ORDIN nr. 762/2007

În temeiul art. 84 alin. (5) din Legea nr. 448/2006 privind protecția și promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, cu modificările și completările ulterioare, având în vedere prevederile: - art. 14 din Hotărârea Guvernului nr. 381/2007 privind organizarea și funcționarea Ministerului Muncii, Familiei și Egalității de Șanse; - art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății Publice, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul muncii, familiei și egalității de șanse și ministrul sănătății publice emit următorul ordin:

Articolul 1 — Se aprobă Criteriile medico-psihosociale de încadrare în grad de handicap, prevăzute în anexa*) care face parte integrantă din prezentul ordin. ---------

Notă

*) Anexa se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 885 bis în afara abonamentului, care se poate achiziționa de la Centrul pentru vânzări și relații cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", București, șos. Panduri nr. 1.

Articolul 2

Autoritatea Națională pentru Persoanele cu Handicap, Comisiile de evaluare a persoanelor adulte cu handicap, Comisiile pentru protecția copilului și Direcțiile generale de asistență socială și protecția copilului județene, respectiv ale sectoarelor municipiului București vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 3

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Capitolul 1 – FUNCȚIILE MENTALE

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCȚIILOR MENTALE ȘI PSIHOSOCIALE *) ┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐ ├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │

PARAMETRI │ Evaluarea comportamentului adaptiv respectiv: │ │

FUNCȚIONALI │

a. nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală,│ │ │

b. capacitatea de învățare (QI, memorie, atenție), │ │ │

c. adaptarea socială │ │ │ Instrumente de lucru: │ │ │

I. examen psihiatric, │ │ │ II. teste psihometrice, │ │ │ III. anchetă socială │ ├───────────┬──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintală ușoară (QI - 50-55/70) │ │ UȘOARĂ │

UȘOR │- Prezintă capacitate de comunicare orală și scrisă, │ │ │ │dar manifestă o întârziere de 2-3 ani în evoluția │ │ │ │școlară, fără ca aceasta să fie determinată de carențe│ │ │ │educative, dificultăți de învățare și gândire │ │ │ │deficitară. Carențele se manifestă numai în cazul │ │ │ │solicitării intelectuale. │ │ │ │- Se pot antrena în activități simple. │ │ │ │- Pot desfășura activități lucrative dacă beneficiază │ │ │ │de servicii de sprijin. │ ├───────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintală ușoară (QI - 50-55/70), asociată│ │ MEDIE │

MEDIU │asociată cu o altă deficiență senzorială, epilepsie, │ │ │ │tulburări comportamentale sau autism. În funcție de │ │ │ │severitatea deficienței asociate se va trece la │ │ │ │handicap accentuat sau grav.**) │ │ │ │- Întârzierea mintală moderată (QI - 35-50) │ │ │ │Își însușesc cu dificultate operațiile elementare însă│ │ │ │pot învăța să scrie și să citească cuvinte scurte; au │ │ │ │deprinderi elementare de autoservire și se adaptează │ │ │ │la activități simple de rutină; au capacități de │ │ │ │autoprotecție suficiente, putând fi integrați în │ │ │ │comunitate și să desfășoare activități lucrative în │ │ │ │condiții protejate. │ ├───────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintală accentuată (QI - 21-34) │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │- Adaptarea la situații noi nu se realizează conform │ │ │

│vârstei cronologice. │ │ │ │- Persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de │ │ │ │perfecționare este plafonată, având loc blocaje │ │ │ │psihice. │ │ │ │- Sunt capabili să efectueze sarcini simple sub │ │ │ │supraveghere, au nevoie de servicii de sprijin și se │ │ │ │pot adapta la viața de familie, comunitate. │ ├───────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintală profundă - (QI<21) │ │

GRAVĂ │

GRAV │- Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacționează │ │ │ │la comenzi simple îndelung executate, au nevoie de │ │ │ │asistența permanenta fiind incapabili de autoconducție│ │ │ │și autocontrol. │ │ │ │- Necesită asistent personal. │ └───────────┴──────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘ ---------- Notă

*) Se refereă la retardul mintal și tulburarea autistă

Întârzierea mintală este caracterizată prin funcționare intelectuală semnificativ sub medie (un QI sub 70 cu debut înaintea varstei de 18 ani), precum și prin deficite sau deteriorări concomitente în activitatea adaptativă în cel puțin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, viața de familie, aptitudini sociale uz de resursele comunității, autoconducere, aptitudini școlare funcționale, timp liber, sănătate și siguranță. Tulburarea autistă este o tulburare pervazivă de dezvoltare caracterizată prin: deteriorarea calitativă în interacțiunea socială, deteriorări calitative în comunicare precum și patternuri stereotipe și restrânse de comportament, preocupări și activități. Este de asemenea caracterizată de întârzieri, cu debut înaintea vârstei de 3 ani, în cel puțin unul din urmatoarele domenii: - interacțiune socială - limbaj,așa cum este utilizat în comunicarea socială - joc imaginativ sau simbolic Relațiile interpersonale generează anxietate mai ales când intervine contactul cu persoane necunoscute. Anxietatea generează și schimbările ambientale. Aceste persoane nu au abilitățile afective și cognitive care ar avea ca rezultat formarea deprinderilor de relaționare interpersonală normală (retragere patologică în sine).

Notă

**) Profunzimea deficienței asociate determină încadrarea în categoria de persoană cu handicap, în funcție de intensitatea tulburărilor funcționale generate de structura sau structurile afectate.

Notă

În măsura în care nu există un alt handicap asociat care să necesite îngrijire specială sau tulburari comportamentale.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

- Dezvoltă, de regulă, aptitudini sociale

și de comunicare în timpul anilor

preșcolari, au o deteriorare minimă în

ariile senzitivo-motorii;

- Pot achiziționa cunoștințe școlare

corespunzătoare nivelului clasei a VI-a,

capătă aptitudini sociale și profesio- nale adecvate pentru autoîntreținere,

pot trăi satisfăcător în societate

dacă nu există o tulburare asociată;

- Uneori asociază tulburări de comportament

care pot atinge intensitatea unor acte

antisociale, adiții de substanțe

psihoactive.

- Necesită pregătire în

condiții speciale;

- Au nevoie de sprijin

pentru inițiere și

inserție socială pe

piața muncii pentru a

dobândi abilități de

trai independent;

- Monitorizare și măsuri

educative în cazul

celor cu comportament

deviant.

HANDICAP

MEDIU

- Pot beneficia de pregătire profesională

și, cu supraveghere moderată, pot avea

grijă de ei înșiși;

- Pot efectua activități lucrative

- Au nevoie de servicii de sprijin.

- Au nevoie de sprijin

pentru însușirea unei

meserii, în funcție de

abilități/aptitudini.

Implicarea agenției de

formare profesională

este necesară pentru

inserția socială pe

piața muncii.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Au o dezvoltare psihomotorie redusă;

- Pot dobândi deprinderi igienice

elementare;

- Pot efectua sarcini simple.

- Pot desfășura activi- tăți simple;

- Au nevoie de sprijin

pentru a efectua acti- vitățile pentru care

au fost pregătiți.

HANDICAP

GRAV

- Au nevoie de asistență permanentă.

- Necesită asistent

personal.

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN REGRESIA (DETERIORAREA) FUNCȚIILOR INTELECTUALE*) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - examen psihiatric; │- scor MMSE ≥ 21; │- scor MMSE 15-20;│- scor MMSE 10-14; │- scor MMSE ≤9; - teste psihologice │- deteriorare │- tulburări de me-│- atrofie corticală │-atrofie corticală (MMSE); │cognitivă, atrofie│morie și tulburări│generalizată │marcată cerebral, - evaluarea degradării │corticală ușoară /│psihice de inten- │accentuată; │fără tulburări intelectuale (IDC); │generalizată; │sitate ușoară; │- uitarea numelor, │motorii; - CT; RMN; │- uita evenimente-│- accentuarea │numerelor de │- demență - anchetă socială. │le recente; │tulburărilor de │telefon, adreselor; │Alzheimer - │- necesitatea de │memorie; │- uitarea conversa- │atrofie corticală │a repeta de mai │- deteriorare │ției recente, a │marcată în lobii │multe ori o rela- │socială moderată │evenimentelor │frontali și │tare în vederea │cu dificultăți în │curente; │parietali

triada │memorării; │activitatea │-sarcini netermi- │simptomatică; │- ezitare în a │profesională. │nate deoarece nu │- uitarea numelor │răspunde la │ │știe de unde să │celor apropiați; │întrebări. │ │le reia. │- uitarea datelor │ │ │ │personale; │ │ │ │- incapacitate │ │ │ │de memorare; │ │ │ │- deteriorarea │ │ │ │judecății, a │ │ │ │controlului │ │ │ │pulsional; │ │ │ │- triada patogno- │ │ │ │monică (agnozie, │ │ │ │apraxie, afazie) ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── ---------------- Notă

*) Se referă la demențe atrofico-degenerative (demență senilă, demență în boala Alzheimer,boala Pick), boli care afectează primar, direct și selectiv creierul, caracterizate prin: - pierderea abilităților intelectuale suficient de severă pentru a interfera cu activitățile sociale și profesionale; - deteriorarea gândirii abstracte; - tulburări ale activității corticale superioare: afazie, apraxie, agnozie, dificultăți construcționale; - modificarea personalității; - starea de conștiență clară. Demența presenilă-degradarea progresivă a funcțiilor cognitivă, volitivă și prosexică fară triada simptomatica (agnozie, apraxie, afazie) - se consideră demență presenilă atunci când tulburările apar după vârsta de 40-45 de ani și demență senilă atunci când tulburările apar după vârsta de 60 de ani. Demența Alzheimer-demență atipică cu debut precoce sau tardiv, cu atrofie cerebrală generalizată, predominant frontală și lobi temporali și triada simptomatică (agnozie, apraxie, afazie). Funcțiile psihice superioare sunt pierdute, funcțiile neurologice clasice, ca și cele vișcerale, sunt păstrate. Demența Pick- forma mai rară, afectează regiunile frontale și temporale ale cortexului. Evoluează cu apatie pronunțată și tulburări de memorie.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Pot desfășura activități fără

suprasolicitări fizice/psihice,

în condiții de confort psihic și

fizic, în mediu colectiv.

Sprijin pentru a fi menținuți în

activitate sau pentru desfășura- rea acesteia la domiciliu sau în

colaborare.

HANDICAP

MEDIU

Pot desfășura activități

specializate, având nevoie de

îndrumare periodică.

Sprijin pentru a fi menținuți în

activitate sau pentru desfășura- rea acesteia la domiciliu sau în

colaborare.

HANDICAP

ACCENTUAT

Dependență parțială pentru

autoservire, îngrijire, viață

socială, autodeterminare

Sprijin în desfășurarea activită- ților cotidiene și implicare în

viața socială prin asigurarea

participării la anumite acțiuni

preferate.

HANDICAP

GRAV

Dependență totală de îngrijirile

primite din afară, limitarea în

relaționare socială, lipsă de

autodeterminare

Necesită asistent personal.

Necesită îngrijiri la domiciliu

sau servicii sociale specializate

III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE*) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - Examen psihiatric │Decompensări de │Decompensări mai │- Decompensări │- Persoane cu - Examen psihologic: │scurtă durată cu │dese (2-3/an), de │frecvente (peste │comportament testarea funcțiilor │frecvență rară │durată mai lungă, │2/an) de intensitate│sociopat, fără cognitive, afective, a │(1-2/an), de în- │nevrotice, cu exa-│psihotică, eventuale│control al sferei comportamentului și a │tensitate nevro- │cerbări comporta- │elemente deteriora- │instinctuale, personalității (prin │tică, cu remisiuni│mentale, eventual │tive, eficiență │afective și teste psihometrice și │bune, spontan sau │cu asocierea │terapeutică slabă, │comportamentale; probe proiective); │sub tratament. │consumului de │asociere cu consumul│- Nu-și recunosc - Anchetă socială. │ │substanțe toxice. │de substanțe toxice.│deficitul │ │Tulburările pot fi│- Dificultate majoră│structural │ │compensate parțial│de relaționare │- Au, în general, │ │prin tratament. │socio-profesională, │hotărâre judecăto- │ │Tipuri: paranoid, │conflictualitate │rească de punere │ │schizoid, antiso- │marcată, eșecuri │sub interdicție. │ │cial, anancast. │repetate la locul de│ │ │ │muncă, schimbarea │ │ │ │frecventă a locului │ │ │ │de muncă. │ │ │ │- Tipuri: paranoid, │ │ │ │schizoid, antisocial│ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

NB a. În stabilirea deficienței funcționale se vor avea în vedere: - tipul tulburării de personalitate, - frecvența și intensitatea decompensărilor (de tip psihotic), - durata decompensărilor, - răspunsul terapeutic și calitatea remisiunilor, - integrarea socio-comunitară și profesională, - profesiunea, - toxicofilia asociată. b. Este necesară o anamneză minuțioasă corelată cu ancheta socială, urmarindu-se obținerea de date, atât privind activitatea profesională (ruta profesională-mobilitatea profesională) cât și comportamentul longitudinal în familie și societate. c. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, cât și în evidențierea trăsăturilor dominante în cazul tulburărilor mixte de personalitate. ----------------- Notă

*) Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii): - Tulburare de personalitate paranoidă; - Tulburare de personalitate schizoidă; - Tulburare de personalitate antisocială; - Tulburare de personalitate instabil-emoțională - de tip impulsiv și - de tip borderline; Caracterizate prin: 1. controlul incomplet al sferelor afectiv-voliționale și instinctive, 2. nerecunoașterea deficitului structural, 3. incapacitatea de integrare armonioasa și constantă în mediul social. În practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociaza doua sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburări de personalitate mixte (polimorfe).

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Poate presta orice activitate

profesională în funcție de cali- ficare cu evitarea celor care

impun responsabilitate și contact

cu publicul

- Participare fără restricții - activitatea profesională într-un

loc de muncă accesibil, având un

rol psihoterapeutic important;

- Monitorizare medico-psiho-soci- ală pentru prevenirea decompensă-

rilor de tip psihotic.

HANDICAP

MEDIU

- Pot efectua numeroase activi- tăți profesionale în funcție de

calificare, fără suprasolicitare

psihică, într-o ambianță relațio- nală adecvată;

- Transferul activităților de

vârf, de responsabilitate și mai

ales decizionale, altor membri

ai echipei.

- Participare cu condiția reali- zării unui climat profesional

tolerant din partea conducerii și

colectivului de muncă, fără

tensiuni psihice în scopul

inserției profesionale sau menți- nerii în activități organizate;

- Monitorizare medico-psiho- socială.

HANDICAP

ACCENTUAT

Pot executa nenumărate activități

profesionale în funcție de cali- ficarea însușită sau în curs de

formare, fără solicitare psihică

accentuată, responsabilități sau

contact cu publicul.

Facilitarea relațiilor interper- sonale în colectivul de lucru, în

vederea inserției sociale.

HANDICAP

GRAV

Pot desfășura activități lucrati- ve și au nevoie de servicii de

sprijin.

- Necesită un mediu psiho-socio- familial suportiv și asigurarea

accesului la servicii speciali- zate

- Necesită asistent personal.

IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TULBURĂRI ALE DISPOZIȚIEI ȘI PREVALENT DE GÂNDIRE *) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - Examen psihiatric │În forme clinice │În remisiuni cu │În formele catato- │În formele cu evo- (aprecierea clinică a │reziduale, stabi- │dispariția fenome-│nice, dezorganizate │luție progredientă intensității tulburării │lite cu prudență │nelor delirante și│(hebrefrenice), │severă a persona- psihice și a │ │halucinatorii │paranoide, │lității și a prognosticului │ │premițând reluarea│nediferențiate. │comportamentului, apropiat al afecțiunii); │ │activitații la un │ │cu potențial - Examen psihologic: │ │nivel inferior │NB În formele care │antisocial testare a funcțiilor │ │ │au instituită │ cognitive, afective, a │ │ │interdicția, │ comportamentului și │ │ │handicap grav │ a personalității (prin │ │ │ │ teste psihometrice și │ │ │ │ probe proiective); │ │ │ │ - Investigații sociale │ │ │ │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── ------------------ Notă

*) Se referă la: - psihoze cu debut precoce (copilărie- adoleșcență; ex. schizofrenia,boli afective); - afecțiuni psihice majore (psihoze) grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia și de vârsta solicitantului; - psihoze la care se reține o componentă ereditară indubitabilă; - psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală). - psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri. NB De reținut: 1. Debutul psihotic poate fi necaracteristic și, ulterior, se pune diagnosticul de afecțiune psihică majoră. Debutul este reprezentat de prima consultație avută de pacient la un serviciu de psihiatrie (fișa de consultație este utilă). 2. Schizofrenia, în faza activă (productivă), este caracterizată prin: a. idei delirante, halucinații, incoerență, autism, catatonie, afect plat sau evident inadecvat (discordant); b. idei delirante, bizare; c. halucinații proeminente; d. în timpul puseului - munca, relațiile sociale și autoîngrijirea sunt afectate major; e. nu poate fi stabilit un factor organic care a inițiat sau menținut tulburarea. 3. La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere: a. forma clinică: catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferențiată, reziduală, simplă și depresia post schizofrenică. Primele patru forme sunt cele mai severe și au un potențial handicapant major; b. tipul de evoluție: - subcronică sau cronică, cu sau fără episoade de acutizare; - în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă nici un semn de tulburare); c. cooperarea la monitorizarea medicală și eficiența acțiunilor psihoterapeutice; d. climatul familial și socioprofesional. 4. La evaluarea gradului de handicap în psihozele afective se va avea în vedere: - mania cronicizată, formele bipolare, ciclotimia rapidă, depresia severă cronică.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

-Pot presta activități în condi- ții de confort psihic și fizic

din punct de vedere al ambianței

relaționale și materiale.

-Sunt contraindicate activitățile

care implică suprasolicitare

psihică, stresante și cu respon- sabilitate ridicată.

- Sprijin pentru menținerea în

activitate - activități organi- zate, accesibile;

- Monitorizarea medico-psihosoci- ală la serviciul teritorial de

de psihiatrie.

HANDICAP

MEDIU

- Pot desfășura activități, cu

program integral sau parțial, în

același loc de muncă. Schimbarea

locului de muncă se va face numai

dacă acesta este corespunzător

din punctele de vedere ale soli- citării psihice și al relațiilor

interpersonale;

- Evitarea profesiunilor cu risc

de acutizare a tulburării.

- Sprijin pentru menținere în

același loc de muncă sau pentru

eventuala schimbare a locului

de muncă;

- Facilitarea relaționării inter- personale în colectivul de lucru;

- Sprijin pentru monitorizarea

medico-psihosocială.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Nu pot desfășura activități

profesionale organizate,

indiferent de natura și nivelul

de solicitare;

- Eventual activități în secții

de ergoterapie-terapie ocupațio- nală, cu rol psihoterapeutic;

- Au afectată parțial capacitatea

de autodeterminare și autoservire

- Nu necesită supraveghere perma- nentă din partea altei persoane.

- Sprijin familial pentru respec- tarea tratamentului de speciali-

tate, cooperare la activitățile

de psihoterapie sau/și terapie

ocupațională;

- Asigurarea unui climat comuni- tar și familial de înțelegere,

sprijin, fără factori stresanți

psihoafectivi.

HANDICAP

GRAV

- Au pierdută capacitatea de

autodeterminare, autoservire,

autoîngrijire.

- Monitorizare medico-psiho-soci- ală permanentă.

- Necesită asistent personal.

- Necesită servicii specializate.

Capitolul 2 – FUNCȚIILE SENZORIALE

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR VEDERII*) *Font 8* ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ │

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │ │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV │ ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ - Acuitatea vizuală │1/2 =0,5 - 1/3=0,3│ VAO între 1/4 │ VAO între 1/12=0,08│VAO sub I/25<0,04 │ (calitatea vederii) │(2/3, 1/2, 1/3) │ (0,25)-1/10 (0,1)│(4m) -1/25=0,04 (2m)│(2m) cecitate │ mono-binoculară (cu cea │ │ │ │relativă │ mai bună corecție, la │ │ │ │VAO=pmm pl, fpl= │ ochiul cel mai bun) │ │ │ │cecitate absolută │ Refractometrie

oculară │ │ │ │ │ (autorefractometru │ │ │ │ │ dioptron) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - Câmp vizual (manual) │ Normal │Redus concentric │Redus concentric în │Tubular, în jurul │ la ochiul cel mai bun │ │în jurul punctului│jurul punctului de │punctului de fi- │ │ │de fixație la │fixație la 10 - 30 │xație (0-10 grade)│ │ │30 - 40 grade │grade │ │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┤ - Câmp vizual

În funcție de structura oculară afectată │ computerizat **) │ ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────┤ - Percepția luminii la │ │ │ │ │ stimuli vizuali

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - Potențiale vizuale │ Normal │ Normal │ Potențiale │ Lipsă percepție │ evocate (PEV) │ │ │ modificate │ luminoasă │ │ │ │ │ │ - Electroretinograma │ Normal │ Normal │ Retina încă │ Traseu stins │ (ERG) │ │ │ funcțională │ (retina │ │ │ │ │ nefuncțională) │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘ ------------------- Notă

*) În afecțiunile cronice primar și secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluție cronică-progresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncționale handicapante.

Cataractă cu indicație chirurgicală va fi evaluată după intervenția operatorie. Vicii de refracție, de acomodare, nistagmusul.

Notă

**) Câmpul vizual computerizat oferă relații privind sensibilitatea retinei cu modificari specifice structurii funcțiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcție de diagnosticul clinic).

Notă

PEV și ERG utilizate în aprecierea stării funcționale a retinei (teste obiective).

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Orice profesie

Fără restricții

HANDICAP

MEDIU

Profesiuni care nu comportă

periclitate oculară sau supraso- licitare vizuală.

Fără restricții

HANDICAP

ACCENTUAT

- Limitări în orientarea spați- ală, în acomodarea la trecerea

de la lumină la întuneric și

invers;

- Profesiuni care nu comportă

periclitate oculară sau

suprasolicitare oculară.

- Asigurarea de lupe măritoare

pentru reperele prelucrate;

- Afișarea cu litere mari a

instrucțiunilor de muncă și de

protecție a muncii;

- Iluminat mai puternic

compensator.

HANDICAP

GRAV

- Dificultăți majore de orientare

în spațiu.

- Pot desfășura activități

lucrative.

- Marcarea drumului de acces spre

locul de muncă;

- Schimbarea sistemului de alarmă

- Ajustarea ambianței luminoase;

- Loc de muncă protejat pentru

regasirea materiei prime și a

uneltelor, eventual cu jalonarea

drumului mâinii;

- Montarea de apărătoare în

zonele periculoase pentru muncă;

- Informarea în muncă să se facă

verbal sau în Braille;

- Necesită ajutor regulat.

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR AUZULUI*) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

FĂRĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

DEFICIENȚĂ │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

INFIRMITATE │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │ │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── Audiometrie (subiectivă - │Scăderea sau │Pierdere auditivă │Pierdere auditivă │- Pierderea audi- liminară sau supraliminară│abolirea │bilaterală între │bilaterală între │tivă peste 70 dB sau audiometrie vocală și │unilaterală a │20-40 dB │41-70 dB protezabilă│care se protezează obiectivă cu potențiale │auzului │ │ │greu asociată cu evocate), impedansmetrie │Tulburari de auz │ │ │tulburări psihice și otoemisiuni acustice │bilaterale cu │ │ │și de limbaj; │pierdere între │ │ │- Surditate │0-20 dB │ │ │congenitală sau │ │ │ │dobândită înaintea │ │ │ │achiziționării │ │ │ │limbajului înso- │ │ │ │țită de mutitate │ │ │ │(surdocecitate cu │ │ │ │demutizare slabă/ │ │ │ │nulă), cu pierdere │ │ │ │peste 90dB(cofoză) ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── --------------- Notă

*) În afecțiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecțioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală - congenitale sau dobandite precoce (copilărie/ adoleșcență) însoțite de hipoacuzie (tip transmisie, neurosenzorială, mixtă), protezabile sau neprotezabile sau cu surditate (cofoza), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitatesurdocecitate).

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Orice activitate

Fără restricții

HANDICAP

MEDIU

Orice activitate

Fără restricții

HANDICAP

ACCENTUAT

Acces la majoritatea locurilor de

muncă, cu condiția evitării

activităților de comunicare

cu publicul.

Asigurarea unor sisteme optice de

semnalizare înlocuindu-le pe cele

sonore, atât în scopul protecției

muncii, cât și de asigurare a

unui flux tehnologic normal, cu

preluarea sarcinilor de

supraveghere.

III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR VESTIBULARE*) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV*) ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── Evaluarea reflexelor: │Diferențe funcțio-│Diferența între │Ortostatismul este │Ortostatismul este - vestibulo-ocular │nale la probele │cele două vesti- │posibil dar dificil │imposibil în criză, (electronistagmografie); │provocate între │bule la probele │de menținut, │însoțit de tulbu- - vestibulo-spinal │cele 2 vestibule │provocate │nistagmus spontan, │rări vegetative. (posturo-grafie │de cel puțin 20% │depășește 30% │diferența mare între│Probele spontane dinamică computerizată │Hipo/hiper │(nistagmus spontan│vestibule (tulburări│și provocate(dacă și cranio-corpo-grafie) │excitabilitate │sau deviații nete)│calitative ale │se pot practica) │vestibulară │ │traseului electro- │sunt net pozitive. │bilaterală │ │nistagmografic), │Tulburări funcțio- │ │ │tulburări funcțio- │nale echivalente │ │ │nale echivalente cu │cu 80-100%*) │ │ │60-80% │ │ │ │ │Pentru perioade │ │ │ │limitate de 6-12 │ │ │ │luni, în funcție │ │ │ │de durata și │ │ │ │reversibilitatea │ │ │ │tulburărilor majo- │ │ │ │re de echilibru la │ │ │ │acțiunile de │ │ │ │recuperare. ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── ----------------- Notă

*) În afecțiunile cronice vestibulare, precum și a căilor acestora, congenitale sau contractate precoce.

