DIAGNOSTIC: UNITATEA SANITARA LOCALITATEA BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER CANAL ANAL NR: ---------------------------------------------- din DATA: ------------------------------------------ Nume:

Prenume: -- Varsta---------- Sex------- CNP-------------------------------------------------------------------------- -- Nr. Foaie de Observatie --- Localitatea - Diagnostic clinic -- Alte informatii clinice relevante------------------------------------------------------------------------ --- Sectia

EXAMEN MACROSCOPIC fix cti Numar de piese: ----------------- Fixat

ne

at se

onat

nesectionat Dimensiuni------------------------------------- Organe sau tesuturi incluse: -------------- Dimensiuni:

Tipul interventiei chirurgicale: rezectie abdomino-perineala alta

nespecificata Marcaj/orientare indicate de chirurg: --- L ocalizarea tumorii perete anterior margine anala nespecificata Aspectul tumorii Exofitica plana, infiltrativa,

ulcerata/perforata, stenozanta Culoare consistenta

Dimensiunea tumorii diametrul cel mai mare dimensiuni aditionale nu poate fi determinata

Distanta fata de marginile de rezectie chirurgicale proximal distal radial Ganglioni limfatici: perirectali iliaci interni inghinali Alte leziuni prezente/ aspectul mucoasei neinvadate:-------------------------------------- EXAMEN MICROSCOPIC T ipul histologic OMS 2000

Neoplazie intraepiteliala Epiteliu scuamos sau tranzitional Glandular boala Paget Carcinom Carcinom cu celule scuamoase Adenocarcinom Adenocarcinom mucinos Carcinom cu celule mici Carcinom nediferentiat Altele Gradul histologic nu poate fi evaluat; G1(bine diferentiat); G2 (moderat diferentiat); G3 (slab diferentiat); G4 (nediferentiat). STADIALIZARE pTNM: ---------------------- Tumora primara (pT) pTx – tumora primara nu poate fi evaluata pT0 - tumora primara neevidentiata pTis- carcinom in situ pT1 – tumora de 2 cm sau mai putin in dimensiunea maxima pT2- tumora mai mare de 2 cm dar nu mai mare de 5 cm in dimensiunea maxima pT3- tumora mai mare de 5 cm in dimensiunea maxima pT4- tumora de orice dimensiune ce invadeaza organe adiacente. Ganglioni limfatici regionali(pN) pNx- ggl limf regionali nu pot fi evaluati pN0-fara metastaze in ggl limfatici regionali pN1-metastaze in ggl limfatici perirectali pN2-metastaze in ggl limfatici iliaci interni unilateral si/sau inghinali unilateral pN3- metastaze in ggl limfatici inghinali si perirectali si/sau iliaci interni bilateral si/sau ggl limfatici inghinali bilateral. Numar ggl limfatici examinati/ Numar ggl limfatici cu metastaza ---------------------- Metastaze la distanta(pM) Mx- prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata M0- fara metastaze la distanta M1- metastaze la distanta

Stadiu 0

Tis

N0

M0

Stadiu I

T1

N0

M0

Stadiu II

T2

N0

M0

T3

N0

M0

Stadiu IIIA

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

Stadiu IIIB

T4

N1

M0

Orice T

N2

M0

Orice T

N3

M0

Stadiu IV

Orice T

Orice N

M1

Margini de rezectie chirurgicale Marginea proximala: nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral leziuni de carcinom in situ absente sau prezente Marginea distala: nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral leziuni de carcinom in situ absente sau prezente Marginea laterala/ radiala nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral

Invazia vaselor limfatice/ venoase Absenta Prezenta: Nedeterminata Invazia perineurala Absenta Prezenta Nedeterminata Reactie inflamatorie intra/peritumorala absenta usoara pana la moderata marcata Alte leziuni histopatologice: nu au fost identificate displazie boala Crohn condilom acuminat altele(specificare) Studii suplimentare: Medic anatomopatolog COMENTARII:

21. INTESTIN SUBȚIRE. 21.1 Biopsie Orientarea piesei:

1. Prelevatul este adus de obicei într-un recipient care conține formol 10%.

2. Se examinează atent pentru a determina mucoasa fără a o traumatiza, pentru ca secțiunea histologică să conțină toate straturile tubului digestiv.

Descrierea piesei:

1. Talia și culoarea prelevatului.

2. Modelul mucoasei, când există microscop de disecție: aspect digitiform, foliat, cerebriform sau complet turtit al vilozităților intestinale.

Secțiuni pentru histologie:

1. Prelevatul este în întregime inclus păstrându-se poziția de la orientare. 21.2 Piesa de excizie Rezecția de intestin subțire variază foarte mult în lungime fiind localizată în funcție de caracteristicile leziunii; operația include mezenterectomie regională urmată de anastomoză termino-terminală. Orientarea piesei:

1. Există două posibilități în funcție de lungimea și patologia intestinului subțire:

a. Secțiuni în lungimea intestinului pe marginea antimezenterică și prinderea piesei cu ace pe o plăcuță de plută, după care se fixează în formol 10% peste noapte.

b. Se spală delicat conținutul intestinului subțire cu formol 10% sau soluție salină (niciodată cu apă), după care se umple lumenul cu formol 10%, legându- se pe rând capetele intestinului. Se lasă la fixat peste noapte și a doua zi se deschide longitudinal de-a lungul marginii antimezenterice.

Descrierea piesei:

1. Lungimea și diametrul fragmentului prelevat.

2. La nivelul mucoasei se descrie aspectul menționând prezența edemului, hemoragiilor, ulcerațiilor, tumorilor (talie, localizare, aspect circumferențial și profunzimea invaziei).

3. Peretele intestinului: grosimea, anomalii.

4. Seroasa: prezența de fibroză, de aderențe sau de peritonită.

5. Limfoganglioni: număr, talie și aspect.

6. Mezenter: aspectul vaselor mezenterice.

Secțiuni pentru histologie:

1. In funcție de patologia prezentă (vezi intestinul gros).

2. In caz de infarct: mai multe secțiuni transversale ale vaselor mezenterice.

22. LARINGE Laringectomia Se fac 3 tipuri de laringectomii: hemilaringectomia, laringectomia supraglotică și totală. Hemilaringectomia constă în diviziunea cartilajului tiroidian pe linia mediană și în rezecția cartilajului tiroidian cu corzile vocale adevărate și false și ventriculul corespunzator. Laringectomia supraglotică constă în incizia jumătății superioare a laringelui, orizontal prin ventricul. Laringectomia totală constă în îndepărtarea intregului laringe, inclusiv inelele laringiene superioare. Orientarea piesei:

1. Se separă laringele din blocul de rezecție al gâtului;

2. În piesele de laringectomie totală sau supraglotică, se deschide laringele pe linia mediană posterioara și se fixează cu ace, deschis, pe o placă de plută;

3. Dacă este necesar se fac fotografii;

4. Se fixează o noapte în formol 10%;

5. Se scoate osul hioid, cartilajul tiroidian și cricoid, încercând păstrarea țesutului moale într-un bloc unitar chiar dacă osul și cartilajul au fost fragmentate;

6. Se fac 2 fotografii tip Polaroid și pe una dintre ele se marchează secțiunile făcute;

7. Se marchează marginile chirurgicale cu tuș de China (linguală, faringeană și traheală);

8. Se orientează în ax supero-inferior și antero-posterior;

9. Se face disecția piesei de rezecție radicale a gâtului (vezi instrucțiunile din disecția limfoganglionului).

Descrierea piesei:

1. Tipul laringectomiei: totală, hemilaringectomie, supraglotică, prezența sinusului piriform, a osului hioid, a inelelor tiroidiene și a altor organe.

2. Caracteristicile tumorii: localizare (glotică, supraglotică, infraglotică sau transglotică), locul afectat (total, unilateral sau depaseste linia de mijloc), mărime, model de creștere (exofitică/endofitică), ulcerație, adâncimea inciziei, prezența diseminării extralaringiene, aspectele mucoasei non – neoplazice (in special a corzilor vocale adevărate);

a. Pentru tumori glotice: lungimea corzilor afectate; invazia comisurilor anterioare sau posterioare, extinderea spre ventricul și gradul extensiei subglotice măsurat de la marginea superioară a corzii adevărate.

b. Pentru tumori supraglotice: dacă osul hioid este prezent; localizarea tumorală este supra– sau infrahioidian; dacă tumora afectează corzile vocale false, faldurile ariepiglotice, sinusul piriform (dacă este prezent) sau spațiul pre – epiglotic;

c. Dacă este inclusă tiroida: greutate, marime și aspect: dacă este invadată de tumoră; dacă sunt prezente glandele paratiroide sau limfoganglionul perilaringeal (delfian); dacă exista o traheostomă; dacă da, se precizează eventuala invazie tumorală.

Secțiuni pentru histologie:

1. Toată tumora în fragmente longitudinale (dacă nu este masivă); dacă tumora este masivă se iau secțiuni din zonele reprezentative);

2. Secțiune reprezentativă din laringe, incluzând epiglota;

3. Cartilajul tiroidian (cel puțin un fragment) la locul invaziei tumorale maxime, dacă există;

4. Tiroida, paratiroida, locul de traheostomie (dacă există), cel puțin un fragment;

5. Limfoganglioni (vezi disecția radicală a limfoganglionilor gâtului).

23. MANDIBULA Mandibulectomie Orientarea piesei: 1.Se fixează toată piesa în formol 10% timp de o noapte, în frigider la 4 0 C; 2, Se marchează marginile chirurgicale cu tuș de China;

3. Pentru tumori osoase: se fac secțiuni paralele multiple prin os și țesutul moale cu o pânză de fierăstrău, se fixează în formol 10% și apoi se decalcifică;

4. Pentru tumori de părți moi sau mucoase: se separă țesutul moale de mandibulă cu un bisturiu. Direcția de disecție trebuie să fie de la partea inferioară spre cea superioară și de la partea posterioară spre cea anterioară;

5. Se fac două fotografii tip Polaroid și se marchează pe una din ele locul secțiunilor care se vor face;

6. Dacă piesa include o disecție radicală a gâtului se va proceda ca la instrucțiunile privind disecția limfoganglionilor (vezi rezecția radicală a gâtului).

Descrierea piesei:

1. Tipul de rezecție (parțiala sau totală) și locul ei;

2. Tumora: mărime, culoare, aspect, capete; dacă se evidențiază o invazie osoasă;

3. Mucoasa non-neoplazică: prezența de leucoplazie;

4. Aspectul pe secțiune;

5. Dinții: număr și aspect.

Secțiuni pentru histologie:

1. Tumora: 3 secțiuni;

2. Mucoasa non-neoplazică (cel puțin o secțiune);

3. Marginile chirurgicale ale mucoasei (cel puțin o secțiune);

4. Marginile chirurgicale ale țesuturilor moi (cel puțin o secțiune);

5. Marginile chirurgicale osoase (cel puțin o secțiune);

6. Marginile chirurgicale ale nervului mandibular (cel puțin o secțiune);

7. Osul, dacă există suspiciune de invazie sau aspect macroscopic de invazie (cel puțin o secțiune).

24. MARKERI CELULARI DE SUPRAFAȚĂ Recoltarea probelor Aceasta tehnică a devenit esențială pentru evaluarea proliferărilor limfoide. Este utilă în identificarea proliferărilor limfoide în comparatie cu o forma reactivă a procesului și în identificarea tipului specific de celulă. Datorita performanțelor și facilităților pe care le oferă acest test trebuie utilizat în: - toate fragmentele de noduli limfatici, splină, timus în care posibilitatea existentei unui proces proliferativ limfoid este considerabilă; - toate tumorile care clinic și macroscopic sugereaza un limfom malign; - toate țesuturile afectate ale pacienților cu limfom malign diagnosticat sau cu leucemie;

Markerii celulari de suprafață, detectați cu ajutorul reactivilor imunocitochimici, pot fi evaluați cantitativ prin flow cytometry sau prin examinarea microscopică a secțiunilor la gheață; în ambele cazuri preparatul trebuie primit proaspăt (nefixat). Pentru flow cytometry este suficientă o piesă de 0,5 cm 3 de țesut. Piesa trebuie trimisă într-un recipient de sticlă ce conține un mediu de cultură: RPMI sau DMEM. Dacă transportul nu este posibil imediat se păstrează temporar la frigider la 4 0 C. Secțiunile la gheață presupun piese de 2×2×1 cm 3. Piesa este așezatș într-un vas Petri care are la partea inferioară un strat de hârtie de filtru umezită cu o soluție salină și este expediată rapid la laborator. Dacă fragmentul nu este suficient de mare se ia fragmentul atât cât este el.

25. MAXILAR Maxilectomie Orientarea piesei:

1. Fixarea piesei în formol 10% și păstrarea o noapte în frigider la 4 0 C;

2. Marcarea marginlor chirurgicale cu tuș de China;

3. Se iau marginile chirurgicale (anterioară, posterioară, externă și superioară); se taie piesa cu un cuțit în secțiuni paralele în grosime de 0,5 cm;

4. Se fac două fotografii tip Polaroid și pe una din ele se marchează locul secțiunilor făcute.

Descrierea piesei:

1. Extinderea rezecției;

2. Prezența următoarelor structuri: palatul dur sau moale; proeminențe osoase superioare, mijlocii și inferioare; porțiunea pterigoidă al osului sfenoid medial și lateral; sinusurile etmoidale; planșeul osos al orbitei; conținutul orbital; mușchiul zigomatic, maseter, temporal extern și intern;

3. Caracteristicile tumorale: localizare, extindere, mărime; dacă este limitată la sinusul maxilar; descrierea prezenței tumorale intrasinuzale localizate în partea superioară, medială, laterală, anterioară, posterioară sau inferioară a sinusului; extinderea tumorii în: fosa intratemporală, cavitatea nazală, sinusurile etmoidale sau în alte structuri; precizarea prezenței tumorii în marginile chirurgicale.

4. Aspectul ostiumului sinusului maxilar sau a altor sinusuri prezente; prezența de fistule.

Sectiuni pentru histologie:

1. Tumora: câte secțiuni sunt necesare (minimum trei);

2. Marginile chirurgicale (cel puțin o secțiune).

26. MĂDUVA OSOASĂ 26.1 Fragmente ob'inute prin aspira'ie Orientarea piesei:

1. Materialul obtinut prin aspirare coagulează frecvent înainte de fixare.

2. Particulele de măduvă pot fi concentrate prin "ejectia" aspiratului, înainte de a coagula, pe o lamă înclinată, direct în soluția fixatoare. Soluția fixatoare este filtrată rapid și produsul obținut se prelucrează prin tehnici histologice uzuale.

Descrierea piesei:

1. Se aproximează cantitatea de material.

2. Se compară aspectul și cantitatea de măduvă în raport cu cheagul de sânge.

Secțiuni pentru histologie:

1. Se folosește tot materialul dacă cheagul de sânge nu este mare.

2. Dacă cheagul este mare, se selectează ariile care conțin mai multe particule de maduvă.

3. In general acest tip de material nu necesită decalcifiere. 26.2 Biopsia cu ac Orientarea piesei:

1. Biopsia cu ac trebuie fixată imediat ce a fost obținută. Se preferă fixatorii Zenker și formol 10%.

Descrierea piesei:

1. Numărul, lungimea și diametrul fragmentelor.

2. Culoarea, consistența, precizându-se omogenitatea.

Secțiuni pentru histologie:

1. Se folosește tot materialul.

2. Dacă se fac biopsii bilaterale, ele se pun separat.

3. Decalcifiere (de scurtă durată) numai dupa ce țesutul a fost bine fixat și spălat. 26.3 Coastă prin toracotomie Orientarea piesei: Uneori o coastă este adusă împreuna cu un fragment rezultat dintr-o pneumectomie sau lobectomie. Dacă nu se observă nimic suspect se face numai examenul macroscopic; oportunitatea de a studia starea maduvei osoase a pacientului nu trebuie pierdută. Se procedează după cum urmează:

1. Se măsoară lungimea și diametrul coastei.

2. Cu un fierăstrău, din fragmentul proaspăt, se taie o piesă de 2 cm lungime, care are maduvă osoasă la ambele capete.

3. Cu un clește se strânge la jumătatea piesei și maduva osoasă este exprimată la ambele capete. Se lasa maduva să cadă sau se rade (se scobește) cu o lamă și se introduce în fixator.

4. Se fixează și se expune la microscop; decalcifierea nu este necesară.

5. Se secționează restul de coastă longitudinal pe întreaga ei lungime și se examinează secțiunile.

Descrierea piesei:

1. Identificarea numărului coastei și a mărimii ei;

2. Lungimea și diametrul cel mai mare;

3. Aspectul maduvei osoase pe secțiune: culoare, cantitate, orice modificări focale;

Secțiuni pentru histologie:

1. Dacă nu se observ macroscopic nimic anormal, se face un preparat numai din maduva osoasă (nu necesită decalcifiere);

2. Dacă sunt prezente modificari macroscopice, se secționează blocurile, se fixează, se decalcifică și se examinează histologic.

27. MICROSCOPIA ELECTRONICA Recoltarea probelor Fixare: câțiva fixatori sunt disponibili în microscopia electronică. Cel mai frecvent utilizat este 2,5% glutaraldehidă în soluție tampon fosfat Millonig, în cantitate de 3/4 ml/fiolă, care se păstrează la frigider la 4 0 C. Soluția de lucru se poate păstra aproximativ o lună. Recoltarea probelor de țesut proaspăt: țesutul proaspăt este preferat celui fixat. Acest țesut trebuie manipulat imediat după excizie.

1. Se așează fragmentul pe o suprafață de plastic și se secționează felii de 1 mm grosime cu o lamă ascuțită;

2. Se aplică apoi câteva picături de fixator folosit în microscopia electronică în altă zonă a suportului de plastic;

3. Se taie felia în cuburi de 1 mm cu o lamă subțire și se acoperă cu fixator la 4 0 C. Sunt suficiente 5 – 15 fragmente de țesut; dacă fragmentele prezintă macroscopic zone diferite, se trimit pentru microscopie electronică în vase separate;

4. Se prezintă la laboratorul de microscopie electronică pentru prelucrare; țesutul restant poate rămâne în fixatorul folosit în microscopia electronică câteva zile la 4 0 C.

Recoltarea probelor de țesut în fixatori obisnuiți. La țesutul fixat cu fixatori obișnuiți se observă, frecvent, artefacte, dar în timp se recunosc caracteristicile electronomicroscopice necesare diagnosticului (desmozomi, granule neurosecretoare, melanozomi);

1. Se secționează felii de 1 mm din marginea piesei care a fost în contact direct cu fixatorul;

2. Se procedează la fel pentru țesuturile proaspete.

28. MU,CHI SCHELETIC Biopsie Orientarea piesei Evaluarea biopsiei include pe lângă procedeele histologice de rutină, examinarea histochimică enzimatică și de microscopie electronică:

1. Pentru procedeele histologice de rutină se fixează prelevatul în pensa de biopsie în care a fost adus, în formol 10%, peste noapte; dacă fragmentul a fost primit proaspăt, fără pensa de mușchi, acesta se fixează în ace pe o plăcuță de plută care se introduce în formol 10%.

2. Pentru examinarea histochimică enzimatică se folosesc fragmente proaspete care se introduc în azot lichid pentru transport;

3. Pentru microscopie electronică vezi instrucțiunile din capitolul de microscopie electronică.

Descrierea piesei:

1. Dimensiunile biopsiei

2. Trebuie precizate culoarea, consistența, prezența de fibroză, edem sau necroză.

Fig. 11. Secționarea biopsiei de mușchi striat. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie:

1. O secțiune longitudinală;

2. O secțiune transversală, evitându-se zonele în care mușchiul a fost strivit în timpul fixării.

29. NERVI PERIFERICI Biopsie Orientarea piesei

1. Biopsia acestui material trebuie făcută la pat sau imediat după ce piesa este primită în laboratorul de anatomie patologică. Se va avea grijă să se evite întinderea sau strivirea piesei.

2. Se măsoară lungimea și diametrul (biopsiile nervului gambei – nerv sural – măsoară, de obicei, între 3 și 6 cm).

3. Pentru includerea în parafină se taie o porțiune de 2 – 4 mm lungime de la oricare din capete, se fixează în fixatori speciali și se post – fixează în formol 10%. Se împarte piesa în așa fel încît să se obțină o secțiune transversală și una longitudinală.

4. Pentru “secțiunile groase” și microscopie electronică se fixează o porțiune în glutaraldehidă 2,5%, cacodilat (0,05 M) tamponat la pH 7,4 (osmolaritate � 340). După 2 ore de fixare nervul este pus sub un microscop de disecție și împărțit în segmente de 3 – 4 mm. Patru - cinci din aceste fragmente vor fi înglobate într-un singur bloc în timp ce celelalte sunt secționate de-a lungul unui plan longitudinal. Se obțin astfel 20 – 30 de piese, care au fiecare 2 – 3 fascicule. Pentru microscopia electronică, vor fi trimise fragmente de 1 – 2 mm 3.

5. Dacă există dotări pentru prepararea filamentelor, un segment de nerv de 1 – 2 cm va fi disecat și imediat după biopsie, fixat în formol 10%, post – fixat în soluție tampon Millonig cu pH 7,4, timp de 3 – 5 ore la temperatura camerei și trecut prin glicerină pură, unde poate fi ținut pînă în momentul analizei.

6. Dacă este indicat, un mic fragment de nerv proaspăt va fi inghețat rapid pentru studii biochimice, colorare pentru grăsimi și tehnici imunofluorescente.

Descrierea piesei:

1. Lungime și diametru.

2. Culoare.

3. Neregularități.

Secțiuni pentru histologie

1. O secțiune transversală și una longitudinală pentru includerea în parafină;

2. Pentru alte porțiuni de biopsie, vezi mai sus capitolul de orientare a piesei.

30. OCHIUL Enucleere Orientarea piesei:

1. Inainte de secționare se fixează întregul glob ocular în formol 10% timp de 24 ore; nu se recomandă deschiderea ochiului la nivelul sclerei și nici injectarea de fixator în corpul vitros;

2. Se spală la jet de apă timp de una sau mai multe ore și opțional, se menține în alcool etilic de 60% câteva ore;

3. Inainte de secționare se studiază istoricul clinic și rezultatele examinării oftalmologice;

4. Se masoară dimensiunile antero – posterioară, orizontală și verticală ale globului ocular, lungimea nervului optic și a porțiunii orizontale a corneei;

5. Se caută locul accidentului sau al intervenției chirurgicale;

6. Transiluminarea globului înainte de deschidere într-o cameră întunecată: se rotește globul în jurul sursei de lumină; dacă există umbre anormale se marchează acestea la nivelul sclerei cu un marker.

7. Examinarea globului ocular cu obiectivul 7× al microscopului chirurgical care poate să descopere leziuni minime;

8. Dacă este suspectat un corp străin sau un retinoblastom, se efectuează o radiografie înainte de a fi deschis globul ocular;

9. Dacă este suspectat un melanom malign coroidal, se recoltează cel puțin una din venele vortexului din toate cele patru cadrane. Planul secțiunii începe lângă nervul optic și se sfârșește la nivelul corneei;

10. Globul ocular așezat cu corneea în jos, se prinde cu mâna stângă iar lama se ține între degetele mare și mijlociu de la mâna dreaptă. Se deschide ochiul cu o mișcare de fierăstrău din partea posterioară spre cea anterioarâ. Planul secțiunii depinde de locul unde a fost detectată leziunea. dacă leziunea nu a fost depistată, se secționează globul ocular de-a lungul unui plan orizontal, utilizând ca repere inserțiile mușchilor oblic superior, oblic inferior și vena lungă postciliară. Dacă leziunea a fost depistată, se modifică planul de secțiune astfel încât să fie inclusă în materialul prelevat;

11. Se examinează interiorul globului ocular;

12. Se așează suprafața turtită a ochiului pe suprafața de secțiune și se face o a doua secțiune plană, paralelă cu prima, tăind din nou dinspre posterior spre anterior;

13. Se examinează cu atenție fragmentele obținute care au formă discoidală de aprox. 8 mm și care trebuie sa conțină cornee, pupilă, cristalin și nerv optic; dacă este cazul se efectuează fotografii Polaroid.

Descrierea piesei: Ochiul intact

1. Marimea globului: dimensiunile antero – posterioară, orizontală și verticală;

2. Lungimea nervului optic;

3. Dimensiunile orizontale și verticale ale corneei;

4. Segmentul anterior, menționându-se: inciziile chirurgicale, opacifierea corneană, anomaliile iriene, prezența cristalinului;

5. Constatările ce au fost făcute la transiluminare. Ochiul secționat

1. Grosimea corneei; adâncimea camerei anterioare, configurația unghiului camerei anterioare;

2. Starea: irisului, corpului ciliar și a cristalinului;

3. Starea coroidei, retinei, corpului vitros și a cristalinului pe fața posterioară;

4. Dacă tumora este prezentă se precizează localizarea, mărimea, culoarea, marginile, consistența, prezența hemoragiei sau necrozei, structurile oculare implicate, extensia la nivelul nervului optic.

Fig. 12. Enucleere. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann). Sectiuni pentru histologie:

1. Intregul bloc ocular;

2. Alte arii anormale;

3. In tumori, particular retinoblastomul: secțiune transversală a marginii chirurgicale a nervului optic

4. In suspiciunea de melanom malign: se pune în lucru cel puțin o venă a vortexului din fiecare din cele patru cadrane.

31. ORBITĂ Eviscerare Orientarea piesei

1. Se fixează bucata de piele peri-orbiculară și se fixează în formol 10% peste noapte la 4 0 C;

2. Se colorează marginile chirurgicale cu tuș de China;

3. Se recoltează marginile chirurgicale: cutanate, țesut moale, nerv optic;

4. Se disecă pielea, țesutul moale și globul ocular.

Descrierea piesei

1. Pielea: formă și lungime, aspect, dacă prezintă leziuni: dimensiuni, formă, adîncimea invaziei, culoare.

2. Țesutul moale: aspect, dimensiuni;

3. Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi Ochiul – Enucleerea).

Secțiuni pentru histologie Pentru tumorile pielii

1. Tumora: trei secțiuni.

2. Margini chirurgicale cutanate: cel puțin o secțiune din zonele: superioară, inferioară, internă și externă;

3. Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi enucleerea). Pentru tumorile oculare

1. Globul cu tumora, cel puțin o secțiune;

2. Țesutul moale orbital adiacent tumorii – în totalitate.

3. Marginea chirurgicală a nervului optic, cel puțin o secțiune.

32. ORIENTAREA PIESELOR ÎN MEDIUL AGAR Utilizare pentru biopsiile de câțiva milimetri, procesate automat Se prepară dinainte o soluție 3% de Agar “bacteriologic”, se împarte în probe de 1 – 2 ml și se pun în mici eprubete. Aceste probe se țin în frigider, la 4 0 C, până în momentul utilizării. Se încălzește eprubeta pe o placă specială până ce mediul Agar devine semivâscos. Temperatura trebuie să fie în jur de 60 0 C și este important ca ea să fie menținută pe cît posibil aproape de această valoare (altfel, mediul Agar nu se topește sau devine prea fluid). Topirea mediului Agar nu va trebui să dureze mai mult de 1 – 2 minute. Este convenabil să fie încălzite dimineața câte eprubete sunt necesare pe durata întregii zile. Cu toate acestea, se recomandă să nu se țină mediul Agar la 60 0 C mai mult de 24 – 48 ore. Se ia fragmentul, ușor, cu o pensă mică și se așeată în poziția dorită (“pe muchie”) pe o lamă. În timp ce se ține proba în această poziție cu o mână, se folosește cealaltă mână pentru a turna o cantitate mică de mediu Agar topit pe probă cu o pipetă Pasteur. Nu se folosește o cantitate excesivă. Procesul de solidificare poate fi grăbit suflând ușor în mediul Agar. Cînd mediul s-a solidificat îndeajuns ca țesutul să rămână în poziția dorită fără sprijin (nu trebuie să dureze mai mult de un minut) se îndepărtează pensa și se așteaptă încă 1 – 2 minute. Se detașează țesutul înconjurat de mediul Agar de pe lamă prin alunecare, introducând un bisturiu sub el și se mută materialul într-o casetă.

33. OS 31.1 Biopsie Orientarea piesei:

1. Biopsia se face cu un ac gros sau cu un trocar; dacă fragmentul este mai mare de 5 mm în diametru se împarte longitudinal cu un fierăstrău cu dinți fini. Se caută fragmentele de țesut moale, se separă de restul piesei și se prelucrează separat.

Descrierea piesei:

1. Numărul și mărimea fragmentelor.

2. Consistența, calcificarea, culoarea, modificările chistice, necroza.

Secțiuni pentru histologie:

1. Se folosește tot materialul primit, excepție fac fragmentele mari. Se trimite separat materialul care trebuie decalcifiat. 33.2 Excizia capului humeral Orientarea piesei:

1. Se examinează suprafețele articulare și cele de secțiune.

2. Se măsoară diametrul și grosimea.

3. Dacă este cazul se fotografiază.

4. Se ține fragmentul cu o pensă specială (clește de strâns) sau cu o menghină și se secționează prin centrul suprafeței articulare (fovea) cu un cuțit puternic.

5. Fragmentul se menține în aceeși poziție și se efectuează o secțiune paralelă la 3 mm de prima.

6. Se examinează felia obținută; se fotografiază; dacă este cazul se efectuează secțiuni paralele prin piesa rămasă.

Descrierea piesei:

1. Tipul exciziei și localizarea, dacă se cunoaște.

2. Diametrul și grosimea.

3. Suprafața articulară: netedă sau neregulată; formare de osteofite (exofite) la periferie;

4. Membrana sinovială la margini: hipertrofică, papilară, etc.

5. Suprafața de secțiune: grosimea cartilajului; afectarea osului, eburnație subcondrală, chisturi, (mărimea și aspectul lor); arii de necroză (mărimea și

aspectul lor); aspectul osului la distanță de suprafața articulară; existența unei fracturi anterioare; Secțiuni pentru histologie:

1. Se efectuează două secțiuni prin ariile cele mai suspecte, cel puțin una trebuie să includă suprafața articulară și sinovială.

2. Există două posibilități de a obține aceste secțiuni. Prima este mai rapidă și se folosește în majoritatea cazurilor. A două necesită timp mai mult și o atenție sporită dar furnizează rezultate ceva mai bune:

a. Din fragmentul proaspăt, în funcție de cantitatea și duritatea osului, se fac secțiuni cu un cuțit puternic sau cu un fierăstrău. Se fixează în formol 10% și se decalcific.

b. Întregul fragment se fixează în formol 10% câteva ore sau se menține o noapte. Se decalcifică în totalitate. Se taie fragmentul dorit cu un bisturiu sau se folosește tot, dacă acest lucru este necesar.

34. OVAR Ovarectomia Ovarectomia poate fi totală sau parțială. Cel mai obișnuit este tipul de operație conservativă, doar cu îndepărtarea chistelor ovariene și păstrarea parenchimului nemodificat. Orientarea piesei:

1. Se măsoară piesa și se cântărește dacă este anormală.

2. Când preparatul este proaspăt:

a. Ovarul de talie normală sau puțin modificat: se secționează circular și se fixează în formol 10% pentru câteva ore.

b. Ovarul mărit se secționează în mai multe părți care se fixează pentru mai multe ore.

Descriere piesei.

1. Talie și formă: greutate dacă este necesar.

2. Capsula: grosime, aderențe, hemoragie, rupturi, aspectul suprafeței externe (netedă sau neregulată).

3. Suprafața de secțiune: caracterul corticalei, medularei și hilului, eventuali chiști (talie și conținut), corpi luteali, calcificări, hemoragii, etc.

4. Tumori: talie, aspect extern (neted sau papilar), solid sau chistic, conținutul masei chistice, hemoragii, necroză sau calcificări.

Prelevare pentru histologie.

1. Pentru ovarectomia incidentală: o secțiune sagitală din fiecare ovar cu înregistrarea părții de unde provine (dreapta sau stânga).

2. Pentru chisturi: minimum trei secțiuni din peretele chistului, în special din ariile cu aparență papilară.

3. Pentru tumori: trei secțiuni sau câte o secțiune din fiecare centimetru de tumoră, oricât ar fi de mare; de asemenea o secțiune din ovarul nontumoral, dacă se identifică.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC: BULETIN DE DIAHNOSTIC HISTOPATOLOGIC: TUMORI OVARIENE EPITELIALE Nume si Prenume:…………………………………………………

. Varsta …………..

Sectia/Medic:………….……………… Diagnostic:

Nr.foaie de observatie.:……………….…

Numar inregistrare:……………………

Data primirii:………….………. Data diagnosticului………..…

.. EXAMEN EXTEMPORANEU: ……………………………………………………..

EXAMEN MACROSCOPIC: Tip piesa:: ……………………………………………. Ovare: Drept: dimensiuni: …… x …… x.…. mm

Tumora prezenta:

da □

nu □ Capsula: intacta □

rupta □

nu poate fi apreciata □ Suprafata ovariana: implicata da/nu Stang:

dimensiuni: …… x …… x.…. mm

Tumora prezenta:

da □

nu □ Capsula: intacta □

rupta □

nu poate fi apreciata □ Suprafata ovariana: implicata da/nu

Salpinge:

Drept:

dimensiuni: ………mm

normal □

anormal □

descriere: ……..…………………………..………..

Stang:

dimensiuni: ………mm

normal □

anormal □

descriere: ……..…………………………..………..

Uter: prezent □, absent □

Dimensiuni: lungime…….mm, transvers……mm, anteroposterior… mm

Normal □

anormal □ descriere: …….………………………….………… Col uterin: prezent □,

absent □

Dimensiuni: lungime…….mm, transvers……mm, anteroposterior… mm

Normal □

anormal □ descriere: …….………………………….………… Epiploon: Biopsie □

Omentectomie □

Dimensiuni ……x…… x. mm Neinvadat de tumora □

Invadat de tumora □

Dimensiunea celui mai mare nodul tumoral.

mm descriere……………………………………………………………………

Biopsii peritoneale:

nu s-au primit □

prezente □

Limfoganglioni:

nu s-au prmit □

prezenti □

EXAMEN MICROSCOPIC: OVARUL DREPT: Tumora borderline: absena □ Tip seros □

Tip mucinos □

Tip endometrioid □

Altele □ ……..…… Microinvazie: absenta □ prezenta □

Carcinom invaziv: absent □ prezent □

Subtip tumoral

Grad de diferentiere:

Seros □

HG(grad inalt) □

LG(grad scazut) □

Mucinos □

Endometrioid □

Cu celule clare ( grad 3) □

bine diferentiat /Grad 1 □

Tranzitional □

moderat diferentiat/Grad 2 □ Carcinosarcom (grad 3) □

slab diferentiat/Grad 3 □

Nediferentiat (grad 3) □

Tipuri epiteliale mixte □

Altele………………….……… □

OVARUL STANG: Tumora borderline: absena □ Tip seros □

Tip mucinos □

Tip endometrioid □

Altele □ ……..…… Microinvazie: absenta □ prezenta □

Carcinom invaziv: absent □ prezent □

Subtip tumoral

Grad de diferentiere:

Seros □

HG(grad inalt) □

LG(grad scazut) □

Mucinos □

Endometrioid □

Cu celule clare ( grad 3) □

bine diferentiat /Grad 1 □

Tranzitional □

moderat diferentiat/Grad 2 □ Carcinosarcom (grad 3) □

slab diferentiat/Grad 3 □

Nediferentiat (grad 3) □

Tipuri epiteliale mixte □

Altele………………….………

Salpinge:

Drept:

neinvadat □

invadat □

Stang:

invadat □

invadat □

Endometru:

normal □

anormal □

Descriere:…………………………

Miometru:

normal □

anormal □

Descriere: …………………………

Seroasa uterina: invadata □

implante borderline noninvazive □

carcinom invaziv/implante invazive □

Epiploon:

invadat □

implante borderline noninvazive □

carcinom invaziv/implante invazive □

Biopsii peritoneale: Localizare: ……………. invadate □

implante borderline noninvazive □

carcinom invaziv/implante invazive □

Limfoganglioni:

examinati:

invadati: Localizare: …………………… □ □ …………………… □ □

Citologie peritoneala: nu s-a primit □ prezenta □

Prezenta de celule tumorale □

celule tumorale absente □

nu se poate preciza prezenta/absenta cel tumorale □

Comentarii:……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Stadializare: FIGO …………………………………….. pTNM …………………………………….. Code Medic anatomopatolog:……………………………………………….. Data: …………………….

35. PANCREAS Pancreatectomia Procedura Whipple constă în pancreatectomie parțială, plus gastrectomie și duodenectomie parțială. Pancreatectomia totală constă în îndepărtarea întregului pancreas, plus gastrectomie, duodenectomie și splenectomie parțială. Pancreatectomia regională tip 1 constă în pancreatectomie totală, plus gastrectomie, colecistectomie, duodenectomie, splenectomie parțială și rezecția venei porte. Poate deasemenea include colectomia transversului și îndepărtarea mezocolonului, a omentului mare și a ganglionilor limfatici regionali. Pancreatectomia regională tip II include, în plus față de procedurile prezentate la tipul I, rezecția vaselor mezenterice, a vaselor axiale celiace și/sau a unui segment al venei cave și al aortei. Pancreatectomia distală constă în rezecția cozii pancreasului, (adesea cu o porțiune a corpului) plus splenectomia. Orientarea piesei

1. Disecția ganglionillor limfatici în timp ce piesa este proaspătă și împărțirea lor pe grupe.

2. Se umple stomacul și duodenul cu tifon impregnat cu formol 10%.

3. Se fixează în ace întreaga piesă pe o placă de plută, încercînd să se păstreze raporturile anatomice.

4. Piesa se pune într-un container mare, se acoperă cu formol 10% și se păstrează peste noapte la 4 0 C.

5. Se colorează cu tuș de China marginea chirurgicală a ductului biliar comun, ca și marginea chirurgicală pancreatică, în procedura Whipple.

6. Se împarte proba într-o jumătate anterioară și posterioară, după cum urmează: cu foarfeca se taie pe curbura mică a stomacului și pe marginea liberă a duodenului; apoi se taie curbura mare a stomacului până la pancreas ca și a patra porțiune a duodenului; cu un cuțit mare și ascuțit se taie marginea peripancreatică a duodenului și pancreasul. Orientarea celei din urmă tăieturi poate fi mai bine controlată prin introducerea unui cateter prin ductul biliar comun și tăierea lui în partea anterioară. Poate fi necesară o postfixare cu formol 10% peste noapte a celor două jumătăți înaintea continuării disecției.

Descrierea piesei

1. Tipul operației: procedura Whipple, pancreatectomie totală, pancreatectomie regională tip I sau II, pancreatectomie distală.

2. Organele prezente în piesa de rezecție și dimensiunile lor; precizarea greutății splinei.

3. Caracteristicile tumorii: afectarea ampulei, a mucoasei duodenale, a stomacului, a ductului biliar comun, a ductului pancreatic și a pancreasului; pentru tumoră se precizează: mărimea, forma (papilară, plată sau ulcerată), culoarea și consistența; dacă tumora este în ampulă: intra – sau peri – ampulară sau mixtă;

4. Ductul biliar comun, ductul pancreatic principal și ductul pancreatic accesor: localizare și relația dintre ele (dilatații, calculi, tumoră);

5. Pancreasul: prezența invaziei tumorale, a atrofiei, a fibrozei sau dilatarea ductelor;

6. Splina: prezența invaziei tumorale sau alte caracteristici.

7. Localizare, număr și aspect al ganglionilor limfatici regionali.

Fig. 13. Limfoganglioni din pancreatectomie (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie

1. Tumora: până la trei secțiuni.

2. Pancreasul: trei secțiuni, una de la marginea distală a rezecției (sau proximală, depinzînd de tipul piesei).

3. Ductul biliar comun: două secțiuni transversale, una de la marginea chirurgicală.

4. Duodenul neafectat: două secțiuni, una de la marginea distală a rezecției.

5. Stomacul: două secțiuni, incluzînd marginea proximală a rezecției.

6. Ganglionii limfatici (se prelevează toți ganglionii în următoarea ordine care este precizată): - peripancreatici (superior și inferior) - pancreatico- duodenali (anterior și posterior) - ductul biliar comun și pericistic - mica curbură - marea curbură - splenici - alte grupe, dacă sunt prezente (jejunali, colici, omentali)

7. Alte organe, dacă sunt prezente (vezica biliară, splină, vena portă, colon, omentum mare);

Unii autori împart acești ganglioni limfatici în următoarele 5 grupe majore:

1. Superiori: marginea superioară a capului și corpului pancreasului, ductul biliar comun și stomac (marea, mica curbură și pilorul);

2. Inferiori: marginea inferioară a capului și corpului pancreasului, în jurul vaselor mezenterice, jejunali, în ligamentele gastrocolice, pericolonici și periaortici.

3. Anteriori (pancreatico – duodenali anteriori): de-a lungul feței anterioare a capului pancreasului.

4. Posteriori (pancreatico – duodenali posteriori): de-a lungul feței posterioare a capului pancreasului.

5. Splenici: hilul splenic.

36. PELVIS Eviscerare Cele mai multe eviscerații pelviene sunt efectuate la femei din cauza post - iradierii persistente a cancerului colului uterin. Eviscerarea pelviană anterioară constă în îndepărtarea vaginului, uterului și a anexelor, vezicii urinare, ureterelor distale și uretrei. Eviscerarea pelviană posterioară constă în indepărtarea vaginului, uterului, anexelor și rectului. Eviscerarea pelviană totală este o combinație a celor două procedee. Operația include de asemenea îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvieni. Orientarea piesei

1. Se goleste ușor recto- sigmoidul, se spală cu formol 10% sau soluție salină și se umple cu vată sau tifon impregnate cu formol 10%.

