ORDIN nr. 24/2012

Având în vedere Referatul Direcției generale relații contractuale nr. DGC/3 din 30 ianuarie 2012, în temeiul prevederilor: - art. 139 din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările ulterioare; - Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723 / 950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010; - art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare, președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Articolul 1

(1) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe țară, fără regim special, care includ desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1-a-1-j.

(2) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2-a-2-m.

(3) Se aprobă documentele justificative-formulare unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din unitățile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3-a-3-k.

(4) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale de urgență și transport sanitar, în vederea decontării lunare și trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4-a-4-d.

(5) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5-a și 5-b.

(6) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală de recuperare-reabilitare a sănătății în unități sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6-a și 6-b.

(7) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării listei persoanelor cu afecțiuni cronice pentru care se organizează evidență distinctă la nivelul medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu, conform anexelor nr. 7-a și 7-b.

(8) Formularele menționate la alineatele (1)-(7) se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factură" fără TVA, întocmite conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare, și ale Ordinului ministrului finanțelor publice nr. 2.226/2006 privind utilizarea unor formulare financiar-contabile de către persoanele prevăzute la art. 1 din Legea contabilității nr. 82/1991, republicată.

Articolul 2

(1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

__________

Notă

*) Anexele nr. 1-7 se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 108 bis, care se poate achiziționa de la Centrul pentru relații cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", București, șos. Panduri nr. 1.

(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

Articolul 3

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului, potrivit documentelor justificative aprobate prin prezentul ordin.

Articolul 4

(1) Desfășurătoarele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asigurați, pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă și boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, pentru persoanele din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate sau beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității, după caz, precum și pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

(2) La formularele menționate la alin. (1) se vor atașa, după caz:

a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistență medicală pentru accidente de muncă și boli profesionale;

b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare CNP specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situațiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane;

c) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European, numele și prenumele, data nașterii, numărul de identificare a instituției care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate/formularul european emis în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, respectiv în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;

d) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele, data nașterii în cazul cetățenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.

Articolul 5

Pentru asigurații aflați în evidența Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, în desfășurătoarele cuprinse în anexele nr. 1-7, "CNP-ul" se înlocuiește cu "Cod unic de asigurare".

Articolul 6

La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 571/2011 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activității realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe țară, fără regim special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 460 și 460 bis din 30 iunie 2011, cu modificările ulterioare.

Articolul 7

Casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 8 — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, Nicolae-Lucian Duță

București, 30 ianuarie 2012.

Nr. 24.

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizorul de servicii medicale

..

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate

..

Județ

.

Medic de familie

. (nume prenume)

CNP medic de familie

I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA,

RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV Grupa de vârstă

*) *Font 9* ┌────┬────────────┬─────────┬────────────┬─────────┬──────────┬───────┬───────┬──────────────┐ │Nr. │

Numele │ Cod │ │ │ Codul │ │ │

Semnătura │ │crt.│

și │numeric │

Adresa │ Vârsta │categoriei│ Data │ Data │ asiguratului │ │ │ prenumele │personal │asiguratului│împlinită│ din care │înscri-│ieșirii│ sau după caz │ │ │asiguratului│ │ │ *) │face parte│ erii │ de pe │ a aparțină- │ │ │ │ │ │ │asiguratul│ pe │ listă │

torului │ │ │ │ │ │ │ **) │ listă │ │ legal sau a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ reprezentan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tului legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al instituției│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tutelare │ ├────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────┴──────────┴───────┴───────┴──────────────┘ ------- Notă

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012

Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

Notă

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE Grupa de vârstă

*) ┌────┬──────────┬─────────┬───────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────────┐ │Nr. │

Nume │ Cod │ │ │ │ │

Semnătura │ │crt.│

și │numeric │ Adresa │ Vârsta │ Data │ Data │

persoanei │ │ │ prenume │personal │ │împlinită│înscri-│ieșirii│ sau după caz │ │ │ │ │ │ *) │ erii │ de pe │ a aparțină- │ │ │ │ │ │ │ pe │ listă │torului legal │ │ │ │ │ │ │ listă │ │ │ ├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │. │ │ │ │ │ │ │ │ │. │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴──────────┴─────────┴───────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────────┘ --------- Notă

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012

Notă: 1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie și în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniți și numai în format electronic pentru medicii care au fost în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza: - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c); și/sau - în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; 2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule. 3. Formularul I din Anexa 1-a se întocmește în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis). Formularul I din Anexa 1-a va fi raportat pe suport de hârtie și în format electronic la data încheierii actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.. Confirmat de casa de asigurări de sănătate

Data:

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐ │

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │

COD │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Copil în cadrul familiei │ 01 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public │ │ │specializat ori unui organism privat autorizat │ 02*) │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Salariat │ 03 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la │ │ │categoria "Pensionar de invaliditate" │ 04.1 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Pensionar de invaliditate │ 05 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Șomer sau beneficiar alocație de sprijin │ 06 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de │ │ │liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 │ │ │luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă │ 07 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ │ │venituri │ 08 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Soț, soție, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea │ │ │unei persoane asigurate │ 09 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. │ │ │ 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate │ │ │din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la │ │ │6 martie 1945, precum și celor deportate în străinătate ori │ │ │constituite în prizonieri, republicat, cu modificările și │ │ │completările ulterioare │ 10 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ │ │privind veteranii de război, precum și unele drepturi ale invali- │ │ │zilor și văduvelor de război, republicată, cu modificările și │ │ │completările ulterioare │ 11 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea │ │ │recunoștinței față de eroii-martiri și luptătorii care au contribuit│ │ │la victoria Revoluției române din decembrie 1989, precum și față de │ │ │persoanele care și-au jertfit viața sau au avut de suferit în urma │ │ │revoltei muncitorești anticomuniste de la Brașov din noiembrie 1987 │ │ │ nr. 341/2004, cu modificările și completările ulterioare │ 12.1 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Pensionari cu venituri din pensii care depășesc 740 lei │ 13.2 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor│ │ │social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, │ │ │cu modificările și completările ulterioare │ 14 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află │ │ │în arest preventiv, precum și cele care se află în executarea │ │ │măsurilor prevăzute la art. 105, 113 și 114 din Codul penal, │ │ │respectiv cele care se află în perioada de amânare sau întrerupere │ │ │a executării pedepsei privative de libertate │ 15.1 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Liber profesioniști │ 16 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției│ │ │la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din │ │ │agricultura │ 17 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență │ 18*) │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │ │ │privind recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au│ │ │efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului │ │ │Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările și completările │ │ │ulterioare │ 19 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de │ │ │protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu │ │ │sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. │ │ │ 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și │ │ │completările ulterioare │ 20 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Alte categorii de asigurați plătitori │ 21.1 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au │ │ │venituri sub salariul de bază minim brut pe țară │ 22 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de │ │ │Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă│ │ │nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse │ 23 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Străinii aflați în centrele de cazare în vederea returnării ori │ │ │expulzării, precum și cei care sunt victime ale traficului de │ │ │persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii │ │ │identității și sunt cazați în centrele special amenajate potrivit │ │ │legii; │ 24.1 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele cetățeni români, care sunt victime ale traficului de │ │ │persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni; │ 24.2 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Lucrători migranți, cu domiciliul sau reședința în România │ 25 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane cu venituri din chirii │ 26 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane cu venituri din dividende │ 27 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală │ 28 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de │ │ │ Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările și │ │ │completările ulterioare, art. 257 alin. (2) lit. f) din Legea nr. │ │ │ 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății cu modificările și │ │ │completările ulterioare │ 29 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoane care se asigură facultativ │ 30 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele care se află în concediu și indemnizație pentru creșterea│ │ │copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani și în cazul copilului │ │ │cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani │ │ │sau se află în concediu și indemnizație pentru creșterea copilului │ │ │cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani; │ 31.1 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006 │ │ │cu modificările și completările ulterioare │ 32 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție │ │ │stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu │ │ │modificările și completările ulterioare │ 33 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidența │ │ │Secretariatului de Stat pentru Culte │ 34 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 │ │ │privind acordarea unor drepturi magistraților care au fost │ │ │înlăturați din justiție pentru considerente politice în perioada │ │ │anilor 1945 - 1989, cu modificările ulterioare │ 35 │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘ --------- Notă

*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie atașează la fișa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredințat sau dat în plasament și de persoană instituționalizată.

Anexa 1-c

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizorul de servicii medicale

..

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate

..

Județ

.

Medic de familie

. (nume prenume)

CNP medic de familie

I. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ,

RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV,

ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA

ANUL

. A. Intrări/Ieșiri în/din listă *Font 9* ┌────┬────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬──────────┬───────┬───────┬──────────────┐ │Nr. │

Numele │ Cod │ │ │ Codul │ │ │

Semnătura │ │crt.│

și │numeric │ Adresa │ Vârsta │categoriei│ Data │ Data │ asiguratului │ │ │ prenumele │personal │ asigura- │împlinită│ din care │înscri-│ieșirii│ sau după caz │ │ │asiguratului│ │ tului │ *) │face parte│ erii │ de pe │ a aparțină- │ │ │ │ │ │ │asiguratul│ pe │ listă │

torului │ │ │ │ │ │ │ **) │ listă │ │ legal sau a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ reprezentan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tului legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │al instituției│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tutelare │ ├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴───────┴───────┴──────────────┘

B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie ┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │

Număr asigurați: │ │

Grupa de vârstă ├────────────┬─────────┬────────┬────────────┤ │ │ Rămași în │ │ │ Rămași în │ │ │evidență la │ Intrări │ Ieșiri │ evidență la│ │ │ sfârșitul │ │ │ sfârșitul │ │ │

lunii │ │ │

lunii │ │ │precedente │ │ │

în curs │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │

1. │

2. │

3. │

4. │

5. │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │0-3 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │copii încredințați sau dați în │ │ │ │ │ │plasament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │4-59 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │copii încredințați sau dați în │ │ │ │ │ │plasament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │pensionari de invaliditate (care │ │ │ │ │ │nu au împlinit vârsta de │ │ │ │ │ │pensionare și care au fost │ │ │ │ │ │pensionați din motive de boală) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │persoane instituționalizate în │ │ │ │ │ │centre de îngrijire și asistență │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │60 ani și peste - total din care:│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │persoane instituționalizate în │ │ │ │ │ │centre de îngrijire și asistență │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼────────┼────────────┤ │

TOTAL │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴────────┴────────────┘

La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament

nr. pensionarilor de invaliditate

nr. persoanelor din centrele de îngrijire și asistență II. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE,

ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA

.. ANUL

. A. Intrări/Ieșiri în/din listă ┌────┬───────────┬─────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────────┐ │Nr. │

Numele │ Cod │ │ │ │ │

Semnătura │ │crt.│

și │numeric │ Adresa │ Vârsta │ Data │ Data │

persoanei │ │ │ prenumele │personal │ │împlinită│înscri-│ieșirii│ sau după caz │ │ │ persoanei │ │ │ *) │ erii │ de pe │ a aparțină- │ │ │beneficiare│ │ │ │ pe │ listă │torului legal │ │ │a pachetu- │ │ │ │ listă │ │ │ │ │lui minimal│ │ │ │ │ │ │ │ │de servicii│ │ │ │ │ │ │ │ │ medicale │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────────┘

B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie ┌────────────────────┬─────────┬────────┬─────────────────────┐ │ Rămași în evidență │ │ │ Rămași în evidență │ │ la sfârșitul lunii │ Intrări │ Ieșiri │ la sfârșitul lunii │ │

precedente │ │ │

în curs │ ├────────────────────┼─────────┼────────┼─────────────────────┤ │ │ │ │ │ └────────────────────┴─────────┴────────┴─────────────────────┘

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.

Notă: Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniți se încadrează în grupa 4-59 ani)

Notă

*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

Notă

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule. 3. Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c se întocmește în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis). Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c va fi raportat lunar pe suport de hârtie și în format electronic, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizorul de servicii medicale

..

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate

..

Județ

.

Medic de familie

. (nume prenume)

CNP medic de familie

DESFĂȘURĂTORUL

punctajului activității lunare a medicului de familie

LUNA

.. ANUL

1. Numărul de puncte "per capita" ┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────┬────────────────┐ │

Grupa de vârstă │ Nr.puncte*)/pers./an│

Nr. persoane │ Nr. puncte │ │ │ │

asigurate │

realizat │ │ │ │ existente**) în │(col.2 x col.3) │ │ │ │

ultima zi a │ │ │ │ │ lunii precedente │ │ ├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ 0-3 ani │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ 4-59 ani │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ 60 ani și peste │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼────────────────┤ │

TOTAL │

X │ │ │ └────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────┴────────────────┘ --------- Notă

*) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente; În situația contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare.

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite: I.) În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 II.) În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:

a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă și structura pe grupe de vârstă se înmulțește cu raportul dintre 2.200 și numărul de asigurați înscriși de pe listă, astfel:

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Număr persoane asigurate înscrise

b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulți medici, în condițiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Număr persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (număr asigurați înscriși - 2.200)

Nr. puncte = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5

de decontat

Număr persoane asigurate înscrise

c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulți medici, în condițiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă depășește 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Număr persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (4.000 - 2.200)

Nr. puncte = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5

de decontat

Număr persoane asigurate înscrise

d) În situația în care cabinetul medical se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie stabilită de comisia prevăzută la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012 aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x -------------------------------- Număr persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (număr asigurați înscriși - 2.200)

Nr. puncte = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5

de decontat

Număr persoane asigurate înscrise

III.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă (oraș, comună) în condițiile prevederilor art. 32 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 cu modificările și completările ulterioare: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) =

IV.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă (oraș, comună) în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) =

V.) Număr puncte pe lună

= pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. c)/12 luni; pct. II, lit. d)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni 2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea: ┌───────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬─────────┐ │ Număr │

Din care: │ Condiții │ Condiții │Majorarea/ │ Total │ │puncte "per├──────────┬──────────┤în care se │în care se│diminuarea │număr de │ │capita" pe │Număr de │Număr de │desfășoară │desfășoară│numărului │ puncte │ │

lună │ puncte │ puncte │activitatea│activita- │de puncte │ lunar │ │ menționat │ "per │ "per │cabinetului│ tea pct. │ "per │(col. 1

│ │la pct. 1, │ capita" │ capita" │(col.1 x │ de lucru │ capita" │col. 4 ± │ │subpct. V │ pentru │ pentru │procent de │ (col. 3 x│în funcție │col.6 sau│ │ din Desfă-│ cabinet │pct.lucru │ majorare │procent de│ de gradul │col. 2

│ │ șurătorul │(col. 1 x │(col. 1 x │sau col. 2 │majorare) │profesional│col. 3

│ │punctajului│ Nr. ore │ Nr. ore │ x procent │ │ (col. 1 x │col. 4

│ │activității│ din lună │ din lună │de majorare│ │procent de │col. 5 ± │ │ lunare a │ aferent │ aferent │) │ │ majorare/ │ col. 6) │ │ medicului │ cabinet/ │pct. lucru│ │ │diminuare) │ │ │de familie │Nr. total │/Nr. total│ │ │ │ │ │(col.1=col.│ ore din │ ore din │ │ │ │ │ │ 2

col.3)│ lună) │ lună) │ │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────┤ │

1. │

2. │

3. │

4. │

5. │

6. │

7. │ ├───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────────┴─────────┘

În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător. 3. Recapitulație punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate ┌────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────────────┐ │ Număr de │ Perioada de │ Număr zile │

Total │

Total puncte │ │

zile │ întrerupere │ lucrătoare │ puncte pe │"per capita" luate în │ │ lucrătoare │ (zile │ luate în │

lună │ calculul drepturilor │ │ ale lunii │ lucrătoare) │

calcul │pct.2. col.7 │

col. 3 │ │ │ │(col.1-col.2)│ │ col. 4 x ------- │ │ │ │ │ │

col.1 │ ├────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤ │

1. │

2. │

3. │

4. │

5. │ ├────────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────────────┘

Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază *Font 9* ┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐ │

Denumirea serviciului medical │Denumire │ Număr │ Număr │ Număr │ Nr. │ │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │ │ │ │ │

pe │medicale│ de │ │ │ │ │serviciu │ │ puncte │ │ │ │ │ medical │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile │ │ │ │ │ │ │de urgență medico-chirurgicală*2) │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │ │ │prevenție: │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │1. Consultații pentru urmărirea │ │ │ │ │ │ │dezvoltării fizice și psihomotorii a │ │ │ │ │ │ │copilului prin examene de bilanț │ │ │ │ │ │ │(consultația include și inocularea*3)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │ │domiciliul copilului ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │h) la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │i) la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │j) la 24 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │k) la 36 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │2. Consultații pentru urmărirea │ │ │ │ │ │ │dezvoltării fizice și psihomotorii a │ │ │ │ │ │ │copilului prin examene de bilanț │ │ │ │ │ │ │(consultația nu include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*3)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) la externarea din maternitate - la │ │ │ │ │ │ │domiciliul copilului │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) la 1 lună - la domiciliul copilului │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) la 2 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) la 4 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) la 6 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) la 9 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) la 12 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │h) la 15 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │i) la 18 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │j) la 24 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │k) la 36 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │3. Consultații pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │ │de prevenție (consultația include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*4)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) examen anual de bilanț al copiilor │ │ │ │ │ │ │cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │ │asiguraților în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │pentru prevenirea bolilor cu ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │consecințe majore în morbiditate și │ │ │ │ │ │ │mortalitate; │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │4. Consultații pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │ │de prevenție (consultația nu include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*4)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) examen anual de bilanț al copiilor │ │ │ │ │ │ │cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │ │asiguraților în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │pentru prevenirea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │consecințe majore în morbiditate și │ │ │ │ │ │ │mortalitate; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │5. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei │ │ │ │ │ │ │(consultația include și inocularea*5)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) luarea în evidență în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │ │până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │ │din luna a 7-a până în luna a 9-a ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │inclusiv; │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │ │la naștere. ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │6. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei (consul- │ │ │ │ │ │ │ltația nu include și inocularea*5)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) luarea în evidență în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │ │până în luna a 7-a. │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │ │din luna a 7-a până în luna a 9-a │ │ │ │ │ │ │inclusiv; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │ │la naștere. │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.1. Imunizări (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*6)) conform programului │ │ │ │ │ │ │național de imunizare: │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) antituberculoasă - vaccin BCG, în │ │ │ │ │ │ │cazul copiilor nevaccinați în │ │ │ │ │ │ │maternitate │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) revaccinare BCG, după caz, după │ │ │ │ │ │ │verificarea cicatricei post primo │ │ │ │ │ │ │vaccinare; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) antihepatită B; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) antipoliomielitică; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) împotriva difteriei, tetanosului și │ │ │ │ │ │ │tusei convulsive; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) împotriva rujeolei, rubeolei și │ │ │ │ │ │ │parotiditei epidemice; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) împotriva infecției cu Haemophilus │ │ │ │ │ │ │influenzae tip B. │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.2. Imunizări (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*6)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │ │profilaxia tetanosului la nou-născut; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) testarea PPD. │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.3. Vaccinări recomandate și │ │ │ │ │ │ │reglementate de Ministerul Sănătății │ │ │ │ │ │ │ca acțiuni prioritare de sănătate │ │ │ │ │ │ │publică, inclusiv cele prevăzute în │ │ │ │ │ │ │cadrul programelor naționale de │ │ │ │ │ │ │sănătate, altele decât cele prevăzute la│ │ │ │ │ │ │pct. 7.1 și 7.2 (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*6)) (se detaliază mai jos, pe │ │ │ │ │ │ │fiecare tip): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │8. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic*7) (examen │ │ │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │ │investigații, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │ │adecvat și măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │ │specifice, după caz). │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │9. Consultații pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*8)-│

X │

X │ │ │ │ │consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │ │ │familială │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │10. Consultații pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*8)-│

X │

X │ │ │ │ │consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │ │ │familială și indicarea unei metode │ │ │ │ │ │ │contraceptive la persoanele fără risc │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │C. Servicii medicale curative: │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecțiuni acute │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecțiuni subacute │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecțiuni cronice programabile*9) │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │D. Consultații la domiciliul │ │ │ │ │ │ │asiguraților │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │ │deces │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │TOTAL PACHET BAZA │

X │ │

X │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 *2) Conform Cap. III, lit. A NOTA 4 și NOTA 5 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 *3) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și examen de bilanț pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011 *4) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și examen de bilanț/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea; *5) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea; *6) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA 1 și NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultația, inclusiv inocularea se raportează și decontează numai pentru situațiile în care inoculările nu au fost efectuate în condițiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 și Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011. În cazul imunizărilor efectuate conform programului național de imunizare, în situația în care în cadrul unei consultații se efectuează mai multe imunizări conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singură consultație. *7) Se raportează conform Cap. III, lit. B, pct. 5 NOTA; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din Anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *8) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011; *9) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Notă: Desfășurătorul de la punctul 4 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; În cazul imunizărilor se atașează lista cuprinzand raportările nominale și pe cod numeric personal (CNP) a vaccinărilor efectuate; 5. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale *Font 9* ┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐ │

Denumirea serviciului medical │Denumire │ Număr │ Număr │ Număr │ Nr. │ │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │ │ │ │ │

pe │medicale│ de │ │ │ │ │serviciu │ │ puncte │ │ │ │ │ medical │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile │ │ │ │ │ │ │de urgență medico-chirurgicală*2) │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │B. Supravegherea (evaluare factorilor │ │ │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic*3) (examen │ │ │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │ │către structurile de specialitate │ │ │ │ │ │ │pentru investigații, confirmare, │ │ │ │ │ │ │tratament adecvat și măsuri │ │ │ │ │ │ │igienico-sanitare specifice, după caz). │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │C. Consultații în vederea │ │ │ │ │ │ │monitorizării evoluției sarcinii și │ │ │ │ │ │ │lăuziei, conform prevederilor │ │ │ │ │ │ │legale în vigoare (consultația include │ │ │ │ │ │ │și inocularea*4): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) luarea în evidență în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │ │3-a până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │ │lună, din luna a 7-a până în luna a ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │9-a inclusiv │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │ │din maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 │ │ │ │ │ │ │săptămâni de la naștere; ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │D. Consultații în vederea │ │ │ │ │ │ │monitorizării evoluției sarcinii și │ │ │ │ │ │ │lăuziei, conform prevederilor │ │ │ │ │ │ │legale în vigoare (consultația nu │ │ │ │ │ │ │include și inocularea*4)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) luarea în evidență în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │ │3-a până în luna a 7-a. │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │ │lună, din luna a 7-a până în luna a │ │ │ │ │ │ │9-a inclusiv │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │ │din maternitate - la domiciliu; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 │ │ │ │ │ │ │săptămâni de la naștere; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E.I. Imunizări (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare) conform programului │ │ │ │ │ │ │național de imunizări*5): │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) antituberculoasă - vaccin BCG, │ │ │ │ │ │ │în cazul copiilor nevaccinați în │ │ │ │ │ │ │maternitate; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) revaccinare BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │după verificarea cicatricei post │ │ │ │ │ │ │primo vaccinare; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) antihepatită B; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) antipoliomielitică; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) împotriva difteriei, tetanosului │ │ │ │ │ │ │și tusei convulsive; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) împotriva rujeolei, rubeolei și │ │ │ │ │ │ │parotiditei epidemice; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) împotriva infecției cu │ │ │ │ │ │ │Haemophilus influenzae tip B. │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E.II. Imunizări (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │ │profilaxia tetanosului la nou-născut; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) testarea PPD. │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │F. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │ │deces │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │G.1. Consultații pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*6)-│

X │

X │ │ │ │ │consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │ │ │familială │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │G.2. Consultații pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*6)-│

X │

X │ │ │ │ │consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │ │ │familială și indicarea unei metode │ │ │ │ │ │ │contraceptive la persoanele fără risc │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │TOTAL PACHET MINIMAL │

X │ │

X │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011. *2) Conform Cap. I, lit. A NOTA 4 și NOTA 5 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011; De asemenea sunt cuprinse și consultațiile acordate conform prevederilor Cap. I lit. D, NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, potrivit cărora în situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și consultație de urgență pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011. *3) Se raportează conform Cap. I, lit. B, NOTA; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din Anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *4) conform Cap. I, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea; *5) conform Cap. I, lit. D NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, în cazul imunizărilor efectuate conform programului național de imunizare, în situația în care în cadrul unei consultații se efectuează mai multe imunizări conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singură consultație. *6) conform Cap. I lit. F NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011. Note: 1. Desfășurătorul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; În cazul imunizărilor se atașează lista cuprinzand raportările nominale și pe cod numeric personal (CNP) a vaccinărilor efectuate; 2. Desfășurătorul de la punctul 5 se completează distinct pentru pacienții din alte state cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care pot beneficia de serviciile medicale prevăzute la cap. I din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011 în condițiile prevăzute de respectivele documente internaționale. În această situație desfășurătorul va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele, data nașterii în cazul cetățenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății 6. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ *Font 9* ┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐ │

Denumirea serviciului medical │Denumire │ Număr │ Număr │ Număr │ Nr. │ │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │ │ │ │ │

pe │medicale│ de │ │ │ │ │serviciu │ │ puncte │ │ │ │ │ medical │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile │ │ │ │ │ │ │de urgență medico-chirurgicală*2) │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic*3) (examen │ │ │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │ │investigații, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │ │adecvat și măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │ │specifice, după caz). │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │C. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei, conform │ │ │ │ │ │ │prevederilor legale în vigoare │ │ │ │ │ │ │(consultația include și inocularea*4)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) luarea în evidență în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │ │3-a până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │ │lună, din luna a 7-a până în luna a ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │9-a inclusiv │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │ │din maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni │ │ │ │ │ │ │de la naștere; ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │D. Consultații în vederea │ │ │ │ │ │ │monitorizării evoluției sarcinii și │ │ │ │ │ │ │lăuziei, conform prevederilor legale │ │ │ │ │ │ │în vigoare (consultația nu include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*4)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) luarea în evidență în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │ │3-a până în luna a 7-a. │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │ │lună, din luna a 7-a până în luna a │ │ │ │ │ │ │9-a inclusiv │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │ │din maternitate - la domiciliu; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni │ │ │ │ │ │ │de la naștere; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E.I. Imunizări (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare) conform programului │ │ │ │ │ │ │național de imunizare*5): │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) antituberculoasă - vaccin BCG, │ │ │ │ │ │ │în cazul copiilor nevaccinați în │ │ │ │ │ │ │maternitate; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) revaccinare BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │după verificarea cicatricei post │ │ │ │ │ │ │primo vaccinare; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) antihepatită B; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) antipoliomielitică; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) împotriva difteriei, tetanosului și │ │ │ │ │ │ │tusei convulsive; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) împotriva rujeolei, rubeolei și │ │ │ │ │ │ │parotiditei epidemice; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) împotriva infecției cu │ │ │ │ │ │ │Haemophilus influenzae tip B. │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E.II. Imunizări (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │ │profilaxia tetanosului la nou-născut; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) testarea PPD. │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │F. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │ │deces │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │G.1. Consultații pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*6)-│

X │

X │ │ │ │ │consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │ │ │familială │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │G.2. Consultații pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*6)-│

X │

X │ │ │ │ │consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │ │ │familială și indicarea unei metode │ │ │ │ │ │ │contraceptive la persoanele fără risc │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │H. Servicii medicale curative │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) consultație pentru afecțiuni acute │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) consultație pentru afecțiuni subacute│

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE │ │ │ │ │ │ │CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV │

X │ │

X │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011. *2) Conform Cap. II, lit. A NOTA 4 și NOTA 5 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011; De asemenea sunt cuprinse și consultațiile acordate conform prevederilor Cap. II, lit. D NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, potrivit cărora în situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și consultație de urgență pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; *3) Se raportează conform Cap. II, lit. B, NOTA; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *4) conform Cap. II, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea; *5) conform Cap. II, lit. D NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, în cazul imunizărilor efectuate conform programului național de imunizare, în situația în care în cadrul unei consultații se efectuează mai multe imunizări conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singură consultație. *6) conform Cap. II, lit. F NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă: Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; În cazul imunizărilor se atașează lista cuprinzând raportările nominale și pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinărilor efectuate; 7. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European: ┌────────────────────────────────────────────────┬───────────┬────────┬────────┐ │

Denumirea serviciului medical │

Număr │ Număr │ Nr. │ │ │ puncte*1) │servicii│ total │ │ │

pe │medicale│ de │ │ │ serviciu │ │ puncte │ │ │ medical- │ │ │ │ │consultație│ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2x3 │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile │ │ │ │ │de urgență medico-chirurgicală │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu potențial │ │ │ │ │endemo-epidemic*2) (examen clinic, diagnostic │ │ │ │ │prezumtiv, trimitere către structurile de │ │ │ │ │specialitate pentru investigații, confirmare, │ │ │ │ │tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │specifice, după caz). │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │C. Servicii medicale curative: │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │a) consultație pentru afecțiuni acute │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │b) consultație pentru afecțiuni subacute │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼───────────┼────────┼────────┤ │

TOTAL │

X │ │ │ └────────────────────────────────────────────────┴───────────┴────────┴────────┘

Precizare: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 *2) Se raportează conform Cap. I, lit. B, NOTA; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din Anexa nr.1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; Notă: Desfășurătorul de la punctul 7 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituții 8. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și care pot fi acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității *Font 9* ┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐ │

Denumirea serviciului medical │Denumire │ Număr │ Număr │ Număr │ Nr. │ │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │ │ │ │ │

pe │medicale│ de │ │ │ │ │serviciu │ │ puncte │ │ │ │ │ medical │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile │ │ │ │ │ │ │de urgență medico-chirurgicală │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │ │ │prevenție: │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │1. Consultații pentru urmărirea │ │ │ │ │ │ │dezvoltării fizice și psihomotorii a │ │ │ │ │ │ │copilului prin examene de bilanț │ │ │ │ │ │ │(consultația include și inocularea*2)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │ │domiciliul copilului ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │h) la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │i) la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │j) la 24 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │k) la 36 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │2. Consultații pentru urmărirea │ │ │ │ │ │ │dezvoltării fizice și psihomotorii a │ │ │ │ │ │ │copilului prin examene de bilanț │ │ │ │ │ │ │(consultația nu include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*2)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) la externarea din maternitate - la │ │ │ │ │ │ │domiciliul copilului │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) la 1 lună, - la domiciliul copilului │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) la 2 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) la 4 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) la 6 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) la 9 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) la 12 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │h) la 15 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │i) la 18 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │j) la 24 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │k) la 36 luni │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │3. Consultații pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │ │de prevenție (consultația include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*3): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) examen anual de bilanț al copiilor │ │ │ │ │ │ │cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │ │asiguraților în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │pentru prevenirea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │consecințe majore în morbiditate și │ │ │ │ │ │ │mortalitate; │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │4. Consultații pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │ │de prevenție (consultația nu include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*3)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) examen anual de bilanț al copiilor │ │ │ │ │ │ │cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │ │asiguraților în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │pentru prevenirea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │consecințe majore în morbiditate și │ │ │ │ │ │ │mortalitate; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │5. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei │ │ │ │ │ │ │(consultația include și inocularea*4)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) luarea în evidență în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │ │până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │ │din luna a 7-a până în luna a 9-a ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │inclusiv; │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │ │la naștere. ├─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │6. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei (consul- │ │ │ │ │ │ │tația nu include și inocularea*4)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) luarea în evidență în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │ │până în luna a 7-a. │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │ │din luna a 7-a până în luna a 9-a │ │ │ │ │ │ │inclusiv; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │ │la naștere. │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.1. Imunizări (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)) conform programului │ │ │ │ │ │ │național de imunizări: │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) antituberculoasă - vaccin BCG, în │ │ │ │ │ │ │cazul copiilor nevaccinați în │ │ │ │ │ │ │maternitate │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) revaccinare BCG, după caz, după │ │ │ │ │ │ │verificarea cicatricei post primo │ │ │ │ │ │ │vaccinare; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) antihepatită B; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) antipoliomielitică; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) împotriva difteriei, tetanosului și │ │ │ │ │ │ │tusei convulsive; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) împotriva rujeolei, rubeolei și │ │ │ │ │ │ │parotiditei epidemice; │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) împotriva infecției cu Haemophilus │ │ │ │ │ │ │influenzae tip B. │

X │ │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.2. Imunizări (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │ │profilaxia tetanosului la nou-născut; │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) testarea PPD. │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.3. Vaccinări recomandate și │ │ │ │ │ │ │reglementate de Ministerul Sănătății │ │ │ │ │ │ │ca acțiuni prioritare de sănătate │ │ │ │ │ │ │publică, inclusiv cele prevăzute în │ │ │ │ │ │ │cadrul programelor naționale de │ │ │ │ │ │ │sănătate, altele decât cele prevăzute la│ │ │ │ │ │ │pct. 7.1. și 7.2. (consultație, inclusiv│ │ │ │ │ │ │inoculare*5)) (se detaliază mai jos, pe │ │ │ │ │ │ │fiecare tip): │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │8. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic*6) (examen │ │ │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │ │investigații, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │ │adecvat și măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │ │specifice, după caz). │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │9. Consultații pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*7)-│

