ORDIN nr. 219/2016

Având în vedere art. 3 alin. (3) din Hotărârea Guvernului nr. 34/2016 pentru acordarea unor ajutoare de urgență suplimentare în cazul persoanelor rănite în tragicul eveniment din 30 octombrie 2015, în temeiul art. 18 alin. (3) din Hotărârea Guvernului nr. 344/2014 privind organizarea și funcționarea Ministerului Muncii, Familiei, Protecției Sociale și Persoanelor Vârstnice, precum și pentru modificarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul muncii, familiei, protecției sociale și persoanelor vârstnice emite următorul ordin:

Articolul 1

Se aprobă modelul cererii pentru solicitarea ajutorului de urgență suplimentar acordat însoțitorilor persoanele rănite în tragicul eveniment produs în clubul "Colectiv" din municipiul București, în data de 30 octombrie 2015, și care asigură sprijin pentru aceștia în perioadele în care efectuează servicii medicale în ambulatoriu, în țară sau în străinătate.

Articolul 2

Modelul cererii este prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Articolul 3

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

București, 9 februarie 2016.

Nr. 219.

Anexă

Către Agenția de Plăți și Inspecție Socială a

. (județul/municipiul București) Stimate Domnule/Stimată Doamnă Director Executiv, *Font 8*

Subsemnata/Subsemnatul, ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Prenumele |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Cod numeric personal |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Act de identitate/doveditor |__|__|__|__| Seria |__|__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ (copie atașată)* │ │ Eliberat de |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ (z z) (l l) (a a a a) │ │* CN - Certificat de naștere BI - buletin de

CI - carte de │ │ CIP - carte de identitate

identitate

identitate │ │

provizorie

P - pașaport │ ├────────────────────────── │ │ Cu domiciliul în:

Strada |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Nr. |__|__|__|__|__| Bl. |__|__|__|__|__| Sc. |__|__| Et. |__|__| Apart. |__|__|__|__| │ │ Sector |__|__|__| │ │ Localitatea |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Județ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tel./Mobil|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

în calitate de însoțitor al rănitului ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Numele |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Prenumele |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Cod numeric personal |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Act de identitate/doveditor |__|__|__|__| Seria |__|__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ (copie atașată)* │ │ Eliberat de |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ (z z) (l l) (a a a a) │ │* CN - Certificat de naștere BI - buletin de

CI - carte de │ │ CIP - carte de identitate

identitate

identitate │ │

provizorie

P - pașaport │ ├────────────────────────── │ │ Cu domiciliul în:

Strada |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Nr. |__|__|__|__|__| Bl. |__|__|__|__|__| Sc. |__|__| Et. |__|__| Apart. |__|__|__|__| │ │ Sector |__|__|__| │ │ Localitatea |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │ Județ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tel./Mobil|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

solicit acordarea ajutorului de urgență suplimentar în baza Hotarârii Guvernului nr. 34/2016.

Menționez că rănitul a fost internat la furnizorul de servicii medicale

din orașul

.. țara

.. în perioada

..

și de unde s-a externat în data

.

și va urma un tratament ambulatoriu la furnizorul de servicii medicale

.

din orașul

.. țara

.. începând cu data de

Plata se va face în: ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │[] Numerar │ │[] Cont bancar Nume titular cont |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │

Număr cont bancar |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ │

Deschis la banca: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Am luat la cunoștință faptul că, în situația în care perioada de tratament în ambulatoriu

este mai mică decât cea pentru care s-a efectuat plata ajutorului, trebuie să returnez

sumele acordate peste sumele aferente perioadei efective de tratament.

Data

Semnătura

..