DECIZIE nr. 78 din 25 februarie 2003 referitoare la excepția de neconstituționalitate a dispozițiilor art. 18^1 alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 51/1998 privind unele măsuri premergătoare pri...
ANEXĂ nr. 0/2003
ANEXE din 7 februarie 2003 la Decizia președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țara, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale*)
Intrare în vigoare
3 martie 2003
Conexiuni legislative și relații cu alte acte normative
--------- Notă
*) Anexele 1-5 au fost aprobate prin Decizia nr. 78 din 07 februarie 2003, publicată în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 136 din 03 martie 2003.
D
E
C
I
Z
I
E
pentru
aprobarea
utilizării
formularelor
unice
pe
țară,
fără
regim
special,
necesare
raportării
activității
furnizorilor
de
servicii
medicale*)
Având
în
vedere:
- art. 1
alin.
(1)
lit.
m)
din
Contractul-cadru
privind
condițiile
acordării
asistenței
medicale
în
cadrul
sistemului
de
asigurări
sociale
de
sănătate
în
asistența
medicală
primară,
aprobat
prin
Hotărârea
Guvernului
nr. 1.512/2002,
publicată
în
Monitorul
Oficial
al
României,
Partea
I,
nr. 10
din 10
ianuarie 2003; - art. 1
alin.
(1)
lit.
h)
din
Contractul-cadru
privind
condițiile
acordării
asistenței
medicale
în
cadrul
sistemului
de
asigurări
sociale
de
sănătate
în
asistența
medicală
ambulatorie
de
specialitate
pentru
specialitățile
clinice,
paraclinice
și
stomatologice,
aprobat
prin
Hotărârea
Guvernului
nr. 1.510/2002,
publicată
în
Monitorul
Oficial
al
României,
Partea
I,
nr. 10
din 10
ianuarie 2003; - art. 1
alin.
(1)
lit.
e),
art. 29
alin.
(1)
lit.
m)
și
art. 41
lit.
n)
din
Contractul-cadru
privind
condițiile
acordării
asis- tenței
medicale
spitalicești,
îngrijirilor
la
domiciliu,
serviciilor
medicale
de
urgență
și
transport
sanitar,
precum
și
a
servici- ilor
de
recuperare
a
sănătății,
în
cadrul
sistemului
de
asigurări
sociale
de
sănătate,
aprobat
prin
Hotărârea
Guvernului
nr. 1.511/2002,
publicată
în
Monitorul
Oficial
al
României,
Partea
I,
nr. 7
din 9
ianuarie 2003; - Referatul
Direcției
generale
norme
contractuale
și
relații
cu
furnizorii
nr. 143
din 6
februarie 2003,
aprobat
de
directorul
general
al
Casei
Naționale
de
Asigurări
de
Sănătate,
*)
Decizia
nr. 78/2003
a
fost
publicată
în
Monitorul
Oficial
al
României,
Partea
I,
nr. 136
din 3
martie 2003,
și
este
reprodusă
și
în
acest
număr
bis.
în
temeiul
prevederilor
art. 77
alin.
(2)
din
Ordonanța
de
urgență
a
Guvernului
nr. 150/2002
privind
organizarea
și
funcționarea
sistemului
de
asigurări
sociale
de
sănătate,
publicată
în
Monitorul
Oficial
al
României,
Partea
I,
nr. 838
din 20
noiembrie 2002,
președintele
Casei
Naționale
de
Asigurări
de
Sănătate
emite
următoarea
decizie:
Art.
1. - (1) Se
aprobă
utilizarea
formularelor
unice
pe
țară,
fără
regim
special,
care
includ
și
desfășurătoarele
activităților
realizate
de
medicii
din
asistența
medicală
pri- mară,
necesare
facturării
lunare
în
vederea
decontării
de
către
casele
de
asigurări
de
sănătate
a
activității
realizate
potrivit
contractului
de
furnizare
de
servicii
medicale,
con- form
anexelor
nr. 1a)-1i).
(2) Se
aprobă
utilizarea
formularelor
unice
pe
țară,
fără
regim
special,
care
includ
și
desfășurătoarele
activităților
realizate
de
medicii
din
asistența
medicală
ambulatorie
de
specialitate,
necesare
facturării
lunare
în
vederea
decontării
de
către
casele
de
asigurări
de
sănătate
a
activității
reali- zate
potrivit
contractului
de
furnizare
de
servicii
medicale,
conform
anexelor
nr. 2a)-2i),
anexei
nr. 4 (,,Scrisoare
medicală")
și
anexei
nr. 5 (,,Recomandare
medicală
pentru
acordarea
de
servicii
de
îngrijiri
la
domiciliu").
(3) Se
aprobă
utilizarea
formularelor
unice
pe
țară,
fără
regim
special,
care
includ
și
desfășurătoarele
activităților
realizate
de
medicii
din
asistența
medicală
spitalicească,
serviciile
de
îngrijiri
la
domiciliu,
serviciile
medicale
de
urgență
și
de
transport
sanitar,
precum
și
serviciile
de
recu- perare
a
sănătății,
necesare
facturării
lunare
în
vederea
decontării
de
către
casele
de
asigurări
de
sănătate
a
acti- vității
realizate
potrivit
contractului
de
furnizare
de
servicii
medicale,
conform
anexelor
nr. 3a)-3f),
anexei
nr. 4 (,,Scrisoare
medicală")
și
anexei
nr. 5 (,,Recomandare
medi- cală
pentru
acordarea
de
servicii
de
îngrijiri
la
domiciliu").
(4) Se
aprobă
utilizarea
în
vederea
decontării
de
către
casele
de
asigurări
de
sănătate
a
formularelor
tipizate
,,Factură
fiscală",
fără
T.V.A.
Art.
2. - Anexele
nr. 1-5*)
fac
parte
integrantă
din
prezenta
decizie.
Art.
3. - Pentru
anul 2003
furnizorii
de
servicii
medi- cale
vor
raporta
serviciile
medicale
prestate
în
vederea
decontării
acestor
servicii
de
către
casele
de
asigurări
de
sănătate
județene,
a
municipiului
București
și
cele
asimilate
acestora,
potrivit
formularelor
aprobate
prin
prezenta
deci- zie.
Art.
4. - Ordinul
președintelui
Casei
Naționale
de
Asigurări
de
Sănătate
nr. 29/2002
pentru
aprobarea
utilizării
formularelor
unice
pe
țară,
fără
regim
special,
necesare
raportării
activității
furnizorilor
de
servicii
medicale,
publicat
în
Monitorul
Oficial
al
României,
Partea
I,
nr. 141
din 25
februarie 2002,
cu
modificările
și
completările
ulterioare,
își
încetează
valabilitatea
la
data
de 31
decembrie
2002.
Art.
5. - Direcția
generală
norme
contractuale
și
relații
cu
furnizorii,
direcțiile
de
specialitate
din
Casa
Națională
de
Asigurări
de
Sănătate
și
casele
de
asigurări
de
sănătate
județene,
a
municipiului
București
și
cele
asimilate
acestora
vor
duce
la
îndeplinire
prevederile
prezentei
decizii.
Art.
6. - (1) Prevederile
prezentei
decizii
sunt
valabile
pentru
anul
2003.
(2) Prezenta
decizie
va
fi
publicată
în
Monitorul
Oficial
al
României,
Partea
I. Președintele
Casei
Naționale
de
Asigurări
de
Sănătate,
prof.
univ.
dr.
Eugeniu
Țurlea
București, 7
februarie
2003.
Nr.
78. *)
Anexele
nr. 1-5
sunt
reproduse
în
facsimil.
Anexa l-a
Casa de asigurări de sănătate Cabinet medical
.. Localitate
..
Județ
.. Reprezentantul legal al cabinetului Medic de familie
..
LISTA INIȚIALĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI Grupa de vârstă *)
Nr. Cit.
Numele și prenumele asiguratului
Cod numeric personal
Adresa asiguratului
Vârsta la 01.01.2003 *
Codul categoriei din care face parte asiguratul **)
Data înscrierii pe listă
Data ieșirii de pe listă
Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției tutelare 1 2
N
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie,
Notă: *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) pct a) I din Anexa nr. 2 la
Ordinul pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistența medicală primară. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical și se actualizeaz&
la solicitarea casei de asigurări de sănătate județene pe baza anexei 1-c
și /sau anexei 1-d.
2. Datele din listă se vor completa cu litere de tipar.
Anexa 1-c (continuare)
B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie ÎN LUNA
..
ANUL
Grupa de vârstă
Număr asigurați
Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente
Intrări
Ieșiri
Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
I. 2.
3. 4.
5. sub 1 an - total din
care:
copii încredințați sau dați în plasament 1-4 ani- total din care:
copii încredințați sau dați în plasament 5 - 59 ani - total din
care:
copii încredințați sau dați în plasament
pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) 60 ani și peste - total din
care:
persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență fără medic încadrat
TOTAL
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie, Notă:
Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în
considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepție fac asigurații din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mișcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an. *) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
La grupa de vârstă 5-59: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament
nr. pensionarilor de invaliditate
1. Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
2. Datele din listă se vor completa cu litere de tipar.
Anexa 1-d
Casa de asigurări de sănătate
CONFIRMAREA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI *
Către
STRUCTURA PE VÂRSTE
SUB I AN
din care copii încredințați sau dați în plasament
Cabinet medical
..
Localitatea....
.
.
...
..
Județ
..
NUMĂR ASIGURAȚI
I - 4 ANI
din care copii încredințați sau
dați în plasament
5 - 59 ANI
din care:
- copii încredințați sau dați în plasament - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală)
60 ANI ȘI PESTE
din care:
persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență fără medic încadrat
TOTAL
Casa de asigurări de sănătate
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Am luat la cunoștință
Data:
.
Data:
....
.......
....
..
.....
*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscriși care și-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuției în urma verificării formularelor "Lista inițială a asiguraților înscriși" - pe grupe de vârstă și a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraților înscriși cu anexarea listei de asigurați se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări.
Casa de asigurări de sănătate
Anexa 1-f
Cabinei medical
.. Localitate..
DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI PENTRU LUNA
.
Reprezentantul legal al cabinetului Medic de familie
..
Denumirea serviciului medical
Total persoane catagrafiate din: *
Total persoane imunizate din:
Procent realizat de imunizări**
Nr. imunizări egal cu 95%
Nr. imunizări ce depasesc 95%
Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări
Nr. puncte/ imunizare aferent la peste 95% din imunizări
Nr.total puncte pe luna
lista proprie
școli
lista proprie
școli
lista proprie
școli
lista proprie
școli
lista proprie si scaii pâna la 10 asigurati inclusiv
scaii peste 10 asigurati
lista proprie si scaii pâna la 10 asigurati inclusiv
scaii peste 10 asigurati
până la 10 asigurat] inclusiv
peste 10 asigurati
până la 10 asigurati inclusiv
peste 10 asigurati
până la 10 asigurati inclusiv
peste to asigurati
pânăla10 asigurat] inclusiv
peste 1O asigurati
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8=/C5
C6
C7Y/C 2
C3
C4)"100
C9=95"C2/ 100
C10=95xC3/10 o
C11=95xC 41100
C12=C5- C9
C13=C6-C10
C14=C7-C11
C15
C16
C17
C18 ") C19=(C9
C10)*C15
C1 1'C16
(C12
C13)*C17
C14'C18
I. Imunizări
antituberculoasă vaccin BCG 4 2 8 4
revaccinare BCG, inclusiv pentru verificarea cicatrice] post primo vaccinare 4 2 8 4
testare PPD 4 2 8 4
antihepatita B 4 2 8 4
antipoliomielitică VPO 4 2 8 4
împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată) 4 2 8 4
antirujeolic 4 2 8 4
împotriva difteriei, tetanosului - DT (revaccinare) 4 2 8 4
împotriva difteriei, tetanosului - la adult dT (revaccinare) 4 2 8 4
împotriva tetanosului - dT sau VTA 4 2 8 4
alte vaccinări in caz de necesitate impuse de Ministerul Sănătății și Familiei 4 2 8 4
TOTAL
* Reprezintă asigurații de pe lista proprie
pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor în școli conform. art. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ord. comun nr. 20/12/2003
** Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 9-14. în acest caz nrumarul total de puncte din col.19 va fi (C5
C6)xC15
C7xC16
Formularul se întocmește în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului până la data de 3 a lunii următoare, ca anexă la factura lunară
9
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie
Anexa 1-f bis
10
DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA
Denumirea serviciului medical
Număr servicii pe zi
Total servicii pe lună
Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat
Nr. total puncte pe lună 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 9 10 1 2 3 4 5=3x4
li. Examen de bilanț
Copii
la externarea de la maternitate 12
la 1 luna 12
la 2 luni 8
la 4 luni 8
la 6 luni 8
la 9 luni 8
la 12 luni 8
la 15 luni 6
la18Iuni 6
III. Evidență bolnav TBC
bolnav TBC nou descoperit 20**
urmărirea și aplicarea TSS până la scoaterea din evidentă 40/luna
IV. Depistare activă a BTS 20**
VI. Asistență medicală la domiciliu în timpul programului de lucru 1O /solicitare
VII. Asistență medicală în afara programului de lucru anunțat • În centrul de permanență 20/oră • Acolo unde nu este
organizat centru de permanentă: - între orele 20,00 - 8,00 20 /solicitare - pâna la orele 20,00 15 /solicitare
V. Supravegherea gravidei
Total gravide asigurate din lista proprie consultate
Total gravide consultate în cadrul pachetului minimal
Nr. puncte
Nr. total puncte pe lună - pachet bază
Nr. total puncte pe lună - pachet minimal
o 1 2 3 4=1x3 5=2x3·
Luarea în evidentă 10
Supravegherea:
luna a 3-a 8
luna a 4-a 8
luna a 5-a 8
luna a 6-a 8
luna a 7-a 8
luna a 8-a 8
luna a 9-a 8
Urmărirea lehuzei:
la ieșirea din maternitate 8
la 4 săptămâni 8
Total
TOTAL Cap.li
X
* Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie
** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta
11
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie
Anexa 1-h
Anexa
Nr. 1-i
Casa de asigurări de sănătate
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate în cabinete
' '
medicale nou înființate sau în cabinetele deja existente, trimestrul
.
Luna
Număr medici
Cheltuieli de personal*
Sume pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului
Indemnizație de instalare
Total sume
l.
2.
3.
4.
5. 6=3
4
5
TOTAL
Sume raportate în plus sau in minus**
* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar corespunzător gradului profesional obținut, la care se aplică sporurile prevăzute în condițiile stabilite în norme.
** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
DIRECTOR GENERAL,
DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Casa de asigurări de sănătate
.. Cabinetul medical
...
.
.
..
Localitatea
.. Județul
14
Medic de specialitate
Desfășurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultații medicale inițiale și de control
LUNA
..
..
ANUL
.
Anexa 2-a
Nr. crt.
Specialitatea*
Număr consultaîii pe zi
Total consultații
Nr. puncte* pe tip de consultație
Nr. total puncte
Consultatii 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6= 4x5 1
Consultații inițiale total, din care:
X - Adulți și copii peste 5 ani - Copii (0-5 ani) 2
Consultații de control total, din care:
X - Adulți și copii peste 5 ani - Copii (0-5 ani) 3
Consultații specifice **: 4
Consultații în cadrul pachetului minimal
TOTAL
* Specialitațile și punctajele aferente consultațiilor sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A și B din Anexa 1 la Ordinul comun 21/13/2003
** Consultațiile și punctajele aferente sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. B din Anexa 1 la Ordinul comun 21/13/2003. Se pot completa numai codurile consultațiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
Semnătura și parafa medicului de specialitate,
Notă:
Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 a lunii următoare.
Casa de asigurari de sanatate
...
. Cabinetul medical
...
...
.
...
Localitatea
..
Judetul
Medic de specialitate
Anexa 2-b
Desfășurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate
LUNA
.
ANUL
.
Nr. crt. 1
Denumirea serviciului medical*
Numar servicii si tratamente pe zi
Total servicii
Nr. puncte pe tip de serviciu
Nr. total puncte col.4x col.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2 3 4 5 6 1
Servicii specifice specialitatii 2 Servicii conexe
TOTAL
* Serviciile medicale efectuate, prevazute in Anexa nr 1 pct.B la Ordinul comun nr. 21/13/2003, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
Semnatura si parafa medicului de specialitate,
Notă:
15
Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, pâhla data de 3 a lunii următoare.
Anexa 2-c
Casa de asigurări de sănătate
Cabinet medical
..
Localitate.
..
..
Județ
..
Reprezentantul legal al cabinetului
Medic de specialitate
....
..
...
Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile deosebite de muncă și de gradul profesional conform art. 4 alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 2 Ia Normele metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, paraclinice și stomatologice
Nr. total puncte/ luna pentru consultații inițiale, de control și specifice *
specialității
Nr. total puncte / lună pentru servicii și tratamente medicale**
Nr. total puncte / lună
Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile de muncă (Col.3 x % de majorare)
Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional (Col.3 x 20%)
Nr. total puncte realizate pe lună
I 2 3 = l
2 4 5 6=3
4
5
* Se trece totalul din anexa 2-a col. 6
** Se trece totalul din anexa 2-b col. 6
Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului,
Semnătura și parafa medicului de specialitate,
Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 2-d
Casa de asigurări de sănătate
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate trimestrul
..
pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Luna
Total puncte pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de soecialitate
1.
2. I. II.
III. TOTAL
Nr. puncte raportate în plus sau în minus *
* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
DIRECTOR GENERAL,
DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit.
Notă:
Formularul se întocmeste în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 2-e
Casa de asigurari de sanatate
...............
.....
..
Unitatea sanitara Localitatea...
.......................
...
............
......
Judetul.
Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA
...........
...
. ANUL
.
Nr. crt.
Tipul investigatiei paraclinice *
Total investigatii paraclinice
Tarif negociat/ investigatie paraclinica stabilit la contractare
Sume lei
Efectuate - din care urgențe
Total general - din care urgențe 1 2 3 4 5 6 = 3x5 7=4x5
TOTAL
* Se completeaza conform cap. li din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 21/13/2003
Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA
..
.
.
..... ANUL.
......
Nr. crt.
Tipul investigatiei paraclinice*
Total investigatii paraclinice
Tarif negociat/ investigatie paraclinica stabilit la contractare
Sume lei
Efectuate - din care urgențe
Total general - din care urgențe 1 2 3 4 5 6 = 3x5 7=4x5
TOTAL
* Se completeaza conform cap. li din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 21/13/2003 Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura si parafa medicului
Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 2-g
Judetul.
Localitatea
. Luna
.anul
Cabinet medical
.
Reprezentant legal
..
Medic stomatolog/dentist
Medic stomatolog/dentist.
Grad profesional medic
..Grad profesional medic
......
.
DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL ACTIVITATILOR PROFILACTICE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE
STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 18 ANI 51 PESTE
Nr. crt
Nr. Fisa sau
Registru consultatii
CNP asigurat
Cod* serviciu
Total servicii/luna
Tarif/serviciu conform Anexa nr.1 Cap.III % decontat de CAS
Total lei
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
ca - C5 x C6 x C7
TOTAL
X
X
X
X
Cod*: codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de as1gurar1 de sanatate, pana la data de 3 a lunii urmatoare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
Judelui.
Localitatea
Cabinet medical..
Reprezentant legal..
.
..
Anexa 2-h
Luna
.anul
...
Medic stomatolog/dentist
Medic stomatolog/dentist.
Grad profesional medic
...
Grad profesional medic
DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE
Nr. crt.
Nr. Fisa sau Registru consultatii
Data• controlului profilactic
CNP asigurat
Cod** serviciu
Total servicii/luna
Tarif/serviciu conform Anexei nr.1 Cap. III % decon- tat deCAS
Total lei
C1
C2
C3
C4
cs
C6
C7
ca
C9 = C6 x C7 x ca
TOTAL
X
X
X
X '- din care urgențe:
se trece data controlului profilactic si se mentioneaza daca controlul este efectuat de alt medic codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate,pana pe data de 3 a lunii urmatoare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
Anexa 3-a
Județul.
...
Localitatea
..
Spitalul
Luna
.anul
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI CONFORM CONTRACTULUI DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ȘI ACTELOR SALE ADIȚIONALE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI LUNA/TRIM.
...
Secția
Nr. cazuri contractate
Nr. cazuri realizate (externări)
Total zile spitalizare efectiv realizate*
Durata optimă de spitalizare **
Tarif/zi de spitalizare/ secție
Total sumă contractată
Sumă realizată
o 1 2 3 4 5 6=1x4x5 7=2 X 4 X 5
TOTAL..
X * Se va completa lunar pentru secțI " Ile/sp1talele recuperare ped1atncă-d1strofIcI, TBC șI lunar/trimestrial pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal sau cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru cazurile de spitalizare parțială, pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate,
cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5 ** Conform Anexei nr. 6 la Ordinul comun nr. 22/14/2003, pentru secțiile pentru care este stabilita durata optima de spitalizare
Conform Anexei ?a la Ordinul comun nr. 22/14/2003
ln cazul secției ATI, în vederea decontării, se vor trece și transferații către alte secții fără a fi numărați la totalul externărilor din spital
2. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM AMBULATORIU LUNA/TRIM.
.
Secția/compartiment independent
Denumire serviciu medical*
Nr. servicii medicale
Tarif
I
serviciu negociat
Total sumă contractată **
Total sumă realizată
Contractat **
Realizat
o 1 2 3 4 5=2x4 5=3x4
TOTAL
X
X * Conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003 ** Conform Anexei 11 Ordinul comun nr. 22/14/2003
ln limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003
3. SUME PENTRU INVESTIGAȚII PARACLINICE EFECTUATE ÎN REGIM AMBULATORIU LUNA/TRIM.
.
Tip investigații paraclinice
Nr. investigații
Tarif negociat
Total sumă contractată
Total sumă realizată
Negociat și contractat
Realizat
o 1 2 3 4=1x3 5=2x3
La recomandarea medicilor de familie:
La recomandarea medicilor specialiști:
TOTAL
4. Sumele decontate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate prevăzute În art. 7
lit.
d) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale spitalicești, Îngrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgență și transport sanitar și a serviciilor de recuperare a sănătății, în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin H.G. nr. 1511/2002
A. Suma acordată pentru cabin e t e l e stomatologice și structurile de primire urgente pentru serviciile de urgență din fondul alocat pentru asistența medicală spitalicească. Cheltuieli de personal
Nr. persoane
Fond salarii
Contribuții asupra salariilor suportate de unitate
Total cheltuieli de personal
Contractat *
I Realiz a t
Contractat *
I
Realizat
Co ntractat *
I
Realizat
Co ntractat •
I
Realizat !To ta l
I
I
I
I
Cheltuieli de întreținere și funcționare
Pondere cheltuieli de personal în total cheltuieli persoana! pe unitate (%)
Cheltuieli de întreținere șf funcționare spital
Cheltuieli întreținere și funcționare aferente activității
Contractat *
I
Realizat
Contractat *
I
Realizat
Contractat •
I
Realizat !Total
I
I
I
B. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoa r e de sănătate mintală - staționar d e
zi, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice Cheltuieli de personal
Nr. persoane
Fond salarii
Contribuții asupra salariilor suportate de
unitate
Total cheltuieli de personal
Contractat * I
Realizat
Contractat *
I
Realizat
Contractat* I
Realizat
Contractat
I
Reali z at !T o tal
I
I
I
I
Cheltuieli de întreținere ș i functionare
Pondere cheltuieli de personal în total cheltuieli personal
pe unitate(%)
Cheltuieli de întreținere și funcționare spital
Cheltuieli întreținere și funcționare aferente activității
Contractat *
I
Realizat
Contractat *
Realizat
I
Co ntra c t a t * I
Realizat ! T o ta l
I
I
I * Confonn Actulm ach.. țional I la Co nt ra c t ul de
tunuzare
de s erv1 c 11m e di ca le sp1tahceșb
5. Sume pentru cofinanțarea instalării și Întreținerii aparaturii de Înaltă performanță achiziționată din credite externe
Tipul aparatului
Nr. aparate
Smne acordate pentn1
instalare
Sume acordate pentru
întreținere
Contractat *
Realiz a t
Contractat
Reali z at
Total
X * Contorm Actulm ad1. ț. 10nal II l a Contractul de tum1zare de
s erv1 c 11 medicale s p1tahceșh 24
6. Sume pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor rezidenți din anii 3- 7, pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmaciștilor stagiari cu contract de muncă în spital și pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare cu contract de muncă în spital
An rezideniial/ personal de cercetare
Număr
Profil
Cheltuieli de personal
Medic
Stomatoloe.
Farmacist
Personal de cercetare
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
III
IV
V
VI
VIl
Personal de cercetare
Total
Nr. stagiari
Profil
Fond salarii
Din care suma suportată din fondul de șomaj
Contribuția asupra fondului de salarii
Suma suportată de casa de asigurări de sănătate
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Medic
Farmacist
Stomatolog
ITutal
X * Conform Actului adițional ID la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
7. Sume aferente cheltuie1ilor de personal pentru medicii și alt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unitățile sau secțiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare și reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din HG nr. 261/2000 în cadrul serviciilor publice specializate
Nr. persoane
Fond salarii
Contribuții asupra salariilor suportate de unitate
Total cheltuieli de persana
Contractat * I
Realizat
Contractat * I
Realizat
Contractat * I
Realizat
Contractat * I
Realizat
I Total
I
I
I
I
* Conform Actului adițional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare
Notă:
Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 3-b"
Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitară
.
Localitatea
.
Județul
..
DESFĂȘURĂTOR PENTRU SERVICII DE TRANSPORT ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR
Luna
Tip aeronavă
Total ore zbor
Tarif pe oră de zbor negociat la contractare
Total sumă
Contractate
Efectiv realizate
Contractată
Realizată 1 2 3 4 5=2x4 6=3x4
TOTAL
X
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal
Notă:
Formularul se întocmește în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unității sanitare. până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 3-c
Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitară
Localitatea
.
Județul
..
DESFĂȘURĂTOR SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE
Luna
Nr. crt.
Tipul de solicitare conform Cap. li, pct. A si B din Anexa 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003
Nr. solicitări
Tarif pe solicitare negociat
Total
Contractat
Realizat
Contractat
Realizat 1 2 3 4 5 6=3x5 7=4 x 5 x % de diminuare rezultat cf. Anexei 3-b *
TOTAL
X
X
* Sumă diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 3-b
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal
Notă:
Formularul se întocmește în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 5
Unitatea sanitară
.. Medic
..
Specialitatea
Nr. contract cu casa de asigurări de sănătate
RECOMANDARE MEDICALĂ PENTRU ACORDAREA DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI LA DOMICILIU
Pacientul
născut la data
CNP, consultat în serviciul nostru la data de _ Diagnosticul:
co1d0OM-S
cod CIM
co1d0O MS _
co1d0O MS _
codl O OMS _
coCd IM
coCd IM
coCdTM
(Neuste obligatorie completarea ambelor coduri)
Deplasabil: da/nu Însoțitor: da/nu
Nr. zile/săptămâni de îngrijiri la domiciliu recomandate:
Nr. crt.
Tipserviciu de îngrijiri la domiciliu
Observații * 1
Monitorizarea parametrilor fiziologici: te111peratura
respiratie 2
Monitorizarea parametrilor fiziologici: puls
TA 3
Monitorizarea parametrilor fiziologici: diureza
scaun 4
Administrarea medicamentelor per os 5
Administrarea medicamentelor intramuscular 6
Administrarea medicamentelor intravenos 7
Administrarea medicamentelor subcutanat/intradermic 8
Administrarea medicamentelor intravezical pe sonda vezicala 9
Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoasa 10
Administrarea medicamentelor pe suprafata mucoaselor/tegumentelor