ORDIN nr. 130/2011

Având în vedere: - Referatul de aprobare al Ministerului Sănătății și al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. Cs.A. 1.742/D.G. 530/2011; - titlul IX^2 - Contribuții sociale obligatorii din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare; - Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările și completările ulterioare; - Hotărârea Guvernului nr. 1.397/2010 privind modelul, conținutul, modalitatea de depunere și de gestionare a "Declarației privind obligațiile de plată a contribuțiilor sociale, impozitului pe venit și evidența nominală a persoanelor asigurate", în temeiul dispozițiilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, al prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare, ministrul sănătății și președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:

Articolul I

Normele de aplicare a prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 60/32/2006, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 147 din 16 februarie 2006, cu modificările și completările ulterioare, se modifică și se completează după cum urmează: 1.

Articolul 1 se modifică și va avea următorul cuprins: "Art. 1. - (1) Evidența obligațiilor de plată către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, reprezentând contribuția pentru concedii și indemnizații de asigurări sociale de sănătate, se realizează pe baza Declarației privind obligațiile de plată a contribuțiilor sociale, impozitului pe venit și evidența nominală a persoanelor asigurate prevăzută la art. 296^19 alin. (1) din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare.

(2) Modelul, conținutul, modalitatea de depunere și de gestionare a declarației prevăzute la alin. (1) sunt prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 1.397/2010 privind modelul, conținutul, modalitatea de depunere și de gestionare a "Declarației privind obligațiile de plată a contribuțiilor sociale, impozitului pe venit și evidența nominală a persoanelor asigurate".

(3) Persoanele prevăzute la art. 5 lit. a) și b) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările și completările ulterioare, sunt obligate să depună la casele de asigurări de sănătate în a căror rază administrativ-teritorială își au sediul social, respectiv domiciliul, exemplarul 2 al certificatelor de concediu medical însoțit de un centralizator al cărui model este prevăzut în anexa nr. 18, numai în condițiile în care se solicită restituirea sumelor reprezentând indemnizații plătite asiguraților, care depășesc suma contribuțiilor datorate bugetului Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate. Exemplarul 2 al certificatelor de concediu medical se depune la casele de asigurări de sănătate și în situația în care indemnizațiile aferente se suportă integral de către angajator, conform art. 12 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările și completările ulterioare, precum și în situația în care asiguratul nu îndeplinește condițiile prevăzute de lege pentru a beneficia de indemnizații."

2. La articolul 2, alineatul (1) se abrogă. 3.

Articolul 4 se modifică și va avea următorul cuprins: "Art. 4. - (1) Casele de asigurări de sănătate au obligația de a verifica și de a valida datele cuprinse în declarația prevăzută la art. 1 alin. (1).

(2) În cazul în care după validarea datelor se constată neconcordanțe care implică rectificarea datelor și/sau a sumelor cuprinse în declarația inițială, casele de asigurări de sănătate vor transmite angajatorilor sau asimilaților acestora o notificare.

(3) În termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data confirmării de primire a notificării, angajatorii sau asimilații acestora au obligația de a transmite declarația rectificativă, în condițiile prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 1.397/2010.

(4) Declarația prevăzută la alin. (3) poate fi depusă și din inițiativa angajatorilor sau a asimilaților acestora, pentru situațiile care implică rectificarea datelor și/sau a sumelor cuprinse în declarația inițială."

4. La articolul 9, alineatele (2) și (3) se modifică și vor avea următorul cuprins: "(2) Persoanele juridice sau fizice prevăzute la art. 5 lit. a) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările și completările ulterioare, au obligația plății contribuției pentru concedii și indemnizații, aplicată la fondul de salarii brute realizat. Fondul de salarii brute realizat reprezintă suma veniturilor brute realizate de persoanele prevăzute la art. 1 alin. (1) lit. A și B din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările și completările ulterioare. În fondul de salarii brute realizat sunt incluse și sumele reprezentând indemnizații de asigurări sociale de sănătate, acordate în baza Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările și completările ulterioare, numai pentru primele 5 zile de incapacitate temporară de muncă suportate de angajator, precum și sumele reprezentând indemnizații de incapacitate temporară de muncă ca urmare a unui accident de muncă sau a unei boli profesionale, acordate în baza Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă și boli profesionale, republicată, cu modificările ulterioare, numai pentru primele 3 zile de incapacitate suportate de angajator.

(3) Baza lunară de calcul a contribuției pentru concedii și indemnizații, pentru persoanele prevăzute la art. 5 lit. a) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările și completările ulterioare, o reprezintă fondul de salarii brute realizat prevăzut la alin. (2) și nu poate fi mai mare decât produsul dintre numărul asiguraților din luna pentru care se calculează contribuția și valoarea corespunzătoare a 12 salarii minime brute pe țară. Prin sintagma "numărul asiguraților din lună" se înțelege numărul de persoane cu venituri care fac parte din fondul de salarii brute asupra căruia s-a aplicat contribuția pentru concedii și indemnizații."