2. Se umple vaginul cu aceleași materiale.

3. Se injectează vezica urinară cu formol 10%, pe un cateter Foley sau seringă după legarea uretrei.

4. Se suspendă piesa în poziție anatomică într-un container mare, cu fixator din abundență.

5. Se injectează formol 10% în cavitatea uterină cu o seringă, la nivelul fundului uterului.

6. Se fixează în formol 10%, 24 de ore.

7. Se îndepărtează vata sau tifonul și se taie sagital în părți egale. Secționarea intestinului gros, a vezicii urinare și a vaginului se face cu foarfeca; cea a uterului se face cu bisturiul sau cu un cuțit mare.

8. Se fac două fotografii Polaroid și se identifică într-una din ele locul unde au fost efectuate secționările.

9. Se îndepărtează ganglionii limfatici în următoarele grupe: parametriali dreapta, parametriali stînga, retrorectali și mezo - sigmoidieni.

10. Se colorează marginile chirurgicale cu tuș de China.

Descrierea piesei

1. Tipul eviscerării: totală, anterioară, posterioară; organe incluse; lungimea ureterelor.

2. Cracteristicile tumorii: localizare, invazia altor structuri, dimensiuni, culoare, consistență, prezența de fistule, modificări post- iradiere;

3. Numărul și aspectul ganglionilor limfatici.

Secțiuni pentru histologie

1. Tumora: trei secțiuni sau o secțiune pe centimetru de tumoră (când este mai mare).

2. Colul uterin și vagina (cel puțin o secțiune din fiecare);

3. Colul uterin și vezica urinară (cel puțin o secțiune din fiecare);

4. Colul uterin și rectul (cel puțin o secțiune din fiecare);

5. Margini chirurgicale: parametriale, vaginale, vezicale și rectale, (cel puțin o secțiune din fiecare);

6. La femei: vulva, vagina, colul uterin, endometrul, salpingele, ovarele în afară de secțiunile din tumoră (cel puțin o secțiune din fiecare);

7. La bărbați: prostata (cel puțin o secțiune);

8. Ganglionii limfatici (se prelevează toți ganglionii în următoarea ordine care este precizată): - parametriali dreapta - parametriali stînga - retrorectali - mezo- sigmoidieni

37. PENIS Penectomia Orientarea piesei

1. Dacă piesa este însoțită de disecția ganglionilor inghinali, ei se separă și se manevrează în conformitate cu instrucțiunile specifice.

2. Se introduce un cateter pe uretră.

3. Se fixează în formol 10% peste noapte la 4 0 C.

4. Se colorează marginile chirurgicale (inclusiv uretra) cu tuș de China.

5. Se taie longitudinal prin centru; secțiunea trebuie să taie uretra în două.

6. Se fac două fotografii Polaroid și se identifică într-una din ele locul unde au fost efectuate secțiunile.

Descrierea piesei

1. Tipul operației: parțială, totală,cu sau fără scrot, testicule, ganglioni inghinali.

2. Lungimea și diametrul piesei de rezecție;

3. Tumora: localizarea în funcție de gland, prepuț, piele și uretră; mărime, culoare, margini, adîncimea invaziei.

4. Glandul penisului menționându-se eventuala: balanită, atrofie, leucoplazie;

5. Uretra; se menționează invazia tumorală;

Secțiuni pentru histologie

1. Tumora: trei secțiuni.

2. Glandul și uretra (cel puțin o secțiune).

3. Margini chirurgicale incluzînd uretra (cel puțin o secțiune).

38. PIELE 38.1 Excizie pentru leziuni benigne Orientarea piesei:

1. Nevi pigmentari, keratoze seboreice, alte leziuni benigne ca și carcinoamele bazocelulare de dimensiuni mici sunt de obicei îndepărtate cu o margine de siguranță, talia prelevatului depinzând, în special, de dimensiunile leziunii.

2. Fixare în formol 10%, 24 ore cel puțin (în funcție de dimensiunile piesei).

3. In eventualitatea unei indicații clinice sau a aspectului macroscopic de malignitate se badijonează marginile piesei cu tuș de China.

Descrierea piesei:

1. Talia și forma prelevatului; leziunii prezente i se descriu talia, culoarea, marginile aspectul suprafeței.

2. Prelevatul este secționat și se descrie aspectul suprafeței de secțiune.

Fig. 14. Secțiuni pentru histologie în leziunile benigne cutanate (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie: Dacă prelevatele au formă veziculară acestea vor fi secționate în funcție de mărime:

1. Prelevatele sub 3 mm vor face un bloc în totalitate, fără a fi secționate.

2. Prelevatele între 4 – 6 mm vor fi secționate și ambele suprafețe din zona centrală vor fi făcute blocuri;

3. Prelevatele de peste 7 mm vor fi secționate în fragmente de 2 – 3 mm grosime și zona centrală va fi transformată în bloc, restul fiind păstrat în formol 10% până la diagnosticul histologic.

4. Se verifică faptul că piesa a fost inclusă în totalitate. 38.2 Excizia pentru tumori maligne Orientarea piesei:

1. Badijonarea marginilor de excizie cu tuș de China.

2. Se fac 2 fotografii Polaroide în cazurile de tumoră mare, în una din ele identificându-se locul de unde s-au prelevat secțiunile pentru histologie.

Descrierea piesei:

1. Forma și dimensiunile prelevatului.

2. Caracteristicile leziunii: talie, formă, culoare sau culori, configurație, tumora este sesilă, indurată, ulcerată, cu margini bine sau prost definite, turtite sau ridicate; distanța până la marginea de rezecție; prezența de noduli sateliți.

Fig. 15. Secțiuni pentru histologie în tumorile maligne cutanate (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie:

1. Pentru prelevatele de maxim 5 cm în diametrul cel mai lung, se fac secțiuni paralele de 3 mm grosime, punând în lucru secțiunea inițială, secțiunea din centrul leziunii sau cele cu modificări macroscopice și cele din vecinătatea marginilor tumorale.

2. Pentru tumorile mai mari: se fac secțiuni de 3 mm grosime, paralele, din toată masa tumorală și se pun în lucru toate secțiunile din tumoră; pentru marginile chirurgicale se fac secțiuni tangențiale de jur împrejurul tumorii. 38.3 Punc'ie biopsie cutanată Orientarea piesei:

1. Pentru fragmentele sub 4 mm în diametru se pune totul în lucru. Pentru fragmentele mai mari de 5 mm, acestea sunt secționate în două și se pun ambele în lucru.

2. Pentru bolile veziculare: vezi mai sus

Descrierea piesei:

1. Diametrul și grosimea biopsiei

2. Aspectul suprafeței; se precizează dacă este inclus și țesut subcutanat.

Secțiuni pentru histologie:

1. Biopsia în întregime (vezi la descrierea piesei).

2. Fragmentele secționate vor avea centrul cel mai aproape de procesare. 38.4 Biopsie cutanată prin răzuire Orientarea piesei: Se fac prelevate din keratoze sau carcinoame bazocelulare care pot fi destul de subțiri, de formă rotundă sau ovală. Descrierea piesei:

1. Talia prelevatelor

2. Numărul de fragmente

3. Aspectul suprafeței fragmentelor

Secțiuni pentru histologie:

1. Dacă fragmentele au sub 3 mm vor fi așezate într-un singur bloc.

2. Fragmentele de peste 4 mm sunt secționate paralel, la 2 – 3 mm grosime, fiecare reprezentând un bloc.

3. Toate fragmentele prelevate vor fi puse în lucru.

39. PLACENTA Orientarea și descrierea piesei.

1. După naștere se examinează cât mai repede posibil în stare proaspătă, cu mare grijă pentru a evita dilacerările.

2. Se notează cantitatea de sânge și cheaguri aduse cu placenta și se separă cordonul și membranele placentare.

3. Se examinează în această ordine: membrane, cordon, suprafață fetală și suprafață maternă.

4. Se măsoară distanța de la marginea placentei până în apropierea punctului de ruptură (zero -- placenta marginală).

5. Se examinează membranele pentru a evidenția inserția cordonului, necroza deciduală, edemul, sarcina extra-amniotică, hemoragii retromembranoase, impregnare meconială, culoare și transparență.

6. Se prelevează fragmentele de 2 – 3 cm grosime, de lungime variabilă de membrane, pornind de la porțiunea marginală a placentei. Se rulează cu suprafața amniotică în interior, se fixează 24 de ore și se prelevează o secțiune de 3 mm din centru pentru histologie. Se prelevează secțiuni din membrane conținând amnios, corion și deciduă de la limita de ruptură a membranelor.

7. Se îndepărtează membranele de marginea placentară.

8. Se măsoară lungimea cordonului și distanța de la inserția cordonului la marginea placentei.

9. Se examinează cordonul: inserția (non-membranoasă sau membranoasă cu vasele intacte, numărul de vase ombilicale (secțiunea transversală evidențiază două vene și o arteră), culoare, noduri adevărate, torsiuni, stricturi, hematoame, tromboză.

10. Se îndepărtează cordonul de placenta la 3 cm de inserția proximală și se ia un segment de 2 – 4 cm care se fixează 24 de ore. Apoi se prelevează o secțiune de 3 mm pentru examenul histologic.

11. Se examinează suprafața fetală: culoare, opacitate, fibrina subcorionică, chisturi (număr și talie), amnios nodosum, metaplazie scuamoasă, tromboză a vaselor fetale superficiale, angioame.

12. Se examinează suprafața maternă: fisuri normale, arii depresate, hemoragii retroplacentare (talie și distanță de margini).

13. Se măsoară diamentrul maxim, grosimea în centru, greutatea (după îndepărtarea membranelor și a cordonului), forma.

14. Ținând în mână placenta cu fața maternă superior, se fac secțiuni paralele cu un cuțit cu lama lungă la intervale de 10 cm. Suprafața fetală nu va fi tăiată.

15. Se prelevează patru fragmente de 2 cm care includ suprafața fetală și suprafața maternă de la 2 cm de marginea placentei. Acestea trebuie sa conțina vase perpendiculare pe axul lung. Se fixează 24 de ore, se prelevează fragmente de 3 mm grosime și se trimit la histologie. O secțiune va include placa corionică cu fibrina subcorionică minimă. Alte secțiuni vor include suprafața maternă. Se fac secțiuni similare pentru orice leziune macroscopică.

16. Se examinează secțiunile transversale prin infarcte (localizare, talie, număr), trombi interviloși (număr), depozite de fibrină laminate periviloase, consistență, calcificări, chisturi, tumori. Se descriu leziunile locale (central, lateral sau marginal), profunzimea (parabazal, intemediar sau subcorionic) și vârsta (recent sau vechi).

Secțiuni pentru histologie.

1. Placenta - vezi indicațiile anterioare.

2. Membrane (vezi indicațiile anterioare, cel puțin o secțiune).

3. Cordon (cel puțin o secțiune).

ALGORITM DE DIAGNOSTIC: EXAMEN MACROSCOPIC AL PLACENTEI Nume:

Prenume:

Varsta

Sex

CNP

Nr. Foaie de Observatie

Istoric matern: _ Istoric fetal:

GENERAL: Greutate(doar placenta):

g Fixata in formol

Nefixata

Dimensiuni

x

x

cm CORDON OMBILICAL Insertia: central

excentric

marginal

bifurcat

interpozitional

Vilamentos

cm de la margine

Vasele cordonului: 3 2 4

tromboza: da

nu

noduri: da

nu

Lungime:

cm Diametru:

cm Spirala: stanga

dreapta

nu sau minima

marcata

Decolorare: verde

galben

opac

maro

altele

Alte leziuni:

MEMBRANE:

marginal

circumvalate

circummarginate

Culoare: verde

opaca

normala

altele

Punctul de rupere de la margine:

cm Amnion nodosum

metaplazie scuamoasa

Altele

VASELE

DE

SUPRAFATA

GEMENI: da_ nu

multiplu mai mare:

Uniti: da

nu

DiDi

DiMo

MoMo

Anastomoze

SUPRAFATA MATERNA: Intacta: da

nu

Calcificari: marcate

normal

Culoare normal

palida

congestiva

Hematom retroplacental: Dimensiuni

cm %din suprafata

vechi

recent

SUPRAFATA DE SECTIUNE Infarct(e) da

nu

numar

dimensiunea cea mai mare (cm) % din placenta

vechi

recent

Trombi intervilosi

fibrina crescuta

alte leziuni

Fotografii da

nu

Studii

speciale

ALTELE

DIAGNOSTIC

MEDIC

ANATOMO-PATOLOG

40. PLĂMÂN 40.1 Biopsie Orientarea piesei:

1. Se iau culturi din leziunile ce par a fi infecțioase;

2. Se iau probe pentru microscopia electronică și pentru înghețare profundă, dacă este necesar;

3. Biopsiile deschise de la un pacient la care se suspectează o boală interstițială pulmonară sunt mai bine evaluate microscopic dacă piesa a fost fixată în statusul "insuflat". Acest lucru se poate face prin una din cele trei metode de mai jos:

a. Chirurgul va lua biopsia dintr-un plămân ce a fost "insuflat" și va menține această stare prin clamparea porțiunii pulmonare ce va fi biopsiată; piesa se pune imdiat în formol 10%.

b. Căile aeriene mici si/sau vasele sunt canulate sub un microscop de disecție (este un procedeu complicat).

c. Piesa este "insuflata" lent cu formol 10% sau alt fixator (cu ajutorul unei seringi mici cu ac de diametrul 25 (prin introducerea acului prin pleura și introducând fixatorul lent până ce piesa este bine expandată). Daca piesa este mare, se fac câteva astfel de puncții. După aceea piesa este introdusă în formol 10%, pentru cel puțin o oră și apoi se secționează în felii paralele.

Descrierea piesei:

1. Dimensiuni: greutate, dacă piesa este mare;

2. Pleura: grosime; prezența de: fibroză, fibrină sau alte modificari;

3. Parenchimul pulmonar: condensat (consolidat), fibroza difuză interstițială sau noduli bine delimitați;

Secțiuni pentru histologie:

1. Se pune în lucru toată biopsia. 40.2 Rezec'ie pentru afec'iuni non-tumorale Rezecțiile de plămân includ segmentectomia (se scot unul sau mai multe din cele 18 segmente în care sunt divizați lobii pulmonari), lobectomia (se scot unul sau mai mulți din cei 5 lobi pulmonari) și pneumectomia (se scoate un plămân întreg). Orientarea piesei:

1. Se iau culturi din leziunile ce par infectate;

2. Greutatea piesei;

3. Două modalități sunt posibile în funcție de tipul anomaliei prezente și de modul de conservare al organului primit în laborator:

a. Se deschid bronhiile longitudinal cu foarfecele și se taie parenchimul pulmonar (inclusiv leziunea) în secțiuni cu un cuțit ascuțit.

b. Se injectează formol 10% prin bronhia principală, se ligaturează apoi bronhia,se fixează o noapte și se secționează la intervale de 0,5 – 1 cm cu un cuțit ascuțit. Secțiunile trebuie să fie frontale, perpendiculare pe hilul pulmonar. Secțiunile făcute pot fi ținute în ordine grupându-le două câte două.

4. Pentru plămânii cu tbc sau alte boli contagioase (dovedite sau suspectate): se fixează în formol 10% pentru 48 de ore; se ține piesa în același vas în timpul tăierii secțiunilor; se trimit instrumentele contaminate la sterilizare; materialul contaminat se pune într-un sac închis pentru a fi aruncat;

5. Pentru plămânii suspectați de asbestoză se curăța de pe suprafața de secțiune, cu ajutorul unui bisturiu, cam 20 de secțiuni pe o lamă de sticla; se lasă să se usuce, se colorează cu albastru de toluidină (sau se lasă necolorat), se aplică o lamelă și balsam de Canada și se examinează la microscopul optic;

6. Dacă toracotomia a inclus și o coastă, se examinează după instrucțiunile de la măduva osoasă-coasta (din toracotomie).

Descrierea piesei:

1. Greutatea piesei și tipul rezecției (pneumectomie, lobectomie, rezecție în "V");

2. Pleura: grosime; prezența de: fibroză, fibrină sau alte modificări;

3. Bronhiile: mucoasa, lumenul (diametru și conținut);

4. Parenchimul: aspectul: dacă sunt prezente leziuni localizate și aspectul lor; lobul și dacă este posibil, segmentul bronhopulmonar al localizării; relația cu bronhia, vasele, pleura și limfoganglionii;

5. Limfoganglionii: număr, mărime și aspect.

Secțiuni pentru histologie:

1. Leziunea principală: 3 secțiuni;

2. Plămânul neinvadat: o secțiune pe lob;

3. Bronhia: o secțiune pe lob;

4. Limfoganglionii: cel puțin o secțiune. 40.3 Rezec'ie pentru afec'iuni tumorale Orientarea piesei:

1. Se disecă limfoganglionii hilari ca un grup unitar și se face o secțiune transversală prin linia branhială de rezecție cât timp piesa este proaspătă;

2. Sunt două opțiuni în funcție de localizarea tumorii și de starea organului primit în laborator:

a. Se deschid bronhiile mari și ramurile lor longitudinale cu foarfecele; se taie secțiuni paralele prin plămân, inclusiv prin tumoră.

b. Se injecteaza formol 10% prin bronhia principală, se închide bronhia, se lasă peste noapte și se secționează la interval de 0,5 – 1 cm cu un cuțit bine ascuțit. Secțiunile vor fi frontale, perpendiculare pe hil. Ele vor fi puse în ordine prin gruparea lor în duct.

3. Dacă în plămânul non-neoplazic se suspectează tbc, alte infecții sau asbestoza se va proceda ca în instrucțiunile de la rezecția pulmonară pentru condiții non-tumorale.

4. Dacă este prezentă o coastă în urma toracotomiei se va proceda ca la instrucțiunile pentru maduva osoasă – coasta din toracotomie.

Descrierea piesei:

1. Greutatea piesei proaspete și tipul de rezecție (pneumectomie, lobectomie);

2. Pleura: fibroza, fibrina, invazia tumorala; prezența pleurei parietale (identificare prin prezența grăsimii);

3. Caracteristicile tumorale: mărime, localizare în lob sau segment, relația cu bronhia, hemoragie, necroză, invazie în vasele sanguine, extensia spre pleura; distanța fața de linia bronhială de rezecție și de pleură;

4. Aspectul plămanului non-tumoral;

5. Numărul și aspectul limfoganglionilor regionali.

Secțiuni pentru histologie:

1. Tumora: trei secțiuni, inclusiv una care arată relația cu bronhia (daca există);

2. Plămânul non-neoplazic, inclusiv pleura: trei secțiuni, cel puțin una din plămânul distal de tumoră;

3. Linia bronhială de rezecție: o secțiune transversală ce cuprinde toată circumferința;

4. Limfoganglionii: bronhopulmonari (hilari) și mediastinali (cel puțin o secțiune);

5. Dacă este prezentă o coastă vezi instrucțiunile de la maduva osoasă - coasta (din toracotomie).

41. PROSTATA 41.1 Prostatectomie radicală pentru tumori Această procedură poate să fie realizată pe cale retro-pubiană sau perineală. Orientarea piesei:

1. Se fixează prelevatul în totalitate în formol 10% la 4 0 C, peste noapte.

2. Se badijonează marginile chirurgicale cu tuș de China.

3. Se amputează distal 5 mm din glandă și se divide colul obținut astfel într-o parte dreaptă și una stângă care apoi sunt secționate seriat.

4. Se nivelează la exterior aria colului vezicii urinare.

5. Se fac secțiuni paralele transversale cu o grosime de 3 mm și se examinează cu atenție suprafața de secțiune.

6. Se fac 2 fotografii tip Polaroid ale secțiunilor care vor fi investigate histologic și se precizează locul de unde au fost prelevate.

Descrierea piesei

1. Se precizează dimensiunile și greutatea prelevatului.

2. Se precizează organele prelevate: dacă prostata a fost prelevată în totalitate; dacă uretra a fost prelevată precizându-se lungimea ei; prezența de vezicule seminale, vase, limfoganglioni.

3. a. Prostata tumorală: localizarea în lobi, talie, culoare, margini, extensie capsulară și periprostatică; b. Prostata nonneoplazică – hiperplazie nodulară.

4. Uretra: dimensiuni, modificări date de tumoră.

5. Vezicule seminale: dimensiuni, atingere tumorală.

Secțiuni pentru histologie:

1. Tumora: minim 3 secțiuni, incluzând capsula și uretra.

2. Prostata nonneoplazică: minim 2 secțiuni din fiecare cadran.

3. Vezicule seminale: pentru fiecare parte fragmente din porțiunea proximală, mijlocie și distală.

4. Uretra apicală la nivelul marginii chirurgicale: distal, la 5 mm de prostată se secționează orizontal și se împarte conul obținut astfel într-o parte dreaptă și una stângă care apoi sunt secționate seriat.

5. Gâtul vezicii urinare: se nivelează aria gâtului vezicii urinare și se dă în întregime la analiză histologică. 41.2 Prostatectomie suprapubiană pentru hiperplazie nodulară Orientarea piesei:

1. Secțiuni seriate la 3 mm distanță atât în preparat proaspăt cât și după fixare în formol 10%.

2. Se examinează fiecare secțiune cu atenție pentru a elimina suspiciunea de cancer (arii sau focare gălbui mai ferme sau mai moi decât restul preparatului).

Descrierea piesei:

1. Greutate, formă, culoare, consistență.

2. Prezența de noduli hiperplazici, chisturi, calculi, arii suspecte de cancer.

Secțiuni pentru histologie:

1. Lobul drept: 3 secțiuni

2. Lobul stâng: 3 secțiuni

3. Lobul mijlociu: minim o secțiune. 41.3 Rezec'ie transuretrală de prostată Orientarea piesei:

1. Cântărire cu balanță.

2. Examinare atentă a tuturor fragmentelor; carcinomul de prostată este frecvent galben și/sau consistent; se păstrează pentru histologie toate fragmentele cu aceste caracteristici.

Descrierea piesei:

1. Greutatea totală a fragmentelor

2. Talia, forma și culoarea fragmentelor.

Secțiuni pentru histologie:

1. Dacă toate fragmentele sunt primite într-un singur recipient: toate fragmentele sunt așezate pentru un singur bloc; dacă fragmentele sunt de peste 10 g se fac secționări ca fiecare bloc să conțină aproximativ 2 g țesut.

2. Dacă fragmentele primite sunt identificate în funcție de lobul prostatei din care au fost recoltate, fie se fac 4 blocuri cu toate fragmentele (dacă țesutul adus are peste 10 g se fac blocuri care să conțină aproximativ 2 g), fie în fiecare bloc se identifică locul de unde a fost prelevat: lob anterior, lob mijlociu, lob posterior, lob lateral stâng și lob lateral drept.

Identificării microscopice a cancerului i se va preciza mai ușor locul de origine.

42. RINICHI 42.1 Punc'ie biopsie Orientarea piesei: Examinarea și punerea în lucru a acestui material trebuie făcută imediat ce piesa este primită în laboratorul de anatomie patologică.

1. Se măsoară lungimea și diametrul;

2. Se încearcă identificarea macroscopică a prezenței cortexului prin identificarea glomerulilor la un microscop de disecție sau cu o lupă. Un observator experimentat o poate face cu ochiul liber pe baza culorii.

3. Dacă este identificat cortexul:

a. Se iau trei piese (de 1 mm grosime fiecare) din această arie și se fixează în glutaraldehidă pentru microscopie electronică;

b. Se mai ia o piesă (de 2 mm) din aceasta zona și se îngheață în izopentan răcit cu azot lichid pentru imunofluorescența;

c. Restul se pune în fixator pentru microscopie optică (uzual fixator Zenker).

4. Dacă cortexul nu poate fi identificat cu precizie, operatorul poate decide să facă altă puncție biopsică. Cu piesa astfel obținută se fac urmatoarele:

a. Se prelevează două piese (1 mm fiecare) din fiecare capăt și se fixează pentru microscopie electronică;

b. Se prelevează alte două piese (2 mm fiecare) din fiecare capăt și se îngheață pentru imunofluorescență;

c. Restul se fixează pentru histologia de rutină.

5. Dacă țesutul este în cantitate insuficientă pentru toate studiile, au prioritate microscopia electronică și imunofluorescența, o varianta modificată a microscopiei optice putându-se obține din acestea;

6. Dacă piesa este o biopsie prin laparascopie, se aplică aceleași reguli, cu excepția faptului ca se identifică ușor cortexul și nu este necesar o dublă secționare.

Descrierea piesei:

1. Număr de fragmente: lungime și diametru;

2. Culoare: omogenă sau nu;

3. Se recunoaște cortexul cu glomerulii: mărime, culoare, gradul de proeminență.

Secțiuni pentru histologie:

1. Vezi punctele de la orientare;

2. Biopsiile renale sunt uzual colorate cu: hematoxilina-eozina, alcian blue – PAS, metenamină argentică Jones, tricrom Masson. 42.2 Nefrectomie pentru leziuni non-tumorale Orientarea piesei:

1. Se măsoară și se cântărește organul;

2. In funcție de tipul anomaliei prezente și de starea organului primit în laborator există două posibilități:

a. Se taie rinichiul longitudinal, se decapsulează și se deschide cu atenție pelvisul, calicele și ureterul;

b. Se injectează formol 10% prin ureter și, dacă este posibil, prin artera renală; se ligaturează ureterul (și artera) și se lasă în formol 10% peste noapte. Se taie longitudinal, în ziua următoare, se decapsulează, se deschide pelvisul, calicele și ureterul. Această tehnică este utila în special în hidronefroze.

3. Se fac două fotografii tip Polaroid și pe una din ele se marchează locul de prelevare al secțiunilor;

4. Dacă este prezentă litiaza, se trimite pentru analiza chimică.

Descrierea piesei:

1. Greutatea și mărimea rinichiului;

2. Capsulă: cantitatea de țesut pericapsular, grosimea capsulei, aderența de cortex;

3. Suprafața externă: netedă, cicatricială - număr, mărimi, formă (plata sau în "V"), chisturi - număr, mărime, localizare, conținut;

4. Cortex: culoare, grosime, dacă sunt vizibili glomerulii, dacă sunt vizibile striații, dacă acestea sunt ordonate;

5. Medulară: culoare, grosime, piramide medulare vizibile și ordonate;

6. Pelvis: mărime, dilatația calicelor, grosime, hemoragii, depozite cristalite, litiază - număr, mărime, formă (vezi la vezica urinară); cantitatea de țesut adipos peripelvică;

7. Ureter: diametru, lungime, evidențierea dilatațiilor sau stricturilor;

8. Artera și vena renală: aspect.

Fig. 16. Secțiuni pentru histologie în leziunile non-tumorale renale (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie:

1. Rinichi: trei secțiuni, fiecare incluzând cortexul și medulara;

2. Pelvisul: două secțiuni;

3. Ureterul (cel puțin o secțiune). 42.3 Nefrectomie pentru afec'iuni tumorale Orientarea piesei:

1. Se caută și se disecă orice limfoganglion perirenal;

2. Se caută și se deschide longitudinal vena renală;

3. Se taie rinichiul longitudinal și se deschide pelvisul, calicele și ureterul;

4. Se decapsulează și se caută extensia tumorală capsulară și perirenală;

5. Dacă este prezentă litiaza se trimite la analiza chimică;

6. Se fac două fotografii tip Polaroid și pe una din ele se marchează locurile de recoltare;

7. Se taie rinichiul în secțiuni subțiri căutându-se leziuni adiționale corticale sau medulare.

Descrierea piesei:

1. Greutatea și dimensiunile piesei; lungimea și diametrul ureterului;

2. Caracteristicile tumorale; mărime, formă, localizare, extensie, omogenitate, necroză, hemoragie; invazie în capsulă, țesut perirenal, calice, pelvis, vena renală;

3. Rinichiul neinvadat: suprafața externă, cortexul, medulara; dacă sunt prezente alte leziuni focale;

4. Pelvisul: dacă există dilatație, aplatizarea calicelor, litiază;

5. Prezența, numărul, mărimea și aspectul limfoganglionilor perirenali.

Secțiuni pentru histologie:

1. Tumora: din carcinomul renal: minim 3 secțiuni (incluzând una cu rinichi din jurul tumorii); din tumori pediatrice: minim o secțiune din fiecare centimetru din diametrul tumoral; din carcinomul de pelvis renal: minim 3 secțiuni cu pelvis si/sau parenchim renal adiacent;

2. Rinichiul neinvadat de tumora: 2 secțiuni;

3. Pelvis: o secțiune în cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice; două secțiuni în cazul carcinomului de pelvis renal;

4. Aretera și vena renală (cel puțin o secțiune);

5. Ureter: o secțiune în cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice; câte o secțiune pentru fiecare centimetru de ureter rezecat (sau pentru orice arie cu aspect anormal) în cazul carcinomului de pelvis renal;

6. Limfoganglionii dacă sunt prezenți.

43. SPLINA 43.1 Splenectomie Splenectomia definește îndepărtarea în întregime a splinei după ligaturarea pediculului splenic. Orientarea piesei:

1. Măsurarea dimensiunilor și a greutății.

2. Secțiuni paralele, cât mai subțiri posibile, cu un cuțit ascuțit; când splina este proaspătă și examinarea fiecărei secțiuni pentru depistarea leziunilor focale; secțiunile nu se spală cu apă. Fiecare secțiune este fixată într-un container mare.

3. Se iau culturi dacă se suspectează leziuni inflamatorii.

4. Se iau 4 frotiuri pentru orice leziune suspectată; se colorează cu hematoxilină- eozină, Papanicolaou, Giemsa și Wright.

5. Dacă se suspectează talasemia se fixează fragmentul, prelevat din interiorul organului, imediat în formol 10%.

6. Se verifică prezența în hilul splinei de limfoganglioni și spline accesorii.

7. Pentru evaluarea pulpei roșii, în bolile asociate cu hipersplenism, se va injecta splina cu formol 10% prin artera splenică, pentru a se face o distincție clară între sinusuri și cordoane în preparatele microscopice.

8. Pentru splinele îndepărtate datorită limfoamelor maligne: vezi capitolul de laparatomie stadială pentru limfoame maligne.

Descrierea piesei:

1. Se precizează greutatea și dimensiunile.

2. Hilul: natura vaselor, prezența de limfoganglioni și spline accesorii.

3. Capsula: culoare, grosime, modificări focale, aderențe, dilacerări (localizare, lungime și profunzime).

4. Suprafața de secțiune: culoare, consistență, prezența de corpi malpighieni (talie, culoare, delimitare, consistență), travee fibroase, noduli sau mase tumorale, prezența de infiltrate.

Secțiuni pentru histologie:

1. Pentru splenectomii incidentale: o secțiune care să includă capsula.

2. Pentru rupturi splenice post-traumatice: o secțiune prin zona dilacerată și o secțiune la distanță de aceasta.

3. Pentru leziuni splenice: cel puțin 3 secțiuni, una include hilul și două de la nivelul capsulei. 43.2 Laparatomie stadială pentru limfoamele maligne Orientarea piesei:

1. Aspectele splinei sunt descrise la capitolul de splenectomie. Când aceasta este secționată la 3 – 4 mm în întregime și se evidențiază prezența de noduli oricât de mici, care diferă de corpusculii malpighieni normali, aceștia vor fi prelevați în întregime pentru examenul histologic. Fragmentele care au fost astfel prelevate vor fi fixate separat în formol 10% peste noapte.

2. Limfoganglionii: sunt incluși cei hilari splenici, cei paraaortici și cei mezenterici (este necesară o disecție ingrijită a hilului splenic pentru a-i depista).

3. Puncția biopsie hepatică din lobul drept și stâng va fi procesată separat.

4. Puncția biopsie din creasta iliacă va fi fixată, decalcifiată și procesată separat.

Descrierea piesei:

1. Se procedează ca la instrucțiunile precedente.

2. Prezența sau absența de limfoganglioni în hilul splenic trebuie notată.

Secțiuni pentru histologie:

1. Splina: din toate ariile anormale macroscopic sau suspecte; dacă nu există anomalii macroscopice se iau 4 fragmente la întâmplare.

2. Limfoganglioni: toți care au fost identificați, precizându-se localizarea lor.

3. Ficat: prelevatul complet, identificându-se cărui lob aparține.

4. Măduva osoasă: în întregime.

44. STOMACUL 44.1 Gastrectomie pentru tumori Gastrectomia poate fi totală (incluzând cardia și pilorul), subtotală (incluzând pilorul) sau proximală (subtotal inversată, incluzând cardia). Orientarea piesei:

1. Se deschide prelevatul de-a lungul marii curburi (excepție se face pentru leziunile localizate la acest nivel, când prelevatul se deschide de-a lungul micii curburi).

2. Disecția limfoganglionilor și descrierea lor în funcție de localizarea lor și îndepărtarea epiploonului mare.

3. Dacă este asociată splenectomia se disecă limfoganglionii hilari, se măsoară greutatea splinei și se fac secțiuni la nivelul ei de 1 cm grosime.

4. Stomacul rezecat este prins cu ace pe o plăcuță de plută și se fixează în formol 10% peste noapte.

5. Se fac 2 fotografii Polaroid identificându-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie.

6. Se badijonează marginile chirurgicale cu tuș de China.

7. In general, secțiunile prelevate se fac perpendicular pe direcția faldurilor mucoasei.

8. O altă cale de orientare a piesei este să se injecteze stomacul cu formol 10% (în cazurile de gastrectomie totală) sau să se umple cu vată impregnată cu formol 10% (în gastrectomiile parțiale), se fixează peste noapte și a doua zi se secționează stomacul pe partea opusă tumorii.

Descrierea piesei:

1. Tipul de rezecție (totală, subtotală); lungimea curburii mari, a curburii mici și a eventualului fragment duodenal.

2. Caracteristici tumorale: localizare, talie, grosime, formă (aspect vegetant, indurat, ulcerat, difuz), profunzimea invaziei, prezența atingerii seroasei, invazia vaselor de sânge, extensia în duoden, distanța față de ambele limite de rezecție.

3. Aspectul mucoasei non-tumorale.

Secțiuni pentru histologie:

1. Tumora: 4 secțiuni prin perete incluzând marginile tumorale și mucoasa adiacentă.

2. Mucoasa non-tumorală: 2 secțiuni din zona mijlocie dintre tumoră și marginea rezecției.

3. Linia proximală de rezecție de-a lungul micii curburi: 2 secțiuni.

4. Linia proximală de rezecție de-a lungul marii curburi: 2 secțiuni.

5. Limita distală de rezecție (de-a lungul pilorului și duodenului dacă este prezent): 2 secțiuni.

6. Splina, dacă este prezentă (vezi macroscopia splinei).

7. Pancreas, dacă este prezent (vezi macroscopia pancreasului).

8. Limfoganglioni: toți de la nivel piloric, ai marii și micii curburi, ai epiploonului și cei perisplenici.

Fig. 17. Schema limfoganglionilor și a secțiunilor pentru histologie în tumorile maligne gastrice (adaptat după Ackermann). 44.2 Gastrectomie pentru ulcer Rezecția gastrică pentru ulcer peptic include îndepărtarea antrului piloric cu pilor și o mică porțiune din bulbul duodenal. Pentru ulcerele peptice duodenale a intrat în rutină asocierea cu vagotomia. Orientarea piesei:

1. Examinarea prelevatului în stare proaspătă.

2. Deschiderea piesei chirurgicale de-a lungul marii curburi (excepția se face pentru leziunile localizate la acest nivel, când prelevatul se deschide de-a lungul micii curburi).

3. Disecția limfoganglionilor și îndepărtarea marelui epiploon.

4. Se caută cu atenție mici eroziuni ale mucoasei și neregularități cu evidențierea de noduli intramurali sau subseroși.

5. Se prinde în ace stomacul pe o plăcuță de plută și se fixează în formol 10% până a doua zi.

6. Se fac 2 fotografii Polaroid, identificându-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie.

7. Se badijonează linia de rezecție proximală și distală cu tuș de China

Descrierea piesei:

1. Tipul de rezecție; lungimea marii și micii curburi și a bulbului duodenal.

2. Caracteristicile ulcerului: localizare, talie, profunzimea penetrației, forma și culoarea vilozităților mucoasei gastrice, prezența de vase mari și/sau perforarea lor în baza ulcerului; aspectul seroasei (dacă ulcerul nu este identificat la nivelul piesei macroscopice se ia legătura cu serviciul de chirurgie precizând că ulcerul nu a fost rezecat, precizare care apare și în protocolul final).

3. Aspectul mucoasei de vecinătate: atrofie, edem, hemoragie.

Fig. 18. Secțiuni pentru histologie în rezecța gastrică pentru ulcer peptic (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie:

1. Ulcer: cel puțin 4 secțiuni.

2. Mica curbură: 2 secțiuni din marginea proximală a exciziei.

3. Marea curbură: 2 secțiuni din marginea proximală a exciziei.

4. Pilor și duoden: 2 secțiuni din marginea distală a exciziei.

5. Alte leziuni dacă sunt prezente.

6. Limfoganglioni: până la 3 secțiuni.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC: UNITATEA SANITARA LOCALITATEA BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER GASTRIC NR: ---------------------------------------------- din DATA: --------------------------------------- --- Nume:

Prenume:

Varsta

Sex

CNP

Nr. Foaie de Observatie

Localitatea

Diagnostic clinic Alte informatii clinice relevante------------------------------------------------------------------- Sectia --- DATE CLINICE TNM preoperator: T

N

M

Tratament preoperator:

chimioterapie

radioterapie

absent Tipul interventiei chirurgicale:

gastrectomie totala

Santy-Lewis (polara superioara)

gastrectomie subtotala (4/5)

esofagogastrectomie totala

operatii asociate (omentectomie,

splenectomie, rez. Segmentara colon) EXAMEN MACROSCOPIC Dimensiunile piesei

cm

Dimensiunile tumorii

cm % invaziei tumorale circumferentiale: ¼ ½ ¾ 4/4

neprecizabil

Localizarea tumorii: 1/3 superioara

marea curbura

elu ul p 1/3 mijlocie

la niv l cardiei 1/3 inferioara

la nivel

ilorului

mica curbura

Invazia tumorala esofagiana:

absenta

prezenta.

mm

Invazia tumorala duodenala:

absenta

prezenta.

mm

Marginea proximala

mm

Aspect tumoral:

n u a

vegeta

t

lcerat

infiltr nt

plan Leziuni asociate:

.. TIPUL HISTOLOGIC - cod: 8144/3 adenocarcinom: 1. de tip intestinal - cod: 8145/3

2. tipul difuz - cod: 8260/3 adenocarcinom papilar - cod: 8211/3 adenocarcinom tubular (G1) - cod: 8480/3 adenocarcinom mucinos(mai mult de 50% mucina) - cod: 8490/3 carcinom cu celule in “inel cu pecete”( mai mult de 50% celule in inel cu pecete)(G3) - cod: 8560/3 carcinom adenoscuamos - cod: 8070/3 carcinom cu celule scuamoase(G1,2,3) - cod: 8041/3 carcinom cu celule mici - cod: 8020/3 carcinom nediferentiat(G4) - cod: 8020/3 carcinom, tipul nu poate fi determinat e:

nti e

Diferentier

bine difere

at

moderat dif rentiat

slab diferentiat n:

Clasificare Laure

intestinal

difuz

mixt

Nediferentiat (solid)

Alte tipuri:

. STADIALIZARE pTNM:

Tumora primara- pTX – nu poate fi evaluata -pTO _ tumora primara neevidentiata -pTis _ carcinoma in situ pT1 - tumora invadeaza lamina propria sau submucoasa - pT1a, tumora invadeaza lamina propria - pT1b, tumora invadeaza submucoasa pT2- tumora invadeaza musculara propria sau subseroasa - pT2a, tumora invadeaza musculara propria - pT2b, tumora invadeaza subseroasa

pT3- tumora penetreaza seroasa(peritoneul visceral) fara invazia structurilor adiacente pT4- tumora invadeaza structurile adiacente Ganglioni limfatici regionali(pN) pNX, nu pot fi evaluati pNO, nu exista metastaze in ggl limfatici regionali pN1-metastaze in 1 pina la 6 ggl limfatici perigastrici pN2-metastaze in 7pina la15 ggl limfatici perigastrici pN3-metastaze in mai mult de 15 ggl limfatici perigastrici Numar ggl limfatici examinati -------------------------------------------------------------------- Numar ggl limfatici cu metastaza

METASTAZE LA DISTANTA

MX- prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata MO – metastaze la distanta absente M1- metastaze la distanta MARGINI DE REZECTIE CHIRURGICALE Marginea proximala: - nu poate fi evaluata/neinvadata tumoral/invadata tumoral/carcinom in situ/ adenom absente sau/carcinom in situ/ adenom prezente Marginea distala: - nu poate fi evaluata/neinvadata tumoral/invadata tumoral/carcinom in situ/ adenom absente sau/carcinom in situ/ adenom prezente

Marginea radiala

Epiploonul: - nu poate fi evaluat/neinvadat tumoral/micul epiploon invadat tumoral/marele epiploon invadat tumoral

a

Invazie tumorala esof giana:

absenta

prezenta.

mm de Invazie tumorala duo

nala:

absenta

prezenta.

mm Invazia tumorala a ganglionilor limfatici:  D1 – perigastrici (mica si marea curbura), nr. examinati, nr.

invadati

.. din care cu ruptura capsulei, micrometastaze

 D2 – la distanta (hepatici, splenici, celiaci), nr. examinati,

nr. invadati

.. din care cu ruptura capsulara, micrometastaze

.  D3 – metastaze (gg mediastinal, intrabdominali), nr. examinati,

nr. invadati

.. din care cu ruptura capsulei, micrometastaze or en r nt nt nt

Invazie tumorala vasculara:

absenta

prezenta

Invazie tumorala nervoasa:

absenta

prezenta

Inflamatia stromei tum

ale:

abs

ta

p ezenta ( usoara

medie

severa)

Leziuni asociate:

abse

a

prezenta

abse

a

prezenta

abse

a

prezenta  Metaplazie intestinala  Helicobacter pylori  Displazie de grad inalt

Medic anatomopatolog COMENTARII

45. TESTICUL Orhiectomia Orientarea piesei:

1. Se deschide tunica vaginală și se măsoară dimensiunile și greutatea testiculului.

2. Se taie testiculul sagital în stare proaspătă și se fixează în formol 10% până a doua zi.

3. Se fac 2 fotografii Polaroid, identificându-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie.

4. Se secționează seriat fiecare jumătate a testiculului, la 3 mm grosime, perpendicular pe secțiunea originală, până la nivelul tunicii albuginee și se examinează cu atenție fiecare fragment.