NB: În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu. Tulburările de echilibru survin când există o diferență funcțională mai mare de 20 - 30 % între cele două vestibule.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Orice activitate

Fără restricții

HANDICAP

MEDIU

Orice activitate

Restricție pentru activitățile

care se desfășoară la înălțime

HANDICAP

ACCENTUAT

- Locuri de muncă - fără supraso- licitare posturală și deplasări

posturale de durată sau care

impun alternanța rapidă în

variantele posturale;

- Sunt accesibile, în general,

muncile statice, activitățile

de birou/ mesteșugărești.

Adaptarea locului de muncă,

astfel încât să nu fie supraso- licitată postura ortostatică sau

să o faciliteze prin mijloace

suplimentare de sprijin, scaune

adaptate, etc.

HANDICAP

GRAV

- Sprijin pentru autoservire,

îngrijire și autogospodărie în

activitățile de bază ale vieții

de zi cu zi.

- Pentru perioada în care

ortostatismul și mobilizarea nu

se pot realiza.

- Necesită asistență de

specialitate.

- Necesită asistent personal.

Capitolul 3 – FUNCȚIILE FONATORII ȘI DE COMUNICARE VERBALĂ

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*) ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── - Examen ORL │- Disfonie izolată │Diplegie recurențială în │- Traheostomă permanentă - Examen laringoscopic │ (răgușeală); │poziție de abducție sau │fără laringectomie. - Examen histopatologic │- Voce bitonală (pareză │adducție (cu păstrarea │- Traheostomă cu larin- - Probe ventilatori │coardă vocală - recu- │vocii dar cu tulburări de│gectomie, determinată de - Anchetă │rențială, unilaterală) │respirație), în funcție │procese maligne sau │ │și de specificul profesi-│zdrobirea laringelui. │ │unii (profesioniști ai │- Ablația laringelui cu │ │vocii) │traheostomă permanentă │ │ │și lipsa crigmofonatiei, │ │ │cu tulburări de vorbire, │ │ │de ventilație și, │ │ │eventual, de nutriție, │ │ │ținând seama de cauza │ │ │care a determinat │ │ │afectarea structurală. ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── -------------------- Notă

*) Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de: - stenoze post traumatice, - pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurențiali), - procese tumorale benigne, maligne, - procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive. Funcția fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) și până la organul fonator principal, laringele, sub formă de: - voce bitonală în paralizie recurențială, - disfonie prin formațiuni tumorale, - afonie consecutivă ablației laringelui. Cuantificarea tulburarilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la ușoară și până la accentuată, când este vorba de afonie. În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere și: - specificul profesiei (profesioniști ai vocii), - efectul terapiei, - eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignă). NB Funcțiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate incercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI*)

PARTICIPARE - NECESITĂȚI*)

HANDICAP

UȘOR

Orice activitate profesională

fără suprasolicitare fizică mare,

în condiții de microclimat

adecvat, fără variații termice,

mediu prea rece sau prea cald sau

uscat, fără curenți de aer,

umezeală.

Asigurarea unui loc de muncă cu

solicitare redusă, în condiții de

microclimat, fără variații termi- ce, curenți de aer, prea umed.

HANDICAP

MEDIU

Orice activitate profesională

fără suprasolicitare fizică mare,

în condiții de microclimat

adecvat, fără variații termice,

mediu prea rece sau prea cald sau

uscat, fără curenți de aer,

umezeală.

Pentru profesioniști ai vocii

(profesori, avocați, soliști,

cântăreți vocali s.a.),schimbarea

locului de muncă fără solicitarea

vocii, în condiții favorabile de

microclimat - condiții ambientale

la locul de muncă sau profesiei.

Asigurarea unui loc de muncă cu

solicitare redusă în condiții de

microclimat, fără variații termi- ce, curenți de aer, prea umed.

Monitorizare medicală la servi- ciul de ORL, tratament adecvat.

HANDICAP

ACCENTUAT

Au capacitatea de autoservire și

autoîngrijire conservate.

Monitorizare medico-psiho-socială

la serviciul ORL, de logopedie,

și psihologie teritorială.

Sprijin familial și eventual

comunitar pentru unele activități

(de autogospodărire).

------------------ Notă

*) În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii și locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfășura normal.

Capitolul 4 – FUNCȚIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC,

IMUNITAR ȘI RESPIRATOR

A. FUNCȚIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR INIMII*) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - EKG de repaus; │ IC Nyha I │ IC Nyha II │ IC Nyha III │ IC Nyha IV - Test de toleranță la ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── efort (TTE); │- Persoana este │- Persoana este │- Persoana prezintă │- Persoana este - Ecografie bidimensiona- │asimptomatică în │asimptomatică în │simptome limitatoare│simptomatică în lă, ecografie Doppler; │timpul activității│condiții de │de prestare a acti- │repaus, apar semne - Cateterism cardiac, │uzuale sau/și │repaus, efectuează│vității zilnice de │de ICC, gradul de angiografie │profesionale; │activități zilnice│întreținere, pre- │afectare cardiacă - Monitorizare tensiune │- Tulburări de │uzuale, dar nu │zintă semne de ICC │între 85-100%, arterială (TA) │ritm și conducere │poate face │corectabile sub │ireversibilă la - Examen fund de ochi (FO)│minore, influen- │eforturi fizice │tratament; │tratament; │țate de tratamen- │prelungite; │- Cardiostimulare │- Tulburari de ritm │tul specific. │- Tulburări de │eficientă cu tulbu- │și de conducere │ │ritm sau/și de │rări funcționale la │grave, neinfluen- │ │conducere repeti- │eforturi mici, chiar│țate de tratament │ │tive care necesită│și în repaus; │- Cardiostimulare │ │tratament susținut│- Aritmii ES ce nu │ineficientă. │ │continuu la care │pot fi controlate │ │ │toleranța de efort│prin tratament și │ │ │este limitată de │induc tulburări │ │ │apariția tulbură- │hemodinamice mani- │ │ │rilor funcționale │feste accentuate │ │ │la eforturi de │în efort. │ │ │intensitate mare │ │ │ │sau medie. │ │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┼─────────────────── --------------- Notă

*) 1. În afectarea primară a funcției contractile a inimii: - Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice: - CMP dilatativă sau congestive, - CMP hipertrofică sau obstructive, - CMP restrictivă sau obliterantă. 2. În afectarea secundara a funcției contractile a inimii: - Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficiență cardiacă cronică clinic manifestată: - DSA, DSV, Coarctație aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV, - Tetralogia Fallot, transpoziții de vase mari, - Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein. - Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate (protezate), contractate precoce. 3. În afectarea ritmului și conducerii cardiace: - Tulburări de ritm și de conducere persistente și severe contractate precoce (purtator de pacemaker). 4.Complicații post-transplant cardiac.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Orice activitate profesională

Participare fără restricții

HANDICAP

MEDIU

Orice activitate profesională

care nu necesită efort fizic mare

Nu se pot adapta la efort fizic

de intensitate mare și durată.

HANDICAP

ACCENTUAT

Limitarea capacității de adaptare

la efort fizic (profesional și

casnic)

Măsuri de adaptare a utilajelor

pentru reducerea efortului fizic

necesar, evitarea poziției

forțate în muncă, deplasării

posturale pe distanțe mari pe

plan înclinat,urcarea de scări.

HANDICAP

GRAV

Limitare majoră a capacității de

autoîngrijire și autogospodărire,

de menținere a stării de sănă- tate, de comunicare și partici-

pare la viața de familie.

- Necesită asistent personal.

- Necesită servicii specializate.

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR ARTERELOR LEGATE DE FLUXUL SANGUIN a. CONSTRUCȚIA ȘI/SAU OBSTRUCȚIA ARTERIALĂ (ARTERIOPATII OBLITERANTE - TROMBANGIOPATII OBLITERANTE - BOALĂ BURGER b. ANGINEUROPATII PRIMARE (BOALĂ RAYNAUD)*) c. LIMFEDEMUL PRIMAR**)

PARAMETRII FUNCȚIONALI

- Oscilometria;

- Ecografia intravasculară;

- Examen Doppler;

- RMN;

- Angiografia cu substanța de contrast;

- Pletismografia prin impedanță;

NB. 1. Evaluare în funcție de gradul de ischemie peri- ferică, modul de apariție al claudicației intermitente

și intensitatea tulburarilor ischemico-necrotice;

2. Evaluare după clasificarea Leriche-Fontaine.

DEFICIENȚĂ

UȘOARĂ

HANDICAP

UȘOR

Arteriopatie obliterantă std. IIa și std. IIb cu

claudicație intermitentă sau construcția arterială

evaluată prin metode de laborator (parametri

funcționali).

DEFICIENȚĂ

MEDIE

HANDICAP

MEDIU

Arteriopatie obliterantă stadiul III cu claudicație

intermitentă în repaus, dureri în decubit.

Arteriopatie obliteranta stadiul IV cu amputație gambă

unilateral protezată.

BR cu crize vaso-spastice frecvente, cu dureri,

cianoza degetelor mâinii și parestezii.

Limfedemul primar cu deformarea unilaterală globală

a membrului inferior.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu:

Amputații de membre unilaterale sau bilaterale greu

protezabile sau neprotezabile:

- Amputație de coapsă (bont mai mic de 6 cm.) greu

protezabilă, dezarticulatie coxo-femurală;

- Amputație bilaterală a membrului pelvin de la

nivelul gambelor;

- Amputație unilaterală asociată cu anchiloze și

calusuri vicioase contralateral.

Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputație gambă

unilateral neprotezată, cu tulburari trofice cutanate

la membrul contralateral.

Angioneuropatiile primare (B.R.) forme avansate.

Limfedemul primar bilateral cu deformare globală a

membrului inferior, cu tulburări de statică și mers.

DEFICIENȚĂ

GRAVĂ

HANDICAP

GRAV

Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu:

- Amputație a ambelor coapse (imposibilitatea

realizării ortostatismului fără cârje);

- Lipsa prin dezarticulație a unui membru pelvin,

asociată cu anchiloza membrului pelvin opus;

- Lipsa prin dezarticulație a unui membru pelvin,

asociată cu amputație sau dezarticulație

de membru toracic;

- Amputația membrului toracic unilaterală cu

reducerea prehensiunii contralateral;

- Amputație a ambelor membre toracice (de la

diferite niveluri) cu redori strânse ale

articulațiilor cu imposibilitatea realizării

gestualitătii profesionale și uzuale.

Notă

*) - Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor și, ocazional, al altor extremități, prag scăzut pentru aplicații reci sau orice cauză care activează simpaticul sau eliberarea de catecolamine; - În formele severe se pot forma tromboze ale articulațiilor mici care pot favoriza apariția de necroze cu amputații (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police; - Afectează mai ales sexul feminin; - Patogenia este incertă.

Notă

**) - Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic și tumefierea țesutului cutanat datorită obstrucției, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice; - Poate surveni la naștere, adoleșcență sau mai târziu, pe parcursul vieții; - Mai frecventă la femei și de obicei unilateral; - Edem difuz cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semene de insuficiență venoasă. ┌─────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │

PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Activitățile indicate și accesibile, ca și limitările în funcție de │ │ UȘOR │intesitatea deficienței funcționale precum și restricțiile și │ ├─────────┤serviciile necesare pentru participare sunt prezentate la Cap 7, │ │HANDICAP │subcap. III - Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcțiilor│ │ MEDIU │motorii,a staticii și mobilității - locomoției, sau/și gestualității│ ├─────────┤ │ │HANDICAP │ │ │ACCENTUAT│ │ ├─────────┤ │ │HANDICAP │ │ │ GRAV │ │ └─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

B. FUNCȚIILE SISTEMULUI HEMATOLOGIC De reținut: - În afecțiunile care evoluează în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luandu-se în considerare însă, ca element important, frecvența și durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale). - Se va ține seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse și persistența lor în timp. - Evaluarea funcțională se face la 6 - 12 luni. - În situația aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor și radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât și tulburările funcționale determinate de afecțiunea hematologică propriu-zisă. - În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului. I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCȚIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ȘI ALE MĂDUVEI OSOASE)* 1. Leucemii acute** ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - hemoleucograma │În remisiunile │În remisiunile │-Afecțiune │În formele completă │durabile de 4-5 │durabile sub 4-5 │evolutivă cu │accentuate care -frotiu de sânge periferic│ani, sub rezerva │ani │complicații și │determină - mielogramă │verificărilor │ │răspuns │imobilizarea și - acid uric │funcționale, │ │nesatisfăcător la │pierderea - creatinină │anual │ │tratament. │capacității de - computer tomograf │ │ │-Recădere după │autoservire, prin - lichid cefalorahidian │ │ │3-4 ani (recădere │complicații (LCR) │ │ │rezistentă la │grave, - transaminaze │ │ │tratament). │ireversibile ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── * 1. Leucemii acute 2. Leucemia granulocitară cronică 3. Leucemia limfoidă cronică 4. Policitemia vera (Boala Vaquez) 5. Trombocitemia hemoragică 6. Mielofibroza cu metaplazie medulară 7. Sindromul mielo-displazic 8. Anemiile aplastice ** a. Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferențiere și maturație, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sangele periferic. Caracterul esențial (major) de diagnostic = prezența de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncție sau biopsie osoasă. b. Intensitatea deficienței funcționale este determinată de caracterul malign al bolii, de anemia însoțitoare, de hemoragii, de infecții, precum și de alte complicații ca: meningita leucemică, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia urică. 2. Leucemia granulocitară cronică* ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - clinic: │În formele ușoare │În formele cu │În faze accentuate │În faza blastică - splenomegalie; │cu remisiuni de │evoluție lentă, │și de │(finală) - ca în - hepatomegalie │lungă durată, │cu remisiuni │metamorfozare │leucemiile acute (ușoară); │clinice și │trecătoare dar │blastică cu │ - dureri osoase. │citologice. │repetate, cu │complicații severe, │ - paraclinic: │ │complicații │leucocitoză care nu │ - hemoleucogramă: │ │moderate │răspunde la │ leucocitoză marcată cu │ │(litiază renală) │tratament │ deviere la stânga │ │ │ │ - anemie în grad │ │ │ │ variabil; │ │ │ │ - mielogramă: măduvă │ │ │ │ hiperplazică, │ │ │ │ predominând │ │ │ │ granulocitară; │ │ │ │ - acid uric, creatinină; │ │ │ │ - ecografie renală │ │ │ │ (abdominală) │ │ │ │ - examen citogenetic. │ │ │ │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── * a. Afecțiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin cresterea excesivă a granulocitelor; b. Are o evolutie medie de 4 ani, dar supraviețuirea poate atinge 15-20 de ani; c. Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni și ani; d. Deficiența este determinată de caracterul malign, de complicații (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecții s.a.) 3. Leucemia limfatică cronică* ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── - clinic: │În stadiul 0 sau I, când│În stadiul II, când │În leucemia limfatică - transpirații nocturne, │apar adenopatii, │apare hepatomegalia │cronică stadiul III și - astenie fizică, │evoluție staționară pe │sau/și splenomegalia cu │IV cu anemie <11gr % - scădere ponderală, │timp îndelungat, răspuns│remisiuni de │Hb, hematocrit sub 33%, - adenopatii, │favorabil la tratament. │minimum 3 ani sub │trombocitopenie (sub - hepato-splenomegalie. │ │tratament. │100.000 mmc), cu - paraclinic: │ │ │răspuns terapeutic slab - hemoleucogramă: │ │ │și prognostic limfocitoză > 30.000 mmc │ │ │nefavorabil. - mielogramă: infiltrații │ │ │ limfocitare în maduva osoasă│ │ │ ce depașesc 30% (criteriu │ │ │ major), │ │ │ - electroforeza proteine și │ │ │ test Coombs. │ │ │ ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── * Este o afecțiune primară a tesutului limfatic în care se produce acumularea și proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturație. 4. Policitemia vera (Boala Vaquez)* ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - clinic: │În faza │În faza │În faza policitemică│În metaplazia - splenomegalie; │policitemică în │policitemică fără │cu sechele │mieloidă - hepatomegalie; │remisiune clinica │remisiune, cu │persistente prin │postpolicitemică și - HTA │și citologică, cu │complicații │complicații │de leucemie acută - examen │HT între 40-45%, │moderate (HTA, │trombotice │cu complicații neurologic │trombocite sub │hemoragice sau │(neurologice, │severe neurologice - paraclinic: │400.000 mmc │tromboze │cardiace, hepatice) │sau cardiace, care - hemogramă │ │reduse), cu HT de │sau în faza de │împiedica completă: │ │50%, cu │metaplazie, │autoservirea. - nr. hematii │ │splenomegalie │postpolicitemică, cu│ - Hb gr. % │ │moderata, cu │splenomegalie │ - nr. leucocite │ │saturatie de HbO(2│tumorală, fibroză │ - nr. trombocite │ │normală, cu │medulară extinsă, │ - HT │ │trombocitoză │tablou sangvin cu │ - mielogramă │ │peste 400.000 │leucoeritroblasti, │ sau/și │ │mmc și │masă eritrocitară │ - puncție osoasă │ │leucocitoză peste │normală sau │ - teste de coagulare │ │12.000 mmc/ │scazută. │ - ecografie │ │ │ │ cardiacă │ │ │ │ - saturația cu O(2) a │ │ │ │ Hb din sângele │ │ │ │ arterial(dacă este │ │ │ │ cazul) │ │ │ │ - eritropoietină │ │ │ │ serică sau urinară │ │ │ │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── * Este o afecțiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roșie Evoluează în trei faze - faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice și citologice până la 20 ani, - faza de metaplazie mieloida postpolicitemică, - faza de leucemie acută postpolicitemică. 5. Trombocitemie hemoragică esențială sau primară* ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── - nr. trombocite = crescute │În faze de remisiune │În formele cu │În formele cu mai mult de 600.000/mmc, │clinică și hematologică │complicații │complicații trombotice fără o cauză identificabilă │cu trombocite de │trombotice și/sau │și/sau hemoragice (infecție, neoplasm sau │400.000 mmc. │hemoragice remise și │severe, cu sechele hematologice); │ │cu remisiune citologică │persistente, cu - mielograma = hipercelulara│ │(trombocite 400.000 │trombocitoză peste cu hiperplazie │ │mmc) cu │600.000 mmc, megacariocitară; │ │splenomegalie │rezistente la tratament. - masa eritrocitara normală │ │moderată. │ (sub 36 ml/kg corp la B și │ │ │ sub 32 ml/kg corp la F); │ │ │ - absența fibrozei extinse a│ │ │ măduvei; │ │ │ - splenomegalie, în evoluție│ │ │ atrofie splenică; │ │ │ - agragate trombocitare. │ │ │ ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── * a. Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creșterea numărului de trombocite în sânge. b. Diagnosticul se pune pe: - trombocite >600.000/mmc - masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă - splenomegalie Se pot obține, prin tratament, remisiuni pe durate variabile. 6. Mielofibroză cu metaplazie mieloidă* ──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │

DEFICIENȚĂ MEDIE │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ │

ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │

HANDICAP MEDIU │

HANDICAP │ │

ACCENTUAT ──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────── - splenomegalie moderată sau gigantă; │În faze proliferative fără│În faza de - hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, │complicații. │insuficiență medulară reticulocitoză, nr. leucocite normal sau │ │cu pancitopemie, scăzut, formula leucocitară deviată la │ │cu sindrom anemic, stangă și bazofilie) frotiu sângehematii │ │hemoragic și «în picătură»; │ │infecțios. - mielogramă (biopsie medulară din │ │ creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic │ │ și mielofibroză); │ │ - În fazele avansate = insuficiența │ │ medulară = pancitopenie cu: │ │ - Sindrom anemic │ │ - Sindrom infecțios │ │ - Sindrom hemoragic. │ │ - Acid uric; │ │ - Creatinină; │ │ - Sideremie │ │ ──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────── * a. Este o afecțiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin: - Hiperproducție de celule hematopetice; - Hiperproducție de celule stromale (fibroblasti). b. Supraviețuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani. 7. Sindromul mielo-displazic* ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ/GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT/GRAV ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── - Anemie cu semne de │În remisiuni complete, │În remisiuni parțiale, │- În anemie refractară hipoxie anemică și cu │clinice și citologice, │de durată medie, cu │simplă sau cu exces de modificări morfologice │în anemii simple, │rezultate favorabile │blaști, cu Hb sub 8 cu macrocitoză, │refractare. │la tratament, în │gr/dl, cu tratament poichilocitoză, siderocite │ │anemiile refractare, │ineficient; în sângele periferic; │ │în leucemia │- În anemii cu exces de - Megaloblastoză, │ │mielomonocitară │blaști în transformare sideroblasti patologici │ │cronică, în faze │care preced leucemia multinucleați în măduva │ │cronice fără │acută; osoasă. │ │complicații. │- În leucemia - Mielograma cu colorații │ │ │mielomonocitară cronică speciale. │ │ │în perioada de acutizare │ │ │a afecțiunii. ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── * a. Este forma de insuficiență medulară datorată imposibilității maturării celulare din seriile mieloide; b. Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaști inelari sau cu exces de blaști și leucemia cronică mielomonocitară; c. Durata de viață 1-3 ani. 8. Anemiile aplastice* ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ/GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT/GRAV ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── - Hemograma │În forme ușoare │În formele medii, │- În forme cronice care completă │sau remisiuni totale │fără tendințe │necesită transfuzii - Hematocrit (HT) │ale acestora. │evolutive, fără │repetate, cu hemosideroză - Hemoglobină (Hb) │ │complicații sau în │ciroză hepatică și cu - Număr trombocite │ │fazele de │diabet zaharat; - Mielogramă sau │ │remisiune parțială. │- În formele severe cu puncție osoasă, │ │ │complicații grave; biopsie │ │ │- În forme ce necesită - Sideremie │ │ │transfuzii repetate, - Glicemie │ │ │atât în perioade acute - Probe de insuficientă │ │ │cât și 2 ani după hepatică │ │ │obținerea unei remisiuni. ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── * a. Caracterizate prin citopenie periferică și medulară cu hipo sau acelularitate. b. Pot avea aspect de: - Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite <1% - Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt <500/ml - Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/ml c. Complicații: infecții, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardive d. Remisiunile sunt rare, dar pot fi parțiale sau totale. e. În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluție II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂȚII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN ────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────── │ │ │ │

ANEMIE FERIPRIVĂ* │

ANEMIE │

ANEMII │ │ MEGALOBLASTICĂ** │

HEMOLITICE

────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────── │- Hb

HT scăzute; │- Hb

HT scăzute; │Clinic: │- CHEM <30%; │- Trombo-leucopenie; │- Paloare; │- VEM <80 microni; │- Scad reticulocitele; │- Subicter conjunctival

PARAMETRI │- Sideremie <50 micrograme │- În frotiu macrocite; │ sau/și tegumentar;

FUNCȚIONALI│ la 100ml; │- Mielogramă: modificări de│- Splenomegalie cu/fără │- Mielogramă: absentă │ tip megaloblastic pe toate│ hepatomegalie. │hemosiderinei medulare și │ seriile. │Paraclinic: │a sideroblastilor. │Alte semne: │- Hb

HT scăzute; │- Investigații pentru │- Glosita Hunter, │- Reticulocite crescute │determinarea cauzei │- Manifestări neurologice, │-Mielograma arată hiper │ │- Anaclorhidrie histamino- │-plazie eritroblastică │ │ rezistentă, │cu inversarea │ │- Gastrită atrofică, │raportului G/E; │ │- Test Schilling cu valori │-Bilirubinemie crescuta │ │ scăzute (normal 8-25%), │în special indirectă; │ │- Vitamina B(12) în │- Urobilinogen prezent; │ │ sânge < 100mg %. │- Teste de hemoliză │ │- Acid folic-dozare │ ────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────

De reținut: a. Anemiile reprezintă bolile sistemului eritrocitar determinate de scăderea hemoglobinei și/sau a masei eritrocitare totale care, prin scăderea capacității de transport a O(2) de către sânge, determină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară. b. Dacă se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră: - Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbați; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcție de vârstă) - Anemie ușoară la Hb între 10-12 g/dl; - Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl; - Anemie severă la Hb sub 8 g/dl. c. În aprecierea deficienței funcționale se ține seama de: - Severitatea anemiei; - Necesitatea transfuziilor repetate; - Răspunsul la tratament și caracteristicile bolii primare care a generat anemia. ────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ/GRAVĂ ├───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT/GRAV ────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │Forme ușoare cu Hb între │Forme moderate cu Hb │- Anemie severă cu Hb sub │10-12 gr%, cu răspuns │între 8-10 gr% cu răspuns│ 8 gr%;

ANEMII │imediat și persistent la │favorabil la tratament, │- Forme cu complicații, │tratament corespunzător. │fără complicații. │ tromboze, hemoragii │ │ │repetate, mielodisplazie; │ │ │- Forme care necesită │ │ │transfuzii frecvente. ────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── * Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantității de fier din hematii. ** Este o anemie datorata tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B(12)/de acid folic.

a. Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor; b. Durata de viață a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize ușoare, până la 5-10 zile în hemolize severe; c. Forme de anemie hemolitică: - sferocitoză ereditară, - eliptocitoză ereditară, - hemoglobinuria paroxistică nocturnă, - hemoglobinopatii (talasemia majoră și minoră), - enzimopatii, - autoimune, - methemoglobinopatii. III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID* 1. Boala Hodgkin** ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── Clinic: │Formele în │În formele cu │-Formele în evoluție│În formele - adenopatii periferice │remisiune │remisiune │în perioadele de │diseminate cu și/sau profunde; │completă. │incompletă. │acutizare (cel puțin│casexie - hepatosplenomegalie; │ │ │6 luni de la │neoplazică care - febră; │ │ │inițierea tratamen- │împiedică - prurit; │ │ │tului fazei acute); │autoservirea, - scădere ponderală; │ │ │- În formele cu │autoîngrijirea și Paraclinic: │ │ │complicații │autogospodărirea. - biopsie ganglionară │ │ │viscerale. │ (criteriu major); │ │ │ │ - electroforeză- │ │ │ │ imunelectroforeză; │ │ │ │ - hemoleucogramă; număr │ │ │ │ de trombocite; │ │ │ │ - VSH; │ │ │ │ - Fibrinogenemie. │ │ │ │ - CT pentru stadializare. │ │ │ │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