X │

X │ │ │ │ │consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │ │ │familială │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │10. Consultații pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*7) │

X │

X │ │ │ │ │consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │ │ │familială și indicarea unei metode │ │ │ │ │ │ │contraceptive la persoanele fără risc │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │C. Servicii medicale curative: │

X │

X │

X │

X │

X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecțiuni acute │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecțiuni subacute │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecțiuni cronice programabile*8) │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │D. Consultații la domiciliul │ │ │ │ │ │ │asiguraților │

X │

X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │

TOTAL │

X │ │

X │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 *2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și examen de bilanț pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; *3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și examen de bilanț/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea; *4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea; *5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA 1 și NOTA 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011, consultația, inclusiv inocularea se raportează și decontează numai pentru situațiile în care inoculările nu au fost efectuate în condițiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 și Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011. În cazul imunizărilor efectuate conform programului național de imunizare, în situația în care în cadrul unei consultații se efectuează mai multe imunizări conform Calendarului de vaccinare, se va raporta o singură consultație. *6) Se raportează conform Cap. III, lit. B, pct. 5 NOTA; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din Anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *7) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011. *8) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă: Desfășurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați și familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituții; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1723/950/2011; În cazul imunizărilor se atașează lista cuprinzând raportările nominale și pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinărilor efectuate; ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 6 de la pct.4

total │ │col. 6 de la pct. 5

total col. 6 de la pct. 5 (completat pentru pacienții │ │din alte state cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau│ │protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății)

total col. 6 │ │de la pct. 6

total col. 4 de la pct. 7

total col. 6 de la pct. 8 │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.. Notă: Desfășurătoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Anexa 1-e

Casa de Asigurări de Sănătate

.. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația punctajului în asistența medicală primară trimestrul

. pentru stabilirea valorii definitive a unui punct pentru plata pe serviciu medical ┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │ │

Număr puncte*1) pe trimestru │ │ ├────────────────────────────┬──────────────────────┤ │

Luna │Total puncte*1) "per capita"│ Puncte*1) pentru │ │ │ajustate luate în calculul │servicii medicale

│ │ │

drepturilor*) │ │ ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤ │I. │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤ │II. │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤ │III. │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤ │TOTAL │ │ │ ├─────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────────────────┤ │Nr. puncte*1) raportate │ │ │ │în plus sau în minus**) │ │ │ └─────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────┘ ---------- *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

Notă

*) Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)

Notă

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

Notă

Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE DIRECȚIEI RELAȚII CONTRACTUALE

.

.. Întocmit,

. Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-f

Casa de Asigurări de Sănătate

.. Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă (oraș, comuna) și sumele aferente administrării și funcționării acestor cabinete ┌──────────┬───────┬────────┬───────────────────┬──────────────────────┐ │ Număr de │ Număr │ Venit │Suma pentru chelt. │

Total sume luate │ │

zile │ zile │lunar*) │de administrare și │

în calculul │ │lucrătoare│lucrate│ │ funcționare a │

drepturilor │ │ale lunii │ │ │ cabinetului**) │ (col.3

col.4) x │ │ │ │ │ col.3 x 1,5 │

col.2./col.1 │ ├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤ │

1. │

2. │

3. │

4. │

5. │ ├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └──────────┴───────┴────────┴───────────────────┴──────────────────────┘

Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1 --------- Notă

*) Conform art. 31 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare

Notă

**) Conform art. 31 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE DIRECȚIEI RELAȚII CONTRACTUALE

.

.. Întocmit,

. Notă: Formularul din Anexa 1-f se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-g

Anexa 1-g

Casa de asigurări de sănătate

.. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă (oraș, comuna), trimestrul

.. ┌───────────────┬────────┬──────────────┬───────────────────────────┬──────────┐ │ │ Număr │ Cheltuieli de│Sume pentru cheltuieli de │ │ │

Luna │ medici │

personal*) │administrare și funcționare│Total sume│ │ │ │ │

a cabinetului**) │ │ ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │

1. │

2. │

3. │

4. │ 5=3

4 │ ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │

TOTAL │ │ │ │ │ ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤ │Sume raportate │ │ │ │ │ │în plus sau în │ │ │ │ │ │minus

│ │ │ │ │ └───────────────┴────────┴──────────────┴───────────────────────────┴──────────┘ -------- Notă

*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările și completările ulterioare.

Notă

**) Conform art. 31 alin. (1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare.

Notă

Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată. PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE DIRECȚIEI RELAȚII CONTRACTUALE

.

.. Întocmit,

. Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizorul de servicii medicale

..

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate

..

Județ

.

Medic de familie

. (nume prenume)

CNP medic de familie

DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)

LUNA

. ANUL

. ┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │ Număr zile lucrătoare din luna

.│

Număr zile lucrate de medicul │ │ │

de familie nou venit │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │ │ │ └──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘ -------- Notă

*) pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă (oraș, comuna), care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 31 alin. (1) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizorul de servicii medicale

..

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate

..

Județ

.

Medic de familie

. (nume prenume)

CNP medic de familie

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"

LUNA

.. ANUL

┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────────┐ │

Denumirea serviciului medical*) │Număr servicii│Nr. CNP-uri │ │ │

medicale │beneficiare │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │1. Consultații pentru servicii medicale de │ │ │ │prevenție - supravegherea periodică clinică a │ │ │ │evoluției pentru bolnavii cu afecțiuni cronice, │ │ │ │în limita competențelor │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │2. Servicii de promovare a sănătății: educație │ │ │ │medico-sanitară și consiliere pentru prevenirea și│ │ │ │combaterea factorilor de risc, precum și │ │ │ │consilierea antidrog. │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │3. Monitorizarea stării de sănătate pentru │ │ │ │bolnavii cu afecțiuni cronice - asigurarea │ │ │ │serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu │ │ │ │afecțiuni cronice monitorizabile la nivelul │ **) │ **) │ │caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul │ │ │ │medicului de familie, prevăzute în Anexa nr. 39 A │ │ │ │la Ordinul nr. 1723/950/2011; │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │4. Activități de suport - eliberare de acte │ │ │ │medicale: │

x │

x │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │a) certificate de concediu medical │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │b) bilete de trimitere │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │c) prescripții medicale │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │d) scutiri medicale pentru copii în caz de │ │ │ │îmbolnăviri │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │e) acte medicale necesare copiilor aflați în │ │ │ │plasament din cadrul sistemului de asistență │ │ │ │socială și protecția copilului │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────────┤ │f) documente medicale eliberate pentru copii │ │ │ │solicitate la intrarea în colectivitate │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────┘ --------- Notă

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012.

Notă

**) pentru evidența specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din Anexa 7-a și Anexa 7-b din prezentul ordin.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul din Anexa 1-i se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizorul de servicii medicale

..

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate

..

Județ

.

Medic de familie

. (nume prenume)

CNP medic de familie

DESFĂȘURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*) ┌─────┬─────────────────────┬────────────────┬───────────────────────────────┐ │Nr. │Numele și prenumele │ Codul numeric │ │ │crt. │ │

personal │

Tipul imunizării**) │ ├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ 1 │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │

. │ ├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ 2 │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │

. │ ├─────┼─────────────────────┼────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │

│ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────┤ │ │ │ │

. │ └─────┴─────────────────────┴────────────────┴───────────────────────────────┘ ------- Notă

*) Desfășurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de familie desemnați la începutul anului de direcțiile de sănătate publică în unitățile de învățământ în care nu există medic școlar sau în centrele de vaccinări, pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale, conform art. 2, lit. d din Anexa 2 la Ord. 1723 / 950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012.

Notă

**) Conform Cap. III, lit. B pct. 4 din Anexa 1 la Ord. 1723 / 950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul din Anexa 1-j se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-a *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale

.

Localitatea

Medic de specialitate/competență/

Județ

atestat

. (nume prenume)

CNP medic de specialitate

.. 1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinică

LUNA

.. ANUL

┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐ │ │ │ │ │ Nr. │ │ │Nr.│Specialitatea/competență/│

Număr consultații/servicii pe zi │Total │puncte │ Nr. │ │crt│

atestat de studii │ │consul│ **) │total │ │ │complementare*)

│ │tații/│pe tip │puncte│ │ │ │ │servi-│de con-│ │ │ │ │ │ cii │sulta- │ │ │ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ție/ser│ │ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │viciu │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │ C1│

C2 │

C3 │ C4 │

C5 │C6=C4x│ │ │ │ │ │ │ C5 │ ├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤ │ A.│Consultații**) în cadrul │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │medicale de bază: │ │

x │

x │ x │ ├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤ │ 1 │Consultație medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │episoade de boală acută/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

x │ │ │ │subacută: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 2 │Consultația medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asigurații cu afecțiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

x │ │ │ │cronice: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 3 │Consultație medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

x │ │ │ │situații de urgență: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 4 │Consultație medicală de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │specialitate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

x │ │ │ │depistarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(caz confirmat): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │ B.│Servicii medicale**) în │ │ │ │ │ │ │cadrul pachetului de │ │ │ │ │ │ │servicii medicale de │ │ x │

x │

x │ │ │bază: │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤ │ 5 │Servicii diagnostice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │simple: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 6 │Servicii diagnostice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │complexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 7 │Servicii terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tratamente chirurgicale: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 8 │Servicii terapeutice/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tratamente medicale: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │ C.│Servicii conexe actului │ │ │ │ │ │ │medical**) în cadrul │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii │ │ x │

x │

x │ │ │medicale de bază: │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤ │ 9 │Servicii conexe: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │

TOTAL GENERAL │ │ │

X │ │ └─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘ -------- Notă

*) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I și pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

Notă

**) Tipurile de consultații medicale de specialitate și punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011; Tipurile de servicii medicale și punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. II din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011; Tipurile de servicii conexe actului medical și punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C5 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizorul de servicii medicale

. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate

. Medic de specialitate/competență/

atestat

.

Județul

. (nume prenume)

CNP medic de specialitate

. 1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAȚIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ,

ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA

*Font 7* ┌────┬─────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │

Pachetul de servicii medicale de bază*) │ │ │ │ ├────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────┬────────┤ │Nr. │ │Număr de │

Nr. │

Nr. │

Nr. │

Nr. │ │ │ │ │ │ │crt.│ CNP │înregistrare│consultații │consultații │consultații │consultații│ │ │ │ │ │ │ │ │

în │medicale de │medicale de │ medicale │ medicale │

Nr. │

Nr. │

Nr. │Număr │Număr │ │ │ │documentele │specialitate│specialitate│ pentru │pentru de- │ servicii │ servicii │ servicii │servi- │servicii│ │ │ │de evidență │ pentru │ pentru │ situații │pistarea │diagnostice│diagnostice│terapeutice/│cii │conexe │ │ │ │

de la │ episoade │asigurații │de urgență │bolilor cu │

simple │complexe │/tratamente │terape-│ │ │ │ │ nivelul │ de boală │cu afecțiuni│ │potențial │ │ │chirurgicale│utice/ │ │ │ │ │cabinetului │ acută/ │ cronice │ │endemo- │ │ │ │trata- │ │ │ │ │ │ subacută │ │ │epidemic │ │ │ │mente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cale │ │ ├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │

C7 │

C8 │

C9 │

C10 │

C11 │

C12 │ ├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────┼────────┤ │

TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────┴────────┘ ---------- Notă

*) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele prevăzute la cap I, lit. C din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011.

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A randul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 3 din tab. 1.1 Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 4 din tab. 1.1 Total col. C8 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 5 din tab. 1.1 Total col. C9 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 6 din tab. 1.1 Total col. C10 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 7 din tab. 1.1 Total col. C11 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 8 din tab. 1.1 Total col. C12 din tab. 1.2 = col. C4 lit. C rândul 9 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

. Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-b *Font 9*

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizorul de servicii medicale

. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate

. Medic de specialitate

.. (nume prenume)

Județul

. CNP medic de specialitate

. 1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA

. ANUL

.. *Font 7* ┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐ │ │ │ │ │ Nr. │ │ │Nr.│Specialitatea*)

│

Număr consultații pe zi │Total │puncte │ Nr. │ │crt│ │ │consul│ **) │total │ │ │ │ │tații │pe con-│puncte│ │ │ │ │ │sulta- │ │ │ │ │ │ │ ție │ │ │ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │ C1│

C2 │

C3 │ C4 │

C5 │C6=C4x│ │ │ │ │ │ │ C5 │ ├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤ │ │Consultații în cadrul │ │ │ │ │ │ │pachetului minimal: │ │

x │

x │ x │ ├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤ │ 1 │- consultație medicală de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ urgență │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 2 │- consultație medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potențial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidermic (caz confirmat)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │

TOTAL GENERAL │ │

X │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘ ---------- Notă

*) Specialitățile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. C2 subpct. I din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

Notă

**) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011 1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE,

ACORDATE ÎN ASISTENȚĂ MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA

┌────┬─────────────────────────┬───────────────┬───────────────────────────────┐ │ │ │ │ Pachetul minimal de servicii │ │ │ │ │

medicale*) │ │Nr. │ │Număr de ├──────────────┬────────────────┤ │crt.│ CNP/cod de identificare │înregistrare în│ Consultații │ Consultații │ │ │ │ documentele │ medicale de │

medicale │ │ │ │ de evidență │

urgență │

pentru │ │ │ │de la nivelul │ │ depistarea │ │ │ │cabinetului │ │

bolilor cu │ │ │ │ │ │

potențial │ │ │ │ │ │endemo-epidemic │ ├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │ ├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────────────────┴───────────────┼──────────────┼────────────────┤ │

TOTAL │ │ │ └──────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────┘ -------- Notă

*) Consultațiile sunt cele cf. cap I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011.

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizorul de servicii medicale

. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate

. Medic de specialitate/competență/

atestat

.

Județul

. (nume prenume)

CNP medic de specialitate

. 1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA

. ANUL

. *Font 7* ┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐ │ │ │ │ │ Nr. │ │ │Nr.│Specialitatea/competență/│

Număr consultații pe zi │Total │puncte │ Nr. │ │crt│atestat de studii │ │consul│ **) │total │ │ │complementare*)

│ │tații │pe con-│puncte│ │ │ │ │ │sulta- │ │ │ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ție │ │ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │ C1│

C2 │

C3 │ C4 │

C5 │C6=C4x│ │ │ │ │ │ │ C5 │ ├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤ │ │Consultații în cadrul │ │ │ │ │ │ │pachetului facultativ: │ │ │

x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤ │ 1 │- consultație medicală de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ urgență │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 2 │- consultația medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potențial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidermic (caz confirmat)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 3 │- consultație medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pentru afecțiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ acute/subacute │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │

TOTAL GENERAL │ │

X │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘ --------- Notă

*) sunt cele prevăzute la Cap I, lit. C pct. C2 subpct. I și pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

Notă

**) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011 1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV,

ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA

┌───┬───────────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────┐ │ │ │ │

Pachetul de servicii │ │ │ │ │ medicale pentru persoanele care │ │ │ │ │

se asigură facultativ*) │ │Nr.│ │ Număr de ├───────────┬───────────┬───────────┤ │crt│CNP/cod de identificare│înregistrare │Consultații│Consultații│Consultații│ │ │ │în documentele│medicale de│ medicale │ medicale │ │ │ │ de evidență │ urgență │ pentru │ pentru │ │ │ │de la nivelul │ │depistarea │ afecțiuni │ │ │ │cabinetului │ │ bolilor cu│

acute/ │ │ │ │ │ │ potențial │/subacute │ │ │ │ │ │ endemo- │ │ │ │ │ │ │ epidemic │ │ ├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ C1│

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │ ├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │

TOTAL │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘ ---------- Notă

*) Consultațiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 randul 3 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.. Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-d

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizor de servicii medicale

. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate

.. Medic de specialitate

.. (nume prenume)

Județ

. CNP medic de specialitate

.

Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 ┌────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┐ │

Nr. puncte/lună pentru consultații și │ │ │ │ │ servicii acordate în cadrul pachetelor de │ Majorarea │ Majorarea │Nr. total│ │

servicii medicale*) │ nr. de │ nr. de │ puncte │ ├────────┬────────────────────┬──────────────┤puncte în │puncte în │realizate│ │ │

Puncte aferente │

Puncte │funcție de │funcție de │ pe lună │ │Total │ consultațiilor și │ aferente │condițiile │ de gradul │ │ │ din │serviciilor medicale│ serviciilor │în care se │profesional│ │ │care: │

clinice │

conexe │desfășoară │

│ │ │ │ │ │activitatea│ │ │ │ │ │ │ **) │ │ │ ├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │C6 = C1

│ │ │ │ │ │ │ C4

C5 │ ├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴─────────┘ ---------- Notă

*) Tot. col. C1 = (col. C6,

TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a)

(col. C6,

TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b)

(col. C6,

TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-c)

Notă

**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medicale, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare

Notă

col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatie și planificare familială, precum și asupra numărului de puncte aferente serviciilor conexe actului medical.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

. Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-d se întocmește lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-e

Casa de Asigurări de Sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea valorii definitive a punctului Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate - trimestrul

.. ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │

Luna │Total puncte*1) pe trimestru realizate│ │ │în asistența medicală ambulatorie de │ │ │

specialitate │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │

1. │

2. │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ I. │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ II. │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ III. │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ TOTAL │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Nr. puncte*1) raportate în plus sau │ │ │în minus într-un trimestru anterior*)│ │ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ ----------- *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0; Conform art. 4 alin. (5) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, în tabel nu sunt incluse punctele aferente serviciilor medicale clinice realizate în trimestrul pentru care se face raportarea și pentru care decontarea se face din fondul alocat asistenței medicale spitalicești;

Notă

*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE

Întocmit,

.. Notă: Formularul din Anexa 2-e se întocmește în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2-f

Casa de asigurări de sănătate

. Furnizorul de servicii medicale

.. Localitatea

. Județul

.. 1.1. DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂȚI SANITARE AUTORIZATE DE MS,

PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL LUNA

. *Font 9* ┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐ │ Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│

Tarif │

Total │

Total │ │conform Cap. I lit. B pct. 2 ├──────────┬──────────┤negociat *)/│

sumă │

sumă │ │din Anexa nr. 16 la Ordinul │Contractat│ Realizat │ serviciu │contractată│ realizată │ │nr. 1723/950/2011 │ │ │ │ *) │ **) │ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │

C0 │

C1 │

C2 │

C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │

TOTAL │ │ │

X │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘ --------- Notă

*) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) se decontează în limita sumei contractate 1.2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂȚI SANITARE AUTORIZATE DE MS,

PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL LUNA

. ┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐ │ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fișă │ │ Total servicii │ │conform Cap. I lit. B pct. 2 │de specializare│ CNP asigurat │

medicale │ │ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de zi sau │ beneficiar │ spitalicești │ │nr. 1723/950/2011 │ Registru de │ │ │ │ │ consultație │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ │

C0 │

C1 │

C2 │

C3 │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ │

TOTAL │

X │

X │ │ └─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘

Total col. C3 = total col. C2 din tabel 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

. Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-d se întocmește lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Note: 1. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi. 2. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unitățile sanitare autorizate de Ministerul Sănătății și care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi. Casa de asigurări de sănătate

. Furnizorul de servicii medicale

.. Localitatea

. Județul

.. 2.1. DESFĂȘURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂȚI SANITARE AUTORIZATE DE MS,

PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT LUNA

. *Font 9* ┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐ │ Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│

Tarif *)/│

Total │

Total │ │

efectuat în regim de │ -cazuri │

caz │

sumă │

sumă │ │

spitalizare de zi - caz ├──────────┬──────────┤ rezolvat │contractată│ realizată │ │ │Contractat│ Realizat │ │ *) │ **) │ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │

C0 │

C1 │

C2 │

C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │

TOTAL │ │ │

X │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘ ---------- Notă

*) Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) se decontează în limita sumei contractate 2.2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂȚI SANITARE AUTORIZATE DE MS LUNA

┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐ │ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fișă │ │ Total servicii │ │ efectuat în regim de │de specializare│ CNP asigurat │

medicale │ │ specializare de zi -caz │ de zi sau │ beneficiar │ spitalicești │ │ │ Registru de │ │ │ │ │ consultație │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ │

C0 │

C1 │

C2 │

C3 │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ │

TOTAL │

X │

X │ │ └─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘

Total col. C3 = total col. C2 din tabel 2.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

. Note: 1. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi. 2. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unitățile sanitare autorizate de Ministerul Sănătății și care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi.

Anexa 2-g

Casa de asigurări de sănătate

.. Furnizorul de servicii medicale

Localitatea

.. Județul

1. Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA

.. ANUL

. ┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐ │ Nr. crt. │ Tipul investigației │

Total │

Tarif / │ │ │ │

paraclinice *) / │ investigații │ investigație │

Suma │ │ │ (codul) │ paraclinice │paraclinica**) │ (lei) │ │ │ │ efectuate │ │ │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │ C5=C3xC4 │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ ├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ │

TOTAL │ │

X │ │ └─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘ ---------- Notă

*) Se completează conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Notă

**) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 și în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

2. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA

.. ANUL

┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐ │ Nr. crt. │ Tipul investigației │

Total │

Tarif / │ │ │ │

paraclinice *) / │ investigații │ investigație │

Suma │ │ │ (codul) │ paraclinice │paraclinică**) │ (lei) │ │ │ │ efectuate │ │ │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │ C5=C3xC4 │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ │

TOTAL │ │

X │ │ └─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘ ---------- Notă

*) Se completează conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Notă

**) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 și în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați 3. Desfășurătorul pe CNP al asiguraților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA

. ANUL

. ┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┐ │ Nr. crt. │ │

Tipul │ Numărul │ │ │

CNP/CE/PASS*) │ investigației│investigațiilor│ │ │ │ paraclinice │ paraclinice │ │ │ │ efectuate**)/│ │ │ │ │ (codul) │ │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │ ├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤ │ Subtotalul investigațiilor │ │ │ │paraclinice efectuate pe un CNP │ │ │ ├──────────┬──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤ │

.. │ │ │ │ ├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┤ │

TOTAL │

X │ │ └─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┘ ---------- Notă

*) se completează după caz, codul numeric personal al asiguratului, numărul de identificare al cardului european de asigurări de sănătate - pentru cetățenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European, numărul pașaportului pentru cetățenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății

Notă

**) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

În cazul investigațiilor CT și RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor atașa și copii ale fișelor de preanestezie pe care va fi aplicata parafa și semnatura medicilor cu specialitatea ATI Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)

(tab. col. C3 din tab. 2) Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.

Anexa 2-g

Casa de asigurări de sănătate

.. Furnizorul de servicii medicale

Localitatea

.. Județul

4. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu LUNA

ANUL

. *Font 9* ┌────────┬────────────┬────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐ │ │ │ │ Cod parafă │

Tipul │ Tarif/ │ Suma aferentă │ │ │ │ CNP/ │ medic care │investigației│investigație│ investigațiilor│ │Nr. crt.│ Bilet de │ CE/ │a recomandat│ paraclinice │paraclinică │ efectuate conf.│ │ *) │ trimitere │PASS**) │investiga- │efectuate

│

│ biletului de │ │ │(serie, nr.)│ │țiile │ /(codul) │ │trimitere (lei) │ │ │ │ │paraclinice │ │ │ │ ├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │

C7=C5xC6 │ ├────────┼────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │

│

│ │ ├────────┴────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │

TOTAL │

X │

X │

X │

X │ │ ├────────┬────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │

│

│ │ ├────────┴────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │

TOTAL │

X │

X │

X │

X │ │ ├─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤ │

TOTAL │ │ │ │ │ │ │

GENERAL │

X │

X │

X │

X │ │ └─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ ---------- Notă

*) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie același cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere

Notă

**) se completează după caz, codul numeric personal al asiguratului, numărul de identificare al cardului european de asigurări de sănătate - pentru cetățenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European, numărul pașaportului pentru cetățenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății

Notă

Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 și în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

. Notă: 1. Desfășurătoarele din Anexa 2-g se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 2. Desfășurătoarele din Anexa 2-g se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice inclusiv recuperare, medicina fizică și balneologie/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara retroalveolara și panoramică (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu); 3. Tabelul 1 și 3 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional la contractul/convenție de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) efectuate asiguraților din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, ca o consecință a actului medical propriu

Anexa 2-h *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

Reprezentant legal

Furnizorul de servicii medicale

.

Medic de medicină dentară/dentist

Medic de medicină dentară/dentist

.

Localitatea

(nume prenume) (nume prenume)

Județul

.

Grad profesional medic

..

Grad profesional medic

CNP medic/dentist

.

CNP medic/dentist

..

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENȚIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ,

ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ,

PENTRU GRUPA 0-18 ANI LUNA

. ANUL

*Font 9* ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬─────────┐ │Nr.│Nr. Fișa sau │

CNP │ Cod**) │ Cod │ Total │ Tarif / serviciu │ Total │ │crt│ Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ sumă │ │ │consultații │ *) │ │ dentară │ luna │ Cap. III, pct. 1 │realizată│ │ │ │ │ │

│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ (lei) │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤ │C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │

C7 │C8=C6xC7 │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤ │

TOTAL │

X │

X │ │

X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴─────────┘ ---------- Notă

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

Notă

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, conform Cap. III pct. 3 lit. b) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-h se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Anexa 2-i *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

Reprezentant legal

Furnizorul de servicii medicale

.

Medic de medicină dentară/dentist

Medic de medicină dentară/dentist

.

Localitatea

(nume prenume) (nume prenume)

Județul

.

Grad profesional medic

..

Grad profesional medic

CNP medic/dentist

.

CNP medic/dentist

..

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ,

ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ,

PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI LUNA

ANUL

*Font 9* ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┐ │Nr.│Nr. Fișa sau │

CNP │ Cod*) │ Cod │

Total │ Tarif/ │ % │ Total │ │crt│ Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │decontat │ sumă │ │ │consultații │ │ │ dentară │

luna │ conform │

de │realizată│ │ │ │ │ │ **) │ │ Anexei │ CAS │

│ │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ (lei) │ │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤ │C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │

C7 │

C8 │ C9=C6 x │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C7 x C8 │ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤ ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤ │

TOTAL │

X │

X │ │

X │

X │ │ └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┘ ---------- Notă

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Anexa 2-j *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

Reprezentant legal

Furnizorul de servicii medicale

.

Medic de medicină dentară/dentist

Medic de medicină dentară/dentist

.

Localitatea

(nume prenume) (nume prenume)

Județul

.

Grad profesional medic

..

Grad profesional medic

CNP medic/dentist

.

CNP medic/dentist

..

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ,

PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE LUNA

ANUL

*Font 9* ┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────┐ │Nr.│Nr. Fișa sau │

CNP │ Cod*) │ Cod │

Total │ Tarif/ │ %

│ Total │ │crt│ Registru │asigurat│ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │decontat │ sumă │ │ │consultații │ │ │ dentară │

luna │ conform │ de CAS │realizată│ │ │ │ │ │ **) │ │ Anexei │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ (lei) │ │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │

C7 │

C8 │C9=C6xC7x│ │ │ │ │ │ │ │ │ │C8 │ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │

TOTAL │

X │

X │ │

X │ │ │ └──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────┘ --------- Notă

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

% este conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 coroborată cu precizările de la Cap. III, pct. 1 NOTA 7 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Anexa 2-k *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

Reprezentant legal

Furnizorul de servicii medicale

.

Medic de medicină dentară/dentist

Medic de medicină dentară/dentist

.

Localitatea

(nume prenume) (nume prenume)

Județul

.

Grad profesional medic

..

Grad profesional medic

CNP medic/dentist

.

CNP medic/dentist

..

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV,

ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ LUNA

ANUL

. ┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐ │Nr.│Nr. Fișa sau │ CNP*) │ Cod**) │ Cod │

Total │ Tarif/ │ Total │ │crt│ Registru │ │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │ sumă │ │ │consultații │ │ │ dentară │

luna │ conform │realizată│ │ │ │ │ │

│ │ Anexei │

│ │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ (lei) │ │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │C1 │

C2 │ C3 │

C4 │

C5 │

C6 │

C7 │C8=C6xC7 │ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │

TOTAL │

X │ │ │

X │ │ └──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘ -------- Notă

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

Notă

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la la Ordinul nr. 1723/950/2011

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, conform Cap. III pct. 3 lit. a) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin.(3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-k se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Anexa 2-l *Font 9* Casa de asigurări de sănătate

. Furnizorul de servicii medicale

.. Reprezentantul legal al furnizorului

.. Localitate

.. Medic de familie

. Județul

.. CNP medic de familie

1.1. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare, medicină fizică și balneologie, în cabinete medicale Luna

Anul

┌────┬──────────┬───────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬────────┐ │ │ │

Număr de │ │ │Tarif**) pe│ │ │Nr. │

CNP │înregistrare în│

Număr │Tariful*) pe│ serviciu │ │ │crt.│ asigurat │ documentele │ consultații│ serviciu │ medical - │Sumă

│ │ │ │de evidență de │medicale de │ medical - │consultație│ (lei) │ │ │ │

la nivelul │specialitate│consultație │majorat cu │ │ │ │ │ cabinetului │ │ │ 20% │ │ ├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │ C6=C5*1,2 │C7=C4xC5│ │ │ │ │ │ │ │ sau │ │ │ │ │ │ │ │C7=C4xC6│ ├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────┤ │ TOTAL GENERAL │

X │ │

X │

X │ │ └───────────────┴───────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴────────┘ -------- Notă

*) Tariful/consultație în specialitatea de recuperare, mediciă fizică și balneologie este prevăzut la Cap IV, pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru prestația medicului primar tariful consultației contractat se majorează cu 20%

Notă

Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011 1.2. Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate) Luna

.. Anul

. *Font 9* ┌────┬────────┬──────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┐ │ │ │

Număr de │

Număr │ │ Număr │ │ │ │ │ │ │înregistrare │ servicii │ │

zile │ Tarif*)│ │ Motivul │ │Nr. │

CNP │în documentele│ medicale-│ Număr zile│efectuate│

pe │Sumă**) │ între- │ │crt.│asigurat│ de evidență │ cazuri │recomandate│corespun-│serviciu│ (lei) │ ruperii │ │ │ │de la nivelul │finalizate│ │zătoare │medical-│ │curei

│ │ │ │ cabinetului │ (cure de │ │cazurilor│ caz │ │ │ │ │ │ │tratament)│ │finali- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │zate │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │

C7 │C8=C4xC7│

C9 │ ├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────┴──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤ │

TOTAL GENERAL │ │ │ │

X │ │

x │ ├────────────────────────────┴──────────┴───────────┼─────────┼────────┴────────┴─────────┘ │Număr mediu al zilelor de tratament realizate │ │ │(Total General col. C6/Total General col. C4) │ │ └───────────────────────────────────────────────────┴─────────┘ -------- Notă

*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în bazele de tratament este prevăzut la Cap IV, pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat;

Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărțind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de cazuri finalizate de recuperare, medicină fizică și balneologie și raportate în luna respectivă.

Notă

**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin.(9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 14 alin.(10) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale *Font 9*

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizorul de servicii medicale

Reprezentantul legal al furnizorului

.

Localitate

Medic de specialitate

.

Județul

CNP medic de specialitate

1.3. DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR,

INCLUSE DUPĂ CAZ,

ÎN CURELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE LUNA

ANUL

. *Font 7* ┌────┬────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐ │ │ │ │

Număr proceduri, pe zi │ Total │ │Nr. │

CNP │ Denumire │ │proceduri│ │crt.│asigurat│procedură*)├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤realiza- │ │ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ te**) │ ├────┼────────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┤ │ C0 │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │ ├────┼────────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┤ │ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ 1 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ ├────┴────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │

SUBTOTAL CNP 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┬────────┬───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ 2 │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ ├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ ├────┴────────┴───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │

SUBTOTAL CNP 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┤ │

TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1

Subtotal CNP 2

│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ --------- Notă

*) conform Cap. IV pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) conform Cap. IV pct. 2 Nota din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011 și art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

Anexa 2-m *Font 8*

Casa de asigurări de sănătate

.

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale

..

.

Localitatea

.

Medic cu competență/atestat de studii complementare

Județul

..

