ORDIN nr. 3261/2011

Având în vedere prevederile art. 12 alin. (3) din Hotărârea Guvernului nr. 109/2009 privind organizarea și funcționarea Agenției Naționale de Administrare Fiscală, cu modificările și completările ulterioare, în temeiul art. 4 alin. (3) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 77/2011 privind stabilirea unei contribuții pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății și al art. 228 alin. (2) din Ordonanța Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedură fiscală, republicată, cu modificările și completările ulterioare, președintele Agenției Naționale de Administrare Fiscală emite următorul ordin:

Articolul 1

Se aprobă modelul și conținutul formularului (011) "Declarație de înregistrare ca plătitor al contribuției trimestriale pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății", cod MFP 14.13.01.10.11/m, prevăzut în anexa nr. 1.

Articolul 2

Instrucțiunile de completare a formularului menționat la art. 1 sunt prevăzute în anexa nr. 2.

Articolul 3

Caracteristicile de tipărire, modul de difuzare, de utilizare și de arhivare a formularului menționat la art. 1 sunt prevăzute în anexa nr. 3.

Articolul 4

Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Articolul 5

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Articolul 6 — Direcția generală proceduri pentru administrarea veniturilor, Direcția generală de tehnologia informației, Direcția generală de administrare a marilor contribuabili, precum și direcțiile generale ale finanțelor publice județene și a municipiului București vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. Președintele Agenției Naționale de Administrare Fiscală, Sorin Blejnar

București, 10 octombrie 2011.

Nr. 3.261.

Anexa 1

ANAF

[SIGLA]

DECLARAȚIE DE ÎNREGISTRARE CA PLĂTITOR AL CONTRIBUȚIEI

TRIMESTRIALE PENTRU FINANȚAREA UNOR CHELTUIELI ÎN

DOMENIUL SĂNĂTĂȚII

011

Nr. de

operator de

date cu

caracter

personal - 759

A. FELUL DECLARAȚIEI

1. DECLARAȚIE DE ÎNREGISTRARE

2. DECLARAȚIE DE MENȚIUNI

B. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

1. COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ

2. DENUMIRE

3. DOMICILIUL FISCAL

Județ

Localitate

Sector

Strada

Nr.

Bloc

Sc.

Et.

Ap.

Cod poștal

Țara

Telefon

Fax

E-mail

C. DATE PRIVIND VECTORUL FISCAL

Contribuția pentru finanțarea unor cheltuieli din domeniul sănătății

1. Luare în evidență

Începând cu data de

/

/

2. Scoaterea din evidență

Începând cu data de

/

/

Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele

înscrise în acest formular sunt corecte și complete

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐ │ Numele persoanei care face declarația │ │ ├─────────────────┬──────────────────────────┴────────┬──────────────────────┤ │ Funcția │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────────┤

Ștampila │ │ Semnătura │ │ │ ├─────────────────┴───────────────────────────────────┴──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ Data │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Se completează de personalul organului fiscal

Denumire organ fiscal

Număr înregistrare

Dată înregistrare

/

/

Numele persoanei care a verificat

Număr legitimație

Cod M.F.P 14.13.01.11/m

Anexa 2

INSTRUCȚIUNI de completare a formularului (011) "Declarație de înregistrare ca plătitor al contribuției trimestriale pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății" Formularul (011) "Declarație de înregistrare ca plătitor al contribuției trimestriale pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății" se completează și se depune de: - deținătorii autorizațiilor de punere pe piață a medicamentelor, persoane juridice române; - reprezentanții legali, desemnați potrivit prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 77/2011 privind stabilirea unei contribuții pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății, ai deținătorilor autorizațiilor de punere pe piață a medicamentelor, care nu sunt persoane juridice române. Formularul se completează în două exemplare, înscriindu-se cu majuscule, citeț și corect toate datele prevăzute: - un exemplar, semnat și ștampilat conform legii, se depune la unitatea fiscală, direct la registratură, sau se trimite prin poștă, cu scrisoare recomandată; - un exemplar se păstrează de către contribuabil. Completarea formularului se face astfel: A. FELUL DECLARAȚIEI Se marchează cu "X" pct. 1 sau 2, după caz. Atenție! În cazul declarației de mențiuni se completează toate rubricile formularului cu datele valabile la momentul declarării, indiferent dacă acestea au mai fost declarate. B. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI Rândul 1. Cod de identificare fiscală Se completează codul de identificare fiscală a contribuabilului. Rândul 2. Denumire Se completează cu denumirea contribuabilului. Rândul 3. Domiciliu fiscal Se completează cu adresa domiciliului fiscal al contribuabilului. C. DATE PRIVIND VECTORUL FISCAL Rândul Contribuția pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății Se marchează cu "X" numai de persoanele juridice române care au obligația să declare această contribuție, potrivit Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 77/2011. Rândurile 1 și 2 se completează, după caz, cu data luării în evidență a plătitorilor contribuției trimestriale pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății, respectiv cu data scoaterii din această evidență. Data luării în evidență sau a scoaterii din evidență se stabilește conform reglementărilor legale în materie.

Anexa 3

Caracteristicile de tipărire, modul de difuzare, de utilizare și de arhivare a formularului (011) "Declarație de înregistrare ca plătitor al contribuției trimestriale pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății" Denumire: (011) Declarație de înregistrare ca plătitor al contribuției trimestriale pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății 1. Cod MFP: 14.13.01.10.11/m 2. Format: A4/t1 3. Caracteristici de tipărire: - pe o singură față; - se poate utiliza echipament informatic pentru editare. 4. U.M.: set (o filă) 5. Se difuzează: gratuit. 6. Se utilizează: de către deținătorii autorizațiilor de punere pe piață a medicamentelor sau reprezentanții legali ai acestora la înregistrarea fiscală ca plătitori ai contribuției trimestriale pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății. 7. Se întocmește: - în două exemplare; - de către contribuabil. 8. Circulă: - originalul la organul fiscal; - copia la contribuabil. 9. Se arhivează: la dosarul fiscal al contribuabilului.