ORDIN nr. 1503/2013

Văzând Referatul de aprobare nr. E.N. 12.630 din 11 decembrie 2013 al Ministerului Sănătății și nr. DG 2.192 din 10 decembrie 2013 al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, având în vedere prevederile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale Hotărârii Guvernului nr. 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, cu modificările ulterioare, în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare, ministrul sănătății și președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:

Articolul I

Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782 / 576/2006 privind înregistrarea și raportarea statistică a pacienților care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă și spitalizare de zi, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 14 din 9 ianuarie 2007, cu modificările ulterioare, se modifică și se completează după cum urmează: 1. La articolul 2, alineatele (1) și (2) se modifică și vor avea următorul cuprins: "Art. 2. - (1) Codificarea medicală a bolilor în spitalele din România se face conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011 privind introducerea și utilizarea clasificării RO DRG v.1.

(2) Codificarea procedurilor medicale în spitalele și unitățile ambulatorii de specialitate din România se face conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011."

2. La articolul 3, alineatul (6) se modifică și va avea următorul cuprins: "(6) Se întocmesc FOCG pentru îngrijiri de tip cronic sau de recuperare în următoarele secții din nomenclatorul de secții spitalicești în vigoare: Boli profesionale (1041); Cronici (1061); Îngrijiri paliative (1061_PAL); Geriatrie și gerontologie (1121); Medicina muncii (1181); Neonatalogie (prematuri) (1222); Neonatalogie (prematuri) aferentă unei maternități de gradul III (1222.2); Neonatalogie (prematuri) aferentă unei maternități de gradul II (1222.1); Pediatrie (recuperare pediatrică) (1272); Distrofici pediatrie (recuperare pediatrică) (1272.2); Pediatrie (recuperare pediatrică) (1272.1); Pediatrie cronici (1282); Pneumoftiziologie (1301); Pneumoftiziologie pediatrică (1302); Psihiatrie cronici (1333); Psihiatrie cronici (1333.2); Psihiatrie cronici (lungă durată) (1333.1); Recuperare, medicină fizică și balneologie (1371); Recuperare, medicină fizică și balneologie copii (1372); Recuperare medicală - cardiovasculară (1383); Recuperare medicală neurologie (1393); Recuperare medicală (1393_REC); Recuperare medicală - ortopedie și traumatologie (1403); Recuperare medicală - respiratorie (1413); Recuperare neuropsihomotorie (1423); Secții sanatoriale (1473)." 3. La articolul 9, alineatul (6) se modifică și va avea următorul cuprins: "(6) Datele necodificate, cu caracter confidențial, specifice pacientului (numele și prenumele), nu vor fi transmise. Datele codificate, cu caracter confidențial, specifice pacientului (codul numeric personal), vor fi transmise în formă criptată, utilizându-se mecanismul de criptare folosit în sistemul informatic unic integrat (SIUI) pentru generarea CID-lui (Cod de identificare al pacientului). Datele codificate, cu caracter confidențial, specifice personalului medical (codul de parafă al medicului curant, codul de parafă al medicului operator), vor fi transmise în formă criptată, utilizându-se mecanismul de criptare furnizat de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București." 4. Anexele nr. 2 - 7 la ordin se modifică și se înlocuiesc cu anexele nr. 1-6, care fac parte integrantă din prezentul ordin.

Articolul II

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, și va intră în vigoare începând cu data de 1 ianuarie 2014.

Nr. înregistrare SC [][][][][][][] Localitatea

CNP pacient [][][][][][][][][][][][][] Spitalul

[][][][][]

Situații speciale*1) []

Întocmit de:

..

parafa medicului Secția

.[][][][]

Internat prin*3)

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE

.. PRENUMELE

..

Sexul M/F [] Data nașterii zi [][] lună [][] an [][][][] │Grup sangvin A/B/AB/0; Rh

/- Domiciliul legal: județul[][] Localitatea

.. │Alergic la:

Sect [] Mediul U/R [] Str.

Nr.

│Data internării: ora [][][][] Reședința: județul [][]Localitatea

│zi [][] luna [][] an [][][][] Sect. [] Mediul U/R [] Str.

.. Nr.

│Data externării: ora [][][][] Cetățenie:

Român [] Străin []

.. │zi [][] luna [][] an [][][][] Greutatea la naștere (nou-născuți) [][][][]grame│Nr. zile spitalizare

Greutatea la internare(copii 0-1an)[][][][]grame│Nr. zile c.m. la externare

CNP mamă [][][][][][][][][][][][][][] └──────────────────────────────

FO mamă [][][][][][][] Ocupația: fără ocupație (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/student (6) șomer (7) pensionar (8) [] Locul de muncă

..

Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); școală profesională (4); liceu (5) școală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) [] C.I/B.I. seria [][] Nr. [][][][][][] Certificat naștere (copil) seria [][] Nr. [][][][][][] ┌────────────────┐

Statut asigurat:│Asigurat CNAS []│Asigurare voluntară []

Neasigurat [] ┌────────────────┘ └───────────────────────────────────────────┐ │Tip asig. CNAS: 1.Obligatorie CAS [][] 2.Facultativă CAS [][] 3.Acord │ │internațional [] 4.Card european [] │ │Nr. card european [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │ │Nr. pașaport [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][] │ │5. Formulare europene [][][][] Nr. card național [][][][][][][][][][][][] │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Tipul internării: fără bilet internare (1); bilet internare MF (2);

bilet internare Med.Spec. (3); transfer interspit. (4); la cerere (5);

alte (9) [] Serie BI [][][][][] Nr.BI [][][][][][][][][][]

Criteriul internare*2) [][]

Diagnosticul de trimitere:

.

.

Diagnosticul la internare:

.

.. [][][][][]

Semnătura și parafa medicului

Diagnosticul la 72 de ore:

.

.

Diagnosticul principal la externare

.. [][][][][]

.. [][][][][]

Diagnostice secundare la externare (complicații/comorbidităti):

1.

.. [][][][][]

2.

.. [][][][][]

3.

.. [][][][][]

4.

.. [][][][][]

5.

.. [][][][][]

Semnătura și parafa medicului șef

Semnătura și parafa medicului curant

..

.

Număr de ventilație mecanică: [][][]

Intervenția chirurgicală principală:

..

..

.. [][][][][]

Consimțământului pentru intervenție:

. ┌─ ─┐ │medic operator principal

.. │ │ │

Echipa operatorie:│medic operator II

.. medic ATI

.. │ │ │ │medic operator III

. asistent/ă

. │ └─ ─┘

Data și ora începerii intervenției___/___/____ ___|___

Data și ora sfârșit intervenție ___/___/____ ___|___

Intervenții chirurgicale concomitente (cu cea principală)

1.

.. [][][][][] ┌─ ─┐ │medic operator principal

.. │ │ │

Echipa operatorie:│medic operator II

.. medic ATI

.. │ │ │ │medic operator III

. asistent/ă

. │ └─ ─┘

Data și ora începerii intervenției___/___/____ ___|___

Data și ora sfârșit intervenție ___/___/____ ___|___

2.

.. [][][][][] ┌─ ─┐ │medic operator principal

.. │ │ │

Echipa operatorie:│medic operator II

.. medic ATI

.. │ │ │ │medic operator III

. asistent/ă

. │ └─ ─┘

Data și ora începerii intervenției___/___/____ ___|___

Data și ora sfârșit intervenție ___/___/____ ___|___

Alte intervenții chirurgicale:

1.

.. [][][][][] ┌─ ─┐ │medic operator principal

.. │ │ │

Echipa operatorie:│medic operator II

.. medic ATI

.. │ │ │ │medic operator III

. asistent/ă

. │ └─ ─┘

Data și ora începerii intervenției___/___/____ ___|___

Data și ora sfârșit intervenție ___/___/____ ___|___

2.

.. [][][][][] ┌─ ─┐ │medic operator principal

.. │ │ │

Echipa operatorie:│medic operator II

.. medic ATI

.. │ │ │ │medic operator III

. asistent/ă

. │ └─ ─┘

Data și ora începerii intervenției___/___/____ ___|___

Data și ora sfârșit intervenție ___/___/____ ___|___

Examen citologic

.

Examen extemporaneu

.

Examen histopatologic (biopsie - piesă operatorie)

Transfer între secțiile spitalului: ┌──────┬──────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────────────┐ │Secția│Diagnostic│ Data și ora │Data și ora │ Nr. zile spitalizare │ │ │ │ intrării │ ieșirii │ │ ├──────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────────────┤ ├──────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────────────┤ ├──────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────────────┤ ├──────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────────────┤ └──────┴──────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────────────┘

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staționar (3);

agravat (4); decedat (5) []

Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2);

transfer interspitalicesc (3); decedat (4) []

Deces: intraoperator (1); postoperator: 0-23 ore (2); 24-47 ore (3); >48 ore (4)

Data și ora decesului:

zi [][] luna [][] an [][][][]

ora [][][][]

Diagnostic în caz de deces:

a. Cauza directă (imediată)

b. Cauza antcedentă

..

I. Stări morbide inițiale:

c.

.

d.

.

II. Alte stări morbide importante

..

..

Diagnostic anatomopatologic (autopsie), macroscopic:

..

..

Microscopic:

..

..

..

Codul morfologic (în caz de cancer)

M [][][][][]

Explorări funcționale:

Denumirea

Codul

Nr.

1.

.. [][][][][][][] [][]

2.

.. [][][][][][][] [][]

3.

.. [][][][][][][] [][]

4.

.. [][][][][][][] [][]

5.