5. Se secționează longitudinal epididimul pe toată lungimea.

6. Se fac mai multe secțiuni transversale la diferite nivele ale cordonului spermatic.

Descrierea piesei:

1. Greutatea și dimensiunile testiculului.

2. Lungimea cordonului spermatic.

3. Aspectul tumorii, dacă este prezentă: talie, culoare, consistență, omogenitate sau nu, prezența de chisturi, de necroză, hemoragii, zone de cartilaj sau de os; extensia tumorală în tunica albuginee, în epididim, în cordonul spermatic sau alte structuri.

4. Aspectul testiculului non-neoplazic: atrofie, fibroză sau noduli.

5. Aspect rete testis sau epididim.

Secțiuni pentru histologie:

1. Tumoră: cel puțin 3 secțiuni sau o secțiune din fiecare centimetru al tumorii și când este mai mare, cel puțin o secțiune care să includă testiculul netumoral. Majoritatea secțiunilor vor include tunica albuginee (deasemeni se fac secțiuni din zonele hemoragice, necrotice, solide sau mai moi).

2. Testiculul aprent normal: 2 secțiuni.

3. Epididim: 1 secțiune.

4. Cordonul spermatic și țesutul moale înconjurător la 1 cm de testicul: 1 secțiune transversală.

5. Cordonul spermatic și țesutul moale inconjurător la nivelul liniei de rezecție: 1 secțiune.

46. TIMUS Timectomia Orientarea piesei:

1. Se cântărește în totalitate organul; se fac secțiuni paralele, fie în preparat proaspăt, fie după fixarea în formol 10%.

2. Se disecă cu atenție limfoganglionii din jurul timusului.

Descrierea piesei:

1. Greutate și dimensiuni, cu identificarea celor 2 lobi.

2. Precizarea raportului dintre parenchimul timic și țesutul adipos.

3. Tumora: talie, formă, aspect extern (lobulat sau neted), suprafața de secțiune, culoare, necroză, hemoragii, benzi de fibroză, calcificări, chisturi (talie și conținut).

Secțiuni pentru histologie:

1. Tumora: 3 sau mai multe secțiuni; cel puțin 2 vor include și capsula.

2. Timus non-tumoral: 2 secțiuni.

3. Alte organe, când sunt prezente (plămân, limfoganglioni - cel puțin o secțiune).

47. TIROIDA Tiroidectomie Operația de tiroidă include: nodulectomia (procedeu abandonat care constă în enucleări ale nodulilor tiroidieni), lobectomia (frecvent se asociază, din motive cosmetice, cu indepărtarea istmului tiroidian), tiroidectomia subtotală (capsula posterioară și o mică porțiune din glanda tiroidă, de 1 – 2 g, sunt îndepărtate fiind pe partea opusă a leziunii) și tiroidectomie parțială (glanda în întregime, inclusiv capsula posterioară sunt îndepărtate). Orientarea piesei:

1. Măsurarea greutății și dimensiunilor prelevatului.

2. Orientarea prelevatului în poziție anatomică și secționarea seriată, la 5 mm, longitudinal, fie în stare proaspătă, fie după fixarea în formol 10%.

3. Disecția țesutului adipos periferic pentru identificarea glandelor paratiroide.

Descrierea piesei:

1. Tipul de intervenție chirurgicală: lobectomie, istmectomie, tiroidectomie subtotală sau tiroidectomie totală.

2. Evaluarea greutății, formei, culorii și consistenței.

3. Suprafața de secțiune poate fi netedă sau nodulară (numărul, talia și aspectul nodulilor care pot fi calcificați, chistici, hemoragici sau necrotici, încapsulați sau nu, precizându-se distanța până la linia de rezecție).

Secțiuni pentru histologie:

1. Pentru leziunile difuze și/sau inflamatorii: 3 secțiuni din fiecare lob și una din istm.

2. Pentru noduli încapsulați, solitari, măsurând până la 5 cm: circumferința va fi pusă în lucru în totalitate; se fac secțiuni adiționale pentru fiecare centimetru din diametru; majoritatea secțiunilor vor include capsula tumorală și țesut tiroidian adiacent, când este prezent.

3. Pentru glanda tiroidă multinodulară: o secțiune din fiecare nodul, incluzând limita și glanda normală adiacentă; cel puțin o secțiune din nodulul cel mai mare.

4. Pentru carcinomul papilar: se pune în lucru glanda tiroidă în totalitate și separat, linia de rezecție.

5. Pentru carcinoamele invazive macroscopic (altele decât cele papilare): 3 secțiuni din tumoră, 3 secțiuni din glanda non-tumorală și una din linia de rezecție.

6. Pentru toate cazurile: glandele paratiroide, dacă se găsesc la examenul macroscopic.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC: UNITATEA SANITARA LOCALITATEA BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER TIROIDA NR: ---------------------------------------------- din DATA: --------------------------------------- --- Nume:

Prenume:

Varsta

Sex

CNP

Nr. Foaie de Observatie

Localitatea

Diagnostic clinic Alte informatii clinice relevante------------------------------------------------------------------- Sectia --- EXAMEN MACROSCOPIC Numar de piese: ------------------------ fix ec Fixat

ne

at

s

tionat

nesectionat

Tipul interventiei chirurgicale: Lobectomie Tiroidectomie partiala Hemitiroidectomie (lob

istm) Tiroidectomie totala

Alt tip Nespecificat

Localizarea: Dreapta Stanga

Dimensiunea piesei (3 dimensiuni): Lob drept

Lob stang Istm Informatii suplimentare Unica

multipla Aspectul tumorii: -------------------------- ----------- Culoare ----------------------- Consistenta --------------------- Gradul de delimitare fata de tesuturile adiacente----------------------- ------------------------------------- Relatia cu marginile chirurgicale------- ------------- EXAMEN MICROSCOPIC Tipul histologic in conformitate cu clasificarea OMS 2004

Carcinoame tiroidiene Carcinom papilar – varianta Carcinom folicular - varianta Carcinom slab diferentiat Carcinom nediferentiat (anaplazic) Carcinom cu celule scuamoase Carcinom mucoepidermoid sclerozant cu eozinofilie Carcinom mucinos Carcinom medular Carcinom mixt medular si folicular Carcinom cu celule fuziforme si diferentiere timus-like(SETTLE) Carcinom cu diferentiere timus-like (CASTLE)

Adenoame si tumori inrudite Adenom folicular Tumora trabeculara hialinizanta

Alte tumori tiroidiene Teratom Limfom primar si plasmocitom Timom ectopic Angiosarcom Tumori de muschi neted Tumori de teaca de nerv periferic Paraganglioma Tumora fibroasa solitara Tumora foliculara cu celule dendritice Histiocitoza cu celule Langerhans Tumori secundare ale tiroidei Grad histologic: Nu se aplica G1: bine diferentiat G2: moderat diferentiat G3: slab diferentiat M argini de rezectie chirurgicale: Se specifica marginea si distanta in mm a leziunii fata de marginea cea mai apropiata. marginile nu pot fi evaluate margini neinteresate de carcinom invaziv margini interesate de carcinom invaziv Extensie extratiroidiana Nu poate fi identificata Absenta

Prezenta – minim – extensiv Capsula tumorala Nu poate fi evaluata Total încapsulata Parțial încapsulata

Invazia vaselor limfatice/ venoase Absenta Prezenta: - focal – sub 4 vase - extins – peste 4 vase Nedeterminata

Invazia capsulei Nu poate fi evaluat Nu poate fi identificata Prezenta

minim

extensiv Invazia perineurala Absenta Prezenta Nedeterminata

Categori

Cl

Sub 45 ani

Peste 45 ani

Tumoră

T x -necunoscut

Stadiul I

Stadiul I

T 0 -nu se palpează tumora

orice T, N,

T 1, N 0, M 0

T 1 < 2cm, limitata la tiroida

T 2 -2 – 4cm

Stadiul II

T 3 > 4cm, fără extensie

T 2, N 0, M 0

T 4 -cu invazie cervicală

T 3, N 0, M 0

Noduli

N x -necunoscut

N 0 -nu se palpează

Stadiul II

Stadiul III

N 1 -ipsilateral cervical

orice T, N,

T 4, N 0, M 0

N 2 -contralateral sau

orice T, N 1, M 0

N 3 -ganglioni imobili cervical

Metasta ze

M x -necunoscut

Stadiul IV

M 0 -nu există metastaze

orice T, N, M 1

M 1 -metastaze prezente

Stadializarea TNM

Tumora primară (T)

Alte leziuni histopatologice aditionale:

Teste suplimentare efectuate: -- Medic anatomopatolog Comentarii

48. TRANSPLANT DE VALVE CARDIACE Clasic, operațiile de înlocuire a valvelor cardiace privesc valva bolnavă în întregime. Totuși există o tendință actuală, în cazul bolii de mitrală, de a înlocui numai buza anterioară a valvei și/sau numai porțiuni de valvă (de obicei buza posterioară) în timpul proceselor reparative. Orientarea piesei:

1. Fixarea piesei înainte de secționare;

2. In fiecare caz se fac fotografii tip Polaroid și radiografii. Pentru valvele atrioventriculare se fac fotografii ale aspectelor atriale și ventriculare. Pentru valvele aortice se fac fotografii ale aspectelor aortice și ventriculare.

Descrierea piesei: Valve atrioventriculare

1. Valvele sunt: fibrozate, calcificate sau normale;

2. Fibroza sau calcificarea sunt focale sau difuze;

3. Modul de distribuție al fibrozei/calcificării pe valve (numai pe margini, pe una din suprafețe sau pe ambele);

4. Valve cu componente imobile, scurtate, unite sau normale;

5. Unirea comisurilor sau lipsa fuziunii (dacă există, ce marime are);

6. Cordaje tendinoase intacte, rupte, scurtate, alungite, unite sau normale;

7. Mușchii papilari normali ca număr, cicatriciali, hipertrofiați sau alungiți;

8. Valve incompetente, stenotice sau ambele;

9. Dacă sunt incompetente: este din cauza țesutului valvular sărac, inel dilatat, rupturii cordajelor sau din cauza mușchilor papilari rupți, scurtați sau cicatriciali.

Valve semilunare: aceleași criterii ca la valvele atrioventriculare, plus:

1. Numărul de cuspide prezente;

2. Cuspide de mărime egală sau inegală.

Secțiuni pentru histologie: câteva secțiuni, inclusiv capetele libere; decalcifiere dacă este necesară.

49. TROMPA UTERINĂ Ligaturată sau salpingectomie, cu sau fară histerectomie. 49.1 Ligaturi trompe Orientarea piesei.

1. Se identifică trompa dreaptă și stângă.

2. Se măsoară lungimea și diametrul fiecăreia.

Descrierea piesei Se precizează lungimea și diametrul fiecăreia; dacă sunt toate segmentele trompei; dacă lumenul se evidențiază. Prelevare pentru histologie. Din fragmentele primite (cu identificarea părții drepte sau stângi) și cu precizarea dacă a fost necesar să fie secționat țesutul primit. 49.2 Salpingectomie Orientarea piesei

1. Se fixează înaintea secționării; dacă trompele sunt atașate la uter vor fi fixate împreună cu acesta.

2. Se măsoară lungimea și grosimea cea mai mare.

3. Dacă trompa este normală în talie se secționează la 5 mm grosime și se examinează. Se efectuează secțiuni incomplete astfel încât piesele să rămână atașate prin seroasă.

4. Dacă trompa se îngroașă difuz, se face o secțiune longitudinală completă și chiar secțiuni paralele dacă este necesar.

Descrierea piesei.

1. Lungimea și diametrul maxim.

2. Seroasa: fibrină, hemoragie, aderențe fibroase la ovar sau la alte organe.

3. Perete: grosime anormală, eventuale rupturi.

4. Mucoasa: atrofică, hiperplazică, aspectul fimbriilor, invaginări.

5. Lumen: evident, dilatat, diametrul (dacă este anormal de larg), conținut.

6. Mase tumorale: talie, aspect, invazie.

7. Chisturi în regiunea paraovariană: diametrul, grosimea peretelui, conținut, aspect sesil sau pedunculat.

8. In cazurile de sarcină ectopică, identificarea embrionului sau placentei, aprecierea cantitativă a hemoragiilor și a rupturilor.

Fig. 19. Secțiuni pentru histologie în salpingectomie (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie.

1. Pentru trompe incidentale (fară anomalii macroscopice): câte trei secțiuni de fiecare trompă: porțiunea proximală, medie și distală în aceeași casetă.

2. Pentru trompe suspectate de sarcină ectopică: orice țesut cu aspect macroscopic de sarcină; dacă nu se identifică macroscopic se fac mai multe secțiuni din peretele cu zona de hemoragie (cheag intraluminal). Dacă produsul de concepție nu se identifică microscopic se fac secțiuni adiacente.

3. Pentru trompe cu alte leziunii se examinează orice arie anormală. Dacă este prezentă o tumoră se practică cel puțin trei secțiuni incluzând și mucoasa cu aspect normal din vecinătate.

50. URECHE Rezec'ia osului temporal Rezecția subtotală sau totală a osului temporal se realizează în caz de carcinom al conductului auditiv extern, al urechii medii sau al mastoidei. Orientarea piesei

1. Se studiază atent radiografiile existente;

2. Se orientează fragmentul în plan: anteroposterior, superoinferior, mediolateral;

3. Se marchează marginile cu tuș de China;

4. Se secționează longitudinal în jumătate sau se efectuează secțiuni paralele în funcție de localizarea și marimea tumorii.

Descrierea piesei:

1. Tipul de rezecție: subtotală sau totală;

2. Tumora: mărime, aspect macroscopic și localizare: ureche externă, conductul auditiv, urechea medie; dacă este localizată la nivelul conductului se precizează dacă implică 1/3 externă cartilaginoasă sau cele 2/3 interne osoase;

3. Localizare în interiorul conductului: planșeu, pereți, plafon, circumferință; prezența invaziei anterioare spre glanda parotidă sau eventuala invazie superioară spre cavitatea craniană;

4. Starea membranei timpanice;

5. Glanda parotidă, dacă este prezentă și dacă este invadată de tumoră;

Secțiuni pentru histologie:

1. Tumora: în întregime;

2. Marginile chirurgicale (cel puțin o secțiune);

3. Glanda parotidă, dacă este prezentă (cel puțin o secțiune).

51. UTER 51.1 Biopsie cervicală Orientarea piesei

1. Nu se taie fragmentele prelevate în piese individuale mai mici de 4 mm în diametru.

2. Este obligatorie procesarea tuturor fragmentelor indiferent cât sunt de mici.

Descrierea piesei.

1. Numărul pieselor primite, forma și culoarea.

2. Dimensiunile pieselor primite.

3. Prezența sau absența epiteliului: eroziuni epiteliale sau ulcerații, neregularități în grosimea epiteliului.

4. Evidențe tumorale sau chistice.

Secțiuni pentru histologie.

1. Materialul este procesat în totalitate.

2. Dacă fragmentul este trimis cu o identificare clară: buza anterioară, buza posterioară, de menționat separat.

3. Dacă fragmentul provine din endocol se identifică separat și este în întregime pregătit pentru histologie (inclusiv mucusul endocervical). 51.2 Coniza'ia colului uterin Fragmentul prelevat (obișnuit prin electroincizie) este mai mic decât cel prelevat prin chirurgie convențională; orientarea fragmentului este la fel de dificilă dar la fel de importantă. Orientarea piesei.

1. Ideal. fragmentul este primit intact, în stare proaspătă cu un fir de sutură (sau alt material ) pus la ora 12.

2. Se deschide fragmentul cu ajutorul unei foarfece prin canalul cervical și se secționează longitudinal, de-a lungul axului de la ora 12. dacă fragmentul nu este orientat ca poziție se deschide pe oriunde.

3. Se fixează cu ace marginile cu tot cu mucoasă pe o placă de plută și se lasă la fixat câteva ore.

4. Se impregnează marginile chirurgicale cu tuș de China.

5. Se secționează în intregime colul uterin facând secțiuni paralele la 2 – 3 mm de-a lungul canalului endocervical (devenit plan) pornind de la marginea stângă a orei 12 în sensul acelor de ceasornic astfel încât fiecare fragment să conțină și joncțiunea scuamo – cilindrică; unele corecții ale stromei sunt necesare (vezi fragmentele impregnate cu tuș).

Descrierea piesei

1. Talia (diametru și profunzime) și forma de con (cervicalectomie completă) sau fragmente.

2. Epiteliu: culoare, prezența de neregularități, eroziuni, leziuni recente sau vindecate (talie, formă, localizare), chisturi (talie, conținut), localizarea biopsiilor anterioare.

Fig. 20. Secțiuni pentru histologie în conizația colului uterin (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie.

1. Se pune în lucru intregul fragment.

2. Dacă fragmentul a fost orientat pe la ora 12, se identifica separat secțiuni între orele 12 – 3 (patru fragmente), secțiuni între orele 3 – 6 (patru fragmente), secțiuni între orele 6 – 9 (patru fragmente), secțiuni între orele 9 – 12 (patru fragmente).

3. Pentru o corectă descriere este necesar ca fiecare fragment să primească un număr pornind de la ora 12.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC: CARCINOM COL BIOPSIE EXCIZIONALA

Nume si Prenume:……………………………………CNP……………

.Varsta……… Sectia/Medic:…………. Diagnostic clinic:

Examene citologice………………..Nr.foaie de observatie.:………

Numar inregistrare anat.pat:…………

Data primirii:………….…… Data diagnosticului………..…

..

EXAMEN MACROSCOPIC: Tip piesa: Biopsie □ conizatie □ Dimensiuni:………

mm x ……..mm

mm Numar si dimensiuni fragmente:……………………… ……………………………………………………

……………………………

……

EXAMEN MICROSCOPIC: - Tip histologic: carcinom scuamos □ carcinom adenoscuamos □ adenocarcinom □

carcinom neuroendocrin □ alt tip □:………………………

.. -Gradul de diferentiere:bine diferentiat/grad 1 □

moderat diferentiat/grad 2 □

slab diferentiat/grad 3 □

nu se aplica □ - Distributia componentei invazive: unifocala □

multifocala □ - Dimensiunile tumorii: dimensiune orizontala maxima.

mm, profunzime maxima a invaziei

mm, focare invazive pe >3 sectiuni seriate (a 3-a dimensiune >7 mm, stadiul IA2): da □

nu □

Alte aspecte: CIN (neoplazie cervicala intraepiteliala): presenta □

absenta □

CIN 1 □

CIN 2 □

CIN 3 □

CIS □

CGIN (neoplazie cervicala glandulara intraepiteliala): presenta □ absenta □

grad: LG(scazut) □ HG(inalt) □

Altele:………………………………………………………………………… Margini de excizie: Exocervicale:

libere □

invadate □ ………

.. Endocervilale:

libere □

invadate □ ….………………… Profunde laterale/radiale: libere □

invadate □

………………….. Invazia spatiului limfovascular: presenta □

absenta □

Stadiul FIGO………………pTNM: pT………pN………M…. Code:

Semnatura medic anatomopatolog: …………………………. Data…………………….. 51.3 Biopsia sau curetajul endometrial Orientarea piesei.

1. Se utilizează o sită metalică sau o hârtie de filtru pentru a colecta prelevatele.

2. In cazurile de suspiciune de avort se caută vilii corionici chiar cu ajutorul unei lupe.

3. In cazuri de avort recurent se păstrează un fragment pentru evaluare citogenetică.

4. Se curăță instrumentele și masa cu atenție pentru orientarea următorului caz.

Descrierea piesei.

1. Se măsoară fragmentele.

2. Culoare și consistentă; cheaguri prezente; proporția cheagului în raport cu întregul specimen; fragmente ferme cu dimensiuni mari; fragmente globulare, necroză, țesut sugestiv pentru produs de concepție. Dacă sunt descriși vili corionici, prezența de vase, forma vililor (tubulară, chistică, hidatiformă).

Secțiunile pentru histologie.

1. Pentru biopsia endometrială, sau curetaj, se pune tot țesutul.

2. Pentru curetajul endometrial pentru avort incomplet, se păstrează țesut cu aspect de placentă, părți fetale, decidua în trei fragmente; dacă fragmentele nu au arătat produs de concepție, din materialul păstrat se pune din nou în lucru. 51.4 Histerectomia Histerectomia este realizată atât pe cale abdominală cât și pe cale vaginală (ultima doar în situații clare de benignitate) și constă în îndepărtarea întregului organ. Histerectomia supracervicală (corpul uterin este prelevat, colul uterin rămânând pe loc) se practică foarte rar. In funcție de vârsta bolnavei și de natura bolii, histerectomia abdominală poate fi însoțită de anexectomie unilaterală sau bilaterală și de îndepartarea limfoganglionilor. Histerectomia abdominală poate fi simplă sau radicală.

Histerectomia radicală include îndepărtarea treimei superioare a vaginei și parametre asociate cu excizia limfoganglionilor regionali. Orientarea piesei.

1. Pentru operațiile pentru hiperplazie endometrială, carcinom endometrial sau cervical ( in situ sau invaziv) exista instrucțiuni specifice.

2. Măsurarea taliei și greutății uterului și a colului uterin.

3. Dacă uterul este primit proaspăt și intact

a. Se deschide, prin secționare cu o foarfecă, de-a lungul pereților laterali de la col până la cornul uterin;

b. Se marchează jumătatea anterioară și se completează separarea celor două fragmente secționând cu un cuțit orizontal prin fundul uterului. Orientarea uterului este ajutată de reflectarea nivelului peritoneal (inferior pe fața posterioară) și, dacă trompele sunt atașate, prin faptul că inserția lor este anterioară față de ligamentul rotund;

c. Se fac secțiuni adiționale prin orice masă tumorală mare din peretele uterin;

d. Se lasă câteva ore la fixare;

e. Se fac secțiuni paralele transversale prin fiecare jumătate cu grosimi de 1 cm pornind de la partea superioară a canalului cervical și terminând cu fundul uterului; se examinează cu atenție fiecare fragment;

f. Se fac mai multe secțiuni paralele cu canalul cervical la nivelul colului uterin;

g. Se face cel puțin o secțiune în cruce la nivelul fiecărui miom și se examinează cu atenție; mioamele mari au nevoie de secțiuni adiționale;

h. Dacă există trompe și/sau ovare se urmează instrucțiunile pentru aceste organe.

Descrierea piesei.

1. Tipul de histerectomie: totală; radicală; cu salpingoovarectomie.

2. Forma uterului: deformări; tumori subseroase.

3. Seroasa: aderențe fibroase.

4. Perete uterin: îngroșat; anormali.

5. Endometrul: aspect, îngroșare, polipi (talie, forma), chisturi.

6. Colul uterin: aspectul exocolului, joncțiuni scuamocilindrice, canal endocervical, eroziuni, polipi, chisturi.

7. Mioame: număr, localizare (subseroasă, intramurală, submucoasă), talie, sesili sau pedunculați, hemoragie, necroză, calcificare, ulcerații, ulcerații ale endometrului supraiacent.

Secțiunile pentru histologie.

1. Colul uterin: o secțiune din jumătatea anterioară și una din jumătatea posterioară.

2. Corpul uterin: cel puțin două secțiuni luate din apropierea fundului uterin incluzând endometrul, miometrul și, dacă grosimea permite, seroasa; se prelevează fragmente adiționale din orice arie anormală macroscopic.

3. Mioame: una până la trei secțiuni de miom; secțiuni din orice arie anormală macroscopic (zona necrotică, moale, cu aspect roșietic sau chistic).

4. Polipi cervicali sau endometriali puși în lucru în totalitate sau cel puțin extremitatea largă. 51.5 Histerectomie pentru carcinom cervical (in situ sau invaziv) Orientarea piesei.

1. Dacă limfoganglionii sunt incluși (histerectomie radicală) disecția se face pe preparat proaspăt și se separă în grupe drepte și stângi de limfoganglioni obturatori, interiliaci și iliac drept și stâng (nu toate aceste grupuri sunt obligatoriu prezente).

2. Se măsoară și se cântărește uterul și colul uterin; se orientează în partea anterioară și posterioară (vezi histerectomia).

3. Se amputează colul de corpul uterin la 2,5 cm de orificiul extern cu un cuțit ascuțit.

4. Se orientează uterul, trompele și ovarul dacă sunt prezente, conform instrucțiunilor pentru aceste organe.

5. Se deschide colul uterin cu o foarfecă prin pătrunderea în canalul endocervical în dreptul orei 12 (poziție aleasă cu ajutorul unui fir director pus de chirurg) și urmăriți instrucțiunile descrise la orientarea colului uterin având grijă să se evite afectarea suprafeței epiteliale lezate.

6. Se fixează cu ace marginile cu tot cu mucoasa pe o placă de plută și se lasă la fixat câteva ore.

7. Se impregnează marginile chirurgicale cu tuș de China.

8. Se secționează în întregime colul uterin făcând secțiuni paralele la 2 – 3 mm de-a lungul canalului endocervical (devenit plan) pornind de la marginea stângă a orei 12 în sensul acelor de ceasornic astfel încât fiecare fragment sa conțină și joncțiunea scuamocilindrică; unele corecții ale stromei sunt necesare (vezi fragmentele impregnate cu tuș).

Descrierea piesei.

1. Colul uterin: culoarea epiteliului, prezența de neregularități, eroziuni, cicatrici sau dilacerări recente, mase tumorale (talie, formă, localizare), chisturi (talie, conținut), descrierea locului biopsiilor anterioare sau conizație.

2. Corp uterin: vezi histerectomie.

3. Ovare și trompe: vezi instrucțiunile la aceste organe.

4. Limfoganglioni, dacă sunt prezenți: număr aproximativ, aspect macroscopic, prindere tumorală macroscopică.

Secțiunile pentru histologie.

1. Colul uterin: se pune în lucru întregul fragment; dacă fragmentul a fost orientat de la ora 12, se identifică separat secțiuni între orele 12 – 3 (patru fragmente), secțiuni între orele 3 – 6 (patru fragmente), secțiuni între orele 6 – 9 (patru fragmente), secțiuni între orele 9 – 12 (patru fragmente). Pentru o corectă descriere este necesar ca fiecare fragment să primească un număr pornind de la ora 12.

2. Pliul vaginal (în întregime linia de rezecție).

3. Țesut moale din dreapta (pentru tumori invazive).

4. Țesut moale din stânga (pentru tumori invazive).

5. Corp uterin, trompe și ovare, conform instrucțiunilor de organ.

6. Limfoganglioni puși în lucru conform stațiilor.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC: CARCINOM CERVICAL HISTERECTOMIE Nume si Prenume:…………………………………………………

.Varsta………….. Sectia/Medic:………….……………… Diagnostic:

Examinari anterioare: Citologie:

. Biopsie:

. Nr.foaie de observatie.:……………….…

Numar inregistrare:……………………

Data primirii:………….………. Data diagnosticului………..…

..

EXAMEN MACROSCOPIC: Tip piesa de rezectie:…………………………………………………………….. Rezectie vaginala: presenta □ absenta □

dimensiuni:

mm Uter-dimensiuni:

lungime…….mm,

transvers……mm, anteroposterior… mm Col-dimensiuni:

lungime…….mm, transvers……mm, anteroposterior… mm Anexe:

presente □

absente □

normale □

abnormale:……………………………. Tumora nu este vizibila □

Tumora vizibila: dimensiuni maxime: …………mm x

mm Localizare tumora cervicala: anterior □

posterior □

dreapta □ stanga □

circumferentiala □ exocervical □

endocervical □

Invazie macroscopica vagin:

da □

nu □

Invazie macroscopica parametre:

da □

nu □

Invazie macroscopica tesuturi paracervicale: da □

nu □

EXAMEN MICROSCOPIC: Tip histologic: carcinom scuamos □

carcinom adenoscuamos □ adenocarcinom □

carcinom neuroendocrin □

alt tip: □ ……………………..… Grad de diferentiere: bine diferentiat/grad 1 □

moderat diferentiat/grad 2 □

slab diferentiat/grad 3 □

nu se aplica □

Dimensiunile tumorii:

dimensiune orizontala maxima…

mm grosime/profunzimea invaziei…

mm Grosime minima a stromei cervicale neinvadate:

mm Invazie vagin: da □ no □

distanta de la marginea epiteliala distala:

mm localizare:……………………

Invazie paracervicala: Invazie parametriala: Invazie limfovasculara:

da □

da □

da □

nu □

nu □

nu □

dreapta □ dreapta □

stanga □

stanga □

CIN: present □

absent □

CIN1/CIN2/CIN3/CIS

CGIN: present □

absent □

LG (grad scazut)/HG(grad inalt)

Altele:…………………………………………………………………………………………

Limfoganglioni: obturatori □, iliaci interni □, iliaci externi □

Limfoganglio

obturatori

obturatori

iliaci

iliaci

iliaci

iliaci

total

ni(localizare

interni

interni

externi

externi

si numar) Examinati: Invadati:

dreapta stanga

dreapta stanga drapta stanga

Diseminare extraganglionara:

da □ nu □

Limfoganglioni para-aortici: positivi □ negativi □

nu au fost examinati □

Numar total de limfoganglioni examinati:….. invadati:…….

Alte tesuturi si organe: Endometrul: normal □

anormal □: descriere:………………………………………………… Miometrul: normal □

anormal □: descriere:………………………………………………… Anexa dreapta: normala □

anormala □: descriere:………………………………………………… Anexa stanga: normala □

anormala □: descriere:………………………………………………… Stadializare:FIGO………………

pTNM: pT………pN………M……. Codes:

Medic anatomopatolog: …………………………. Data:…………………….. 51.6 Histerectomie pentru hiperplazia endometrială sau carcinomul endometrial Orientarea piesei.

1. Dacă limfoganglionii sunt incluși (histerectomie radicală, se disecă preparatul proaspăt și se separă în grup drept și stâng de limfoganglioni obturatori interiliac, iliac drept și stâng (nu toate grupurile sunt prezente).

2. Se deschide și se fixează uterul, ovarele și trompele conform instrucțiunilor de organ. Descrierea piesei.

1. Tipul de operație: radicală, totală, cu salpingectomie, cu ovarectomie.

2. Tumora: localizare exactă, talie, aspect (solid, papilar, ulcerat, necrotic, hemoragic), culoare, extindere în endometru, prezența de extindere în miometru, seroasă, parametre (țesut moale), în vene, în colul uterin sau în trompe.

3. Restul de uter: vezi histerectomie.

4. Ovare și trompe: vezi instrucțiunile.

5. Limfoganglioni, dacă sunt prezenți, număr, aspect macroscopic, pierdere tumoră macroscopică.

Fig. 21. Secțiuni pentru histologie în histerectomie pentru hiperplazie de endometru sau tumori maligne (adaptat după Ackermann). Secțiuni pentru histologie.

1. Dacă tumora este prezentă: trei secțiuni, una fiind prin aria cea mai profundă de invazie și poate fi completată cu secțiuni din suprafața endometrului spre seroasă (una sau două fragmente identificabile); două fragmente din endometrul non-neoplazic - nu este necesar să cuprindă întregul perete.

2. Tesutul moale din parametrul drept și stâng.

3. Dacă tumora nu este prezentă (iradiere anterioară, carcinom superficial, hiperplazie de endometru) se secționează endometrul în întregime făcând secțiuni transversale paralele la 2 – 3 mm distanță a ambelor jumătăți uterine (vezi histerectomia). Ovare, trompe și ganglioni, dacă sunt prezenți, vezi instrucțiunile anterioare.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC: CARCINOM ENDOMETRIAL HISTERECTOMIE

Nume si Prenume:………………………CNP…………………………

.Varsta………….. Sectia/Medic:………….……………… Diagnostic:

Biopsie endometriala:

Nr.foaie de observatie.:……………….…

Numar inregistrare:……………………

Data primirii:………….………. Data diagnosticului………..…

.. EXAMEN MACROSCOPIC: Tip piesa:…………………………………………………………………………… Col uterin: dimensiuni: lungime: ……..mm, transvers:………mm, antero-posterior:………mm Corp uterin:dimensiuni: lungime: ……..mm, transvers:………mm antero-posterior:………mm Dimensiunea maxima atumorii:

mm Localizare tumora: Fundic □

Corp □ Istm □ Corn □

Invazie miometru: da □

nu □

Invaziea seroasei: da □

nu □

Ovare dimensiuni:drept: ……mm Stang:……mm Epiploon:dimensiuni

mm Noduli tumorali macroscopici: prezenti □ absenti □

Altele:………………………………………………….. EXAMEN MICROSCOPIC: Tip histologic: Endometrioid □

Mucinos □

Seros □

Cu celule clare □

Carcinosarcom □

Nediferentiat □

Altele: …………………………………… Invazie miometriala: absenta □ <50% □ �50% □

Distanta minima tumora-seroasa:

mm Invazia microscopica a: Suprafata endocervicala/epiteliul criptelor:

prezenta □

absenta □ Stroma cervicala:

prezenta □

absenta □

Ovar drept:

prezenta □

absenta □

Ovar stang

prezenta □

absenta □ Salpinge drept

prezenta □

absenta □

Salpinge stang

prezenta □

absenta □ Seroasa uterina

prezenta □

absenta □

Parametre

prezenta □

absenta □

Invazie limfovasculara:

prezenta □

absenta □

Endometrul restant: normal □ anormal □:…………………………….

Lichid de lavaj peritoneal:

nu s-a primit □

pozitiv □

negativ □

Limfoganglioni: Pelvici

dreapta:

stanga:

Total examinati/invadati: Para-aortici dreapta:

stanga:

Total examinati/invadati: …………… …………….

Epiploon: nu s-a primit □

invadat tumoral □

neinvadat □

Comentarii:…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. Stadializare: FIGO

pTNM: Cod: Medic anatomopatolog:

..……………………………….. Data……

……

.…….…..

52. VEZICA URINARĂ 52.1 Cistectomia Cistectomia constă în extirparea vezicii urinare. In majoritatea cazurilor este extirpat întregul organ (cistectomie totală). La bărbați cistectomia poate fi însoțită de extirparea prostatei și a veziculelor seminale (cisto – prostatectectomie). Intreaga lungime a uretrei poate fi de asemenea excizată (cisto – ureterectomie). In prezent nu se mai efectuează cistectomie parțială în caz de carcinom. Orientarea piesei:

1. Se marchează cu tuș de China toată suprafața externă (inclusiv prostata, dacă este prezentă).

2. Disecția se poate realiza în două variante, în functie de tipul de leziune prezent și de starea organului când este primit la laborator:

a. Se deschide în Y peretele anterior al vezicii cu o foarfecă, se prinde în ace pe o placă de plută și se lasă o noapte în formol 10%.

b. Se umple cu formol 10%; se păstrează o noapte și se împarte în două jumătăți (anterioară și posterioară) printr-o secțiune la nivelul peretelui lateral al vezicii cu o foarfecă și apoi se secționează prostata cu un cuțit ascuțit, începând de la gâtul vezicii, având grijă ca secțiunea să treacă prin uretră. Observație! Injectarea cu formol 10% se poate face cu o sondă Foley, cu o seringă de 50 ml cu un ac cu lumenul larg ce pătrunde prin domul vezicii, după ce uretra a fost clampată sau ligaturată sau prin umplerea vezicii cu vată îmbibată în formol 10%.

3. Se efectueaza două fotografii Polaroid și se identifică pe una din ele locul unde au fost efectuate secțiunile.

Descrierea piesei:

1. Marimea vezicii urinare; lungimea ureterelor; alte organe prezente.

2. Caracteristicile tumorii: mărime (inclusiv grosime), localizare, extensia invaziei, forma (papilară, ulcerată); leziuni multifocale;

3. Aspectul mucoasei non-neoplazice; grosimea peretelui vezicii urinare la distanță de tumoră.

Secțiuni pentru histologie:

1. Tumora: cel putin trei secțiuni, prin peretele vezicii.

2. Gatul vezicii: o secțiune.

3. Trigonul vezical: două secțiuni.

4. Peretele anterior: două secțiuni.

5. Peretele porterior: două secțiuni.

6. Domul vezical: două secțiuni.

7. Orice arie de aspect anormal la nivelul mucoasei vezicii care nu a fost inclusa în secțiunile anterioare.

8. Orificiile ureterale, inclusiv porțiunea intramurală.

9. Marginile ureterale proximale.

10. La bărbați: prostata(două secțiuni prin fiecare lob) și veziculele seminale(o secțiune prin fiecare). Dacă este identificat un carcinom prostatic, vezi instrucțiunile pentru glanda prostatică – prostatectomie radicală.

11. Alte organe prezente (cel puțin o secțiune).

12. Ganglionii limfatici perivezicali, dacă există.

Fig. 22. Orientare și secțiuni pentru histologie în cistectomii (adaptat după Ackermann). 52.2 Extirparea calculilor Orientarea piesei:

1. Se efectuează fotografii ale tuturor calculilor primiți.

2. Se trimit 1 – 2 g pentru analiza cristalografică. Observație! Fragmentele se spală foarte bine cu apă și apoi se usucă; formolul 10% se evită deoarece acidul uric este solubil în el. Căldura nu se utilizează pentru uscare. Fragmentele trebuie transportate în vase protectoare, mai bine decât în plicuri.

3. Aceeași procedură se aplică tuturor calculilor extirpați și din alte părți ale tractului urinar, cum ar fi pelvisul renal sau ureterul.

Descrierea piesei:

1. Numărul calculilor, forma, culoarea și consistența. Calculii care conțin fosfați sunt gri sau alb-cenusii și pot fi duri sau moi și friabili. Calculii ce conțin oxalați sunt frecvent duri și netezi, rotunzi sau nodulari sau neregulați. Calculii ce conțin urați sunt netezi, galbeni sau bruni, având forma rotundă sau ovalară. Calculii cisteinici sunt duri, netezi, galbeni, cu aspect de ceară. Calculii asociați cu sângerări locale se pot impregna cu sânge și dobândesc o culoare brun-închis sau neagră.

Secțiuni pentru histologie: nu se efectuează.

53. VEZICULA BILIARA Colecistectomia Orientarea piesei:

1. Se deschide longitudinal intregul organ cât mai curând după excizia acestuia, dacă nu, mucoasa suferă modificări autolitice;

2. Dacă sunt prezenți calculi, aceștia se spală, se numără, cel mai mare se măsoară. Cu un bisturiu se secționează câțiva dintre ei;

3. Se cercetează ganglionii limfatici de-a lungul gâtului colecistului;

4. În caz de carcinom, organul poate fi studiat prin extracția bilei cu o seringă și umplerea lumenului cu formol 10%, fixându-l o noapte la 4 0 C și secționând fragmentul cu o foarfecă și cu un bisturiu.

Descrierea piesei:

1. Lungimea și diametrul cel mai mare al vezicii biliare;

2. Seroasa: îngroșată, adeziuni fibroase, fibrina;

3. Peretele: îngroșat, dacă da, focal sau difuz; hemoragie;

4. Mucoasa: culoare, aspect, ulcerații, hiperplastică, colesteatoză;

5. Cisticul: dilatat, calculi, ganglioni limfatici prezenți, mărimea și aspectul lor;

6. Se aproximează volumul, culoarea, consistența bilei;

7. Calculi: număr, formă, mărime, culoarea și aspectul pe secțiunile transversale efectuate; tipul de calcul;

8. Dacă tumora este prezentă: localizarea, distanța față de fundul și gâtul colecistului, mărime; aspect polipoid, ulcerat, infiltrativ, dacă implică seroasa;

Secțiuni pentru histologie:

1. Trei secțiuni ce includ întregul perete, la nivelul fundului, corpului și gâtului; alte secțiuni dacă apar arii macroscopic anormale;

2. Bila poate fi decantată într-un recipient sau centrifugată și studiată din punct de vedere citologic;

2. Cisticul și ganglionii limfatici, dacă macroscopic sunt anormali sau dacă vezica biliară conține o tumoră. 303 TIPURI DE CALCULI

Tipul calculului

Incidența

Compoziția

Aspectul

Pur 10 %

Solitari: suprafața cristalina; Multipli: cristalini/amorfi; Albi-gri: amorfi.

Mixt 80 %

Multipli: fațetați sau lobulați, laminați, cristalini pe suprafața de secțiune; Colorație:

Combinat 10 %

Calculul unic este mare; Culoarea depinde de compoziția învelișului exterior.  Colesterol;  Bilirubinat de calciu;  Carbonat de calciu;  Colesterol și bilirubinat de calciu;  Colesterol și carbonat de calciu;  Bilirubinat de calciu și carbonat de calciu;  Colesterol, bilirubinat de calciu și carbonat de calciu. - colesterolul – galbenă; - bilirubinatul de calciu – negru; - carbonatul de calciu – alb.  Nucleul calculului este pur cu învelișul exterior mixt;  Nucleul calculului este mixt cu învelișul exterior pur.

54. VULVA

Vulvectomie

Orientarea piesei.

1. Se măsoară talia prelevatului, inclusiv marginea inghinală dacă este prezentă.

2. In vulvectomia radicală se separă limfoganglionii în grupuri și se fixează separat în fluid Carnoy.

3. Se prind în ace pe o plăcuța de plută marginile extreme ale vaginei și pentru o mai bună păstrare se plasează o bucata de plută în introit și se lasă la fixat în formol 10% peste noapte.

4. Se fac fotografii Polaroid dintre care una pentru a identifica locul secțiunilor pentru diagnostic.

Descrierea piesei.

1. Tipul de vulvectomie: simplă, subcutanată, radicală; prezența grupelor limfoganglionare.

2. Talia fragmentului.

3. Leziunea: talie, localizare, extindere, invazie în structurile adiacente sau în vase, culoare, suprafață (verucoasă, ulcerată), margini (distincte, rulate), profunzimea invaziei în stromă.