CNP medic de specialitate

. 1.1. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic și decontate din fondul alocat asistenței medicale de recuperare-reabilitare Luna

Anul

┌────┬────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────┬────────────┐ │ │ │

Număr de │ │ │ │ │ │ │înregistrare în│ │ │ │ │Nr. │ │documentele de │

Număr │Tarif*) pe │ │ │crt.│CNP asigurat│evidență de la │consultații de│consultație│Sumă**)(lei)│ │ │ │

nivelul │ acupunctură │contractat │ │ │ │ │ cabinetului │ │ │ │ ├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │ C6=C4xC5 │ ├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼────────────┤ │

TOTAL GENERAL│

X │ │

X │ │ └─────────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────┴────────────┘ ---------- Notă

*) Tariful/consultație pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap I, lit. C, pct. C4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

Notă

**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011; 1.2. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) și decontate din fondul alocat asistenței medicale de recuperare-reabilitare Luna

Anul

. *Font 9* ┌───┬────────┬──────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬────────┬────────┬─────────┐ │ │ │

Număr de │

Număr │ │ Număr │ │ │ │ │ │ │înregistrare │servicii de│ │ zile │ Tarif*)│ │ Motivul │ │Nr.│ CNP │în documentele│acupunctură│ Număr zile│efectuate│

pe │Sumă**) │ între- │ │crt│asigurat│ de evidență │ cazuri │recomandate│corespun-│serviciu│ (lei) │ ruperii │ │ │ │de la nivelul │finalizate │ │zătoare │medical-│ │curei

│ │ │ │ cabinetului │ (cure de │ │cazurilor│caz con-│ │ │ │ │ │ │tratament) │ │finali- │tractat │ │ │ │ │ │ │ │ │zate │ │ │ │ ├───┼────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ C1│

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │

C7 │C8=C4xC7│

C9 │ ├───┼────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼────────┼────────┼─────────┤ │

TOTAL GENERAL │ │ │ │

X │ │

x │ ├───────────────────────────┴───────────┴───────────┼─────────┼────────┴────────┴─────────┘ │Număr mediu al zilelor de tratament realizate │ │ │(Total General col. C6/Total General col. C4) │ │ └───────────────────────────────────────────────────┴─────────┘ --------- Notă

*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap I, lit. C, pct. C4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat;

Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărțind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate și raportate în luna respectivă.

Notă

**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

Notă

Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 15 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 3-a

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI

.. LUNA

.. ANUL

. *Font 9* ┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────┬──────────┬────────────┐ │ │ │Nr. cazuri externate raportate│ │ │ │ │ │

și validate de SNSPMPDSB: │Nr. cazuri│ │ │ │Nr. cazuri externate├──────────────┬───────────────┤externate │ICM realizat│ │

Secția │

raportate la │ Nr. cazuri │

Nr. cazuri │raportate │

pentru │ │ │

SNSPMPDSB │

externate │

externate, │

și │ cazurile │ │ │ │ fără cazuri │reinternate și │nevalidate│ validate │ │ │ │ reinternate │ transferate*)│ │ │ │ │ │și transferate│ │ │ │ ├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┤ │TOTAL SPITAL│ │ │ │ │ │ └────────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┴────────────┘

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate --------- Notă

*) conform art. 71 alin. (3) și (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare;

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general 1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI

.. TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

.. ANUL

*Font 7* ┌────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────────┐ │ │ │

Nr. cazuri externate raportate │ │ │ │ │ │

și validate de SNSPMPDSB: │ │ │ │

Secția │ Nr. cazuri ├───────────────────────────┬──────────────┬──────────────┤ │ │ │ │externate și│Nr. cazuri externate fără │ │ │ │ │ │ │raportate la│ cazurile reinternate și │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ │ │ │ │ SNSPMPDSB │

transferate │ externate, │ externate, │ │Coeficientul│ │ │ │ │reinternate și│reinternate și│ ICM │ cazurilor │ │ │ │ │transferate, │ transferate,│realizat│extreme - K │ │ │ │ │care au primit│fără avizul │ │ │ │ │ │ │

avizul │comisiei de │ │ │ │ │ │ │ comisiei de │ analiză**) │ │ │ │ │ │ │

analiză*) │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤ │TOTAL SPITAL│ │ │ │ │

x │

x │ └────────────┴────────────┴───────────────────────────┴──────────────┴──────────────┴────────┴────────────┘

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate și se utilizează pentru analiza activității trimestriale a spitalului conform art. 9 alin. (1) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 --------- Notă

*) conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂI DE SĂNĂTATE Director general ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general 1.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI

. TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

.. ANUL

*Font 7* ┌────────────┬──────────┬────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┬─────────────────┬────────────┐ │

Data │Numărul de│

Cod de │ │Cazuri externate│Cazuri externate│Cazuri externate│Valoarea relativă│Coeficientul│ │externării*)│înregis- │identificare│Secția│raportate vali- │raportate vali- │raportate vali- │a DRG-ului cores-│cazirilor │ │(se rapor- │trare al │a cazului │ │date și invali- │date de │date de │punzător cazului │ extreme - K│ │tează în │ Foi de │ externat │ │date de │ SNSPMPDSB, │ SNSPMPDSB, │(se completează │ │ │

ordine │Observație│ │ │ SNSPMPDSB │reinternate și │reinternate și │doar pentru cazu-│ │ │cronologică)│ Clinică │ │ │(fără cazurile │transferate, │transferate, │rile validate) │ │ │zz.ll.aa.hh │ Generală │ │ │reinternate și │care au primit │fără avizul │ │ │ │ │ │ │ │transferate)**) │avizul comisiei │comisiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │de analizaă**) │ analiză**) │ │ │ ├────────────┼──────────┼────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │ C4 │

C5 │

C6 │

C7 │

C8 │

C9 │ ├────────────┼──────────┼────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤ ├────────────┼──────────┼────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤ │ ├────────────┼──────────┼────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┤ │ ├────────────┼──────────┼────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────┤ │TOTAL │

│

X │ X │

│

│

│

│

x │ └────────────┴──────────┴────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┴────────────────┴─────────────────┴────────────┘

Informațiile din formulare se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1-C4 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate și raportate la SNSPMPDSB ---------- Notă

*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. ( ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50)

Notă

**) În situația în care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este VALIDAT se completează numai într-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, după caz, una dintre următoarele cifre: - "1" în col. C5 pentru cazurile externate fără cazurile reinternate și transferate; - "2" în col. C6 pentru cazurile externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin.(3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 - "3" în col. C7 pentru cazurile externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză ( reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate) În situația în care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este INVALIDAT se completează cifra "0" doar în col. C5.

Notă

Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Total col. C5 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C6 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "2"; Total col. C7 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "3"

Notă

Total col. C8 = număr cazuri ponderate validate de SNSPMPDSB

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂI DE SĂNĂTATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1.3.1. RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI

.. TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

.. ANUL

*Font 8* ┌────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐ │ │ │

Nr. cazuri ponderate, │ │ │ │ │

validate de SNSPMPDSB: │ │ │

Secția │ Nr. cazuri ├───────────────────────────┬──────────────┬──────────────┤ │ │ │externate și│Nr. cazuri ponderate │ │ │ │ │ │raportate la│ fără cazurile │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ │ │ │ SNSPMPDSB │reinternate și │ ponderate, │ ponderate, │Coeficientul│ │ │ │ transferat │reinternate și│și transferate│ cazurilor │ │ │ │ │transferate, │ transferate,│extreme - K │ │ │ │ │care au primit│fără avizul │ │ │ │ │ │

avizul │comisiei de │ │ │ │ │ │ comisiei de │ analiză**) │ │ │ │ │ │

analiză*) │ │ │ ├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │ ├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼───────────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤ │TOTAL SPITAL│ *) │ *) │ *) │ *) │

x │ └────────────┴────────────┴───────────────────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────┘

1. Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, electronic și pe suport de hârtie 2. Formularul 1.3.1 constituie un raport centralizator întocmit pe baza datelor din formularul 1.3; -------- Notă

*) total col. C2 = total col. C2 din formularul 1.3

total col. C3

total col. C4

total col. C5 = total col. C8 din formularul 1.3 CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE Director general ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂI DE SĂNĂTATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1.4. RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECȚIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI

. ÎN TRIMESTRUL

.. ANUL

┌────┬────────────────┬───────────────────┬─────────────┬─────────────────────┐ │Nr. │Categoria majoră│Categorie Medicală,│ Grupa de │ Număr zile de │ │crt.│de diagnostic │Chirurgicala sau │diagnostic*1)│spitalizare peste │ │ │ (CMD)*1) │Altele (M/C/A)*1) │ │mediana fiecărei │ │ │ │ │ │grupe DRG în secția/ │ │ │ │ │ │compartimentul de TI │ │ │ │ │ │a spitalului*) │ ├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ ├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ ├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ ├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ ├────┼────────────────┼───────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ └────┴────────────────┴───────────────────┴─────────────┴─────────────────────┘ ---------- *1) Conform Anexei 17 B la Ordinul nr. 1723/950/2011

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate

Notă

*) reprezintă diferența dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic și mediana aferentă aceleiași grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 17 B II la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723 / 950/2011.

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general

Anexa 3-b

Județul

.. Localitatea

. Furnizor de servicii medicale

. 1.1. DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,

FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA

. ANUL

. ┌────────────────────┬─────────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. cazuri externate│ICM contractat*1)│Nr. cazuri│ Tarif pe caz │ Suma de │ │în perioada

│ │ponderate │ ponderat*2) │

plată* │ ├────────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┤ │

C1 │

C2 │ C3=C1xC2│

C4 │ C5=C3xC4 │ ├────────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┤ ├────────────────────┼─────────────────┼──────────┼──────────────┼─────────────┤ └────────────────────┴─────────────────┴──────────┴──────────────┴─────────────┘ --------- *1) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011 *2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723 / 950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

. Notă: Desfășurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Județul

Localitatea

.. Furnizor de servicii medicale

.. 1.2. DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,

FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA

ANUL

*Font 8* ┌────────────┬─────────────┬───────────────┬────────┬─────────┬───────────────┬──────┬──────┬───────────┐ │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ │ │ Nr. cazuri │ │ │Suma rămasă│ │ externate, │ externate, │ externate │ │

Nr. │ externate │Tarif │ │ de plată │ │raportate în│raportate și │raportate și │ ICM │ cazuri │raportate și │pe caz│ Suma │pentru luna│ │luna curentă│ nevalidate │ validate │contrac-│ponderate│validate în │ponde-│reali-│curentă*4) │ │ │ în luna │ în luna │ tat*2) │ │

luna │rat*3)│zată*)│ │ │ │anterioară*1)│anterioara*1) │ │ │anterioară, │ │ │ │ │ │ │(reinternate │ │ │ ponderate │ │ │ │ │ │ │și transferate)│ │ │(reinternate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │și transferate)│ │ │ │ ├────────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼─────────┼───────────────┼──────┼──────┼───────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │C5=(C1-C2│

C6=C3xC4 │ C7 │C8=(C5│

C9 │ │ │ │ │ │xC4) │ │ │xC7)- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C6xC7│ │ │ │ │ │ │ │ │ │x50% │ │ ├────────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼─────────┼───────────────┼──────┼──────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼─────────┼───────────────┼──────┼──────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼─────────────┼───────────────┼────────┼─────────┼───────────────┼──────┼──────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────────────┴───────────────┴────────┴─────────┴───────────────┴──────┴──────┴───────────┘ ---------- *1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3-a la prezentul ordin *2) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 1723/950/2011 *3) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 1723/950/2011; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin.(4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 9 alin.(3), respectiv la alin.(4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1723 / 950/2011; *4) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C8 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. C5 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Notă

*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723 / 950/2011;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul de la pct. 1.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Județul

Localitatea

.. Furnizor de servicii medicale

.. 1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,

FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,

PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

. ANUL

.. *Font 7* ┌──────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬──────┬────────┬─────────┐ │

Data │Numărul de │Cod de │ │ Cazuri │Cazuri │Cazuri │Valoarea │Coeficientul│Tarif │ Suma │ Suma │ │extermării*) │înregistrare│identi- │ │ externate │externate │externate │relativă │cazurilor │pe caz│contrac-│ reali- │ │(se raportează│al Foii de │ ficare │Secția│ raportate │raportate │raportate │a DRG-ului │extreme - │ponde-│tată │zată

│ │în ordine │Observație │a cazului│ │și validate │ și vali- │și valida- │corespunzător│ K*1) │rat*2)│ │ │ │cronologică) │Clinică │externat │ │de SNSPMPDSB│ date de │te de │cazului │ │ │ │ │ │-zz..ll.aa.hh │Generală │ │ │ (fără │SNSPMPDSB, │SNSPMPDSB, │validat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cazurile │reinternate│reinternate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │reinternate │și transfe-│și transfe-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │și transfe- │rate, care │rate, fără │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rate)**) │au primit │avizul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │avizul │comisiei de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │comisiei de│analiză**) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │analiză**) │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────┼────────┼─────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │ C4 │

C5 │

C6 │

C7 │

C8 │

C9 │ C10 │ C11 │

C12 │ ├──────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼──────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ ├─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

x │ │ ├──────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ ├─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┴────────────┴─────────┼──────┼────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ ├─────────┤ │

TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴──────┴────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴──────┴────────┴─────────┘

Precizare: Numărul de cazuri nu poate depăși un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcționare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin.(1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011; ---------- *1) Conform formularului 1.3 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; *2) Conform Anexei 17a) la Ordinul nr. 1723/950/2011;

Notă

*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. ( ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50)

Notă

**) Pentru un caz externat, raportat și validat de SNSPMPDSB se completează numai într-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, după caz, una dintre următoarele cifre: - "1" în col. C5 pentru cazurile externate fără cazurile reinternate și transferate; - "2" în col. C6 pentru cazurile externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin.(3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723 / 950/2011 - "3" în col. C7 pentru cazurile externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză ( reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate) Total col. C5 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C6 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "2"; Total col. C7 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "3"

Notă

Total col. C8 = număr cazuri ponderate validate de SNSPMPDSB = Total col. C8 din formularul 1.3 din Anexa 3-a

Notă

Corespunzător unui caz notat în col. C5 cu cifra "1", suma realizată se calculează conform formulei: C12=1xC8xC9xC10; Corespunzător unui caz notat în col. C6 cu cifra "2", suma realizată se calculează conform formulei: C12=1xC8xC9xC10; Corespunzător cazului notat în col. C7 cu cifra "3", suma realizată se calculează conform formulei: C12=1xC8xC9xC10x50%; Cifra "1" reprezintă un caz externat raportat și validat de SNSPMPDSB

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 și alin.(6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723 / 950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-b se întocmește trimestrial și se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul

Localitatea

.. Furnizor de servicii medicale

.. 1.3.1. DESFĂȘURĂTOR CENTRALIZAT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,

FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,

PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

. ANUL

.. *Font 8* ┌──────────────────────────────────────────────┬───────────────┬────────────┬───────────┬────────────┐ │ Nr. cazuri ponderate și validate de SNSPMPDSB│ │ │ │ │ │corespunzătoare sumei contractate*1) │Coeficientul │Tarif pe caz│

Suma │

Suma │ ├──────┬──────────────┬───────────┬────────────┤

cazurilor │ponderat*3) │contractată│realizată*4)│ │ │ Nr. cazuri │Nr. cazuri │Nr. cazuri │ extreme - K*2)│ │ │ │ │ │ ponderate │ponderate │ponderate │ │ │ │ │ │ │fără cazurile │reinternate│reinternate │ │ │ │ │ │Secția│reinternate │și transfe-│și transfe- │ │ │ │ │ │ │și transferate│rate, care │rate, fără │ │ │ │ │ │ │ │au primit │avizul │ │ │ │ │ │ │ │avizul │comisiei de │ │ │ │ │ │ │ │comisiei de│ analiză │ │ │ │ │ │ │ │analiză │ │ │ │ │ │ ├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │

C7 │

C8 │ ├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤ ├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┤ │ │ ├────────────┤ ├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┤ │ │

x ├────────────┤ ├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┤ │ │ ├────────────┤ ├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┤ │ │ ├────────────┤ ├──────┼──────────────┼───────────┼────────────┤ │ │ ├────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ *) │ └──────┴──────────────┴───────────┴────────────┴───────────────┴────────────┴───────────┴────────────┘ ---------- *1) Total col. C2

total col. C3

total col. C4 d total col. C8 din desfășurătorul 1.3 *2) Conform formularului 1.3.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; *3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1723/950/2011; *4) Suma realizată se calculează conform formulei C8 = [(C2

C3) x C5 x C6

C4 x C5 x C6 x 50%]

Notă

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 și alin.(6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723 / 950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: 1. Desfășurătorul 1.3.1 din Anexa 3-b se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se transmite electronic și pe suport de hârtie la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești 2. Desfășurătorul 1.3.1 din Anexa 3-b se întocmește după validarea de către CAS a datelor din desfășurătorul 1.3 și pentru un număr de cazuri ponderate și validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată

Anexa 3-c

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI

. LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

.. ANUL

. *Font 9* ┌────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐ │

Secția/ │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate│ │compartimentul*)│raportate la SNSPMPDSB│raportate și validate│

raportate și │ │ │ │

de SNSPMPDSB │

nevalidate │ ├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ ├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ ├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ ├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ ├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ └────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ ---------- Notă