N.B. Evoluția cuprinde 4 stadii: - Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate; - Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeași parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate; - Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra și subdiafragmatice; - Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: maduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă. * Se referă la: 1. B. Hodgkin 2. Limfoame Nonhodgkiniene 3. Mielomul multiplu 4. B.Waldenstrom (macroglobulinemia) ** a. Este determinată de proliferarea malignă a unei clone celulare, probabil din seria limfoidă cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacții celulare polimorfe granulomatoase. b. Post terapeutic pot apare remisiuni de lungă durată, care pot fi complete (dispariția ganglionilor și a semnelor biologice) sau incomplete (dispariția sau reducerea adenopatiilor cu VSH și fibrinogen crescute). 2. Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)* ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── Clinic: │În formele cu │În remisiuni │- În formele cu │În formele cu - Febră; │celule mici, cu │incomplete și │remisiuni │invazie - Pierdere ponderală; │remisiune de │de durate mai │incomplete, de │medulară, - Adenopatii (70% din │durată crescută. │scurte, mai ales │scurtă durată; │hepatică, sistem cazuri); │ │în formele cu │- Cele rapid evolu- │nervos central - - Splenomegalie (30% din │ │malignitate │tive (în special │care impiedică cazuri); │ │medie. │LNH cu malignitate │autoservirea, - Hepatomegalie (30-50% │ │ │mare); │autoîngrijirea și din cazuri). │ │ │- În determinările │autogospodărirea. Paraclinic: │ │ │viscerale. │ - Examen histologic │ │ │ │ (criteriu major): │ │ │ │ - LNH cu limfocite │ │ │ │ mici cu evoluție │ │ │ │ lentă de câțiva ani, │ │ │ │ - LNH cu malignitate │ │ │ │ medie, │ │ │ │ - LNH cu malignitate │ │ │ │ mare, cu prognostic │ │ │ │ sumbru. │ │ │ │ - VSH; │ │ │ │ - Fibrinogenemie; │ │ │ │ - Electroforeză- │ │ │ │ imunoelectroforeză; │ │ │ │ - Hemoleucogramă; │ │ │ │ - Număr trombocite; │ │ │ │ - Examen neurologic; │ │ │ │ - RMN; │ │ │ │ - Computer tomograf; │ │ │ │ - Ecografie hepatică. │ │ │ │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── * Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparținând sistemului imunitar. Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic. Evoluție în patru stadii (vezi B. Hodgkin). 3. Mielomul multiplu* ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── Criterii majore: │În stadiul I, │În stadiul II, │În stadiul III, cu │În formele cu - Plasmocitoză tisulară; │în remisiune, │cu fracturi │complicații │sindrom de - Plasmocitoză medulară │după tratament. │consolidate │osoase, renale, │compresiune

peste 30%; │ │corect, cu anemie│infecțioase etc. │medulară sau - Componenta M (IgG>3,5 │ │ușoară, cu │ │paralizii sau

gr%, │ │afectare renală │ │insuficiență IgA>2gr%, eliminare de │ │incipientă. │ │renală gravă, proteina │ │ │ │ceea ce conduce Bence Jons (BJ)>2gr/24h). │ │ │ │la pierderea Criterii minore: │ │ │ │capacității de - Plasmocitoză medulară │ │ │ │autoservire, a între 10-30%; │ │ │ │capacității de - Componentă M cu valori │ │ │ │autoîngrijire și a mai scăzute decât în │ │ │ │capacității de criteriile majore; │ │ │ │autogospodărire. - Leziuni osoase; │ │ │ │ - Scăderea imuno- │ │ │ │ globulinelor normale. │ │ │ │ - Hemoleucogramă,calcemie,│ │ │ │ creatinină, ac uric. │ │ │ │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

NB În remisiuni: - scade componența monoclonală cu 50-75% și eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%, - se stabilizează leziunile osoase și - se normalizează calciul seric. Evoluție stadială (trei stadii): I. Hb>12gr% a. Ca seric normal b. Leziuni osoase absente c. IgG sub 5gr%, IgA sub 3gr% d. Proteina BJ în urină sub 4gr/24h II. Intermediar între I-III III. Hb<8gr% Ca seric peste 12mg% Complicații specifice * a. Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficiență medulară și insuficiență renală. b. Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficiență renală, infecții, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervascozitate. c. Durata medie de viață în formele netratate este de peste 7 luni, la cei tratați, peste 30 de luni. 4. Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)* ──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │

DEFICIENȚĂ MEDIE │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ │

ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │

HANDICAP MEDIU │

HANDICAP │ │

ACCENTUAT ──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────── Clinic: │-În perioada de remisiune;│- În forme avansate cu -Adenopatii; │- În forme cu anemie │sindrom hemoragic ce - Hepatosplenomegalie; │ moderată; │duce la anemii - Fenomene hemoragipare cutaneomucoase; │- În formele cu determi- │pronunțate; - Sindrom de hipervascozitate sanguină; │ nări viscerale reduse. │- În forme complicate - Tulburări de memorie și orientare; │ │cu insuficiență - Somnolență. │ │cardiacă sau Paraclinic: │ │insuficiență renală. - Anemie cu prezența de rulouri de │ │ hematii pe frotiu; │ │ - Creștere mare a proteinemiei- │ │ Electroforeză proteine │ │ - Crește VSH; │ │ - Creșterea IgM și a vâscozității serice; │ │ - Teste psihologice (cognitive); │ │ - Uree, creatinină, acid uric. │ │ - Medulogramă; │ │ - PBO │ │ ──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────── * a. Este produsă prin proliferarea maligna a seriei limfo-plasmocitare și se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creșterea monoclonală de IgM și fenomene de hipervascozitate sangvină; b. Apare de obicei la vârstnici; c. Durata supraviețuirii este variabilă. IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE COAGULARE* 1. Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)** ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── Clinic: │Forme în │Forme în │În formele severe cu│În formele -Sângerări cutaneomucoase;│remisiuni cu │remisiune │trombocite sub │severe cu - Absența splenomegaliei. │trombocite mai │incompletă cu │50.000/mmc, cu │sângerări în Paraclinic: │mult de │trombocite între │sângerări la traume │SNC, cu deficit - Număr trombocite în │150.000/mmc. │70.000- │minime sau spontan. │motor de tip sângele periferic: │ │150.000/mmc. │ │paretic sau plegic. trombocitopenie cu │ │ │ │ număr mai mare de │ │ │ │ megacariocite; │ │ │ │ - Mielograma (puncție │ │ │ │ osoasă): megacariocite │ │ │ │ normale sau crescute în │ │ │ │ măduva osoasă; │ │ │ │ -Determinare de anticorpi │ │ │ │ antitrombocitari; │ │ │ │ - Teste de coagulare- │ │ │ │ sângerare. │ │ │ │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

De reținut: a. la un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări, b. între 30.000-50.000/mmc apar sângerări la traume minime, c. trombocite sub 30.000/mmc -apar sângerări cutaneo-mucoase, d. trombocite sub 10.000/mmc -se constituie sindromul hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC. * Se referă la: 1) Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI) 2) Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării Hemofilia A și B 3) Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării 4) B. Von Willebrand 5) Trombofilii ereditare (primare) ** a. Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitări, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic. b. Durata de viață, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%. 2. Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării Hemofilia A și B prin deficit de factor VIII și IX ai coagulării A fost tratată la Cap. 7 - Evaluarea afectării funcțiilor de statică, locomoție sau/și gestualitate - prin care devin handicapante 3. Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmatici ai coagulării ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

SINDROAME │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HEMORAGICE ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT/GRAV ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── - Deficit de factor I (hipo │În formele fără │În formele medii │În situația hemoragiilor sau afibrogenemia) și │complicații │fără limitarea │intracraniene, în raport deficit de factor II │hemoragice. │ortostatismului, │de intensitatea și (hipoprotrombinemie), au │ │locomoției sau/și │sechelele motorii de tip de obicei o evoluție │ │gestualității. │paretic sau plegic. benignă; │ │ │ - Sindrom Owren │ │ │ (hipoproaccelerinemie) │ │ │ în general benign; │ │ │ - Parahemofilie Alexander │ │ │ cu hemoragii articulare │ │ │ mici, puțin importante; │ │ │ -Deficit de factor XIII, în │ │ │ general benign dar pot │ │ │ apare hemoragii │ │ │ intracraniene. │ │ │ ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

4. Boala Von Willebrand (BvW)* ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── - TS alungit; │În cazuri │În formele în care │În formele cu hemoragii - Scăderea nivelului │asimptomatice cu │episoadele │severe ce survin după factorului VIII C și a │modificări │hemoragice survin │traumatisme minore, în factorului vW(Ag); │hematologice de mică │relativ frecvent dar │hemartroze sau - Deficiența agregării │intensitate sau în │răspund favorabil │hematoame profunde, plachetare. │situația unor │la tratament. │care necesită tratamente Clinic: │evenimente │ │substitutive prelungite. - evenimente hemoragice │hemoragice mucocutanate │ │ diverse cutaneo-mucoase, │ce survin rar │ │ în forme ușoare ale bolii; │și răspund prompt la │ │ - hemartroze sau hematoame │tratament. │ │ profunde, în formele severe;│ │ │ - hemoragii severe după │ │ │ traumatisme, intervenții │ │ │ chirurgicale sau extracții │ │ │ dentare. │ │ │ │ │ │ NB. Intensitatea manifestă- │ │ │ rilor hemoragice poate │ │ │ scădea cu vârsta sau în │ │ │ cursul sarcinii. │ │ │ Sunt și cazuri asimptomatice│ │ │ Deficiența funcțională este │ │ │ determinată de: │ │ │ - Frecvența și gravitatea │ │ │ manifestărilor hemoragice, │ │ │ - Sechelele pe care le │ │ │

produc, │ │ │ - Răspunsul la tratament. │ │ │ ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── * a. Este o deficiența ereditară a factorului vW cu transmitere de tip autosomal și expresie fenotipică variabilă chiar și între membrii aceleași familii. b. Factorul vW asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul și stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C). c. Tratamentul se instituie odată cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorări invazive, de extracții dentare sau intervenții chirurgicale. d. Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos. În cele severe se recurge la substituție (plasma proaspată congelată, crioprecipitate concentrate de F VIII C și FvW). 5. Trombofilii ereditare (primare)* Tromboze unice sau recurente (venoase sau/și arteriale) sau predispoziții pentru accidente trombotice generate de o stare latentă și permanentă de hipercuagulabilitate plasmatică de cauză ereditară. Mutațiile genetice implică: - Anomalii ale unor factori de coagulare (mutația genei protrombinei și a genei factorului V și rezistența la proteina C activată), - Deficiența inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, anitrombina III s.a.), - Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficiența plasmogenului și a inhibitorului său), - Hiperhomocisteinemia. Studii populaționale au evidențiat frecvența ridicată a anomaliilor protrombinei, a factorilor V, a hiperhomocisteinemiei și a inhibitorilor proteinei C, proteinei S și a antitrombinei III. Transmiterea este de tip autosomal. Accidentele trombotice pot să apară din mică copilărie sau la adulții tineri. Sunt mai frecvente la hemozigoți sau la dublu heterozigoți. Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioară, mezenterică, cerebrale, renale, hepatice). Factori predispozanți pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lăuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase. După diagnostic, pacienții trebuie anticoagulați toată viața. ────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────

DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ │

DEFICIENȚĂ GRAVĂ ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────

HANDICAP MEDIU │

HANDICAP ACCENTUAT │

HANDICAP GRAV ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────── În formele cu tromboze de │În formele cu accidente │În formele cu accidente trombotice intensitate redusă, unice sau │trombotice repetate, în care se │cu sechele durabile, în special recurente, care nu lasă sechele │implică teritorii venoase │cerebrale care împiedică durabile. │profunde, în formele cu necroză │autoservirea, autoîngrijirea și │cutanată │autogospodărirea. ────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴──────────────────────────────────── * Deficiența funcțională este determinată de: - frecvența și intensitatea accidentului trombotic, - teritoriile venoase afectate, - manifestarile clinice specifice, - tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice, - sechelele induse de accidentele trombotice. V. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant - auto sau allo transplant)

DEFICIENȚĂ

MEDIE

HANDICAP

MEDIU

La formele fără complicații (apreciate de medicul

curant).

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Status post auto sau allo transplant de celule Stem

hematopoetice în care hematopoeza post transplant este

cu deficit (grefare cu deficit). Se evidențiază:

- Trombocitopenie (ușoară-moderată),

- Leucopenie (ușoară-moderată),

- Anemie (ușoară-moderată) - care nu necesită

tratament substitutiv în condiții bazale prin

hipoplazie medulară datorată unei grefe insuficiente

în ceea ce privește cantitatea de celule Stem conținute

DEFICIENȚĂ

GRAVĂ

HANDICAP

GRAV

Status post auto sau allo transplant de celule Stem

hematopetice în care există complicații legate de

regimul de condiționare:

- cataractă secundară corticoterapiei și/sau iradierii

corporale totale;

- complicații neurologice tardive, secundare iradierii

craniene, chimioterapiei sau neurotoxicității unor

medicamente;

- disfuncții pulmonare, cardiace, hepatice și/sau

renale, considerate a fi secundare procedurii

(tratament și/sau regimului de condiționare);

- boala malignă a cărei apariție poate fi legată de

procedura de transplantare (iradiere corporală totală,

deficiență imună secundară transplantului, infecțiilor,

medicației imunosupresoare);

- existența bolii de grefă contragazdă, indiferent de

forma și/sau întinderea sa (organele interesate) în

cazul allo transplantului;

- hematopoeză post transplant cu defect (grefare cu

defect) cu bi- sau pancitopenie moderată/severă

(trombocitopenie, leucopenie sau anemie) care necesită

tratament substitutiv lunar, prin hipoplazie medulară

datorită unei grefe insuficiente în ceea ce privește

cantitatea de celule Stem conținute.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI*

HANDICAP

UȘOR

Locuri de muncă cu solicitări

energetice de intensitate redusă

și medie.

Participare fără restricții cu

condiția monitorizării medicale

și administrării tratamentului

adecvat alterării sistemului

hematologic.

HANDICAP

MEDIU

- Activități cu solicitări de

intensitate redusă și medie,

cu program normal sau redus, fără

expunere la toxice cu acțiune pe

sistemul hematopetic, fără risc

de traumatizare fizică, fără

expunere la factori fizici

nefavorabili de mediu;

- Capacitatea de adaptare la

efort este limitată parțial;

- Se recomandă evitarea

suprasolicitării cu activități

suplimentare la locul de muncă.

- Măsuri de reducere a efortului

fizic prin utilizarea unor

auxiliare tehnico-mecanice de

ridicare și transport a

greutăților;

- Adaptarea utilajului de lucru

pentru a reduce solicitarea

posturală, gestuală și poziția

forțată în muncă;

- Ajustarea mediului fizic

ambiant pentru a se evita

expunere la un microclimat cu

substanțe toxice cu acțiune pe

sistemul hematopetic, cu risc de

traumatizare, accidentare;

- Asigurarea unui loc de muncă

fără regim impus cu posibilitatea

alimentației fracționate (mese

mici și repetate);

- Sprijin pentru monitorizarea

medicală.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Au în general limitată

capacitatea de efectuare a unor

activități organizate datorită

capacității reduse de adaptare

la efort;

- Conservarea, în cea mai mare

parte, a capacității de

autoservire și autoîngrijire.

- Sprijin pentru posibilitatea

efectuării unor activități de

colaborare pentru profesiunile cu

pregătire superioară, cu rol

psihoterapeutic, după principiul

«cum și cât poate»;

- Sprijin pentru monitorizarea

medicală și asigurarea

tratamentului, în funcție de

tulburările morfofuncționale.

HANDICAP

GRAV

- Lipsa capacității de a presta

orice activitate profesională,

indiferent de nivel de solicitare

și condițiile de desfășurare;

- Lipsa capacității de auto- îngrijire autoservire și

autogospodărire.

- Necesită asistent personal.

- Sprijin familial și comunitar

pentru cooperarea la monitori- zarea medicală, la serviciile de

specialitate, ambulatorii sau

spitalicești;

- Sprijin pentru asigurarea

tratamentului substitutiv

corespunzător și urmărirea

eficienței.

* Elemente valabile în toate afectările funcțiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectată) C. FUNCȚIILE SISTEMULUI IMUNITAR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBANDIT * ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - Testul infecției HIV │În infecția HIV │În stadiul clinico│Formele cu deficien-│În formele cu pozitiv (Ac anti- HIV); │asimptomatică │imunologic A2, │ță globală accentua-│deficiență globală - Stabilirea categoriei │cu test HIV │infecție HIV │tă, cu manifestări │gravă, cu imunologice bazată pe │pozitiv (pentru │simptomatică │diverse datorită │manifestări variate numărul de limfocite │Ac anti-HIV). │(categoria B1 și │imuno-depresiei (de │și cu evoluție CD4 și pe procentul │Categoria A1 │A2) cu manifestări│exemplu: candidoză, │progresivă (de acestora din totalul │ │clinice datorită │febră mai mult de o │exemplu: limfocitelor (CDCAtlanta/ │ │infecției sau │lună și repetată, │leucoencefalopatie 1994) │ │scăderii imunită- │herpes Zoster │multifocală, - Categorii, după celule │ │ții celulare, │recidivant, neuro- │septicemii recu- CD(4) ± æ/l │ │de ex: │patii periferice, │rente cu salmonella 1. = ≥ 500 │ │- Angiomatoză, │inflamații sau │netifoidică, 2. = 200-499 │ │- Candidoză oro- │abcese pelvine, │toxoplasmoză 3. = <200 indicator │ │ faringiană, │pneumonii recurente)│cerebrală, celular de SIDA; │ │- Candidoză │care se corelează cu│sindromul de - Investigații variate în │ │vulvo-vaginală, │stadiile clinico- │emaciere HIV, funcție de modificările │ │- Herpes Zoster, │imunologice A2, B1 │febră continuă, structurale specifice │ │- Trombocitopenie │și B2 la adulti

│diaree cronică), infecției HIV și celor │ │ idiopatică, │confirmare de către │corespunde stadi- oportuniste; │ │- Boli inflamato- │laborator a infecți-│ilor clinico- - Investigații sociale. │ │rii pelvine. │ei HIV. │imunologice │ │ │ │A3, B3, C1, C2 și │ │ │ │C3 la adult, │ │ │ │suprapunându-se cu │ │ │ │diagnosticul de │ │ │ │SIDA. │ │ │ │Este obligatorie │ │ │ │confirmarea de │ │ │ │către laborator a │ │ │ │infecției HIV ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicațiile specifice și infecțiile oportuniste este necesară recomandara asistentului personal sau a indemnizației de însoțitor. * Se referă la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecția HIV-SIDA Evaluarea deficienței globale în sindromul prin deficit imunitar dobândit se face după ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor), de la Atlanta în anul 1993, pentru adulți, și în anul 1994 pentru copii În evaluare trebuie avute în vedere: a. stadiul clinico-imunologic al infecției HIV-SIDA (intensitatea supresei imunologice) b. infecțiile specifice bolii SIDA - intensitatea tulburărilor funcționale c. infecțiile oportuniste grefate pe organisme fără apărare (rezistentă foarte scăzută sau absentă) SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultimele faze, care timp de ani devine o problemă socială, educativă, comunitară, cu largi implicații ec economice.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

- Orice activitate profesională,

fără limitări.

- Capacitatea de prestație

profesională păstrată.

Participare fără restricții,

cu necesitatea de monitorizare

medicală la Serviciul de boli

infecțioase pentru testare și

tratament adecvat, dacă este

cazul.

HANDICAP

MEDIU

Activități profesionale cu

solicitare redusă, cu normă

întreagă sau jumătate de normă,

în condiții de confort.

Participare cu condiția:

- asigurării unui loc de muncă

cu solicitare redusă,

- dispensarizării pentru

tratament specific antiretroviral

și particularizat manifestărilor.

HANDICAP

ACCENTUAT

După recuperarea episodului acut

sub tratament antiretroviral,

activități profesionale cu

solicitare redusă, cu normă

întreagă sau jumătate de normă,

în condiții de confort.

- Sunt accesibile, în general,

muncile statice, activitățile

de birou/meșteșugărești.

Participare cu condiția:

- asigurării unui loc de muncă

cu solicitare redusă,

-dispensarizării pentru tratament

specific antiretroviral și

particularizat manifestărilor.

HANDICAP

GRAV

În stadiile A3, B3, C1, C2:

-după recuperarea episodului

acut sub tratament antiretroviral

și specific activități

profesionale cu solicitare

redusă, cu normă întreagă sau

jumătate de normă, în condiții

de confort;

- sunt accesibile, în general,

muncile statice, activitățile

de birou/meșteșugărești.

La persoanele cu SIDA stadiul C3- pierderea totală a capacității

de a efectua activități de

autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire din cauza

tulburărilor funcționale severe

și progresive.

În stadiile A3, B3, C1, C2:

Participare cu condiția:

- asigurării unui loc de muncă

cu solicitare redusă,

-dispensarizării pentru tratament

specific antiretroviral și

particularizat manifestărilor.

Necesită asistent personal.

Supraveghere medicală permanentă.

D. FUNCȚIILE SISTEMULUI RESPIRATOR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR* ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - Evaluarea ventilației │VEMS ≥ 60% │VEMS 59-40% │VEMS = 40-30% │VEMS = < 30 % pulmonare (metoda │PaO(2) ≤ 70mmHg │PaO(2)=69-60mmHg │PaO(2)= 59-45 mmHg │PaO(2) < 35mmHg spirografică și │(hipoxie ușoară). │(hipoxie medie). │PaO(2)=44-35 mmHg │PaCO(2) > 70mmHg pneumotahografică) = │ │ │ (severă) │(hipoxie gravă) severitatea disfuncției │ │ │(hipoxie │Hipercapnie ventilatorii │ │ │accentuată/ │ICC dreaptă (CPC). (reducere VEMS față de │ │ │ severă). │ valoarea teoretică sau │ │ │ │ scăderea ventilației │ │ │ │ maxime); │ │ │ │ - Evaluarea globală a │ │ │ │ schimburilor gazoase │ │ │ │ (gazanaliza sângelui │ │ │ │ arterial, în repaus │ │ │ │ și eventual în │ │ │ │ condiții de efort)**; │ │ │ │ - Aprecierea adaptării │ │ │ │ la efort │ │ │ │ (teste de efort) = │ │ │ │ capacitatea maximă de │ │ │ │ prestație

; │ │ │ │ - Mecanică pulmonară; │ │ │ │ - Pletismografie - │ │ │ │ determinarea rezistenței │ │ │ │ la flux │ │ │ │ - Examen radiologic; │ │ │ │ - EKG; │ │ │ │ - CT, RMN (dacă este │ │ │ │ cazul); │ │ │ │ - Examen histologic │ │ │ │ (dacă este cazul). │ │ │ │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── * 1. În afecțiunile respiratorii cronice, contractate precoce (copilărie, adoleșcență până 26 ani), care determină tulburări funcționale permanente sau care riscă să devină permanente, de exemplu: astmul bronsic, anomalii congenitale, agenezie pulmonară parțială, BPOC, pneumopatii interstițiale fibrozante difuze, bronșectazii supurații bronhopulmonare, tuberculoză pulmonară activă, tuberculoză pulmonară operată, sindromul post tuberculos; 2. Cancerul bronho-pulmonar; 3. Transplantul pulmonar. ** Se poate determina: - presiunea parțiala a O(2) în sângele arterial sistemic [PaO(2)]-Valori normale: 78-100mm Hg - presiunea parțială a CO(2) în sângele arterial sistemic [PaCO(2)]-Valori normale: 35-45 (în medie 40 mm Hg) - saturația O(2) a Hb în sângele arterial sistemic [SaO(2)]-Valori normale = 95%

- reducere ușoară 150-110 w - reducere medie 110-80 w - reducere accentuată 80-35 w - reducere gravă < 35w

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Se vor evita activitățile cu

solicitări energetice excesive,

în mediu cu variații termice și

noxe respiratorii.

Asigurarea unor condiții de micro

și macroclimat adecvat în scopul

prevenirii manifestărilor

spastice bronșice - agravării

tulburărilor funcționale în

funcție de structura anatomică

afectată.

HANDICAP

MEDIU

Capacitate redusă de adaptare

la efort.

Sunt indicate activități fără

suprasolicitare fizică, în mediu

de confort, fără expunere la

intemperii, noxe respiratorii

(praf-pulberi), de exemplu:

activități de birou cu pregătire

superioară sau medie sau

activități meșteșugărești.

- Măsuri de adaptare a locului

de muncă pentru a reduce efortul

fizic necesar;

- Preocupare pentru ameliorarea

microclimatului profesional în

cazul existenței unor factori

nefavorabili la locul de muncă.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Sunt indicate activități

statice cu solicitare fizică

redusă.

- Este limitată major capacitatea

de adaptare la efort fizic

datorită hipoxiei.

- Se vor evita expunerea la micro

sau macroclimat necorespunzător,

deplasările posturale pe distanțe

mari sau urcarea de

trepte, care implică efort și

agravează insuficiența

respiratorie.

Este necesară:

- diminuarea efortului fizic prin

mijloace auxiliare tehnico- mecanice de ridicare și

transportare a greutăților;

- asigurarea unor condiții de

micro și macroclimat corespun- zător, fără noxe respiratorii -

mediu uscat, umed, rece, cu

variații termice, cu praf

(pulberi nocive bronho-pulmonare)

- sprijin, din partea agenților

economici, pentru monitorizare

medicală.

HANDICAP

GRAV

Lipsește în totalitate sau

aproape în totalitate capacitatea

de autoservire și autoîngrijire

din cauza insuficienței

respiratorii manifeste/severe

și complicațiilor secundare

(CPC), neinfluențate de acțiunile

recuperatorii particularizate

structurii respiratorii afectate.

- Necesită asistent personal.

- Trebuie să se asigure oxigeno- terapia permanentă (dacă este

cazul).

