PRECIZĂRI nr. 0/2004

Asistența medicală de urgență calificată și de calitate trebuie să fie disponibilă și accesibilă publicului. Următoarele principii de bază și protocoale sunt aplicabile în cazul pacienților aflați în stare critică, necesitând transfer la o altă instituție medicală de specialitate, în urma evaluării sau a tratamentului în cadrul serviciului de urgență sau al unui alt serviciu din cadrul unui spital care nu poate asigura asistența de urgență și/sau de specialitate, adecvată și de calitate pacientului respectiv. I. Principii generale

a) Scopul principal al transferului trebuie să fie asigurarea asistenței medicale optime pacientului.

b) Înaintea efectuării transferului, unitatea în care se află pacientul are obligația să îl evalueze și să îi asigure tratamentul necesar stabilizării în vederea transferului, evitând întârzierile nejustificate care pot afecta negativ tratamentul definitiv în centrul de specialitate. Examinările și manevrele efectuate vor fi documentate în fișa pacientului.

c) Medicul din unitatea în care se află pacientul are obligația să îl informeze pe acesta sau pe aparținătorii acestuia asupra riscurilor și potențialelor beneficii ale transferului, documentând această informare. Acceptul pacientului sau al aparținătorilor se va obține, dacă este posibil, înaintea începerii transferului, fără ca aceasta să ducă la întârzieri ce ar fi în detrimentul pacientului.

d) Spitalele vor avea un protocol prestabilit prin care se vor numi persoanele responsabile de evaluarea pacienților și organizarea transferului. Spitalele care primesc pacienți, pentru tratament de specialitate vor stabili persoanele responsabile de acceptarea transferurilor și organizarea acestora, în colaborare cu spitalele ce doresc să transfere pacienți.

e) Medicul responsabil din spitalul care transferă pacientul va evalua starea acestuia, necesitatea transferului, momentul transferului, modalitatea transportului, nivelul asistenței medicale pe durata transferului și destinația transferului având ca scop final asigurarea îngrijirilor medicale optime pacientului transferat fără întârziere nejustificată.

f) Acceptul pentru transfer se va obține de la spitalul care va primi pacientul înaintea începerii transferului. În cazul pacienților aflați în stare critică sau cu potențial de agravare în lipsa îngrijirilor adecvate, care necesită asistență medicală de specialitate ce nu poate fi asigurată de spitalul în care se află, un spital care poate asigura acest nivel de îngrijiri medicale nu are dreptul de a refuza transferurile.

g) Documentația ce cuprinde starea pacientului, investigațiile efectuate și rezultatele acestora, medicația administrată, specificându-se dozele și orele de administrare, consulturile de specialitate etc. va fi copiată sau trimisă în original spitalului care va primi pacientul. Unde este posibil, documentația poate fi trimisă și prin poștă electronică. Investigațiile imagistice efectuate (CT, RX, RMN, angiografii etc.), precum și alte teste vor fi trimise cu documentația medicală a pacientului.

h) În cazul existenței unui plan regional de transfer al pacienților critici către centre regionale de specialitate, se recomandă întocmirea unor protocoale de transfer standardizate pentru regiunea respectivă între spitalele ce solicită transferuri și centrul regional de referință.

II. Organizarea transferului

a) Responsabilitățile medicului din centrul care cere transferul pacientului:

(i) identificarea pacientului cu indicațiile pentru transfer; (îi) inițierea procesului de transfer prin contactul direct cu medicul din unitatea primitoare; (iii) asigurarea stabilizării maxime posibile a pacientului, în limita posibilităților din instituția în care se află pacientul; (iv) determinarea modalității de transfer, prin consultare cu serviciul care va efectua transferul; (v) evitarea întârzierilor nejustificate din punct de vedere medical; (vi) asigurarea păstrării unui nivel constant de îngrijire pe durata transferului; (vii) transferul documentației, rezultatelor analizelor și al filmelor către unitatea primitoare.

b) Responsabilitatea medicului din centrul care urmează să primească pacientul:

