Contracte - Conditii acordare daune contractuale

     Civil - Contracte - Conditii acordare daune contractuale

     Prin Sentinta nr. 1382/17.10.2011 pronuntata de Judecatoria Campulung Moldovenesc, s-a dispus respingerea actiunea avand ca obiect "pretentii", formulata de reclamanta Casa de Asigurari de Sanatate SV in contradictoriu cu parata GS, ca nefondata.
     Pentru a hotari astfel, instanta a retinut ca in  cauza,parata - furnizor de servicii medicale organizat ca si Cabinet Medical Individual, a incheiat cu CAS SV in anul 2006 contract de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala primara conform contractului cadru aprobat prin HG nr. 706/2006 si un contract pentru anul 2007 conform contractului cadru aprobat prin HG nr. 1842/2006.
     Conform art. 8 alin. 1 pct. 1.1 din cele doua contracte, una din modalitatile de plata in asistenta medicala primara este plata ,,per capita"- prin tarif pentru persoana asigurata.
      Potrivit dispozitiilor art. 218 alin. 1 lit. a, b din Legea nr. 95/2006, asiguratii au dreptul de a alege furnizorul de servicii medicale si casa de asigurari de sanatate la care se asigura si de a fi inscris pe lista medicului de familie pe care il solicita si obligatia corelativa de a anunta in termen de 15 zile medicul de familie si casa de sanatate asupra modificarii datelor de identitate sau a datelor privind incadrarea lor intr-o anumita categorie de asigurati.
      Asa cum a sustinut si parata in intampinare, inscrierea pe lista unui medic de familie nu se poate realiza fara dovada calitatii de asigurat in sistemul public de sanatate cu sau fara plata contributiei (art. 211, 213 Legea nr. 95/2006), astfel ca medicul de familie transmite lunar casei teritoriale cu care are incheiat contractul de furnizare de servicii medicale, listele cu intrarile si iesirile beneficiarilor serviciilor, validate trimestrial de casa, iar prin validarea de catre CAS a persoanei inscrise pe lista se genereaza automat obligatia casei de a deconta plata serviciului ,,per capita".
     Detinerea ulterioara a calitatii de asigurat nu mai poate fi verificata de catre medic, intrucat pe de o parte acesta nu mai are aceasta obligatie prevazuta legal sau contractual, iar pe de alta parte nici nu mai are posibilitatea de a efectua aceste verificari intrucat angajatorii comunica listele cu persoanele ce figureaza angajate, respectiv ordinele de plata ce atesta achitarea contributiei la fondul de sanatate, in mod exclusiv doar caselor de sanatate.
     In speta de fata, la momentul emiterii lunare a facturilor privind plata catre casa a serviciilor ,,per capita", sumele inscrise pe facturi, calculate si comunicate catre casa potrivit unui borderou centralizat al CAS Suceava, au fost acceptate la plata fara obiectiuni.
     Problema decontarii platii ,,per capita" pentru persoane ce nu mai aveau calitatea de asigurat a aparut ca urmare a efectuarii unui control de catre Camera de Conturi Suceava, sens in care a fost emisa Decizia nr. 10/19/27.05.2008 prin care s-au stabilit masuri privind recalcularea si recuperarea sumelor achitate in plus.
     In cuprinsul cererii de chemare in judecata reclamanta a invocat dispozitiile art. 992-994 C. civil care reglementeaza plata nedatorata ca fapt juridic licit - cvasicontract, ori, in speta de fata, intre parti exista un raport juridic obligational, un contract si nu un cvasicontract care sa justifice aplicarea dispozitiilor privind plata nedatorata.
      Contractul incheiat intre reclamanta si parata este un contract sinalagmatic, cu efectele specifice acestuia, prin urmare partea care sustine ca  si-a indeplinit obligatia de plata nu poate pretinde celuilalt restituirea unei parti din aceasta plata pentru nevalidare integrala a listei persoanelor prezentate ca fiind asigurate, pe considerentul existentei unei plati nedatorate, intrucat aceasta din urma presupune executarea de catre o persoana a unei obligatii la care nu era tinuta si pe care a facut-o fara intentia de a plati datoria cuiva. Parata a avut reprezentarea ca plata i se cuvine, convingere creata tocmai de reclamanta, urmare a validarii listelor de asigurati prezentate spre decontare. Prin urmare, sub acest temei invocat de catre reclamanta, actiunea apare ca nefondata.