Capitolul 5 – FUNCȚIILE SISTEMULUI DIGESTIV,

METABOLIC ȘI ENDOCRIN

I. a. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCȚII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREȚIE, ABSORBȚIE-ASIMILAȚIE)* ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - Indicele ponderal │-Denutriție cu │- Sindrom de │-Anemie severă (sub │- Anemie severă (starea de nutriție)

; │deficit ponderal │malabsorbție cu │7 gr%Hb); │(sub 7 gr. Hb %) -Hemograma (Hb gr%); │între 20-25%; │deficit ponderal │- Dereglări severe │rezistență la - Evaluarea malabsorbției:│-Anemie ușoară. │între 25-30%; │de resorbție, │tratament; - Proteinemie, │ │-Anemie cu Hb │malabsorbție- │- Stare de casexie - Ionograma, │ │între 7-10 gr%. │malasimilație, cu │(malabsorbție și - Glicemie, │ │ │denutriție peste │malasimilație pro- - Amilazemie, │ │ │30%; │gresivă și severa) - Amilazurie; ├──────────────────┴──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - Ecografie abdominală; │În stenozele esofagiene confirmate │În stenozele │În tumorile - Examen radiologic │radiologic, cu manifestările de mai │esofagiene strânse │maligne gastroduodeno- │sus care nu se remit complet la │cu gastrostromă; │inoperabile sau intestinal; │tratament (dilatații) și necesită │TM gastrice cu │operabile cu - Endoscopie eso- │tratament chirurgical. │gastrostromă pentru │recidive loco- gastrojejunala │Pentru perioade limitate, până la │alimentație; │regionale sau în (eventual cu │recuperare cu restabilirea │TM de colon, rect, │faze de biopsie ecoghidată); │tulburărilor de nutriție. │sigmoid și alte │generalizare. - Colonosigmoidoscopie; │ │segmente intestinale│ - Rectoscopie; │ │cu colostomă; │ - Irigografie; │ │Cancerul pancreatic │ - CT-RMN; │ │cu rezecții parțiale│ - Examen histopatologic. │ │sau totale, în │ │ │tratament de │ │ │substituție. │ ──────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────── * Se referă la: - unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile: - Gastrectomie largă pentru ADK cu gastrostomă; - TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare. - Rezecția unor segmente intestinale pentru TM cu colostomă, anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis (definitive), - pancreatectomie parțială sau totală pentru TM, - stenoze esofagiene strânse, de cauză diversă, care necesită dilatații, esofagoplastii, protezare, gastrostomă pentru alimentație. ** Parametrii funcționali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările morfologice și biochimice induse, precum și de datele antropometrice în funcție de care se stabilește echilibrul ponderal.

Indicele ponderal ideal se stabilește după formula Lorencz: X=A cm-100- (Acm-150)/4, unde Acm = înalțimea individului în cm

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Independența în exercitarea

activităților profesionale

Participare fără restricții

HANDICAP

MEDIU

Activități fără efort fizic mare,

în mediu fără variații de

temperatură precum și fără

substanțe toxice digestive,

în ritm liber.

- Asigurarea unor locuri de muncă

fără efort fizic mare, fără

expuneri la un micro sau

macroclimat necorespunzător;

- Asigurarea unor pauze pentru

hrănire.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Activități fără efort fizic,

în mediu fără variații de

temperatură, precum și fără

substanțe toxice digestive, în

ritm liber;

- Activități care nu impun

deplasări posturale, mers pe

plan înclinat.

- Măsuri de reducere a efortului

fizic și de evitare a activității

în mediu nefavorabil, în scopul

prevenirii agravărilor;

- Măsuri pentru ajustarea

mediului ambiant fizic;

- Regim de muncă adecvat pentru

asigurarea meselor fracționate;

- Măsuri igienico-sanitare.

HANDICAP

GRAV

- Necesită ajutor periodic pentru

igiena corporală, autoservire și

pentru activitățile de zi cu zi.

- Necesită asistent personal.

- Ajutor pentru activitățile

cotidiene (autogospodarire)

pentru perioade variabile, în

funcție de evoluție, agravarea

structurilor afectate, răspunsul

la tratament, cooperarea la

acțiunile medico-sociale de

recuperare;

- Asigurarea de pungi speciale

pentru persoanele cu gastrostomă,

colostomă.

I. b. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR HEPATICE* ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - Anamneză; │În formele │- În formele │- În formele active │- Ciroze hepatice - Examen clinic; │stabilizate sau │moderat active │de hepatite cronice,│(clasa Child Pugh - Ecografie abdominală; │persistente, │sau ciroze │cu semnele clinice │C) cu hipertensiune - (Ex radiologic │neevolutive, cu │hepatice │specifice (ficat │portală

esofagian); │hepato- │compensate, │mare/mic, indurat, │ireductibilă, - Ex endoscopic; │splenomegalie │(Child Pugh A) │sau/și │hemoragii - CT-RMN; │moderată, fără │fără fenomene de │splenomegalie) cu │digestive repetate - Puncție bioptică │semne de │hipertensiune │fenomene de │(rupere de varice hepatică; │insuficiență │portală; │hipersplenism, │esofagiene sau prin - Ex histopatologic; │hepatică (teste │-Teste paraclinice│ecografie cu │tulburări de crază - Hemogramă completă; │biologice în │alterate la nivel │modificări imagisti-│sanguină), cu - Indice de protrombină; │limite normale sau│mediu; │ce caracteristice │fenomene de - Electroforeză, │slab pozitive, │- Purtător de │și teste biologice │encefalopatie imunelectroforeză, │dominant │AgHBs sau AcHVC. │alterate │hepatică, cu prezența de anticorpi, │de activitate │ │semnificativ; │episoade de - Enzimogramă; │mezenchimală). │ │purtător de AgHBs │insuficiență -Bilirubinemie, glicemie, │ │ │sau AcHVC, răspuns │hepatică acută și creatininemie; │ │ │parțial sau fără │insuficiență -Determinare AcHVC în ser;│ │ │răspuns la acțiunile│hepato-renală; -Determinare AgHBs în ser;│ │ │de recuperare. │- Adenocarcinom │ │ │ │hepatic sau cancere NB. 70-80% dintre │ │ │- Ciroze hepatice, │primitive hepatice hepatitele cronice și 40% │ │ │decompensate │cu agravare progre- dintre ciroze au │ │ │parenchimatos │sivă și pierdere drept cauze VHC. │ │ │sau/și vascular, cu │ponderală continuă. │ │ │varice esofagiene │Au pierdută capaci- │ │ │(radiologic sau │tatea de autoservi- │ │ │endoscopic) cu │re și necesită │ │ │semne de │îngrijire permanen- │ │ │hipertensiune │tă din partea │ │ │portală (circulație │altor persoane. │ │ │colaterală sau/și │ │ │ │ascită) cu frecven- │NB. În transplantul │ │ │ță periodică, │hepatic (total sau │ │ │reductibilă. │parțial) în primele │ │ │(clasa Child Pugh │12 luni, apoi în │ │ │B și C) │funcție de bilanțul │ │ │ │clinic și paraclinic │ │ │ │postoperator în │ │ │ │dinamică, de │ │ │ │eventualele │ │ │ │fenomene de │ │ │ │respingere și │ │ │ │complicații │ │ │ │postoperatorii. ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── * Se referă la: afecțiuni cronice hepatice indiferent de etiologie: -hepatite cronice și ┐ > contractate precoce(copilarie adolescenta -ciroze hepatice ┘ până la 26 ani) -cancer hepatic primar sau secundar, -transplant hepatic total sau parțial. ** Parametrii funcționali se vor selecta în raport de structurile și funcțiile hepatice afectate și de natura afecțiunii.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Pot desfășura orice activitate

profesională cu evitarea

locurilor de muncă care impun

efort fizic mare și contact cu

substanțe hepatotoxice.

- Participare fără restricție

cu evitarea locurilor de muncă

cu solicitări fizice mari;

- Asigurarea unor condiții de

microclimat profesional

corespunzător, fără factori

nocivi

(substanțe hepatotoxice).

HANDICAP

MEDIU

Vor fi orientați sau îndrumați

profesional spre locuri de muncă

adecvate, fără solicitări fizice

și psihice mari, sarcini

suplimentare, muncă în ture,

muncă de noapte, în ritm impus,

precum și într-un mediu

inadecvat, cu factori toxici.

Preocupare pentru orientarea

profesională sau îndrumarea spre

locuri de muncă fără solicitare

fizică și psihică mare, ritm

liber, fără ture de noapte,

într-un microclimat fără factori

nocivi (hepatotoxici).

HANDICAP

ACCENTUAT

- Tulburările funcționale de

intensitate accentuată contrain- dică prestarea oricărei

activități profesionale;

- Au conservată capacitatea de

autoservire, autoîngrijire și,

în mod limitat, pe cea de

autogospodărire.

- Necesită sprijin pentru

efectuarea activităților

cotidiene care solicită efort

fizic și deplasări posturale;

- Sprijin pentru monitorizarea

medico-socială.

HANDICAP

GRAV

- Lipsește capacitatea de

prestare a unei activități

profesionale indiferent de

nivelul de solicitare și

condițiile de muncă;

- Lipsește capacitatea de

autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire.

- Necesită asistent personal.

- Sprijin pentru cooperare la

monitorizare medicală.

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCȚII METABOLICE*) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │ACCENTUATĂ/GRAVĂ

FUNCȚIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │ ACCENTUAT/GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── 1. Examene paraclinice: │- În formele cu │─ În formele care │În formele │- În formele cu a. -glicemie à'61 jeun, │echilibru │se pot echilibra │dezechilibrate │complicații repetate, peste 130 mg/dl;│glicemic cu │din punct de │metabolic, │specifice b.-glicemie venoasă după │profil glicemic │vedere glicemic │instabile, cu/fără │(microangiopatice) testul de toleranță la │convenabil, fără │- Cu tulburări de │fenomene de │manifeste pe un glucoză (dacă este cazul) │complicații │reglare │decompensare │organ țintă sau pe de cel puțin 170mg/dl │(funcția renală │simpaticopar- │metabolică (tip │mai multe organe (săgeată hiperglicemică) │normală, FO │simpatic │hipoglicemic- │predilecte sau cu sau 130mg/dl după 2 ore; │normal, examen │-Hipotensiune │cetocetonic), │microangiopatie c.-glicozurie de minimum │neurologic │ortostatică; │necomplicate, │periferică 5gr la mie în urină din │normal, indici │- Cu complicații │pentru perioada │(artropatia 24 de ore; │oscilometrici │incipiente │necesară │Charcot-picior -examen sumar urină │normali); │microangiopatice, │echilibrării. │diabetic)- în (densitate, albumină, │- Necesar de │cu modificări │ │funcție de corpi cetonici); │insulină │nesemnificative │ │intensitatea -dozare albumină în urină │administrat în │(microalbuminurie │ │tulburărilor (dacă este cazul); │două prize. │în repaus dozabilă│ │morfofuncționale. -creatinină, uree, acid │ │la efort) │ │ uric; │ │- Necesar de │ │NB. Pentru -examen oftalmologic (FO, │ │insulină │ │evaluare vezi AV, câmp vizual); │ │repartizat în trei│ │criteriile -examen neurologic; │ │prize. │ │stabilite pentru -oscilometrie- eco │ │ │ │afectarea funcției Dopller-indice oscilome- │ │ │ │respective tric membre inferioare │ │ │ │(funcției vizuale, 2. Examen clinic │ │ │ │urinare, de │ │ │ │mobilitate, │ │ │ │statică și │ │ │ │locomoție) ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── ----------- Notă

*) Se referă la diabetul zaharat tip I, juvenil sau al adultului tânăr până la 26 ani).

NB. Diabetul zaharat tip I este o boală metabolică, de cele mai multe ori determinată genetic, cu evoluție cronică stadială, în care lipsa sau scăderea insulinei eficiente determină scăderea glucozei celulare urmată de hiperglicemie care, dacă nu este corectată, antrenează perturbări ale metabolismului lipidic, protidic și ale echilibrului hidro-electrolitic. Aceste perturbări, după o perioadă variabilă, în funcție de o serie de factori favorizanți/determinanți, medico-psiho-sociali, conduc la apariția complicațiilor metabolice, cardiovasculare, oftalmologice, renale, infecțioase. - Cu cât diabetul este depistat la o vârstă mai tânără (copilarie), cu atât prognosticul este mai rezervat

Notă

**) Vor fi selectate și aprofundate investigațiile paraclinice în funcție de echilibrul metabolic și decelarea complicațiilor specifice (microangiopatii cu localizare oculară, renală și plăcută neuro-motorie)

NB. - Examenele paraclinice de la pct. 1, lit. a, b și c au importanță majoră pentru controlul terapeutic. - Examenul clinic în diabetul tip I necomplicat are importanță minoră.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

- Loc de muncă corespunzător,

cu solicitare energetică redusă

și psihică medie, în condiții

ambientale corespunzătoare;

- Evitarea activității în ture,

munca de noapte, la înălțime,

lângă foc, unelte în mișcare,

siguranța circulației;

- Ritm liber cu pauze de masă

pentru administrarea insulinei.

- Asigurarea unui loc de muncă

adecvat, în aceeași profesie sau

îndrumare profesională spre

activități care nu se desfășoară

la înălțime, lângă foc, unelte în

mișcare și care nu impun

suprasolicitare vizuală;

- Sunt contraindicate

activitățile care pot periclita

siguranța circulației;

- Asigurarea pauzei de masă

pentru mese fracționate și

administrarea necesarului de

insulină;

- Monitorizarea medicală la

Centrul Antidiabetic (CAD)

pentru urmărirea echilibrului

metabolic și prevenirea apariției

complicațiilor specifice.

HANDICAP

MEDIU

NB. Pentru adolescenți, orientarea și formarea profesională pentru

profesiuni care:

- nu impun suprasolicitarea analizatorului vizual (activități

de precizie)

- impun activități în mediu cald,

- se desfășoară la înălțime,

- impun deplasări posturale frecvente,

- necesită solicitare fizică și psihică intensă.

HANDICAP

ACCENTUAT

Incapacitate tranzitorie de

desfășurare a oricărei activități

profesionale pe perioada necesară

echilibrării metabolice,

stabilirii necesarului de

insulină și de hidrați de carbon

(regim igienodietetic).

- Ajutor din partea

familiei pentru respectarea

regimului alimentar și

administrarea la timp a

cantității de insulină;

- Monitorizare la CAD pentru

echilibrare și prevenirea

complicațiilor specifice.

NB. După echilibrarea

homeostaziei glicemice,

îndrumarea sau orientarea

profesională spre locuri

de muncă sau profesiuni

compatibile cu respectarea

indicațiilor și

contraindicațiilor prevăzute

pentru persoanele cu handicap

ușor și mediu.

HANDICAP

GRAV

Stabilite pentru afectarea

funcțiilor: vederii, urinare,

mobilității, staticii și

locomoției.

- Vezi capitolele respective;

- Necesită asistent personal.

III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR ENDOCRINE 1. Evaluarea gradului de handicap în hiperfuncția hipofizară (tumora hipofizară secretantă de GH - hormon de creștere)*) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── Examen endocrin: │Încadrare în │-Tumoră │-Tumoră hipofizară │Tumoră hipofizară - modificarea fizionomiei;│tablou clinic și │hipofizară oprită │evolutivă, aflată │cu: - creșterea de volum a │paraclinic │în evoluție, │în tratament │- sechele extremităților; │incomplet, în │spontan sau după │antihormonal │oftalmologice - visceromegalie; │tratament │tratament specific│complex sau │grave - sindrom clinic tumoral │simptomatic. │(Roentgen terapie,│-Tumoră hipofizară │(cecitate practică cerebral; │ │hormonoterapie │recent stabilizată │sau - tulburări de metabolism │ │antisecretorie │cu tulburări │absolută) sau glucidic (DZ tip II); │ │sau intervenție │hormonale │- tulburări - tulburări hormonale │ │chirurgicală); │secundare, parțial │neurologice secundare paraclinic; │ │-Fără semne │echilibrate prin │grave sau - creștere hormon GH în │ │neurologice sau │tratament │- tulburări ser și în LCR; │ │oftalmologice; │substitutiv sau │metabolice - CT, RMN și radiografie │ │- Tulburări │-Tumoră hipofizară │grave (casexie de sea turcească - │ │echilibrate prin │oprită în evoluție │hipofizara) care tumoră hipofizară în std. │ │tratament │după tratament sau │necesită îngrijire I-IV (Hardy); │ │hormonal │spontan, însă cu │permanentă din Examen oftalmologic: │ │substitutiv. │sechele │partea altei - Tulburări de câmp │ │ │neurologice, │persoane. vizual, │ │ │oftalmologice sau │ - Hemianopsie, │ │ │endocrine │ - Scotoame; │ │ │accentuate sau │ Examen neurologic: semne │ │ │-Tumoră hipofizară │ de hipertensiune │ │ │cu examen │ intracraniană; │ │ │histopatologic de │ EEG; │ │ │malignitate, în │ Examen histopatologic. │ │ │tratament specific │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── --------- Notă

*) Se referă la acromegalie - tumoră hipofizară secretantă de GH (hormon de creștere) la adult.

2. Evaluarea gradului de handicap în hipofuncția hipofizară a. Nanismul hipofizar*) ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── Clinic și paraclinic: │-Tulburări de │-Tulburări de │- Tulburări de - hipotrofie staturală; │gestualitate și │gestualitate - │gestualitate și - antropometrie armonioasă; │locomoție ușoare; │locomotorii de │locomotorii accentuate; - schelet gracil; │- Talie 1,49-1,40 m; │intensitate medie; │-Talie sub 1,29 m; - musculatură hipotrofică; │-Performanțe │- Talie 1,39 -1,30 m; │- Performanțe - facies infantil; │intelectuale │-Performanțe │intelectuale - dozări hormonale (hormon │normale. │intelectuale │normale; GH, gonadotropi, tiroidieni,│ │normale. │-Deficit al hormonilor corticotropi); │ │ │hipofizari: - măsurătoarea taliei; │ │ │- Gonadotropi= - teste psihologice (QI); │ │ │infantilism - EKG, tensiune arterială. │ │ │sexual, │ │ │- Tireoptropi=mixedem │ │ │secundar, │ │ │- Corticotropi │ │ │= hipotensiune │ │ │arterială = │ │ │performanță de efort │ │ │scăzută. │ │ │ │ │ │NB. Intensitatea │ │ │tulburărilor hormonale │ │ │asociate se cuantifică │ │ │după criteriile │ │ │stabilite pentru │ │ │afectarea funcției │ │ │respective. │ │ │ ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── ------------ Notă

*) Se referă la insuficiența hipofizară de GH (hormon de creștere) sau tulburări la nivelul receptorilor periferici prin GH insuficient în perioada de creștere somatică cu hipotrofie staturală armonioasă, prezentând un deficit statural mai mare de 3 derivații standard (3DS) față de media de înălțime pentru generația respectivă de vârstă, uneori asocieri de insuficiență hipofizară pluritropă (panhipopituitarism).

b. Condrodisplazia*) ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT ────────────────────────────┼────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── Examen clinic: │În evaluarea deficienței funcționale și a gradului de handicap se - Hipotrofie staturală; │vor avea în vedere: - Antropometrie dizarmonică;│ - criteriile stabilite pentru afectarea mobilității articulare, - Hipotrofia extremităților │ (artropatia condrodisplazică determina tulburări de toracale și pelviene; │ realizare a variantelor posturale și a gestualității), - Mobilitatea articulațiilor│ - criteriile de înălțime prezentate în insuficiența hipofizară scapulohumerale-coxofemurale│ (nanismul hipofizar). limitate prin artropatii │ secundare; │ Examene paraclinice: - │ prezentate la nanismul │ hipofizar. │ ────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── --------- Notă

*) Hipotrofie staturală disarmonică prin lipsa receptorilor pentru GH la nivelul cartilajelor de creștere ale extremităților toracale și pelviene, cu artropatii secundare.

c. Sindrom Sheehan*) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── Examen endocrin: │Insuficiență │Insuficiență │Insuficiență │Insuficiență - semne de hipotiroidie; │hipofizară │hipofizară cu │hipofizară cu │hipofizară severă - semne de hipogonadism, │neînsoțită de │complicații │tulburări │cu tulburări hipogonadotropi; │complicații. │compensate cu │endocrino-metabolice│endocrine și - insuficiență │ │tratament │accentuate, │metabolice grave cortico-suprarenală │ │hormonal │necompensate │și complicații cronică; │ │substitutiv. │clinic și biologic │cardiovasculare și - hipoanabolism care │ │ │sub tratament │neuropsihice care poate merge până la │ │ │substitutiv │conduc la casexie; │ │ │complex, asociat │pierderea Dozări hormonale │ │ │cu complicații │capacității de specifice; │ │ │metabolice │autoîngrijire, Examen neurologic; │ │ │(pierdere │autoservire și EKG; │ │ │ponderală │autogospodărire. Examen psihic. │ │ │progresivă), │ │ │ │cardiovasculare și │ │ │ │neuropsihice. │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── ----------- Notă

*) Se referă la insuficiența hipofizară primară (sindrom Sheehan) - afecțiune uni sau, mai frecvent, pluritropă, exprimată prin tulburări clinice și hormonale.

3. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența hipofizară posterioară, prin deficit total/parțial de vasopresină (AVP)*) ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── Clinic și paraclinic: │În formele care │În diabetul insipid │Post tumoral sau - Diureza = 3l /24h; │răspund la tratamentul │lezional sau tumoral, │postoperator, rezistente - densitate urinară sub │cu vasopresină sau │compensat în tratament │la tratament cu 1010; │analogi. │substitutiv cu │vasopresină sau analogi, - subizostenurie- │ │vasopresină │asociate cu complicații osmolaritate │ │(adiuretin). │neurologice și hormonale urinară< 300mEq/l │ │ │secundare. - -Clearence-ul apei libere │ │ │ pozitiv; │ │ │ - proba de sete cu test la │ │ │ vasopresină (adiuretin) │ │ │ pozitiv │ │ │ - în etiologia tumorală; │ │ │ - investigații hormonale; │ │ │ - CT, RMN. │ │ │ ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── ----------- Notă

*) Sindrom clinic de poliurie, polidipsie cu densitate urinară sub 1010 prin deficit total/parțial de vasopresină (AVP) sau lipsa acțiunii tisulare a AVP.

4. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența tiroidiană*) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── Clinic: │Hipotiroidismul │Insuficiența │Insuficiența │Insuficiența - Metabolic: creștere │subclinic, │tiroidiană clinic │tiroidiană cu │tiroidiană severă ponderală, infiltrarea │evidențiat prin │manifestă, în │complicații │cu tegumentelor, anemie │dozări hormonale │tratament │persistente │visceralizări - cu secundară; │(TSH crescut) fără│hormonal │(cardiovasculare și │complicații - Neuropsihic: lentoare │expresie clinică │substitutiv, cu │metabolice) sau │cardiovasculare și psihică, frilozitate; │manifestă sau │complicații │leziuni degenerative│neurologice grave, - Cardiovascular: │oligosimptomatic, │cardiovasculare │nervoase și │insuficiență cardiomiopatie │forme ușoare cu │și │osteoarticulare │cardiacă mixedematoasă, │răspuns la │metabolice │neechilibrate sau │congestivă insuficiență │substituția │echilibrabile. │sechelare, │ireductibilă, cardiacă; │hormonală, în │ │decompensate la │poliserozite, - Nanism dizarmonic cu │doze minime. │ │tratament specific. │encefalopatie. întârziere mentală │ │ │ │ (mixedem congenital), │ │ │ │ dozări hormonale │ │ │ │ specifice ±gușă; │ │ │ │ Paraclinic: │ │ │ │ - T(3), T(4) scăzute, PBI │ │ │ │ scăzut; │ │ │ │ - TSH crescut (mixedemul │ │ │ │ primar); │ │ │ │ - Șcintigrama tiroidiană │ │ │ │ (lipsa tiroidei în │ │ │ │ disgenezia tiroidiană, │ │ │ │ imagine neomogenă │ │ │ │ în gușa multinodulară); │ │ │ │ - RIC scăzut sau absent; │ │ │ │ - EKG (tulburări de │ │ │ │ conducere, bradicardie, │ │ │ │ microvoltaj); │ │ │ │ - Ecografie cardiacă │ │ │ │ (cord mărit); │ │ │ │ - Hb, HT scăzute (anemie │ │ │ │ secundară); │ │ │ │ - Radiografie cord-plămân │ │ │ │ (indice cardio-toracic │ │ │ │ crescut); │ │ │ │ - Biochimie: │ │ │ │ - Hiperlipoproteinemie, │ │ │ │ - Hipercolesterolemie; │ │ │ │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── --------- Notă

*) Se referă la: - mixedemul primar cu visceralizare; - mixedemul congenital (disgenezie tiroidiană). Sindrom clinic determinat de scăderea cantității de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari ceea ce determină infiltrarea țesuturilor cu consecințele respective, handicapante. 5. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcției paratiroidei a. Hiperfuncție paratiroidiană*) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── Clinic: │Hipercalcemie │Hiperparatiroidism│Hiperparatiroidism │Hiperparatiroidism - Leziuni scheletale │serică │operat, cu sechele│operat, forma │cu fracturi (osoase), oase │asimptomatică sau │osoase sau renale │osteodistrofică cu │multiple și lungi și vertebre: │cu tablou clinic │neevolutive, cu │tulburări │deformări osase cu - Fracturi spontane, │oligosimptomatic. │tulburări de │locomotorii │deficiență - Osteoporoză cu arii de │ │locomoție și │accentuate prin │locomotorie gravă. demineralizare și │ │excreție medie. │deformări osoase │ - Formarea de chisturi │ │ │și forma │ osoase; │ │ │nefrolitiazică │ - Tulburări renale: │ │ │moderată cu IRC │ poliurie, litiază; │ │ │stadiul de RAF. │ - Tulburări gastro- │ │ │ │ intestinale; │ │ │ │ - Tulburări neuropsihice; │ │ │ │ Paraclinic: │ │ │ │ - Calcemie peste 11mg% │ │ │ │ (repetată); │ │ │ │ - Calciurie peste │ │ │ │ 400mg%/24h; │ │ │ │ - Fosfatemie scăzută │ │ │ │ (sub2,5mg%); │ │ │ │ - Fosfatază alcalină │ │ │ │ crescută (în │ │ │ │ leziuni osoase); │ │ │ │ - PTH seric (imunodozare) │ │ │ │ cu nivel crescut în │ │ │ │ condițiile calcemiei │ │ │ │ crescute sau normale; │ │ │ │ - EKG: scurtare │ │ │ │ interval QT; │ │ │ │ - Examen radiologic: │ │ │ │ - Geode osoase sau/și │ │ │ │ lacune diseminate; │ │ │ │ - Fracturi, calusuri; │ │ │ │ - Osteoporoză │ │ │ │ generalizată; │ │ │ │ - Litiază renală │ │ │ │ (nefrocalcinoză); │ │ │ │ - Ulcer gastric. │ │ │ │ ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

NB. Pentru evaluarea gradului de handicap mediu, accentuat și grav vezi criteriile stabilite în afectarea funcțiilor osteo-musculo-articulare și ale mișcărilor aferente precum și a funcțiilor urinare. ----------- Notă

*) Se referă la hiperparatiroidismul primar (boala Recklighausen), caracterizat prin: secreție excesivă și autonomă de parthormon (PTH) de către una sau mai multe glande paratiroide (de obicei tumorale), adenoame, care produc: - hipercalcemie serică, - hipofosfatemie, - rezorbție osoasă excesivă. b. Hipofuncție paratiroidiană*) ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── Clinic: │Tetanie latentă │Tetanie cronică cu │Tetanie cronică cu crize - Hiperexcitabilitate │(spasmofilie) în │manifestări clinice și │acute frecvente, neuromusculară; │tratament specific cu │crize relativ frecvente │neinfluențate de - Crize spontane de │manifestări sporadice. │sub tratament specific. │tratament. contractură │ │ │ musculară, localizate pe │ │ │NB. Manifestări mai grupuri musculare sau │ │ │rar întâlnite în generalizate; │ │ │afectarea primitivă a - Crize de contractură │ │ │glandelor paratiroide. musculară provocate de │ │ │ hiperpnee; │ │ │ - Semne mecanice de │ │ │ hiperexcitabilitate │ │ │ neuromusculară │ │ │ (semnul Chwostek și Weiss │ │ │ pozitive); │ │ │ - Tulburări trofice │ │ │ (cataractă în formele │ │ │ cronice, îndelungate) │ │ │ Paraclinic: │ │ │ - Ca total și/sau ionic │ │ │ scăzut; │ │ │ - Mg total și/sau ionic │ │ │ scăzut; │ │ │ - EMG pozitiv. │ │ │ ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── --------- Notă

*) Se referă la: hipoparatiroidismul primar (tetanie), caracterizat prin scăderea nivelului sangvin de parathormon (PTH) în urma lezării primitive a glandelor paratiroide.