(i) asigurarea din timp a resurselor necesare (materiale și umane) pentru primirea cazului transferat; (îi) recomandarea soluțiilor optime de transfer și a măsurilor terapeutice de resuscitare înaintea începerii transportului și pe durata transportului, dacă este necesar.

c) Înaintea efectuării transferului pacientul va fi reanimat și stabilizat în limita posibilităților unității în care se află, evitându-se întârzierile nejustificate. Se vor efectua următoarele manevre de stabilizare, când există indicația:

(i) Căile respiratorii: 1. utilizați un adjuvant simplu de cale aeriană sau intubați pacientul, dacă este necesar; 2. aspirați căile respiratorii și eliberați-le; 3. introduceți o sondă nazo-gastrică (oro-gastrică în cazul traumatismelor craniene și faciale grave) în vederea reducerii riscului de aspirație. (îi) Respirația: 1. stabiliți frecvența și administrați oxigen; 2. asigurați ventilația mecanică dacă este necesar; 3. efectuați drenajul toracic dacă este nevoie. Atenție la pacienții intubați, cu traumatism toracic închis, mai ales dacă transferul se va efectua pe calea aerului! (iii) Circulația: 1. controlați hemoragiile externe; 2. asigurați două linii IV groase (minimum 18-16 G) și administrați cristaloide; 3. reumpleți patul vascular utilizând cristaloide sau sânge integral, dacă este indicat, pe toată durata transferului; 4. introduceți un cateter urinar, dacă nu este contraindicat, în vederea monitorizării debitului urinar; 5. monitorizați ritmul cardiac și frecvența cardiacă; 6. administrați medicamente inotropice și vasoactive la pacienții la care se indică (șoc cardiogen, insuficiență cardiacă stângă etc.), utilizând injectomat sau o altă modalitate sigură de control al dozelor. (iv) Sistemul nervos central: 1. asistați ventilația în cazul pacientului comatos; 2. administrați Manitol sau diuretice, dacă sunt indicate; 3. imobilizați capul, gâtul, toracele și coloana vertebrală la pacientul traumatizat. (v) Examinările diagnostice: Când acestea sunt indicate, ele nu trebuie să ducă la întârzierea transferului. Ele pot fi efectuate și la centrul care primește pacientul. 1. RTG de coloană cervicală, torace, bazin și extremități; 2. studii complexe, cum ar fi CT, angiografie etc., nu sunt indicate dacă vor duce la întârzierea transferului. Ele se vor efectua doar dacă pacientul este stabil și dacă întârzierea transferului nu va afecta pacientul în mod negativ; 3. hemoglobinemie, hematocrit, grup sanguin și gaze arteriale; 4. test de sarcină pentru toate pacientele traumatizate aflate la intervale de vârstă în care sarcina este posibilă; 5. monitorizarea ritmului cardiac și a pulsoximetriei, cu notarea periodică a valorilor în documentația pacientului; 6. monitorizarea TA și documentarea periodică. (vi) Plăgile: Efectuarea manevrelor de mai jos nu trebuie să ducă la întârzierea efectuării transferului! 1. curățați și pansați plăgile în urma controlului hemoragiilor; 2. administrați profilaxia antitetanică și documentați acest lucru în scris; 3. administrați antibiotice dacă se indică în cazul respectiv. (vii) Fracturile: Nu întârziați transferul pentru efectuarea radiografiilor, mai ales dacă pacientul suferă de alte leziuni grave în afara fracturilor! 1. imobilizarea în atele; 2. atele de tracțiune, dacă există, acolo unde este nevoie; 3. verificați circulația periferică și documentați în scris.

d) Asigurarea îngrijirilor pe durata transferului:

(i) transferul se va efectua de personal calificat care deține echipamentele și medicamentele necesare pentru a face față eventualelor complicații; (îi) materiale și medicamente suficiente vor trebui asigurate pentru toată durata transferului (inclusiv produse sanguine, dacă este cazul); (iii) se va asigura permanent monitorizarea funcțiilor vitale pe durata transferului; (iv) capacitatea de a asigura funcțiile vitale, în caz de necesitate, pe timpul transferului (ventilație, aspirație, IOT, suport hemodinamic, imobilizare coloană etc.); (v) capacitatea de a documenta starea pacientului și modificările ce apar pe durata transferului; (vi) capacitatea de a comunică cu centrul de specialitate pentru consult, dacă va fi cazul; (vii) în lipsa personalului calificat pentru efectuarea transferului, spitalul care transferă pacientul va asigura personal de însoțire sau va solicita efectuarea transferului de către un serviciu specializat pe cale aeriană sau rutieră, după caz; (viii) în cazul efectuării transferului de servicii specializate care nu fac parte din structura spitalelor care transferă sau care primesc pacientul respectiv, aceste servicii au obligația să asigure personalul calificat sau să solicite personalul din partea uneia dintre instituțiile implicate; (ix) echipajul care va efectua transferul are dreptul de a recomanda și utiliza mijlocul de transfer cel mai adecvat cazului respectiv, de comun acord cu medicul din instituția care solicită transferul.

e) Informațiile minime ce trebuie să însoțească pacientul:

(i) numele pacientului, dacă este posibil, cu adresa și datele despre persoanele de contact și numerele de telefon; (îi) istoricul afecțiunii pentru care pacientul este transferat; (iii) în caz de traumă, mecanismul leziunii, data și ora la care a avut loc accidentul; (iv) afecțiunile/leziunile identificate; (v) antecedentele medicale ale pacientului; (vi) medicația; (vii) medicul curant al pacientului și datele de contact; (viii) semnele vitale la sosirea pacientului în spitalul care solicită transferul, scorul Glasgow (GCS) și, în cazul pacientului traumatizat, scorul revizuit de traumă (RTS); (ix) măsurile terapeutice efectuate și rezultatul obținut; (x) rezultatele testelor diagnostice și ale analizelor de laborator; (xi) soluțiile intravenoase administrate (tipul, inclusiv produsele sanguine și cantitatea); (xii) semnele vitale, inclusiv GCS, măsurate și documentate periodic în spitalul care cere transferul; (xiii) fișa medicală prespital, dacă pacientul a ajuns în spital cu ambulanța; (xiv) fișa medicală de transfer, cu funcțiile vitale măsurate și documentate periodic pe durata transferului, inclusiv GCS, medicamentele și soluțiile administrate pe durata transferului. Manevrele efectuate pe durata transferului vor fi și ele documentate; (xv) numele și datele de contact ale medicului care a cerut transferul; (xvi) numele și datele de contact ale medicului care a acceptat transferul; (xvii) numele și datele de contact ale medicului sau cadrului sanitar care a efectuat transferul.

f) Criteriile, indicațiile și contraindicațiile transferului pe calea aerului

Transferul pe calea aerului se va utiliza în cazul în care nu se poate asigura un transfer potrivit pe cale terestră sau în cazul în care timpul de transfer pe cale terestră este mai lung decât permite starea pacientului, ducând la agravarea acesteia sau la instalarea unor complicații ireversibile. Pacientul traumatizat sau netraumatizat, instabil sau cu potențial ridicat de agravare pe durata transportului, care necesită transfer interclinic la o unitate specializată, trebuie să beneficieze de o modalitate de transport optimă care să asigure transferul în siguranță și în timp util. (i) Oricare dintre criteriile de transfer menționate mai jos poate fi o indicație pentru transfer pe calea aerului. (îi) În situațiile în care timpul are o importanță majoră (pacient traumatizat instabil, suspiciune de hematom epidural, IMA necesitând tromboliză sau angioplastie etc.), transferul pe calea aerului este soluția optimă dacă transferul terestru va necesita un timp mai îndelungat sau dacă transferul terestru nu poate fi efectuat în condiții optime din cauza stării pacientului. (iii) Este preferabil în unele situații ca pacientul care urmează a fi transferat să rămână sub observație medicală în unitatea care a cerut transferul, până la sosirea unui mijloc de transport aerian cu personal calificat. (iv) În cazul în care transferul pacientului critic pe cale aeriană nu poate fi efectuat din motive obiective, transferul va trebui efectuat în condiții optime, utilizându-se, în limita posibilităților, ambulanțe tip C, cu personal calificat. (v) Contraindicațiile transferului pe calea aerului includ: 1. pacient în stop cardiac; 2. pacient în stare terminală; 3. boală contagioasă activă netratată, ce poate periclita viața echipajului; 4. pacient contaminat cu substanțe chimice; 5. pacient combativ, necontrolat (eventual, va fi anesteziat); 6. pacient conștient, coerent, care refuză transferul pe calea aerului; 7. pacient instabil, care necesită o procedură salvatoare de viață (de exemplu, laparotomie), ce poate fi efectuată în spitalul în care se află; 8. pacient stabil, care poate fi transportat cu alt mijloc de transport medicalizat, factorul timp nefiind de importanță majoră. III. Criteriile de transfer ale pacientului adult netraumatizat