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general

Anexa 3-d

Județul

Localitatea

.. Furnizor de servicii medicale

.. 1.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,

DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA

. ANUL

*Font 8* ┌──────────────┬──────────┬────────────┬─────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐ │

Secția/ │Nr. cazuri│Total zile │Durata optimă │Tarif pe zi de │Suma realizată

│ │compartiment*)│externate │spitalizare │de spitalizare*1)│spitalizare pe │ │ │ │realizate │efectiv │ │secție/compartiment,│ │ │ │ │realizate**)│ │contractat*2) │ │ ├──────────────┼──────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │ C6=C2xC4xC5 sau │ │ │ │ │ │ │ C6=C3 x C5 │ ├──────────────┼──────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ └──────────────┴──────────┴────────────┴─────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘ -------- Notă

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizata de MS) din alte spitale

Notă

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici și foarte mici, TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. C6 = col. C3 x col. C5

Notă

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723 / 950/2011 *1) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata efectiv realizata *2) Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru secțiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naștere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiției OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20% Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul

Localitatea

.. Furnizor de servicii medicale

.. 1.2. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,

DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE PREMATURI DIN ALTE SPITALE,

PENTRU LUNA

. ANUL

.. *Font 7* ┌──────────────┬──────────┬─────────────┬────────────┬─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬───────────┐ │

Secția/ │Nr. cazuri│Nr. cazuri │Total zile │Durata optimă │Tarif pe zi de │Suma realizată

│Suma rămasă│ │compartiment*)│externate,│externate, │spitalizare │de spitalizare*2)│spitalizare pe │ │de plată │ │ │raportate │raportate │efectiv │ │secție/comparti-│ │pentru luna│ │ │în luna │și nevalidate│realizate**)│ │ment, │ │curentă*4) │ │ │curentă │în luna │ │ │contractat*3) │ │ │ │ │ │anterioară*1)│ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │C7=(C2-C3)xC5xC6 │

C8 │ │ │ │ │ │ │ │

sau C4xC6 │ │ ├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┤ ├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┤ ├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┤ ├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┤ ├──────────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────┴──────────┴─────────────┴────────────┴─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴───────────┘ ---------- Notă

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale

Notă

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici și foarte mici, TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. C7 = col. C4 x col. C6

Notă

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011 *1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin *2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata efectiv realizata *3) Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru secțiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naștere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiției OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20% *4) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C7 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. C6 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul

Localitatea

.. Furnizor de servicii medicale

.. 1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,

DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU,

PENTRU LUNA/TRIM

.. ANUL

*Font 9* ┌──────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────────┬─────────────────┐ │

Secția/ │Nr. zile de│Nr. zile de│Tarif/zi de│Suma contractată│Sumă realizată**)│ │compartiment*)│spitalizare│spitalizare│spitalizare│ │ │ │ │contractat │ realizat │contractat │ │ │ ├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤ │

C0 │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 = C1 x C3 │ C5 = C2 x C3 │ ├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤ ├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤ ├──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────────┼─────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ └──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────────┴─────────────────┘ --------- Notă

*) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale

Notă

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723 / 950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul

Localitatea

.. Furnizor de servicii medicale

.. 1.4. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,

DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

. ANUL

. *Font 7* ┌──────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬──────────────┬────────────────┬────────────────┬───────────────────┐ │Secția/ │Nr.cazuri │Nr. cazuri │Total zile │

Durata │Tarif pe zi de │Sumă contractată│ Suma realizată

│ │compartiment*)│externate │externate, │spitalizare │ optimă de │spitalizare pe │ │ │ │ │contractate│raportate │efectiv │spitalizare*2)│secție/compart.,│ │ │ │ │ │

și │realizate**)│ │contractat*3) │ │ │ │ │ │validate*1)│ │ │ │ │ │ ├──────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │C7=C2xC5xC6 │C8=C3xC5xC6 sau │ │ │ │ │ │ │ │ │

C4 x C6 │ ├──────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────┤ ├──────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────┤ ├──────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴──────────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────┘ ---------- Notă

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale

Notă

**) Se va completa trimestrial pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează în funcție de durata de spitalizare efectiv realizată, cazuri în care suma realizată col. C8 = col. C4 x col. C6

Notă

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) și alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723 / 950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. *1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin *2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent *3) Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru secțiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naștere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiției OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20% Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-e

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI

LUNA

.. ANUL

*Font 9* ┌────────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────┐ │

Secția/ │Nr. cazuri externate│Nr. cazuri externate raportate│ │ │compartimentul*)│

raportate la │ și validate de SNSPMPDSB: │Nr. cazuri externate │ │ │

SNSPMPDSB ├──────────────┬───────────────┤raportate și nevalidate│ │ │ │Nr. cazuri │Nr. cazuri │ │ │ │ │externate │externate, │ │ │ │ │fără cazuri │reinternate și │ │ │ │ │reinternate │transferate**) │ │ │ │ │și transferate│ │ │ ├────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────┤ ├────────────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ └────────────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────────┴───────────────────────┘ ---------- Notă

*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății din spitale de cronici și de recuperare

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate

Notă

**) conform art. 71 alin.(3) și (4) din H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare;

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Director general ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general 1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,

AL SPITALULUI

. TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

.. ANUL

.. *Font 7* ┌─────────────────┬────────────┬─────────┬─────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────┐ │Data externării*)│Numărul de │Cod de │Secția/ │Cazuri externate raportate,│Cazuri externate raportate,│Cazuri externate │ │(se raportează │înregistrare│identifi-│comparti-│validate și invalidate de │validate de SNSPMPDSB, │raportate, validate │ │în ordine │al Foii de │care a │mentul**)│SNSPMPDSB (fără cazuri │reinternate și transferate,│de SNSPMPDSB, │ │cronologică) │Observație │cazului │ │

reinternate și │care au primit avizul │reinternate și │ │- zz.ll.aa.hh │Clinică │externat │ │

transferate)

│comisiei de analiză

│transferate, │ │ │Generală │ │ │ │ │fără avizul comisiei│ │ │ │ │ │ │ │de analiză

│ ├─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │

C7 │ ├─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────┤ ├─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────┤ ├─────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────┤ │ TOTAL │

│

x │

x │

│

│

│ └─────────────────┴────────────┴─────────┴─────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────┘

Informațiile din formulare se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic; În coloanele C1-C4 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate și raportate la SNSPMDSB --------- Notă

*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50)

Notă

**) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale de cronici și de recuperare

Notă

În situația în care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este VALIDAT se completează numai într-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, după caz, una dintre următoarele cifre: - "1" în col. C5 pentru cazurile externate fără cazurile reinternate și transferate; - "2" în col. C6 pentru cazurile externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin.(3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 - "3" în col. C7 pentru cazurile externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză ( reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate) În situația în care un caz externat, raportat la SNSPMPDSB este INVALIDAT se completează cifra "0" doar în col. C5.

Notă

Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la SNSPMDSB

Total col. C5 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C6 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "2"; Total col. C7 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "3" CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNATATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1.2.1. RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI

. TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

ANUL

┌──────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────┬──────────────┐ │ │ │Nr. cazuri externate raportate│ │ │ │ │ și validate de SNSPMPDSB: │ │ │ │ ├──────────────┬───────────────┤ │ │

Secția/ │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ │ compartimentul*) │ externate │ externate │ externate, │ externate, │ │ │ raportate la│ fără cazuri │reinternate și │reinternate și│ │ │ SNSPMPDSB │ reinternate │transferate, │transferate, │ │ │ │și transferate│care au primit │fără avizul │ │ │ │ │avizul comisiei│comisiei de │ │ │ │ │ de analiză │

analiză │ ├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │ ├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤ │

TOTAL SPITAL │ **) │ **) │ **) │ **) │ └──────────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┘ --------- Notă

*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale de cronici și de recuperare

Notă

**) total col. C2 = total col. C2 din formularul 1.2

total col. C3 = total col. C5 din formularul 1.2; total col. C4 = total col. C6 din formularul 1.2; total col. C5 = total col. C7 din formularul 1.2; 1. Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, electronic și pe suport de hârtie 2. Formularul 1.2.1 constituie un raport centralizator întocmit pe baza datelor din formularul 1.2. CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,

DE SĂNATATE MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN Director general DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general

Anexa 3-f

Județul

.. Localitatea

. Furnizor de servicii medicale

. 1.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE,

ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN

ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011,

PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE,

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA

. ANUL

. ┌─────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────┐ │Secția/compartiment*)│Nr. cazuri externate│ Tarif mediu pe caz │

Suma │ │ │

realizate │rezolvat, contractat│realizată**)│ ├─────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │ C4=C2xC3 │ ├─────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤ │

TOTAL SPITAL │ │ │ │ └─────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴────────────┘ --------- Notă

*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare

Notă

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723 / 950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.1. din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul

.. Localitatea

. Furnizor de servicii medicale

. 1.2. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE,

ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN

ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011,

PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE,

PENTRU LUNA

.. ANUL

.. *Font 8* ┌────────────┬──────────┬────────────┬───────────────┬───────────┬─────────────────┬───────────┐ │ │ │ Nr. cazuri │

Nr. cazuri │ │ │ │ │ │Nr. cazuri│ externate, │

externate, │ │ │ │ │ Secția/ │ externate│raportate și│ raportate și │Tarif mediu│

Suma │Suma rămasă│ │ compart.*) │realizate │ nevalidate │

validate │ pe caz │ realizată

│ de plată │ │ │ în luna │ în luna │

în luna │ rezolvat, │ │pentru luna│ │ │ curentă │anterioară*1) anterioara*1) │ contrac- │ │curentă*2) │ │ │ │ │(reinternate și│

tat**) │ │ │ │ │ │ │ transferate) │ │ │ │ ├────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │C6=(C2-C3)xC5-C4x│

C7 │ │ │ │ │ │ │

C5x50% │ │ ├────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────┤ │TOTAL SPITAL│ │ │ │ │ │ │ └────────────┴──────────┴────────────┴───────────────┴───────────┴─────────────────┴───────────┘ --------- Notă

*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare;

Notă

**) conform art. 5 alin.(1) lit. a), pct. a7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin.(4) din H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1723/950/2011;

Notă

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723 / 950/2011. *1) Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin. *2) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C6 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. C4 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul

.. Localitatea

. Furnizor de servicii medicale

. 1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE,

ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN

ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011,

PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE,

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

. ANUL

. *Font 7* ┌───────────┬──────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────────┐ │

Data │ Numărul │ Cod de │ Secția/ │ Cazuri │

Cazuri │ Cazuri │ Tarif │

Suma │

Suma │ │externării*│

de │identifi-│comparti-│externate│ externate │externate │ mediu │contractată│realizată

│ │(se │înregis- │ care a │mentul**)│raportate│ raportate │raportate │ pe caz │ │ │ │raportează │trare al │ cazului │ │

și │

și │

și │rezolvat, │ │ │ │în ordine │ Foii de │externat │ │validate │ validate │ validate │contractat│ │ │ │cronologi- │Observație│ │ │

de │

de │

de │ │ │ │ │că) - │ Clinică │ │ │SNSPMPDSB│ SNSPMPDSB, │SNSPMPDSB, │ │ │ │ │zz.ll.aa.hh│ Generală │ │ │(fără │ reinternate │reinternate│ │ │ │ │ │ │ │ │ cazuri │

și │

și │ │ │ │ │ │ │ │ │reinter- │transferate, │transferate│ │ │ │ │ │ │ │ │nate și │ care au │fără avizul│ │ │ │ │ │ │ │ │transfe- │primit avizul│comisiei de│ │ │ │ │ │ │ │ │rate)

│comisiei de │analiză

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │analiză

│ │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │

C7 │

C8 │

C9 │

C10 │ ├───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤

X ├──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┴──────────┴─────────┴─────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────────┤ │

TOTAL │ │ │ │

X │ │ │ └──────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────────┘ ---------- Notă

*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2012, ora 10:50 se va completa 10.03.12.10:50)

Notă

**) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale de cronici și de recuperare

Notă

Pentru un caz externat, raportat și validat de SNSPMPDSB se completează numai într-una dintre coloanele C5, C6 sau C7, după caz, una dintre următoarele cifre: - "1" în col. C5 pentru cazurile externate fără cazurile reinternate și transferate; - "2" în col. C6 pentru cazurile externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011 - "3" în col. C7 pentru cazurile externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate) Total col. C5 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C6 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "2"; Total col. C7 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "3"

Notă

Corespunzător unui caz notat în col. C5 cu cifra "1", suma realizată se calculează conform formulei: C10 = 1xC8; Corespunzător unui caz notat în col. C6 cu cifra "2", suma realizată se calculează conform formulei: C10 = 1xC8; Corespunzător cazului notat în col. C7 cu cifra "3", suma realizată se calculează conform formulei: C10 = 1xC8x50%; Cifra "1" din formulele anterioare, reprezintă un caz externat, raportat și validat de SNSPMPDSB

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 și alin.(6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723 / 950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Precizare: Numărul de cazuri nu poate depăși un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcționare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmește trimestrial și se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul

.. Localitatea

. Furnizor de servicii medicale

. 1.3.1. DESFĂȘURĂTOR CENTRALIZAT,

PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE,

ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN

ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1723/950/2011,

PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE,

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE

ANUL

. *Font 9* ┌─────────┬─────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┐ │Secția/ │

Nr. cazuri externate raportate și │Tarif mediu│

Suma │

Suma │ │comparti-│validate de SNSPMPDSB corespunzătoare│

pe caz │contractată│realizată**)│ │mentul*) │

sumei contractate:*1) │ rezolvat, │ │ │ │ ├───────────┬────────────┬────────────┤ contractat│ │ │ │ │ Nr. cazuri│ Nr. cazuri │Nr. cazuri │ │ │ │ │ │externate │ externate, │externate, │ │ │ │ │ │fără cazuri│reinternate │reinternate │ │ │ │ │ │reinternate│

și │

și │ │ │ │ │ │

și │transferate │transferate,│ │ │ │ │ │transferate│ care au │fără avizul │ │ │ │ │ │ │ primit │comisiei de │ │ │ │ │ │ │ avizul │ analiză │ │ │ │ │ │ │comisiei de │ │ │ │ │ │ │ │ analiză │ │ │ │ │ ├─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │

C6 │

C7 │ ├─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤ ├────────────┤ │ │ │ │ │ │

x │ │ ├─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤ ├────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ SPITAL │ │ │ │

x │ │ │ └─────────┴───────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┘ -------- *1) Total col. C2 ≤ total col. C5 din desfășurătorul 1.3; Total col. C3 ≤ total col. C6 din desfășurătorul 1.3; Total col. C4 ≤ total col. C7 din desfășurătorul 1.3

Notă

*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare

Notă

**) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2

C3) x C5

C4 x C5 x 50%]

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 și alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: 1. Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se transmite electronic și pe suport de hârtie la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești 2. Desfășurătorul 1.3.1 din Anexa 3-f se întocmește după validarea de către CAS a datelor din desfășurătorul 1.3 și pentru un număr de cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată

Anexa 3-g

Județul

. Localitatea

Furnizor de servicii medicale

RAPORTARE LUNARĂ A NOU NĂSCUȚILOR PREMATURI DIN SECȚIILE NEONATOLOGIE PREMATURI,

PENTRU LUNA

ANUL

. ┌────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐ │ CNP nou-născut │ Greutatea la naștere │ Greutatea la externare │ │

prematur │ (grame) │ (grame) │ ├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤ ├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤ ├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤ └────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Tabelul din Anexa 3-g se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești împreună cu factura și documentele justificative privind activitățile realizate

Anexa 3-h

Județul

Localitatea

.. Furnizor de servicii medicale

.. 1.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL,

PENTRU LUNA/TRIMESTRUL

ANUL

.. ┌─────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬────────┐ │

Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│Tarif**)/ │ Total │ Total │ │ medical conform Cap. I ├──────────┬──────────┤serviciu │ sumă │ sumă │ │lit. B pct. 1 subpct. 1.1│Contractat│Realizat*)│medical │contrac-│reali- │ │

din Anexa nr. 16 la │ │ │contractat│tată │zată*) │ │

Ordinul nr. │ │ │ │ │ │ │ 1723/950/2011 │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤ │

C0 │

C1 │

C2 │

C3 │C4=C1xC3│C5=C2xC3│ ├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤ ├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤ ├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤ │

TOTAL │ │ │

X │ │ │ └─────────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────┘ --------- Notă

*) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 5 alin.(1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul

Localitatea

.. Furnizor de servicii medicale

.. 1.2. DESFĂȘURĂTOR PRIVIND EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI,

PENTRU LUNA/TRIMESTRUL

.. ANUL

.. ┌────────────────────────────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┐ │ Denumire serviciu medical │

Număr │ CNP │CAS la care │

Total │ │conform Cap. I lit. B pct. 1│înregistrare│asigurat│este luat în│ servicii │ │subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│

fișă │ │ evidență │ medicale │ │la Ordinul nr. 1723/950/2011 │ pentru │ │asiguratul │spitalicești│ │ │spitalizare │ │ │ realizate │ │ │

de zi │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤ │

C0 │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │ ├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤ ├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤ ├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤ │

TOTAL │

X │

X │

X │ │ └────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┘

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul

Localitatea

.. Furnizor de servicii medicale

.. 2.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF/CAZ REZOLVAT,

PENTRU LUNA/TRIMESTRUL

ANUL

. ┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐ │ Denumire serviciu │

Nr. servicii │Tarif**)/ │Total │ Total │ │medical efectuat în │ medicale - cazuri │ caz │ sumă │ sumă │ │regim de spitalizare├──────────┬──────────┤rezolvat │contrac-│realizată*)│ │

de zi - caz │Contractat│Realizat*)│contractat│ tată │ │ ├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤ │

C0 │

C1 │

C2 │

C3 │C4=C1xC3│ C5=C2xC3 │ ├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤ ├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤ ├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤ │

TOTAL │ │ │

X │ │ │ └────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘ -------- Notă

*) Lunar suma realizata se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011. Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 5 alin.(1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul

Localitatea

.. Furnizor de servicii medicale

.. 2.2. DESFĂȘURĂTOR PRIVIND EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ȘI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT,

PENTRU LUNA/TRIMESTRUL

ANUL

.. ┌────────────────────┬─────────────────┬────────┬────────────┬────────────────┐ │ Denumire serviciu │ Număr înregis- │ CNP │CAS la care │Total servicii │ │medical efectuat în │trare fișă pentru│asigurat│este luat în│ medicale │ │regim de spitalizare│

spitalizare │ │ evidență │spitalicești- │ │de zi - caz │

de zi │ │asiguratul │cazuri realizate│ ├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤ │

C0 │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │ ├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤ ├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤ ├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤ │

TOTAL │

X │

X │

X │ │ └────────────────────┴─────────────────┴────────┴────────────┴────────────────┘

Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-i

Județul

.. Localitatea

. Furnizor de servicii medicale

. 1. Desfășurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, cabinete de boli infecțioase și în cabinetele de planificare familială în care își desfășoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică, precum și în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanțate din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, respectiv din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru cabinetele prevăzute la art. 48 alin.(4), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare*) --------- Notă

*) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Precizare: Desfășurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice 2. Desfășurătorul sumelor acordate pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanțate din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru serviciile medicale paraclinice*) --------- Notă

*) Conform Actului adițional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Precizare: Desfășurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-j

Județul

Localitatea

.. Furnizor de servicii medicale

.. FORMULAR DE EVALUARE RETROSPECTIVĂ A OPORTUNITĂȚII INTERNĂRII CAZURILOR DE URGENȚĂ PENTRU TRIMESTRUL

*Font 8* ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐ │

Criterii de evaluare trimestrială retrospectivă a oportunității │ Număr cazuri │ │

internării cazurilor de urgență*) │ externate - │ │ │ spitalizare │ │ │

continuă, │ │ │ raportate și │ │ │ validate de │ │ │ SNSPMPDSB │ │ │(cazuri acute │ │ │care au fost │ │ │internate prin│ │ │ spitalizare │ │ │continuă ca și│ │ │

cazuri de │ │ │

urgență)** │ ├──┬──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │C1│

C2 │

C3 │

C4 │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │Pierderea subită a cunoștinței│Include comă sau incapacitate de răspuns la stimuli, │ │ │ │ │schimbare acută în starea de conștiență a pacientului│ │ │ │ │Include și pierderea conștienței ca urmare a │ │ │ │ │traumelor. Exclude dezorientare sau confuzie. │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 2│Puls anormal │O frecvență periferică sub 50/min sau mai mare de │ │ │ │ │140/min, înregistrată cu două ocazii separate la │ │ │ │ │distanță de cel puțin 5 minute. │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 3│Tensiune anormală │O presiune sistolică sub 90 sau peste 200 mmHg, și un│ │ │ │ │o valoare diastolică de sub 60 sau peste 120 mmHg. │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 4│Pierderea acută a vederii sau │Pierdere severă parțială sau totală și care s-a │ │ │ │a auzului │instalat rapid și a persistă în momentul internării. │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 5│Pierderea acută a capacității │Include răni cauzate de traume majore (fractură a │ │ │ │de a mișca o parte importantă │oaselor membrului pelvin, paralizie a piciorului sau │ │ │ │a corpului │brațului; fractură a coloanei vertebrale în zona │ │ │ │ │cervicală; disfagie acută cu risc de aspirație). │ │ │ │ │Exclude rănile izolate ale mâinilor sau picioarelor. │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 6│Febră persistentă │Febră de cel puțin 5 zile (3 zile) cu temperatură de │ │ │ │ │peste 38°C. │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 7│Sângerare abundentă │Include hemoragie continuă cu orice localizare, care │ │ │ │ │nu se poate trata în Departamentul de urgență │ │ │ │ │(UPU/CPU/Cameră de gardă). Include orice suspiciune │ │ │ │ │de sângerare internă. │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │ 8│Anomalie severă a │Măsurarea efectuată în momentul sosirii în UPU/CPU, │ │ │ │electroliților serici sau a │după cum urmează: │ │ │ │unui gaz din sânge │Sodiu < 123 sau > 156 mEq/L │ │ │ │ │Potasiu < 2.5 sau > 6.0 mEq/L │ │ │ │ │Bicarbonat < 20 sau > 36 mEq/L │ │ │ │ │pH arterial pH < 7.3 sau > 7.45 │ │ │ │ │Calcemie serică < 3 mmol/L sau > 6 mmol/L │ │ │ │ │PaCO(2) > 50 mmHg │ │ │ │ │PaO(2) < 50 mmHg │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │9a│Anomaliile eletrocardiogramei │Rezultatele EKG efectuată la prezentare, care │ │ │ │ │sugerează ischemie miocardică acută recentă. │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │9b│Suspiciune clinică și │Evaluarea simptomelor ischemiei miocardice acute, în │ │ │ │biologică de ischemie │absența modificărilor ECG sau a enzimelor miocardice │ │ │ │miocardică acută │ │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │10│Dehiscența plăgilor │Include doar complicațiile postterapeutice sau │ │ │ │ │deschiderea plăgilor sau leziuni care necesită │ │ │ │ │închidere/sutură. │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │11│Durere paralizantă │Durere severă cu suspiciune de urgență medicală, fără│ │ │ │ │a putea fi diagnosticată sau tratată adecvat în │ │ │ │ │departamentul de urgență. │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │12│Necesitatea administrării │Include administrarea medicației IV, IM, IT, și │ │ │ │medicației parenterale și/sau │intra-arterial cel puțin la 8 ore. De asemenea, │ │ │ │repleție volemică │include ordinul pentru medicația IV cel puțin la 8 │ │ │ │ │ore și stabilizarea prin insulină pentru pacienții │ │ │ │ │tineri cu diabet sever. Exclude ordinul de a menține │ │ │ │ │accesul venos continuu. │ │ ├──┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤ │13│Procedură semnificativă în │Semnificativ înseamnă că necesită anestezie regională│ │ │ │primele 24 de ore de la │sau generală și realizarea într-o unitate │ │ │ │internare │specializată (cum ar fi sala de operații). Include │ │ │ │ │practic toate operațiile efectuate în urgență. │ │ └──┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘ --------- Notă

*) conform art. 4 alin. (7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) Fiecărui caz externat - spitalizare continua, raportat și validat de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) (caz acut care a fost internat prin spitalizare continua ca și caz de urgență) îi corespunde un singur criteriu din cele nominalizate în col. C2 din tabel

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul din Anexa 3-j se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești împreună cu factura și documentele justificative privind activitățile realizate

Anexa 3-k

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ALE UNITATII SANITARE CU PATURI

.. PENTRU LUNA/TRIMESTRUL

. *Font 7* ┌─────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Date de identificare al │

REGULI DE VALIDARE*) │ │

cazului externat │ │ │

invalidat │ │ ├───┬────┬────┬───┬───┬───┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Nr.│Nume│ Nr.│Cod│Nr.│Da-│

Grupa A

Grupa B │ │crt│sec-│sec-│de │de │ta-├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ție │ție │i- │în-│ex-│01│02│03│04│05│06│07│08│09│10│11│12│13│14│15│16│01│02│03│04│05│06│07│08│09│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│ │ │ │ │den│re-│ter│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ti-│gis│nă-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │fi-│tra│rii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ca-│re │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │re │Foa│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ a │ie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ca-│de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │zu-│Ob-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lui│ser│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ex-│va-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ter│ție│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nat│Cli│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ni-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │că │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Ge-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ne-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ra-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴────┴───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ --------- Notă

*) conform Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă și a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic

Anexa 4-a

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale

.

.. Localitatea

. Județul

.. 1.1. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE Luna

.. ANUL

.. ┌────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬───────────┬──────┐ │Nr. │ Tipuri │Tip serviciu medical de urgență│Număr │Număr km │Nr. │ │crt.│ mijloace │și transport sanitar conform │solici-│realizati │mile │ │ │specifice de │Cap. I din Anexa 21 la Ordinul │tări ├─────┬─────┤marine│ │ │interventie*)│nr. 1723/950/2011 │ │urban│rural│ │ ├────┼─────────────┼───────────────────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ │ C0 │

C1 │

C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├────┴─────────────┴───────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤ │

1. Urgențe medico-chirurgicale majore (cod roșu) │ ├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤ ├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ ├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ │

Subtotal 1 │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤ │

2. Urgențe medico-chirurgicale de gradul 1 (cod galben) │ ├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤ ├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ ├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ │

Subtotal 2 │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤ │

3. Urgențe medico-chirurgicale (cod verde) pentru care │ │

se pot acorda consultații de urgență la domiciliu │ ├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤ ├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ ├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ │

Subtotal 3 │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤ │

4. Servicii de transport │ ├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤ ├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ ├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ │

Subtotal 4 │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ │

TOTAL │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┘ ---------- Notă

*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 7 din Anexa 22 la Ord. nr. 1723/950/2011;

Timpul mediu de răspuns al primei ambulanțe publice pentru urgențele cod roșu-cod galben = Timpul mediu de răspuns la solicitările cod verde = 1.2. Evidența după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgență efectuate de către unitățile medicale specializate publice Luna/Trim

.. ANUL

. ┌────┬───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │Tipul de solicitare│

CNP*) │ │crt.│ conform Cap. I, ├────────────┬────────────┬──────────────────┤ │ │pct. A, B și C din │beneficiare │beneficiare │

beneficiare │ │ │Anexa 21 la Ordinul│a pachetului│a pachetului│

a pachetului │ │ │nr. 1723/950/2011 │de servicii │ minimal │

de servicii │ │ │ │ medicale │de servicii │ medicale pentru │ │ │ │ de baza │ medicale │ pers. care se │ │ │ │ │ │asigura facultativ│ ├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │ ├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤ ├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤ ├────┴───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤ │

TOTAL │ │ │ │ └────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────┘ ---------- Notă

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 (Total col. C3

total col. C4

total col. C5) din tab. 1.2 = (subtotal 1 col. C3

subtotal 2 col. C3

subtotal 3 col. C3) din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal Notă: Desfășurătorul se întocmește de unitățile medicale specializate publice, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale

.

.. Localitatea

. Județul

.. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim

. *Font 8* ┌────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────┬───────┐ │

Tip autovehicul │

Total Km │

Total Km │Tarif pe│

Total sumă │ Suma │ │ │ echivalenți │realizati pentru│km minim│ │decon- │ │ │ în mediul urban │ mediul rural │negociat│ │tată**)│ │ ├────────┬────────┼────────┬───────┤ *) ├──────────┬──────────┤ │ │ │Contrac-│Echiva- │Contrac-│Efectiv│ │ Contrac- │ Reali- │ │ │ │ tați │ lenți │ tați │reali- │ │

tată │ zată**) │ │ │ │ │parcurși│ │ zați │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ │

C1 │

C2 │

C3 │

C4 │ C5 │ C6 │C7= │C8= │C9 = C7│ │ │ │ │ │ │ │C6x(C2

C4)│C6x(C3

C5)│sau C8 │ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ │Subtotal 1 - km aferenți │ │ │ │ │ │ │ │ │ │serviciilor de transport │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sanitar │ │ │ │ │

x │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ │Subtotal 2 - km aferenți │ │ │ │ │ │ │ │ │ │consultațiilor de urgență │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la domiciliu │ │ │ │ │

x │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼──────────┼──────────┼───────┤ │ TOTAL( subtot.1

subtot. 2) │ │ │ │ │

x │ │ │ │ └────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴───────┴────────┴──────────┴──────────┴───────┘ ----------- Notă

*) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 2 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin.(3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă: Desfășurătorul din Anexa 4-b se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale

..

.. Localitatea

. Județul

.. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim

ANUL

. *Font 9* ┌──────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬─────────────────┬──────────────┐ │

Tip ambarcațiune │ Total mile │ Tarif │

Total sumă │

Suma │ │ ├────────┬────────┤ pe milă ├────────┬────────┤ decontată**) │ │ │Contrac-│Efectiv │ minim │Contrac-│Reali- │ │ │ │ tate │parcurse│negociat*)│ tată │zată**) │ │ ├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │

C1 │ C2 │

C3 │

C4 │C5=C2xC4│C6=C3xC4│C7=(C5 sau C6)│ ├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ │

x │ │ │

x │ │ │ ├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ │

x │ │ │

x │ │ │ ├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │Subtotal 1 - mile aferente│

x │ │

x │

x │ │ │ │serviciilor de transport │ │ │ │ │ │ │ │sanitar │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ │

x │ │ │

x │ │ │ ├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ │

x │ │ │

x │ │ │ ├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │Subtotal 2 - mile aferente│

x │ │

x │

x │ │ │ │consultațiilor de urgență │ │ │ │ │ │ │ │la domiciliu │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼────────┼────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │TOTAL( subtot.1

subtot.2) │ │ │

x │ │ │ │ └──────────────────────────┴────────┴────────┴──────────┴────────┴────────┴──────────────┘ --------- Notă

*) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 3 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă: Desfășurătorul din Anexa 4-c se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale

..

.. Localitatea

. Județul

.. 1.1. DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTAȚIILOR DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim

. ANUL

. *Font 8* ┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┬────────┬───────────────┬───────┐ │Nr. │Autoturism transport/│ Tip serviciu medical │Nr. solicitări │Tarif pe│ Total suma │ Suma │ │crt.│mijloc de intervenție│de urgență conform Cap. I,├────────┬──────┤solici- ├────────┬──────┤decon- │ │ │ transport pe apă │ pct. C din Anexa 21 la │Contrac-│Reali-│tare │Contrac-│Reali-│tată**)│ │ │pentru consultații │ Ordinul nr. 1723/950/2011 │ tat │ zat │minim │ tata │ zata │ │ │ │

de urgenta la │ │ │ │nego- │ │ │ │ │ │

domiciliu │ │ │ │ciat*) │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ │ C0 │

C1 │

C2 │

C3 │ C4 │

C5 │C6= │C7= │C8= (C6│ │ │ │ │ │ │ │C3xC5 │C4xC5 │sau C7)│ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ ├────┴─────────────────────┴──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ │ Subtotal 1 - solicitări pentru consultatiile │ │ │ │ │ │ │ │ de urgenta la domiciliu acordate de medicii │ │ │

x │ │ │ │ │ din centrele de permanenta │ │ │ │ │ │ │ ├────┬─────────────────────┬──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ ├────┼─────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ ├────┴─────────────────────┴──────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ │ Subtotal 2 - solicitări pentru consultatiile │ │ │ │ │ │ │ │ acordate de medicii din unitatile medicale │ │ │

x │ │ │ │ │ specializate │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼───────┤ │

TOTAL( subtot. 1

subtot. 2) │ │ │

X │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴────────┴──────┴───────┘ ---------- Notă

*) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 1 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011

Notă

**) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1723/950/2011; 1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de către unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private Luna/Trim

. ANUL

.. ┌─────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │ Tip serviciu medical │

CNP*) │ │crt. │ de urgență conform ├────────────┬────────────┬─────────────────────┤ │ │ Cap. I, pct. C din │beneficiare │beneficiare │

beneficiare │ │ │ Anexa 21 la Ordinul │a pachetului│a pachetului│

a pachetului │ │ │ nr. 1723/950/2011 │de servicii │minimal de │de servicii medicale │ │ │ │ medicale │ servicii │pentru pers. care se │ │ │ │ de baza │ medicale │ asigura facultativ │ ├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │ ├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤ │TOTAL│

X │ │ │ │ └─────┴───────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┘ ---------- Notă

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 (Total col. C3

total col. C4

total col. C5) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col. C4 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal Notă: 1. Desfășurătoarele din Anexa 4-d se întocmesc de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar 2. Desfășurătorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

Anexa 5-a *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale

..

la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Localitatea

.