4. Aspectul suprafeței non-neoplazice: atrofie, cheratoză, ulcerație.

5. Limfoganglioni: talie, aspect macroscopic al celor mai mari.

Secțiuni pentru histologie:

Din toate structurile descrise mai sus (cel puțin o secțiune).

ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

CARCINOM VULVAR

Nume si Prenume:…………………………………………………

.Varsta………….. Sectia/Medic:………….……………… Diagnostic:

Nr.foaie de observatie.:……………….…

Numar inregistrare:……………………

Data primirii:………….………. Data diagnosticului………..…

..

EXAMEN MACROSCOPIC:

Tip piesa de rezectie:

radicala □

simpla □

anterioara □

posteriooara □

½ stanga □

ganglioni stanga □ ½ dreapta □ ganglioni dreapta □ 2/3 cu ganglioni □

excizie in Y cu ganglioni □

excizie locala □ Altele:……………..

Dimensiunile piesei de rezectie: lungime

.mm, latime

…

mm, grosime

mm

Dimensiunile tumorii: lungime

.mm, latime

…

mm, grosime. mm

Localizare tumora: ……………………………… Fara tumora reziduala vizibila macroscopic: □

EXAMEN MICROSCOPIC:

Tip histologic:

carcinom scuamos(comun) □

verucos □

adenocarcinom □ carcinom bazocelular □

Altele: □ ……………………………………………………

Grad de diferentiere:

bine □

moderat □

slab □

Dimensiunile tumorii: dimensiuni orizontale maxime (mm) grosime/profinzimea invaziei… (mm)

Invazie limfovasculara:

presenta □

absenta □

Margini de rezectie:

Piele/epiteliu……….(mm) normala □

invadata □

localizare……… uretra..……………

(mm) normala □

invadata □ vaginala……

.…

(mm) normala □ invadata □

anala …………..

(mm) normala □

invadata □ tesuturi moi ………

.(mm) normala □

invadata □

VIN 1 □

VIN 2 □

VIN 3 □

Boala Paget □

Margini de rezectie:

Piele/epiteliu… (mm) normala □

invadata □

localizare………

uretra. (mm) normala □

invadata □

vaginala… (mm) normala □

invadata □

anala (mm) normala □

invadata □

Leziuni epiteliale non-neoplazice:

Lichen screros □

lichen plan □ hiperplazie scuamoasa □ aspecte asociate HPV □

Limfoganglioni:

Nodul santinela- dreapta

prezent □ nu s-a trimis □

positiv □

-stanga:

prezent □ nu s-a trimis □

positiv □

Numar total limfoganglioni examinati: dreapta ….… stanga………

Numar total limfoganglioni invadati: dreapta ….… stanga……… Extensie extraganglionara: da □

nu □

Stadializare: FIGO:………………, pTNM……pT…… N…….M……

Comentarii:

.

Medic anatomopatolog:

..………………………………………… Data:………………………………………….

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

ORDIN

privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea dermatovenerologie*)

Văzând Referatul de aprobare al Direcției asistență medicală nr. 9.125 din 27 august 2010,

având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A „Regulament de organizare și funcționare al Comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății” la Ordinul ministrului sănătății nr. 326/2009 privind înființarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății și a Comisiei naționale de transparență, cu modificările și completările ulterioare,

în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul sănătății emite următorul ordin:

Art. 1. — Se aprobă ghidurile de practică medicală pentru specialitatea dermatovenerologie prevăzute în anexele nr. 1—29, după cum urmează:

a) Ghid de tratament cu agenți biologici în psoriazis — anexa nr. 1;

b) Ghid de diagnostic și tratament pentru acnee — anexa nr. 2;

c) Ghid de diagnostic și tratament pentru alopecii — anexa nr. 3;

d) Ghid de diagnostic și tratament în candidozele cutaneo- mucoase — anexa nr. 4;

e) Ghid de diagnostic și tratament pentru carcinomul bazocelular — anexa nr. 5;

f) Declarație de consimțământ informat pentru pacientul adult — anexa nr. 6;

g) Consimțământ pentru pacientul copil — anexa nr. 7;

h) Ghid de diagnostic și tratament pentru dermatita atopică — anexa nr. 8;

i) Ghid de diagnostic și tratament pentru dermatita herpetiformă — anexa nr. 9;

j) Ghid privind administrarea dermatocorticoizilor — anexa nr. 10;

k) Ghid de diagnostic și tratament pentru dermatofiții — anexa nr. 11;

l) Ghid de diagnostic și tratament pentru dermatomiozită — anexa nr. 12;

m) Ghid de diagnostic si tratament pentru eritemul nodos — anexa nr. 13;

n) Ghid de diagnostic și tratament pentru eritemul polimorf — anexa nr. 14;

o) Ghid de diagnostic și tratament pentru erizipel și celulită — anexa nr. 15;

p) Fișa de evaluare a pacienților 8—17 ani cu psoriazis în plăci cronic moderat sau sever în vederea inițierii/continuării tratamentului cu etanercept — anexa nr. 16;

q) Ghid de tratament insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare — anexa nr. 17;

r) Ghid de diagnostic și tratament pentru lichen plan — anexa nr. 18;

s) Ghid de diagnostic și tratament pentru lupusul eritematos acut/sistemic — anexa nr. 19;

t) Ghid de diagnostic și tratament pentru lupusul eritematos cronic — anexa nr. 20;

u) Ghid de diagnostic și tratament pentru melanom — anexa nr. 21;

v) Ghid de diagnostic și tratament pentru pediculoză — anexa nr. 22;

w) Ghid de diagnostic și tratament pentru pemfigoidul bulos — anexa nr. 23;

x) Ghid de diagnostic și tratament pentru pemfigus — anexa nr. 24;

y) Ghid de diagnostic și tratament pentru psoriasis — anexa nr. 25; ``) Ghid de diagnostic și tratament pentru rozacee — anexa nr. 26;

aa) Ghid de diagnostic și tratament pentru scabie — anexa nr. 27;

bb) Ghid de diagnostic și tratament pentru condiloame acuminate (vegetații veneriene) — anexa nr. 28;

cc) Ghid de diagnostic și tratament pentru verucile vulgare — anexa nr. 29.

Art. 2. — Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sănătății, la adresa www.ms.ro, rubrica „Ghiduri clinice”. Art. 3. — Anexele nr. 1—29 fac parte integrantă din prezentul ordin. Art. 4. — Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății, direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății, unitățile sanitare publice și private, precum și personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitățile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Art. 5. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

București, 16 septembrie 2010.

Nr. 1.218. *) Ordinul nr. 1.218/2010 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010 și este reprodus și în acest număr bis. Anexa 1

PROGRAM TERAPEUTIC PRIVIND ACCESUL PACIENȚILOR CU PSORIAZIS LA TRATAMENTUL ACTUAL TOPIC ȘI SISTEMIC

1. Denumirea programului: Program national pentru tratamentul pacientilor cu psoriazis vulgar de severitate medie și gravă

2. Notă de fundamentare Acordarea unor servicii medicale de calitate constituie unul din obiectivele prioritare ale Ministerului Sănătății. Îngrijirea pacientului în conformitate cu nevoile sale de sănătate reprezintă un drept consfințit prin lege: Art. 35 (1) Pacientul are dreptul la îngrijiri medicale continue pâna la ameliorarea starii sale de sanatate sau până la vindecare. Legea nr. 46 din 21/01/2003, Publicată în Monitorul Oficial, Partea I nr. 51 din 29/01/2003.

Accesul pacientului în mod liber și echilibrat la servicii medicale și medicamente, fără discriminare și în conformitate cu resursele de care dispune societatea reprezintă o recomandare a Organizației Mondiale a Sănătății (Amsterdam, 30 martie 1994) adoptată de Ministerul Sănătății ca obiectiv strategic. Realizarea acestui deziderat include accesul pacienților la scheme terapeutice moderne si eficiente, recomandate de asociațiile medicale de specialitate și bazate pe studii economice concrete. Cu ocazia Conferințelor Anuale Naționale de Dermatologie desfășurate în 23 - 25 septembrie 2004 la Sinaia, în 22 - 24 septembrie 2005 la Gura Humorului, în 19 - 21 noiembrie 2006 la București și în 31 octombrie – 02 noiembrie 2007 la Sinaia au fost prezentate lucrări referitoare la tratamentul actual al pacienților cu psoriazis. Comentariile și dezbaterile științifice colegiale au relevat dificultatea realizării unui tratament eficient pentru pacienții internați folosind numai medicația acceptată pe criteriul costului redus. De asemenea, continuarea terapiei post-spitalizare implică deseori costuri ridicate pe care pacienții nu le pot suporta. Având în vedere situația existentă la nivel național în Secțiile de Dermatovenerologie se impune ca Ministerul Sănătății Publice să adopte un Program de tratament pentru pacienții cu psoriazis. Considerăm că experiența favorabilă rezultată din derularea unor programe similare (scleroză multiplă, hepatită virală, poliartrită reumatoidă, infecție HIV / SIDA etc.) coroborată cu reintegrarea în societate și în producție a pacienților cu psoriazis va sensibiliza pozitiv factorii de decizie. Costurile directe necesare pentru dezvoltarea acestui Program sunt, în cazul pacienților afectați sever de psoriazis, comparabile cu cele existente în programele similare. Eficiența beneficiu / cost este însă superioară prin recuperarea și reintroducerea pacienților în societate, reducerea considerabilă a zilelor de spitalizare și de concediu medical precum și scăderea utilizării altei medicații pentru întreținerea remisiunii.

Psoriazis. Generalități Psoriazisul este o afecțiune cutanată cronică, determinată genetic, a cărei frecvență în populația generală este de 1-2%. Frecvența reală a afecțiunii poate fi mai mare deoarece pacienții cu manifestări clinice reduse nu se adresează medicului ci se autotratează. Debutul bolii survine frecvent în jurul vârstei de 20 ani sau în jurul vârstei de 40 ani, fiind de subliniat consecințele negative pe care le determină apariția psoriazisului: la tinerii aflați la debutul carierei determinând deseori subcalificarea acestora iar la adulții aflați în plină activitate determinând deseori pensionarea prematură. Diagnosticul psoriazisului se bazează pe tabloul clinic și realizarea unui examen histopatologic. Investigațiile de laborator sunt rareori necesare. Există mai multe forme clinice de psoriazis. Un pacient cu psoriazis poate dezvolta în timpul vieții mai multe forme ale afecțiunii cutanate. Extinderea leziunilor și severitatea acestora poate varia de la un puseu evolutiv la altul, de la leziuni minime la leziuni intens keratozice sau pustuloase, de la acoperire cutanată discretă până la erupție generalizată (psoriazis eritrodermic). Psoriazisul poate evolua stabil, cu leziuni în plăci eritemato- scuamoase sau se poate modifica într-un psoriazis instabil, caracterizat de leziuni eruptive, inflamatorii, dificil responsive la tratamentul topic. În România datele epidemiologice existente indică un număr de 12220 cazuri pentru anul 2003 raportate de medicul de familie (sursa: Institutul de Statistică al MS). În primul semestru al anului 2004 au fost internate în spitale 4732 cazuri de psoriasis (sursa: Institutul Național pentru Cercetare Dezvoltare în Sănătate). Se estimează că numărul pacienților cu psoriazis din România este de 400000.

Psoriazis – clasificare Clasificarea severității psoriazisului are în vedere indicatori clinici (suprafața tegumentului afectat de psoriazis) dar și elemente referitoare la calitatea vieții pacientului (scorul DLQI – vezi descriere în Anexa 1). Pentru calculul suprafeței tegumentare afectate se consideră că suprafața unei palme a pacientului reprezintă 1% din suprafața sa corporală (S corp). • PSO cu afectare ușoară - afectare sub 2% din S corp • PSO cu afectare medie - afectare 2 - 10% din S corp sau - DLQI > 10 sau - rezistență terapeutică • PSO cu afectare severă - afectare peste 10% din S corp

Psoriazis – cuantificare rezultate terapeutice obținute Aprecierea evoluției psoriazisului vulgar este realizată prin calcularea scorului PASI.

cap

trunchi

m. superioare

m. inferioare

Eritem

Indurație

Descuamare

subtotal partial

factorul A

factor corectie 0,1 x 0,3 x 0,2 x 0,4 x

subtotal

PASI

leziuni

fără

marcate

E

eritem 0 1 2 3 4

I

indurație 0 1 2 3 4

D

descuamare 0 1 2 3 4

factorul A corespunzător ariei afectate 1 pentru 10% 2 pentru 10 - 30% 3 pentru 30 - 50% 4 pentru 50 - 70% 5 pentru 70 - 90% 6 pentru 90 - 100%

Impactul economic al psoriazisului Costul direct al afecțiunii afectează atât sistemul de sănătate cât și pacienții. În țările Uniunii Europene costul medicației anti-psoriatice este suportat de sistemul de sănătate și parțial de către pacienți. În Marea Britanie costul mediu anual pentru fiecare pacient cu psoriazis care urmează tratament topic și UV este de 2815 GBP, iar pentru fiecare pacient cu psoriazis care urmează tratament sistemic este de 1473 GBP. În Italia costul mediu anual de pacient pentru tratamentul intra-spitalicesc al psoriazisului este estimat la 905 Euro. Costul anual al tratamentului pentru pacienți cu psoriazis moderat în Germania este de 1426 Euro. Absența de la locul de muncă reprezintă componenta majoră a costului social al psoriazisului, afectând productivitatea precum și capacitatea de câștig a pacienților cu psoriazis. Fiecare pacient cu psoriazis pierde anual din cauza afecțiunii circa 26 zile lucrătoare. Sistemul de co-plată al medicației pentru psoriazis funcționează și în România dar eficiența sa este grevată de următorii factori: - tratamentul intra-spitalicesc se realizează cu medicația de cost minim, astfel că la finalul celor 7 zile de internare, recomandate de normativele în vigoare, ameliorarea leziunilor este redusă; - tratamentul intra-spitalicesc pentru pacienții cu forme severe de psoriazis nu poate fi realizat în cură completă (nici chiar în secțiile clinice universitare); - tratamentul ambulator nu este continuat de către pacient în conformitate cu recomandările medicului datorită costului tratamentului sau datorită perioadei îndelungate pe care trebuie administrat tratamentul cu cost minim și eficiență corespunzător limitată. Se constată faptul ca psoriazisul generează un impact economic care nu poate fi neglijat nici chiar de țările cu standarde economice ridicate. Cu atât mai mult considerăm necesară introducerea unui Program terapeutic adresat pacienților cu psoriazis în vederea reducerii costurilor sociale determinate de afecțiune (tratament eficient adaptat formei clinice, continuarea în tratamentul ambulator a schemei terapeutice inițiate în spital).

Impactul afectiv și psiho-social al psoriazisului Impactul social al psoriazisului este mare, atât în ceea ce privește costul suportat de societate, cât și în ceea ce privește afectarea calității vieții pacienților cu psoriazis. Psoriazisul are un impact negativ major asupra calității vieții pacienților. Deseori impactul asupra calității vieții pacientului este subestimat iar consecința imediată este reprezentată de tratamentul sub-optimal. Psoriazisul are un impact negativ asupra unei game variate de parametri, așa cum a rezultat din numeroasele studii realizate: - locul de muncă / școala. S-a observat că interacțiunea la locul de muncă sau la școală este afectată semnificativ de boala de piele, de exemplu formele grave de psoriazis îi pot împiedica pe pacienți să lucreze / să studieze; - activitățile zilnice. Pacienții suferinzi de psoriazis sunt deseori excluși de la facilitățile publice (de exemplu: piscine publice, cluburile de sănătate) datorită concepțiilor eronate existente în legătură cu această afecțiune (psoriazisul este deseori considerat în mod greșit drept o afecțiune contagioasă) - activitatea sexuală. Pacienții cu psoriazis, în special femeile, întâmpină dificultăți în începerea de relații sexuale; - stigmatizarea include mai multe sentimente negative grave observate la pacienții cu psoriazis: anticiparea respingerii, sentimentul de a fi viciat, sentimentul de vinovăție și rușine, sensibilitatea exagerată la atitudinea celorlalți; - idei de suicid. Aproximativ 10% din pacienții cu psoriazis au avut gânduri de sinucidere; - familia. Psoriazisul poate afecta calitatea vieții de familie. Durata tratamentului, împotrivirea față de ideea de a părăsi casa sau evitarea locurilor publice precum piscinele, plajele și facilitățile sportive pot afecta modul de petrecere a timpului liber în familie. Tratamentul pentru formele grave de psoriazis poate fi considerat periculos, iar costul tratamentului poate fi o povară în plus pentru familia pacientului. Psoriazisul se numără printre primele 3 afecțiuni, după insuficiența cardiacă și hipertensiunea artrerială, care afectează funcția fizică a individului și este a doua afecțiune, după depresie, în afectarea funcției psihice. Dintre afecțiunile dermatologice, psoriazisul se află pe primul loc în ceea ce privește deteriorarea indicelui de calitate a vieții, devansând afecțiunile maligne cutanate. Psoriazisul are deci o influență debilitantă atât din punct de vedere fizic cât și psihic asupra vieții de zi cu zi a pacientului.

Diagnosticul pacienților cu psoriazis - diagnosticul pacientului suferind de psoriazis vulgar se realizeaza pe baza examenului clinic cu obiectivare prin scorul PASI (eventual si alte scoruri: BSA, PGA etc.) - pentru diagnosticul de certitudine in cazurile selectabile tratamentului biologic este necesară confirmarea prin examen histopatologic - altele: radiografie osoasă

Tratamentul pacienților cu psoriazis Nu există tratament curativ pentru psoriazis. Toate medicamentele folosite în prezent realizează tratament supresiv, inducând remisiunea leziunilor sau reducându-le manifestările clinice până la a pragul de torelabilitate al pacientului. Psoriazisul este o afecțiune cu evoluție cronică, odată declanșată afecțiunea bolnavul se va confrunta cu ea toată viața. Tratamentul pacientului este realizat pe o perioadă lungă de timp. Apariția puseelor evolutive nu este previzibilă și nu poate fi prevenită prin administrarea unei terapii topice. Medicația utilizată în psoriasis trebuie să fie eficientă și sigură în administrarea pe termen lung. Terapia topică cu preparate combinate constituie o modaliatate modernă de tratament a psoriazisului vulgar. Eficiența acestor medicamente a fost dovedită de numeroase studii internaționale (de exemplu terapia cu calcipotriol / betametazonă, acid salicilic / mometazonă, acid salicilic / betametazonă) iar continuarea terapiei în ambulator cu medicamente similare asigură succesul terapeutic (de exemplu terapia cu calcipotriol, mometazonă, metilprednisolon, fluticazonă, hidrocortizon butirat). Acest tip de tratament este disponibil asiguraților prin contribuție parțială. Tratamentul topic al psoriazisului vulgar se adaptează regiunilor topografice afectate: pentru tegumentul cu păr (ex. scalp) se recomandă formele farmaceutice: gel (combinații calcipotriol și dermatocorticoid) sau loțiuni / soluții (calcipotriol, dermatocorticoizi). Tratamentul psoriazisului cu raze ultraviolete și-a dovedit pe deplin eficacitatea. Numeroase secții de dermatologie din țară având în dotare astfel de dispozitive. Accesul pacienților la o cură completă de PUVA-terapie necesită pe de o parte disponibilitatea medicației (8-metoxi psoralen) iar pe de altă parte posibilitatea continuării din ambulator a terapiei inițiate pe durata spitalizării. Terapia sistemică cu retinoizi (acitretin) induce rapid remisiunea leziunilor de psoriazis exudativ iar administrarea de etanercept, infliximab sau adalimumab induce remisiuni de lungă durată pacienților cu forme moderate sau severe de psoriazis.

3. Program national de tratament al pacientilor cu psoriazis vulgar – populatie tintă Pacienți cu psoriazis vulgar forme de severitate moderată sau gravă.

4. Scopul programul national de tratament al pacientilor cu psoriazis vulgar Îmbunătățirea stării de sănătate a bolnavilor cu psoriazis vulgar.

5. Obiectivele programului national de tratament al pacientilor cu psoriazis vulgar O1. Realizarea Registrului Național al pacienților cu psoriazis vulgar. (Rezultat așteptat: realizarea Registrului cu includerea a 1000 de pacienți anual.) O2. Ameliorarea cu 75% a leziunilor de psoriazis vulgar la 80% din pacienții cu psoriazis vulgar tratați prin Programul Național (Rezultat așteptat: atingerea PASI 75 la 80% din pacienții incluși în Program.) O3. Realizarera de acțiuni științifice de informare a medicilor de familie și a medicilor dermato-venerologi despre funcționarea Programului Național de tratament al pacienților cu psoriazis vulgar (Rezultat așteptat: realizarea a 16 simpozioane tematice, câte unul de primăvară și unul de toamnă în București, Timișoara, Iași, Craiova, Constanța, Cluj, Târgu- Mureș, Bacău.)

6. Activităti O1. Realizarea Registrului Național al pacienților cu psoriazis vulgar O1.1. Realizarea „Fișei de raportare a pacientului suferind de psoriazis vulgar” (variantă electronică și variantă pe suport de hârtie). - responsabil: Comisia de Dermatologie a MSP O1.2. Distribuirea în teritoriu la medicii dermato-venerologi a „Fișei de raportare a pacientului suferind de psoriazis vulgar”. - responsabil: Societatea Română de Dermatologie O1.3. Colectarea lunară a „Fișei de raportare a pacientului suferind de psoriazis vulgar”. - responsabil: Comisia de Dermatologie a MSP O1.4. Realizarea unui Raport anual de monitorizare în România a pacienților suferinzi de psoriazis vulgar”. - responsabil: Comisia de Dermatologie a MSP

O2. Ameliorarea cu 75% a leziunilor de psoriazis vulgar la 80% din pacienții cu psoriazis

vulgar tratați prin Programul Național

Asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab), recomandat în formele moderate și severe de psoriazis sau la pacienții care nu au răspuns la terapia standard a bolii. Datorita faptului ca la momentul actual exista un grad foarte mare de insatisfactie legat de rezultatele tratamentelor standard in psoriazis, cererea de noi terapii este foarte mare. Acest Program Național este realizat pentru a introduce terapiile biologice într-un mod sistematic și planificat, în așa fel încât să se realizeze un beneficiu maxim pentru pacienții cu psoriazis și să se faciliteze prescripțiile într-un mod eficient și sigur. Programul include toate terapiile biologice înregistrate în România cu indicație pe psoriazis (efalizumab, etanercept, infliximab). Este de asemenea înregistrat în România din anul 2009 medicamentul ustekinumab. Etape în realizarea Programului National:

O2.1. Precizarea diagnosticului de psoriazis vulgar formă medie sau severă. Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.

O2.2. Precizarea gradului de severitate al bolii și leziunilor existente prin evaluarea scorului PASI si DLQI Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu. O2.3. Identificarea criteriilor de includere și eliminarea criteriilor de excludere Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.

O2.4. Alegerea agentului terapeutic Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu. O2.5. Alcătuirea documentației pentru discutarea pacientului în „Comisia Națională pentru tratamentul cu biologice în psoriazis” Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu. O2.6. Avizul „Comisiei Naționale pentru tratamentul cu biologice în psoriazis” Responsabil: „Comisia Națională pentru tratamentul cu biologice în psoriazis”

O2.7. Începerea tratamentului cu biologice (în cazul avizului favorabil al Comisiei) Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.

O2.8. Monitorizarea periodică a pacientului Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu. Terapiile biologice disponibile în România

Adalimumab - este un anticorp monoclonal uman recombinant exprimat pe celulele ovariene de hamster chinezesc. Doza recomandată de Humira pentru pacienții adulți este o doză inițială de 80 mg administrată subcutanat, urmată după o săptămână de la doza inițială, de o doză de 40 mg administrată subcutanat la două săptămâni. Continuarea tratamentului peste 16 săptămâni trebuie reconsiderată cu atenție la pacienții care nu au răspuns în timpul acestei perioade. Etanercept - este o proteină de fuziune formată prin cuplarea receptorului uman p75 al factorului de necroză tumorală cu un fragment Fc, obținută prin tehnologie de recombinare ADN. Doza recomandată este de 25 mg etanercept administrată de două ori pe săptămână. În mod alternativ, poate fi utilizată o doză de 50 mg, administrată de două ori pe săptămână, timp de maximum 12 săptămâni, urmată, dacă este necesar, de o doză de 25 mg administrată de două ori pe săptămână. Tratamentul cu etanercept trebuie continuat până la remisia bolii, timp de maximum 24 de săptămâni. Tratamentul va fi întrerupt la pacienții care nu prezintă nici un răspuns după 12 săptămâni de tratament. Se poate întrerupe terapia cu etanercept, iar la reluarea tratamentului se menține eficacitatea. În cazul în care se indică reluarea tratamentului cu etanercept, trebuie să fie respectate îndrumările de mai sus privind durata tratamentului. Se va administra o doză de 25 mg, de două ori pe săptămână. Infliximab - este un anticorp monoclonal chimeric uman-murin. Doza recomandată este de 5 mg/kg administrată sub formă de perfuzie intravenoasă, timp de 2 ore, urmată de perfuzii suplimentare a câte 5 mg/kg la intervale de 2 și 6 săptămâni după prima perfuzie și apoi la fiecare 8 săptămâni. Dacă pacientul nu prezintă răspuns terapeutic după 14 săptămâni (adică după administrarea a 4 doze), nu trebuie continuat tratamentul cu infliximab. Ustekinumab – este un anticorp monoclonal complet IgG1 k uman care se leagă cu afinitate și specificitate înaltă de subunitatea proteică p40 a citokinelor umane IL-12 și IL-23, inhibă activitatea acestora împiedicând legarea lor de receptorul lor proteic IL-12R�1 exprimat pe suprafața celulelor imune. Posologia recomandată este formata din o doză inițială de 45 mg administrată subcutanat, urmată de o doză de 45 mg 4 săptămâni mai târziu, și apoi la fiecare 12 săptămâni. La pacienții care nu au răspuns după 28 săptămâni de tratament trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului. Pentru pacienții cu greutatea >100 kg doza inițială este de 90 mg administrată subcutanat, urmată de o doză de 90 mg 4 săptămâni mai târziu, și apoi la fiecare 12 săptămâni. De asemenea, la acești pacienți, o doză de 45 mg a fost eficace. Criterii de includere in tratament

Criterii de eligibilitate ale pacienților pentru tratamentul cu agenti biologici: - pacientul suferă de psoriazis moderat sau sever și - pacientul îndeplinește criteriile clinice - psoriazis sever de peste 6 luni - eșec la tratamentul standard administrat anterior, incluzand methrotexat si PUVA (psoraleni si terapia UV) sau intoleranță, respectiv contraindicație pentru astfel de terapii

și - pacientul sa fie un candidat eligibil pentru terapie biologică și - îndeplinirea a cel putin unul din urmatoarele criterii: -să dezvolte sau să fie la un risc foarte înalt să dezvolte toxicitate la terapiile folosite și terapiile standard alternative nu pot fi folosite, sau -a devenit intolerant sau nu poate primi terapii standard sistemice (acitrecin, methrotexat, UVB,UVA, PUVA) sau -a devenit ne-responsiv la terapiile standard (răspuns clinic nesatisfăcător reprezentat de sub 50% îmbunătățire a scorului PASI și sub 5 puncte îmbunătățire a scorului DLQI, după cel putin 3 luni de tratament la doze terapeutice: - methrotexat 15 mg, max 25-30 mg, o singură doză săptămânal (oral, subcutan sau im), - acitrecin 25-50mg zilnic - UVB cu banda ingusta sau psoralen fototerapie (pacient ne-responsiv, recadere rapidă, sau depășirea dozei maxime recomandate); 150-200 cure pentru PUVA, 350 pentru UVB cu banda ingustă

sau -are o boală ce nu poate fi controlată decât prin spitalizări repetate sau -are comorbidități care exclud folosirea terapiei sistemice (ca de exemplu methotrexatul) sau -pacientul suferă de o boala severă, instabilă, critică (psoriazis eritrodermic sau psoriazis pustulos). Criterii de alegere a terapiei biologice

Nu există studii comparative privind eficacitatea terapiei cu adalimumab, efalizumab, etanercept sau infliximab. Alegerea agentului biologic se va face în funcție de caracteristicile clinice ale bolii, de comorbiditățile pre-existente, de preferința pacientului, de preferința prescriptorului și de facilitățile locale. Consimtământul pacientului

Pacientul trebuie să fie informat în detaliu despre riscurile și beneficiile terapiei biologice. Informații scrise vor fi furnizate iar pacientul trebuie să aiba la dispoziție timpul necesar pentru a lua o decizie.

Criterii de excludere a pacientilor din tratamentul cu agenti biologici: Toți pacienții trebuie să aibă o anamneză completă, examen fizic și investigațiile cerute înainte de inițierea terapiei biologice. Se vor exclude:

1. pacienți cu infecții severe active precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă (în cazul blocantilor TNFa, inhibitor de IL-12/23), infecții oportuniste;

2. pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV) (în cazul blocantilor TNFa);

3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab, efalizumab, la etanercept, la infliximab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienții produsului folosit;

4. readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul infliximabum-ului);

5. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;

6. sarcina / alăptarea;

7. copii cu vârstă între 0-17 ani;

8. afecțiuni maligne sau premaligne, excluzând cancerul de piele non-melanom tratat adecvat, malignitățile diagnosticate și tratate mai mult de 10 ani (în care probabilitatea vindecării este foarte mare);

9. demielinizare (în cazul blocanților TNFa);

10. orice contraindicații recunoscute ale blocanților de TNFa.

Contraindicatii relative: - PUVA-terapie peste 200 ședințe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporina - HIV pozitiv sau SIDA - virusul hepatitei B sau C pozitiv

Monitorizarea și evaluarea pacientilor Pacientul trebuie evaluat la 12 saptămâni inițial, apoi la 3-6 luni interval pentru a hotărâ dacă terapia trebuie continuată. Necesitatea monitorizării de laborator este mai puțin evidentă decât în cazul terapiei convenționale, cu excepția numărătorii leucocitelor în cazul terapiei cu efalizumab. Aceste vizite regulate cu evaluarea statusului clinic al pacientului, sunt esențiale pentru detectarea cat mai rapidă a apariției unor efecte adverse sau infecții. Recomandari pentru pre-tratament și monitorizare

Pre tratament

Monitorizare

Severitatea bolii

PASI / DLQI

da

la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni

Stare generală (simptomatologie și examen clinic)

infecții demielinizare insuficiență cardiacă malignități

da da pentru anti TNF da pentru anti TNF da

la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni

Infecție TBC

da

Teste de sânge -HLG -creatinina, ureea, electroliți, funcțiile hepatice -hepatita B și C, HIV

da da -da (se va testa la cei aflați la risc) -anti TNF: la 3 luni inițial, apoi la 6 luni -la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni

Urina

analiza urinii

da -la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni

Radiologie

RX

da

Criterii de evaluare a răspunsului la tratament: -evaluarea raspunsului la tratament se face la 3 luni Răspunsul adecvat se definește prin: -scăderea cu 50% a scorului PASI față de momentul inițial și -scăderea cu 5 puncte a scorului DLQI față de momentul inițial. Întreruperea tratamentului cu un biologic se face atunci cand la 3 luni nu s-a obtinut un raspuns adecvat. Intreruperea tratamentului este de asemenea indicată în cazul apariției unei reactii adverse severe. Printre reactiile adverse severe ce justifica intreruperea tratamentului sant incluse: malignitatile (excluzand cancerul de piele non-melanom),toxicitate la agentii biologici, starea de graviditate (intrerupere temporara), infectii intercurente severe (intrerupere temporara),operatii chirurgicale (intrerupere temporara). B. PROCEDURI DE APROBARE

Medicul specialist dermatolog - completează Fișa pacientului (anexată) care conține date despre: -Diagnosticul cert de psoriazis -Istoricul bolii (debut, evoluție, scheme terapeutice anterioare – preparate, doze, evoluție sub tratament, data inițierii și data opririi tratamentului) -Recomandarea tratamentului cu agenți biologici (justificare) -Starea clinică si paraclinica a pacientului -Scorurile PASI și DLQI Medicul curant care întocmește dosarul poartă întreaga răspundere pentru corectitudinea informațiilor medicale furnizate, având obligația de a păstra copii după documentele sursă ale pacientului și a le pune la dispoziția Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidențial al informației despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului să semneze o declarație de consimțământ (anexată) privind tratamentul aplicat și prelucrarea datelor sale medicale în scopuri științifice și medicale.

Dosarul este înaintat Comisiei de specialitate organizate la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate de catre Casele de Asigurari de Sanatate teritoriale prin poștă sau prin depunere la registratura generală a CNAS.

Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, numită: COMISIA PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI evaluează și aprobă dosarul în conformitate cu criteriile de includere / excludere, trimite aprobarea de tratament către Casa de Asigurări de Sănătate cu care medicul care a făcut recomandarea de tratament (ca furnizor de servicii medicale) se află în relație contractuală. Aprobarea dosarului este necesară la inițierea terapiei. La 12 saptamani de la inițierea tratamentului se va face o reevaluare a dosarului pentru a urmari aparitia sau nu a unui raspuns adecvat Medicul curant dermatolog pe baza recomandării aprobate de Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, prescrie medicamentul sub formă de rețetă fără contribuție personală. În sarcina exclusivă a medicului curant dermatolog cade urmărirea ulterioară a eficienței și toleranței tratamentului (urmărind la fiecare control cel puțin datele prevăzute în fișa ulterioară și condiționând continuarea tratamentului). Fișele de evaluare de monitorizare vor fi trimise Comisiei de Specialitate Dermatologie a C.N.A.S. la fiecare 12 saptamani în primul an, apoi la 6 luni.

Pacientul prezintă prescripția medicală la una dintre farmaciile care au contract cu Casa de asigurări de sănătate.

Casa de Asigurări de Sănătate teritoriala onoreaza dosarele aprobate de Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate în limita fondurilor destinate medicamentelor pentru Programul national pentru psoriazis, controlează și monitorizează întregul mecanism de eliberare al medicamentelor, informând comisia de specialitate asupra consumului mediu realizat.

O3. Realizarera de acțiuni științifice de informare a medicilor de familie și a medicilor

dermato-venerologi despre funcționarea Programului Național de tratament al pacienților cu

psoriazis vulgar

O3.1. Realizarea Simpozioanelor de primăvară RO-PSO -Responsabil: Societatea Română de Dermatologie, MSP O3.2. Realizarea Simpozioanelor de toamnă RO-PSO -Responsabil: Societatea Română de Dermatologie, MSP

7. Indicatori Indicatori specifici:

Indicatori fizici: numărul de bolnavi tratați 1500 prin terapie biologică

Indicatori de eficientă:

Cost mediu/bolnav tratat prin terapie sistemică / an – 63000 RON;

Natura cheltuielilor:

Cheltuieli pentru materiale sanitare dermatologice specifice.

Durata programului:

- ianuarie 2008 – decembrie 2008 - analiza rezultatelor în luna octombrie 2008 Total cheltuieli 126 000 000 RON (36 000 000 euro) Modalitatea de lucru: - selectarea pacienților pentru includerea în Programul Național va fi propusă de medicul dermato-venerolog unei Comisii Naționale prin alcătuirea unui dosar de evidență a evoluției bolii. Acest dosar va urmării criteriile clinico-evolutive conform Ghidului de diagnostic și tratament pentru psoriazis; - inițierea tratamentului cu medicament anti-psoriazic și metodologia de administrare a tratamentului anti-psoriazic se va face conform Ghidului de diagnostic și tratament pentru psoriazis.

Anexa 1.1 Scorul DLQI

Scorul DLQI – Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru orice afecțiune cutanată.

Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experiența sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul:

Dermatology Life Quality Index

Spital nr:

Data:

Nume:

Diagnostic:

Adresa:

Scor:

Scopul acestui chestionar este de a masura cat de mult v-a afectat viata IN ULTIMA SAPTAMANA problema dvs. de piele. Va rugam sa bifati cate o casuta pentru fiecare intrebare.

1. În ultima saptamana, cat de mult ati simtit senzatii de mancarime, intepaturi, dureri sau rana la nivelul pielii? Foarte mult /Mult /Putin / Deloc

2. In ultima saptamana, cat ati fost de jenat sau constient de boala datorita pielii dvs.? Foarte mult / Mult / Putin/ Deloc

3. In ultima saptamana, cat de mult a interferat boala dvs. De piele cu mersul la cumparaturi sau cu ingrijirea casei si a gradinii? Foarte mult/ Mult /Putin / Deloc

Nerelevant

4. In ultima saptamana, cat de mult a influentat problema dvs de piele alegerea hainelor cu care v-ati imbracat? Foarte mult /Mult /Putin /Deloc

Nerelevant

5. In ultima saptamana, cat de mult v-a afectat problema dvs. de piele activitatile sociale

sau cele de relaxare ? Foarte mult /Mult /Putin / Deloc

Nerelevant

6. In ultima saptamana, cat de mult v-a impiedicat pielea dvs. sa practicati un sport?

Foarte mult /Mult /Putin /Deloc

Nerelevant

7. In ultima saptamana v-a impiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu ? Da /Nu

Nerelevant Daca “nu”, in ultima saptamana cat de mult a fost pielea dvs. o problema pentru serviciu sau studii? Mult/ Putin /Deloc

8. In ultima saptamana, cat de mult v-a creat pielea dvs. dificultati cu partenerul sau oricare din prietenii apropiati sau rude ? Foarte mult / Mult/ Putin/ Deloc

Nerelevant

9. In ultima saptamana, cat de mult v-a creat pielea dvs. dificultati sexuale?

Foarte mult /Mult /Putin /Deloc

Nerelevant

10. In ultima saptamana, cat de mult a fost o problema tratamentul pentru afectiunea dvs.,

de ex. pentru ca v-a murdarit casa sau a durat mult timp?

Foarte mult /Mult /Putin /Deloc

Nerelevant

Va rugam sa verificati daca ati raspuns la toate intrebarile. Va multumesc.  AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992.

Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor:

- 0 pentru „deloc”, „nerelevant” sau lipsa răspunsului - 1 pentru „puțin” - 2 pentru „mult” - 3 pentru „foarte mult” și pentru răspunsul „Da” la întrebarea 7.

Se va obține un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieții pacientului este mai afectată de boală.

Interpreterea scorului:

0-1 = fără efect asupra calității vieții pacientului

2-5 = efect scăzut asupra calității vieții pacientului

6-10 = efect moderat asupra calității vieții pacientului 11-20 = efect important asupra calității vieții pacientului

21- 30 = efect foarte important asupra calității vieții pacientului.

Anexa 1.2

Programul Național de tratament al psoriazisului vulgar

Comisia pentru aprobarea tratamentului psoriazisului cu agenti biologici

- Din partea CNAS

Spitalul Clinic Elias - Prof. Dr. Călin Giurcăneanu

Spitalul Clinic Colentina

Prof. Dr. George Sorin Țiplica

Dr. Maria Magdalena Constantin

- Din partea OPSNAJ Centrul de Diagnostic și Tratament „Roma” - Dr. Alin Nicolescu - Din partea CNAS

Secretar Comisie Dr. Dan Moraru

Anexa 2

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU ACNEE

1. Introducere: 1.1. Definitie: acneea este o afecțiune inflamatorie cronică a foliculului pilosebeceu, localizată la nivelul feței, gâtului, toracelui anterior și spatelui (toracele posterior), caracterizată prin apariția leziunilor non-inflamatorii (microcomedoane, comedoane deschise, comedoane închise) și inflamatorii (papule, pustule, noduli).¹ 1.2. Importantă medico-socială:  Afectează peste 85% dintre adolescenți, dar se întâlnește și la vârsta adultă²  Acneea este mai frecventă la bărbați în adolescență, dar la adulți, femeile prezintă o incidență mai mare a acneei  Acneea nodulo-chistică are o prevalență mai mare la persoanele cu pielea mai deschisă la culoare decât la cei cu tegumentul mai închis la culoare;  Acneea are un puternic impact psiho-social, prin afectarea emoțională (depresie, anxietate etc), psihologică și socială (reducerea activităților interpersonale etc) mai ales a persoanelor cu acnee de lungă durată, rezistentă la tratament.³

2. Diagnostic: Diagnosticul acneei vulgare este unul clinic. Diagnosticul acneei vulgare cuprinde și: 2.1 Evaluarea factorilor de risc:  Vârsta (12-24 ani)  Factorii genetici  Secreție de sebum crescută  Tulburări endocrine (sindromul ovarului polichistic, hiperandrogenism, puberatate precoce) 2.2 Explorări diagnostice (cazuri selectate)  Evaluare hormonală  Culturi bacteriene. Culturile cu germeni de la nivelul leziunilor cutanate sunt indicate doar in absenta raspunsului la tratament sau a recidivelor frecvente 2.3 Determinarea severitătii bolii (ușoară, moderată, severă), în funcție de numărul leziunilor prezente:  Acneea ușoară - < 20 comedoane sau < 15 leziuni inflamatorii sau < 30 leziuni în total  Acneea moderată - 20 - 100 comedoane sau 15 - 50 leziuni inflamatorii sau 30-125 leziuni în total  Acneea severă - > 5 chisturi sau > 100 comedoane (în total) sau > 50 leziuni inflamatorii (în total) sau > 125 leziuni în total 2.4 Evaluarea impactului psiho-social (formular DLQI) 2.3.2. Complicatiile acneei: Cicatrici.

3. Atitudine terapeutică: Obiective  Limitarea duratei bolii  Prevenirea cicatricilor  Reducerea impactului psihologic 3.1. Principii generale: alegerea metodei optime de tratament depinde de severitatea acneei 3.2. Tratament ambulator: 3.2.1. TRATAMENT LOCAL 5,6,7,8

Tratamentul local este procedura de bază în acnee. Aceasta este suficientă la ~60% din bolnavi. Recomandări  Terapia topică este un standard de îngrijire în tratamentul acneei.  Retinoizii topici sunt importanți în tratamentul acneei.  Peroxidul de benzoil și combinațiile cu eritromicină sau clindamicină sunt tratamente antiacneice eficiente.  Antibioticele topice (de ex. eritromicină și clindamicină) sunt tratamente antiacneice eficiente. Utilizarea acestor agenți singuri poate duce la dezvoltarea rezistenței bacteriene.  Acidul salicilic are o eficiență moderată în tratamentul acneei.  Acidul azelaic s-a dovedit a fi eficient în tratamentul acneei vulgare ușoare sau moderate.