5. La articolul 9, după alineatul (4) se introduce un alineat nou, alineatul (4^1), cu următorul cuprins: "(4^1) Pentru persoanele prevăzute la art. 5 lit. b) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările și completările ulterioare, baza lunară de calcul a contribuției pentru concedii și indemnizații de asigurări sociale de sănătate o reprezintă totalitatea drepturilor reprezentând indemnizații de șomaj și nu poate fi mai mare decât produsul dintre numărul asiguraților din luna pentru care se calculează contribuția și valoarea corespunzătoare a 12 salarii minime brute pe țară." 6. La articolul 9 alineatul (5), litera b) se abrogă. 7.

Articolul 63 se modifică și va avea următorul cuprins: "Art. 63. - Prevederile art. 62 se aplică și în situația în care a expirat termenul pentru care a fost încheiat contractul individual de muncă, contractul de administrare ori de management, a expirat termenul pentru care a fost exercitată funcția publică ori a expirat mandatul în baza căruia a desfășurat activitate în funcții elective sau în funcții numite în cadrul autorității executive, legislative ori judecătorești." 8. La articolul 65, după alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (2), cu următorul cuprins: "(2) Pentru concediile medicale prevăzute la alin. (1), plătitorii de indemnizații au obligația să elibereze adeverințe din care să rezulte numărul de zile de concediu medical aferent fiecărei afecțiuni în parte." 9. La articolul 77, alineatele (1) și (2) se modifică și vor avea următorul cuprins: "Art. 77. - (1) Sumele reprezentând indemnizații plătite de către angajatori asiguraților, care depășesc suma contribuțiilor datorate de aceștia în luna respectivă, se recuperează din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate din creditele bugetare prevăzute cu această destinație.

(2) Pentru recuperarea sumelor reprezentând indemnizații achitate care depășesc obligația lunară de plată a contribuției pentru concedii și indemnizații, angajatorul depune la registratura casei de asigurări de sănătate solicitarea scrisă conform modelului prevăzut în anexa nr. 12, la care se atașează Centralizatorul privind certificatele de concediu medical prevăzut în anexa nr. 18, precum și, după caz, dovada achitării contribuției pentru concedii și indemnizații, pentru perioada anterioară pentru care se solicită restituirea."

10. La articolul 93, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins: "Art. 93. - (1) Drepturile la concedii și indemnizații care s-au născut anterior situației de încetare a activității angajatorului sau înainte de expirarea termenului pentru care a fost încheiat contractul individual de muncă, contractul de administrare ori de management, a expirat termenul pentru care a fost exercitată funcția publică ori a expirat mandatul în baza căruia a desfășurat activitate în funcții elective sau în funcții numite în cadrul autorității executive, legislative ori judecătorești se achită din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate." 11. La exemplele menționate la art. 74 și 75, la determinarea mediei zilnice a bazei de calcul a indemnizațiilor de asigurări sociale de sănătate (Mzbci), a bazei de calcul lunare a indemnizației de asigurări sociale de sănătate (Bcli) și a cuantumului indemnizației (Ci) se vor lua în calcul numai două zecimale. 12. Anexele nr. 1-3 se utilizează numai pentru depunerea declarațiilor rectificative pentru perioadele de raportare anterioare datei de 1 ianuarie 2011. 13. Anexa nr. 4 se modifică și se înlocuiește cu anexa nr. 1. 14. Anexa nr. 9 se modifică și se înlocuiește cu anexa nr. 2. 15. Anexa nr. 11 se modifică și se înlocuiește cu anexa nr. 3. 16. Anexa nr. 12 se modifică și se înlocuiește cu anexa nr. 4. 17. După anexa nr. 17 se introduce o anexă nouă, anexa nr. 18, prevăzută în anexa nr. 5.

Articolul II

Anexele nr. 1-5 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Articolul III

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ din ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

DECLARAȚIE

de asigurare pentru concedii și indemnizații

1. Date privind solicitantul

Nume

Prenume ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

B.I./C.I Seria ┌──┬──┬──┬──┐ Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Eliberat de ┌──┬──┬──┬──┐ La data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Z Z L L A A

CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Adresa:

Localitate

Str. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Nr.

Bl.

Sc.

Ap.