     Reclamanta a mai invocat spre finalul cererii dispozitiile art. 998-999 C. Civ. ce reglementeaza raspunderea civila delictuala.
     Conform art. 998, 999 Cod civil, orice fapta a omului care cauzeaza altuia un prejudiciu, obliga pe acela din a carei greseala s-a ocazionat a-l repara.Pentru angajarea raspunderii civile delictuale, legea cere indeplinirea cumulativa a urmatoarelor conditii, respectiv existenta unui prejudiciu, a unei fapte ilicite, a unui raport de cauzalitate intre fapta ilicita si prejudiciu, precum si existenta vinovatiei celui care a cauzat prejudiciul, insa in cauza aceste conditii nu sunt intrunite raportat la persoana paratei.
      Dispozitiile art. 998 C. civ. conditioneaza aceasta raspundere de existenta faptei culpabile a celui care a cauzat un prejudiciu, ori prevederile HG nr. 706/2006 si HG nr. 1842/2006 - actele normative ce reglementeaza drepturile si obligatiile partilor din contractul cadru privind asigurarea serviciilor medicale, instituie in sarcina reclamantei CAS Suceava - in speta - obligatia de a comunica medicilor de familie, in vederea actualizarii listelor proprii, persoanele care nu mai indeplinesc calitatea de asigurati, respectiv obligatia de a valida sub semnatura la inceputul contractului anual, lista persoanelor asigurate, depusa in scris de medicul de familie pe suport de hartie, iar lunar in vederea actualizarii listelor proprii, sa comunice lista cu persoanele ce nu mai indeplinesc calitatea de asigurat, precum si a celor nou intrate pe lista (art. 6 alin. 1 lit. l din ambele acte normative aratate mai sus).
     Intrucat reclamanta a afirmat in cuprinsul cererii de chemare in judecata ca si-a indeplinit obligatia de a comunica paratei lista cu persoanele ce nu mai aveau calitatea de asigurat, respectiv la finele lunii octombrie a anului 2006 si respectiv la finele lunii noiembrie a anului 2007, dar nu a depus o dovada in acest sens, instanta a solicitat aceasta dovada.
     Prin adresa nr. 1009/206/2011 reclamanta CAS Suceava a aratat ca in perioada anilor 2006-2007 CAS Suceava nu detinea baza completa cu persoanele care aveau calitatea de asigurat pentru a fi pusa la dispozitia medicilor de familie, lunar, asa cum se precizeaza in contract, prin urmare aceasta nu si-a indeplinit obligatiile contractuale impuse in sarcina sa.
     De asemenea reclamanta care are sarcina probei, conform art. 1169 Cod civil, nu a transmis nici la solicitarea instantei vreo dovada privind imprejurarea si motivul pentru care persoanele in cauza si-au pierdut calitatea de asigurat, pentru ca instanta sa poata sa ii verifice sustinerile.
     Atata timp cat insasi reclamanta a validat inaintea decontarii lista prezentata si nu si-a indeplinit obligatia legala de a comunica paratei lunar lista cu persoanele ce nu mai au calitatea de asigurat, din considerentele expuse nu poate fi retinuta nici o culpa in sarcina paratei, care sa atraga raspunderea ei pentru repararea pagubei, nefiind indeplinite conditiile prevazute de art. 998, 999 Cod civil.
     In speta nu sunt indeplinite nici conditiile raspunderii contractuale invocate potrivit art. 7 alin. 2 si art. 8 alin. 2 din contracte, intrucat pe considerentele aratate mai sus reclamanta nu si-a indeplinit propria obligatie.
     In consecinta fata de motivele expuse mai sus, instanta a respins actiunea, ca nefondata.