Actiunea medicamentelor locale in acnee

Medicament

Actiune anti- comedoane -bacteriană -inflamatoare

Tretinoin

/- - Izotretinoin

/- /-

Peroxid de

/- benzoil

Antibiotice

/- Acid azelaic

Acid saliciclic

/- _

/- 1 Alfa- - hidoxiacizi {acid glicolic)

1. Retinoizii topici Acești agenți lucrează pentru reducerea obstrucției din interiorul foliculului și deci sunt utili în tratamentul acneei comedoniene cât și al acneei inflamatorii (tretinoin, isotretinoin). Se administreaza 1-2 ori/zi.

2. Peroxidul de benzoil Peroxidul de benzoil este un medicament unic în tratamentul local al acneei. Acționează în două direcții – antibacterian și anti-comedonian. Preparatul are o acțiune kerotilitică mai redusă decât retinoizii, dar avantajul acestuia este în același timp acțiunea antibacteriană specifică. Influențând reducerea populației P.acnes prin creearea unor condiții mai proaste pentru dezvoltarea acestora nu provoacă apariția rezistenței la medicament. Preparatele peroxidului de benzoil se folosesc în concentrație de 4% sub formă de gel, aplicații de 2 ori pe zi.

3. Acidul azelaic În acnee se folosește acidul azelaic sub forma de cremă sau gel 15%. Medicamentul are o acțiune keratolitică slabă, antibacteriană (atât față de P. acnes cât și față de S. epidermidis ), antiinflamatoare și antiseboreeică (reduce lipogeneza inhibând pătrunderea testosteronului în dihidrotestosteron). În plus, un efect benefic al acțiunii acestuia este reducerea hiperpigmentării postinflamatorii datorită inhibării melanogenezei. Este caracterizat de o toleranță relativ bună. Se aplică de 2 ori pe zi.

4. Antibioticele topice Eritromicina și-a demonstrat eficiența și este bine tolerată. Sensiblitatea scăzută a P. acnes la acest antibiotic poate limita utilizarea lui ca agent terapeutic individual. Preparatele accesibile în Romania conțin 4% eritromicină sub formă de lichid. Preparatele cu antibiotic aplicate local sunt foarte bine tolerate, conțin minimum de reacții adverse. Administrarea poate fi limitată de posibilitatea dezvoltării rezistenței la medicament. Se aplică de 2 ori/zi.

5. Preparatele combinate Aceste medicamente conțin combinații de antibiotice, retinoid, peroxid de benzoil sau zinc. Astfel de combinații, cresc nu numai eficiența terapiei, având o acțiune complexă asupra tuturor sau aproape asupra tuturor factorilor care duc la apariția modificărilor acneice dar și previn dezvoltarea rezistenței la medicament, și în plus sunt caracterizate de o bună tolerabilitate. În Romania sunt disponibile:  preparat care conține 4% eritromicină și 1,2% octan de zinc;  preparat care conține 0.2% eritromicină și 0,05% izotretinoin  preparat care conține 1% clindamicină cu 5% peroxid de benzoil

3.2.2 TRATAMENTE LOCALE AUXILIARE 7

Tratamentele auxiliare în terapia locală a acneei sunt preparate pe bază de 1-2% acid salicilic având o slabă acțiune keratolitică și antibateriană. O acțiunea auxiliară, în special la formele comedoniene, o au de asemenea preparatele cu a – hidroxiacizi

- acidul glicolic și retinaldehida.

3.2.3. TRATAMENTUL SISTEMIC 6,7

1. Tratamentul hormonal Medicamentele hormonale se recomandă la femeile cu vârsta peste 20 de ani, cu acnee vulgară ușoară, medie și în special în forma severă, eventual în prezența caracteristicilor de hirsutism. Se întrebuințează acetat de ciproteron combinat cu etinilestradiol. De regulă această terapie este combinată cu aplicarea preparatelor locale. Spironolactona inhibă activitatea 5a reductazei și blochează receptorii androgenici și are o acțiune benefică în acnee. Totuși, la femei poate provoca dereglări menstruale iar la bărbați dezvoltarea ginecomastiei. Din aceste motive, se aplică numai în cazuri selectate (după vârsta de 30 de ani, pacienți cu dereglări ale metabolismului androgen demonstrate). Medicamentul se administrează în doze de la 50 până la 200 mg/zi

2. Antibioticele 7,8 ■ Tetraciclină 500 mg 4-2x/zi ■ Doxiciclină 100 mg 2x/zi ■ Eritromicină 500 mg 4-2x/zi bd ■ Trimetoprim 100 mg 2x/zi ■ Minociclină MR 100 mg 1x/zi ■ Azitromicina 500 mg 2x/zi ■

/- topic keratolitic

/- hormoni

Recomandări  Antibioticele sistemice sunt un standard de îngrijire în gestionarea acneei moderate și severe și pentru formele rezistente la tratament ale acneei inflamatorii.  Doxiciclina și minociclina sunt mai eficiente decât tetraciclina  Deși eritromicina este eficientă, utilizarea ar trebui limitată la persoanele care nu pot utiliza tetraciclinele (de ex. femeile însărcinate sau copiii sub 8 ani).  Trimetoprim-sulfametoxazolul și trimetoprimul singur sunt de asemenea eficiente în cazurile în care nu se pot folosi alte antibiotice.  Rezistența bacteriană la antibiotice este o problemă din ce în ce mai mare.

3. Izotretinoinul

Izotretinoinul este un retinoid care se alege în formele severe de acnee, în cazurile cu seboree accentuată sau cu tendințe semnificative de cicatrizare.

Rezultatul favorabil pe termen lung al primei cure de tratament se menține la > de 60% din pacienți, care au primit o doză totală de izotretinoin – 120 mg/kg greutate sau administrând 1 mg/kg/zi timp de 16-20 de săptămâni.

Reacțiile adverse pe care le poate dezvolta izitretinoinul impun monitorizarea parametrilor hepatici, lipidelor, glicemiei, colesterolului, trigliceridelor. Aceste analize trebuie refăcute după 4-6 săptămâni de tratament. Medicamentul este contraindicat în sarcină avțnd potențial teratogen. Se vor urmări recomandările specifice de administrare și monitorizare.

3.2.4. Tratamentul dermato-cosmetic și chirurgical

- incizii și drenaj chirurgical al chistelor; excizia cicatricilor - tratament laser neablativ în acneea de severitate medie - tratament IPL în acneea de severitate medie - peeling chimic / abraziv în acneea de severitate ușoară și medie

3.3. Criterii de internare și dirijare Acneea severă nodulo-chistică. Acneea rezistentă la tratamentul ambulatory. Suport psihologic în cazul în care se produce o afectare pihică semnificativă. 3.4. Măsuri profilactice:

Profilaxia primară

Nu au fost identificate strategii preventive primare.

Profilaxia secundară

Pacienții trebuie sfătuiți în legătură cu măsurile generale de îngrijire a pielii. Pacienților li se va recomanda să utilizeze numai produse non-comedogenice, să nu traumatizeze leziunile acnice, să evite atingerea feței cu produsele utilizate pentru păr.

1. Andreas. D. Katsambas-Guidelines for Treating Acne Clinics in Dermatology 2004;22:439–444

2. Christin N. Collier - The prevalence of acne in adults 20 years and older. J AM ACAD DERMATOL, volume 58, number 1

3. M.M.S. Mulder - Psychosocial Impact of Acne vulgaris. Dermatology 2001;203:124–130

4. The MERK manual, 2008

5. Gollnick H: Current conceps of the pathogenesis of acne. Drugs 2003, 63, 1579-1596

6. John S. Strauss, MD, Chair,a Daniel P. Krowchuk, MD,b James J. Leyden. J Am Acad

Dermatol 2007;56:651-63.

7. Hanna Wolska, Wiestaw Glinski, Waldemar Placek, PRZEGL\D DERMATOLOGICZNY 2/94/2007

8. Kings College Hospital Dermatology Interest Group – Acne guideline, 2003 march Anexa 3 Ghid de diagnostic și tratament pentru alopecii

1. Introducere 1.1. Definitie. Alopecia este definită ca fiind reducerea cantității de păr la nivelul zonelor în care acesta se găsește în mod normal. Termenul de alopecie trebuie diferențiat de cel de atrichie care înseamnă lipsa congenitală a părului prin lipsa foliculilor pilari și de cel de hipotricoză care se referă la reducerea cantității de păr în cadrul unor afecțiuni congenitale. 1.2. Importanta medico-socială Prezența alopeciei crează probleme de ordin estetic, psihologic iar uneori alopecia sau hipotricoza fac parte din ansamblul unui sindrom congenital alături de alte alterări cutanate sau ale anexelor. Alopeciile temporare / reversibile / necicatriciale sunt rezultatul unor procese endogene sau exogene, cu acțiune temporară. Ele pot fi difuze (alopecia androgenetică, effluvium telogen, effluvium anagen) sau circumscrise (alopecia areata, traumatice, postinfecțioase, din dermatoze cronice ca eczema sau psoriazisul. - alopecia androgenentică afectează 50% din bărbații cu vârsta de 50 de ani, 13% din femeile înainte de menopauză și 37% dintre femeile la menopauză. - Alopecia areata: prevalență de 0,1% în rândul populației, de două ori mai frecventă la femei. - Effuvium telogen: este vizibil când cantitatea de păr care cade reprezintă 20- 25% din părul scalpului

Alopeciile permanente / nereversibile crează probleme medicale serioase dat fiind

caracterul definitiv al alopeciei consecutiv distrucției ireversibile a foliculilor pilari sau absenței lor: necicatriciale congenitale și cicatriciale (dobândite sau genetice).

2. Diagnostic 2.1. Clinic Alopecia androgenetică. Reprezintă 95% din totalul cazurilor de alopecie și reprezintă căderea progresivă a părului, genetic determinată, care apare la majoritatea bărbaților și la o parte din femei cu retragerea marginii fronto-parietale de inserție a părului. Se caracterizează prin: - debut la nivelul regiunii fronto-temporale sau la nivelul vertexului - reducerea diametrului firului de păr (de 10 ori) - variații ale diametrelor firelor de păr - la bărbați: istoric familial de alopecie androgenetică la rude de gradul I sau II - la femei asociere posibilă cu dereglări menstruale (amenoree sau oligomenoree) și ovar polichistic, acnee, hirsutism sau virilizare, istoric de infertilitate. - Evoluție progresivă fără a putea fi previzibil ritmul de evoluție. Alopecia areata Reprezintă o cădere focală a părului, de natură inflamatorie, de cauză necunoscută și cu o evoluție imprevizibilă. Se poate asocia cu afecțiuni autoimune, dereglări imunologice cu prezența unor factori indicând autoimunitatea bolii. Se caracterizează prin: - căderea părului în plăci rotunde, bine delimitate, cu extindere radiară a acestora, uneori în formă circulară - peri „în semn de exclamație” la periferia plăcii alopecice - peri „cadaverizați” – semn de evolutivitate - eventual_ hiperkeratoză pilară - piele lucioasă, elastică apoi în timp atrofică - asocierea alopeciei sprâncenelor, genelor, perilor axilari, pubieni Effluvium telogen Reprezintă o cădere difuză, temporară a părului, în care intervine o scurtare a ciclului pilar și o creștere a proporției firelor telogene. Se caracterizează prin: - reducerea densității firelor de păr la nivelul scalpului, cu caracter difuz sau, uneori, mai ales la nivelul zonei parietale. - apariția alopeciei difuze după intervenția unuia dintre următorii posibili factori: anemie feriprivă, hiper sau hipotiroidism, postpartum, dietă inadecvată, contracepție orală sau stoparea ei, postmedicamentos (hormoni, hipolipemiante, anticonvulsivante, citostatice, antihipertensive, psihotrope etc.), expunere accidentală la substanțe toxice, insuficiență renală cronică, alterare a funcției hepatice, sifilis secundar. 2.2. Explorări diagnostice 2.2.1. Minimale Alopecia androgenetică: - consult endocrinologic obligatoriu pentru femei și opțional pentru bărbați - dozări hormonale: testosteron liber, DHEA-S, prolactina, LH (opțional,numai la femei ) - ecografie ovariană și de glandă suprarenală ( opțional, numai la femei ) - testarea funcției tiroidiene: TSH, T3, T4 ( opțional, numai la femei ) - fierul seric și,opțional, feritina - hemogramă completă Alopecia areata - dozări hormonale și imunologice pentru depistarea unei eventuale tiroidopatii autoimune - testări pentru depistarea unei atopii asociate - control oftalmologic Effluvium telogen - examen hematologic - sideremie - magneziemie - teste hepatice ( opțional ) - teste renale ( opțional ) - teste tiroidiene ( opțional ) 2.2.2. Optionale Alopecia androgenetică - biopsie din piele scalpului - tricoscanare - fototricogramă Alopecia areata: - determinare de autoanticorpi: AAN, anticorpi antitiroidieni, anticelulă parietală, antiendoteliali Effluvium telogen - tricogramă - tricoscanare 2.3. Forme clinice – Alopecia areata - forma în plăci cu varianta ofiazică ( localizată la ceafă ) - forma decalvantă - forma universală

3. Atitudine terapeutică 3.1. Principii generale

a) Maximale Alopecia androgenetică: - regenerare parțială a părului Alopecia areata: - regenerarea completă a părului Effluvium telogen - stoparea căderii părului - regenerarea părului prin identificarea și îndepărtarea cauzei

b) minimale - stoparea căderii părului și extinderii alopeciei - regenerare cu un efect cosmetic acceptabil 3.2. Tratamentul prespitalicesc 3.2.1 Măsuri generale - Suport psihologic până la obținerea efectelor terapiei - Identificarea posibilelor cauze care pot induce effluvium telogen și îndepărtarea lor 3.2.2. Tratament medicamentos Alopecia androgenetică tratament local: - minoxidil soluție 2% sau 5% - asociere minoxidil și tretinoin tratament sistemic: - la bărbați: finasterid 1 mg/zi - la femei: ciproteron acetat, spironolactonă, flutamid, estrogeni sisteme pilare: peruci, meșe Alopecia areata - nu se instituie tratament decât după evaluarea completă de către dermatolog, care stabilește conduita terapeutică - tratament local: imunoterapie topică, infiltrații cu cortizonice, minoxidil, crioterapie Effluvium telogen: - tratament sistemic: produse cu zinc, biotină, cisteină, acizi grași esențiali - tratament topic: produse cu aceleași substanțe active de mai sus 3.3. Criterii de internare și dirijare Pentru toate formele de alopecie: - pentru stabilirea diagnosticului de tip clinic de alopecie - pentru investigarea alopeciei - pentru investigarea patologiei posibile asociate - pentru stabilirea conduitei terapeutice - pentru evaluarea eficienței terapeutice 3.4. Tratamentul în serviciile spitalicești Alopecia androgenetică - inițierea tratamentului local și general recomandat la tratament prespitalicesc pentru testarea toleranței la produs Alopecia areata tratament local: - imunoterapie locală: diphenciprone, DBEAS, DNCB - corticoterapie: infiltrații intralezionale sau aplicații topice; - PUVA terapie cu psoraleni aplicați local - Minoxidil - Crioterapie cu azot lichid tratament sistemic: - corticoterapie generală per os - puls-terapie cortizonică i.v. - fototerapie PUVA cu psoraleni per os - ciclosporina A - dapsonă - isoprinosin 3.5. Dispensarizare

- controlul clinic postterapeutic și aprecierea eficienței terapeutice

Anexa 4

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CANDIDOZELE CUTANEO-MUCOASE

1. Introducere 1.1. Definiție: Candidozele sunt infecții micotice acute, subacute, mai rar cronice, provocate de specii de ciuperci din genul Candida, cu localizare pe piele, unghii sau pe mucoase (gură, tubul digestiv, vagin, bronhii, plămâni). Terenul este factorul de bază în apariția manifestărilor determinate de infecția micotică. 1.2. Importanța medico-socială ■ Reprezintă aproximativ 25% din totalul infecțiilor micotice, ■ Cu răspândire largă, la persoane de toate vârstele.

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome și semne clinice esențiale: ► leziunie ► existența la nivelul leziunilor de depozite alb cremoase ► leziunile sunt acompaniate de prurit și senzație de arsură 2.2. Explorări diagnostice 2.2.1. Minimale: ► Examen micologic direct. ► Însămânțarea pe mediu de cultură selectiv (m. Sabouraud) ► Glicemia 2.2.2. Opționale: ► Antifungigrama ( pentru formele cronice și rezistente) ► Testarea terenului individual  Glicemia  Dozări hormonale, test sarcină  Testul HIV  Rx pulmonar  IDR – PPD  Teste imunologice, 2.2.3. Forme clinice și complicații: ► Candidoze cutanate ► Candidoze ale mucoaselor  Cheilita angulară  Stomatita candidozică  Vulvovaginita candidozică  Candidoza perianală  Balanita și balanopostita ► Granulomul candidozic ► Onichia si paronichia candidozică ► Candidoze mucoase și cutanate cronice ► Candidoze sistemice Complicații: O

Suprainfectare bacteriană

O Eczematizare

O

Eczematide, leziuni secundare la distanță

3. Tratamentul 3.1. Principii generale: ■ Tratarea și/sau eliminarea factorilor favorizanți: diabet, tratamente antibiotice și imunosupresoare, etc.

Tratamentul sistemic se recomandă în candidozele cutaneo-mucoase cronice și în septicemia cu candida. În restul situațiilor tratamentul local poate fi suficient. 3.2. Tratamentul medicamentos: Local_ ► Antibiotice: Nistatin, Amphotericin B, Pimafucin ► Fenosept ► Derivați azolici: Clotrimazol, Ketoconazol, Itraconazol, Fluoconazol Econazol, Isoconazol, Bifonazol, fenticonazol etc. ► Alte antifungice: 5-Fluorocitozina, Terbinafina și Natamicina

Derivați azolici utilizați în micozele sistemice: Fluoconazol și Itraconazol 3.3. Tratamentul ambulator se pretează pentru toate formele de candidoză simplă. 3.4. Tratamentul în spital se face pentru cazurile cronice, cazurile complicate, cazurile asociate unor afecțiuni grave, cazurile de candidoză sistemică 3.5. Dispensarizarea:

► Depistarea infecțiilor micotice ► Supraveghrea bolilor asociate infecției micotice ► Profilaxia infecției micotice.

Anexa 5

Ghid de diagnostic și tratamnent pentru carcinomul bazocelular

1. Introducere 1.1. Definitie Cancerul cutanat a devenit cel mai frecvent cancer la om. Carcinomul bazocelular și carcinomul spinocelular reprezintă carcinomul epitelial cutanat factorul de risc principal fiind radiația ultravioletă, fie naturală/actinică fie artificială. Carcinomul bazocelular reprezintă forma de carcinom epitelial cutanat cu grad de malignitate foarte redus care se caracterizează prin următoarele: - nodul tumoral sau placă infiltrată sau ulcerată care prezintă la periferie un chenar format din „perle epiteliomatoase” - creștere foarte lentă în timp a tumorii - nu metastazează sau metastazează foarte rar - nu are localizări la nivelul mucoaselor 1.2. Importanta medico-socială - O treime din totalitatea cancerelor sunt cancere cutanate iar 97% dintre acestea sunt cancere nemelanomatoase. Carcinomul bazocelular: - incidența este evaluată la 150/ 100 000 per an în Europa și are valori mai mari in SUA (300/100 000) și Australia (1600/100 000). Incidența s-a dublat în ultimii 15 ani. - Sunt factori de risc pentru carcinomul bazocelular:

o Fototipul deschis la culoare (I, II)

o Expunerea la soare

o Factor geografic: populații care trăiesc la altitudini mai mari, zone apropiate de ecuator)

o Expunerea la arsenic, radiații ionizante, gudroane

o Este mai frecvent la persoane în vârstă, la femei

o Activități cu expunere la factorii de risc sus-menționați

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome și semne clinice esentiale: - papule și plăci infiltrate eritematoase, cu suprafața netedă, lucioasă care cresc lent în dimensiuni; plăcile pot fi delimitate de chenar de papule lucioase (perle epiteliomatoase), noduli, ulcerații, tumori - localizare: predominant în cele 2/3 superioare ale feței (80%) dar și pe trunchi și extremități. - Leziunile sunt de obicei asimptomatice - Dezvoltare lentă, în ani de zile cu excepția formelor ulcerate, terebrante 2.2. Explorări diagnostice 2.2.1. Minimale: - istoric personal și examinarea tegumentului - biopsie cutanată în scop diagnostic - examinare histopatologică a tumorilor excizate, cu controlul marginilor și bazei tumorilor 2.2.2. Optionale: - dermatoscopie pentru formele pigmentare 2.3. Forme clinice și complicatii: Forme clinice: • Carcinom bazocelular nodular: tumoră nodulară cu margine perlată, telangiectazii pe suprafață • Carcinom bazocelular perlat, perlat-ulcerat, plan cicatricial • Carcinom bazocelular ulcerat: tumoră ulcerată, cu margine perlată; poate invada și distruge structurile profunde (forma terebrantă, ulcus rodens) • Carcinom bazocelular pigmentar • Carcinom bazocelular sclerotizant / morfeiform • Carcinom bazocelular chistic: papulă sau nodul moale, translucid, situat adesea periocular • Carcinom bazocelular superficial/ pagetoid

Complicatii - distrucția structurilor profunde osoase și cartilaginoase în cazul formelor ulcerate, terebrante - sângerare, suprainfecție

3. Atitudine terapeutică 3.1. Principii generale Obiective terapeutice: • vindecarea prin îndepărtarea completă a tumorii 3.2. Tratament prespitalicesc 3.2.1. Măsuri generale profilactice: - educarea pacienților în sensul cunoașterii și evitării factorilor de risc - fotoprotecție - examen medical periodic al întregului tegument 3.3. Tratament în servicii dermatologice specializate Alegerea metodei de tratament este în funcție de mărimea, localizarea și tipul tumorii. • tratament chirurgical: excizia tumorii cu o margine de siguranță oncologică - Este necesar control histologic al tumorilor excizate, al marginilor și bazei tumorii. - variantă: chirurgia micrografică Mohs • electrocauterizare, inclusiv cu aparat de radiofrecvență • în formele de carcinom bazocelular superficial se recomandă - crioterapie cu azot lichid: profundă, a întregii tumori - terapie fotodinamică cu derivați porfirinici și sub eventuală anestezie locală • fotocoagulare Laser

Când tratamentul chirurgical nu este posibil se pot alege alte forme de terapie: • tratament cu radiații ionizante când nu este posibil tratamentul chirurgical • terapia fotodinamică cu derivați porfirinici • injecții intratumorale cu agenți biologici (interferon) • tratament cu Imiquimod rezervat formelor cu leziuni multiple și superficiale • chimioterapie topică • tratament cu retinoizi sistemici (neotigason) la pacienții cu sindrom nevoid bazocelular, xeroderma pigmetosum 3.4. Dispensarizare

În serviciul de specialitate:

- cazurile tratate care sunt supuse controlului oncologic după tratament, la 3,6,12 luni, în funcție de evoluția cazului. Medicul de familie: - Depistează cazurile noi: control periodic, anual al întregului tegument pentru a constata apariția eventualelor tumori cutanate - Depistează recidivele:control al pacienților cu carcinoame tratate; aplică indicațiile medicului specialist dermatolog din scrisoarea medicală - Educarea pacienților pentru profilaxia carcinoamelor de piele: evitarea expunerii la soare, la surse artificiale de UV, fotoprotecție - Trimite cazurile nou-depistate sau cu recidivă către medicul dermatolog

Anexa 6

DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

Subsemnatul/Subsemnata

.……………………………

. menționez că mi-a fost explicat pe înțelesul meu diagnosticul, planul de tratament și mi s-au comunicat informații cu privire la gravitatea bolilor, precum și posibilele reacții adverse sau implicații pe termen lung asupra stării de sănătate ale terapiilor administrate și îmi asum și însușesc tratamentele propuse și voi respecta indicatiile date.

Am luat la cunoștință că, pe parcursul acestui proces, va fi asigurată confidențialitatea deplină asupra datelor mele personale și medicale, eventuala prelucrare a acestora făcându-se în mod anonim. Colectarea datelor solicitate va contribui atât la îmbunătățirea îngrijirii mele medicale, cât și la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienților.

Am înțeles informațiile prezentate și declar în deplină cunoștință de cauză că mi le însușesc în totalitate, așa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr.

….………………………

.

Pacient: (completați cu MAJUSCULE)

NUME

PRENUME

Semnătura:

Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _

COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI

Anexa 7

CONSIMȚĂMÂNT PACIENT

Copilul,

CNP copil:

Subsemnații,

CNP:

CNP:

(se completează CNP-urile părinților sau aparținătorilor)

Domiciliați în str…………………………………………., nr. …, bl. …, sc. …, et. ….., ap.,

sector.….., localitatea.………………………., județul.……………………., telefon…,

în calitate de reprezentant legal al copilului,

diagnosticat cu

……

.

sunt de acord să urmeze tratamentul cu

.

Am fost informați asupra importanței, efectelor și consecințelor administrării acestei terapii cu produse biologice.

Ne declarăm de acord cu instituirea acestui tratament precum și a tuturor examenelor clinice

și de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente.

Ne declarăm de acord să urmeze instrucțiunile medicului curant, să răspundem la întrebări și să semnalăm în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei.

Medicul specialist care a recomandat tratamentul:

………………………………………………………………………………………………………… Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului

…………………………………………………………………………………………………………

Data

Semnătura pacientului / părinților sau aparținătorilor

Anexa 8

Ghid de diagnostic și tratament pentru dermatita atopică

Cuprins

1. Introducere

2. Dermatita atopică - definiție

3. Dermatita atopică - etape clinice

4. Dermatita atopică - diagnostic

5. Dermatita atopică - tratament

6. Algoritm terapeutic

7. Bibliografie

1. Introducere ■ ultimele decade au înregistrat o prevalență în continuă creștere pentru dermatita atopică (DA) [1] ■ în Europa de Vest 20% din copii dezvoltă DA, dintre care 15% au afectare severă [2] ■ prezența DA crește riscul de a dezvolta astm bronșic [3] ■ DA afectează sever calitatea vieții, impactul fiind mai sever decât cel determinat de prezența psoriazisului și egal cu cel determinat de instalarea diabetului zaharat [4].

2. Dermatita atopică - definitie ■ DA este o afecțiune cutanată inflamatorie, pruriginoasă, cronică ce apare la persoane cu teren atopic. Se manifestă prin papule intens pruriginoase cu evoluție spre

lichenificare. Pacienții cu DA pot asocia și alte manifestări de atopie (rinită alergică, astm bronșic) [5], [6].

3. Dermatita atopică - etape clinice [5], [7] ■ DA infantilă (leziuni la nivelul feței și pe zonele convexe, frecvent leziuni infectate) ■ DA la copil (leziuni flexurale, frecvent leziuni lichenificate) ■ DA la adult (leziuni simetrice: pliuri, mâini, perimamelonar; leziuni lichenificate)

4. Dermatita atopică - diagnostic ■ criteriile Grupului britanic de studiu al dermatitei atopice - diagnosticul este pozitiv în prezența criteriului major acompaniat de 3 criterii minore [5], [8], [9], [10].

A) criteriu major

(1) afecțiune cutanată pruriginoasă

B) criterii minore

(1) debut sub vârsta de 2 ani (nu se aplică la copii a căror vârstă este sub 4 ani)

(2) istoric de leziuni flexurale (inclusiv obrajii la copii a căror vârstă este sub 10 ani)

(3) istoric de xeroză cutanată generalizată

(4) antecedente personale ce cuprind alte boli atopice (sau antecedente heredocolaterale de boală atopică la rudele de gradul 1 la copiii sub 4 ani)

(5) dermatită flexurală manifestă (sau a obrajilor/frunții și a porțiunii distale a membrelor la copiii sub 4 ani) ■ criteriile Hanifin și Rajka s-au dovedit dificil de aplicat în practică iar unele criterii de diagnostic au fost identificate drept nespecifice (ex. eczema mamelonului, cheilită, keratoconus, cataractă subcapsulară anterioară) [11] ■ investigațiile paraclinice sunt uneori necesare pentru sprijinirea/completarea diagnosticului de DA [7] ■ biopsie cutanată (examen histopatologic) ■ hemogramă (numărătoare eozinofile) ■ confirmarea terenului atopic (IgE seric total crescut, Ig E specifice cu teste RAST) ■ examen bacteriologic (examen direct secreție, cultură, antibiogramă) ■ examen micologic (examen direct, cultură) ■ testarea sensibilității la pneumalergeni ( 70% din pacienți prezintă sensibilitate la praful de casă) ■ testarea sensibilității la alergeni alimentari - prick test (pozitiv, papulă cu diametru minim de 2 mm, sau eritem cu diametru minim de 3 mm) ■ teste de provocare (alergeni ingerați sau aplicați la nivelul mucoasei nazale)

5. Dermatita atopică - tratament [6], [12], [13] 5.1. Măsuri generale ■ depistare și excludere factori declanșatori ■ copil: alergeni alimentari, infecții, alergeni casnici ■ adult: alergeni/iritanți de contact, infecții, alergeni casnici, stress ■ umidifiere aer ■ dietă (supliment de acizi grași esențiali) ■ îmbrăcăminte din fibre naturale (bumbac, mătase) ■ igienă adecvată ■ psiho-terapie 5.2. Tratament de fond ■ tratament local ■ tratament de atac (7 zile) ■ DA infantilă: dermatocorticoid nefluorurat clasa III, formă farmaceutică cremă ■ DA la copil: dermatocorticoid nefluorurat clasa III, formă farmaceutică cremă ■ DA la adult: dermatocorticoid clasa III, formă farmaceutică cremă/unguent ■ tratament de întreținere (până la remiterea episodului) ■ dermatocorticoid nefluorurat, formă farmaceutică cremă/unguent ■ topic inhibitor de calcineurină ■ emolient / hidratant ■ tratament local inițiat de medicul dermatolog pentru cazuri selectate: tacrolimus, pimecrolimus ■ antihistaminic anti H1 ■ tratament adaptat lezional ■ leziuni suprainfectate: antibiotice topice (acid fusidic, gentamicina, mupirocin, retapamulin etc.) sau sistemice ■ erupție diseminată / dermatită atopică formă moderată - terapie locală - asociații dermatocorticoizi-antibiotic maxim 2 saptamani - dermocorticoid nefluorurat clasa III, cremă timp de 7-14 zile, aplicat zilnic, apoi discontinu, înlocuit apoi cu clasa I sau dermatocorticoizi de noua generatie - pimecrolimus cremă, tacrolimus unguent - emoliente – tratament de întreținere - terapie sistemică - antibiotic sistemic antistafilococic 3-7 zile - antihistaminice anti H1 generație II sau generație I în funcție de caz ■ cazuri severe-refractare la tratament (neremise după 6 săptămâni de terapie) suplimentar față de cele anterioare (tratament intraspitalicesc): - dermatocorticoid clasa IV - corticoterapie sistemică - ciclosporină - UVA, UVB bandă îngustă - micofenolat mofetil - metotrexat ■ tratamentul pro-activ de întreținere a dermatitei atopice cu tacrolimus [15], [16], [17] cazuri moderate și severe pentru prevenirea apariției recurențelor și pentru prelungirea intervalului de timp între două recurențe va fi recomandat pacienților la care apariția episoadelor de exacerbare se înregistrează cu o frecvență crescută (de 4 ori sau mai mult pe an). La pacienții cu vârsta de 16 ani și peste se recomandă utilizarea de tacrolimus unguent 0.1% [18], iar la copii și adolescenți, cu vârsta de 2 ani și peste se recomandă utilizarea de tacrolimus unguent 0.03% [19]. Evaluarea stării de sănătate se efectuează după 12 luni. 5.3. Criterii de internare și dirijare - cazurile nou depistate pentru explorări inițiale și instituirea programului terapeutic - cazurile severe și refractare la tratament - cazurile complicate 5.4. Dispensarizare - depistarea cazurilor noi și dirijarea spre medicul specialist dermatolog pentru confirmarea diagnosticului și stabilirea programului terapeutic - depistarea recidivelor - tratament ambulator complex in colaborare cu medicul pediatru (pentru copii), eventual cu un psiholog - măsuri pentru reinserția socio-profesională - monitorizarea tratamentului și al efectelor adverse

tratament de atac

măsuri generale

dermatită atopică

formă recalcitrantă

tratament de întreținere

remisiune

6. Algoritm terapeutic

centre universitare de referință

remisiune

formă recalcitrantă

terapie pro-activă, fototerapie, dermatocorticoid clasa IV, corticoterapie sistemică, micofenolat mofetil, ciclosporină, metotrexat

- exclusiv medic specialist dermato-venerolog

7. Bibliografie

[1] Hanifin JM. Epidemiology of Atopic Dermatitis. Immunol Allergy Clin NA 2002; 22: 1-24 [2] European Dermatology Forum. White Book - Dermatology in Europe. Editor Peter Fritsch. Innsbruck, 2000. [3] Brinkman L, Raaijmakers JA et al. Bronchical ans skin reactivity in asthmatic patients with and without atopic dermatitis. Eur Respir J 1997; 10: 1033-40 [4] Su JC, Kemp AS et al. Atopic eczema: its impact on the family and financial cost. Arch Dis Child 1997; 76:159-62 [5] Forsea D et al. Compendiu de dermatologie și venerologie. Editura tehnică, București 1996. [6] Ellis C, Luger T et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol 2003; 148 (Suppl. 63): 3-10. [7] Champion RH, Burton JL et al. Textbook of dermatology. 6 Ed, Blackwell Science. [8] Williams HC, Burney PG, Hay RJ et al. The UK working party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994; 131: 383-96. [9] Williams HC, Burney PG, Strachan D, Hay RJ. The UK working party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. II. Observer variation of clinical diagnosis and signs of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994; 131: 397-405. [10] Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. The UK working party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994; 131: 406-16. [11] Nagaraja KAM, Dhar S et al. Frequency and significance of minor clinical features in various age-related subgrups of of atopic dermatitis in children, Pediatr Dermatol 13: 10- 13, 1996. [12] Cerio R. Therapy of atopic dermatitis. JEADV 8 (Suppl. 1) (1997) S6-S10. [13]

. Consensul Național de Utilizare a Dermatocorticoizilor. Dermato-venerologie, 1997; LXIV (1): 5b. [14] Vinereanu D. Ghiduri de practică medicală: metodologie de elaborare, Infomedica, București, 2000. [15] Leung DYM, Boguniewicz M, Howell MD et al. New insights into atopic dermatitis. The J Clin Invest 2004; 113; 5: 651-657. [16] Cork MJ. The importance of skin barrier function. Journal of Dermatological Treatment 1997; 7-13. [17] Wollenberg A, Bieber T. Proactive therapy of atopic dermatitis – an emerging concept. Allergy 2009; 64: 276-278. [18] Wollenberg A, Reitamo S, Girolomoni G, Ruzicka T et al. Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0.1% tacrolimus ointment. Allergy 2008; 63: 742-750. [19] Thaci D, Reitamo S, Ruzicka T et al. Proactive disease management with 0.03% tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized, multicentre, comparative study. Br J Dermatol 2008; 159: 1348-1356. Anexa 9

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU DERMATITA HERPETIFORMĂ (DH)

1. Introducere 1.1. Definitie Boală autoimună caracterizată: clinic prin erupție veziculoasă și pruriginoasă depozite granulare de IgA în dermul papilar asociere frecventă cu enteropatia glutenică determinism genetic - Asocieri cu alte afecțiuni autoimune:

boli endocrine: afecțiuni tiroidiene, DZ insulino-dependent, boala Addison colagenoze: sindrom Sjögren, lupus eritematos sistemic boli cutanate: vitiligo, alopecia areata 1.2. Importantă medico-socială prevalența: 39 – 66 la 100 000 de locuitori debut la vârsta productivității maxime ( 40-50 de ani ) predispoziție genetică: 4,5-6,5 % din pacienții cu DH au rude de grad I cu DH și un procent mai mare cu enteropatie glutenică.

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome și semne clinice esentiale erupții polimorfe de vezicule, papule, eroziuni, cruste situate frecvent pe suprafețele extensorii ale marilor articulații, scalp, față sau trunchi. Frecvent grupare herpetiformă a leziunilor. rar – eroziuni orale prurit intens enteropatia glutenică: diaree cronică, scădere ponderală ( rar manifestă clinic, mai frecvent ocultă ) 2.2. Explorări diagnostice 2.2.1 Minimale citodiagnostic Tzanck: absența celulelor acantolitice, frecvente neutrofile examen histopatologic: microabcese papilare cu neutrofile, bulă subepidermică imunofluorescența directă: depozite granulare cu IgA în papilele dermice 2.2.2. Optionale endoscopie cu biopsie jejunală: atrofia vilozităților intestinale ELISA: anticorpi serici pentru transglutaminaza epidermică ( Ac- antiendomisium ), anticorpi anti-gliadină, și anti-reticulină investigații suplimentare în cazul suspiciunii unei malignități sau alte boli interne asociate 2.3. Prognostic Risc crescut de a dezvolta un limfom, în special la pacienții care nu respectă regimul fără gluten.

3. Atitudine terapeutică 3.1. Principii generale Este necesară internarea inițială în spital pentru investigații, confirmarea diagnosticului și evaluarea completă a bolii și a asocierilor morbide posibile, inițierea tratamentului. Ulterior boala poate fi urmărită și în regim de internare de zi sau ambulator Obiective terapeutice: Remisiune completă Prevenirea recidivelor Evitarea efectelor secundare ale terapiei Regim fără gluten - are un efect tardiv asupra erupției, după luni sau ani de regim - permite reducerea dozelor de sulfone sau chiar renunțarea la medicație Sulfone: Disulone sau Dapsona - 200 mg/zi - 50 mg/zi - Contraindicații: deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza - Monitorizare: dozare inițială de G-6-PDH, hemoleucograma – săptămânal în prima lună, apoi la 2 săptămâni în următoarele 2 luni, ulterior la 3 luni.

Sulfapiridina – 1 – 1,5 g/zi - la pacienții care nu tolerează dapsona sau disulone 3.2. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

Dirijarea spre medicul dermatolog a cazurilor cu suspiciune clinică de DH

Monitorizarea tratamentului ambulatoriu, a reacțiilor adverse ale tratamentului și supravegherea regimului fără gluten

Măsuri pentru (re)încadrarea bolnavului în profesie, familie și societate.

Anexa 10

Ghid privind administrarea dermatocorticoizilor

Cuprins

1. Introducere

2. Clasificarea dermatocorticoizilor

3. Dermatocorticoizi cu potență scăzută (clasa I)

4. Dermatocorticoizi cu potență medie (clasa II)

5. Dermatocorticoizi cu potență mare (clasa III)

6. Dermatocorticoizi superpotenți (clasa IV)

7. Selecția dermatocorticoidului

8. Bibliografie

1. Introducere ■ dermatocorticoizii reprezintă cea mai utilizată clasă de medicamente în dermatologie fiind indicați în majoritatea dermatozelor inflamatorii acute, subacute sau cronice. ■ dermatocorticoizii sunt glucocorticoizi formulați farmacologic pentru administrare topică. Au în comun structura cortizolului. Anumite modificări structurale aduse moleculei de cortizol determină apariția unui efect terapeutic antiinflamator. ■ testul de vasoconstricție permite clasificarea dermatocorticoizilor în funcție de potență [1] ■ dezvoltarea industriei farmaceutice a condus la apariția a numeroase preparate cortizonice de uz topic, diferite atât ca potență (patru clase de potență) cât și ca formă de prezentare (soluție, cremă, unguent). Accesibilitatea nelimitată de prescripția dermatologică și efectele imediate spectaculoase au determinat utilizarea abuzivă, nejudicioasă, mai ales a dermatocorticoizilor superpotenți. Pe termen lung consecințele acestei abordări terapeutice s-au dovedit defavorabile prin reacțiile adverse locale și/sau sistemice ale topicelor cortizonice (ex. atrofie, telangiectazii). ■ diversitatea dermatocorticoizilor comercializați la ora actuală precum și riscurile majore pe care le implică folosirea lor neadecvată fac necesară stabilirea unor principii generale de utilizare a acestei clase de medicamente. ■ prezentul ghid are la bază "Consensul național privind utilizarea dermatocorticoizilor" elaborat de liderii de opinie ai dermatologiei românești [2]

2. Clasificarea dermatocorticoizilor (după Societatea Română de Dermatologie) ■ clasa I - dermatocorticoizi cu potență scăzută ■ hidrocortizon acetat ■ clasa II - dermatocorticoizi cu potență medie ■ flumetazon pivalat ■ fluocortolon caproat ■ triamcinolon acetonid ■ clasa III - dermatocorticoizi cu potență mare ■ fluocinolon acetonid ■ halometazon monohidrat ■ budesonid ■ betametazon dipropionat ■ hidrocortizon butirat ■ fluticazon propionat ■ metilprednisolon aceponat ■ mometazon furoat ■ clasa IV - dermatocorticoizi superpotenți ■ clobetazol propionat

3. Dermatocorticoizi cu potentă scăzută (clasa I) ■ indicați în tratamentul afectărilor cutanate cu componentă inflamatorie discretă, pentru aplicații pe zone extrem de sensibile sau pe suprafețe corporale întinse. ■ reacțiile adverse sunt minore dar și efectul lor terapeutic este modest.

4. Dermatocorticoizi cu potentă medie (clasa II) ■ sunt reprezentați în principal de substanțe cu moleculă fluorurată. ■ diferența de potență semnificativă între topicele cortizonice de clasă III și II le face pe acestea din urmă inferioare din punct de vedere al eficacității terapeutice, în condițiile în care prezența atomilor de fluor determină frecvent reacții adverse locale ireversibile [3],[4].