Județul

..

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI

PALIATIVE LA DOMICILIU,

APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

LUNA

ANUL

. ┌────┬─────┬─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┐ │Nr. │CNP │Denumirea serviciului│

Număr servicii de îngrijiri medicale │Total │Total │ │crt.│asi- │de îngrijiri medicale│

la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi │servi-│număr │ │ │gurat│

la domiciliu/ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤cii │zile de│ │ │ │ îngrijiri paliative │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│reali-│îngri- │ │ │ │

la domiciliu*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │zate │jire**)│ ├────┼─────┼─────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┤ │ C0 │ C1 │

C2 │

C3 │ C4 │

C5 │ ├────┼─────┼─────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1 │ ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤

x │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────┴─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┤ │

SUBTOTAL CNP 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┬─────┬─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤ │ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

x │ │ │ ├─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────┴─────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┤ │

SUBTOTAL CNP 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┼───────┤ │

TOTAL GENERAL(Subtotal CNP 1

Subtotal CNP 2

│ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘ ---------- Notă

*) conform Anexei nr. 24 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

Notă

**) conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

1. Desfășurătorul din Anexa 5-a se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu. 2. Desfășurătorul din Anexa 5-a se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 5-b *Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale

..

la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

.

Localitatea

..

Județul

DESFĂȘURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII

DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJI PALIATIVE LA DOMICILIU

LUNA

ANUL

. ┌────┬─────────┬─────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬────────────────┬────────────┬─────────┬──────────┐ │Nr. │ Codul │ Medicul │ Cod │ Data emiterii │Data începerii│Data sfarsitului│Nr. zile în │Tarif**)/│ Sumă │ │crt.│numeric │de speci-│parafa│ recomandării │episodului de │ episodului de │ care s-au │ zi de │decontată │ │ │personal │ alitate │medic │pentru servicii│ ingrijirii │

ingrijirii │ acordat │îngrijire│de CAS

│ │ │al asigu-│ care a │ │ de îngrijiri │ medicale la │ medicale la │îngrijirile │ (lei) │ (lei) │ │ │ratului │ făcut │ │ medicale la │ domiciliu/ │ domiciliu/ │medicale la │ │ │ │ │ │recoman- │ │ domiciliu/ │ îngrijiri │

îngrijiri │ domiciliu/ │ │ │ │ │ │ darea │ │ îngrijiri │ paliative la │ paliative la │îngrijirile │ │ │ │ │ │ │ │ paliative la │ domiciliu │

domiciliu │paliative la│ │ │ │ │ │ │ │ domiciliu │ │ │domiciliu*) │ │ │ ├────┼─────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │ C4 │

C5 │

C6 │

C7 │

C8 │

C9 │C10=C8xC9 │ ├────┼─────────┼─────────┼──────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ ├────────────┼─────────┼──────────┤ ├────┴─────────┴─────────┴──────┴───────────────┴──────────────┴────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤ │

Subtotal CNP 1 │ │

x │ │ ├────┬─────────┬─────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ ├────────────┼─────────┼──────────┤ ├────┴─────────┴─────────┴──────┴───────────────┴──────────────┴────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤ │

Subtotal CNP 2 │ │

x │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤ │

TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1

Subtotal CNP 2

│ │

x │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴──────────┘ ---------- Notă

*) Subtotal CNP 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 1, col. C5 din Anexa 5-a

Subtotal CNP 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 2, col. C5 din Anexa 5-a TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a

Notă

**) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate și stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) și art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) și alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011;

Notă

Conform art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) și alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

. Note: 1. Desfășurătorul din Anexa 5-b se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu; 2. Desfășurătorul din Anexa 5-b se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate

.. Furnizorul de servicii medicale

Localitatea

.. Județul

.. 1.1. Desfășurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare LUNA/TRIM

ANUL

. ┌───┬─────────┬───────────┬───────────┬──────────┬──────┬────────┬─────────────┐ │Nr.│Tipul de │ Nr. zile │ Nr. zile │ Tarif/zi │ %*) │ Suma │ Total sumă │ │crt│asistența│spitalizare│spitalizare│ spitali- │decon-│contrac-│realizată

│ │ │balneara │contractate│ efectiv │

zare │tat de│tata**) │ │ │ │ │ │realizate │negociat*)│ CAS │ │ │ ├───┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────┼────────┼─────────────┤ │ C1│

C2 │

C3 │

C4 │

C5 │ C6 │

C7 │C8=C4xC5xC6 │ ├───┴─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────┼────────┼─────────────┤ │ Asistență │ │ │ │ 65% │ │ │ │ balneară │ ├───────────┤ ├──────┤ ├─────────────┤ │ terapeutică │ │ │ │ 100% │ │ │ ├─────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────┼────────┼─────────────┤ │ Asistență │ │ │ │ 70% │ │ │ │ balneară │ ├───────────┤ ├──────┤ ├─────────────┤ │de recuperare│ │ │ │ 100& │ │ │ │ medicală │ │ │ │ │ │ │ ├───┬─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼──────┼────────┼─────────────┤ │ │

TOTAL │ │ │

X │ X │ │ │ └───┴─────────┴───────────┴───────────┴──────────┴──────┴────────┴─────────────┘ ---------- Notă

*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

Notă

**) Reprezinta suma negociata diminuată corespunzător cu contribuția personala a asiguratilor, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

Notă

Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 1723/950/2011; Col. C8 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011 1.2. Desfășurătorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare LUNA/TRIM

. ANUL

. ┌──────┬───────┬─────────────┬────────────┐ │ Nr. │C.N.P. │ Nr. zile │%*) decontat│ │ crt. │ │ spitalizare │ de CAS │ │ │ │ realizate │ │ ├──────┼───────┼─────────────┼────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │

C4 │ ├──────┼───────┼─────────────┼────────────┤ ├──────┼───────┼─────────────┼────────────┤ ├──────┴───────┼─────────────┼────────────┤ │

TOTAL │ │

X │ └──────────────┴─────────────┴────────────┘ --------- Notă

*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723 / 950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

. Notă: Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății

Anexa 6-b

Casa de asigurări de sănătate

.. Furnizorul de servicii medicale

Localitatea

.. Județul

1.1. Desfășurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale și în preventorii LUNA/TRIM

. ANUL

. ┌────┬──────┬───────────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┐ │Nr. │Sectia│ Nr. zile │

Nr. zile │ Tarif/zi │

Suma │Total sumă │ │crt.│ │spitalizare│

spitalizare │spitalizare│contractata│realizată**)│ │ │ │contractate│efectiv realizate│negociat*) │ │ │ ├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │C1 │ C2 │

C3 │

C4 │

C5 │ C6=C3xC5 │ C7 = C4xC5 │ ├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ ├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ │TOTAL │ │ │

X │ │ │ └────┴──────┴───────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴────────────┘ --------- Notă

*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723 / 950/2011

Notă

**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723 / 950/2011; 1.2. Desfășurătorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale și în preventorii LUNA/TRIM

.. ANUL

┌──────┬───────┬─────────────┐ │ Nr. │C.N.P. │ Nr. zile │ │ crt. │ │ spitalizare │ │ │ │ realizate │ ├──────┼───────┼─────────────┤ │ C1 │

C2 │

C3 │ ├──────┼───────┼─────────────┤ ├──────┼───────┼─────────────┤ ├──────┼───────┼─────────────┤ │ │ TOTAL │ │ └──────┴───────┴─────────────┘

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății

Anexa 7-a

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizorul de servicii medicale

Reprezentantul legal al furnizorului

..

Localitate

..

Medic de familie/Medic de specialitate

Județ

.

din ambulatoriu

. (nume prenume)

CNP medic de familie/medic

de specialitate din ambulatoriu

..

LISTA PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ

EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE

SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

A. Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate: ┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│

Codul │ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │crt.│ personal/ │ │ categoriei │evidența medicului│evidența medicului│ │ │ Cod de │ │ din care │

de familie/ │

de familie/ │ │ │ identi- │ │ face parte │ medicului de │

medicului de │ │ │ ficare │ │asiguratul**)│ specialitate │

specialitate │ │ │ │ │ │ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Afecțiunile oncologice │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Diabetul zaharat │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │3. Starea posttransplant │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală │ │

amiotrofică, sindrom Prader-Willi) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │5. Insuficiența renală cronică - dializă │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

B. Afecțiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă

prin comisie CAS/CNAS ┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│

Codul │Data intrării în │Data ieșirii din │ │crt.│ personal/ │ │ categoriei │evidența medicului│evidența medicului│ │ │ Cod de │ │ din care │

de familie/ │

de familie/ │ │ │ identi- │ │ face parte │

medicului de │

medicului de │ │ │ ficare │ │asiguratul**)│

specialitate │

specialitate │ │ │ │ │ │ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Proceduri interventionale percutane numai după implantarea unei proteze │ │

endovasculare (stent) (G3) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C, D (G4) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │3. Ciroza hepatică (G7) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, │ │ mieloproliferări cronice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)│ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │5. Epilepsie (G11) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │6. Boala Parkinson (G12) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │7. Scleroza multiplă (G14) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │8. Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori │ │

neuroendocrine) (G22) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │10. Boala Gaucher (G29) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │12. Poliartrita reumatoidă (G31b) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │13. Artropatia psoriazică (G31c) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │14. Spondilita ankilozantă (G31d) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │15. Artrita juvenilă (G31e) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │16. Psoriazisul cronic sever (G31f) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

C. Alte afecțiuni cronice ┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│

Codul │ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │crt.│ personal/ │ │ categoriei │evidența medicului│evidența medicului│ │ │ Cod de │ │ din care │

de familie/ │

de familie/ │ │ │ identi- │ │ face parte │ medicului de │

medicului de │ │ │ ficare │ │asiguratul**)│ specialitate │

specialitate │ │ │ │ │ │ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Boală cronică de rinichi - fază de predializă (G25) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘ --------- Notă

*) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni.

Notă

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Note: 1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. 2. În cazul medicului de familie, evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate. 3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidența cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic. 4. Formularul din Anexa 7-a se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcție de mișcarea lunară a persoanelor cu afecțiuni cronice pe baza anexei 7-b. 5. Datele se vor completa cu majuscule. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

Validat de casa de asigurări de sănătate

. Data:

.

Anexa 7-b

Casa de asigurări de sănătate

..

Furnizorul de servicii medicale

Reprezentantul legal al furnizorului

..

Localitate

..

Medic de familie/Medic de specialitate

Județ

.

din ambulatoriu

. (nume prenume)

CNP medic de familie/medic

de specialitate din ambulatoriu

..

MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE

SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/

MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

ÎN LUNA

. ANUL

I. Intrări/Ieșiri în/din evidență

A. Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate: ┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│

Codul │Data intrării în │Data ieșirii din │ │crt.│ personal/ │ │ categoriei │evidența medicului│evidența medicului│ │ │ Cod de │ │ din care │

de familie/ │

de familie/ │ │ │ identi- │ │ face parte │

medicului de │ medicului de │ │ │ ficare │ │asiguratul**)│

specialitate │ specialitate │ │ │ │ │ │ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Afecțiunile oncologice │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Diabetul zaharat │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │3. Starea posttransplant │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală │ │amiotrofică, sindrom Prader- Willi) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │5. Insuficiența renală cronică-dializă │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

B. Afecțiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă

prin comisie CAS/CNAS ┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│

Codul │Data intrării în │Data ieșirii din │ │crt.│ personal/ │ │ categoriei │evidența medicului│evidența medicului│ │ │ Cod de │ │ din care │

de familie/ │

de familie/ │ │ │ identi- │ │ face parte │ medicului de │

medicului de │ │ │ ficare │ │asiguratul**)│ specialitate │

specialitate │ │ │ │ │ │din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Proceduri interventionale percutane numai după implantarea unei proteze │ │endovasculare (stent) (G3) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C și D (G4) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │3. Ciroza hepatică (G7) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, │ │ mieloproliferări cronice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)│ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │5. Epilepsie (G11) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │6. Boala Parkinson (G12) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │7. Scleroza multiplă (G14) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │8. Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori │ │

neuroendocrine) (G22) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │10. Boala Gaucher (G29) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │12. Poliartrita reumatoidă (G31b) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │13. Artropatia psoriazică (G31c) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │14. Spondilita ankilozantă (G31d) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │15. Artrita juvenilă (G31e) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │16. Psoriazisul cronic sever (G31f) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘

C. Alte afecțiuni cronice ┌────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │Nr. │Cod numeric│Vârsta*)│

Codul │ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │crt.│ personal/ │ │ categoriei │evidența medicului│evidența medicului│ │ │ Cod de │ │

din care │

de familie/ │

de familie/ │ │ │ identi- │ │ face parte │ medicului de │

medicului de │ │ │ ficare │ │asiguratul**)│ specialitate │

specialitate │ │ │ │ │ │ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ ├────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Boală cronică de rinichi- fază de predializă (G25) │ ├────┬───────────┬────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │2 │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │

│ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────────────┘ ---------- Notă

*) Se va menționa vărsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni.

Notă

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │

Lista afecțiunilor cronice │ Număr persoane cu afecțiuni cronice: │ │

pentru care se organizează ├────────────┬───────┬──────┬────────────┤ │

evidență distinctă la nivelul │

Rămași │Intrări│Ieșiri│

Rămași │ │

medicului de familie, │în evidență │ │ │în evidență │ │

medicului de specialitate │la sfârșitul│ │ │la sfârșitul│ │

din ambulatoriu*) │

lunii │ │ │

lunii │ │ │precedente │ │ │ în curs │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │

1. │

2. │

3. │ 4. │

5. │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │A. Afecțiuni incluse în │ │ │ │ │ │Programele Naționale de Sănătate: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │1. Afecțiunile oncologice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │2. Diabetul zaharat │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │3. Starea posttransplant │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │4. Bolile rare (mucoviscidoza, │ │ │ │ │ │epidermoliza buloasă, scleroza │ │ │ │ │ │laterală amiotrofică, sindrom │ │ │ │ │ │Prader-Willi) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │5.Insuficiența renală cronică-dializă│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │B. Afecțiuni pentru care unele │ │ │ │ │ │medicamente specifice se aprobă prin │ │ │ │ │ │comisie CAS/CNAS │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │1.Proceduri interventionale percutane│ │ │ │ │ │numai după implantarea unei proteze │ │ │ │ │ │endovasculare (stent) (G3) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │2. Hepatita cronică de etiologie │ │ │ │ │ │virala B, C și D (G4) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │3. Ciroza hepatică (G7) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │4. Leucemii, limfoame, aplazie │ │ │ │ │ │medulară, gamapatii monoclonale │ │ │ │ │ │maligne, mieloproliferări cornice și │ │ │ │ │ │tumori maligne, sindroame │ │ │ │ │ │mielodisplazice (G 10) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │5. Epilepsie (G11) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │6. Boala Parkinson (G12) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │7. Scleroza multiplă (G14) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │8. Demențe degenerative, vasculare, │ │ │ │ │ │mixte (G16) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │9. Boli endocrine (tumori hipofizare │ │ │ │ │ │cu expansiune supraselară și tumori │ │ │ │ │ │neuroendocrine) (G22) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │10. Boala Gaucher (G29) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │11. Boala cronica inflamatorie │ │ │ │ │ │intestinală (G31a) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │12. Poliartrita reumatoidă (G31b) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │13. Artropatia psoriazică (G31c) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │14. Spondilita ankilozantă (G31d) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │15. Artrita juvenilă (G31e) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │16. Psoriazisul cronic sever (G31f) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │C. Alte afecțiuni cronice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │1. Boală cronică de rinichi-fază │ │ │ │ │ │de predializă (G25) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────┴────────────┘ ---------- Notă

*) Conform Anexei nr. 39A la Ordinul nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012

Notă: 1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. 2. În cazul medicului de familie, evidența cuprinde mișcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate. 3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidența cuprinde mișcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic. 4. Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. 5. Datele se vor completa cu majuscule. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

. Validat de casa de asigurări de sănătate

.. Data: