Drept civil. Asigurari de sanatate. Obligatia de plata a cheltuielilor pentru servicii medicale la cerere Principiile asigurarii sociale de sanatate conform Legii 95/2006.

       
        
       Drept civil. Asigurari de sanatate.
       Obligatia de plata a cheltuielilor pentru servicii medicale la cerere Principiile asigurarii sociale de sanatate conform Legii  95/2006.
        
        
        Faptul ca persoana avand calitatea de asigurat a beneficiat de ingrijiri medicale ca urmare a unei agresiuni nu exclude beneficiul serviciilor medicale din sfera pachetului de baza asigurat, prevazut de art. 217 din Legii 95/2006.
        Decontarea acestor servicii astfel cum este prevazut de art. 237 din Legea 95/2006 nu este exclusa in conditiile in care asiguratul are drept de regres impotriva autorului agresiunii, potrivit disp. art. 3131 din Legea 95/2006.
       
       
        Prin sentinta civila nr. 1542/16.06.2009 Judecatoria Bolintin Vale a respins ca neintemeiata cererea reclamantului Spitalul Orasenesc Bolintin Vale impotriva paratului Z.C., avand ca obiect obligarea acestuia la plata sumei de 804 lei reprezentand contravaloarea serviciilor medicale acordate.
        Pentru a hotari astfel, instanta de fond a retinut ca reclamantul solicita obligarea paratului la plata sumei de 804 lei reprezentand contravaloarea serviciilor medicale acordate acestuia in perioada 31.12.2005-06.01.2006, cand paratul a fost internat cu diagnosticul "traumatism prin agresiune".
        A mai retinut instanta de fond ca potrivit contractului cadru privind asigurarile de sanatate si Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, doar persoanele asigurate beneficiaza de ingrijire gratuita.
        Din probele dosarului judecatorul fondului a retinut ca potrivit cuponului de pensie nr. 254//iunie 2006 paratul este pensionar in sistemul public de pensii, contribuind prin urmare pe parcursul desfasurarii muncii depuse la CAS, fiind asigurat in sistemul public de sanatate si beneficiind prin urmare de ingrijire gratuita.
        S-a retinut de asemenea ca potrivit art. 237 alin. 1 din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii "Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportata de asigurat, de unitatile care le solicita, de la bugetul de stat sau din alte surse, dupa caz, sunt: .......m) serviciile medicale solicitate de asigurat".
        Instanta de fond a apreciat ca dispozitiile articolului anterior mentionat se aplica in situatia in care asiguratul solicita servicii medicale voluntar, dispozitiile acestuia articol nefiind aplicabile in situatia in care asiguratul, ca urmare a unei agresiuni fizice, este nevoit sa solicite serviciile medicale in vederea ingrijirii medicale.
        A mai retinut judecatorul fondului ca potrivit art. 313 din Legea nr. 95/2006 "persoanele care prin faptele lor aduc daune sanatatii altei persoane, raspund potrivit legii si au obligatia sa repare prejudiciul cauzat furnizorului de servicii medicale, reprezentand cheltuielile efective ocazionate de asistenta medicala acordata. Sumele reprezentand cheltuielile efective vor fi recuperate de catre furnizorii de servicii medicale". Prin urmare, spitalul poate obtine recuperarea acestor sume de la persoana care a produs paratului leziunile pentru care s-a acordat ingrijirea medicala.
        Avand in vedere faptul ca serviciul medical din perioada 31.12.2005-06.01.2006a fost acordat paratului ca urmare a unei agresiuni, acesta solicitand serviciul medical gratuit la care are dreptul conform legii, pentru ingrijirea medicala a acestor leziuni, iar nu in mod voluntar, instanta de fond a respins cererea reclamantului de obligare a paratului la plata sumei de 804 lei reprezentand contravaloarea serviciilor medicale furnizate, ca neintemeiata.
        Impotriva sentintei civile nr. 1542/16.06.2009 a declarat recurs reclamantul Spitalul Orasenesc Bolintin Vale, acesta solicitand admiterea recursului, modificarea in tot a sentintei recurate in sensul de a fi obligat intimatul la plata sumei de 804 RON si a dobanzilor legale aferente, de la data spitalizarii si pana la achitarea integrala a sumei, solicitand de asemenea .si obligarea paratilor la plata cheltuielilor de judecata.
        in motivarea recursului arata recurentul reclamant ca in perioada cuprinsa intre 31.12.2005-06.01.2006 intimatul a fost spitalizat in Sectia Chirurgie a spitalului ca urmare a unei agresiuni. Potrivit dispozitiilor codului de procedura penala spitalul ar fi trebui sa se constituie parte civila in procesul pe care intimatul l-a declansat impotriva agresorului, insa acesta nu a declansat un astfel de proces , situatie in care spitalul a formulat cerere de chemare in judecata impotriva acestuia intrucat potrivit dispozitiilor art. 237 lit. m si j din Legea nr. 95 / 2006 serviciile medicale acordate la cerere nu intra in categoria serviciilor medicale acordate gratuit asiguratilor, cu atat mai mult cu cat, in speta, a fost savarsita o agresiune , nefiind. deci o afectiune survenita pe cale naturala , in speta " boala".
        Mai arata acesta ca prin sentinta recurata s-a dispus respingerea actiunii ca fiind introdusa impotriva unei persoane fara calitate procesuala pasiva , intrucat trebuiau solicitate cheltuielile de spitalizare potrivit art. 313 din Legea nr. 95/2006 de la faptuitor si nu de la victima .
        In raport de cele precizate mai sus si de motivarea instantei de fond, recurentul reclamant solicita instantei sa constate ca sentinta recurata este neintemeiata in raport de dispozitiile art. 304 alin. 9 cod proc. Civ.
        Astfel, la pronuntarea sentintei nu s-a tinut cont de faptul ca in aceasta speta, inainte s-a efectuat un serviciu medical la cerere, care potrivit art. 237 lit. m si j din Legea nr. 95/ 2006 se suporta de catre asigurat, in speta de intimat;
        Mai arata acesta ca pentru a se actiona faptuitorul, era nevoie sa se porneasca de la un act constatator al vinovatiei sale pe care spitalul nu il detine deoarece nu s-a formulat o plangere penala impotriva agresorului de catre intimat , insa in conditiile in care nu se cunoaste numele si domiciliul agresorului, singura posibilitate de recuperare a contravalorii serviciilor acordate este de la intimat, intrucat neactionand in instanta agresorul in cauza, sunt incidente dispozitiile art. 237 lit. m si j din Legea nr. 95 / 2006.
        Invedereaza de asemenea ca argumentele prezentate mai sus se completeaza si cu faptul ca intimatul nici macar la instanta de fond nu a depus probe din care sa rezulte numele si adresa agresorului pentru a se disculpa si astfel, in baza acestor probe, spitalul sa poata intenta actiune pentru recuperare, in baza art. 313 din Legea nr. 95/2006
        Arata recurentul reclamant ca presupusul agresor nu putea fi actionat cat timp intimatul nu a declansat proces penal impotriva acestuia, intrucat posibilitatile de recuperare de la acesta constau in constituirea spitalului ca parte civila in proces sau pe baza sentintei penale sa fie chemat in garantie in procesul civil.
        Solicita instantei sa constate ca din probele de la dosarul cauzei rezulta ca, in speta sunt incidente dispozitiile art. 237 lit. " m " si " j "din Legea nr. 95/2006, respectiv in situatia unui serviciu medical prestat la cererea asiguratului, situatie in care, potrivit dispozitiilor acestui articol cuantumul acestor servicii va fi suportat de catre asigurat, in speta intimatul .
        in raport de cele precizate mai sus recurentul reclamant solicita admiterea recursului asa cum a fost formulat, modificarea in tot a sentintei recurate si rejudecandu-se cauza in fond, solicita admiterea actiunii astfel cum aceasta a fost ulterior precizata , iar intimatul sa fie obligat la plata sumei de 804 RON si a dobanzilor legale aferente, conform art. 1079 si art. 1088 c. civil , calculate de la data spitalizarii si pana la data achitarii efective .
        in drept, s-au invocat dispozitiile art. 304 pct. 9 c. proc . civ.
        S-a solicitat judecarea cauzei in lipsa potrivit dispozitiilor art. 242 alin. 2 cod proc. Civ..
        La data de 03.12.2009 intimatul Z.C. a formulat intampinare prin care a solicitat respingerea recursului ca nefondat.
        Arata acesta ca, desi a fost victima unei fapte ilicite, nu a creat nici un prejudiciu institutiei reclamante, care a introdus in mod neintemeiat actiunea pentru recuperarea cheltuielilor de spitalizare .
        Invedereaza de asemenea ca in motivarea actiunii, reclamantul pretinde, fara nici un argument sustenabil ca Legea nr. 95/2006 si contractul cadru privind asigurarile de sanatate ar dispune ca in categoria persoanelor asigurate ce beneficiaza de ingrijire gratuita, nu ar fi incluse si persoanele carora li se acorda ingrijiri medicale pentru leziuni suferite in urma agresiunilor fizice, chiar daca acestia sunt asigurati.
        In drept, s-au invocat dispozitiile art. 115-118 cod proc. civ.. in aceasta faza procesuala partile nu au administrat probe noi.
        Examinand actele si lucrarile dosarului in raport cu sentinta recurata si recursul formulat, tribunalul constata urmatoarele:
        Sunt necontestate faptul internarii medicale a paratului la spitalul reclamant, precum si calitatea de asigurat a acestuia in sistemul de asigurari sociale de sanatate, chiar daca se invoca in recurs neprezentarea documentului justificativ in acest sens, vizat de Casa de Asigurari de Sanatate.
        Potrivit art. 208 din Legea nr. 95/2006 ,, Asigurarile sociale de sanatate reprezinta principalul sistem de finantare a ocrotirii sanatatii populatiei care asigura accesul la un pachet de servicii de baza pentru asigurati‘ , iar obiectivele sistemului de asigurari sociale de sanatate sunt protejarea asiguratilor fata de costurile serviciilor medicale in caz de boala sau accident si asigurarea protectiei asiguratilor in mod universal, echitabil si nediscriminatoriu in conditiile utilizarii eficiente a Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate.
        Aceste obiective se realizeaza pe baza unor principii prevazute la acelasi articol, printre care se numara si cel constand in acordarea unui pachet de servicii medicale de baza, in mod echitabil si nediscriminatoriu, oricarui asigurat (alin. 3 lit. 9).
        Potrivit art. 217 din lege , asiguratii au dreptul la un pachet de servicii de baza in conditiile prezentei legi, stabilit pe baza contractului-cadru care se elaboreaza de CNAS , iar potrivit art. 218 asiguratii beneficiaza de pachetul de servicii de baza in caz de boala sau de accident, din prima zi de imbolnavire sau de la data accidentului si pana la vindecare, in conditiile stabilite de prezenta lege, avand dreptul sa beneficieze, printre altele, de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale in mod nediscriminatoriu, in conditiile legii, sa beneficieze de servicii medicale in ambulatorii si in spitale aflate in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, precum si de servicii medicale de urgenta.
        Potrivit art. 210 alin. 1 lit. c din Legea nr. 95/2006, pachetul de servicii de baza se acorda asiguratilor si cuprinde serviciile medicale, serviciile de ingrijire a sanatatii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale si alte servicii la care au dreptul asiguratii si se suporta din fond, in conditiile contractului-cadru;
        Potrivit normelor la contractul-cadru pachetul de baza acordat persoanelor asigurate, include serviciile spitalicesti pentru patologia care necesita internare (cazuri acute, cazuri cronice, alte situati justificate) si serviciile spitalicesti care nu necesita internare, prestate in regim de spitalizare de zi; Internarea in spital se face pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie sau medicul specialist din ambulatoriu (in cazurile de urgenta nu este necesar biletul de trimitere) si a documentului care dovedeste calitatea de asigurat a persoanei.
        Din toate prevederile legale si principiile legale enuntate rezulta ca paratul avea dreptul la serviciile medicale prestate de reclamant in calitatea sa de asigurat care plateste contributia pentru asigurari de sanatate, fara ca spitalul care le-a prestat sa poata pretinde plata contravalorii acestora de la paratul-asigurat, ci decontarea acestora de la casa de asigurari de sanatate. Astfel, potrivit art. 189 din Legea nr. 95/2006, contractul de furnizare de servicii medicale al spitalului public cu casa de asigurari sociale de sanatate reprezinta sursa principala a veniturilor in cadrul bugetului de venituri si cheltuieli si se negociaza de catre manager cu conducerea casei de asigurari sociale de sanatate, in functie de indicatorii stabiliti in contractul-cadru de furnizare de servicii medicale.
        Reclamantul pretinde obligarea paratului la plata contravalorii serviciilor medicale acordate aratand ca in pachetul de servicii medicale acordat persoanelor asigurate nu se cuprind si ingrijirile medicale acordate pacientilor care au suferit lezari ale sanatatii in urma unei agresiuni, invocand prevederile art. 16 lit. d din Contractul-cadru privind asigurarile de sanatate aprobat prin HG nr. 706/2006 si ale art. 237 alin. 1 lit. m si j din Legea nr. 95/2006.
        Potrivit art. 16 lit. d Contractul-cadru privind asigurarile de sanatate aprobat prin HG nr. 706/2006 "in relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele drepturi..........................................
        d) sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate, precum si diferenta dintre tariful decontat de casele de asigurari de sanatate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si tariful maximal stabilit de Ministerul Sanatatii Publice pentru unele servicii medicale."
        Potrivit art. 237 din Legea nr. 95/2006:
        (1) Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportata de asigurat, de unitatile care le solicita, de la bugetul de stat sau
        din alte surse, dupa caz, sunt:........................................
        j) asistenta medicala la cerere;.........................................................
        m) serviciile medicale solicitate de asigurat;
        Tribunalul constata ca in cauza nu exista elemente care sa probeze aplicabilitatea dispozitiilor de exceptie ale art. 237 lit. j sau m din Legea nr. 95/2006.
        Faptul ca paratul-asigurat a necesitat ingrijiri medicale in cadrul spitalului ca urmare a unei agresiuni declarate la internare nu exclude automat serviciile medicale primite din sfera celor incluse in pachetul de baza asigurat, intrucat sub acest aspect nu este relevanta cauza bolii sau a lezarii sanatatii, ci afectiunea si tipul ingrijirilor medicale necesare (preventive, curative, de recuperare sau paliative). Ca atare, daca medicul stabileste ca asiguratul necesita consultatie, diagnosticare, tratament medical sau chirurgical de natura celor incluse in pachetul de baza conform normelor de aplicare a contractului-cadru de asigurari de sanatate, acestea urmeaza a fi acordate de catre spital si decontate, chiar daca starea pacientului a fost determinata de un accident, agresiune sau alte situatii justificate, cu atat mai mult daca este vorba despre o urgenta medicala, imprejurare in care beneficiaza de servicii medicale chiar si persoanele neasigurate, cu atat mai mult cele asigurate.
        Imprejurarea ca spitalele trebuie sa intocmeasca o situatie cu serviciile medicale prestate ca urmare a unor agresiuni sau accidente si sa o trimita caselor de asigurari de sanatate nu semnifica excluderea acestor servicii de la decontare, ci urmareste realizarea dreptului asiguratorului de a se indrepta in regres impotriva eventualilor faptuitori vinovati pentru producerea leziunilor sanatatii asiguratilor. Aceasta a fost si intentia legiuitorului la elaborarea dispozitiilor art. 313 din Legea nr. 95/2006 si reglementarea actiunii directe impotriva presupusului agresor pentru recuperarea prejudiciului cauzat constand in cheltuielile efective ocazionate de serviciile medicale acordate victimei si pe calea legii speciale.
        Prin urmare, tribunalul urmeaza sa mentina sentinta recurata, aceasta fiind pe deplin temeinica si legala.
        In raport de cele retinute, tribunalul gaseste neintemeiata actiunea reclamantului Spitalul Orasenesc Bolintin Vale impotriva paratului, astfel ca in baza art. 312 cod proc. civ. va respinge si recursul formulat de acesta si va pastra sentinta instantei de fond pentru motivele de fapt si de drept expuse prin prezenta decizie.
        
        
1