5. Dermatocorticoizi cu potentă mare (clasa III) ■ reprezintă indicația de elecție în tratamentul majorității dermatozelor inflamatorii. ■ pot fi utilizați în monoterapie, chiar de la debutul tratamentului sau în continuarea aplicațiilor de dermatocorticoizi superpotenți. ■ este recomandată folosirea preparatelor de clasă III fără moleculă fluorurată (mometazon furoat, metilprednisolon aceponat, hidrocortizon butirat) care prezintă reacții adverse minime. ■ raportul eficiență / reacții adverse este maxim în cazul dermatocorticoizilor de nouă generație (mometazon furoat, fluticazon propionat, metilprednisolon aceponat)

6. Dermatocorticoizi superpotenti (clasa IV) ■ se administrează de către medicul de specialitate dermato-venerologie în tratamentul dermatozelor severe doar pe perioade foarte scurte de timp (maxim 10 zile, pe suprafețe corporale relativ reduse și în special pentru zonele recalcitrante la terapie). ■ după amorsarea efectelor inflamatorii inițiale este recomandabilă folosirea dermatocorticoizilor nefluorurați de potență III sau I pentru evitarea apariției reacțiilor adverse. ■ utilizarea îndelungată, pe suprafețe corporale întinse a dermatocorticoizilor superpotenți determină efecte secundare negative importante, atât sistemice (secundare absorbției transcutanate: supresia glandelor suprarenale, depresia imunitară, afectarea oculară, încetinirea creșterii și favorizarea infecțiilor secundare), cât și cutanate (atrofie, vergeturi, telangiectazii, acnee, foliculite). Acestea din urmă, adesea ireversibile, sunt din ce în ce mai des întâlnite, deoarece pacienții nu sunt corect informați sau achiziționează preparatele fără prescripție medicală. ■ pacienții trebuie să fie corect informați despre riscurile aplicării abuzive ale acestor medicamente.

7. Selectia dermatocorticoidului ■ alegerea vehiculului ■ unguentul - eficacitate mare, se administrează pentru tratamentul leziunilor cronice (hiperkeratozice, lichenificate, fisurate). Greu acceptat cosmetic. ■ crema - se administrează pentru tratamentul leziunilor subacute și acute. Este acceptată cosmetic. Are în compoziție conservanți posibil sensibilizanți. ■ loțiunea, spray-ul, gelul - acceptabilitate cosmetică maximă, indicate pentru tratamentul leziunilor acute și al zonelor păroase. Conțin alcool sau propilen glicol care pot determina senzație de arsură la aplicare. ■ tipul leziunii ■ leziuni acute, tegumente subțiri - se preferă dermatocorticoizi nefluorurați clasa (III) ■ leziuni cronice, tegumente groase - se preferă dermatocorticoizi clasa III eventual IV ■ tegumentele sensibile (față, pliuri) necesită administrarea de dermatocorticoizi cu profil de siguranță ridicat (clasa III nefluorurați)

8. Administrarea dermatocorticoidului ■ dermatocorticoidul se administrează topic singur și nu în combinație cu un alt preparat cortizonic (pe o rețetă nu se pot afla 2 preparate cortizonice de clasă III fără moleculă fluorurată) ■ cantitatea de dermatocorticoid administreată este în conformitate cu sistemul „unității falangiene”) - Anexă ■ suprafața maximă pe care poate fi administrat dermatocorticoidul este de 30%.

9. Bibliografie

[1] McKenzie AW, Stoughton RB. Method for comparing percutaneous absorption of steroids. Arch Dermatol 1962; 86: 608 - 610 [2]

. Consensul Național de Utilizare a Dermatocorticoizilor. Dermato-venerologie, 1997; LXIV (1): 5b [3] Hein R, Bosserhoff A, Wach F et al. Effect of a newly synthesized glucocorticosteroid - mometasone furoate: on human keratinocytes and fibroblasts in vitro [abstract]. In: International Meeting Skin Therapy Update 94: 1994: 256 [4] Koivukangas V, Karvonen J, Risteli J et al. Topical mometasone furoate and betamethasone-17-valerate decrease collagen synthesis to a similar extent in human skin in vivo. Br J Dermatol 1995 Jan; 132: 66-8

Anexa 10.1

Sistemul unității falangiene

O unitate falangiană echivalează cu aproximativ 2,5 cm sau 0,5 g de preparat topic (cremă sau unguent). Pentru tratamentul corect se recomandă următoarele cantități, suficiente pentru acoperirea diferitelor regiuni ale corpului

regiunea 3–6 luni 1–2 ani 3–5 ani 6–10 ani

adult

față și gât 1 FTU 1,5 FTU 1,5 FTU 2 FTU 2,5 FTU

torace anterior 1 FTU 2 FTU 3 FTU 3,5 FTU 7 FTU

torace posterior

fese) 1,5 FTU 3 FTU 3,5 FTU 5 FTU 7 FTU

membru superior 1 FTU 1,5 FTU 2 FTU 2,5 FTU 3 FTU - mână 1 FTU

membru inferior 1,5 FTU 2 FTU 3 FTU 4,5 FTU 6 FTU - picior 2 FTU

N.B. Cantitatea maximă de dermatocorticoizi administrată corect – 30% din suprafața corporală – este de 2 tuburi de medicament săptămânal.

Anexa 11

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU DERMATOFIȚII

1. Introducere 1.1. Definiție Dermatofițiile sunt dermatomicoze produse de un grup de fungi paraziți, caracterizat prin Keratinofilie ce afectează omul și animalele care pot produce leziuni inflamatorii cu aspect clinic variat putând fi superficiale sau profunde cu posibilă afectare a anexelor cutanate. 1.2. Importanța medico-socială Epidermofițiile se întâlnesc în 15-30% din populația adultă, în special cea urbană, iar în unele colectivități sportive sau în internate afectează până la 50% din persoane. Factori favorizanți: ciorapii și lenjeria sintetică, încălțămintea sintetică și de cauciuc, utilizarea detergenților și nu a săpunului, viața în colectivități, cămine, etc. Ultimele studii scot în evidență tendința scăderii masive a pilomicozelor și creșterea însemnată a micozelor determinate de T. rubrum (aproximativ 45% din totalul micozelor).

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome și semne clinice esențiale vor fi abordate ulterior la forme clinice. 2.2. Explorări diagnostice: 2.2.1. – minimale: examenul direct a produsului patologic (scuame, fir de păr, raclaj unghial) 2.2.2. – opționale:  Însămânțare pe medii de cultură selective (ex. mediu Sabouraud)  IDR cu extracte de cultură de ciuperci  Antibiograma anitfungică  Examinare lampa Wood 2.3. Forme clinice (și complicații)

a) Tinea cruris: prurit inghino-genital, zonă congestivă și/sau madidantă cu un chenar de vezicule sau scuamo-curste la periferie.

b) Tinea pedis: prurit de intensitate mare interdigitoplantar, macerare albă, fisurare și veziculația spațiilor interdigitale (mai ales IV), descuamație lamelară, vezicule dishidrotice.

c) Tinea faciei: plăci circinate, cu margini elevate, leziuni eritemato- scuamoase sau leziuni papuloase, prurit prezent

d) Tinea manuum: formă hiperkeratozică sau formă veziculoasă exudativă de obicei unilaterală

e) Pilomicozele sunt localizate la nivelul scalpului și a bărbii,

f) Tinea capitis: afectează regiunea scalpului și are următoarele variante clinico-etiologice: ■ Microsporia: apare la copii școlari și produce mici epidemii în colectivități, fiind foarte contagioasă. Clinic: plăci mari scuamoase la nivelul scalpului cu fire de păr rupte egal la 3-4mm de la emergență, cu aspect îngroșat de un depozit pulverulent în manșon, evidențiearea dermatofitului la examenul firului de păr tip ectotrix, la lampa Wood apare fluorescență verzuie: ■ Tricofiția forma uscată: plăci scuamoase în pielea păroasă a scalpului de talie mică, numeroase cu fire de păr rupte la diferite nivele: parazitate endotrix ■ Tricofiția forma profundă inflamatorie: leziuni papulo- nodulare pustuloase, intens inflamatorii, grupate sau confluente tumoral în pielea scalpului, la copii (Kerion Celsi) sau pielea bărbii la adult (Sicozis); epilarea este lejeră; examen micotic – parazitare ectotrix. ■ Favusul: alopecie atrofo-cicatricială progresivă, excentrică, cu alterarea elasticității și luciului firului de păr, apariția godeului favic, decelarea parazitului prin examen micologic endotrix cu aspect de băț de bambus ■ Tinea unguium: deformare și friabilitate unghială, îngălbenirea unui sector din lama unghială, detașarea

lamei unghiale de patul unghial. Complicații: pot apărea complicații infecțioase – piodermită stafilococică sau erizipel în cazul micozelor plantare sau chiar și altă localizare. Eczematizarea este destul de frecventă. Limfangită cu adenopatie locoregională în cazul pilomicozelor inflamatorii.

3. Atitudine terapeutică. 3.1. Principii generale: ■ Pentru formele de micoză superficială – tratament concomitent cu evitarea factorilor favorizanți și a autocontagiunii sau a contagiunii în familie și colectivitate. ■ Pentru pilomicoze – izolarea cazurilor cu anchetă epidemiologică și controlul copiilor din colectivități, spitalizarea celor bolnavi, dezinfecția obiectelor cu care a venit în contact bolnavul; ■ Pentru micozele zoofilice se va efectua controlul veterinar al animalelor din anturajul bolnavului. 3.2. Tratamentul ambulator se pretează la toate formele de micoză superficială. 3.2.1. ► Educația pacientului ► Protecția persoanelor din anturajul bolnavului ► Supravegherea tratamentului 3.2.2. Tratamentul medicamentos: ► Produși topici:derivați imidazolici (clotirmazol, miconazol, econazol, ketoconazol, bifonazol, fenticonazol etc.), terbinafină, ciclopiroxolamina ► produși de uz general: terbinafină, itraconazol, fluconazol Tratamentul dermatofițiilor se poate face numai topic și/sau sistemic în funcție de: ■ Localizarea la nivelul unghiilor și părului necesită și tratament sistemic ■ Micozele inflamatorii necesită tratament sistemic ■ Leziunile localizate extinse necesită și tratament local și sistemic

Tratamentul antimicotic topic se aplică 1-8 săptămâni. În cazul pilomicozelor inflamatorii se indică și epilarea mecanică. Onicomicozele pot fi tratate:

a) sistemic 4-12 luni

b) chirurgical plus tratament antimicotic sistemic (itraconazol, fluconazol, terbinafina)

c) local: avulsie chimică plus tratament antimicotic local și sistemic 3.3. Criterii de internare: ✓ Micozele superficiale extinse și complicate cu infecția bacteriană (erizipel) și eczemă ✓ Micozele profunde ✓ Pilomicozele uscate și inflamatorii. 3.4. Tratamentul spitalicesc – conform formei clinice și complicațiilor

coexistente. 3.5. Dispensarizarea:

✓ Supravegherea tratamentului până la vindecare ✓ Prevenirea recidivelor ✓ Controlul colectivităților (anchetă, depistare, tratament) ✓ Control al mediului profesional favorizant.

DERMATOMIOZITA

Anexa 12

1. Introducere 1.1. Definitie Dermatomiozita este o boala autoimuna in care exista afectare cutanata si musculara. Clasificarea BOHAN

1. Polimiozita

2. Dermatomiozita

3. Polimiozita sau dermatomiozita paraneoplazica

4. Dermatomiozita copilului

5. Polimiozita sau dermatomiozita asociata cu o alta colagenoza 1.2. Importanta medico-sociala - afectarea cutanata apare la 30-40 % dintre adulti si respectiv 95 % dintre copii cu dermatomiozita - frecventa 5,5 cazuri la 1 milion - raportul femei: barbati este de 2: 1 - frecventa maxima de aparitie intre 50-60 de ani

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome si semne clinice esentiale - eritem violaceu periorbital, asociat sau nu de edem - papulele Gottron – pe fata dorso-laterala a articulatiilor mai ales metacarpo- falangiene, interfalangiene - scaderea fortei musculare simetric la musculatura proximala, centurile scapulo-humerale și coxo-femurale 2.2. Explorari diagnostice - dozarea enzimelor musculare (creatin kinaza, aldolaza serica, transaminazele ASAT,

ALAT, lactic dehidrogenaza), creatinurie - teste inflamatorii - electromiograma - biopsie musculara - creatinurie - anticorpii antinucleari, anti-Jo

3. Atitudine terapeutica 3.1. Principii generale Obiective terapeutice - ameliorarea fortei musculare - ameliorarea manifestarilor cutanate - normalizarea nivelului seric al enzimelor musculare 3.2. Tratament 3.2.1. Masuri generale - evitarea expunerii la soare - utilizarea de fotoprotectoare - repaus 3.2.2. Tratament medicamentos TOPIC - corticosteroizi topici (clasa I-III) dacă sunt prezente leziuni cutanate SISTEMIC - corticosteroizi - de electie - administrarea precoce imbunatateste prognosticul - prednison (prednisolon) la adult 1-1,5 mg/kgc/zi; la copil 1-2 mg/kgc/zi – dupa ameliorarea simptomatologiei doza se reduce progresiv - tratamentul se mentine 12 luni pentru prevenirea recidivelor - in formele acute – terapie puls cu metilprednisolon intravenos - imunosupresive - in caz de esec al corticoterapiei sistemice (nu apare raspuns terapeutic la glucocorticoizi, dozele de glucocorticoizi sunt prea mari, efecte secundare importante)  azathioprina 1-2 mg/kgc/zi,  ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi,  methotrexat 10-25 mg/sapt,  clorambucil 2-6 mg/zi,  ciclosporina 5 mg/kgc/zi 3.3. Criterii de internare NOTA: Internarea este obligatorie - internarea este necesara: - la debut pentru stabilirea diagnosticului - in terapia de atac - in cazul aparitiei efectelor secundare ale terapiei - pentru monitorizarea tratamentului si a efectelor adverse 3.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

 depistarea cazurilor noi si dirijarea pentru internare  supraveghere terapeutică Anexa 13

GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT PENTRU ERITEMUL NODOS

1. Introducere 1.1. Definitie Eritemul nodos este o paniculita septală caracterizată prin:  etiologie multiplă  eruptie nodulara eritematoasa cu evolutie de tip contuziform  vindecare fară cicatrici, fară atrofie

Notă: etiologia eritemului nodos- infecții - bacteriene-streptococ,Yersinia,Salmonella, - virale- HVB, HVC - Chlamydia psittaci -micoze- Trichophyton verrucosum,blastomicoza - specifice- bacil Koch, lepra - sarcoidoza - medicamente – contraceptive orale, sulfonamide - enteropatii- colita ulcerativă - neoplazică- leucemii, limfoame

1.2. Importantă medico-socială - afectează toate vârstele, preponderent între 20-45ani - preponderent la femei, sex ratio 6:1

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome și semne clinice  stadiu prodromal – doar în formele de etiologie infecțioasă - febră, frison, maleză - rinoree, disfagie, tuse seacă - diaree, dureri abdominale difuze  perioada de stare – noduli subcutanați, rău delimitați, eritematoși, dureroși - cresc lent pîna la diametre de 4-5cm, progresiv apar

leziuni noi superficiali verzui Löfgren - localizați inițial pretibial se exind pe coapse - pot apare și pe brațe dar sunt mai mici și mai - din a doua săptămană devin purpurici apoi galben- - asocierea artritei și manifestări respiratorii = sindrom  vindecarea - în 3-6 săptămani, fară ulcerare, fară atrofie, fară cicatrici - hiperpigmentare reziduală 2.2. Explorări diagnostice  teste de inflamație: VSH, proteina C reactivă, fibrinogen, hemogramă, a2 globulina  RX toracic: infiltrate tbc, adenopatii hilare bilaterale( sarcoidoză)  Teste imunologice: titru ALSO (streptococ)  teste imunologice: - anticorpi antiYersinia - anticorpi antiChlamidia - anticorpi antiHVC  teste cutanate: IDR la tuberculina  biopsie cutanată – profundă, nu punch-biopsie - paniculită fară vasculită, infiltrat mixt septal - leziunile vechi prezintă infiltrat granulomatos

3. Atitudine terapeutică 3.1. Principii generale Obiective terapeutice: Remisia completă a leziunilor Tratamenul etiologic Prevenirea recidivelor 3.2. Masuri generale - repaus - intreruperea altor medicații( contraceptive orale, sulfonamide) 3.2.2. Tratament medicamentos  Tratament etiologic  Antiinflamatoare nesteroide - Aspirină 2g/zi, sau Indometacin 75mg/zi  Iodură de potasiu – 360-900mg/zi, 3-4 sapt.  Local – dermocorticoizi (clasa III, nefluorurați) 3.3 Criterii de internare - forme necontrolabile cu tratament ambulator - forme cu etiologie incertă 3.4 Tratamenul în spital - tratament etiologic dupa stabilirea cauzei eritemului nodos - corticoterapie sistemică – Prednison 40mg/zi, 10zile - numai in cazuri refractare 3.5 Dispensarizare ( sarcinile medicului de familie ) - dirijarea pentru internare a cazurilor cu etiologie incertă - monitorizare tratamentului

Anexa 14 GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU ERITEMUL POLIMORF

1. Introducere

1. Definitie: este o boală cutaneo-mucoasă plurietiologică, caracterizată prin erupții cutanate eritemato-papuloase, uneori și veziculoase, pe extremități în forma minoră și respectiv erupții eritemato-papulo-buloase cutanate diseminate și coafectarea mucoaselor prin eroziuni în forma majoră.

2. Importantă medico-socială: vârf de incidență între 15 – 30 ani; mai frecventă primăvara și toamna; forma minoră se corelează mai frecvent cu infecția herpetică, este spontan rezolutivă în 3 – 6 săptămâni, dar de regulă recidivează; forma majoră se corelează mai frecvent cu pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae, cu stare generală gravă și potențial letal în circa 5 – 15% din cazuri.

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome și semne clinice esentiale - Forma minoră: papule eritematoase mari ( de 5 – 15 mm diametru ) cu aspect caracteristic „ în cocardă „ dispuse topografic de elecție pe extremități ( mâini, picioare, antebrațe, gambe ) cu senzația de prurit, arsură sau parestezii. Variante ale formei minore: papule eritematoase cu vezicule sau bule în centrul lor sau tipul „herpes iris” constând dintr-o bulă în centru, o periferie cu vezicule și o zonă intermediară eritematoasă sau/și purpurică; leziunile sunt numeroase și localizate de asemenea pe extremități. - Forma majoră (Sindrom Stevens–Johnson ): erupție buloasă generalizată asociată cu papule eritematoase „ în cocardă „ sau grupate în plăci policiclice și întotdeauna eroziuni sângerânde ce se acoperă cu pseudomembrane pe mucoase fiind afectare în ordinea frecvenței mucoasa bucală, buzele, genitală, nazală, oculară, perianală, rar faringiană, laringiană, esofagiană.Bolnavii sunt febrili cu stare generală alterată. 2.2. Explorări diagnostice: sunt în funcție de etiologia probabilă, care poate fi: - virală (herpes simplex – pentru 50% din cazurile de EP minor -, adenovirusuri, virusuri gripale, coxsackie, hepatitice, etc) - mycoplasma pneumoniae – pentru circa 50% din cazurile de EP major - infecții streptococice ale căilor aeriene superioare sau enterocolite cu Yersinia - medicamente ( AINS, sulfamide, barbiturice, fenotiazine, anticoncepționale, etc). Observație: postmedicamentos pot să apară atât EP minor cât și EP major - boli generale: neoplazii, colagenoze, panarterită nodoasă, boala Crohn Minimale: VSH, hemoleucogramă, ex.sumar de urină ( posibilă hematurie ) Observație: valori normale – probabilă etiologie postmedicamentoasă; VSH crescută și leucocitoză – probabilă etiologie bacteriană. Optime: funcție de etiologia probabilă, de la Rx pulmonar la screening oncologic.

3. Forme clinice și complicatii (unde este cazul)

a) Forma minoră: când se formează veziculo-bule poate apare și o minimă coafectare prin eroziuni a mucoasei bucale; practic spontan rezolutivă, fără complicații;

b) Forma majoră – complicații: - pneumonie interstițială cu mycoplasma în circa 50% din cazuri ( probabil cauza bolii ) - conjunctivită catarală sau purulentă ( în 90% din cazuri ), uneori keratite, ulcerații corneene și sinechii, leucoame sau cecitate după regresia bolii - tulburări digestive cu diaree și/sau vărsături, cauzatoare de dezechilibru hidro- electrolitic la copii - renal: hematurie și rar insuficiență renală acută prin necroză tubulară - neurologic: meningoencefalită, reacție meningeală, hemoragii cerebrale cu plegii diverse, poliradiculonevrită - cardiac: sufluri valvulare, modificări nespecifice pe EKG - poliartralgii

4. Atitudine terapeutică 4.1. Principii generale Obiective terapeutice Maximale: vindecare Minimale: reducerea frecvenței recidivelor 4.2. Tratament ambulator 4.2.1. Măsuri generale Tratament medicamentos -topic: dermatocorticoizi (clasa III nefluorurați, clasa I) -general: corticoterapie generală 0,5 - 1 mg/kg corp ( echivalent Predison ) cu sevraj după remisiunea erupției cutaneo - mucoase 4.2.2. Criterii de internare și dirijare Formele minore de Eritem polimorf se tratează ambulatoriu după indicația medicului specialist Formele majore de Eritem polimorf și toate situațiile cu complicații se internează de urgență sub coordonarea medicului dermatolog. 4.3. Tratamentul în spital medicația etiologică: antibiotice dacă este cazul medicația remisivă (patogenetică, modificatoare de boală) - corticoterapia generală 0,5 mg/kg corp echivalent Predison sub protecție de antibiotice de spectru larg până la remisiunea erupției cutaneo-mucoase, re- echilibrare hidro-electrolitică în funcție de caz - tratamentul specific al complicațiilor renale, oculare, neurologice; medicația simptomatică: antitermice

medicația topică: dermatocorticoizi (clasa III nefluorurați, clasa I), badijonări bucale cu soluții antiseptice (soluție Castellani, albastru de metilen) 4.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

- depistarea cazurilor noi sau recidivate și îndrumarea către specialist - supravegherea terapeutică și evolutivă după externare - profilaxia infecției herpetice recurente cu 2 ori 400 mg Acyclovir/zi timp de 9 - 12 luni, la recomandarea medicului specialist.

Anexa 15

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU ERIZIPEL ȘI CELULITĂ

1. Introducere 1.1. Definitie Erizipelul și celulita sunt infecții ale țesutului celular subcutanat caracterizate prin inflamație acută difuză, edematoasă a dermului și țesutului subcutanat frecvent asociată cu semne generale. Particularităti: Erizipelul este o infecție a țesutului subcutanat superficial/ celulită superficială cu prinderea vaselor limfatice produsă de streptococi ß-hemolitic de grup A și rar de stafilococul aureu. Celulita este o infecție mai profundă a țesutului celular subcutanat produsă de stafilococul aureu, streptococi de grup A, pneumococi, bacili gram-negativi, criptococi. 1.2. Importanta medico-socială:  infecție sporadică  apare la orice vârstă  distribuție egală pe sexe

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome și semne clinice esențiale  antecedente de leziune cu soluție de continuitate  debut brusc cu semne generale: febră, frison, stare generală alterată  local: placard eritematos, dureros cu următoarele particularități:

Erizipel

Celulită

Placard bine delimitat cu burelet

Placard flu delimitat

marginal

Frecvent apar bule, eroziuni

Placard cald, edematos, eritematos

Adenopatie loco-regională sensibilă

Adenopatie loco-regională sensibilă

Vindecare cu descuamare fină,

Vindecare cu descuamare fină,

superficială

superficială 2.2. Explorări diagnostice 2.2.1. Minimale  teste de inflamație: VSH, leucocitoză cu neutrofilie, proteina C-reactivă  explorarea funcției renale  examen bacteriologic direct și cultură din leziunea soluției de continuitate  serodiagnostic: pentru erizipel: ASLO 2.2.2. Optionale  hemocultura  biopsie profundă  examen bacteriologic prin aspirat tisular: examen direct colorat Gram, cultură  serodiagnostic: pentru erizipel: antistreptokinaze, antistreptodornaze B 2.2.3. Forme clinice și complicate  celulita la copii cu localizare facială- periorbitară- produsă de haemophilus influenzae perianală – produsă de streptococi de grup A - eritem perianal, fisuri radiale - durere la defecație, prurit.  infecții ale plăgilor chirurgicale  celulita după mușcătura de animale și înțepătura de insecte  infecții produse de cateter Complicatii:  acute – locale: abces, necroză, hemoragie - sistemice: bacteriemii, sepsis, glomerulonefrită poststreptococică, sindrom

de șoc streptococic, SSSS, toxidermie medicamentosă.  tardive: erizipel recidivant, limfedem cronic, elefantiazis

3. Atitudine terapeutică 3.1. Principii generale Obiective terapeutice  remisia completă a infecției  prevenirea recidivelor  tratamentul factorilor favorizanți (ulcer de gambă, plagi traumatice, escare, intertrigo interdigital) 3.2. Tratament prespitalicesc 3.2.1. Măsuri generale  repaus  drenaj decliv  local: comprese sterile reci 3.2.2. Tratament medicamentos  antibiotice antistreptococice: penicilină G 4 mil. U/zi im. sau eritromicină 2g/zi sau macrolid echivalent  clindamicină 900 mg/zi sau fluorochinolone  antibiotice antistreptostafilococice: roxitromicină, josamicina etc.  combinații antibiotice (gentamicină

penicilină G) 3.3. Criterii de internare  de primă intenție – tablou clinic sever, placard bulos, purpuric, necrotic - localizări cefalice - teren tarat  secundare – evoluție nefavorabilă după 48 h de tratament ambulatoriu 3.4. Tratament în spital  antibiotic – conform antibiogramei, injectabil Stafilococ:

Stafilococ

De primă intenție

Alternativă

Penicilazo – negativ Penicilazo – pozitiv Meticilino - rezistenți

Penicilina G

Amoxiclină/acid clavulanic Ampicilină/sulbactam Imipenem Vancomicină

Cefalosporine Clindamicina Fluorochinolone Fluorochinolone

Teichoplanină Rifampicină

Streptococ:

Streptococ

De primă intenție

Alternativă

Grup A,B,C,D

Peniciclină

G 6-12

mil.

Eritromicină

u./zi

Josamicină

Cefalosporine

Claritromicină

Azitromicină  debridare chirurgicală 3.5. Dispensarizare / sarcinile medicului de familie

 tratamentul formelor ușoare de boală  tratamentul factorilor favorizanți și a porții de intrare (ex. tinea pedis)  profilaxia recidivelor (benzathin-penicilină).

Anexa 16

FIȘA DE EVALUARE A PACIENȚILOR 8-17 ANI CU PSORIAZIS ÎN PLĂCI CRONIC MODERAT SAU SEVER ÎN VEDEREA INIȚIERII / CONTINUĂRII TRATAMENTULUI CU ETANERCEPT

PACIENT

Nume

..

Prenume

Data nașterii:

CNP:

Adresa

..

.

..

.

Telefon

Casa de Asigurări de Sănătate

Diagnostic cert de Pso:

anul ………… luna ……………

Data debutului Pso:

anul ………… luna ……………

La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau

copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog.

MEDIC CURANT

Nume

. Prenume

.

Unitatea sanitară

Parafa

.

Semnătura

.

COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI

SINTEZA TERAPEUTICĂ

TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR

Medicament

Doza

Data începerii

Data întreruperii

Observatii (motivul întreruperii,reactii adverse,ineficientă sau a fost bine tolerat)

TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE

Doza actuală

Din data de

1. Methotrexat (MTX)

Puteți confirma că pacientul folosește continuu această doză de MTX ? DA/NU - bifați

2. În caz de intoleranță MAJORĂ / CONFIRMATĂ (anexați documente medicale) la MTX, furnizați detalii privitor la altă terapie de fond actuală.

Puteți confirma că pacientul folosește continuu această doză de terapie de fond? DA/NU - bifați

ALTE TRATAMENTE ACTUALE

Medicament

Doza

Data începerii

Data întreruperii

Observatii (motivul întreruperii,reactii adverse,ineficientă sau a fost bine tolerat)

COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI

Criterii de eligibilitate pentru tratamentul cu ETANERCEPT:

1. Pacientul a urmat tratament cu methotrexat în ultimele …….. luni cu doza de …

mg/săptămână. Tratamentul cu methotrexat la doza mai sus menționată a determinat următoarele

reacții

adverse

inacceptabile ……………………………….…………………….. după.……. săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat. Notă: Simptomele “dispeptice” nu vor fi menționate ca reacții adverse inacceptabile decât dacă sunt severe și nu cedează la antiemetice. sau

2. Pacientul a urmat tratament cu acitretin în ultimele …….. luni cu doza de ……….. Tratamentul cu acitretin la doza mai sus menționată a determinat următoarele reacții adverse inacceptabile ……………………………….……………………

după

săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat.

3. Pacientul a efectuat………ședințe de fototerapie în ultimele…

luni, după cum

urmează …….………………………………………………………………………… Fototerapia efectuată ca mai sus a produs (sau nu) următoarele reacții adverse:

…………………………………………………………………………………………..

EVALUARE CLINICĂ

Data (zi, lună, an):..

Inițial

Actual

Scor PASI: Scor CDLQI:

GREUTATE (Kg): _ _ _

TALIE (cm): _ _ _

CONDUITA TERAPEUTICĂ:

Doza de etanerceptum pentru acest pacient este de. (0.8mg/kg), administrat

subcutanat o dată pe săptămână

COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI

EVALUAREA TRATAMENTULUI

Evidenta efectului

Evaluare

Initială

La 6 luni

La 12 luni

La 18 luni

La 24 luni

Scor %*

Scor %*

Scor %*

Scor %*

Scor %*

PASI

CDLQI

* Procentul ameliorării (-) sau agravării

față de scorul evaluării inițiale.

Data _ _ / _ _ / _ _ _ _

Reactii adverse înregistrate:

..

.

..

.

..

.

Complianta la tratament:

Bună

Necorespunzătoare

Concluzii, observatii, recomandări:

..

.

..

.

..

.

Medic curant dermatolog:

Nume

.Prenume

.

Unitatea sanitară

..

Adresa de corespondență

COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI

Telefon:

..Fax

..E-mail

Parafa:

Semnătura:

Data _ _ / _ _ / _ _ _ _

NOTĂ:

Fișa se completează citeț, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare și precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Fișele incomplete nu vor fi analizate.

Completarea fișei se face la inițierea terapiei, la 3 luni și apoi în principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea Comisiei). Odată cu propunerea de inițiere a terapiei, medicul curant semnatar al fișei își asumă responsabilitatea privind corectitudinea datelor furnizate și acceptă să prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care să le justifice, de asemenea acceptă și obligația de a administra corect terapia și de a face monitorizarea corespunzătoare a pacientului, în vederea evaluării eficienței și siguranței tratamentului.

La evaluările de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunzătoare privind evoluția bolii, terapia administrată, eventualele reacții adverse și co-morbidități.

Se consideră implicită semnalarea oricăror reacții adverse semnificative, precum și efectuarea unei evaluări finale în cazul întreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).

După întreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toți pacienții care au fost supuși tratamentului cu agenți biologici. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fișe ambulator, analize medicale, etc) la medicul curant semnatar al fișei pentru eventuala solicitare a acestuia de către Comisie.

COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI

Anexa 17

Insuficienta venoasă cronică a membrelor inferioare Ghid de tratament

în conformitate cu

Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs: Guidelines according to Scientific Evidence

(International Angiology, vol 27, febr. 2008)

Acute and chronic Venous Disease: current status and future directions ( Journal of Vascular Surgery, vol 45, suppl 3, December 2007)

DEFINIȚIE ȘI EPIDEMIOLOGIE

Insuficienta Venoasă Cronică este caracterizată de simptome și semne instalate ca rezultat al alterărilor structurale și funcționale ale venelor.

Simptomele caracteristice sunt senzația de picior greu, senzația de picior obosit, crampele predominant nocturne, durerea, pruritul, senzația de arsură sau senzația de picior umflat.

Semnele includ telangiectazii, vene reticulare, vene varicoase, edemul, modificările trofice cutanate cum ar fi: lipodermatoscleroza, dermatita, pigmentarea și în stadiile evolutive finale - ulcerația.

Epidemiologie:

La nivel mondial 10-33% din femeile adulte și 10-20% din bărbați au Insuficiență Venoasă Cronică. În statele europene prevalența este chiar mai mare de 20 până la 50%.

În Romania studii epidemiologice recente cu relevanță națională au arătat o prevalență a IVC de 32%.

TRATAMENT

Tratamentul Insuficienței Venoase Cronice este complex, se face în funcție de stadiul bolii și include terapia medicamentoasă (sistemică sau locală), terapia compresivă, terapia locală a ulcerului venos, scleroterapia, terapia endovasculară și tratamentul chirurgical.

Tratamentul Insuficienței Venoase Cronice se stabilește funcție de stadiul bolii, după următorul protocol, tratamentul sistemic putând fi inițiat inclusiv de către medicul de familie.

1. Pacienti cu Insuficientă Venoasă Cronică în stadiul CEAP COs Descrierea stadiului conform clasificării CEAP revizuite: - pacienți fără semne palpabile sau vizibile de Insuficiență Venoasă Cronică dar cu simptome caracteristice: durere, senzație de picior greu, senzație de picior umflat, crampe musculare, prurit, iritații cutanate și oricare alte simptome atribuabile Insuficiență Venoasă Cronică. Modalităti terapeutice: - schimbarea stilului de viață; - tratament sistemic: diosmina (450 mg)

hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contenție elastică în funcție de fiecare caz în parte – ciorap elastic adaptat pacientului.

2. Pacienti cu Insuficientă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C1 Descrierea stadiului conform clasificării CEAP revizuite: - pacienți cu telangiectazii (venule intradermice confluate și dilatate cu diametrul mai mic de 1 mm) sau vene reticulare (vene subdermice dilatate, cu diametrul între 1 și 3 mm, tortuoase). Modalități terapeutice: - schimbarea stilului de viață; - tratament sistemic: diosmina (450 mg)

hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contenție elastică - în funcție de fiecare caz în parte; - scleroterapie.

3. Pacienti cu Insuficientă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C2 Descrierea pacientilor conform clasificării CEAP revizuite: - pacienți cu vene varicoase - dilatații venoase subcutanate mai mari de 3 mm diametru în ortostatism. Acestea pot să implice vena safenă, venele tributare safenei sau venele nonsafeniene. Au cel mai frecvent un aspect tortuos. Modalităti terapeutice: - schimbarea stilului de viață; - tratament sistemic: diosmina (450 mg)

hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contenție elastică - în funcție de fiecare caz în parte; - scleroterapie; - tratament chirurgical*). *) Tehnica va fi selectată în funcție de fiecare caz în parte și în funcție de dotarea și experiența centrului medical.

4. Pacienti cu Insuficientă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C3 Descrierea pacientului în conformitate cu clasificarea CEAP revizuită: - pacienți cu edeme - definite ca și creșterea perceptibilă a volumului de fluide la nivelul pielii și țesutului celular subcutanat, evidențiabil clinic prin semnul godeului. De cele mai multe ori edemul apare în regiunea gleznei dar se poate extinde la picior și ulterior la nivelul întregului membru inferior. Modalităti terapeutice: - schimbarea stilului de viață; - tratament sistemic: diosmina (450 mg)

hesperidina (50 mg) mieronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contenție elastică - în funcție de fiecare caz în parte.

5. Pacienti cu Insuficientă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C4 Descrierea pacientului conform clasificării CEAP revizuite: C4a - pacienți care prezintă: - pigmentația - colorarea brun închis a pielii datorită extravazării hematiilor. Apare cel mai frecvent în regiunea gleznei dar se poate extinde către picior, gambă și ulterior coapsă. - Eczema: dermatita eritematoasă care se poate extinde la nivelul întregului membru inferior. De cele mai multe ori este localizată în apropierea varicelor dar poate apărea oriunde la nivelul membrului inferior. Este cel mai frecvent consecința Insuficienței Venoase Cronice, dar poate să fie și secundară tratamentelor locale aplicate. C4b - pacienți care prezintă: - Lipodermatoscleroza: fibroza postinflamatorie cronică localizată a pielii și țesutului celular subcutanat, asociată în unele cazuri cu contractură a tendonului Ahilean. Uneori este precedată de edem inflamator difuz, dureros. În acest stadiu pretează la diagnostic diferențial cu limfangita, erizipelul sau celulita. Este un semn al Insuficienței Venoase Cronice foarte avansate. - Atrofia albă: zone circumscrise de tegument atrofie, uneori cu evoluție circumferențială, înconjurate de capilare dilatate și uneori de hiperpigmentare. Modalităti terapeutice: - schimbarea stilului de viață; - tratament sistemic: diosmina (450 mg)

hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contenție elastică - în funcție de fiecare caz în parte.

6. Pacienti cu Insuficientă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C5, 6 Definirea tipului de pacient conform cu clasificarea CEAP revizuită: C5 - ulcer venos vindecat

C6 - ulcer venos activ - leziune ce afectează tegumentul în totalitate, cu substanța care nu se vindecă spontan. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei. Modalităti terapeutice: - schimbarea stilului de viață; - tratament sistemic: diosmina (450 mg)

hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic; - contenție elastică - în funcție de fiecare caz în parte; - tratament topic local*; - tratament antibiotic sistemic**.

*) Tratamentul topic local va fi ales în concordanță cu fiecare caz în parte.

**) Tratamentul antibiotic local este de evitat datorită riscului de selectare a unei flore bacteriene rezistente sau plurirezistente la antibiotice. Se recomandă administrarea de antibiotice sistemice în prezența unor dovezi bacteriologice de infecție tisulară cu streptococ beta-hemolitic.

Anexa 18

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU LICHEN PLAN

1. Introducere 1.1. Definitie: boală de etiologie neprecizată, de regulă a adultului, constând dintr-o erupție tegumentară papulo-scuamoasă cu elemente predominant izolate, pruriginoase, care poate prezenta asociat modificări ale mucoaselor bucală și genitală, spontan rezolutivă cu excepția formei de lichen plan hipertrofic, care persistă cronic indefinit 1.2. Importantă medico-socială - boală relativ frecventă la adulți cu meserii solicitante psihic ( stres zilnic ) - asociere posibilă cu hepatite cronice cu virus C sau cu situația de purtător asimptomatic de virus hepatitic C - pruritul intens poate induce insomnie, neurastenie și nevroze de situație cu alterarea calității vieții

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome și semne clinice esentiale - papule poligonale, plate, violacee, unele ombilicate patognomonic, lucioase privite din lateral, acoperite de o scuamă albă, aderentă, unistratificată, localizate simetric și caracteristic pe fețele de extensie ale membrelor și fața anterioară a articulației radio-carpiene; - unele papule confluează în plăci psoriaziforme care relevă rețeaua albă licheniană Wickham, patognomonică, după badijonare cu ulei de parafină; - în circa 50% din cazuri asociază modificări caracteristice ale mucoasei bucale sau / și genitale, constând din striuri albe cu aspect de rețea ( bucal predominant pe linia de ocluzie dentară ) și uneori eroziuni; - erupția cutanată poate fi pruriginoasă ( modificările albe ale mucoaselor sunt asimptomatice, cele erozive sunt dureroase ). 2.2. Explorări diagnostice 2.2.1. Minimale: fără ( diagnostic clinic ) 2.2.2. Optionale: - examen histopatologic - imunofluorescență directă în lichenul bulos pentru diferențierea de un pemfigoid bulos - determinarea anticorpilor anti- HCV 2.3. Forme clinice și complicatii ( unde este cazul ) - lichen plan acut diseminat - lichen plan actinic: debut după expunere intempestivă la soare, localizare pe zonele de maximă expunere; - lichen plan al scalpului cu alopecie cicatricială definitivă - lichen plan psoriaziform - lichen plan bulos: impune efectuarea imunofluorescenței cutanate directe pentru a fi deosebit de pemfigoidul de tip lichen plan; - lichen plan hipertrofic: papule puține și deosebit de mari, cu suprafață netedă sau verucoasă, situate pe gambe și fața dorsală a picioarelor, intens pruriginoase și persistente indefinit, relativ rezistente la tratament; - lichen plan eroziv al mucoasei bucale: striuri albe și/sau eroziuni persistente și dureroase pe mucoasa cavității bucale, cu sau fără asocierea erupției tegumentare tipice. Impune efectuarea examenului histopatologic pentru diagnostic; - lichen plan eroziv al degetelor cu onicoliză definitivă

3. Atitudine terapeutică 3.1. Principii generale Obiective terapeutice. Maximale: vindecare. Minimale: controlul pruritului 3.2. Tratament ambulator 3.2.1. Măsuri generale: evitarea stresului, regim igieno-dietetic cu evitarea excitantelor ( cafea, alcool, etc ) și condimentelor 3.2.2. Tratament medicamentos topic: - dermatocorticosteroizi potenți (clasa III) și superpotenți (clasa IV) - retinoizi topici - general: - corticoterapie generală 0,25 – 0,5 mg/kg ( echivalent Predison ) după excluderea eventualei infecții cu HCV -PUVA – terapie - antihistaminice, psihotrope 3.3. Criterii de internare și dirijare: - toate formele atipice de lichen plan pentru precizarea diagnosticului - formele clinice de lichen plan neresponsive la tratamentul ambulator - contraindicații pentru corticoterapia generală 3.4. Tratamentul în spital terapia etiologică: nu există terapia fiziopatogenică: - corticoterapie generală 0,5 - 1 mg/kg/zi ( echivalent Prednison ), cu excepția contraindicațiilor majore - retinoizi (acitretin, neotiganon) în forme rezistente la corticoterapie generală, cu contraindicații la corticoterapia generală sau cu eroziuni extinse ale mucoaselor, în doze de 0,25 – 1 mg/kg corp/zi - ciclosporină 1 – 5 mg/kg/zi (tratament de rezervă) - sulfone (Disulone, Dapsone) în lichenul bulos - antipaludice de sinteză în lichenul actinic -afectările mucoaselor pot fi tratate cu infiltrații intralezionale cu cortizonice retard - protopic în cazuri selectate de lichen plan eroziv - topice cortizonice de potență înaltă medicația simptomatică: -

antihistaminice, psihotrope 3.5. Dispensarizare ( sarcinile medicului de familie )

- depistarea cazurilor noi cu îndrumarea lor la medicul specialist dermato- venerolog - continuarea tratamentului inițiat în spital, supravegherea bolnavului pentru eventuale efecte adverse ale medicației - internarea formelor atipice sau rezistente la tratamentul de ambulatoriu

Anexa 19

LUPUSUL ERITEMATOS ACUT / SISTEMIC

Ghid de diagnostic și tratament

1. Introducere 1.1. Definitie Colagenoza majora, de etiologie necunoscuta, cu patogenie autoimuna, caracterizata prin afectare cutanata si afectare sistemica grava, ce poate sa conduca la deces. 1.2. Importanta medico-sociala - incidenta intre 1-10 cazuri la 1 milion de locuitori - raportul femei: barbati este de 8: 1 - 85 % din cazuri apar la femei in perioada fertila

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome si semne clinice esentiale - manifestari cutanate precipitate sau exacerbate de expunerea la soare (ultraviolete) - rash malar (eritem al fetei in forma de aripi de fluture) - eritem periunghial - teleangiectazii - macule si papule eritematoase diseminate - dureri articulare - subfebrilitati 2.2. Explorari diagnostice 2.2.1. Minimale - teste de inflamatie – VSH, proteina C reactiva, proteinograma - teste imunologice: AAN, AA-ADN, anticorpi anti Sm, antifosfolipidici, anti Ro, anti La, crioglobuline, crioaglutinine, C3, C4, celule lupice - teste hematologice – hemoglobina, hematocrit, leucocite, trombocite - examen complet de urina, proteinurie cantitativa, Addis - examinari biochimice – uree, creatinina - examen nefrologic - examen cardiologic - examen neurologic - examen radiologic pulmonar - ex. histopatologic 2.2.2. Optionale - imunofluorescenta directa Nota: dupa American College of Rheumatology diagnosticul de lupus eritematos sistemic este pozitiv daca sunt prezente cel putin 4 dintre urmatoarele criterii Rash malar Rash discoid Fotosensibilitate Ulceratii orale Artita Serozita Afectare renala Afectare neurologica Tulburari hematologice Tulburari imunologice Anticorpi antinucleari

3. Atitudine terapeutica 3.1. Principii generale - evitarea expunerii la ultraviolete artificiale si la soare - utilizarea de fotoprotectoare cu spectru larg anti UVA si UVB, cu factor de protectie peste 15 - 30 - evitarea factorilor de agravare (medicamente) - repaus 3.2. Tratament medicamentos SISTEMIC - corticoizi sistemici - doza de atac de 1 mg/kgc/zi - se scade doza progresiv, in functie de raspunsul clinic si paraclinic - imunosupresoare - in forme grave, rezistente la tratamentul cu corticoizi sistemici - in forme cu complicatii renale - daca apar efecte secundare ale corticoterapiei - se utilizeaza: ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi methotrexat 25 mg/saptamana ciclosporina A 3 mg/kgc/zi - antimalarice de sinteza - utile in perioada de scadere a dozei de corticoizi sistemici - Hidroxiclorochin (Plaquenil) 200 mg/zi in 2 prize - efecte secundare: afectarea retinei – se recomanda control oftalmologic initial si la fiecare 6 luni TOPIC - fotoprotectoare - corticoizi topici (clasa I, clasa III) 3.3. Criterii de internare - internarea este obligatorie: - la debut pentru stabilirea diagnosticului - in cazurile cu complicatii viscerale - in cazul aparitiei efectelor secundare ale terapiei - pentru monitorizarea tratamentului (evaluarea clinica si paraclinica) 3.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

 depistarea cazurilor noi si dirijarea pentru internare  supravegherea terapeutică

Anexa 20

LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC (LEC)

Ghid de diagnostic si tratament

1. Introducere 1.1. Definitie Afectiune cutanata cronica de etiologie necunoscuta, localizata pe zone fotoexpuse si declansata sau agravata de expunerea la soare. 1.2. Importanta medico-sociala  frecventa maxima de aparitie 20-40 de ani  raportul barbati: femei este de 3: 2 pana la 3: 1  5 % dintre pacientii cu LEC vor dezvolta lupus eritematos sistemic

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome si semne clinice esentiale  Placi eritemato-papulo-scuamoase localizate pe zone fotoexpuse, care se vindeca cu cicatrici atrofice  Placi eritemato-papulo-scuamoase si alopecice pe pielea paroasa a capului 2.2. Explorari pentru diagnostic 2.2.1. Minimale  exa men histopatologic  ex. hematologice  probe inflamatorii  ex. sumar de urina  teste imunologice: AAN, AA-ADN, anticorpi anti Ro, anti La, C3, C4 2.2.2. Optionale  imunof luorescenta directa

3. Atitudine terapeutica 3.1. Principii generale - evitarea expunerii la ultraviolete artificiale si la soare - utilizarea de fotoprotectoare cu spectru larg anti UVA si UVB, cu factor de protectie peste 15 - 30 3.2. Tratament medicamentos TO

PIC - corticosteroizi topici - de prima intentie in toate formele de lupus eritematos; clasa 1-111 in functie de raspunsul terapeutic - corticosteroizi administrati intralezional - pentru leziunile rezistente la corticosteroizii topici (sol. Triamcinolone acetonide) SISTEMIC - antimalarice - prima optiune - Hidroxiclorochin (Plaquenil) 200 mg/zi in 2 prize timp de 12 saptamani cu reevaluare clinica si biologica - se pastreaza doza pana la remisiunea leziunilor, apoi se scade treptat - efecte secundare - afectarea retinei - se recomanda control oftalmologic initial si la fiecare 6 luni - cortizonice sistemice - dapsona - tratament alternativ, dupa corticosteroizii topici si antimalarice - doza initiala 100 mg/zi - se ajusteaza in functie de raspunsul terapeutic si efectele secundare - alte tratamente (pentru cazurile severe, rezistente la tratamentele anterioare) - azathioprina - thalidomida - acitretin - izotretinoin 3.3. Criterii de internare - internarea este necesara: - la debutul bolii pentru stabilirea diagnosticului - in cazurile rezistente la tratamentele obisnuite 3.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

 depistarea cazurilor noi si dirijarea catre medicul specialist  monitorizarea tratamentului indicat de medicul specialist si a efectelor adverse

Anexa 21

Ghid de diagnostic și tratament pentru melanom

1. Introducere 1.1. Definitie Melanomul (M) este o tumora care se dezvoltă din celulele pigmentare ale epidermului, cu malignitate ridicată și rată crescută de mortalitate. Factorul genetic și expunerea la radiația solară / ultravioletă reprezintă principalii factori de risc. 1.2. Importantă medico-socială ] 

Incidența în continuă creștere; incidența melanomului în Europa este de 12/100 000 iar prevalența de 1%.  Afectează adulții de vârstă medie  Femeile sunt afectate mai fecvent dar cu un prognostic mai bun.  Apare mai frecvent: - la persoane care au au istoric de expunere îndelungată la soare și de arsuri solare, mai ales în copilărie. - în familii cu istoric de melanom malign (5% din MM) - la persoane cu nevi atipici, cu fototip I, II - deși apare pe leziuni nevice preexistente, în 60% din cazuri apare pe tegument indemn.

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome și semne clinice esentiale  criteriile clinice ABCDE: Asimetrie Bordură indentată Culoare neuniformă / mozaic coloristic Dimensiuni > 6mm Evoluție  nodul sau tumoră de culoare maro- sau neagră cu creștere rapidă  pată pigmentară cu contur neregulat, extindere lentă, devine după un timp proeminentă, apare la persoane vârstnice, cel mai frecvent pe față  pată pigmentară neregulată, cu creștere lentă, localizată pe degete, palmar, plantar 

tumoră nepigmentată, proeminentă sau ulcerată Orice leziune pigmentară care se modifică în scurt timp este suspectă de malignitate. 2.2. Explorări diagnostice 2.2.1.Minimale  examen clinic  dermoscopie  examen histopatologic al leziunii (biopsie excizională). Se indică biopsie incizională numai în cazurile în care nu se poate realiza excizia terapeutică. - determinarea parametrilor de microstadializare histopatologică: nivel Clark, indice Breslow Melanom confirmat histopatologic:  teste de sânge: hemoleucogramă, LDH, TGO, TGP,  palparea ariei ganglionare regionale: - ganglioni palpabili: biopsie ganglionară și examen histopatologic - ganglioni nepalpabili: biopsia ganglionului santinelă pentru melanoame cu grosime Breslow peste 1 mm (în centre dotate pentru aceasta).  ecografia grupului sau grupurilor de ganglioni regionali pentru melanom > in situ  ecografia abdominală pentru melanom > in situ  examen radiologic toracic: pentru tumori cu grosime Breslow > 1 mm  analiză imunohistologică – Proteină S100, HMB-45 pentru situațiile în care examenul histopatologic este neconcludent. 2.2.2. Optionale  tomografie computerizată, tomografie computerizată cu emisie de pozitroni  Rezonanță electromagnetică  PET scan  microscopie confocală  ecografie cutanată 2.2.3. Forme clinice și complicatii  Forme clinice: - M extensiv în suprafață - M nodular - M acral - M lentigo malign - M acrom - M lentiginos acral  Complicații: - Metastaze: cutanate și profunde (cerebrale, pulmonare, hepatice ș.a.) 2.2.4. Stadializare TNM:

Stadiu clinic

Stadiu histopatologic 0

Tis

No

Mo

Tis

No

Mo

IA

T1a “ “

T1a /< 1 mm “ “

IB

T1b “ “

T1b “ “

T2a “ “

T2a / 1-2 mm “ “

IIA

T2b “ “

T2b “ “

T3a “ “

T3a /2- 4 mm “ “

IIB

T3b “ “

T3b “ “

T4a “ “

T4a /> 4 mm “ “

IIC

T4b “ “

T4b “ “

III

Orice T

N1,N2,N3 “

IIIA

T1-4a

N1a,2a

IIIb

T1-4b

N1a,2a

T1-.4a

N1b,2b,2c

IIIc

T1-4b

N1b-2b

IV

Orice T

Orice N

Orice M

Orice T

Orice N

Orice M

3. Atitudine terapeutică 3.1. Tratament profilactic  se supraveghează clinic periodic tegumentul în totalitate și dermoscopic nevii atipici, mai ales la persoane care au istoric personal sau familial de melanom.  se excizează orice leziune suspectă de a fi melanom  se examinează histopatologic obligatoriu orice leziune excizată pentru suspiciune de melanom  educarea pacienților pentru autoexaminare lunară a tegumentului  leziunile suspecte de a fi melanom nu se temporizează: se trimit pentru examen dermatoscopic sau biopsie excizională 3.2. Criterii de internare  leziune pigmentară tumorală sau netumorală apărută de scurt timp, cu evoluție rapidă  nev melanocitar care s-a modificat în ultimul timp, a crescut 3.3. Tratamentul în servicii dermatologice specializate  tratament chirurgical; marginile de excizie recomandate sunt în funcție de grosimea tumorii: Dimensiuni tumoră margini libere excizie - Melanom in situ: 0,5 cm -  1 mm: 1 cm - > 1 până la  2 mm 2 cm - > 2 mm 3 cm

În cazul în care s-a practicat tehnica ganglionului santinelă se procedează la:  supraveghere: ganglionul santinelă negativ  limfadenectomie regională: ganglion santinelă pozitiv  imunoterapie adjuvantă: - interferon  2b conform protocoalelor internaționale - interleukina-2 Melanom metastatic: - chimioterapie: dacarbazina, vindesin, fotemustin - interleukina-2  Supraveghere: melanom cunoscut, tratat chirurgical, pentru control clinic și paraclinic:

Rx toracic Ecografie abdominală Ecografie ganglionară Tomografie computerizată, rezonanță electromagnetică - o dată pe an pentru melanom < 1 mm - 2 ori / an pentru melanom < 1 mm și nevi numeroși - 2 ori / an pentru melanom > 1 mm - Factori de prognostic:

o Gradul de afectare limfonodală / GgS

o pentru M > 1 mm

o Corelat cu grosimea verticală a tumorii

o HP: grosime Breslow, nivel Clark, indice mitotic, infiltrat limfo-histiocitar intratumoral

o Ulcerația

o Localizare

o Vârsta

o Tip clinic 3.4. Dispensarizare

 în serviciul dermatologic: la 3-6 luni timp de 5 ani; anual după 5 ani  sarcinile medicului de familie - supraveghere clinică între controalele anuale sau bianuale efectuate în spital - îndrumă către dermatolog pacientul cu leziuni suspecte de melanom

Anexa 22

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU PEDICULOZĂ

1. Introducere 1.1. Definitie Pediculoza este o dermatită, produsă de ectoparaziți strict umani. • Parazitul își exercită acțiunea nocivă asupra pielii, în cursul nutriției sale prin înțepare și sucțiune; • În etiologie sunt menționați: - Pediculus humanus cu două subspecii - P. h. capitis (păduchele capului) – localizare la tija firelor de

păr - P. h. corporis (păduchele corpului și hainelor) – fixare pe haine și lenjerie - Phtirius pubis (păduchele lat) - afectează preferențial zona genitală - poate coloniza și alte zone: axile, sprâncene, gene, bărbie,

părul de pe trunchi și membre 1.2. Importanta medico-socială • Se întâlnește la orice vârstă; • E mai frecvent la copii, femei, persoane cu igienă precară; • Prevalența pediculozei capului la populația școlară, maximă susceptibilitate o au copii sănătoși între 3-10 ani; • Parazitarea se face de obicei prin: - contact direct cu părul parazitat și mai rar indirect prin piepteni sau perii ( P. h. capitis ); - contact corporal direct sau haine infestate ( P. h. corporis ); - contact fizic strâns (de obicei contact sexual) ( P. pubis ).

2. Criterii diagnostice 2.1. Simptome și semne clinice esentiale I. Pe ariile parazitate: • Prurit intens; • Papule, escoriații, leziuni impetiginizate; • Paraziți și ouă atașate firelor de păr. 2.2. Explorări diagnostice 2.2.1. Minimale: • Evidențierea paraziților adulți și/sau ouălelor prin examen direct; 2.2.2. Forme clinice

I – Pediculoza capului: - prurit, predominant la ceafă - ouă (lindini) aderentă pe firele de păr - rar: paraziți adulți pe firele de păr Complicatii! În formele extinse, în special la adolescente poate apărea pe pomeți o erupție tip vespertillo foarte asemănătoare LES

II – Pediculoza corpului: Localizare pe gât, ceafă, regiune interscapulară: escoriații post- grataj, pete eritemato-purpurice, papulo-vezicule, leucomelanodermii, cruste, prurit chinuitor

III – Pediculoza pubiană: În regiunea genitală: prurit intens, puncte purpurice sau eritematoase, escoriațiuni post-grataj, foliculite, ± macule cerulee (pete albăstrui secundare alterării hemoglobinei de către enzimele din saliva parazitului)

Complicații: - Consecutiv gratajului se produc suprainfecții ce pot determina: piodermite, lichenificări, adenite latero-cervicale

3. Atitudine terapeutică 3.1. Principii generale În formele cu: - P. h. corporis circuitul rufăriei (se țin în sac închis timp de 5 zile cu aplicații de DDT), sau incinerarea vestimentației; - P. pubis fierberea lenjeriei intime

Obiective terapeutice: • maximale: remisiune completă • minimale:

prevenirea

reinfestărilor,

tratamentul contacțiilor/partenerilor sexuali, circuitul rufăriei 3.2. Tratament prespitalicesc – ambulator 3.2.1. Măsuri generale:

educația pacientului, igiena corporală, circuitul rufăriei, igiena și tratamentul contacțiilor 3.2.2. Tratament medicamentos

A)

Local:

a) Pediculoza capului: - cremă lavabilă cu Permethrină 1%, aplicație unică - Lindan 1% (șampon, pudră sau loțiune) - mixtură de Pyrethrine naturale sinergizate cu piperonyl butoxid Observatie În localizăriile pe gene, tratament mai delicat: - îndepărtarea mecanică a ouălor - epliarea genelor sau aplicare de Lindan sau Malation în soluție apoasă

b) Pediculoza corpului: Baie caldă cu șampon Lindan 1%.

c) Pediculoza pubiană: - Unguent Lindan 1% - Cremă lavabilă de Permetrină 5% urmată de spălare cu apă și săpun

B)

General: - se recomandă în caz de piodermite eczematizate 3.3. Criterii de internare și dirijare • Se vor interna cazurile cronice sau suprainfectate pentru diagnostic și tratament • Se administrează medicația corespunzătoare formei clinice; prezenței/absenței complicațiilor, etiologiei. 3.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

• Urmărirea eficienței tratamentului recomandat în timpul internării sau de medicul specialist • Monitorizarea evoluției tratamentului sau a reacțiilor adverse terapeutice

 Urmărirea contacților

Anexa 23

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU PEMFIGOIDUL BULOS

1. Introducere 1.1. Definitie  Grup de boli autoimune caracterizat:

clinic prin erupție veziculo-buloasă pruriginoasă histologic prin bulă subepidermică și infiltrat inflamator dermic bogat în eozinofile depozit liniar de IgG și C3 la nivelul membranei bazale. 1.2. Importan ță medico-social ă

apare mai frecvent la vârstnici, complicând patologia existentă. incidență de 6-7 cazuri la 1 milion de locuitori pe an. - asociere posibilă cu boli neoplazice

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome și semne clinice esentiale ale pemfigoidului bulos: leziunile inițiale sunt frecvent urticariene și intens pruriginoase. Ulterior pot apare vezicule și bule pe aceste plăci sau pe pielea normală rar sunt interesate mucoasele 2.1.2. Variante clinice din grupul pemfigoid bulos ( PB ) 2.1.1. Pemfigoidul cicatricial afectează mucoasele cu sau fără interesare cutanată are tendință de formare a cicatricilor și a aderențelor la imunfluorescența indirectă se evidențiază prezența autoanticorpilor IgG atât pe versantul epidermic cât și pe cel dermic imunoblot și imunoprecipitare: caracterizarea antigenelor țintă – laminina 5, BP180, �4 integrina. 2.1.2. Herpes gestationis (pemfigoid gestationis) erupție asemănătoare cu cea din PB, ce debutează în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină antigenul țintă evidențiat în această boală este BP180 2.1.3. Lichen plan pemfigoid asociază leziuni de lichen plan cu leziuni de PB 2.1.4. Pemfigoid bulos paraneoplazic 2.1.5. Pemfigoid bulos postmedicamentos 2.2. Explorări diagnostice 2.2.1 Minimale citodiagnostic Tzanck: absența celulelor acantolitice, frecvente eozinofile examen histopatologic: bulă subepidermică, infiltrat dermic inflamator format din limfocite, eozinofile și histiocite 2.2.2 Optionale

imunfluorescență directă: depozit liniar de IgG și C3 de-a lungul membranei bazale imunfluorescență indirectă pe esofag de maimuță cu monotorizarea titrului de anticorpi - imunfluorescență directă pe piele clivată: depozitele de IgG și C3 apar pe versantul epidermic Exceptie: În cazul pemfigoidului cicatricial anti-laminină 5, IgG apare pe partea dermică a clivajului. imunoblot

și imunoprecipitare: identificarea antigenelor țintă ale autoanticorpilor din pemfigoidul bulos – BP 180 (180kD) și BP 230 ( 230kD ) ELISA: evidențierea reactivității anticorpilor din serul pacienților cu PB față de BP180. Această reactivitate se corelează cu severitatea bolii. 2.4. Prognostic - determinat de bolile asociate și complicațiile terapiei cortizonice sistemice

3. Atitudine terapeutică 3.1. Principii generale Este necesară internarea inițială în spital pentru confirmarea diagnosticului, investigații și inițierea tratamentului Ulterior, monitorizarea tratamentului poate fi realizată și ambulator. Obiective terapeutice: - supresia activității bolii cu doza minimă de medicație necesară 3.2. Terapia generală: Corticoterapia: pentru formele ușoare și medii se preferă administrarea topică a unui corticosteroid potent. pentru formele severe: corticosteroizi sistemici – 0,5 - 2 mg/kg corp/zi (echivalent prednison) per os. în cazul formelor rezistente: terapie puls cu glucocorticoizi administrați intravenos (1 g/zi i.v., 3 zile / lună) Monitorizare: TA și glicemie, lunar

Azatioprina 100-200 mg/zi

Monitorizare: hemoleucogramă, funcția hepatică și renală, lunar.

Ciclofosfamidă - 2-2,5 mg / kg corp / zi

Monitorizare:: hemoleucogramă, funcția hepatică și renală, lunar.

Ciclosporina - 2,5 - 5 mg / kg corp / zi

Monitorizare: TA, hemoleucograma, funcția hepatică și renală, lunar Plasmafereza:

pentru formele rezistente la tratamentele de mai sus, cu contraindicații pentru acestea sau cu efecte adverse la acestea Contraindicațiile plasmaferezei: insuficiența renală, insuficiența hepatică și sindroamele hemoragipare Sulfone: Disulone sau Dapsona 50-150 mg, singure sau eventual în combinație cu corticosteroizii.

Contraindicație pentru sulfone: deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază Monitorizare: dozare inițială de G-6-PDH ( daca este posibil ) și hemoleucograma Tetraciclina 2 g/zi și niacinamid a 1,5-2,5 g/zi

4. Prognostic - determinat de bolile asociate și complicațiile terapiei sistemice

5. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

dirijarea spre medicul dermatolog a cazurilor cu suspiciune clinică de PB monitorizarea terapiei

monitorizarea celorlalte afecțiuni specifice vârstei, care s-ar putea agrava din cauza

terapiei PB.

Anexa 24

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU PEMFIGUS

1. Introducere 1.1. Definitie Grup de boli autoimune caracterizate: clinic prin vezicule și bule ce apar pe piele și mucoase histologic prin acantoliză care determină apariția de bule intraepidermice imunologic prin autoanticorpi orientați împotriva unor structuri desmozomale, prezenți atât în epiderm cât și în circulație. 1.2. Importantă medico-socială incidența bolii 0,5-1,6 la 100 000 de locuitori debut la vârsta productivității maxime (40-60 de ani) mortalitate semnificativă (10% din pacienți în 10 ani)

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome și semne clinice esentiale eroziuni dureroase la nivelul mucoaselor bule pe tegument 2.2. Forme clinice #Pemfigus vulgar - cea mai frecventă formă,varianta clinică clasică - histologic: bula situată profund,suprabazal, în epiderm - ELISA: anticorpi împotriva desmogleinei 1 și 3 #Pemfigus vegetant: clinic - eroziuni în pliuri cu exces de țesut de granulație histologic – acantoză, papilomatoză, abcese intraepidermice cu eozinofile # Pemfigus foliaceu: clinic: bule flasce și eroziuni acoperite de scuame și cruste histologic: bule situate superficial, sub stratul cornos al epidermului

ELISA: anticorpi împotriva desmogleinei 1 #Pemfigus eritematos: asociază și criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos #Pemfigus cu IgA – 2 subtipuri: - dermatoza pustuloasă subcornoasă - dermatoza intraepidermică neutrofilică cu IgA Imunfluorescență directă: depuneri intercelulare de IgA Pemfigus paraneoplazic Pemfigus postmedicamentos

3. Explorări diagnostice 3.1. Minimale Citodiagnostic Tzanck: celule acantolitice Examen histopatologic: bulă situată intraepidermic 3.2. Optionale Imunfluorescență directă: depunerea de imunglobuline (IgG) și componenta C3 a complementului în spațiul intercelular epidermic (aspect “de rețea”). Imunfluorescența indirectă: titrul se corelează cu activitatea clinică a bolii și permite monitorizarea terapiei ELISA: permite detectarea anticorpilor împotriva desmogleinei 1 și 3, asigurând diferențierea dintre pemfigusul vulgar și foliaceu

4. Atitudine terapeutică 4.1. Principii generale Este necesară internarea inițială în spital pentru confirmarea diagnosticului, investigații și inițierea terapiei.Ulterior, monitorizarea terapiei poate fi realizată și ambulator. Obiective terapeutice remisiune sau ameliorare prevenirea recidivelor - prevenirea și tratamentul complicațiilor ( suprainfecția eroziunilor, tulburările hidro-electrolitice ) monitorizarea efectelor secundare ale terapiei Terapie generală: corticosteroizii – reprezintă terapia de elecție ( 0,5 – 3 mg/kg corp/zi ), continuă per os, cu doza de inițiere de 1 – 3 mg / kg corp /zi, cu menținere până la stoparea apariției de noi leziuni buloase și sevraj lent cu tataonarea dozei individualizate de întreținere ( doza de întreținere poate fi administrată oral sau i.m. sub forma de cortizon depot ).Este indicată administrarea lunară a unui derivat de ACTH pentru prevenirea atrofiei de glandă corticosuprarenală.

Monitorizare: TA, glicemie - lunar

azatioprina 100-200 mg/zi

Monitorizare: hemoleucogramă, funcția hepatică și renală, lunar

ciclofosfamidă oral - 2-2,5 mg/kg/zi

Monitorizare:: hemoleucogramă, funcția hepatică și renală, lunar

ciclosporina 2,5 - 5 mg/kg corp/zi

Monitorizare: TA, hemoleucograma, funcția hepatică și renală, lunar Pentru forme rezistente la tratament:

corticosteroizi - puls terapie: 1g/zi iv metilprednisolon, 5 zile.

plasmafereza:

pentru formele rezistente la tratamentele uzuale, cu contraindicații sau cu efecte adverse

Contraindicațiile plasmaferezei: insuficiența renală, insuficiența hepatică, sindroamele hemoragipare imunglobuline intravenos

5. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

dirijarea spre internare a cazurilor de pemfigus

monitorizarea efectului cât și a reacțiilor adverse ale tratamentului

măsuri pentru (re)încadrarea bolnavului în profesie, familie și societate

Anexa 25

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU PSORIAZIS

1. Introducere 1.1. Defini ț ie Psoriazisul este o dermatoz ă inflamatorie cronic ă, care apare pe un teren predispozant determinat genetic, cu perturbări imunologice, frecvent sub ac ț iunea unor factori declan ș atori de mediu cât și interni, caracterizat ă

prin: - pl ă ci eritemato-scuamoase bine delimitate, cu localizarea topografic ă cea mai tipic ă pe coate, genunchi ș i scalp; - erup ț ia odat ă ap ă rut ă evolueaz ă cronic recurent toat ă via ț a; pl ă cile eruptive se pot remite spontan sau sub tratament; odat ă cu înaintarea în vârst ă perioadele de remisiune complet ă se scurteaz ă pân ă la dispari ț ie - se asociaz ă frecvent cu reumatisme cronice ( artropatia psoriazic ă ) 1.2. Importan ță medico-social ă - prevalen ță între 1 – 2% în popula ț ia României ( estimativ ) - debut în majoritatea cazurilor la vârsta de maxim ă activitate, între 20 – 40 ani, cu importanta consecințe economice, sociale și psihologice pentru persoanele afectate - boala are un impact major asupra calității vieții, comparabil cu cel produs de diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, artrită, cancer, depresie

2. Criterii de diagnostic 2.1. Simptome ș i semne clinice esen ț iale - pl ă ci eritematoase de dimensiuni ș i forme variate, bine delimitate, acoperite de scuame abundente, albe, lamelare, multistratificate, care se deta ș eaz ă cu u ș urin ță spontan sau prin grataj - topografia: primele erup ț ii apar tipic pe zone de extensie ( coate, genunchi, scalp ) dar alte erup ț ii pot continua s ă apar ă în orice alt ă zon ă corporal ă, inclusiv marile pliuri, palmo-plantar, rar pe față ș i excep ț ional pe mucoasa genital ă sau bucală - subiectiv, erup ț ia poate fi asimptomatic ă sau înso ț it ă de prurit de la moderat la insuportabil, de la caz la caz - factori declan ș atori / agravanți: stres psihic major, abuz de alcool sau/ ș i fumat, boli infec ț ioase intercurente ( la copii în special angina acut ă streptococic ă ), traumatisme cutanate ( pl ă gi, arsuri,etc ), factori iatrogeni ( beta-blocantele, preparatele cu Litiu, indometacina, etc ), infecția HIV / SIDA, agravarea unor boli interne ( diabet zaharat, ciroză hepatică, insuficiență cardiacă, etc ) și pentru 10% din cazuri expunerea solar ă ( psoriazisul fotoagravabil )

Observa ț ie: diagnosticul pozitiv este pus în principal pe baza aspectului clinic 2.2. Explor a ri diagnostice 2.2.1. Minimale - VSH, hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, TGO, TGP, acid uric, colesterol, lipide, trigliceride, ASLO - exudat faringian - examen sumar de urină - examen micologic pentru unghiile distrofice - 2.2.2. Op ț ionale - biopsie cutanată pentru cazurile atipice sau inițiere tratament cu agenți biologici - in vederea inițierii terapiilor biologice de rezervă: teste HIV ( SIDA ), teste serologice pentru sifilis (VDRL si TPHA), markeri pentru hepatitele cronice cu virus hepatitic B ( AgHBs ) și virus hepatitic C (Ac anti – HCV), pentru excluderea unei eventuale tuberculoze asociate i.d.r. la PPD și Rx-grafie pulmonara - pentru psoriazisul artropatic: factorul reumatoid (reacțiile Waaler-Rose si Latex) și Rx-grafii ale articulațiilor afectate 2.3. Forme clinice ș i complica ț ii 1) Psoriazis vulgar: prezint ă erup ț ii cutanate tipice 2) Psoriazis ungheal: prezintă modificări distrofice ale unghiilor 3) Psoriazis artropatic: prezintă aspect cutanat de psoriazis vulgar sau psoriazis pustulos sau psoriazis ungheal la care se asociaz ă una sau mai multe din urm ă toarele forme de artrită: - a micilor articula ț ii, de tip poliartrită reumatoid ă, în mod constant seronegativ ă pentru factorul reumatoid; - a marilor articula ț ii ( um ă r, coate, genunchi sau articula ț iile sacro-iliace ș i intervertebrale, ultimele dou ă

situa ț ii imitând o spondilit ă

anchilopoietic ă, caracteristic ă fiind afectarea articular ă asimetric ă ș i meteorosensibilitatea) Observa ț ie: psoriazisul artropatic necesit ă colaborarea terapeutic ă cu specialistul reumatolog. 4) Psoriazis eritrodermic: reprezint ă orice form ă clinică de psoriazis extins peste 90% din aria corporal ă, cu posibila alterare a stării generale. 5) Psoriazis pustulos: se manifest ă prin pete, mai rar pl ă ci eritematoase difuz delimitate cu numeroase pustule sterile pe suprafa ț a lor, pustule cu tendin ț a de agregare.În func ț ie de extensia cutanat ă se descriu mai multe variante: - acrodermatita continu ă Hallopeau – numai la degetele mâinilor - palmo-plantar Barber – pe mâini ș i picioare - inelar Bloch-Lapiere – pe trunchi sau membre, cu dispozi ț ie aproximativ inelara - generalizat Zumbush – echivalent cu o eritrodermie cu pustule generalizată pe tot corpul, asociată cu alterarea grava a starii generale

3. Atitudine terapeutic ă 3.1. Principii generale Obiective terapeutice: remisiunea sau ameliorarea erup ț iei cutanate pe o perioad ă cât mai lung ă de timp Observație: este necesara colaborarea interdisciplinară (reumatologie, interne, psihiatrie, consiliere psihologică, etc) în funcție de particularitățile cazului, de complicațiile psoriazisului și de bolile asociate 3.2. Tratament prespitalicesc / ambulator - numai la recomandarea medicului specialist dermatolog 3.2.1.

M ă suri generale:

educa ț ia bolnavului, evitarea factorilor declan ș atori / agravanți, asisten ță psihologic ă dac ă este necesar 3.2.2.

Tratament medicamentos topic (local): este tratamentul de prim ă inten ț ie în formele simple de psoriazis vulgar, aplicat în ambulatoriu conform indicațiilor medicului specialist dermatolog: - keratolitice: produse salicilat e 5 – 10%, cu uree, cu gudroane, etc - dermatocorticoizi de clas ă III; NB: Clobetasolul propionat (DCT clasa IV) poate fi folosit numai ca tratament de atac pe o perioad ă limitat ă de maximum 3 s ăptămân i și numai la adult; se continu ă cu un dermatocorticoid de clas ă inferioar ă, preferabil din grupul celor poten ț i ș i cu efecte secundare minime. - analogi de vitamina D 3 simpli sau în combinație cu dermatocorticoizi - reductoare: gudroane naturale și sintetice - inhibitori de calcineurină topici (protopic) - combinații terapeutice topice ( asocieri tipizate ale unora din clasele terapeutice de mai sus ) 3.2.3. Fototerapia: PUVA, RE-PUVA, UVB, laser-terapia sau IPL 3.2.4. Terapii asociate în funcție de particularitățile cazului: antibioterapie, antihistaminice, psihotrope 3.3. Criterii de internare ș i dirijare - urgențele medicale reprezentate de psoriazisul eritrodermic și de psoriazisul pustulos generalizat - cazurile cu psoriazis artropatic și cazurile cu psoriazis pustulos - cazurile noi ( prima erup ț ie de psoriazis ) complicate - formele de psoriazis vulgar rezistente la tratamentul topic corect administrat în ambulator - administrarea de tratament general pentru monitorizarea efectelor adverse poten ț ial grave, inclusiv inițierea terapiilor biologice 3.4.

Tratamentul în spital terapie etiologic ă: nu exist ă terapia fiziopatogenică: - terapia topic ă: vezi paragrafele 3.2.2., 3.2.3., si 3.2.4. - terapia generală (se începe în spital ș i se continu ă sub supravegherea medicului de familie sau a specialistului dermatolog din ambulatoriu ): terapia generală este de prim ă inten ț ie pentru psoriazisul artropatic, eritrodermic ș i pustulos ș i de secund ă inten ț ie în cazul psoriazisului vulgar rezistent la tratamentul topic corect efectuat cel puțin o lună.

Medicatia generală:

a) Methotrexat: între 10 mg – 25 mg / s ă pt ă mân ă, cel puțin timp de 4-6 s ă pt ă mâni, cu monitorizarea func ț iei hematopoietice ș i a celei hepatice.Interzis la gravide și în perioada de alăptare.

b) Retinoizi – Acitretin: 0,5 – 2 mg / kg corp / zi, 2 – 4 luni.

Necesit ă m ă suri anticoncep ț ionale la femei în perioad a fertil ă cu o lună înainte de începerea tratamentului, pe durata tratamentului ș i un an ulterior, fiind intens teratogen.

c) Ciclosporina A în doz ă de 2,5 - 5 mg / kg corp / zi pân ă la remisiunea erup ț iei sau maxim 12 s ă pt ă mâni.Necesit ă monitorizarea TA ( efect hipertensiv ) ș i a func ț iei renale ( efect nefrotoxic ). Observa ț ie: se va evita corticoterapia general ă în psoriazis deoarece favorizeaz ă recidivele ș i eritrodermizarea )

d) Fototerapii: PUVA-terapia ( psoraleni plus UVA ). Asocierea de acitretin per os zilnic cu PUVA-terapia constituie RE-PUVA.Alte fototerapii: UVB ( preferabil cu bandă îngustă ), laser-terapia, terapia cu IPL ( lumină intens pulsată ).

e) terapii asociate: antibioterapie, antihistaminice, psihotrope

f) terapii biologice: Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Ustekinumab – vezi Ghid de tratament cu agenți biologici în psoriazisul vulgar sever

Observație: în cazul pacienților cu psoriazis artropatic, medicul specialist dermato-venerolog este abilitat să indice și să inițieze terapia biologică corespunzătoare. 3.5. Dispensarizare ( sarcinile medicului de familie ) - depistarea cazurilor noi și îndrumarea lor către medicul specialist dermato- venerolog - depistarea recidivelor și îndrumarea lor către medicul specialist dermato- venerolog - monitorizarea tratamentelor generale dup ă externarea bolnavului, urmărirea aplicării corecte a tratamentelor locale conform schemei indicate de medicul specialist dermato-venerolog - consilierea pacienților asupra măsurilor generale cu efect preventiv pentru evoluția bolii.

Anexa 26

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU ROZACEE

1. Introducere 1.1. Definitie Rozacea este o dermatoză inflamatorie cronică a feței, caracterizată prin: • asocierea clinică: eritem difuz al feței (inițial episodic, apoi permanent); telangiectazii; erupție papulo-pustuloasă; • localizare la nivelul nasului, obrajilor, partea centrală a frunții și bărbie; • etiopatogeneză insuficient elucidată cu incriminarea următoarelor: 1. predispoziție genetică, 2. Demodex folliculorum, 3. infecții cu Helicobacter pylori,

4. deficit de riboflavină.

1.2. Importanta medico-socială • Reprezintă aprox. 1-3% din consultațiile efectuate în clinicile dermatologice • Afectează persoanele adulte între 40-50 ani • Este mai frecventă la persoanele cu pielea mai deschisă la culoare decât la cei cu tegumentul mai închisă la culoare; • Afectează mai frecvent sexul feminin decât cel masculin, dar complicațiile de tip rinofima sunt mai frecvent întâlnite la sexul masculin; • Fără tratament boala se agravează, în evoluție putând descrie perioade de remisiune ce alternează cu perioade de exacerbare a simptomatologiei.

2. Criterii diagnostice 2.1. Simptome și semne clinice esentiale Rozacee gradul I: • Eritroza facială-flushing: - Episoade temporare de congestie facială: prerozacee, favorizate de alcool, bauturi calde, tahifagie sau emoții; • Cuperoza (eritem persistent) • Teleangiectazii • Manifestări oculare Notă! Obiceiuri alimentare favorizante Rozacee gradul II: • Rozaceea papulo-pustuloasă: apare după ani de zile de evoluție și prezintă elemente papuloase și pustuloase mai puține decît acneea juvenilă; prezintă elemente pustuloase; nu apar comedoanele; sunt atinse conjunctivele: bulbară și palpebrală, care devin congestionate și prezintă teleangiectazii. Rrozacee gradul III: • Stadiul de noduli și plăci hipertrofice (fime – rinofima, gnatofima,

etc.) 2.2. Explorări diagnostice

feței • depistarea artropodului Dermodex folliculorum in pustulele de la nivelul • explorări gastrointestinale: - gastroscopie cu biopsie de mucoasă gastrică, pentru identificarea infecției cu Helicobacter pilori; • biopsie cutanată pentru excluderea lupusului eritematos, sarcoidozei și demodecidozei. 2.2.3. Forme clinice Gradul: 1 – eritem permanent si telangiectazii 2 – Rozaceea papulo-pustuloasă 3 – Rinofima 4 – Alte forme clinice:

a) Rozaceea granulomatoasă cu edem persistent al rozaceei

b) Rozaceea steroidă (iatrogenă)

c) Rozaceea oculară: keratită, conjunctivită (58% din cazuri)

d) Rozaceea fulminans

Complicații: - oculare: blefarită, irită, cecitate;

3. Atitudine terapeutică - Regim igieno-dietetic: evitarea consumului de alimente calde și a băuturilor ce determină congestia feței; 3.1. Obiective terapeutice: • maximale: remisiune completă (rară) • minimale: remisiune parțială (dezirabilă, posibilă, frecvent obținută) 3.2. Tratament prespitalicesc – ambulator 3.2.1. Măsuri generale

1. Protecție alimentară, dietă (evitarea alcoolului, condimentelor, tahifagiei, băuturilor calde)

2. Protecție solară prin evitarea expunerilor la soare sau prin folosirea de creme foto-protectoare

3. Se caută suprainfecția microbiană cu gram negativi sau cu Dermodex Foliculorum 3.2.2. Tratament medicamentos

A)

Tratament sistemic:

1. cicline – tetraciclina, doxiciclină, minociclină;

2. macrolide: eritromicină, roxitromicină, claritromicină;

3. metronidazol în formele cu Dermodex Foliculorum;

4. izotretinoin în doze mici;

5. glucocorticoizi în varianta fulminans.

B)

Local:

1. creme fotoprotectoare în perioada caldă

2. loțiuni, creme, geluri - metronidazol local

3. alicații cu antibiotice: tetraciclină, eritromicină, clindamicină

4. aplicații topice de acid azelaic

5. pentru teleangiectazii: electrocoagulare fină, laser terapie

6. pentru rinofimă: electrocoagulare, dermabraziune, laser-CO 2 3.3. Criterii de internare și dirijare • Cazurile nou depistate se internează pentru explorări inițiale și instituirea programului terapeutic. (cele cu tablou atipic și diagnostic incert) • Se administrează medicația corespunzătoare formei clinice. 3.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

• Urmărirea tratamentului recomandat în timpul internării sau de medicul specialist • Urmărirea remisiunilor și schimbărilor de tratament în funcție de fazele evolutive • Monitorizarea efectului sau a reacțiilor adverse terapeutice

Anexa 27

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU SCABIE

1. Introducere 1.1. Definitie Scabia este o dermatoză contagioasă, produsă de Sarcopetes scabie varietas hominis. 1.2. Importanta medico-socială • Sursa de infecție este omul bolnav. • Apare la orice vârstă și are o incidență egală pe sexe. • Contaminarea se face prin contact direct (frecvent sexual), sau indirect (prin folosirea unei lenjerii de pat sau de corp infectată). • Factori ce contribuie la extinderea epidemiilor: libertinajul sexual, turismul, igiena personală corporală și vestimentară insuficientă, promiscuitatea.