a) Criterii generale:

(i) pacientul se află în stare critică și necesită investigații/îngrijiri de specialitate într-o unitate terțiară; (îi) spitalul în care se află pacientul nu îi poate asigura acestuia tratamentul optim, cum este cazul pacienților cu infarct miocardic acut, necesitând tromboliză sau angioplastie.

b) Criterii specifice:

(i) pacient cu starea de conștiență alterată, necesitând investigații/terapie intensivă/IOT/ ventilație mecanică; (îi) anevrism disecant de aortă; (iii) hemoragie cerebrală (hemoragie subarahnoidă); (iv) hipotermie/hipertermie severă; (v) pacient care necesită intervenție cardiacă de urgență (ruptură valvulară etc.); (vi) pacient cu disritmii maligne; (vii) pacient cu IMA, necesitând tromboliză sau angioplastie; (viii) pacient cu IMA la care tromboliza este contraindicată, necesitând angioplastie; (ix) pacient în șoc, necesitând IOT/ventilație mecanică și/sau medicație inotropă (cum ar fi șocul septic); (x) pacient instabil care necesită investigații avansate ce nu pot fi efectuate în unitatea în care se află, cum ar fi CT, angiografie etc.; (xi) intoxicațiile severe; (xii) insuficiență renală acută, necesitând dializă de urgență; (xiii) status epilepticus ce nu poate fi controlat; (xiv) pacient cu indicații de terapie hiperbară de urgență. IV. Criteriile de transfer ale pacientului adult traumatizat

a) Sistem nervos central:

(i) traumă cranio-cerebrală: 1. plăgi craniene penetrante; 2. fracturi cu înfundare; 3. plăgi cranio-cerebrale deschise, cu sau fără scurgere de LCR; 4. GCS sub 14 sau în curs de deteriorare; 5. pacienți care necesită IOT/ventilație; (îi) leziuni majore ale coloanei și/sau leziuni medulare.

b) Torace:

(i) mediastin lărgit sau alte semne ce sugerează leziuni ale vaselor mari; (îi) leziuni grave ale peretelui toracic (volet costal, torace moale etc.); (iii) contuzie pulmonară; (iv) leziune cardiacă; (v) pacienți care necesită IOT/ventilație; (vi) pacienți care necesită ventilație prelungită și îngrijiri speciale.

c) Bazin/abdomen:

(i) fracturi instabile ale bazinului; (îi) fracturi de bazin cu șoc și hemoragie continuă; (iii) leziuni/fracturi deschise ale bazinului.

d) Extremități:

(i) fracturi deschise grave; (îi) amputație traumatică cu potențial de reimplantare; (iii) fracturi articulare complexe; (iv) leziune majoră prin strivire; (v) ischemia unei extremități.

e) Politraumă:

(i) traumatism cranio-cerebral asociat cu traumatism al feței, toracelui, abdomenului sau al bazinului; (îi) traumatism simultan a mai mult de două regiuni corporale; (iii) arsuri majore sau arsuri asociate cu leziuni traumatice grave; (iv) fracturi multiple ale oaselor lungi.

f) Factori agravanți:

(i) vârsta > 55 ani; (îi) copii; (iii) afecțiuni cardiace sau pulmonare preexistente; (iv) diabet insulino-dependent, obezitate morbidă; (v) sarcină; (vi) imunodepresie.

g) Agravare secundară (sechele tardive):

(i) necesitatea ventilației mecanice; (îi) sepsis; (iii) insuficiență organică sau pluriorganică (deteriorarea la nivel SNC, cardiac, pulmonar, hepatic, renal sau a sistemului de coagulare); (iv) necroză tisulară majoră. V. Criteriile de transfer al pacientului pediatric netraumatizat

a) Criterii fiziologice/fiziopatologice:

(i) status neurologic alterat sau în curs de agravare; (îi) insuficiență respiratorie; (iii) detresă respiratorie care nu răspunde la tratamentul efectuat, asociată cu una dintre următoarele condiții: 1. cianoză; 2. retracții musculare (moderate/severe); 3. apnee; 4. stridor (moderat/sever); 5. respirații patologice (gasping, respirație acidotică etc.); 6. status astmaticus; (iv) copii necesitând intubație endotraheală și/sau protezare ventilatorie; (v) disritmii grave; (vi) insuficiență cardiacă; (vii) șoc care nu răspunde corespunzător la tratamentul instituit; (viii) copii care necesită oricare dintre următoarele: 1. monitorizarea presiunii intracraniene; 2. monitorizarea presiunii venoase centrale, a presiunii arteriale invazive sau a presiunii în artera pulmonară; 3. medicamente vasoactive; (ix) hipotermie sau hipertermie severă; (x) insuficiență hepatică; (xi) insuficiență renală acută sau cronică, necesitând dializă imediată.

b) Alte criterii:

(i) înec incomplet, cu pierderea stării de conștiență, semne vitale instabile sau probleme respiratorii; (îi) status epilepticus; (iii) mușcătură de șarpe; (iv) ingestie sau expunere la substanțe toxice, cu potențial pericol vital; (v) tulburări electrolitice severe; (vi) tulburări metabolice severe; (vii) deshidratare severă; (viii) infecții cu pericol vital potențial, inclusiv sepsis; (ix) copii a căror stare generală necesită măsuri de terapie intensivă; (x) orice copil al cărui medic consideră că există beneficiu posibil în cazul transferului de urgență la un centru specializat în terapie intensivă pediatrică. VI. Criteriile de transfer ale pacientului pediatric traumatizat

a) Criterii fiziologice/fiziopatologice:

(i) status neurologic alterat sau în curs de agravare; (îi) detresă sau insuficiență respiratorie; (iii) copii necesitând intubație endotraheală și/sau suport ventilator; (iv) șoc, compensat sau necompensat; (v) leziuni necesitând transfuzii sanguine; (vi) copii necesitând oricare dintre următoarele: 1. monitorizarea presiunii intracraniene; 2. monitorizarea presiunii venoase centrale, a presiunii arteriale invazive sau a presiunii în artera pulmonară; 3. medicație vasoactivă.

b) Criterii anatomice:

(i) fracturi și plăgi penetrante profunde la nivelul extremităților, complicate prin leziuni neurovasculare sau sindrom de compartiment; (îi) fracturi a două sau mai multe oase lungi (femur, humerus); (iii) fracturi ale scheletului axial; (iv) suspiciune de fractură a coloanei vertebrale, mielică sau amielică; (v) imputații traumatice cu potențial pentru reimplantare; (vi) traumatism cranio-cerebral asociat cu oricare dintre următoarele: 1. scurgere de lichid cefalo-rahidian; 2. fracturi deschise ale extremității cefalice; 3. fracturi cu înfundare ale extremității cefalice; 4. indicații pentru monitorizarea presiunii intracraniene; (vii) plăgi penetrante la nivelul capului, gâtului, toracelui, abdomenului sau al bazinului; (viii) fracturi majore la nivelul bazinului; (ix) traumatism închis semnificativ la nivelul toracelui sau al abdomenului.