Sectorul ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

2. Declarație cu privire la încadrarea în prevederile art. 1 alin. (2) din Ordonanța de

urgență a Guvernului nr. 158/2005:

Începând cu data de ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Z Z L L A A 2.1 Asiguratul declară că se încadrează în categoria: 2.1.1 [] Asociat unic [] Asociați [] Comanditari [] Acționari 2.1.2 [] Membri ai asociațiilor familiale 2.1.3 [] Persoană autorizată să desfășoare activități independente 2.1.4 [] Persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonanța de urgență a

Guvernului nr. 158/2005 ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

3. Indemnizație lunară pentru asociat unic la nivelul valorii înscrise în

declarația de asigurări sociale ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei └──┴──┴──┴──┴──┘

Contribuția lunară pentru concedii și indemnizații ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei └──┴──┴──┴──┴──┘

Se completează de asigurații de la pct. 2.1.1 - asociat unic. 3.1 Venitul lunar asigurat la nivelul valorii incluse în declarația/ ┌──┬──┬──┬──┬──┐

contractul de asigurări sociale └──┴──┴──┴──┴──┘

Contribuția lunară pentru concedii și indemnizații ┌──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┘

Se completează de asigurații de la pct. 2.1.4. ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

4. Venitul din dividende estimat/anual ┌──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┘ lei, din care lunar └──┴──┴──┴──┴──┘ lei

Contribuția lunară pentru concedii și indemnizații ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei └──┴──┴──┴──┴──┘

Se completează de asigurații de la pct. 2.1.1 - inclusiv asociatul unic care nu se

regăsește la pct. 3. ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5. Venitul estimat/anual supus impozitului pe venit potrivit Legii nr. 571/2003 privind

Codul fiscal este de ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei, din care lunar ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei. └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘

Contribuția pentru concedii și indemnizații ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei └──┴──┴──┴──┴──┘

Se completează de asigurații de la pct. 2.1.2 și 2.1.3. ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

6. Declarația asiguratului: - declar pe propria răspundere că datele de mai sus corespund realității; - cunosc obligativitatea virării la bugetul FNUASS a contribuțiilor lunare pentru

concedii și indemnizații până la data de 25 a lunii următoare celei pentru care se

datorează plata, în caz contrar urmând să achit majorări de întârziere; - cunosc obligativitatea depunerii comunicării de modificare în termen de maximum 30 de

zile de la apariția modificării respective; - cunosc obligativitatea depunerii certificatului de concediu medical până la termenele

stabilite de Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005; - cunosc obligativitatea depunerii, la închiderea exercițiului financiar anual, a

documentelor justificative privind veniturile efectiv realizate în vederea regularizării

obligațiilor de plată, cu excepția situațiilor de la pct. 3.

Data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Semnătura asiguratului

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Anexa 2 (Anexa nr. 9 la norme) *Font 9*

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Casa de Asigurări de Sănătate

Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ din ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

CERERE - TIP

privind solicitarea indemnizației de asigurări sociale de sănătate

1. Date privind solicitantul

Nume

Prenume ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

B.I./C.I Seria ┌──┬──┬──┬──┐ Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Eliberat de ┌──┬──┬──┬──┐ La data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Z Z L L A A

CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Adresa:

Localitate

Str. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Nr.

Bl.

Sc.

Ap.

Sectorul ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

2. Calitatea solicitantului [] Asociat unic [] Asociați [] Comanditari [] Acționari [] Membri ai asociațiilor familiale [] Persoană autorizată să desfășoare activități

independente [] Persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonanța de urgență a

Guvernului nr. 158/2005 [] Persoanele preluate în plată, prevăzute la art. 23 alin. (2) și art. 32 alin. (1) și

(2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005

Declarație/contract de asigurare pentru concedii și indemnizații

nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┐ din ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

3. Plata solicitată

ACTE NECESARE:

A. Indemnizația pentru: - Certificat de concediu medical 1) Incapacitate temporară de muncă [] Boală obișnuită

Seria ┌──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘ [] Urgență medico-chirurgicală

Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ [] Boală infectocontagioasă de grup A

Data acordării ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ [] Boală cardiovasculară [] Tuberculoză [] Neoplazie [] SIDA 2) Prevenire îmbolnăvire: [] Reducerea timpului de muncă cu o - Certificat de concediu medical cu

pătrime din durata normală

avizul medicului expert [] Carantină - Certificat eliberat de D.S.P. 3) [] Maternitate 4) [] Îngrijire copil bolnav până la - Certificat de naștere copil

împlinirea vârstei de 7 ani sau (copie și original)

pentru îngrijirea copilului cu handicap - Certificat persoană cu handicap

pentru afecțiuni intercurente până la (copie și original)

împlinirea vârstei de 18 ani - Declarație pe propria răspundere care

atestă că celălalt părinte sau

susținător legal nu execută concomitent

dreptul

CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ 5) [] Risc maternal - Certificat de concediu medical

cu avizul medicului de medicina

muncii

B. Indemnizația cuvenită pentru luna - Certificat de deces

în curs și neachitată asiguratului

decedat

Seria ┌──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┘

Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ - Actul de stare civilă care atestă

calitatea de soț/copil/părinte sau, în

lipsa acestora, actul de stare civilă al

persoanei care dovedește că l-a îngrijit

pe asigurat până la data decesului

Data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Semnătura solicitantului

.. └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

4. Date privind achitarea obligațiilor de asigurări sociale de sănătate pentru concedii

și indemnizații (Se completează de către plătitorul de drepturi.)