6. Evaluarea gradului de handicap în afectarea glandei suprarenale - Insuficiența corticosuprarenală cronică, primară (Boala Addison)*) ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── Clinic: │În forma compensată │- Insuficiență CSR │Insuficiență CSR - Astenie, adinamie, │clinic și hormonal, sub │cronică cu │cronică decompensată, fatigabilitate; │tratament substitutiv. │decompensări repetate │rezistentă la tratament, - Grețuri, vărsături, dureri│ │sau │care necesită îngrijire musculare; │ │- Insuficiență CSR │permanentă din partea - Scădere ponderală, │ │cronică cu rezerve │altei persoane. deshidratare; │ │hormonale labile, │ - Melanodermie; │ │parțial echilibrate sub │ - Hipotensiune arterială. │ │tratament sau │ Paraclinic: │ │- Insuficiență CSR │ - Dozări hormonale │ │cronică uni sau │ specifice; │ │bilateral operată, în │ - Ionogramă: │ │tratament substitutiv │ - Na^

scăzut, │ │continuu, până la │ - K^

crescut, │ │echilibrare. │ - Glicemie: hipoglicemie │ │ │ serică; │ │ │ - Test stimulare cu ACTH │ │ │ (cortrosyn) negativ. │ │ │ ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── -------- Notă

*) Se referă la insuficiența corticosuprarenală primară cronică (CSR), datorită distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%), care determină: - scădere hormoni glucocorticoizi; - scădere hormoni mineralocorticoizi; - scădere hormoni androgeni adrenali. 7. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența gonadică a. Insuficiența gonadică primară (primitivă)*) ──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │

DEFICIENȚĂ UȘOARĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ │

MEDIE

FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │

HANDICAP UȘOR │

HANDICAP │ │

MEDIU ──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────── Sindrom clinic caracterizat prin formarea │Forme clinice cu tablou │Formele clinice cu deficitară a testiculelor datorită unor │oligosimptomatic, │tulburări de defecțiuni cromozomiale; │compensat prin substituție│dezvoltare musculara Disgenezie a tubilor seminiferi │cu hormoni sexoizi, fără │și osteoporoză determinate de anomalii ale formulei │scăderea capacității de │sexoiodoprivă cu cromozomiale. │efort fizic sau fără │scăderea capacității Tablou clinic: │tulburări psihice │de efort fizic și - Fenotip masculin; │handicapante. │prin tulburări - Aspect eunucoid; │ │neuropsihice de - Aspect infantil/normal; │ │intensitate medie. - Testicule mici; │ │ - Ginecomastie; │ │ - Obezitate ±; │ │ - Deficit intelectual de intensitate │ │

variabilă Paraclinic: │ │ - Spermatograma - azoospermie; │ │ - H. gonadotropi serici crescuți; │ │ - Testosteron plasmatic scăzut. │ │ ──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────── --------- Notă

*) Se referă la: insuficiența gonadică primitivă, disginezii gonadale (mai frecvent) cu simptomatologie variabilă, în funcție de: - tipul gonadic; - vârsta instalării; - intensitatea insuficienței gonadice; - cauza insuficienței gonadice. b. Insuficiența gonadică prin disgenezii gonadale cu fenotip feminin (Sindromul Turner)*) ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── Tablou clinic: │- Forme clinice cu │- Forme cu hipotrofie │- Forme clinice cu - Hipotrofie staturală │hipotrofie staturală │staturală între 130-139 │hipotrofie staturală disarmonică; │între 140-149 cm.; │cm. cu tulb │sub 120 cm, - Facies caracteristic; │- Forme fără │locomotorii, de │malformații - Organe genitale externe │malformații somatice │realizare a variantelor │cardiovasculare, infantile; │handicapante. │posturale și de │scăderea accentuată - Infertilitate; │ │prehensiune │a capacității de - Malformații somatice: │ │(gestualitate) de │prestație fizică sau cardiace, renale, surditate;│ │intensitate medie; │prin tulburări - Semne de hipotiroidie. │ │- Forme cu tulburări │neuropsihice Tablou paraclinic: │ │funcționale somatice │accentuate. - Dozări hormonale │ │(cardiovasculare, │ specifice; │ │renale) și tulburări │ - Estradiol plasmatic │ │psihice de intensitate │ scăzut; │ │medie. │ - Hormoni gonadotropi │ │ │ crescuți; │ │ │ - Glicemie: tulburări de │ │ │ glicoreglare; │ │ │ - Examen psihologic: QI │ │ │ (cel puțin intelect │ │ │ liminar); │ │ │ - Audiogramă │ │ │ (hipoacuzie/surditate). │ │ │ ├────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── │NB: În evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere și: │ - Criteriile de la insuficiența hipofizară (antehipofizară); │ - Criteriile de la nanismul hipofizar; │ - Criteriile de la insuficiența tiroidiană; │ - Criteriile prevăzute la afectarea fibrei miocardice; │ - Criteriile prevăzute la afectarea funcțiilor mentale (nedezvoltarea │

globală a funcțiilor mentale); │ - Criteriile prevăzute la afectarea funcțiilor urinare. ────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ------------ Notă

*) Afecțiune determinată de un deficit al cromozomului X cu cariotip 45Xa, - sindromul Turner (digenezii gonadale cu fenotip feminin).

8. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcției tiroidiene din proliferările maligne*) ──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────── Clinic: │- În timpul tratamentului │- În formele - Glanda tiroidă marită, dură, cu/fără │complex, chirurgical și │inoperabile adenopatii sau nodul ferm, tiroidian; │radioizotopic; │sau - Ganglioni laterocervicali (palpabili); │- În formele operate cu │- Tratate chirurgical - Tablou metabolic consumptiv. │recidive locale sau cu │sau/și izotopic, în Paraclinic: │sechele dezechilibrate sub│faze de diseminare - Scintigrama tiroidiană (imagini │tratament continuu. │cu metastaze neomogene sau lacunare); │ │(pulmonare, - RIC - hipocaptare sau valori normale; │ │osoase etc.). - Dozări hormonale complementare │ │ (hiperfuncționalitate); │ │ - Puncție bioptica tiroidă - examen │ │ histopatologic; │ │ - Examen radiografic pulmonar și osos │ │ pentru formele metastatice. │ │ ──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────── ---------- Notă

*) Se referă la: - cancerul tiroidian operat recent sau cu sechele metabolice sau pulmonare, dezechilibrate, sub tratament continuu, - formele inoperabile sau/și tratate chirurgical sau/și izotopic în faze de diseminare. ┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │

PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │ │Au redusă capacitatea de adaptare│ │ UȘOR │ │la efort. Este necesar să se │ │ │ │diminueze efortul fizic prin: │ │ │ │- măsuri de adaptare a utilajelor│ │ │ │la locul de muncă, │ ├─────────┤ │- ajustarea mediului ambiental │ │HANDICAP │Pot desfășura activități cu │fizic, │ │ MEDIU │solicitări fizice de intensitate │- măsuri tehnico-mecanice de │ │ │redusă, în pozitie predominant │ridicare și transport al │ │ │șezând, care nu necesită variante│greutăților, │ │ │posturale, deplasări posturale, │- măsuri pentru evitarea poziției│ ├─────────┤într-un micro/macro-climat │forțate în muncă sau deplasărilor│ │HANDICAP │de confort organic. │posturale pe distanțe mari, pe │ │ACCENTUAT│ │plan înclinat sau urcare pe scări│ │ │ │În aceste situații trebuie să se │ │ │ │asigure un mijloc de transport │ │ │ │adecvat. │ │ │ │- evitarea sarcinilor │ │ │ │suplimentare. │ ├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Au limitată parțial sau total │- Sprijin pentru compensarea │ │ GRAV │capacitatea de a efectua │pierderii parțiale sau totale a │ │ │activități profesionale. │capacității de autoîngrijire și │ │ │ │autogospodărire. │ │ │ │- Necesită asistent personal; │ │ │ │- Monitorizare medicală. │ │ │ │ │ └─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

NB. Pentru funcțiile care, pe lângă limitarea capacității de adaptare la efort au și alte disfuncții, de obicei complexe, vezi: Criteriile de la afectarea mobilității-locomoției, Criteriile de la afectarea funcțiilor mentale, pentru cazurile cu deficiențe prin nedezvoltarea globală intelectuală (pot executa sarcini în raport de nivelul lor de integrare și comportamentul adoptat de familie și comunitate).

Capitolul 6 – FUNCȚIILE UROGENITALE

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE FILTRARE ȘI SECREȚIE RENALĂ,

DE COLECTARE ȘI STOCARE A URINEI ÎN VEZICA URINARĂ*) *Font 8* ┌────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐ │PARAMETRI │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ │FUNCȚIONALI │ UȘOARĂ │

MEDIE │

MEDIE/ │ ACCENTUATĂ │

GRAVĂ │ ACCENTUATĂ │ │ │ │ │ ACCENTUATĂ │ │ │ /GRAVĂ │ │ ├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤ │ │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ │ │

UȘOR │

MEDIU │ MEDIU/ │ ACCENTUAT │

GRAV │ ACCENTUAT │ │ │(IRC Std. I)│(IRC Std. II│ ACCENTUAT │(IRC Std. │(IRC Std. IV│ /GRAV │ │ │ │ faza a) │(IRCS Std. │

III │ de uremie │(IRC Std. V │ │ │ │ │ II faza b)│preuremic) │ terminală) │de uremie │ │ │ │ │ │ │ │depășită)**)│ │────────────────┴────────────┴────────────┼────────────┼────────────┴────────────┴────────────┤ │ │În funcție │ │ │ │de toleranța│ │ │ │individuală │ │ │ │a IRC și │ │ │ │simptomatolo│ │ │ │gia │ │ │ │clinică │ │ ├────────────────┬────────────┬────────────┼────────────┼────────────┬────────────┬────────────┤ │Densitate │ <1025 │ ≤1022 │ <1017 │ 1010-1011 │ ≤1010 │Variabilă │ │urinară │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤ │Uree sanguină │ │ │ │ │ │ │ │(mg/dl) │ <50 │ <50 │ 50-100 │ >100 │ 300-500 │ <500 │ ├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤ │Creatinină │ │ │ │ │ │ │ │sanguină(mg/dl) │

Normal │ 1.5-2.5 │ 3-4 │ >4.5 │ >6 │ Variabilă │ ├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤ │Hb gr/dl │ 12-15 │ 12-13 │ 10-12 │ 8-10 │ 8 │ Variabilă │ ├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤ │Cl uree (ml/min)│

Normal │ 70->26 │ 26-20 │ 20-2.5 │ 7.5-1.2 │ Variabilă │ ├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤ │Cl creatinină │ │ │ │ │ │ │ │(ml/min) │ 120-70 │ 70->40 │ 40-30 │ 40->12 │ <7.5 │ Variabilă │ ├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤ │Nr nefroni │ │ │ │ │ │ │ │funcționali (%) │ 100->50 │ 50->35 │ 35->25 │ 25-10 │ <10 │ <10 │ ├────────────────┼────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤ │Sumar urină; │ │ │Dozare albumină │ │ │în urină │

Dacă este cazul │ │CT, RMN, │

În funcție de structura afectată │ │cistoscopie; │

În funcție de structura afectată │ │Ex. │ │ │histopatologic │ │ └────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ -------- Notă

*) Se referă la:

1. Toate afecțiunile cronice renale, congenitale sau dobândite, de etiologie multiplă, cu afectare primară sau secundară renală, localizate la ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit. De exemplu: - Cauze malformative (agenezie renală unilaterală, hipoplazii renale, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, duplicare ureterală, hidronefroză etc.); - Cauze tumorale; - Hipertensiune arterială renovasculară; - Boli renale sau pielonefrită pe rinichi unic congenital sau chirurgical cu fenomene de IRC. Afecțiuni renale cu evoluție progresivă, care au ca expresie funcțională insuficiența renală cronică. 2. Rezecția totală a vezicii urinare pentru cancer, cu implantare de uretere (indiferent unde este implantul) - pierderea funcției de colectare și stocare a urinei de către vezica urinară. Insuficiența renală cronică evoluează stadial, indiferent de structura afectată și de cauzele ei în 5 stadii.

Stadii

Insuficiența funcțională

Std. I

- de deplină

compensare

- Funcția renală normală în repaus, ușor alterată în condiții

de suprasolicitare;

- Homeostazie hidroelectrolitică și acido-bazică normală;

- Probe funcționale renale normale;

- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei

endogene)=120-70ml/min

- Nu există anemie.

Std. II

- insuficiența

renală

compensată

a. faza

poliurică

b. faza RAF

- Funcția renală normală în repaus prin intervenția

mecanismelor compensatorii (hipertrofia funcțională a

nefronilor restanți, hipertensiune, poliurie compensatorie,

retenție azotată);

- Probe funcționale renale puțin sau moderat modificate;

- Homeostazie modificată moderat (în faza b);

- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei

endogene)=69-40ml/min

- Anemie ușoară sau moderată.

Std. III

- IRC

decompensată

(preuremie)

- Funcția renală afectată în repaus;

- Homeostazie constant alterată;

- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei

endogene)=39-24ml/min

- Anemie moderată.

Std. IV

- de uremie

terminală

- Funcția renală grav alterată;

- Homeostazie grav alterată prin creșterea semnificativă a

produșilor de retenție azotată;

- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei

endogene)=24-12ml/min

- Anemie medie sau severă.

Std. V*)

- de uremie

depășită

Supraviețuirea este asigurată prin mijloace de substituție a

funcției renale.

Constantele statice și dinamice renale sunt variabile în

funcție de metoda de epurare extrarenală:

- hemodializa (epurare extracorporeală);

- dializa peritoneală (epurare intracorporeală) sau

- transplantul renal.

--------- Notă

*) Gradul de handicap în stadiul V (uremie depășită) este variabil.

În evaluare se vor avea în vedere: - eficiența metodelor de epurare extrarenală (grad IRC); - apariția de complicații specifice nefropatiei de fond; - patologia indusă de tehnica de epurare extrarenală. În stările post transplant de rinichi: - Handicap grav în primele 12 luni, datorită posibilității de apariție a fenomenelor de respingere, cu reluarea programului de hemodializă; - Ulterior evaluarea gradului de handicap se face în funcție de gradul de restabilire a funcției renale. În evaluare se va ține seama și de efectul tratamentului imunosupresor, psihicului și cooperarea pacientului. II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR UROGENITALE 1. Neoplasme urogenitale operate cu recidive locoregionale sau la distanță sau inoperabile, în faze de generalizare. 2. Neoplasme mamare inoperabile în faza de generalizare, sau operate cu recidive locale sau/și la distantă.

DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ/

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP ACCENTUAT/

HANDICAP GRAV

În funcție de apariția recidivelor locoregionale sau determinărilor la

distanță, precum și de starea de nutriție - obligatorie ancheta socială cu

obiective precizate de comisie

┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │

PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Activități fără suprasolicitare│Sprijin pentru: │ │ UȘOR │fizică, într-un microclimat fără │- asigurarea condițiilor de muncă│ │ │variații termice (temperaturi │(microclimat) adecvate; │ │ │extreme), umiditate, toxice │- activitate pe același loc de │ │ │renale, trepidații. │muncă sau, eventual, │ │ │ │schimbarea locului de muncă; │ │ ├─────────────────────────────────┤În IRC IV și IRC V sprijin │ ├─────────┤ │pentru: │ │HANDICAP │ │- activitățile cotidiene, ale │ │MEDIU │În general activități │vieții de zi cu zi; │ │ │intelectuale, munci de birou, │- transport la și de la centrul │ │ │statice sau de colaborare │de hemodializă; │ │ │(activități la domiciliu). │- transportul materialelor de │ ├─────────┤- Cu condiția respectării │epurare intracorporeală (de la │ │HANDICAP │programului de hemodializă/ │unitatea sanitară la │ │ACCENTUAT│dializă peritoneală sau /și │domiciliu); │ │ │- Cu asigurarea monitorizării │- suplinirea capacității de │ │ │clinice, paraclinice și │autoservire sau autoîngrijire │ │ │terapeutice la centrul care │în cazul complicațiilor induse │ │ │a efectuat transplantul renal │de procedura de epurare sau │ │ │sau la unitățile sanitare la │de agravarea structurilor de │ │ │care sunt în evidență │fond. │ │ │persoanele cu dializă peritoneală│ │ │ │și hemodializă. │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┤ │ ├─────────┤ │ │ │HANDICAP │ │ │ │GRAV │În cazul existenței unor │La persoanele cu rezecții totale │ │ │complicații secundare, │de vezică urinară: sprijin pentru│ │ │ineficienței metodei de epurare │asigurarea pungilor de colectare │ │ │extrarenală sau transplant renal │a urinei și pentru schimbarea lor│ │ │nefuncțional - lipsește │în condiții aseptice │ │ │capacitatea de realizare a │ │ │ │unor activități aducătoare de │ │ │ │venit și chiar a activităților │ │ │ │cotidiene de autoîngrijire - │ │ │ │autogospodărire. │ │ │ │Idem pentru persoanele cu │ │ │ │rezecție totală de vezică, cu │ │ │ │tumuori maligne uro-genitale cu │ │ │ │recidive loco-regionale sau │ │ │ │determinări la distantă. │ │ └─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

Capitolul 7 – FUNCȚIILE NEURO-MUSCULO-SCHELETICE ȘI ALE MIȘCĂRILOR AFERENTE

I. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA MOBILITĂȚII ARTICULAȚIILOR ȘI OASELOR*) 1. Afecțiuni osteo-articulare congenitale sau contractate precoce ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── - Examen ortopedic; │Încadrarea în grad de handicap ușor, mediu, accentuat sau grav se - Examene radiografice, │realizează particularizat în funcție de: segment afectat și, │ - intensitatea tulburarilor de postura sau/și gestualitate; eventual, contralateral, │ - localizarea unilaterală sau bilaterală a deteriorării în funcție de limitarea │ (anomaliei); funcțională secundară │ - membrul sau membrele afectate; (articulații, coloană │ - consecințele secundare (la articulațiile suprajacentei, vertebrală); │

coloana vertebrală); - CT (eventual - în │ - capacitatea respiratorie afectată secundar; funcție de structura │ - existența tulburarilor neurologice secundare de tip afectată); │

paretic/plegic; - Testări biometrice; │ - în raport de gestualitatea și deservirea necesară; - Testarea mobilității │ - capacitatea de mobilizare cu mijloace protetice, ortetice, articulare; │

mijloace speciale de deplasare; - Examen oscilometric; │ - limitarea prehensiunii și manipulației; - Examen eco - Doppler; │ - capacitatea de autoservire. - Spirometrie. │ │ │ **) Selectarea se face │ în funcție de anomalie, │ structura afectată și │ cauzele care le-au │ determinat │ (etiologia lor). │ ──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── -------- Notă

*) Se referă la anomalii și structuri afectate, respectiv la:

1. - bolile constituționale ale oaselor (de ex. acondrodisplazia); - malformații (de ex. amielia unui membru, totală sau partială, toracal sau pelvin, sindactilie); - deformări rahitice cu tulburări de postură; - luxație congenitală de șold (unilateral sau bilateral) cu coxartroză secundară și/sau modificări ale coloanei vertebrale; - redori și anchiloze congenitale post traumatice sau după osteoartrită TBC, redori strânse mono sau bilaterale de șold, genunchi sau combinate, în poziții vicioase, asociate sau nu cu paralizii nervoase; - lipsa policelui sau a patru degete, bilateral; - anchiloze ale pumnului, coatelor sau umerilor; - pseudartroze (gambă, coapsă, antebraț, braț - neoperabile) 2. Hemofilia A și B, boală congenitală care apare la sexul masculin prin deficit de factor VIII (Hemofilia A ) și factor IX (Hemofilia B), în formele cu modificări ale mecanicii articulare sau în formele cu anchiloze în poziții vicioase și amiotrofii care impiedică mobilizarea (locomoția) sau/și autoservirea. 3. Colagenoze: a. poliartrită reumatoidă (PR): boală imunoinflamatorie cronică progresivă care afectează, cu predilecție, articulațiile mici ale membrelor, simetric și distructiv; b. sclerodermia: cu tulburări cutanate specifice, care reduce gestualitatea datorită sclerodactiliei; c. dermatomiozita. d. lupusul eritematos sistemic. ┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │

PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Orice activitate │Fără restricții │ │ UȘOR │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Orice activitate │Fără restricții │ │MEDIU │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │ │ │ │ACCENTUAT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │- Asigurare de mijloace │ │ │ │compensatorii (protetice, │ │ │ │ortetice etc.), adaptate în │ │ │Locuri de muncă fără solicitare │raport de secvențele muncii │ │ │posturală sau/și gestuală, fără │(pense, cârlige etc.) în raport │ │ │deplasări în teren, în funcție de│de membrul sau membrele afectate;│ ├─────────┤structura/structurile afectate cu│- Mijloace speciale de deplasare │ │HANDICAP │limitările funcționale secundare.│(baston, cadru, scaun rulant, │ │ACCENTUAT│ │mașini adaptate etc.); │ │ │ │- Reorganizarea procesului de │ │ │ │producție, adaptarea locuinței │ │ │ │pentru a facilita integrarea │ │ │ │socială; │ │ │ │- Sprijin pentru activitățile │ │ │ │cotidiene - instrumentale în │ │ │ │cazul persoanelor cu deficiențe │ │ │ │grave. │ └─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

2. Hemofilia A și B*) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - Examen ortopedic; │În formele ușoare,│- În formele │- În formele severe │- În formele - Examen radiografic, │fără tulburări │medii cu sângerări│cu artropatii │severe cu segment afectat și, │hemoragice. │minore, fără │cronice, cu │anchiloze în eventual, contralateral, │ │determinări │modificări │poziții vicioase, în funcție de limitarea │ │articulare sau │ireversibile ale │cu amiotrofii care funcțională secundară │ │- În formele cu │mecanicii │împiedică (articulații, coloană │ │artropatii │articulare, │autoservirea și vertebrală); │ │necomplicate care │care necesită │mobilizarea. - CT (eventual - în │ │necesită tratament│administrări │ funcție de structura │ │antihemofilic │repetate de │ afectată); │ │periodic. │preparate │ - RMN; │ │ │antihemofilice și │ - Testări biometrice; │ │ │transfuzii │ - Testarea mobilității │ │ │frecvente. │ articulare; ├──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── - Examen oscilometric │ - Examen eco - Doppler; │ - Spirometrie; │ - Determinarea factorilor │NB. În evaluare se va ține seama și de afectarea altor structuri care plasmatici ai coagulării: │predispun la sângerare. - factorul VIII, │ - factorul IX. │ ──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── -------- Notă

*) Sindrom hemoragic produs prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Orice activitate profesională

într-un loc de muncă fără risc de

traumatism fizic.

Participare fără restricții, cu

condiția evitării riscului de

accidentare.

HANDICAP

MEDIU

Orice activitate profesională

într-un loc de muncă fără risc de

traumatism fizic.

Participare fără restricții, cu

condiția evitării riscului de

accidentare.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Activități fără solicitare

fizică mare sau cu risc de

traumatizare indiferent de

intensitate și cauze.

- Sunt limitate activitățile care

suprasolicită postura

ortostatică, deplasarile

posturale prelungite,

menținerea forțată a unei

variante posturale și cele în

mediu cu trepidații.

Sprijin pentru:

- asigurarea unui loc de muncă

adecvat care să prevină

traumatizarea fizică, activarea

hemartrozei și cronicizării

artropatiei specifice,

- facilitarea mobilizării

(baston, cadru, orteze etc.),

- monitorizarea activității

medicale (dispensar,

administrarea de produse

antihemofilice, efectuarea de

transfuzii - în funcție de

situație).

HANDICAP

GRAV

Intensitatea tulburărilor

funcției locomotorii,

ireversibilă, neinfluențată de

tratamentul specific limitează

total sau aproape total

capacitatea de mobilizare,

autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire.

- Sprijin permanent din cauza

pierderii capacității de

autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire;

- Sprijin pentru pierderea

autonomiei - capacitatea de

mobilizare;

- Sprijin pentru facilitarea

deplasării în interiorul sau/și

exteriorul locuinței în

funcție de necesități.

- Necesită asistent personal.

3. Colagenoze a. Poliartrită reumatoidă (PR)*) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── - VSH crescut; │În PR la debut: │În PR stadiul I, │În PR forme severe │În PR gravă stadiul - Proteina C reactivă │- redori matinale │II/III │stadiul III și │IV: crescută; │la nivelul │- moderat active: │III/IV: leziuni │leziuni - Fibrinogen seric │articulațiilor │- redori matinale;│distructive │osteorarticulare crescut; │periferice; │- dureri la │cartilaginoase sau │cu deformări și - Electroforeza: │-mobilizarea │mobilizarea │osoase; │anchiloze (degete, hipergamaglobulinemie │articulațiilor │articulațiilor │deformări ale │pumni, coate, │periferice fără │periferice │degetelor; │șolduri, genunchi - IGM și IGG mult │dureri; │și în repaus; │subluxații; │în semiflexie, crescute; │- fără semne │- forța de │derivații axiale │tibiotarisene cu - Factor reumatoizi │obiective │prehensiune │(cubitale ale │deformarea prezenți: │patologice; │redusă; │mâinilor); │antepiciorului); - Waler Rose │- testarea │- reducerea medie │atrofia mușchilor cu│limitarea aproape

pozitiv, │mobilității │a mobilității │afectarea │totală sau totală - Latex: pozitiv; │articulare │articulare; │prehensiunii; │a gestualității - Ex radiologic; │(mobilitate │- testele de │semne radiologice │sau/și a posturii - CT-RMN. │normală). │activitate │caracteristice și de│și deplasărilor │ │(evoluție) │laborator specifice;│posturale; │ │pozitive, dar nu │capacitate │capacitatea de │ │obligatoriu. │funcțională │autoservire │ │ │limitată; │pierdută. │ │ │autoservire parțial │ │ │ │afectată. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │NB. Clasa │NB. Clasa │NB. Clasa │NB. Clasa │funcțională I │funcțională II │funcțională III │Funcțională IV │(Steinbrocker) - │(Steinbrocker) - │(Steinbrocker) - │(Steinbrocker) - │capacitatea │capacitata │permite numai o │infirmitate │funcțională │funcțională │mică parte din │importantă │completă │normală cu │ocupațiile casnice │- persoana │(capacitate │excepția │și autoservire. │imobilizată │normală de a-și │handicapului │ │la pat sau în │executa │durerii și │ │fotoliu, care nu │profesiunea). │redorii la una │ │se poate ocupa │ │sau mai multe │ │de propria │ │articulații. │ │îngrijire sau │ │ │ │o face cu foarte │ │ │ │mare dificultate. ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── -------- Notă

*) Diagnosticul se stabilește atunci când sunt satisfăcute patru din cele șapte criterii ale Asociației de Reumatologie Americane (ARA): - redori matinale, - artrite la trei sau mai multe articulații, - artrita mâinilor, - artrita simetrică a mâinilor, - noduli reumatoizi, - factori reumatoizi în ser, - semnele radiologice caracteristice. b. Sclerodermia (afecțiunea țesutului conjunctiv) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI*) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── - Fenomene de tip Raynaud;│Evaluarea gradului de handicap se face în funcție de forma clinică, - Infiltrații dure ale │respectiv de intensitatea tulburărilor de gestualitate, renale, respiratorii feței, trunchiului, │și de nutriție, prevăzute pentru afectarea structurilor, prezentate la membrelor; │capitolele în cauză. - Teste circulatorii │ periferice; │ - Teste funcționale │ renale; │ - Teste ventilatorii; │ - Biopsie musculară. │ │ │ *) În funcție de forma │ clinică: │ - Progresivă cu │ sindactilie, │ - Progresivă cu tulburări │ viscerale, │ - Progresivă edematoasă. │ ──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

c. Dermatomiozită**) ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

DETERMINAREA │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

PARAMETRILOR │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ──────────────────────────┼──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴─────────────────── - Edem în 1/2 superioară a│În conformitatea cu criteriile prezentate la Cap. 4: evaluarea gradului de feței; │handicap în afectarea funcției mușchilor. - Deficit muscular de │ grade diferite (de la │ fatigabilitate până la │ incapacitatea de a ridica │ brațul și coapsele); │ - Teste enzimatice │ (transaminaza, │ creatinfosfokinaza, │ lacticodehidrogenaza); │ - Traseu EMG caracteristic│ pentru afectare fibrelor │ musculare; │ - Biopsia - necroze │ focale. │ ──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ----------- Notă

**) Afecțiune în cadrul larg al miopatiilor inflamatorii ideopatice, cu etiologie multifactorială (infecțioasă, autoimună și vasculo-ischemică-vasculitică).

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Capacitate funcțională completă

cu posibilitatea de a executa

normal profesiunea.

- Sunt necesare măsuri

profilactice: evitarea frigului,

umezelii, curenților de aer la

locul de muncă;

- Dispensarizare la medicul de

familie sau reumatologie,

ambulatorii de specialitate

pentru controale periodice;

- Profilaxia infecțiilor acute și

tratarea infecțiilor cronice

pentru a preveni progresiunea

alterărilor funcționale.

HANDICAP

MEDIU

- Capacitate funcțională normală

cu excepția handicapului durerii

și redorii la una sau mai multe

articulații;

- Limitarea gestualității

profesionale și a mersului;

- Activități cu solicitări fizice

reduse fără deplasări posturale

pe distanțe mari, fără ridicarea

de greutăți, urcat-coborât scări;

- Unele limitări în activitățile

cotidiene, casnice.

- Sunt necesare măsuri

profilactice: evitarea frigului,

umezelii, curenților de aer la

locul de muncă;

- Dispensarizare la medicul de

familie sau reumatologie,

ambulatorii de specialitate

pentru controale periodice;

- Profilaxia infecțiilor acute și

tratarea infecțiilor cronice

pentru a preveni progresiunea

alterărilor funcționale;

- Măsuri pentru asigurarea unui

loc de muncă fără solicitare

fizică/trepidații, în condiții

de microclimat corespunzător sau

schimbarea locului de muncă,

recalificare profesională după

caz, în funcție de vârstă,

procesele evolutive și

răspunsul la tratamentul

aplicat.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Capacitate funcțională limitată

permițând numai o parte din

activitățile casnice și

autoservirea;

- Imposibilitatea efectuării unor

activități profesionale în sistem

organizat;

- Eventuale activități de

colaborare în funcție de

deficitul de prehensiune;

- Se va avea în vedere faptul că:

- se ridică cu greutate de pe

scaun, chiar și cu sprijin,

- nu poate ridica și transporta

greutăți,

- dexteritatea se realizează cu

dificultate.

- În general afectarea

accentuată a posturii, a

deplasărilor posturale

(mobilizarea), alternantă

posturală, gestualitatea - prehensiunea și manipulația - fac

imposibilă participarea la

activități profesionale;

- Necesită sprijin pentru

facilitarea mobilizării (baston,

scaun rulant);

- Monitorizare periodică medicală

HANDICAP

GRAV

- Infirmitate importantă - persoana cu handicap imobilizată

la pat sau în fotoliu;

- Nu se poate ocupa de propria sa

îngrijire sau o face cu

foarte multă dificultate;

- Necesită îngrijire și

supraveghere permanentă, nu poate

sta confortabil pe scaun, nu se

poate ridica din poziția șezând

în cea ortostatică;

- Nu pot păstra ortostatismul

nesprijinit și fără ajutor;

- Nu se pot îmbrăca, dezbrăca,

nu-și pot tăia alimentele;

- Capacitatea de autoservire și

autoîngrijire este afectată

major.

- Suplinirea pierderii în

totalitate a capacității de

autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire;

- Dependența socială permanentă;

- Necesită asistent personal.

II. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA MOBILITĂȚII COLOANEI VERTEBRALE*) 1. Spondilită anchilozantă (SA) ┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │- Examen radiologic**): │ │FUNCȚIONALI│ - radiografie bazin, │ │ │ - radiografia altor zone interesate, │ │ │ - tomografie - TC, RMN │ │ │ - scintigramă osteo-articulară; │ │ │- Investigații biologice: │ │ │ - VSH crescută, │ │ │ - electroforeză cu hiperalfaglobuline crescute și ușoară │ │ │

hipergamă globulinemie, │ │ │ - proteina C reactivă pozitivă, │ │ │ - fibrinogen în sânge crescut, │ │ │ - imunelectroforeză serica IGA crescută, │ │ │ - factori reumatoizi negativi, │ │ │ - antigen HLA B(27)

prezent; │ │ │- Probe paraclinice: │ │ │ - testarea mobilității coloanei vertebrale și a articulațiilor │ │ │

mari, │ │ │ - spirometrie, │ │ │ - examen oftalmologic, │ │ │ - examen neurologic. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │- Sacroileită gr. IV sau/și punți vertebrale între două corpuri │ │UȘOARĂ │vertebrale; │ ├───────────┤- Fără semne inflamatorii clinice; │ │HANDICAP │- Rectitudinea sau redoarea coloanei DL; │ │UȘOR │- Mobilitatea coloanei CDL în limite fiziologice sau o reducere │ ├───────────┤cu 40% din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinări │ │ │laterale dreapta și stânga; │ │ │- Semne biologice de inflamație (în puseele acute): VSH ușor │ │ │crescut, fibrinogen ușor crescut, proteina C absentă, antigen │ │ │HLA B(27) pozitiv, │ │ │- Fără afectare oculară; │ │ │- Fără disfuncție respiratorie. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Forma centrală: │ │MEDIE │- generalizarea sindesmofitilor cu formare de punți la un număr │ ├───────────┤important de discuri vertebrale; │ │HANDICAP │- mobilitatea coloanei CDL: reducere cu 50% din valorile │ │MEDIU │fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinări laterale, rotații; │ ├───────────┤- redoare matinală coloană CDL persistentă; │ │ │- deficiență ventilatorie restrictivă ușoară; │ │ │- fără deficiență vizuală sau cu deficiență ușoară. │ │ │Forma periferică: │ │ │- articulații periferice afectate de proces inflamator cronic, │ │ │frecvent asimetric, cel mai des la genunchi; │ │ │- tendinițe, fascită plantară, │ │ │- mobilitatea articulațiilor periferice redusă cu 30- 40% din │ │ │valorile fiziologice; │ │ │- semnele biologice moderat crescute; │ │ │- antigen HLA B(27) pozitiv. │ └───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │DEFICIENȚĂ │Forma centrală: │ │ACCENTUATĂ │- cu prinderea coloanei CDL; │ ├───────────┤- fixarea coloanei cervicale în flexie în mod ireversibil, │ │HANDICAP │în puseele acute; │ │ACCENTUAT │- deficiență ventilatorie medie de tip restrictiv; │ ├───────────┤- deficiență vizuală medie prin sechele de iridociclită; │ │ │- afectarea mobilității coloanei vertebrale cu peste 70% din │ │ │valorile fiziologice (urcă și coboară scările dar cu dificultate) │ │ │Forma mixtă: │ │ │- cu prinderea coloanei CDL; │ │ │- cu prinderea centurilor scapulo-humerale și coxo-femurale, │ │ │bilateral; │ │ │- deficiență ventilatorie medie sau accentuată de tip restrictiv; │ │ │- deficiență vizuală medie prin afectare oculară sechelară │ │ │iridociclitei; │ │ │- afectarea funcționalității articulațiilor periferice până │ │ │la 80% din valorile fiziologice (se deplasează cu greutate cu │ │ │baston sau cârje și pe distanțe mici); │ │ │Forma periferică: │ │ │- cu prinderea articulațiilor mari: coxo-femurale, genunchi, │ │ │articulația coatelor, pumn și degete; │ │ │- afectarea funcțiilor articulațiilor periferice cu peste 80-85% │ │ │din valorile fiziologice. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Forma centrală: │ │GRAVĂ │- cu prinderea centurilor toracice și pelviene, │ ├───────────┤- cu prinderea umerilor (anchiloza în adducție), │ │HANDICAP │- cu prinderea coxo-femurală bilateral cu tendință la anchiloze, │ │GRAV │- deficiență ventilatorie severă de tip restrictiv. │ ├───────────┤Forma periferică: │ │ │- cu anchiloza pumnilor, coatelor - în semiflexie, anchiloza │ │ │tibio-tarsiană în equin, │ │ │- cu deformarea accentuată a antepiciorului. │ │ │Forma mixtă: │ │ │- forma severă cu/fără afectarea gravă a acuității vizuale. │ │ │NB. │ │ │Persoanele cu SA stadiul IV se deplasează cu mare dificultate și │ │ │sprijinite. Sunt în imposibilitatea realizării activităților │ │ │vieții zilnice de autoservire și îngrijire. Necesită │ │ │asistent personal. │ └───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ----------- Notă

*) Se referă la:

1. Spondilita anchilozantă (SA), forma centrală, periferică sau mixtă (centrală și periferică) - afecțiune inflamatorie cronică care afectează preponderent coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulațiilor sacro-iliace și progresează ascendent. 2. Cifoscolioze și scolioze deformante- idiopatice, cu grad mare de curbură, operate sau nu, care impiedică capacitatea respiratorie normală și/sau cu tulburări neurologice (parapareze, paraplegii)

Notă

**) Principalul criteriu de diagnostic pozitiv poate consta, în funcție de evoluție, în: - Sacroileită gr. III (moderată): scleroză și osteocondensare ale articulațiilor; - sacroileită grad IV: anchiloză cu dispariția spațiilor articulare; - apariția de punți intervertebrale [inițial D(11)-D(12), L(1)-L(2)] - sindesmofite (osificări interligamentare), ulterior se generalizează - aspect "trestie de bambus"; - afectarea articulațiilor interapofizare cu tendință la pensare și anchiloze care pot lua aspect de "șină de tramvai"

Notă

Antigenul HLA B(27): are semnificație predispozantă pentru afecțiune; este prezent la 80-90% dintre persoane.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Orice activitate profesională.

Pot desfășura activități fizice,

nu au probleme cu mobilizarea,

urcatul și coborâtul de scări

și ridicarea de greutăți. Pot

desfașura activități casnice

(sociale și ale vieții zilnice)

Participare fără restricție,

necesită:

- monitorizare medicală,

- controale periodice,

- cure balneare și

- program de kinetoterapie.

HANDICAP

MEDIU

Orice activitate profesională cu

evitarea suprasolicitărilor

gestuale, posturale - ortostatismul sau mersul

prelungit, ridicarea de greutăți,

într-un mediu adecvat, fără

curenți de aer, variații termice,

trepidații.

- Asigurarea unui loc de muncă

accesibil pentru prevenirea

evoluției spre stadii superioare;

- Sprijin din partea

angajatorilor și al familiei

pentru aplicarea măsurilor

profilactice:

- dispensarizare medic de

familie sau serviciul de

reumatologie,

- program de kinetoterapie

(gimnastică medicală),

- eventual schimbarea locului

de muncă pentru activități fără

eforturi fizice, fără

ortostatism prelungit, în mediu

cu curenți de aer, umezeală,

poziții vicioase - fixe în

timpul muncii.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Activități fără suprasolicitare

posturală, fără deplasări

prelungite sau care să impună

variante posturale;

- Activități fără suprasolicitare

fizică și vizuală.

În general au redusă capacitatea

de efectuare a oricărei

activități profesionale

organizate, cu program normal,

- Au limitată posibilitatea de a

realiza majoritatea activităților

necesare vieții zilnice și

pentru cele de autoservire

(ex: aplecat, îmbrăcat/dezbrăcat,

transport greutăți);

- Au limitată capacitatea de

mobilizare (se deplasează cu

greutate cu baston) precum și

posibilitatea de menținere

indelungată a poziției

ortostatice sau șezânde și a

variantelor posturale;

- Capacitatea de efort fizic - redusă.

Participare în condiții de

monitorizare medicală și

profesională:

- Internare în secții de

reumatologie în puseele acute,

pentru tratament particularizat

și controlat;

- Dispensarizare medic de familie

sau specialist reumatolog pentru

control periodic;

- Program de kinetoterapie la

domiciliu sau dispensar,

ambulatoriu de specialitate;

- Schimbarea locului de muncă sau

orientare pentru munci fără efort

fizic, ortostatism prelungit,

frig, curenți de aer, umezeală,

poziții vicioase,

suprasolicitarea vederii.

În timpul muncii:

- Sprijin din partea

angajatorilor pentru asigurarea

unui loc de muncă adaptat;

- Ajutor din partea familiei

pentru realizarea unor activități

necesare îngrijirii și

gospodăririi (vieții cotidiene).

HANDICAP

GRAV

- Pierderea totală a capacității

de muncă, de autoservire sau/și

de orientare spațială;

- Limitarea majoră a capacității

de mobilizare;

- Limitarea majoră a

posibilității de realizare a

activităților vieții cotidiene,

instrumentale și de

autoîngrijire.

- Necesită asistent personal;

- Necesită sprijin pentru

obținerea unor mijloace de

deplasare (baston, fotoliu rulant

etc.)

- Asistentă medicală la

domiciliu, particularizată.

2. Cifoscolioze idiopatice ┌──────────────────────────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐ │DETERMINAREA │DEFICIENȚĂ│DEFICIENȚĂ│DEFICIENȚĂ│DEFICIENȚĂ│ │PARAMETRILOR │UȘOARĂ │ MEDIE │ACCENTUATĂ│GRAVĂ │ │FUNCȚIONALI ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤ │ │HANDICAP │HANDICAP │HANDICAP │HANDICAP │ │ │UȘOR │MEDIU │ACCENTUAT │GRAV │ ├──────────────────────────────────┼──────────┴──────────┴──────────┴──────────┤ │- Radiografii coloană vertebrală, │Încadrarea în grad de handicap se │ │umeri și șold, în raport de │realizează în raport de existența și │ │consecințele secundare; │intensitatea tulburărilor de postură, │ │- Tomografie (TC), RMN; │locomotorii, respiratorii și motorii - │ │- Examen ortopedic; │conform criteriilor stabilite în afectarea │ │- Examen neurologic; │structurilor respective. │ │- testarea mobilității coloanei │ │ │ vertebrale; │ │ │- Testarea mobilității │ │ │ articulațiilor mari; │ │ │- Probe ventilatorii. │ │ └──────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘ ┌────────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┬────────┐ │ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │

PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ │ ├────────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────┼────────┤ │HANDICAP│Activități accesibile și participare efectivă în funcție │HANDICAP│ │ UȘOR │de intensitatea deficienței funcționale și gradul de │MEDIU │ ├────────┤handicap prezentate în afectarea funcțiilor motorii, ├────────┤ │HANDICAP│statice și locomoției. │HANDICAP│ │ACCEN- │ │GRAV │ │TUAT │Orientarea profesională a tinerilor spre locuri de muncă │ │ │ │accesibile, concomitent cu monitorizarea medicală adecvată │ │ │ │pentru prevenirea consecințelor secundare. │ │ └────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

III. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR MOTORII (A STATICII ȘI MOBILITĂȚII - LOCOMOȚIEI SAU/ȘI GESTUALITĂȚII) 1. Amputații* ┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │Examen ortopedic; │ │FUNCȚIONALI│Examen radiologic: │ │ │- bont, │ │ │- articulația suprajacentă, contralateral, coloană vertebrală, │ │ │ în funcție de localizare, pentru evaluarea consecințelor │ │ │ handicapului locomotor; │ │ │Testarea bontului; │ │ │Testarea funcționalității protezei și a membrului/membrelor; │ │ │Indici oscilometrici; │ │ │Testări biometrice particularizate structurii afectate; │ │ │Testarea mobilității articulare; │ │ │Testări musculare; │ │ │Testarea mobilității coloanei vertebrale. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Fără │Amputație totală sau parțială a degetelor de la unul sau │ │deficiență │ambele picioare; │ ├───────────┤Se va evalua în funcție de tulburările secundare. │ │Infirmitate│ │ │locomotorie│ │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Deficiență locomotorie ușoară: │ │USOARĂ │ Amputație Lisfrank, │ ├───────────┤ Amputație Chopart, │ │HANDICAP │Deficiență de manipulație ușoară: │ │UȘOR │ Lipsa prin amputație a 1-3 degete (în afara policelui); │ │ │ Lipsa ultimilor falange de la toate degetele de la o mână. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Deficiență locomotorie medie: │ │MEDIE │ Amputație gambă unilaterală (la orice nivel); │ ├───────────┤ Amputație coapsă- bont protezat, proteză funcțională, fără │ │HANDICAP │ consecințe secundare. │ │MEDIU │Deficiență de manipulație medie: │ │ │ Lipsa degetelor de la o mână; │ │ │ Dezarticulație radio-carpiană; │ │ │ Amputația membrului toracic: antebraț-braț, de la diferite │ │ │ nivele, în raport de vârstă, cauză și cu gestualitatea și │ │ │ deservirea necesară. │ │ │ NB. Pentru perioade limitate, în vederea adaptării la │ │ │ unimanualitate, transfer gestualitate - handicap accentuat. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Deficiență locomotorie accentuată: │ │ACCENTUATĂ │ Amputație coapse - bont greu protezabil sau neprotezabil sau cu │ ├───────────┤ proteză nefuncțională; │ │HANDICAP │Dezarticulație coxo-femurală; │ │ACCENTUAT │ Amputație bilaterală membru pelvin, de la nivelul gambelor- │ │ │ protezate, proteze funcționale; │ │ │ Deficiență de manipulație accentuată: │ │ │Dezarticulație scapulo-humerală; │ │ │ Amputația membrului toracic unilaterală cu reducerea │ │ │ prehensiunii contralateral. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Imposibilitatea realizării ortostatismului - deficiență │ │GRAVĂ │locomotorie gravă-: │ ├───────────┤Lipsa prin amputație a ambelor coapse, protezate sau neprotezate; │ │HANDICAP │Lipsa prin dezarticulație a unui membru pelvin asociat cu │ │GRAV │anchiloza membrului pelvin opus; │ │ │Lipsa prin dezarticulație sau prin amputație a unui membru pelvin,│ │ │cu amputație sau dezarticulație de membru toracal; │ │ │Amputație bilaterală a membrelor pelvine de la nivelul gambelor - │ │ │protezate ineficient sau neprotezate. │ │ │NB. Pentru perioade limitate în vederea protezării și adaptării │ │ │la proteză. │ │ │ │ │ │Imposibilitatea realizării gestualitătii și manipulației: │ │ │Amputații ambele membre toracice de la diferite nivele cu/fără │ │ │redori strânse ale articulațiilor. │ └───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ * Se referă la: a. Amputații congenitale, contractate precoce (copilărie-adoleșcență), unilateral sau bilateral de membru inferior sau superior, indiferent de nivel, dezarticulație membru pelvin, dezarticulație membru toracal, protezabile, neprotezabile sau greu protezabile. b. Amputații de membru superior sau inferior, unilateral sau bilateral (protezabile, protezabile ineficient, greu protezabile, neprotezabile), indiferent de vârstă și statut. NB. Amputații cu dificultăți de realizare a ortostatismului, mersului ori gestualității. În evaluarea deficienței funcționale se vor avea în vedere: Cauza care a condus la indicația de amputație:

a) distrugerea unui membru prin strivire,

b) pierderea vascularizației,

c) gangrene de cauze variate (arteriopatii, diabet zaharat, embolii),

d) durere severă de cauză circulatorie,

e) tumori maligne,

f) infecție necontrolabilă terapeutic;

Starea bontului: scurt; cu cicatrici vicioase; cu calus vicios; cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, fistule cronice; cu sechele complexe; Nivelul amputației, la membrul sau membrele afectate.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Orice activitate profesională

fără limitări, cu excepția celor

care solicită gestualitate

fină, de precizie.

Participare fără restricții.

Necesită schimbarea locului

de muncă în cazul unor profesiuni

(ex: pianist, violonist s.a.).

HANDICAP

MEDIU

Orice profesie cu excepția celor

care solicită:

- ortostatism și deplasări

posturale prelungite,

- bimanualitate.

Asigurarea unui loc de muncă

accesibil.

Formare și îndrumare profesională

în funcție de vârstă persoanelor

care și-au pierdut

bimanualitatea, cu referire la

muncile manuale

- necalificate.

Asigurare cu proteze, orteze,

proteze estetice diferențiate în

vederea activării în viața

socială fără restricții.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Locuri de muncă fără solicitare

fizică, fără deplasări și

variante posturale sau/și

gestuale, în funcție de

deteriorările

morfofuncționale.

NB. În elaborarea programelor

de recuperare se vor avea în

vedere:

- localizarea și nivelul

amputației,

- cauzele care au produs-o,

- eficiența protezării,

- vârsta,

- pregătirea generală și

profesională - în

funcție de care se

recomandă:

- schimbarea locului de muncă

sau

- formare profesională pentru

munci statice, accesibile

handicapului postural sau/și

de gestualitate.

Furnizare de mijloace protetice,

de adaptare a utilajelor,

reorganizarea muncii la nevoie,

cu atribuirea sarcinilor ce nu

pot fi îndeplinite altor

membri ai colectivului.

Pentru deficienții locomotori

posturali:

În afara protezării adecvate și

adaptării locului de muncă

astfel încât sa nu fie

solicitată postura pe care nu o

poate realiza, se recomandă

facilitarea prin mijloace

suplimentare de sprijin (scaune

adaptate ergonomic) sau

permiterea cu ușurință a

modificărilor posturale impuse

de muncă, prin balustrade sau

mânere de sprijin.

Transferul unor comenzi ale

mașinii de la picior la mână

sau automatizarea comenzilor

respective.

Pentru cei care au asociată

afectarea mobilității

coloanei vertebrale: sisteme

mecanice de manevrare a

greutăților și cărucioare de

transport de înaltimea

bancului de lucru astfel

încât transferul greutăților

de pe cărucior pe banc și

invers să se facă prin

alunecare.

Pentru persoanele cu

deficiență fizică cu

afectarea gestualității:

Este posibilă, după caz,

protezare sau ortezare,

eventual proteze de muncă

adaptate în raport cu

secvențele muncii (pense,

cârlige etc), schimbarea

lateralității și adaptări

ale utilajului, ca de pildă

transferul comenzilor de la

o mână la alta sau de la

mână la picior, schimbarea

sistemului de pârghii ale

comenzilor pentru scăderea

efortului fizic.