.. [][][][][][][] [][]

6.

.. [][][][][][][] [][]

Investigații radiologice:

Denumirea

Codul

Nr.

7.

.. [][][][][][][] [][]

8.

.. [][][][][][][] [][]

9.

.. [][][][][][][] [][] 10.

.. [][][][][][][] [][] 11.

.. [][][][][][][] [][] 12.

.. [][][][][][][] [][]

Alte proceduri terapeutice:

Denumirea

Codul

Nr. 13.

.. [][][][][][][] [][] 14.

.. [][][][][][][] [][] 15.

.. [][][][][][][] [][] 16.

.. [][][][][][][] [][] 17.

.. [][][][][][][] [][] 18.

.. [][][][][][][] [][]

ALTE OBSERVAȚII: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

MOTIVELE INTERNĂRII:

..

..

..

ANAMNEZA:

.

..

..

a) Antecedente heredo-colaterale

..

..

..

b) Antecedente personale, fiziologice și patologice

.

..

..

c) Condiții de viață și muncă

..

..

..

d) Comportamente (fumat, alcool etc.)

.

..

..

e) Medicație de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate

hormonale și imunosupresoare)

..

..

ISTORICUL BOLII:

..

..

EXAMENUL CLINIC GENERAL

..

EXAMEN OBIECTIV

.

Starea generală

Talie

Greutate

..

Starea de nutriție

Starea de conștiență

Facies

.

Tegumente

.

Mucoase

Fanere

.

Țesut conjunctiv-adipos

..

Sistem ganglionar

..

Sistem muscular

.

Sistem osteo-articular

..

APARAT RESPIRATOR

..

..

..

APARAT CARDIOVASCULAR

.

..

..

APARAT DIGESTIV

.

..

..

FICAT,

CĂI BILIARE, SPLINĂ

..

..

..

APARAT UROGENITAL

..

..

..

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN,

ORGANE DE SIMȚ

.

..

..

EXAMEN ONCOLOGIC:

..

1. Cavitatea bucală

2. Tegumente

.

3. Grupe ganglioni palpabile

4. Sân

.

5. Organe genitale feminine

.

6. Citologia secreției vaginale

7. Prostată și rect

8. Alte

..

..

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE

..

..

EXAMENE DE LABORATOR

..

..

..

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)

..

..

EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)

.

..

..

INTERVENȚII CHIRURGICALE (numărul intervenției chirurgicale, protocol

operator):

..

..

EXAMENE ANATOMOPATOLOGICE:

..

..

..

SUSȚINEREA DIAGNOSTICULUI ȘI TRATAMENTULUI:

CLINIC:

..

..

PARACLINIC:

..

..

..

EPICRIZA:

.

..

..

Semnătura și parafa medicului,

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULȚI*) CNP [][][][][][][][][][][][][] Numele

. Prenumele

Anul

. luna

. Nr. foii de observație

Nr.salon

. Nr. pat

. *Font 6* ┌──────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐ │Ziua │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┼─┬─┤ │Zile de boală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┬──┬────┬───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │R │T.│Puls│T │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │e │ │ │e │D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│D│S│ │s │A.│ │m │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │p │ │ │p │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼────┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │35│30│160 │41°├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├──┼──┼────┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │30│25│140 │40°├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├──┼──┼────┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │25│20│120 │39°├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├──┼──┼────┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │20│15│100 │38°├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├──┼──┼────┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │15│10│ 80 │37°├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├──┼──┼────┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │10│ 5│ 60 │36°├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├──┼──┼────┼───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├──┴──┴────┴───┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┼─┴─┤ │Lichide │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ingerate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Diureza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Scaune │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ │Dieta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

FOAIE DE EVOLUȚIE ȘI TRATAMENT

DATA

EVOLUȚIE

TRATAMENT

Nota 1

privind situațiile speciale

Situații speciale

Cod

Suspiciune de accident de muncă

1

Suspiciune de boală profesională

2

Accident rutier

3

Vătămare corporală

4

Nota 2

privind criteriile de internare prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 117/2013

pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței

medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru

anii 2013-2014, cu modificările ulterioare

Criterii de internare

Cod

Naștere

1

Urgențe medico-chirurgicale și situațiile în care este pusă în pericol

viața pacientului sau care au acest potențial, ce necesită

supraveghere medicală continuă

2

Boli cu potențial endemoepidemic care necesită izolare

3

Tratamentul bolnavilor psihic prevăzuți la art. 105, 113 și 114 din

Codul penal și cazurile dispuse prin ordonanță a procurorului pe

timpul judecării penale, care necesită izolare ori internare

obligatorie, și tratamentul persoanelor private de libertate pentru

care instanța de judecată a dispus executarea pedepsei într-un

penitenciar-spital

4

Diagnosticul și tratamentul nu pot fi monitorizate în ambulatoriu.

5

Nota 3

privind structura prin care se realizează internarea pacientului

Internat prin

Cod

Biroul de internări

1

Camera de gardă

2

Unitate de primire urgențe

3

Centru de primire urgențe

4

Anexa 2 (Anexa nr. 3 la Ordinul nr. 1.782/576/2006 ) INSTRUCȚIUNI privind completarea formularului Foaie de observație clinică generală (FOCG) 1. Completarea următoarelor rubrici se face cu litere majuscule: județul, localitatea, spitalul, secția, numele, prenumele și toate diagnosticele de pe prima pagină. 2. Completarea FOCG se face pe baza următoarelor acte oficiale:

a) buletin de identitate;

b) talon de pensie;

c) certificat de naștere pentru copiii sub 15 ani (care nu au încă buletin de identitate);

d) pașaport;

e) permis de conducere.

3. Rubricile se completează și se codifică astfel: 3.1. Județul și localitatea se referă la spital; completarea codului județului se va face alfabetic pe județele țării, codificându-se, conform listei prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezentele instrucțiuni, cu 01 (județul Alba) și în continuare până la 42 (municipiul București). 3.2. Spitalul și secția se trec și se codifică conform nomenclatorului unităților sanitare publicat pe pagina de internet a Ministerului Sănătății: www.ms.ro, respectiv Ordinului ministrului sănătății și familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii și codificării structurilor organizatorice (secții, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unităților sanitare din România, cu completările ulterioare. Următoarele structuri se codifică astfel:

Nr.

crt.

Secție

Cod

1. Recuperare medicală

1393_REC

2. Psihiatrie cronici

1333.2

3. Psihiatrie cronici (lungă durată)

1333.1

4. Distrofici pediatrie (recuperare pediatrică)

1272.2

5. Pediatrie (recuperare pediatrică)

1272.1

6. Neonatologie (prematuri) aferentă unei maternități de

gradul III

1222.2

7. Neonatologie (prematuri) aferentă unei maternități de

gradul II

1222.1

8. Îngrijiri paliative

1061_PAL

3.3. Numărul de înregistrare al FOCG se face după codul unic al spitalului din Registrul de intrări-ieșiri pentru spitalizarea continuă; numerotarea începe cu 00001 la data de 1 ianuarie a fiecărui an. 3.4. CNP pacient - se completează pe baza unui act oficial menționat la pct. 2, după cum urmează:

a) pentru cetățenii români;

b) pentru cetățenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care au atribuit de către Ministerul Administrației și Internelor cod numeric personal;

c) pentru cetățenii statelor membre ale UE/SEE/Elveția, beneficiari ai formularelor europene, care au atribuit de către Ministerul Administrației și Internelor cod numeric personal.

3.5. Situații speciale - se codifică atunci când situația o impune conform notei 1 a formularului FOCG. 3.6. Întocmit de - se trece numele medicului care a întocmit FOCG și se aplică parafa acestuia. 3.7 Internat prin: se codifică conform notei 3 a formularului FOCG. 3.8. Sexul - se completează în căsuța alăturată litera M (masculin) sau F (feminin). 3.9. Data nașterii - se codifică în căsuțele respective cu 01-31 (zi), 01-12 (lună), 2013 și în continuare pentru anul calendaristic respectiv. 3.10. Domiciliul legal - județul, localitatea, sectorul - pentru municipiul București, urban/rural, strada și numărul etc. se completează pe baza actelor oficiale prevăzute la pct. 2. 3.11. Reședința corespunde cu județul, localitatea, sectorul etc. unde locuiește în prezent persoana spitalizată și se completează, de asemenea, pe baza actelor oficiale prevăzute la pct. 2. 3.12. Cetățenia - se bifează în căsuța corespunzătoare pe baza documentelor de identitate și se înscrie pentru cetățenii străini cetățenia. 3.13. Greutatea la naștere se completează pentru nou-născuți. 3.14. Greutatea la internare se completează pentru copiii sub un an (0-1 an). 3.15. CNP-ul mamei se completează numai în FOCG a nou-născutului și a copiilor cu vârsta mai mică de 1 an. 3.16. Număr FOCG al mamei se completează numai în FOCG a nou-născutului și a copiilor cu vârsta mai mică de 1 an, când mama este internată în același spital. 3.17. Ocupația - se trece în căsuța alăturată codului ocupației (de la 1 la 8). 3.18. Locul de muncă se completează pe baza dovezii eliberate de unitatea unde este angajată persoana respectivă. 3.19. Nivelul de instruire - se trece în căsuța alăturată codul pentru nivelul de instruire (de la 1 la 9). 3.20. Statut asigurat - se completează pe baza documentelor care atestă calitatea de asigurat, după cum urmează:

a) asigurat CNAS - pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare obligatorie, facultativă, acord internațional, card european, formulare europene;

b) asigurare voluntară - pentru cei care au o asigurare privată;

c) neasigurat - pentru pacienții care nu au nici asigurare CNAS, nici asigurare voluntară.

3.21. Tip asigurare - se completează numai pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare CNAS, astfel:

a) se bifează "Obligatorie" pentru cetățenii români sau străini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare;

b) se bifează "Asigurare facultativă" pentru cetățenii români sau străini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare;

c) se bifează "Acord internațional" pentru persoanele asigurate din statele cu care România a încheiat documente internaționale în domeniul sănătății. În absența codului numeric personal al pacientului se completează numărul pașaportului;

d) se bifează "Card european" pentru cetățenii străini care prezintă un card european de asigurări sociale de sănătate emis de un alt stat membru al Uniunii Europene sau al Spațiului Economic European/Elveția. În baza acestui card, persoana respectivă beneficiază de acele servicii medicale care devin necesare în perioada șederii sale în România; în această situație se completează și numărul cardului în secțiunea Nr. card european;

e) se completează "Formulare europene" (E106, E109, E112, E120, E121, Sxxx) pentru cetățenii străini, pe baza formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială. În absența codului numeric personal al pacientului se completează numărul pașaportului;

f) Nr. card național - se completează pentru cetățenii români pe baza cardului național de asigurări sociale de sănătate.

3.22. CAS - se completează pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare obligatorie și asigurare facultativă. 3.23. Criteriul de internare - se completează numeric în ordinea prevăzută în Hotărârea Guvernului de aprobare a contractului-cadru conform notei 2 privind criteriile de internare a formularului FOCG. 4. Grupul sangvin, Rh și alergic la - se completează fie pe baza actelor medicale ale pacientului, fie pe baza investigațiilor ce se efectuează la internarea în spital. 5. Tipul internării - se trece în căsuța alăturată codul tipului de trimitere (de la 1 la 5, respectiv 9), după cum urmează: 1 - fără bilet de internare; 2 - bilet de internare de la medicul de familie (BI MF); 3 - bilet de internare de la medicul specialist (BI MS); 4 - transfer interspitalicesc; 5 - internare la cerere; 9 - alte - bilet de internare de la medici care au încheiate convenții cu casa de asigurări de sănătate pentru a elibera bilete de internare: medicii din unitățile de asistență medico-socială, medicii din centrele de dializă private aflate în relație contractuală cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate, medicii care își desfășoară activitatea în dispensare TBC, în laboratoare de sănătate mintală, respectiv în centre de sănătate mintală și staționar de zi psihiatrie, în cabinete de medicină dentară care nu se află în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate și care se află în structura spitalelor ca unități fără personalitate juridică, precum și de medicii de medicina muncii. Pentru tipul internării BI MF (2),

BI MS (3) și alte (9) se completează seria BI cu seria biletului de internare și nr. BI cu numărul biletului de internare. 6. Data internării și externării, ora internării și externării, numărul zilelor de spitalizare și numărul de zile de concediu medical acordate la externare se completează în căsuțele corespunzătoare. 7. Diagnosticul de trimitere se completează de medicul de gardă pe baza biletului de trimitere (internare) numai pentru pacienții care se prezintă la spital cu bilet de trimitere (internare); se notează diagnosticul precizat de medicul care a trimis pacientul pentru a fi spitalizat; diagnosticul de trimitere nu se codifică. 8. Diagnosticul de internare este cel al medicului de gardă al spitalului și este semnat și parafat; el se codifică conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011 privind introducerea și utilizarea clasificării RO DRG v.1. 9. Diagnosticul la 72 de ore este cel al medicului curant, nu se codifică. 10. Diagnosticul la externare se completează și se codifică de către medicul curant conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011. În caz de transfer intraspitalicesc, comisia de specialitate/consiliul medical din spital va stabili pentru o FOCG un singur diagnostic principal al episodului respectiv de îngrijiri, iar celelalte diagnostice vor fi trecute, dacă este cazul, la diagnostice secundare și complicații. 10.1. Diagnosticul principal are două rânduri, al doilea pentru situațiile de codificare duală: 10.1.1. în caz de traumatisme și otrăviri:

a) în primul rând se trece natura acestora (capitolele S, T din clasificarea RO DRG v.1);

b) în al doilea rând se trece cauza externă (capitolele V, W, X, Y din clasificarea RO DRG v.1);

10.1.2. în cazul afecțiunilor notate cu dagger

și asterisc (*):

a) în primul rând se trece diagnosticul cu

;

b) în al doilea rând se trece cel cu (*).