A. Stagiul de cotizare (perioada de contribuție) realizat în ultimele 12 luni

anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical

de la ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ la ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

B. Veniturile pentru care s-a achitat contribuția individuală de asigurări sociale de

sănătate pentru concedii și indemnizații în ultimele 6 luni anterioare lunii pentru care

se acordă concediul medical

Media veniturilor lunare ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

C. Numărul de zile de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă, în

ultimele 12 luni (cu excepția concediului medical pentru tuberculoză, neoplazii, SIDA,

maternitate, îngrijire copil bolnav) ┌──┬──┬──┐zile └──┴──┴──┘

Anexa 3 (Anexa nr. 11 la norme)

inițial

rectificativ

CENTRALIZATOR

privind certificatele de concediu medical eliberate

în luna

.. anul

Unitatea sanitară emitentă

.

CUI

Numărul convenției

..

încheiate cu CAS

Nr. crt. Tip recti- ficare*) Serie CCM Număr CCM Număr duplicat Serie CCM anulat prin duplicare Număr CCM anulat prin duplicare Luna CCM An CCM Cod urgență medico- chirur- gicală Cod boală infecto- contagioasă Cod indem- nizație Tip CM amb./ int./ext. Data acordării (eliberării) Data început CCM amb./int.

-> continuare

Data sfârșit CM amb./int. Data început CCM la ext. Data sfârșit CCM la ext. Cod diagnostic amb./int. Cod diagnostic ext. CNP asigurat Cod parafă medic prescriptor Tip CCM (inițial, conti- nuare) Număr aviz medic expert Data aviz medic expert Cod parafă medic expert Cod parafă medic șef secție Cod parafă medic medicina muncii CAS asi- gurat CNP copil

__________

Notă

*) M = modificare A = adăugare asigurat S = ștergere asigurat

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor ------------------------------------------------ Reprezentant legal al unității sanitare,

Anexa 4 (Anexa nr. 12 la norme) UNITATEA

. Str.

. nr.

, bl.

, sc.

, et.

, ap.

., sectorul/județul

. Codul fiscal

Contul

Trezoreria/Banca

.. Nr.

./

. Către Casa de Asigurări de Sănătate

.. Unitatea

, cod fiscal

.., cu sediul în localitatea

, str.

. nr.

, bl.

, sc.

, et.

, ap.

, sectorul/județul

., cont

., deschis la Trezoreria/Banca

, vă rugăm a ne vira suma de

lei, reprezentând diferența dintre suma indemnizațiilor cuvenite (tip indemnizații): - J1

lei; - J2

lei; - J3

lei; - J4

lei; - J5

lei; și contribuția de concedii și indemnizații de asigurări sociale de sănătate datorată de angajator pe luna/perioada

., după cum urmează: - totalul cuantumului prestațiilor de suportat din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii și indemnizații plătite pe luna/perioada

, suma:

.. lei; - totalul contribuțiilor pentru concedii și indemnizații datorat de angajator pe luna/perioada

., suma:

lei; - totalul sumei de recuperat de la Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii și indemnizații pe luna/perioada

., suma:

lei. La prezenta cerere depunem un număr de

certificate de concediu medical aferente lunii/perioadei pentru care se solicită restituirea sumelor. Ne asumăm răspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus și pentru corectitudinea determinării drepturilor de indemnizații sociale de sănătate. Anexă: Centralizator privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor

. Director, (Administrator)

. Director economic,

.

Anexa 5 (Anexa nr. 18 la norme) UNITATEA

. Str.

nr.

, bl.

, sc.

, et.

, ap.

., sectorul/județul

. Codul fiscal

Contul

Trezoreria/Banca

.. Nr.

./

. CENTRALIZATOR privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor

Nr.

crt.

Numele și

prenumele

asiguratului

CNP

asigurat

CNP*)

copil

Seria și

numărul

certificatului

de concediu

medical

Seria și

numărul

certificatului

de concediu

medical

inițial

Codul

indemnizației

___________ *) Se înscrie CNP copil pentru certificatele de concediu medical care au codul de indemnizație 09. Ne asumam răspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus. Director, (Administrator)

Director economic,