HANDICAP

GRAV

Idem handicap accentuat

- Idem handicap accentuat;

- După protezare, adaptare la

proteze/orteze:

- asigurarea de mijloace de

deplasare pentru persoanele

cu deficiență posturală

(baston sau cadru pentru cele

cu amputații unilaterale,

fotoliu rulant, cărucioare

pentru cele cu amputații

bilaterale);

- asigurarea de mijloace de

autoservire sau/și de muncă

pentru cei cu pierderea

bilaterală a gestualității;

- sprijin total pentru îngrijire

și activitățile cotidiene,

de autogospodărire.

Necesită asistent personal.

2. Afecțiuni neurologice* ┌───────────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐ │PARAMETRI │Examen neurologic; │ │ │FUNCȚIONALI│Eco Doppler; │ │ │ │CT, RMN cerebral; │ │ │ │Examen oftalmologic (acuitate │ │ │ │vizuală, campimetrie, │ │ │ │fund de ochi); │ │ │ │EKG; │ Se stabilesc în funcție │ │ │EEG; │ structura /structurile │ │ │Glicemie, │ afectate. │ │ │Teste de coagulare; │ │ │ │Hemoleucogramă completă; │ │ │ │Angiografie carotidiană; │ │ │ │Echocardiografie. │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Deficit motor minim la un membru sau care nu afectează │ │UȘOARĂ │prehensiunea, manipulația. │ ├───────────┤Tulburări de coordonare și echilibru ușoare. │ │HANDICAP │Se poate deplasa, mersul fiind posibil dar cu oșcilații. │ │UȘOR │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │ Deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor membre │ │MEDIE │inferioare dar care nu afectează desfășurarea activităților │ ├───────────┤vieții cotidiene sau profesionale; │ │HANDICAP │ Se deplasează cu ușoară dificultate pe distanțe lungi sau cu │ │MEDIU │dificultate moderată pe distanțe scurte, dar fără sprijin, │ │ │putând desfășura activități profesionale normale, în │ │ │funcție de natura profesiei. │ │ │ Deficit motor la un membru superior care afectează minimum │ │ │mobilitatea, gestualitatea și prehensiunea. │ │ │ Dificultăți de coordonare și de manipulație neinfluențate de │ │ │deficitul motor. Se poate deplasa fără sprijin pe distanțe │ │ │variabile, cu dificultate, cu oșcilații (vezi criteriile de la │ │ │afectarea funcției de coordonare). │ │ │ Tulburări ușoare de vorbire: dizartrie, balbism, alte tulburări │ │ │ale vorbirii specifice unor afecțiuni neurologice (vezi │ │ │criteriile de la afecțiunile respective: boala Parkinson, │ │ │miastenia gravis s.a.). │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │ Deficiență locomotorie accentuată. Se poate deplasa sprijinit │ │ACCENTUATĂ │în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare │ ├───────────┤dificultate. Nu poate realiza mersul normal, nici chiar pe │ │HANDICAP │distanțe scurte. │ │ACCENTUAT │ Deficit motor total al unui membru superior ce afectează │ │ │activitatea profesională și cea cotidiană sau deficit motor │ │ │bilateral moderat. │ │ │ Tulburări accentuate de coordonare: se deplasează cu sprijin │ │ │unilateral sau nesprijinit dar cu mare greutate, cu bază de │ │ │susținere largită, cu tendință la deviații în cazul asocierii │ │ │unor tulburări vestibulare de intensitate medie (vezi │ │ │criteriile de la afectarea funcțiilor de coordonare). │ │ │ Tulburări de vorbire de tipul afaziei expresive moderate. │ │ │ Permite, în cazul în care nu se asociază deficit de locomoție, │ │ │de manipulație, de coordonare, exercitarea activităților vieții │ │ │cotidiene și, eventual, efectuarea unor activități specifice │ │ │profesiunii. │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Deficit grav de locomoție: │ │GRAVĂ │ - persoana nu se poate deplasa nici cu sprijin nici fără │ ├───────────┤ sprijin,fiind dependentă de un mijloc de transport adecvat │ │HANDICAP │ (fotoliu rulant, alte dispozitive) sau este imobilizat la pat; │ │GRAV │ - nu își poate îndeplini activitățile vieții cotidiene, nu-și │ │ │

poate asigura existența prin activitatea pentru care a fost │ │ │

pregătită; │ │ │ - nu se poate autoservi; │ │ │ - necesită asistent personal. │ │ │NB. Persoanele cu paraplegii, parapareze forte pot presta │ │ │activități legate de capacitatea și de pregătirea intelectuală, │ │ │beneficiind de o asistență socială adecvată și de prezența │ │ │asistentului personal deoarece necesitățile sunt mult sporite │ │ │din punct de vedere material, social, psihologic etc. │ └───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘ * Se referă la: a. Afecțiuni neurologice congenitale sau contractate precoce cu tulburări posturale și gestuale de intensitate variată, de exemplu: - malformații congenitale (ex: mielomeningocelul, porencefalia, hidrocefalia, microcefalia); - sechele neurologice ( pareze, paralizii etc.) - după meningoencefalopatii infantile; - leziuni traumatice ale SNC; - sechele după sindrom ischemic medular cu parapareze sau plegii, tetrapareze sau tetraplegii, monopareze sau monoplegii; - sechele după traumatisme cerebrale severe; - paralizii de plex brahial; - leziuni de nervi periferici care produc tulburări de manipulație, uni sau bilaterale; - tulburări neurologice sechelare cu deficit tip bi-tri-tetraparetic/plegic cu/fără tulburări trofice, afectând deplasarea și gestualitatea normală sau tulburări de tip epileptic ori alte tulburări de focar; - sechele după poliomielită și afecțiuni medulare infecțioase; - paralizii cerebrale: ex. hemiplegie-hemipareza infantilă, paraplegie-parapareză spastică infantilă, boala Little; - tumori cerebrale benigne care determină prin extensie tulburări de focar, tumori maligne. b. Accidentele vasculare cerebrale (AVC): hemoragice, trombotice sau embolice, cu diverse localizări, cu deficite locomotorii secundare, disfazie/afazie sau/și tulburări sfincteriene indiferent de vârstă și statut, la persoanele cu: - Sechele AVC care au drept cauze o malformație congenitală vasculară; - Sechele AVC embolice după valvulopatii reumatismale contractate precoce sau congenitale; - Sechele AVC din angiocardiopatiile congenitale; - Sechele AVC din cardiomiopatiile primitive (idiopatice sau primare); - Sechele AVC din HTA reno-vasculară; - Deficite motorii din afecțiunile hemoragipare (cuagulopatii, trombocitopenii s.a.), din afecțiuni hematologice (policitemia vera); - Deficite motorii ale unor neoplazii - primar sau secundar cerebrale - de sistem nervos, osteoarticular, părți moi. c. Parapareze/paraplegii, tetrapareze/tetraplegii, monopareze/monoplegii - indiferent de etiologie (traumatică, vasculară, infecțioasă, tumorală, degenerativă etc.), indiferent de vârstă și statut. NB. Structurile afectate indiferent de data contractării, cauză, localizare, pot determina tulburări: - ale staticii, mobilității - locomoției sau/și ale manipulației (gestualității) sau/și de coordonare și echilibru sau/și de vorbire, cu implicații diferite, în funcție de predominanta lor și limitarea la viața socială, comunitara și familiala.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Orice muncă cu program normal,

cu evitarea celor care impun

activitatea la înălțime.

Participare fără restricții cu

condiția monitorizării medicale,

evitarea activității la înălțime

sau care impune variații

posturale mari și deplasări pe

distanțe mari.

HANDICAP

MEDIU

Orice activitate profesională - loc de muncă fără suprasolicitare

posturală, activități

preponderent statice, fără

deplasări posturale, fără

suprasolicitare fizică și

psihică, în condiții de confort

organic, fără relații cu

publicul dacă sunt asociate

tulburări de vorbire.

Sprijin pentru asigurarea

locului de muncă adecvat în

vederea desfășurării activității

cu program normal sau redus sau,

dacă nu este posibil, schimbarea

locului de muncă;

Monitorizare medico-socială.

HANDICAP

ACCENTUAT

În general nu pot presta

activități profesionale datorită

intensității afectării funcțiilor

motorii sau/și de manipulație,

coordonare, vorbire;

În cazul deficitelor motorii

de tip paraparetic, tetraparetic,

sunt posibile activități adaptate

cu solicitări fizice reduse,

fără deplăsări posturale, în

condiții de confort organic.

Asigurare mijloace de deplasare

(baston, cârje, cadru, fotoliu

rulant - în funcție de intensi- tatea deficitului motor la

membrele superioare sau/și

inferioare);

Asigurare dispozitive de mers

(orteze) în special pentru

persoanele cu sechele după

afectări de neuroni motori

periferici;

Sprijin familial și comunitar

(în funcție de caz și situație)

pentru efectuarea unor

activități cotidiene și de

îngrijire.

HANDICAP

GRAV

Intensitatea afectării funcției

motorii face imposibilă

desfășurarea oricăror activități

profesionale, activități

cotidiene, de autoîngrijire,

autogospodărire;

În cazul persoanelor cu

parapareze forte, paraplegii,

fără afectarea funcțiilor

intelectuale (în situații

particulare) este posibil și

indicat acces pentru prestarea

profesiunilor cu pregătire

superioară, activități legate

de pregătirea intelectuală, în

ritm liber, beneficiind de

asistent personal.

Necesită asistent personal.

Monitorizare medicală la

domiciliu pentru recuperare (CFM)

și pentru prevenirea leziunilor

de decubit.

Asigurarea mijloacelor de

transport adecvat (cărucioare - alte dispozitive) sau de

mobilizare (fotoliu rulant).

Pentru cei care sunt încadrați

în muncă și folosesc fotoliul

rulant- este necesară ajustarea

bancului de lucru și a spațiului

de sub banc, precum și

eliberarea căilor de acces

pentru a permite persoanei cu

handicap să ajungă la locul de

muncă.

Organizarea planului de lucru

astfel încât să regăsească în

aria de muncă materia primă și

uneltele necesare.

3. Afecțiuni demielinizante - degenerative* *Font 8* ┌─────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐ │ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │ │

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ │ │

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │ │ │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV │ ├─────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ - Examen │ În formele │În formele clinice│În formele clinice │În formele cu │ │ neurologic**; │ oligosimptomatice│cu perioade de │cu evoluție │evoluție continuă │ │ - Examen │ cu: │remisiune, cu │progresivă sau cu │care conduc la │ │ oftalmologic; (AV, │ - Sindrom │tulburări ușoare │pusee acute │pierderea │ │ campimetrie, FO); │ bipiramidal frust│și medii de mers │-frecvente: │autonomiei │ │ - ENG; │ - Sindrom │deplasare posibilă│- tulburări │locomotorii, │ │ - PEV auditive și │ vestibular frust;│fără sprijin, cu │accentuate de mers, │făcând │ │ vizuale; │ - Sindrom │menținerea: │mers dificil, │dependentă │ │ - Diplopie provocată; │ cerebelos frust, │- sindromului │uneori cu sprijin │persoana de o │ │ - Imunoglobulină G │ │piramidal, │unilateral; │altă persoană │ │ în LCR și sânge; │ susținute pe │- sindromului │- tulburări de │(parțial │ │ - RMN, CT. │ examen RMN │vestibular, │echilibru; │sau total), │ │ │ sau CT. │- sindromului │- tulburări de │datorită: │ │ ** Examen │ │cerebelos, │coordonare; │a. sindromului │ │ neurologic complet │ │Parametrii │- tulburări de │piramidal variat: │ │ cu precizarea │ │funcționali │manipulație; │- hemiplegie │ │ formei de evoluție │ │confirmă │- sindromul │dr/stg, │ │ și a sindroamelor │ │afecțiunea │piramidal tip │- paraplegi- │ │ afectate, respectiv │ │demielinizantă │paretic; │eparapareză │ │ sindromul pur sau │ │(modificări FO, │- cerebelo- │accentuată, │ │ combinate. │ │PEV, diplopie, │vestibular; │- tetrapareză - │ │ │ │ENG, RMN, CT, │- tulburări │tetraplegie; │ │ │ │ImG în sânge │vizuale │b. sindromului │ │ │ │și LCR) │(diplopie, │vestibulo- │ │ │ │ │modificări CV); │cerebelos │ │ │ │ │- tulburări de │cu tulburări │ │ │ │ │sensibilitate. │de statică │ │ │ │ │ │și echilibru │ │ │ │ │ │grave. │ └─────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘ * Se referă la leuconevraxită: sinonime - scleroză în plăci, encefalopatie diseminată cronică, encefalopatie periaxială difuză, boală Devic (oftalmoneuromielită), indiferent de forma clinică. NB. Diagnosticul pozitiv se susține pe: - simptome și tulburări tranzitorii ca: oftalmopareze, deficite piramidale sau de sensibilitate, sindroame medulare acute, afectarea altor nervi cranieni, combinații de semne subiective și obiective; - diagnosticul să cuprindă forma clinică de evoluție și sindroamele respective (combinate sau pure).

Forme clinice: - forme cu recăderi și remisiuni, - forma primar generalizată, - forma secundar progresivă.

Sindroame: - Sindromul motor: - paraparetic (paraplegic) spastic, - hemiparetic (hemiplegic) spastic, - monoparetic sau tetraparetic (tetraplegic)

spastic. - Sindromul ataxic: - ataxie prin tulburări cerebeloase; - ataxie prin tulburări vestibulare; - ataxie prin tulburări de sensibilitate

profundă. - Semne oculare caracteristice: - oftalmopareze; - tulburări de acuitate vizuală

și câmp vizual; - modificări FO: decolorare

papilară globală sau

numai temporală (mai

frecvent).

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Activități cu program normal în

locuri de muncă care nu impun

deplasări posturale prelungite

sau o gestualitate rapidă și cu

precizie.

Asigurarea unui loc de muncă

accesibil în poziție dominant

sezând, fără suprasolicitare

fizică și ritm impus.

Monitorizarea medicală pentru

prevenirea agravării deficitului

motor, vestibular și cerebelos.

HANDICAP

MEDIU

Activități cu program normal

sau redus, cu solicitări mici

sau medii, fără ritm impus, care

nu solicită mișcări de precizie

și rapide din partea membrelor

superioare și inferioare,

într-un microclimat de confort

organic.

Participare cu condiția

asigurării unor locuri de muncă

fără solicitări fizice mari,

deplasări posturale prelungite

și gestualitate rapidă și de

precizie;

Monitorizare permanentă pentru

prelungirea duratei remisiunii

și pentru prevenirea apariției

puseelor acute.

HANDICAP

ACCENTUAT

În general, intensitatea

tulburărilor funcționale

limitează prestarea oricărei

activități profesionale

organizate. Pot, eventual,

efectua activități de colaborare

în ritm liber, cu efect

psihoterapeutic;

Este conservată capacitatea

de autoîngrijire.

Pentru persoanele cu pregătire

superioară: sprijin pentru

efectuarea unor activități de

colaborare în funcție de

posibilitățile psiho-fizice și

de suportul familial;

Sprijin pentru obținerea

mijloacelor de deplasare

(baston, cârje, scaun rulant

s.a.), parțial pentru

activitățile de autoîngrijire

și autogospodărire și pentru

monitorizarea medico- socială.

HANDICAP

GRAV

Datorită intensității

tulburărilor de postură, de mers,

gestualitate sau/și de vedere,

nu pot presta nici o activitate;

Capacitatea de autoservire

parțial/total afectată;

Capacitatea de mobilizare:

de la mers cu sprijin bilateral

prin forțe proprii, până la

imobilizare;

Limitarea gestulității până

la imposibilitatea executării

unor mișcări cu membrul

respectiv;

Afectarea vederii până la

cecitate relativă și absolută.

Necesită asistent personal.

Asigurarea de mijloace de

mobilizare (cadru, fotoliu

rulant, cărucior) pentru

deplasare în cadrul locuinței;

Dispensarizarea medicală (la

domiciliu sau, când este necesar,

la serviciul de specialitate).

IV. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR MUȘCHILOR* 1. Evaluare grad de handicap în distrofia musculară progresivă (DMP) și formele ei ┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │Examen neurologic: │ │FUNCȚIONALI│ - deficit motor în funcție de forma clinico-genetică, │ │ │

indiferent dacă debutul este distal sau proximal, afectarea │ │ │

grupelor musculare se generalizează; │ │ │Deficitul motor are ca expresie: │ │ │ - amiotrofii progresive-simetrice; │ │ │ - retracții tendinoase; │ │ │ - ROT vii. │ │ │Paraclinic: │ │ │ - creșterea activității unor enzime glicolitice (de ex: LDH); │ │ │ - biopsia musculară este sugestivă, evidențiază modificări │ │ │

de tip miogen; │ │ │ - EMG: │ │ │ - absența activității bioelectrice spontane, │ │ │ - diminuarea amplitudinii maxime a traseelor; │ │ │ - reducerea duratei medii a potențialelor. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Deficit motor frust. │ │UȘOARĂ │Amiotrofii simetrice distal și proximal nesemnificative. │ ├───────────┤ │ │HANDICAP │ │ │UȘOR │ │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Deplasarea cu dificultate prin scăderea performanței de │ │MEDIE │ortostatism și mers prelungit și prin tulburări de precizie │ ├───────────┤și viteză a mișcărilor. │ │HANDICAP │ │ │MEDIU │ │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Deplasare cu mare dificultate prin forța proprie, nesprijinit │ │ACCENTUATĂ │și cu sprijin. │ ├───────────┤Imposibilitatea efectuării aproape a oricărei gestualități │ │HANDICAP │profesionale. │ │ACCENTUAT │Dificultăți de respirație. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Persoana nedeplasabilă prin forța proprie. │ │GRAVĂ │Tulburări de gestualitate bilateral. │ ├───────────┤Pierderea capacității de autoservire. │ │HANDICAP │Tulburări mari de deglutiție și respirație. │ │GRAV │ │ └───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ * Se referă la: 1. Neuromiopatii: afectarea unității motorii (a fibrei musculare striate), a plăcii neuromusculare, nervului motor și nervului motor spinal - cu amiotrofii și determinare genetică: a. DMP: - Forma severă (Duchenne,) - Forma benignă (Becker); b. Fenotipul Duchenne - forma centurilor; c. DMP forma: - Facio-scapulo-humerală, - Distală, - Oculo-faringiană. 2. Miotonii (determinate genetic) - este implicat un deficit de membrană celulară: a. miotonia congenitală (Thompson), b. distrofia miotonică (Steinert). 3. Polimiozita primitivă (cu leziuni musculare de tip inflamator) 4. Miastenia (boala sinapsei neuro-musculare) 5. Boli degenerative și heredodegenerative ale SNC (boli genetice cu aspect anatomo-patologic de tip degenerativ): a. amiotrofia neuronală Charcot - Marie Tooth, b. scleroza laterală amiotrofică (SLA), c. eredoataxia spinocerebeloasă Friedreich, d. heredo-ataxia cerebeloasă Pierre Marie. 6. Anomalii și malformații musculare congenitale, dacă impiedică statica și locomoția (de ex: hipertrofii, redori, retracții musculare mutilante). 2. Evaluare grad de handicap în miotonii* ┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │În miotonia Thompson │ │FUNCȚIONALI│Examen neurologic: │ │ │ - distribuția fenomenului mitotonic la flexorii degetelor, │ │ │

mușchii policelui, a musculaturii orbiculare, pleoape și pe │ │ │

parcursul evoluției - hipertrofii musculare difuze la toate │ │ │

grupele musculare, cu predominanță la membrele inferioare │ │ │ (aspect halterofil). │ │ │Examen paraclinic: │ │ │ - EMG: creșterea progresivă a amplitudinii potențialelor cu o │ │ │

frecventă de 40/50 cicli/sec (criteriul patognomonic=fenomen │ │ │

de încălzire) │ │ │În distrofia miotonică Steinert │ │ │Examen neurologic: │ │ │ - amiotrofii musculare distale la membrele superioare și │ │ │

inferioare; │ │ │ - mușchii fonatori, cu modificarea vocii; │ │ │ - muschiului cardiac; │ │ │ - atrofie gonadică. │ │ │Examene paraclinice: │ │ │ - microscopia electronică evidențiază afectarea arhitecturii │ │ │

miofibrilelor, care apar șterse; │ │ │ - microscopia optică evidențiază alternanța de fibre musculare │ │ │

atrofiate cu fibre hipertrofiate, dezorganizarea │ │ │

miofibrilelor; │ │ │

EMG - descărcări spontane repetitive, în salve, asociate │ │ │

cu modificări ale unității motorii de tip miopatic; │ │ │

Enzimograma serică (LDH, FCK, TGO, TGP - sunt scăzute sau │ │ │

normale). │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │În formele ușoare cu manifestări fruste care nu afectează │ │UȘOARĂ │capacitatea fizică de prestație. │ ├───────────┤ │ │HANDICAP │ │ │UȘOR │ │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Scăderea forței musculare distale la membrele superioare; │ │MEDIE │Oboseală precoce; │ ├───────────┤Scăderea forței și vitezei de executare a mișcărilor; │ │HANDICAP │Scăderea capacității fizice de prestație la efort, │ │MEDIU │manipularea de greutăți. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Deplasare cu dificultate; │ │ACCENTUATĂ │Tulburări de manipulație și gestualitate bilateral; │ ├───────────┤Tulburări de vedere și de vorbire. │ │HANDICAP │ │ │ACCENTUAT │ │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │În formele clinice cu evoluție îndelungată care conduc la │ │GRAVĂ │deplasarea dificilă sau la imobilizare datorită atrofiilor │ ├───────────┤musculare marcate, cu tulburări respiratorii, tulburări de │ │HANDICAP │deglutiție, fonație, alimentație. │ │GRAV │ │ └───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ * Sunt caracterizate printr-o lentoare a relaxării musculare după contracție voluntară, fenomenul diminuând progresiv după repetarea contracției voluntare (fenomen de încălzire). 3.Evaluare grad de handicap în polimiozită primitivă* ┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │ EMG = caracterizată printr-un traseu constând din activitate │ │FUNCȚIONALI│bioelectrică spontană reprezentată de potențiale de fibrilație, │ │ │potențiale polifazice care apar la contracții voluntare, │ │ │activitate repetitivă cu frecvență rapidă, evocate de stimularea │ │ │mecanică a mușchilor. │ │ │ AP: aspect histologic greu de diferențiat de cel al │ │ │distrofiilor musculare. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │ │ │UȘOARĂ │ │ ├───────────┤ │ │HANDICAP │ │ │UȘOR │ │ ├───────────┤ │ │DEFICIENȚĂ │ │ │MEDIE │ │ ├───────────┤ │ │HANDICAP │

Criterii de încadrare în grad de handicap asemănătoare │ │MEDIU │ cu cele din distrofia musculară progresivă, cu precizarea │ ├───────────┤ că evoluția este ondulantă, cu agravări și remisiuni spontane │ │DEFICIENȚĂ │ și terapeutice. │ │ACCENTUATĂ │ │ ├───────────┤ │ │HANDICAP │ │ │ACCENTUAT │ │ ├───────────┤ │ │DEFICIENȚĂ │ │ │GRAVĂ │ │ ├───────────┤ │ │HANDICAP │ │ │GRAV │ │ └───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ * Se caracterizează printr-o simptomatologie dureroasă cu traseu EMG polimorf și leziuni musculare de tip inflamator. Sunt delimitate trei tipuri de polimiozită: a. Polimiozita primitivă incompletă,

b. Polimiozita din colagenoze, ┐trebuie luate în considerare

c. Polimiozita paraneoplazică. │criteriile stabilite ┘pentru afecțiunile respective.