c) Alte criterii:

(i) copii necesitând terapie intensivă; (îi) copii necesitând intervenții chirurgicale complexe; (iii) orice copil al cărui medic consideră că există beneficiu posibil în cazul transferului de urgență la un centru specializat în traumă și/sau în terapie intensivă pediatrică.

d) Criterii în cazul arsurilor (termice sau chimice): copilul va trebui transferat la un centru cu capacitatea de a trata copii cu arsuri, incluși în criteriile care urmează:

(i) arsuri de gradele II și III ale unei suprafețe mai mari de 10% din suprafața corporală la copii sub vârsta de 10 ani; (îi) arsuri de gradele II și III ale unei suprafețe mai mari de 20% din suprafața corporală la copii cu vârsta de peste 10 ani; (iii) arsuri de gradul III ale unei suprafețe mai mari de 5% din suprafața corporală, indiferent de vârsta copilului; (iv) arsuri ce implică următoarele: 1. semne sau simptome de leziuni de inhalare; 2. detresă respiratorie; 3. fața; 4. urechile (arsuri ce implică grosimea completă a urechii sau canalul auditiv ori timpanele); 5. cavitatea bucală și faringele; 6. arsuri profunde sau excesive ale mâinii, picioarelor, organelor genitale, articulațiilor majore sau perineului; (v) leziuni sau arsuri prin curent electric (inclusiv fulgerare); (vi) arsuri asociate cu traumatisme sau cu alte condiții medicale ce pot complica starea copilului. VII. Scorul revizuit de traumă Revised Trauma Score (RTS)

A. Frecvența respiratorie:

(i) 10 - 29 4

(ii) > 29 3

(iii) 6 - 9 2

(iv) 1 - 5 1

(v) 0 0

B. Presiunea arterială sistolică:

(i) > 89 4

(ii) 76 - 89 3

(iii) 50 - 75 2

(iv) 01 - 49 1

(v) 0 0

C. GCS [C pentru adult = D

E(i) F; C pentru copil = D

E(i i)

F]

(i) 13 - 15 4

(ii) 09 - 12 3

(iii) 06 - 08 2

(iv) 04 - 05 1

(v) 3 0

D. Deschiderea ochilor spontană 4

la apel 3

la stimul dureros 2

nu deschide 1

E. Răspuns verbal

(i) Adult orientat 5

confuz 4

cuvinte fără sens 3

zgomote 2

fără răspuns 1

(ii) Copil potrivit 5

plânge, consolabil 4

iritat în continuare 3

neliniștit, agitat 2

fără 1

F. Răspuns motor la comandă 6

localizează la stimul 5

retrage la stimul 4

flexie la stimul 3

extensie la stimul 2

absent 1

Glasgow Coma Score (GCS) C = D

[E(i) sau E(ii)]

F

Scorul revizuit de traumă (RT S) = A

B

C

VIII. Scorul pediatric de traumă

Componenta de evaluat

2

1 -1

Greutatea > 20 kg 10-20 kg < 10 kg

Calea aeriană Normală Cale aeriană orală sau nazală și oxigen Intubație cricotiroidotomie sau traheostomie

Presiunea arterială sistolică > 90 mm Hg Puls periferic și perfuzie periferică adecvate 50-90 mm Hg Puls carotidian/ femural palpabil < 50 mm Hg Puls slab sau nepalpabil

Nivelul de conștiență Treaz Obnubilat sau cu istoric de pierdere a stării de conștiență Comă Nu reacționează

Fracturi Fără fracturi vizibile sau suspicionate O singură fractură închisă Mai multe fracturi sau o fractură deschisă

Tegumente Nimic vizibil Contuzie, abraziuni; lacerații sub 7 cm; fascia neafectată Pierdere tisulară Fascia penetrată

Total