10.2. Diagnosticele secundare (complicații/comorbidități) se înregistrează pentru celelalte afecțiuni, concomitente cu diagnosticul principal, trecându-se exclusiv complicațiile/comorbiditățile pentru care pacientul a fost investigat și tratat în timpul episodului respectiv de boală; se codifică conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011. NOTĂ: La codificare se va ține seama de standardele și reglementările de clasificare și codificare în vigoare, trecându-se exclusiv complicațiile/comorbiditățile pentru care pacientul a necesitat îngrijiri suplimentare și/sau monitorizare, a fost investigat și/sau tratat în timpul episodului respectiv de boală. 11. Număr de ore de ventilație mecanică - se completează cu numărul de ore de ventilație mecanică continuă, cuprins între data, ziua, ora intubării și data, ziua, ora detubării, calculat astfel:

a) dacă pacientul nu necesită asistarea respirației, numărul de ore de ventilație mecanică nu se completează;

b) dacă pacientul necesită asistarea respirației într-un singur episod de ventilație mecanică pe durata spitalizării, numărul de ore de ventilație mecanică este egal cu durata acestui episod;

c) dacă pacientul necesită asistarea respirației în episoade de ventilație mecanică fragmentate pe durata spitalizării, numărul de ore de ventilație mecanică este egal cu durata celui mai lung episod.

12. Intervenția chirurgicală principală, cele concomitente, alte intervenții chirurgicale: se completează pe baza Registrului protocol operator, trecându-se echipa operatorie, codurile respective, conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011, data și ora de început și de sfârșit a acestora.

a) Data și ora de început se referă la momentul în care pacientul este poziționat în vederea efectuării procedurii chirurgicale.

b) Data și ora de sfârșit se referă la momentul în care pacientul părăsește sala de operație/cabinetul de examinare.

13. Examen citologic, extemporaneu, histopatologic - se trec elementele mai importante ale examenelor respective efectuate în spital. 14. Transfer între secțiile spitalului - se completează de fiecare secție în care a fost internat și transferat pacientul. 15. Starea la externare, tipul externării și decesul intraoperator și postoperator se completează și se codifică de medicul curant în căsuțele respective. 16. Diagnosticul în caz de deces se completează și se codifică tot de medicul curant, concomitent cu certificatul constatator de deces, în conformitate cu regulile de codificare cuprinse în Reglementările CIM-10 OMS. 17. Diagnosticul anatomopatologic se completează pe baza buletinului de examinări histopatologice ale anatomopatologului care, în caz de tumori maligne, trece și codul morfologic după regulile de codificare cuprinse în broșura de clasificație a tumorilor. 18. Explorări funcționale și investigații radiologice - se completează de medicul curant pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorări funcționale și radiologie, preluând codurile puse de aceste compartimente și separat numărul de explorări și investigații. Codificarea se face conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011. 19. Motivele internării - se trec semnele și simptomele care au motivat spitalizarea pacientului. 20. Anamneza și istoricul bolii va cuprinde pe subcapitole [a), b), c), d), e)] tot ce cunoaște pacientul despre antecedentele familiale, personale și boala care a necesitat spitalizarea. 21. Examenul clinic general, examenul oncologic, alte examene speciale, cele radiologice, anatomopatologice, ecografice etc. Examenul clinic general este cel al medicului curant, iar celelalte sunt ale altor secții sau laboratoare și sunt trecute în buletinele de investigații, din care medicul curant va trece în FOCG ceea ce este mai important pentru cazul tratat, anexând și buletinele. 22. Susținerea diagnosticului și tratamentului, epicriza și recomandările la externare sunt obligatoriu de completat de medicul curant* și de revăzut de șeful secției respective. Cuprinde rezumativ principalele etape ale spitalizării și ale tratamentului acordat pe parcurs, recomandările date celui externat, medicamentele prescrise, comportamentul indicat acestuia în perioada următoare externării. 23. Semnătura și parafa medicului - se completează de către medicul curant. __________ * Se consideră medic curant numai medicii care lucrează în secțiile cu paturi, astfel:

a) în secțiile medicale va fi considerat medic curant medicul care parafează externarea și stabilește diagnosticele la externare;

b) în secțiile chirurgicale va fi considerat medic curant medicul care parafează externarea și stabilește diagnosticele la externare dacă nu s-au efectuat intervenții chirurgicale; sau medicul operator principal ("mâna întâi") la intervenția chirurgicală principală;

c) la secțiile de obstetrică-ginecologie:

- dacă nu există o naștere, se consideră medic curant medicul care parafează externarea și stabilește diagnosticele la externare dacă nu s-au efectuat intervenții chirurgicale; sau medicul operator principal ("mâna întâi") la intervenția chirurgicală principală; - dacă are loc o naștere, se consideră medic curant medicul care a asistat nașterea sau medicul operator principal în cazul nașterii prin operație cezariană.

Anexă

la instrucțiuni LISTA codurilor județelor

Județul

Cod județ

Alba

1

Arad

2

Argeș

3

Bacău

4

Bihor

5

Bistrița-Năsăud

6

Botoșani

7

Brașov

8

Brăila

9

Buzău

10

Caraș-Severin

11

Călărași

12

Cluj

13

Constanța

14

Covasna

15

Dâmbovița

16

Dolj

17

Galați

18

Giurgiu

19

Gorj

20

Harghita

21

Hunedoara

22

Ialomița

23

Iași

24

Ilfov

25

Maramureș

26

Mehedinți

27

Mureș

28

Neamț

29

Olt

30

Prahova

31

Satu Mare

32

Sălaj

33

Sibiu

34

Suceava

Teleorman

35

36

Timiș

37

Tulcea

38

Vaslui

39

Vâlcea

40

Vrancea

41

Municipiul București

42

Anexa 3 (Anexa nr. 4 la Ordinul nr. 1.782/576/2006 )

Județul

. [][]

Nr. înregistrare SZ [][][][][][][] Localitatea

CNP pacient [][][][][][][][][][][][][] Unitatea sanitară

[][][][]

Întocmit de:

Secția

[][][][][]

parafa medicului

FIȘĂ DE SPITALIZARE DE ZI

NUMELE

.. PRENUMELE

..

Sexul M/F [] Data nașterii zi [][] lună [][] an [][][][] │Grup sangvin A/B/AB/0; Rh

/- Domiciliul legal: județul[][] Localitatea

.. │Alergic la:

Sect [] Mediul U/R [] Str.

Nr.

│Data deschidere fișă ora[][][] Reședința: județul [][]Localitatea

│zi [][] lună [][]

an[][][] Sect. [] Mediul U/R [] Str.

.. Nr.

│Data închidere fișă ora[][][] Cetățenie:

Român [] Străin []

.. │zi [][] lună [][]

an[][][] │ Ocupația: fără ocupație (1); salariat (2); │ lucrător pe cont propriu (3); patron (4); │Nr. vizite în agricultor (5); elev/student (6) șomer (7) │spitalizare de zi: [][] pensionar (8) [] │ Locul de muncă

.. └──────────────────────────────

Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); școală profesională (4); liceu (5) școală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9) []

C.I/B.I. seria [][] Nr. [][][][][][] Certificat naștere (copil) seria [][] Nr. [][][][][][] ┌────────────────┐

Statut asigurat:│Asigurat CNAS []│Asigurare voluntară []

Neasigurat [] ┌────────────────┘ └───────────────────────────────────────────┐ │1. Asig. oblig.CAS [][] 2. Asig. facultativă CAS [][] 3. Acorduri │ │internaționale [] 4. Card european [] │ │Nr. card european [][][][][][][][][][][][][][][] │ │Nr. pașaport [][][][][][][][][][][][][][][] │ │5. Formulare europene [][][][] Nr. card național [][][][][][][][][][][][][] │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Nr. din registrul național: [][][][][][]

Tip servicii spitalizare de zi (asigurați CNAS): []

Diagnosticul principal:

. [][][][]

. [][][][]

Diagnostice secundare la externare (complicații/comorbidități):

1.

. [][][][]

2.

. [][][][]

3.

. [][][][]

4.

. [][][][]

5.

. [][][][]

6.

. [][][][]

7.

. [][][][]

Semnătura și parafa medicului curant

.

ș 22.30 A4ș t2 ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

EXPLORĂRI / INVESTIGAȚII / PROCEDURI / ANALIZE EFECTUATE │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Data vizitei:

zi [][] luna [][] anul [][][][] │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Explorări funcționale:

Denumirea

Codul

Nr.

1.

.. [][][][][][][] [][]

2.

.. [][][][][][][] [][]

3.

.. [][][][][][][] [][]

4.

.. [][][][][][][] [][]

5.

.. [][][][][][][] [][]

6.

.. [][][][][][][] [][]

Investigații radiologice:

Denumirea

Codul

Nr.

7.

.. [][][][][][][] [][]

8.

.. [][][][][][][] [][]

9.

.. [][][][][][][] [][] 10.

.. [][][][][][][] [][] 11.

.. [][][][][][][] [][] 12.

.. [][][][][][][] [][]

Alte proceduri terapeutice:

Denumirea

Codul

Nr. 13.

.. [][][][][][][] [][] 14.

.. [][][][][][][] [][] 15.

.. [][][][][][][] [][] 16.

.. [][][][][][][] [][] 17.

.. [][][][][][][] [][] 18.

.. [][][][][][][] [][]

Analize de laborator:

Denumirea

Codul

Nr. 19.

.. [][][][][][][] [][] 20.

.. [][][][][][][] [][] 21.

.. [][][][][][][] [][] 22.

.. [][][][][][][] [][] 23.

.. [][][][][][][] [][] 24.

.. [][][][][][][] [][] 25.

.. [][][][][][][] [][] 26.

.. [][][][][][][] [][] ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

TRATAMENTE EFECTUATE │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Data vizitei:

zi [][] luna [][] anul [][][][] │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

EPICRIZA:

..

Semnătara și parafa medicului,

Anexa 4 (Anexa nr. 5 la Ordinul nr. 1.782/576/2006 ) Instrucțiuni privind completarea fișei de spitalizare de zi (FSZ) 1. Datele de identificare a spitalului și datele de identificare ale pacientului se completează la fel ca în formularul "Foaie de observație clinică generală" prevăzut în anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea și raportarea statistică a pacienților care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă și spitalizare de zi, cu modificările ulterioare. 2. Numărul de înregistrare al fișei de spitalizare de zi este unic pe spital, se face după codul unic din registrul de intrări-ieșiri pentru spitalizare de zi al spitalului, iar numerotarea începe cu 1 la data de 1 ianuarie a fiecărui an. 3. Tip servicii spitalizare de zi se completează conform tipurilor de servicii de spitalizare de zi reglementate prin hotărâre a Guvernului de aprobare a contractului-cadru. 4. Diagnosticul principal și diagnosticele secundare se codifică conform Listei tabelare a bolilor conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011, de către medicul curant. 5. Procedurile medicale se codifică conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011. 6. Investigațiile de laborator se codifică conform Nomenclatorului investigațiilor de laborator în vigoare din 15 februarie 2006. 7. Înregistrarea procedurilor medicale și a investigațiilor de laborator se face distinct pentru fiecare vizită.

Anexa 5 (Anexa nr. 6 la Ordinul nr. 1.782/576/2006 ) Datele din foaia de observație clinică generală care formează Setul minim de date la nivel de pacient pentru spitalizarea continuă (SMDPC): 1. Codul de identificare a cazului externat 2. Codul de identificare a spitalului 3. Codul de identificare a secției 4. Numărul foii de observație clinică generală 5. Codul de identificare a pacientului - CID 6. Codul situației speciale (suspiciune de accident de muncă, suspiciune de boală profesională, accident rutier, vătămare corporală) 7. Structura prin care se realizează internarea pacientului 8. Sexul 9. Data nașterii 10. Județul de domiciliu al pacientului 11. Localitatea de domiciliu a pacientului 12. Cetățenia 13. Greutatea la naștere (doar pentru nou-născuți) 14. Greutatea la internare (copii 0-1 an) 15. CNP mamă 16. FOCG mamă 17. Ocupația 18. Nivelul de instruire 19. Statut asigurat 20. Tipul asigurării de sănătate 21. Nr. card european 22. Nr. pașaport 23. Nr. card național 24. Casa de asigurări de sănătate 25. Tipul internării 26. Serie bilet internare 27. Număr bilet internare 28. Criteriul de internare 29. Data internării 30. Ora internării 31. Diagnosticul la internare 32. Data externării 33. Ora externării 34. Tipul externării 35. Starea la externare 36. Diagnosticul principal și diagnosticele secundare la externare 37. Numărul de ore de ventilație mecanică 38. Intervenția chirurgicală principală efectuată 39. Data și ora de începere a intervenției chirurgicale principale 40. Data și ora sfârșitului de intervenție chirurgicală principală 41. Alte intervenții chirurgicale, data și ora de începere a intervenției, data și ora sfârșitului de intervenție 42. Alte proceduri: explorări funcționale, investigații radiologice, precum și numărul acestora 43. Transferurile intraspitalicești (secția, data și ora) 44. Tip deces asociat cu intervenția chirurgicală principală: intraoperator (1), postoperator 0-23 ore (2), postoperator 24-47 ore (3), postoperator 48 ore și peste (4) 45. Data și ora decesului 46. Codul de parafă al medicului curant 47. Codul de parafă al medicului operator

Anexa 6 (Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.782/576/2006 ) Datele din fișa de spitalizare de zi care formează Setul minim de date la nivel de pacient pentru spitalizarea de zi (SMDPZ): 1. Codul de identificare a cazului externat 2. Codul de identificare a unității sanitare 3. Codul de identificare a secției 4. Numărul fișei de spitalizare de zi 5. Codul de identificare a pacientului - CID 6. Sexul 7. Data nașterii 8. Județul de domiciliu al pacientului 9. Localitatea de domiciliu a pacientului 10. Cetățenia 11. Ocupația 12. Nivelul de instruire 13. Statut asigurat 14. Tipul asigurării de sănătate 15. Nr. card european 16. Nr. pașaport 17. Nr. card național 18. Casa de asigurări de sănătate 19. Data deschiderii fișei 20. Data închiderii fișei 21. Tipul de serviciu de spitalizare de zi 22. Data vizitei 23. Diagnosticul principal și diagnosticele secundare la închiderea fișei 24. Procedurile efectuate 25. Investigațiile de laborator efectuate 26. Codul de parafă al medicului curant __________