2. Criterii diagnostice 2.1. Simptome și semne clinice esentiale

I. Eruptia cutanată: • Distribuție simetrică; • Zone predilecte: spații interdigitale, fața flexorie a articulațiilor radio-carpiene, fața anterioară a axilelor, aria perimamelonară, periombilicală, zona centurii, scrot, teaca penisului, șanțul fesier, genunchi, marginile externe ale picioarelor, zone de regula respectate la adult: spatele, fața, scalpul, palmele, plantele. • Caracter polimorf: - leziune elementară patognomonică pentru scabie = șantul acarian și vezicula perlată - leziuni cutanate nespecifice ■ papulo vezicule de tip prurigo ■ leziuni de grataj

Observație!

La copii, leziunile pot avea dispoziții particulare: palme, plante, față, scalp; apar în plus veziculo-bule palmo-plantare

II. Simptomatologia subiectivă: • Prurit – cu exacerbare nocturnă;

III. Context epidemiologic: • Anamneza atentă relevă: - existența și a altor cazuri în familie sau în colectivitate; - debutul erupției după un contact sexual ocazional; 2.2. Explorări diagnostice 2.2.1. Minimale: • descoperirea șanțurilor acariene; 2.2.2. Opționale • Examen parazitologic, care decelează prezența paraziților, fragmentelor lor, ouălelor, sau a excrementelor paraziților. 2.2.3. Forme clinice I – Normoergice:

A) Clasică: șanț acarian, vezicule perlate, papulo-vezicule de tip prurigo, leziuni de grataj, plăci urticariene;

B) Incognita (la cei tratați cu dermato-corticoizi): aspecte clinice atipice, distribuție modificată;

C) Forma atenuată (la persoanele cu igienă foarte bună): prurit sever, leziuni cutanate minime

II – Hiperergice: Scabia nodulară: - în cazurile cu evoluție îndelungată sau după aplicarea de corticoizi fluorinați - noduli roșii bruni infiltrați pruriginoși, acoperiți de cruste hematice apărute post grataj - localizare pe fese, flancuri, organe genitale externe,

coapse III – Hipoanergice: Scabia norvegiană: la persoane tarate, pe un teren imuno- compromis, la deficienți mintali, la persoanele tratate greșit cu dermato- corticoizi, leziuni eritematoscuamoase extinse crustoase.

Complicații: - cele mai frecvente:

o suprainfecția locală strepto-stafilococică (consecutivă gratajului)

o glomerulonefrită poststreptococică

o eczematizarea primară sau secundară posterapeutică

3. Atitudine terapeutică 3.1. Principii generale Obiective terapeutice: • maximale: remisiune completă (distrugerea acarienilor adulți și a nimfelor de pe tegumentele bolnavilor, contacțiilor acestora, de pe lenjeria de pat și corp a acestora) • minimale: prevenirea recidivelor 3.2. Tratament prespitalicesc – ambulator 3.2.1. Măsuri generale

1. Educația pacientului: protecția în vederea reinfectării; tratarea obligatorie și a contacțiilor familiali și sexuali; precedarea obligatorie a tratamentului de baie, spălare cu săpun urmată de ștergere cu un prosop aspru

2. Igiena, circuitul rufăriei: deparazitarea lenjeriei prin spălare și fierbere; articolele ce nu pot fi fierte se închid în saci cu DDT timp de 7 zile. 3.2.2. Tratament medicamentos

A)

Local: - în funcție de: extinderea leziunilor; prezența sau absența complicațiilor; vârsta pacienților

I) Permetrină 5%; O aplicație: se îndepărtează după 8-12 ore cu posibila repetare după 7 zile

II) Lindan 1%; Contraindicat: copii mici, gravide, suprafețe erodate mari = toxic neurologic

III) Benzoat de benzil 25%; Indicat la copii în concentrație de 10- 15%

IV) Crotamiton 10%;

Poate fi folosit la copiii

V) Malathion max 0-5%; Contraindicat copii, gravide Observatii: 1) Pentru cuparea pruritului și a eczematizării se pot folosi creme simple anti-pruriginoase sau dermatocorticoizi 2) În scabia nodulară rezistentă la tratamentul anti-scabios, după terminarea curei scabicide se practică aplicații de dermatocorticoizi, infiltrări intra- lezionale cu cortico-steroizi în suspensie micro-cristalină; în caz de rezistență folosim crio-terapie cu zăpadă carbonică; azot lichid

B)

General: - antibiotice în formele suprainfectate timp de 7-10 zile - antihistamice pentru cuparea pruritului 3.3. Criterii de internare și dirijare • Se vor interna formele rezistente la tratament, scabia norvegiană, formele cu complicații • Se administrează medicația corespunzătoare formei clinice; prezenței/absenței complicațiilor. 3.4. Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)

• Urmărirea tratamentului recomandat în timpul internării sau de medicul specialist • Urmărirea remisiunilor și tratamentului asociat • Monitorizarea efectului tratamentului sau a reacțiilor adverse terapeutice • Măsuri pentru reîncadrarea bolnavului în profesie, familie și societate • Supravegherea contacților

Anexa 28

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU CONDILOAME ACUMINATE (VEGETAȚII VENERIENE)

1. Introducere: 1.1. Definitie: Verucile genitale sunt manifestarea clinică a unei infecții active cutaneo-mucoase a regiunii genitale, perigenitale și perianale masculine și feminine cu anumite tipuri de papiloma virusuri umane(HPV).

Transmiterea este sexuală dar și nesexuală (mâini infectate, iatrogen, transmitere prenatală sau perinatală la copii). 1.2. Importantă medico-socială: · Contagiozitate mare · Este considerată cea mai frecventă boală sexual transmisă în unele țări · Se asociază frecvent cu alte boli sexual transmise

2. Criterii de diagnostic: 2.1. Diagnostic clinic: · Condiloame acuminate: leziuni tumorale de mici dimensiuni cu aspect conopidiform, albicioase, moi, multifocale, cu tendință de grupare în placarde · Condiloame plane:

la femei la nivelul cervixului sau a mucoasei intravaginale ( mai rar la bărbați la nivelul tecii peniene).Evidențiabile colposcopic sub formă de leziuni exofitice plate (puncte albicioase) sau endofitice erozive. · Condiloame acuminate gigante: forme extinse, exofitice localizate la bărbat la nivelul glandului sau perianal (mai rar la femei). Produse de tipurile 6,11 de HPV. 2.2. Explor ă ri diagnostice: 2.2.1. Obligatorii: - Teste pentru depistarea prezentei concomitente a altor boli sexual transmise (sifilis, infecție HIV) 2.2.2. Optionale: - Testul de badijonaj cu sol.acid acetic 5% care în cazul reacțiilor pozitive evidențiază o rețea albicioasă (se practică pentru depistarea formelor subclinice, a formelor necaracteristice eritematoase și pentru evidențierea zonei de extindere a infecției în jurul unei leziuni clinic evidente) - Examenul histopatologic: evidențierea celulelor cu aspect koilocitar.Nu se indică decât în cazurile ce nu răspund sau se agravează sub terapie (posibilă displazie), în caz de leziuni pigmentate, infiltrate,sau în caz de diagnostic incert. - Identificare virală ș i tipizări virale cu tehnica PCR 2.3. Forme clinice și complicatii: 2.3.1. Forme clinice necaracteristice: - Balanite cronice maculo-eritematoase sau eritemato-papuloase - Forme subclinice (aprox.14% din cazuri) 2.3.2. Complicatii: - Suprainfecții microbiene, micotice - Degenerare malignă: în infecția cu tipurile 11,16,18 HPV ( condiloamele plane ale colului uterin neoplazia cervical intraepidermică CIN, condiloamele gigante ale penisului carcinom spinocelular)

3. Atitudine terapeutică: Obiective - minimale: vindecarea leziunilor clinice - maximale: eradicarea infecției cu HPV (poate avea loc spontan în 1-2

ani) 3.1. Principii generale: alegerea metodei optime de tratament depinde de numeroși factori: localizarea condiloamelor, vechimea lor, infecția concomitentă a partenerului, statusul imun, subtipul HPV, alte infecții genitale concomitente, etc. 3.2. Tratament ambulator: · Acidul tricloracetic(TCA): badijonale cu sol.80-90% o dată la 1-2 săptămâni · Podofilina: badijonaje locale cu sol. alcoolice/creme 20-33% (se spală la 3-4 ore de la aplicare) 1-2 ori/săptămână, maximum 5 săptămâni). Indicate în condiloamele acuminate genitale la bărbați, condiloamele perianale. La femei, în condiloamele mucoasei genitale riscul de absorbție sistemică e mai mare, contraindicația în sarcină e absolută, iar aspectul histopatologic al leziunilor se schimbă pe perioade de luni de zile făcând dificilă depistarea

evoluției spre displazie. · Podofilotoxina: badijonaje locale cu sol.0,5% sau cremă 0,15%, cu efecte locale iritative mai reduse decât ale Podofilinei. Aplicabile la domiciliu de către pacient. Se practică 2 aplicații pe zi (dimineața și seara), timp de 3 zile, urmate de 4 zile de pauză, se continuă aplicațiile 2 săptămâni după vindecarea clinică. Indicații identice cu ale Podofilinei. · Crioterapia: cu azot lichid o dată la 1-2 săptămâni – se poate aplica și la gravide și pe leziunile de CIN cu grad redus. Electrocauterizarea · Excizia chirurgicală · Excizia cu laser CO2 · 5 Fluorouracilul: aplicații locale periodice(1-2 ori/săptămână).Indicat în leziunile vaginale și vulvare extinse. · Imiquimod: imunomodulator topic, cremă 5%, aplicații de 3 ori/săptămână, maximum 16 săptămâni. Aplicabilă la domiciliu de către pacient. · Cidofovir: antiviral cu aplicație topică sau în injecții intralezionale · Terapii locale de utilitate redusă: sol.acid salicilic 4-5%, glutaraldehidă 10- 20%, injecții intralezionale cu Bleomicină, Interferon a_. · Terapii generale: - pentru leziuni extinse, recidivante,pe teren de imunodepresie severă, pentru tratamentului infecției latente cu HP - Isoprinosine, retinoizi, Interferon a, imunostimulare nespecifică cu Levamisol, BCG. 3.3. Măsuri profilactice: - prezervativele: indiferent de metoda de tratament se va recomanda pacienților utilizarea lor la contactul sexual 3-6 luni de la vindecarea clinică. Prezervativele nu asigură o protecție totală, infecția putându-se produce prin contactul cutanat cu zona perigenitală. Ele asigură totuși protecția împotriva infecției cervixului uterin cu tipurile HPV oncogene. - în curs de dezvoltare vaccinoterapia cu scop profilactic și terapeutic (în special cu HPV tipul 16, cel mai frecvent asociat cu cancerul de col uterin) 3.4. Criterii de internare și dirijare:

· Formele clinice gigante, forme rezistente la terapiile aplicate,forme apărute pe teren de imunodepresie.

Anexa 29

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU VERUCILE VULGARE

1. Introducere: 1.1. Definitie: Verucile vulgare sunt manifestarea clinică a unei infecții active cutanate cu anumite tipuri de papiloma virusuri umane (HPV). 1.2. Importanta medico-socială: · Contagiozitate mare · Frecvență de 7-10% în populația generală, frecvența cea mai mare la școlari și adolescenți · Transmitere favorizată de microtraumatisme, de frecventarea piscinelor (verucile plantare). · Pot regresa spontan

2. Criterii de diagnostic: 2.1. Diagnostic clinic:

1. Verucile plantare: 2 aspecte clinice: - Veruci endofitice profunde – leziuni discoide circumscrise de un inel keratozic cu suprafața albicioasă pe care apar uneori leziuni punctiforme negricioase dureroase. - Veruci mozaicate – veruci superficiale, de obicei multiple, confluate într-un placard keratozic albicios.

2. Verucile vulgare: - localizate pe suprafața dorsală a mâinilor, palmar -aspect exofitic sesil cu suprafața parcursă de vilozități keratozice și scuame -localizările periunghiale pot determina distrofii unghiale

3. Verucile filiforme: localizate de obicei pe extremitatea cefalică

4. Verucile plane: - localizate de obicei pe față, dorsopalmar - papule mici gălbui, suprafața netedă, dispuse adesea liniar 2.2. Explorări diagnostice: 2.2.1 Optionale: · Examenul histopatologic: evidențierea celulelor cu aspect koilocitar.Nu se indică decât în cazurile ce nu răspund sau se agravează sub terapie sau în caz de diagnostic incert. · Identificare virală și tipizări virale cu tehnica PCR 2.3. Forme clinice și complicatii: 2.3.1. Complicatii: - Suprainfecții microbiene, micotice

3. Atitudine terapeutică: Obiective - vindecarea leziunilor clinice 3.1. Principii generale: alegerea metodei optime de tratament depinde de numeroși factori: localizarea verucilor, forma clinică, vechimea lor, statusul imun, etc. 3.2. Tratament ambulator: · Crioterapia: cu azot lichid 1-2ori/ săptămână – considerată metodă de elecție · Electrocauterizarea · Acidul salicilic,acid lactic 15-40% în diverși excipienți, aplicații zilnice timp de maximum 3 luni, eficient în verucile mâinilor și cele plantare.Penetranța crește prin aplicare ocluzivă cu plasturi adezivi. · Agenti caustici: acid tricloracetic, acid azotic fumans, nitrat de argint – eficiență discutabilă, reacții iritative frecvente. · Podofilina: sol. alcoolice/creme 15-33% se pot utiliza în badijonaje locale pentru verucile plane și cele plantare. · Terapii locale de utilitate redusă: 5 Fluorouracilul,acidul retinoic aplicatii topice (eficiente uneori în verucile plane), glutaraldehidă 10-20%, injecții intralezionale cu Bleomicină, Interferon a. · Terapii generale: - pentru leziuni extinse, recidivante, rezistente la tratament, pe teren de imunodepresie. - Isoprinosine, retinoizi, Interferon a, imunostimulare nespecifică cu

Levamisol, BCG. 3.3. Criterii de internare și dirijare:

· Formele clinice foarte extise, forme rezistente la terapiile aplicate, forme apărute pe teren de imunodepresie.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

ORDIN

privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea chirurgie cardiacă*)

Văzând Referatul de aprobare al Direcției asistență medicală nr. 9.123 din 27 august 2010,

având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A „Regulament de organizare și funcționare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății” la Ordinul ministrului sănătății nr. 326/2009 privind înființarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății și a Comisiei naționale de transparență, cu modificările și completările ulterioare,

în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul sănătății emite următorul ordin:

Art. 1. — Se aprobă ghidul de practică medicală pentru specialitatea chirurgie cardiacă „Ghid de diagnostic și tratament în stenoza mitrală”, prevăzut în anexă.

Art. 2. — Anexa va putea fi accesată pe site-ul Ministerului Sănătății, la adresa www.ms.ro, rubrica „Ghiduri clinice”.

Art. 3. — Anexa face parte integrantă din prezentul ordin. Art. 4. — Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății,

direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului

București, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății, unitățile sanitare publice și private, precum și personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitățile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 5. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

București, 16 septembrie 2010.

Nr. 1.219.

*) Ordinul nr. 1.219/2010 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010 și este reprodus și în acest număr bis.

Anexa

Comisia de chirurgie cardiovasculară a Minsterului Sănătății

GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATATMENT ÎN STENOZA MITRALĂ

Valva mitrală (VM) In ciuda unei aparențe de simplă supapă cu rol hidrodinamic de dirijare a fluxului sanguin din inima stîngă prin închiderea și deschiderea orificiului dintre AS și VS, VM (Fig. 1) este o structură complexă la care contribuie mai multe elemente anatomice (AS, VS, inelul mitral atrio-ventricular, valvulele mitrale anterioară și posterioară, cordajele tendinoase, mușchii pilieri ai VS). Acestea ac ț ionează „ în concert „ pentru îndeplinirea funcției valvei mitrale. In structura sa se întîlnesc elemente nervoase, fibre de colagen, fibroblaști, fibre muscular netede și endoteliu diferit pe fața atrială și pe fața ventriculară. Nici structura și nici funcția VM nu au fost încă complet elucidate.

Fig 1 Anatomia valvei mitrale

Inchiderea valvei mitrale depinde în principal de integritatea anatomică a celor 2 valvule (anterioară ș i posterioară, aceasta din urmă cu 3 porțiuni, P1, P2, P3 după cum au fost descrise de Carpentier). Prin apoziția lor, prin coaptare realizează închiderea, competența orificiului mitral. Aria orificiului mitral a fost apreciată la 5 – 7 cm2 (mai mic la femei, mai mare la bărba ț i). Suprafața sumată a celor 2 valvule este de 14 cm2., deci dublul orificiului mitral normal. La sfîrșitul diastolei, după umplerea ventriculară, cele 2 valvule sunt mobilizate una către cealaltă pînă la apropiere, pentru ca apoi sistola ventriculară să le pună în tensiune pentru închiderea etanșă a orificiului mitral. Contracția mușchilor pilieri (anterior ș i posterior), care se scurtează cu pînă la 20 %, contribuie de asemenea la competența valvei mitrale. Deschiderea valvei mitrale are loc prin mobilitatea valvulelor mitrale legată de pliabilitatea intrinsecă și contribuția fluxului sanguin din inima stîngă, realizată de contracția atrială stîngă, relaxarea diastolică a VS (“ aspirația” VS) și mobilizarea valvulelor mitrale în direcții opuse. Incizurile dintre P1, P2 și P3 ale valvulei posterioare precum și comisurile dintre cele 2 valvule (antero-laterală ș i postero-medială) favorizează deschiderea largă ș i rapidă a valvei mitrale la începutul diastolei.

Contrac ț ia sistolică a peretelui VS posterior condi ț ionat de o circula ț ie coronara adecvată prin artera circmflexă stîngă contribuie la mic ș orarea orificiului mitral în sistolă cu pînă la 36%, astfel ca celelate elemente anatomice descrise să poată asigura închiderea etan ș ă a orificiului mitral. Leziuni stenotice ale arterei circomflexe stîngi cu ischemie ș i diminuarea contractilită ț ii peretelui posterior al VS modifică echilibrul complex al func ț iei valvei mitrale ș i conduce la apari ț ia insuficien ț ei mitrale ischemice.

Cauze care interferează cu structura ș i func ț ia valvei mitrale generează apari ț ia unor boli valvulare: stenoza și insuficiența mitra-lă, ca leziuni izolate sau asociate, mixte. Malformații congenitale (cum sunt cele din canalul atrioventricular comun, ”parachute mitral valve”), leziuni produse de reumatismul poliarticular acut (stenoza mitrală, insuficien ț a mitrală, leziuni mixte), tumori – mixoame atriale stîngi, edocardita acută bacteriană sunt cauze de reducere a orificiului mitral ș i în consecin ț ă produc semne de SM.

De ș i bolile valvulare de origine reumatică au scăzut ca inciden- ț ă în ț ările dezvoltate, ele continuă să fie cauza unor morbidită ț i ș i mortalită ț i semnificative în întrega lume (2). In ț ările în curs de dez-voltare se întîlnesc stenoze mitrale la adolescen ț i ș i adul ț i cu toată profilaxia reumatismului poliarticular acut practicată de mai multe decenii în aceste ț ări.

Stenoza valvei mitrale constă în reducerea suprafeșei orificiului la valori sub 2,5 cm2 (fa ț ă de 4 – 6 cm2 valoare normală) prin îngro- ș area valvulelor, sudarea comisurilor, scurtarea, fuzionarea ș i îngro- ș area cordajelor tendinoase

;i a pilierilor, ascensionarea pilierilor spre marginea liberă a valvulelor. SM împiedică umplerea VS. Leziunile subvalvulare realizează un al 2-lea nivel de stenoză, pe lîngă cel de la nivelul orificiului mitral. Fibroza ș i calcificarea valvulelor interferea-ză cu func ț ia valvulară. Modificările de mai sus reduc pliabilitatea ș i mobilitatea valvulelor concomitent cu scăderea ariei orificiului mitral ș i apari ț ia unei diferen ț e de presiune între AS ș i VS – gradient.

Frecven ț a SM este mai mare la femei decît la bărba ț i – raport F/B 2:1. SM izolată se întîlne ș te la 40% din pacien ț ii post cardită reumatică, iar 60% dintre bolnavii cu SM au în evolu ț ie reumatism poliarticular acut (3).

Limitarea orificiului valvei mitrale

ș i prezen ț a gradientului transmitral conduc la cre ș tera presiunii în AS ș i a presiunii venoase pulmonare (congestie) care se răsfrînge asupra circulației pulmonare. Cînd presiunea venoasă pulmonară depă ș e ș te presiunea oncotică plasmatică apare edemul pulmonar (3). Apare o vasoconstric ț ie compensatorie ș i o hipertrofie a intimei arteriolelor pulmonare, ceea ce conduce la aparti ț ia hipertensiunii pulmonare. Pe măsură ce stenoza progresează, debitul cardiac se reduce. Travaliul ventri-colului drept cre ș te cu încărcarea VD secundară vasoconstric ț iei pulmonare. VD trebuie să genereze suficientă forță să depășească rezistența generată de valva mitrală stenotică și să propage fluxul sanguin prin circulația arterială pulmonară în vasoconstricție. (1). Presiunea arterială pulmonară cre ș te de 3 – 5 ori peste normal, în cele din urmă conducînd la insuficien ț a VD. In repaus leziunile de SM pot trece neobservate, de ș i incapacitatea func ț ională este prezentă cu o scădere progresivă a activită ț ii (2). Cre ș terea fluxului sanguin transmitral la efort ș i reducerea perioadei de umplere ventriculară în tahicardie cresc gradientul de presiune transmitral ș i conduc la apari ț ia dispneei (3).

Simptome

Primele simptome de dispnee apar obi ș nuit precipitate de efort, emo ț ii, stress, activitate sexuală, infec ț ie, sarcină sau fibrila ț ie atrială rapidă datorită cre ș terii gradientului transmitral (3). Infec ț iile

respira-torii repetate sunt caracteristice. Hemoptizia a fost atribuită infec ț iilor pulmonare, infarctelor pulmonare, edemului pulmonar acut ș i rupturii unor vase pulmonare mici. Embolismul sistemic este frecvent în special în prezența fibrila ț iei atriale (3). In tabloul clinic al stenozei mitrale apar:

- Insuficiența ventriculară stîngă - dispneea de efort, orto-pneea, dispneea paroxistică nocturnă, care se datoresc scă-derii debitului VS și creșterii presiunii AS. Simptomele de insuficiență ventriculară stîngă în mod obișnuit nu se dato-resc disfuncției ventriculare stîngi, ci mai degrabă SM propriu zise cu consecin ț ele sale (1). In plus, în timp,VS scade în dimensiuni datorită fluxului sanguin diminuat prin valva mitrală. - Insuficien ț a ventriculară dreaptă apare în cadrul hiperten-siunii pulmonare când VD devine insuficient producînd he-patomegalie, turgescen ț ă jugulară, edeme periferice, ascită, oboseală (1).

Semnele stenozei mitrale au fost descrise ca:

- scăderea amplitudinii pulsului, fibrilația atrială,șoc apexian vizibil, - zgomotul I (S1) accentuat - stenoza limitează închiderea spontană a valvei mitrale, valva rămîne deschisă pînă la închiderea for ț ată a acesteia de către sistola ventriculară; tardiv progresiunea stenozei impiedecă funcționarea valvei și intensitatea S1 scade- (1), - clacment de deschidere accentuat la marginea inferioară stîngă a sternului, după S2 (zgomotul 2), cînd valva mitrală se deschide for ț at în diastolă prin presiunea crescută din AS. Intervalul S2 – clacment de deschidere poate indica nivelul presiunii în AS ș i gradul stenozei mitrale (1) - suflu presistolic, uruitură diastolică audibilă după efort, în decubit lateral stîng, la focarul mitral, după clacmentul de deschidere componenta pulmonară a S2 este crescută în intensitate în prezen ț a hipertensiuniii pulmonare - raluri pulmonare bilateral sunt secundare cre ș terii presiunii AS

ș i a presiunii venoase pulmonare - embolism sistemic cu origine în AS dilatat,în prezența fibrilației a- triale cu semne de ischemie acută periferică. - mărirea VD produce o mi ș care sistolică a sternului

Evaluare, diagnostic Istoricul bolii, examenul obiectiv, radiografia toracică ș i electrocar- diograma sunt completate de ecocardiografie

ș i eventual explorare hemodinamică prin cateterism cardiac în stabilirea diagnosticului ș i a severită ț ii stenozei mitrale. Electrocardiografia indică semne de dilatare a AS, semne de HVD. - Radiografia toracică indică rectilinizarea marginii stîngi a cordului prin bombarea arterei pulmonare, proeminența urechiușii stăngi, scă-derea în dimensiuni a VS; contur dublu al marginii drepte a cor-dului la nivel atrial - dilatarea AS; circulație pulmonară accentuată de tip arterial și venos – creșterea presiunii arteriale pulmonare conturează artere pulmonare principale accentuate dinspre hili precum și semne de hipertensiune pulmonară venoasă – accentua- rea imaginii vasculare pulmonare cu convergență spre hili; linii limfatice Kerley pot fi prezente; scăderea transparenței retrosternale în cazul HVD Ecocardiografia este metoda de elecție în evaluarea bolnavilor cu stenoză mitrală. Vizualizează excelent valva mitrală și extinderea leziunilor anatomice (reducerea mobilității, îngroșări, fibroză, focare de calcificare), dimensiunile cavităților stîngi în sistolă și diastolă, contractilitatea și performanța VS, aria orificiului mitral (metode: 2D planimetric sau „pressure half time”) precum și gradientul transmitral (calculat Doppler). Sunt de asemenea evaluate presiunea pulmonară și leziunile valvulare asociate (mai ales insuficien ț ă aortică, insuficien ț ă tricuspidă). Ecografia transesofagiană (TEE) poate pune în evidență trombi AS și detaliază caracteristici morfologice ale valvei mitrale utile în deciziile terapeutice. Ecografia de efort aduce informa ț ii despre evolu ț ia gradientului mitral ș i a presiunii pulmonare (2). Leziunile anatomice ale aparatului valvular mitral au fost gradate în vederea indica ț iilor terapeutice – în special pentru valvotomia percutană. Astfel cele mai importante sunt: - Scorul Wilkins al morfologiei valvei mitrale (4) descrie 4 grade privind mobilitatea, îngroșarea subvalvulară, îngroșarea valvulelor și calcificarea - Scorul Cormier al anatomiei valvei mitrale (5) descrie 3 grupe ecocardiografice privind pliabilitatea valulelor, aparatului subvalvular și prezența calcificării Cateterismul cardiac - importan ț a acestuia a diminuat avînd în vedere datele oferite de ecocardiografie neinvaziv, dar î ș i men ț ine importan ț a în evaluarea leziunilor concomitente ale vaselor coronare, a hipertensiuniii pulmonare, și a leziunilor asociate. Evolu ț ie Intre episodul de reumatism poliarticular acut și apariția simp-tomelor de stenoză mitrală poate exista un interval variabil, care se poate extinde pe 20 - 40 de ani, iar de la apariția simptomelor la inca-pacitate, intervalul poate fi de pînă la 10 ani. La bolnavii asimptoma-tici durata de via ț ă a fost apreciată ca bună pînă la 10 ani. La bolna-vii minim simptomatici, 80% au o durată de viață de 10 ani. Când simptomele devin limitante, procentul scade la 10 -15 %. In prezența hipertensiunii pulmonare severe supraviețuirea medie scade la sub 3 ani. Cauzele de mortalitate la stenoza mitrală netratată sunt insufi-ciență cardiacă 60-70 %, embolism sistemic 20-30 %, embolism pul-monar 10 % și infecție 1- 5 %. Evolu ț ia poate fi foarte variabilă cu deteriorare bruscă precipitată de complica ț iile de mai sus. Bolnavii simptomatici netratați au un prognostic nefavorabil (2). Tratament Terapia medicală este indicată pentru pacien ț i cu simptome u ș oare – moderate de insuficien ț ă ventriculară stîngă. - Diureticele ș i nitra ț ii cu ac ț iune îndelungată (controlul congestiei pulmonare) limitează dispneea și ortopneea. - Beta blocan ț ii ș i blocan ț ii de canale de calciu reduc frecven ț a car-diacă ș i pot ameliora considerabil toleran ț a de efort prin prelun-girea diastolei ș i prin aceasta timpul disponibil de umplere a VS prin valva stenotică (2). - Digitala este indicată la bolnavii cu fibrilație atrială pentru controlul frecvenței cardiace. La bolnavii în ritm sinusal, pe un VS cu perfor-manță normală nu a dovedit eficiență. - Anticoagulantele (trombostop, sintrom) cu un INR 2 – 3, sunt indicate la bolnavii în fibrilație atrială cronică sau paroxistică, cu risc de embolism (AS >50 mm, tromb AS) (1,2). - Profilaxia endocarditei bacteriene cu antibiotice este recomandată înainte, în timpul ș i după procedee invazive cu poten ț ial bacteriemic. - Profliaxia puseelor reumatice este indicată la bolnavii tineri cu antecedente reumatice ș i la cei cu evolutivitatea reumatică.

Convertirea fibrilației atriale (cardioversie) recente – sub 12 luni, tolerată hemodinamic, la un AS moderat mărit, poate fi efec-tuată electric sau medicamentos

ș i este indicată postoperator la un interval de cîteva saptămîni. Perioperator,

fibrila ț ia atrială cu alură ventriculară rapidă

ș i toleran ț ă

hemodinamică scăzută poate fi con-vertită de urgen ț ă sub anticoagulare. In cazul fibrilației atriale cronice, dacă SM are indicație chirugicală se poate asocia procedeului mitral, intraoperator un procedeu de tratament al FA (ablație intraatrială cu radiofrecven ț ă, crioabla ț ie) sau procedeul Maze (interceptare chirur-gicală intratrială)

Indica ț ii de tratament

Alegerea tipului de tratament ș i a momentului de aplicare se bazează pe:

- caracteristicile clinice, - anatomia valvei mitrale - evaluarea riscului de interven ț ie - disponibilitatea tipului de tratament (2). La bolnavii cu SM simptomatici, care au o arie valvulară mitrală sub 1,5 cm2 și se află în clasa funcțională NYHA II-IV se stabile ș te indicația chirurgicală. De asemenea, bolnavii simptomatici în clasa NYHA I - II, cu o arie mitrală sub 1 cm2 și hipertensiune pulmonară severă (presiune arterială pulmonară >60/80 mmHg) beneficiază de tratamentul chirurgical (3)

Indicațiile de tratament chirurgical constau în: - Contraindicații ale valvotomiei mitrale percutane și eșecul acesteia - SM semnificativă (avm <1,5 cm2; NYHA III; HTP >60 mmHg) - Bolnavi simptomatici NYHA II – IV - SM cu risc de tromb-embolism (FA, trombAS, embolii antece-dente) - Leziuni valvulare ș i coronariene asociate - Hipertensiune pulmonară severă, Insuficien ț ă cardiacă în antecedente - Contraindicații ale valvotomiei mitrale percutane și eșecul acesteia Tratamentul chirurgical este eficient în: - eliminarea simptomelor ș i - prelungirea duratei de via ț ă la bolnavii simptomatici. Acesta constă în - valvuloplastie mitrală pe cord-deschis sau - înlocuire valvulară mitrală.

Valvotomia mitrală pe cord închis cu dilatator transventricular poate fi indicată la bolnavi tineri cu valve suple, fără fibroză sau calcificări. In era valvotomiei mitrale percutane, valvotomia chirurgicală pe cord închis, dar mai ale comisuroliza digitală nu- ș i mai are justificare, de ș i în trecut a produs ameliorarea simptomelor la mul ț i bolnavi.

In prezen ț a unor detalii ecocardiografice privind morfologia valvei mitrale, singurul procedeu acceptabil care poate restabili morfologia ș i func ț ia valvei mitrale „la vedere” este valvuloplastia mitrală pe cord-deschis.

Nici un alt procedeu nu se poate adresa concomitent tuturor leziunilor aparatului valvular mitral (îngroșări uniforme sau localizate, comisuri sudate, aparat subvalvular îngro ș at, scurtat, ascensionat la nivelul valvelor, calcificări localizate).

Procedeul chirurgical realizează:

1. Deschiderea la vedere a comisurilor păstrînd integritatea valvu-lelor și cordaje tendinoase pe ambele versante ale valvulelor,

2. Separarea cordajelor fuzionate, incizarea pilierilor aglutinați și as-censionați, rezecția în suprafață a zonelor îngroșate,

3. Aplicarea unor fire comisurale izolate - procedeul Wooler - sau aplicarea unui inel mitral de anuloplastie,

4. Testarea competenței valvei intraoperator.

Valvuloplastia mitrală pe cord-deschis în prezența unor modifi-cări morfologice corectabile poare oferi o durată de funcționare înde-lungată a valvei mitrale.

Cu acest procedeu chirurgical, în serii selec ț ionate din centre cu experien ț ă incluzînd ș i bolnavi tineri, durata de via ț ă a fost de 15 ani în 96%, fără complica ț ii valvulare în 92% din cazuri (3). Leziunile reumatice, mai ales cele evolutive, pot avea rezultate mai pu ț in du-rabile.

In cazul neconcordanței datelor ecografice cu leziunile cons-tatate intraoperator și simptomatologia bolnavului, procedeul proiec-tat preoperator poate fi convertit în înlocuire valvulară mitrală (Fig. 2,3).

Fig.2 a. Proteză valvulară cu bilă (Starr Edwards) în poziție mitrală b. Bioproteză porcină în poziție mitrală (desene reproduse)

Fig.3 Înlocuirea valvei mitrale: a. raporturi anatomice ale valvei mitrale, b.excizia valvei mitrale, c. menținerea unor porțiuni de valvă pentru păstrarea continuității la pilieri, d. înlocuirea valvei mitrale cu proteză cu 2 valvule, e. bioproteză porcină pentru înlocuirea valvei mitrale.

Acest procedeu asigură eliminarea stenozei și dispariția simptomelor. Un studiu relativ recent (Euro Heart Survey, 2003) afirmă că în practica curentă în Europa, chirurgia valvei mitrale constă mai ales în înlocuire valvulară, iar comisurotomia pe cord-deschis este rareori efectuată (6 cit. de 2).

Principiile chirurgiei mitrale pe cord-deschis

Calea de acces este aleasă de operator (sternotomie mediană, toracotomie dreaptă sau stîngă). In bypass cardiopulmonar total – circula ț ie extracorporeală - cu hipotermie 33 grade Celsius, cu drenaj pe ambele vene cave

ș i reinjectarea arterială aortică se opre ș te circu-la ț ia coronară prin clamparea aortei ascendente. Se administrează sub presiune solu ț ia de cardioplegie (cristaloidă sau cu sînge) pentru oprirea cordului ș i protec ț ia miocardului în timpul stopului cardioplegic (decuplare electro-mecanică cu potasiu, răcire moderată, stabilizare de membrană). Administrarea se face intraaortic sau direct în artere-le coronare. Drenajul cavita ț ilor stîngi este asigurat de un cateter sub aspira ț ie plasat în VS. Pe cord oprit se deschide AS orizontal la ni-velul ș an ț ului interatrial drept. Un acces mai facil este ob ț inut în unele cazuri de accesul transeptal biatrial sau cel superior. In prezen ț a aderen ț elor pericardice mai ales posterioare, eliberarea acestora „la vedere” facilitează mobilizarea valvei mitrale intraatrial stîng, spre operator.

Explorarea valvei mitrale este un moment crucial pentru deci-zia intraoperatorie de reconstrucție sau înlocuire a avalvei. Se exa-minează și apreciază dimensiunile inelului mitral, aria valvulară, di-mensiunile și pliabilitatea valvulelor anterioară și posterioară, starea comisurilor valvulare, cordajele tendinoase, pilierii mitrali - lungime, grosime, integritate anatomică. Decizia pentru reconstrucție conduce la aplicare manevrelor descrise mai sus la vavuloplastia mitrală pe cord -deschis pentru SM, la care se pot adăuga manevrele de valvu-loplastie utilizate la reconstrucția mitrală pentru insuficiență mitrală (Fig. 8, 9,10,11, și 12).

Procedeul operator se încheie cu verificarea dimensiunilor orifi-ciului mitral ș i a deschiderii valvei (permeabilitate pentru 2 degete ale operatorului, >3,5 – 4 cm2), precum ș i testarea competen ț ei val-vei mitrale cu lichid sub presiune în VS, urmînd a fi verificată eco-cardiografic TEE după suprimarea circula ț iei extracorporeale în stabilitate hemodinamică.

Dacă decizia este în favoarea înlocuirii valvulare (Fig. 10,11, 12), atunci se excizează cele 2 valvule mitrale la 5 mm de inserție, se secționează cordajele tendinoase imediat deasupra mușchilor pilieri și se inseră o valvă artificială – proteză mecanică sau valvă biologică – prin sutură cu fir continuu întrerupt în 4 puncte cardinale cu fire izolate armate. Dimensionarea valvei precum și poziționarea acesteia sunt de asemenea momente operatorii importante ale procedeului. Manevre suplimentare pot fi necesare pentru asigurarea implantării valvei artificale în condiții de funcționare adecvată în funcție de par-ticularitățile anatomice ale cazului. Verificarea funcționalității valvei este de asemena crucială pentru terminarea

procedeului operator. Se închide AS prin sutură, se evacuează aerul din cavitățile cardiace, se suprimă clampajul aortic, se

restabilește circulația coronară, se desăvîrșește evacuare aerului din cavitățile caridace și după asigura-rea reperfuziei adecvate a cordului (50% din perioada de stop car-diac sub drenajul cavită ț ilor stîngi - ventul VS) se suprimă CEC ș i se reintroduce cordul în sarcină progresiv cu sau fără suport inotropic pentru stimularea contractilită ț

ii. Mortalitatea operatorie variază înre 3 ș i 10% ș i se corelează cu vîrsta, clasa func ț ională NYHA, hipertensiunea pulmonară

ș i pre-zen ț a de leziuni coronariene. Durata de via ț ă îndelungată este lega-tă de vîrstă, clasa func ț ională, fibrila ț ia atrială, hipertensiunea pulmo-nară, func ț ia VS preoperator ș i complica ț iile legate de valvele artifi-ciale utilizate - complica ț ii trombo-embolice sau hemoragie, deterio-rare structurală (2).

Grupul de lucru pentru tratamentul bolilor valvulare al Societă ț ii Europene de Cardiologie (2007) consideră valvotomia mitrală per-cutană – procedeu de cardiologie interven ț ională în care orificiul mi-tral stenozat este deschis cu balon de dilatare introdus percutanat, neoperator – ca procedeul de elec ț ie la bolnavii simptomatici, cu SM semnificativă (arie valvulară >1,5 cm2) la care interven ț ia chi-rurgicală este contraindicată sau cu risc mare. Caracteristici anatomi-ce favorabile ale valvei mitrale sunt necesare pentru reușita proce-deului (2). Vîrsta înaintată se adaugă factorilor de risc, iar calificarea cardiologului interven ț ionist și a instituției din care face parte trebuie luate în considerare. Contraindica ț iile acestui procedeu constau în anatomie mitrală nefavorabilă, bolnavi asimptomatici, risc de tromb-embolism (tromb AS, FA), calcificare valvulară, insuficiență mitrală asociată, leziuni valvulare și coronariene asociate.

Bolnavii asimptomatici cu semne de SM necesită evalure perio-dică clinic

ș i ecocardiografic pentru observarea evolu ț iei bolii ș i pre-venirea complica ț iilor.

Bibliografie

1. Myers J.: Valvular Heart Disease în cartea „Medicine”.The National Medical Series for Independent Study. John Wiley & Sons, New York, Harval Publ. Co., Media, Pennsylvania,USA, 1986,p.28 – 31.

2. The Task Force on the Management of Valvular Heart Diseases of the European Society of Crdiology: Guidelines on the management of valvular heart diseases. Europ. Heart J. 2007, 28,230-268.

3. Chikwe Joanna, Beddow Emma, Glenville B., “Cardiothoracic Surgery. Oxford Specialist Handbooks in Surgery. Oxford University Press, 2006, 416-425.

4. Wilkins GT.,Weyman AE., Abascal VM.,Palacios IF.,: Percutaneous baloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables realted to outcome and the mechanism of dilatation Br. Heart J., 1988;60: 299-308.

5. Iung B., Cormier B.,Ducimetier P.,Porte JM., Nallet O., Michel PL>, Acar J.,Vahanian

A.,:

Immediate

results

of

percutaneous

mitral commissurotomy. A prediction model on a series of 1514 patients. Circulation 1996; 94: 2124-2130.

6. Iung B., Baron G., Butchard EG., Delahaye F., Gohlke-Barwolf C., Levang OW., Tornos P., Vanoverschelde JL.,Vermeer F., Boersma E., Ravaud P., Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular diseases in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart diseases. Eur Heart J. 2003, 24, 1231-1242.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

ORDIN

privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea medicina muncii*)

Văzând Referatul de aprobare al Direcției asistență medicală nr. 9.131 din 27 august 2010,

având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A „Regulament de organizare și funcționare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății” la Ordinul ministrului sănătății nr. 326/2009 privind înființarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății și a Comisiei naționale de transparență, cu modificările și completările ulterioare,

în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul sănătății emite următorul ordin:

Art. 1. — Se aprobă ghidul de practică medicală pentru specialitatea medicina muncii „Silicoza — ghid de practică medicală”, prevăzut în anexă.

Art. 2. — Anexa va putea fi accesată pe site-ul Ministerului Sănătății, la adresa www.ms.ro, rubrica „Ghiduri clinice”.

Art. 3. — Anexa face parte integrantă din prezentul ordin. Art. 4. — Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății,

direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului

București, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății, unitățile sanitare publice și private, precum și personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitățile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 5. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

București, 16 septembrie 2010.

Nr. 1.220.

București, 16 septembrie 2010.

Nr. 1.221.