4. Evaluare grad de handicap în miastenie* ┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │Clinic: │ │FUNCȚIONALI│ - deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea │ │ │

progresivă a mușchiului care face efortul și prin diminuarea │ │ │

progresivă a forței, iar repausul reface forța musculară; │ │ │ - o caracteristică a fenomenului miastenic = deficitul │ │ │

miastenic este mai accentuat în a doua parte a zilei; │ │ │ - ROT prezente sau ușor diminuate. │ │ │Paraclinic: │ │ │ - proba de efort, care caracterizează sau evidențiază deficitul │ │ │

motor; │ │ │ - testul cu miostin sau tensilon ameliorează deficitul dar de │ │ │

scurtă durată; │ │ │ - EMG: cu stimularea nervului cubital și culegerea │ │ │

potențialului evocat din eminența hipotenară. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │NB. La încadrarea în grad de handicap trebuie să se țină │ │UȘOARĂ │seama de intensitatea deficitului miastenic, care se poate │ ├───────────┤manifesta prin: │ │HANDICAP │ 1. tulburări oculare (strabism, diplopie, ptoza palpebrală │ │UȘOR │

și chiar imposibilitatea convergenței); │ ├───────────┤ 2. tulburări de fonație (disfonie, nazonare, dizartrie), │ │DEFICIENȚĂ │

care apar sau se accentuează la efort; │ │MEDIE │ 3. tulburări de deglutiție, la început pentru solide, apoi │ ├───────────┤

lichide și în cazuri grave pentru salivă; │ │HANDICAP │ 4. tulburări de masticație: apar mai mult sau mai puțin │ │MEDIU │

precoce, pot merge până la deficit total și se pot asocia │ ├───────────┤

cu căderea mandibulei; │ │DEFICIENȚĂ │ 5. atingerea musculaturii faciale, deformarea mimicii │ │ACCENTUATĂ │ (facies-ul miastenic caracteristic); │ │ │ 6. afectarea musculaturii cefei, trunchiului și membrelor │ │HANDICAP │

poate să producă: │ │ACCENTUAT │ - căderea capului - necesită menținerea bărbiei cu mâna, │ ├───────────┤ - trecerea din clinostatism la ortostatism, poate fi │ │DEFICIENȚĂ │

imposibilă sau se execută cu dificultate (cu efort mare), │ │GRAVĂ │ 7. interesarea membrelor inferioare se remarcă inițial la │ ├───────────┤

urcatul și coborâtul scărilor, iar ulterior și la mersul │ │HANDICAP │

pe nivel plat, │ │GRAV │ 8. tulburări respiratorii: exprimate prin dispnee, sunt │ │ │

obiectivate de reducerea capacității vitale. │ │ │Deficitul miastenic, indiferent de manifestare, se poate │ │ │ameliora la tratamentul medicamentos corespunzător. │ │ │ Gradul de handicap se evaluează în funcție de intensitatea │ │ │ deficiențelor funcționale, după criteriile prezentate pentru │ │ │ afectarea funcțiilor respective, reversibilitatea și │ │ │ rezistența la tratamentul medicamentos specific. │ └───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ * Este o boală a sinapsei neuromusculare care se caracterizează prin oboseală excesivă și defect al musculaturii striate ce apare la efort și se recuperează, parțial sau total în repaus și sub acțiunea unor substanțe anticolinesterazice. 5. Evaluare grad de handicap în afecțiunile degenerative și heredo - degenerative ale SNC ┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │a) Amiotrofia neuronală Charcot - Marie Tooth: │ │FUNCȚIONALI│- atrofii musculare simetrice distale: │ │ │- la membrul inferior aspect de picior de cocos; │ │ │- la membrul superior 1/3 inferioară antebraț - aspect de │ │ │ atrofii în mănușă │ │ │- tulburări de sensibilitate de tip polinevritic; │ │ │- tulburări vegetative - hipersudorație; │ │ │- tulburări endocrine (insuficiență gonadică); │ │ │- examen bioptic: atrofii musculare de tip neuronal alternând │ │ │ cu zone hipertrofice. │ │ │b) Scleroză laterală amiotrofică (SLA): │ │ │- amiotrofii distale, simetrice, progresive; │ │ │- semne piramidale (spasticitate osteo-tendinoasă, Babinschi │ │ │ prezent); │ │ │- fenomene bulbare (tulburări de fonație, de deglutiție, │ │ │ atrofii ale limbii, atrofii simetrice ale feței); │ │ │- EMG: aspect = denervare; │ │ │- microscopie electronică: întreruperi la nivelul miofibrilelor, │ │ │ stergerea arhitecturii, depozit de glicogen; │ │ │- microscopia optică: depozite de lipofuscină. │ │ │c) Eredoataxia spinocerebeloasă Freidreich: │ │ │- ataxie cerebeloasă (mers ebrios, cu bază de susținere lărgită, │ │ │ dizartrie, vorbire lentă, ROT abolite precoce); │ │ │- amiotrofii distale (aspect picior de cocos sau picior scobit); │ │ │- EMG aspect de denerevare; │ │ │- biopsie: aspect de degenereșcență axonală │ │ │d) Eredoataxia cerebeloasă Pierre Marie: asemănător eredoataxiei │ │ │ Freidreich, cu semne piramidale mai evidente și tulburări de │ │ │ sensibilitate profundă mai reduse, ROT vii. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Scăderea ușoară a performanțelor de ortostatism și mers prelungit,│ │UȘOARĂ │în precizia și viteza mișcărilor (realizarea gestualității). │ ├───────────┤ │ │HANDICAP │ │ │UȘOR │ │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Mobilizare cu greutate; │ │MEDIE │Scăderea performanțelor de ortostatism și mers prelungit; │ ├───────────┤Scade precizia și viteza mișcărilor (afectarea medie a │ │HANDICAP │manipulației și gestualității). │ │MEDIU │ │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Persoana se deplasează cu mare dificultate prin forța proprie, │ │ACCENTUATĂ │nesprijinit și cu sprijin; │ ├───────────┤Nu poate efectua eficient gesturi profesionale, cele cotidiene │ │HANDICAP │sunt păstrate; │ │ACCENTUAT │Dificultăți de respirație. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │În formele cu evoluție îndelungată care duc la: │ │GRAVĂ │deplasarea dificilă sau la imobilizare datorită atrofiilor │ ├───────────┤musculare sau/și la │ │HANDICAP │ tulburări marcate de respirație, │ │GRAV │ tulburări marcate de deglutiție, │ │ │ tulburări marcate de alimentație, │ │ │ imposibilitatea realizării activităților de autoîngrijire │ │ │ și autogospodărire. │ └───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

6. Evaluare grad de handicap în malformații musculare* ┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │Teste biometrice și musculare; │ │FUNCȚIONALI│Dinamometrie pentru aprecierea forței musculare - în funcție de │ │ │localizare și tipul de sechelă. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │ │ │UȘOARĂ │ │ ├───────────┤ │ │HANDICAP │ │ │UȘOR │ │ ├───────────┤ Încadrarea în grad de handicap se realizează în funcție de │ │DEFICIENȚĂ │limitarea sau pierderea capacității de realizare a staticii, │ │MEDIE │mobilității sau/și gestualității. │ ├───────────┤ Evaluare în conformitate cu criteriile stabilite pentru │ │HANDICAP │persoanele cu miopatii. │ │MEDIU │ │ ├───────────┤ │ │DEFICIENȚĂ │ │ │ACCENTUATĂ │ │ ├───────────┤ │ │HANDICAP │ │ │ACCENTUAT │ │ ├───────────┤ │ │DEFICIENȚĂ │ │ │GRAVĂ │ │ ├───────────┤ │ │HANDICAP │ │ │GRAV │ │ └───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ * Se referă la persoane cu anomalii și malformații congenitale sau contractate precoce (copilărie - adoleșcență), de ex: hipertrofii, redori, retracții musculare mutilante, care împiedică statica și locomoția.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Orice activitate profesională cu

evitarea celor care necesită

gestualitate cu viteză și

precizie și deplasări posturale

prelungite.

Sprijin pentru asigurarea unui

loc de muncă fără efort fizic

mare, deplasări posturale

prelungite sau, eventual, pentru

schimbarea locului de muncă.

HANDICAP

MEDIU

Orice activitate profesională cu

evitarea celor care necesită

mișcări cu viteză și precizie și

deplasări posturale prelungite.

Sunt contraindicate activitățile

care impun finețe, repere mici,

ritm impus.

Sprijin pentru asigurarea unui

loc de muncă fără efort fizic

mare, deplasări posturale

prelungite sau, eventual, pentru

schimbarea locului de muncă.

HANDICAP

ACCENTUAT

Activități cu efort fizic

neînsemnat, în postură

predominânt sezând, care nu

necesită finețe, viteză,

complexitate și alternanță

gestuală.

De exemplu: munci de birou pentru

cei cu pregătire superioară sau

medie.

Participare în cazul asigurării

unui loc de muncă accesibil,

fără efort fizic de intensitate

mare și medie, ortostatism

prelungit, deplasări posturale,

care să necesite suprasoclicitare

gestuală.

Să fie scutite de eforturi

fizice mari. Pentru aceasta să se

utilizeze sisteme mecanice de

manipulare a greutăților, să se

monteze sisteme de susținere a

mâinii pentru a evita oboseala

musculară.

HANDICAP

GRAV

Au pierdută capacitatea de

autoservire, autogospodărire și

autoîngrijire.

Necesită asistent personal.

Sprijin pentru asigurarea unor

mijloace de deplasare (baston,

cadru, fotoliu rulant, cărucior).

V. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE COORDONARE* ┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │Examen neurologic: tablou dominat de trei semne cardinale: │ │FUNCȚIONALI│

1. tremorul (ritm lent, apare în repaus, uneori în menținerea │ │** │

unei atitudini - tremur postural). │ │ │

Aspect caracteristic la membrele superioare - "numărarea │ │ │

banilor", "răsucirea țigărilor", iar la membrele inferioare - │ │ │ "pedalare", "bătut tactul". │ │ │

2. rigiditate - varianta particulară de hipertonie -, │ │ │

interesează toate grupele musculare, predominând la rădăcina │ │ │

membrelor - evidențiată prin fenomenul de roată dințată; │ │ │

3. bradi sau akinezie (apare imobil, cu activitate gestuală │ │ │

săracă). Evidențiată prin proba marionetelor, batutul │ │ │

tactului, pensa digitală cu fiecare deget. │ │ │

Aspectul caracteristic: facies fijat, imobil, atitudinea │ │ │

caracteristică a capului și trunchiului (înclinate), mers │ │ │

cu pași mici, tulburări de vorbire. │ │ │Examen obiectiv: ROT vii, tulburări de motilitate oculară, │ │ │tulburări vegetative (sialoree, hipercrinie), tulburări psihice. │ │ │Examene paraclinice: │ │ │

PEG, CT = atrofie corticală cu localizare în general frontală │ │ │

și, uneori, hidrocefalie; │ │ │

EEG = modificări difuze exprimate prin activarea undei Theta, │ │ │

predominând frontotemporal; │ │ │

EMG: decelează caracteristicile fiziologice ale tremurăturii │ │ │ (descărcări ritmice de 4-7 cicli/sec); │ │ │

Determinări biochimice (dozarea dopaminei în LCR și urină │ │ │

sau/și sanguin). │ │ │ │ │ │** Diferențe nesemnificative în funcție de structura afectată │ │ │

care a determinat tulburarea de coordonare. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Semne puțin caracteristice, tulburări vegetative, forme cu tremor │ │UȘOARĂ │cu caracter localizat la membrele superioare (hemisindrom │ ├───────────┤Parkinson), hipertonie discretă. Semnul Noica și tremur │ │HANDICAP │discret, evidențiat prin EMG. │ │UȘOR │ │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Simptomatologie subiectivă și modificări obiective │ │MEDIE │caracteristice. Sunt de intensitate medie și tind să │ ├───────────┤devină permanente, influențate parțial de tratament. │ │HANDICAP │ │ │MEDIU │ │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Formele la care predomină tremorul sau cele akineto- │ │ACCENTUATĂ │hipertonice, la care simptomatologia este permanentă, │ ├───────────┤influențata parțial de terapie, însoțite de tulburări de │ │HANDICAP │locomoție, statică și mers, de tulburări de manipulație, │ │ACCENTUAT │deglutiție, fonație și vorbire. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Formele clinice cu evoluție îndelungată care pot duce la │ │GRAVĂ │imobilizare. Pot fi însoțite de tulburări psihice și de │ ├───────────┤vorbire (afazie expresivă). │ │HANDICAP │Deficiențe de deglutiție și respirație permanente, rezistente │ │GRAV │la diverse variante terapeutice. │ │ │ │ └───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ * Se referă la: a. Sindroamele extrapiramidale, de cauză diversă, postencefalitice, vasculare, medicamentoase, toxice, tumorale; b. Boala Parkinson (paralizie agitată); c. Coreea cronica Huntington (sindromul de neostriat-putamino-caudat), care produce sindromul distono-diskinetic, tulburări locomotorii și gestuale, ce împiedică activitatea normală. Boală ereditară, cu debut de regulă la 30-35 de ani. Tulburări funcționale asemănătoare sindromului extrapiramidal, bolii Parkinson, cu deosebirea că mișcările involuntare sunt mai ample și tulburările psihice evoluează spre demență lent progresivă; d. Boala Wilson - degenereșcență hepato-lenticulară (sindromul de panstriat cu ataxie, coreeo-atetoza cu afectarea posturii și gestualității). Afecțiune metabolică cu determinare genetică, caracterizată prin acumularea de cupru în SNC, ficat, cornee, rinichi, cu doua entități: - Boala Wilson - debut la 7-15 ani, dominată de rigiditate extrapiramidală, facies hipomimic, bradikinezie, puerilism, degradare involutivă progresivă. - Boala Westphall - Strumpell - debut la 25-40 de ani, tablou clinic dominat de tremurătură ce declanșează spasme în musculatură opozițională, de o violență mare, degradare psihică, modificări biochimice (cupremia poate fi scăzută).

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Orice activitate profesională cu

limitarea celor care impun

precizie, finețe în mișcări,

suprasolicitare fizică și

psihică.

Participare fără restricții, cu

condiția asigurării încadrării

sau îndrumării profesionale spre

un loc de muncă adecvat.

HANDICAP

MEDIU

- Activități profesionale care

nu impun deplasări prelungite,

ortostatism îndelungat, mișcări

(gesturi) de viteză și precizie.

- Sunt indicate activitățile

statice, cu solicitări fizice

reduse, în condiții de confort

microambiental.

- Este necesar să li se asigure

un sistem de fixare și ghidaj

care să le permită executarea

sarcinilor de muncă.

- Evitarea activităților de

finețe, cu repere mici.

- Asigurarea unui climat relaxant

neconflictual, în cadrul

colectivului de muncă și în

familie.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Sunt incapabili de prestarea

oricăror activități profesionale.

- Autoservirea este parțial

afectată.

- Se pot deplasa cu mare

dificultate prin forțe proprii,

nesprijinit sau cu sprijin

unilateral.

- Necesită sprijin pentru

obținerea de mijloace de

deplasare (baston, cârje, scaun

rulant);

- Monitorizarea evoluției

tulburărilor funcționale în

condiții de tratament corect

administrat și susținut.

HANDICAP

GRAV

- Pierderea capacității de

autoservire și autoîngrijire.

- Nedeplasabili prin forțe

proprii - este mobilizat numai

cu ajutorul altei persoane.

- Tulburările de limbaj fac

imposibilă stabilirea relațiilor

cu mediul înconjurător.

- Tulburările de deglutiție și

respirație permanente, impun

asistarea din partea altei

persoane.

- Necesită asistent personal.

VI. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN DISFUNCȚIILE ACTIVITĂȚII CORTICALE* ┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │ - Anamneza;

Evidențiază: │ │FUNCȚIONALI│ - EEG**; - Disfuncția activității corticale; │ │ │ - CT cerebral (RMN); - Procese expansive cerebrale; │ │ │ - Angiografie carotidiană. - Malformații vasculare cerebrale │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │** Uneori EEG cu activare (numai în centre specializate). │ │ │

În 10-20% din cazuri aspect EEG normal în special în faza │ │ │

intercritică. │ │ │NB. 1. Numai prin corelarea datelor anamnestice, clinice și │ │ │

paraclinice se poate confirma sau infirma diagnosticul de │ │ │

epilepsie. │ │ │

2. Documentele medicale trebuie să obiectiveze: existența │ │ │

crizelor, aspectul lor, frecvența lor, confirmarea clinică │ │ │

sau/și EEG, evoluția bolii în sensul numărului de crize │ │ │

într-un interval de timp dat (sub tratament), existența │ │ │

tulburărilor psihice asociate. │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Persoane cu crize parțiale mai rar de una pe săptămână sau │ │UȘOARĂ │o criza generalizată mai rar de o dată pe lună. │ ├───────────┤ │ │HANDICAP │ │ │UȘOR │ │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Crize generalizate, convulsive sau nu, sub tratament │ │MEDIE │adecvat, 1-2/lună generalizate, sau 1-2 crize parțiale/ │ ├───────────┤săptămână, sau/și prezența unor tulburări psihice. │ │HANDICAP │ │ │MEDIU │ │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │Crize generalizate cel puțin 2-3/lună sau │ │ACCENTUATĂ │Crize parțiale 2-3/săptămână cu stare postcritică prelungită, │ ├───────────┤cu tratament anticonvulsivant sau/și prezența de tulburări │ │HANDICAP │psihice specifice. │ │ACCENTUAT │ │ ├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │- Ține mai puțin de frecvența crizelor, aspectul lor, starea │ │GRAVĂ │postcritică și mai mult de frecvența episoadelor subintrante, │ ├───────────┤dar în special de prezența unor tulburări psihice │ │HANDICAP │grave: psihoza epileptică, care pune în pericol viața persoanei │ │GRAV │în cauză sau a anturajului său. │ │ │Necesită asistent personal. │ └───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ * Se referă la epilepsie (malconvulsivant) cu debut precoce (copilărie-adoleșcență), indiferent de etiologie.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

- Orice activitate profesională

cu limitarea celor care se

execută la înălțime, lângă apă,

foc, mecanisme în mișcare,

curenți de înalta tensiune.

- Contraindicație pentru

meseriile de conducător auto sau

care țin de siguranță

circulației.

- În cazul activităților

contraindicate se recomandă

schimbarea locului de muncă și

reconversia profesională.

- Respectarea strictă a

recomandărilor medicale și

tratamentului medicamentos.

- Monitorizare la serviciul de

specialitate care îl are în

evidență.

HANDICAP

MEDIU

- Evitarea activităților cu efort

fizic mare, muncă în ture, de

noapte.

- Este interzis să lucreze

- la înălțime,

- conducător auto,

- în siguranța circulației,

- în contact cu surse de foc,

- în preajma utilajelor în

mișcare.

- Asigurarea unui loc de muncă

corespunzător/schimbarea locului

de muncă sau orientarea tinerilor

spre profesii accesibile.

- Monitorizare pentru respectarea

tratamentului medicamentos, a

regimului de viață, evitarea

stărilor conflictuale, munca în

ture, munca de noapte, consumul

de cafea, alcool, alți excitanți.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Pot presta munci statice cu

solicitare fizică și psihică

limitată în condiții de confort

organic.

- Monitorizare medicală și socio- profesională prin grija familiei

și a colectivului de muncă.

HANDICAP

GRAV

- Limitarea majoră a capacității

de autoîngrijire și

autogospodărire datorită crizelor

subintrante sau tulburărilor

psihice grave.

- Necesită asistent personal.

Capitolul 8 – FUNCȚIILE PIELII

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR PIELII Afectarea funcției de protecție și reparatorie a pielii* - *Font 8* ────────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬───────────────── │

DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ │

DEFICIENȚĂ

AFECȚIUNE

PARAMETRI │

UȘOARĂ │

MEDIE │

ACCENTUATĂ │

GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────────── │

HANDICAP │ HANDICAP │

HANDICAP │

HANDICAP │

UȘOR │

MEDIU │

ACCENTUAT │

GRAV ─┬─────────────┬────────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼────────────────── │ │Se vor selecta │Psoriazis │Psoriazis cronic│Psoriazis │Formele maligne │ │în funcție de │localizat, │cu acutizări │generalizat sau │de psoriazis │ Psoriazis │manifestările │sensibil la │frecvente. │artropatic │pustulos cu pusee │ │structurale: │tratament. │ │neinfluențat de │subintrante, ca și │ │- Examen fizic │ │ │tratament. │în cel artropatic, ├─────────────┤amănunțit; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤cu tulburări grave │ │- Examen │ │În formele │În formele cronice│de gestualitate, │ │dermatologic; │ │cronice cu │generalizate cu │locomoție. │ │- Examen bioptic│ │evoluție │răspuns inconstant│ D│ Pemfigus │(în cazul în │ │prelungită. │și invizibil la │ e│ │care sugerează │ │ │tratament, cu │ r│ │malignitate); │ │ │reacții adverse │ m│ │- Puncție- │ │ │și complicații │ a├─────────────┤- biopsie; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤ t│ │- Examen │ │În formele cu │În formele cu │ o│ │microscopic │ │hiperkeratoză │hiperkeratoză │ z│ │asupra produ- │ │la plante sau/și│generalizată, │ e│ │selor obținute │ │palme care │epidermolitice │ │ Ihtioza │după răzuire; │ │limitează │(eritrodermia │ │ ereditara │- Culturi- │ │ortostatismul │ihtioziformă │ │ │antibiogramă; │ │sau/și │congenitală │ │ │- Vizualizarea │ │gestualitatea. │buloasă) cu │ │ │pielii în camera│ │ │evoluție │ │ │întunecată cu │ │ │îndelungată, care │ │ │lampă Wood; │ │ │necesită tratament│ │ │- Teste de │ │ │îndelungat ≥ 1 an.│ ├─────────────┤imunofluoreș- ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────── │ │cență │- În formele esofagiene cu stricturi esofagiene; │ │(imunoelectro- │- În formele retiniene cu dezlipire de retină; │Epidermoliza │foreză); │Evaluare grad de handicap în funcție de intensitatea tulburărilor de │ buloasă │- Glicemie; │nutriție (deficit ponderal) și de afectarea funcțiilor │ │- Examen │acuității vizuale - vezi criterii de evaluare grad de handicap în │ │radiologic │afectarea funcției vizuale. │ │(în cazul │ ├─────────────┤complicațiilor │─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬────────────────── │ │articulare │În formele │În formele cu │În formele cu │În formele cu │ │secundare). │incipiente │modificări │alterări avansate │tulburări mari de │Dermatomio- │ │ │cutanate │ale funcției │gestualitate, │zită │ │ │cu alterări │motorii cu │tulburări │ │ │ │funcționale │sclerodermie │ventilatorii │ │ │ │medii │sistemică │restrictive │ │ │ │ │ │severe, tulburări │ │ │ │ │ │digestive, de │ │ │ │ │ │deglutiție ├─────────────┤ ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────── │ │ │În formele cu afectare:- de nervi ─┐Evaluare grad de handicap │ │ │periferici, - cerebrală, │în raport de intensitatea │Neurofibro- │ │ - viscerală; │tulburărilor funcționale │matoză │ │ │neurologice, psihice, │Recklinghau- │ │ │locomotorii, digestive și │sen │ │ ─┘generate de afectarea funcției │ │ │

respective ├─────────────┤ ├─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬────────────────── │ │ │ │ │- În formele cu │În formele cu │ │ │ │ │metastazare │metastazare la │

Tumori │ │ │ │directă la piele │organe interne, │malignei ale │ │ │ │ │inoperabile, cu │

pielii │ │ │ │ │pierderea │ │ │ │ │ │capacității de │ │ │ │ │ │autoservire și cu │ │ │ │ │ │necesitatea de │ │ │ │ │ │îngrijire │ │ │ │ │ │permanentă └─────────────┴────────────────┴─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────── * Se referă la: 1. Dermatoze: a. În psoriazis (dermatoză cu evoluție cronică și tendință la recidive): - psoriazis pustulos - generalizat - palmo - plantar - psoriazis eritrodermic - psoriazis artropatic b. Pemfigus - afecțiune cutanată autoimună, caracterizată prin bule intradermice și eroziuni extinse; c. Ihtioza ereditară caracterizată prin acumularea excesivă de scuame pe suprafața pielii. Poate fi asociată cu manifestări de tip polinevritic, tulburări mentale. Poate fi întâlnită și în unele boli sistemice. d. Epidermoliza buloasă (simplă sau distrofică): - în formele esofagiene cu stenoze cicatriceale - în formele retiniene cu dezlipire de retină 2. Dermatomiozite: - în formele cu scleroză musculară cronică și difuză, - în formele care determină deformații ireductibile ale membrelor. 3. Neurofibromatoza Recklinghausen: - Afecțiune congenitală caracterizată prin tumorete cutanate și noduli subcutanați localizați pe traiectul nervilor periferici; - Se pot asocia cu afectări cerebrale și viscerale. 4. Tumori maligne ale pielii, de ex. melanomul *Font 8* ┌─────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐ │ │ │NEUROFIBRO- │ TUMORI │ │ │ │MATOZĂ │ MALIGNE │ │ │ │RECKLINGHA │ ALE PIELII │ │ │ │ USEN │ │ │

DERMATOZE │

DERMATOMIOZITĂ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┬─────────────┼─────────────┬─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤ │Activități-│Participare -│ Activități -│ Participare │Activități - │Activități - │ │limitări │ necesități │ limitări │ - │limitări/ │limitări/ │ │ │ │ │ necesități │Participare -│Participare - │ │ │ │ │ │necesități │necesități │ ┌─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤ │ UȘOR │Orice │Participare │Orice │Participare │ │ │ │ │activitate │fără │activitate │fără │ │ │ │ │fără │restricții. │fără limitări│restricții. │ │ │ │ │limitări. │ │ │ │ │ │ ├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │ │MEDIU │Orice │Fără restric-│Orice │Fără │ │ │ │ │activitate │ții cu │activitate în│restricții cu│ │ │ │ │cu evitarea│condiția de │condiții de │asigurarea │ │ │ │ │expunerii │a se asigura │confort │igienei │ │ │ │ │la soare, │o │organic. │personale. │Prezentate la│În raport de │ │ │variații │îmbrăcăminte │ │ │persoanele cu│structură, funcțiile │ │ │termice. │adecvată. │ │ │afectări ale │afectate și │ │ │ │Preocup │ │ │unor funcții │intensitatea │ │ │ │are pentru │ │ │neurologice, │deficienței │ │ │ │autoîngrijire│ │ │psihice, │sau deficiențelor │ │ │ │și igienă │ │ │locomotorii │pe care le generează, │ │ │ │personală. │ │ │și de │pierderea capacității │ ├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤Nutriție. │de autoservire și de │ │ACCENTUAT│-Activități│Asigurarea │Activități │Măsuri │ │autoîngrijire. │ │ │în condiții│unui mediu │fără supraso-│compensato │ │ │ │ │de confort │sociofamilial│licitare │rii sau │ │ │ │ │organic, │și de igienă │fizică, │adaptări ale │ │ │ │ │evitarea │personală │gestuală

/- │locului de │ │ │ │ │mediului │care să nu │posturală în │muncă │ │ │ │ │prea cald, │agraveze │condiții │pentru │ │ │ │ │umed, uscat│afectarea │ambientale │reducerea │ │ │ │ │cu │funcțiilor │adecvate. │efortului │ │ │ │ │substanțe │de protecție │ │fizic, │ │ │ │ │iritante │și │ │gestual,

/- │ │ │ │ │pentru │reparatorie │ │postural. │ │ │ │ │piele. │ale pielii. │ │ │ │ │ │ │-Activități│ │ │ │ │ │ │ │fără │ │ │ │ │ │ │ │suprasoli- │ │ │ │ │ │ │ │citare │ │ │ │ │ │ │ │fizică sau │ │ │ │ │ │ │ │psihică. │ │ │ │ │ │ ├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │ │GRAV │-Limitarea │-Sprijin │Dependent │Asistentă │ │ │ │ │majoră a │pentru │total sau │din partea │ │ │ │ │gestuali- │suplinirea │aproape │altei │ │ │ │ │tății sau/ │capacității │total pentru │persoane │ │ │ │ │și │de autoîngri-│activitățile │pentru │ │ │ │ │autonomiei │jire pentru │de bază ale │îngrijire │ │ │ │ │-Limitarea │activitățile │vieții. │și suplinirea│ │ │ │ │capacității│vieții │ │pierderii │ │ │ │ │de autoîn- │cotidiene. │ │capacității │ │ │ │ │grijire │- Sprijin │ │de │ │ │ │ │pentru │pentru │ │autoservire. │ │ │ │ │majoritatea│limitarea │ │ │ │ │ │ │activită- │autonomiei │ │ │ │ │ │ │ților │locomotorii │ │ │ │ │ │ │curente │prin dispozi-│ │ │ │ │ │ │în funcție │tive de mers,│ │ │ │ │ │ │de forma │cadru, cârje │ │ │ │ │ │ │clinică, │ │ │ │ │ │ │ │tulburări │ │ │ │ │ │ │ │funcționale│ │ │ │ │ │ │ │predomi- │ │ │ │ │ │ │ │nante. │ │ │ │ │ │ └─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────────────┘ ___________